瑞芬太尼在产科麻醉中的应用
雅健孟香果杨艳超
石家庄市第一医院麻醉科（050011）
摘要瑞芬太尼因其起效迅速、消除快，可有效减轻产妇疼痛和应激反应，而且对新生儿无明显抑制作用，是较为理想的产科麻醉镇痛药。
关键词瑞芬太尼；剖宫产术；无痛分娩；麻醉
瑞芬太尼作为新型短效麻醉性镇痛药在临床麻醉中正逐渐广为应用。然而，其在产科麻醉中的应用甚少，本文仅就瑞芬太尼在产科麻醉的应用作一综述，以指导临床应用。
1瑞芬太尼的药理特性
瑞芬太尼是一种新型μ阿片受体激动剂，主要特点是起效迅速、作用时间短、消除快。血脑平衡时间1.2～1.4min，，能快速起效达到峰效应，消除半衰期3～10min，清除率40ml·㎏-1·min-1，主要经血液和组织中非特异酯酶水解代谢，不依赖于肝肾功能。与其它阿片类药物不同，它持续使用或重复使用不产生蓄积现象，作用时间与输注时程无关，贯连敏感半衰期3min。
2瑞芬太尼对母体、胎儿及新生儿的影响
Kan等[1]研究了瑞芬太尼的胎盘转移情况及对母婴的影响。19例在硬膜外麻醉下实施择期剖宫产的病人（无其它合并症），瑞芬太尼0.1μg·㎏-1·min-1开始输注，术中酌情增减瑞芬太尼用量0.05μg·㎏-1·min-1。结果发现脐静脉UV：产妇动脉MA为0.88±0.87，说明瑞芬太尼很容易通过胎盘屏障，这是由于瑞芬太尼具有高度脂溶性，以及胎盘血液灌注丰富，与苏芬太尼UV：MA为0.81相似；UA：UV为0.29±0.07，说明在胎儿体内快速代谢或再分布，同时也说明胎儿具备了代谢瑞芬太尼的能力，目前虽无婴儿瑞芬太尼的半
衰期和再分布的数据，但已证实瑞芬太尼在成人有广泛的血管外分布和再分布[2]，另外，虽然瑞芬太尼单次药量及用药时间不同，但药代动力学与临床作用的持续时间是可比的[3]，与其极短的贯连敏感半衰期一致。瑞芬太尼很少在血管外积聚，这对产妇和胎儿极有益处。瑞芬太尼平均清除率（93.1ml·㎏-1·min-1）是非孕妇（41.2ml·㎏-1·min-1）的2倍，可能与妊娠后血容量、心输出量、肾灌流量增加有关。新生儿Apgar评分均在正常范围内，且所有新生儿5min时Apgar评分均大于7分，NACS评分30、60min时均在正常范围内，虽然脐静脉PCO2轻度增加，但脐带血气分析在正常范围内。产妇呼吸变化范围16～23次·分
-1，SaO
范围91～100%，BP、HR和疼痛评分无明显变化，镇静评分升高。总之，瑞芬太2
尼能通过胎盘屏障，虽然伴有产妇镇静，但在婴儿，药物迅速代谢和再分布，Apgar和NACS 评分均证实新生儿阿片物质的作用是最小的，无新生儿副作用。
3瑞芬太尼用于产科手术的麻醉
瑞芬太尼在产科麻醉具有独特的优势，可利用它快速起效和快速消除的特点，抑制先兆子痫、重度血小板减少及严重心脏病患者全麻插管时的应激反应。由于瑞芬太尼消除迅速，因而可减轻产妇和婴儿的呼吸抑制和镇静作用；而且由于它的代谢不依赖于肝肾功能，因此更适用于合并有肝肾功能障碍的患者，既能发挥它的镇静和镇痛特点，又无其它阿片类药物的蓄积作用。
产科手术多采用椎管内麻醉，瑞芬太尼可用于椎管内麻醉的静脉辅助用药。按瑞芬太尼0.1μg·㎏-1·min-1开始静脉输注，术中酌情增减瑞芬太尼用量0.05μg·㎏-1·min-1，即能产生良好的镇静镇痛作用，且对新生儿无明显副作用[1]。但是由于瑞芬太尼含有甘氨酸，故不可用作椎管内用药。
椎管内麻醉禁忌的孕妇，可选用气管插管全麻，使用瑞芬太尼可有效抑制全麻应激反应。由于芬太尼对新生儿呼吸抑制明显，不适合用于产科全麻，故以往的产科全麻常伴有镇痛
不全及术中知晓；而瑞芬太尼可有效抑制全麻应激反应，且对新生儿影响甚小，因而有望成为产科全麻插管一种理想的诱导药物。瑞芬太尼复合异丙酚或依托咪酯用于全麻诱导以及维持，得到广泛应用。Van de Velde等[4]观察了10例病人，麻醉诱导采用瑞芬太尼0.5μg·㎏-1缓慢静脉注射，随继以0.2μg·㎏-1·min-1维持，瑞芬太尼静脉注射后45秒，异丙酚靶控输注（血药浓度0.5μg·ml-1），气管插管后，异丙酚靶控血药浓度2.5μg·ml-1 ，瑞芬太尼0.2μg·㎏-1·min-1维持，术中孕妇MAP（平均动脉压）基本平稳，有2例出现低血压(MAP下降大于基础值20%)，6例新生儿出现短暂呼吸抑制，但只需面罩给氧，无需纳络酮和气管插管即可纠正，所有新生儿脐动脉血气大于7.20。有报道瑞芬太尼用于合并有血小板减少和肝功能障碍的先兆子痫孕妇的剖宫产,可有效抑制窥喉和气管插管应激[5]。对合并有心脏病的孕妇，椎管内麻醉由于交感神经阻滞低血压，严重时造成心肌缺血、胎盘缺血，对孕妇和胎儿极为不利，选择气管插管全麻，既能预防窒息，又能再出现意外时，迅速给氧，为立刻实施心脏手术赢得时间。Orme等[6]观察了4例主动脉狭窄的产科麻醉，麻醉诱导采用依托咪酯、司可林、瑞芬太尼，其中瑞芬太尼2～4μg·㎏-1，缓慢静脉推注，维持采用异氟醚、笑气吸入复合瑞芬太尼0.05～0.15μg·㎏-1·min-1，术毕患者苏醒迅速，顺利拔管，瑞芬太尼可有效抑制气管插管和拔管时的血液动力学应激反应，且无新生儿呼吸抑制。Brown等[7]也将瑞芬太尼用于合并心脏瓣膜病孕妇的剖宫产麻醉，诱导时瑞芬太尼0.5μg·㎏-1·min-1输注5min，依托咪酯、司可林麻醉诱导，维持采用瑞芬太尼0.25μg·㎏-1·min-1，复合七氟醚、笑气、氧气吸入，术中母体血液动力学同样平稳，婴儿1、5min时Apgar评分分别为6、9，1min时也只需短暂面罩给氧，无需使用纳络酮。
4瑞芬太尼用于分娩镇痛
目前，无痛分娩的方法很多，阿片类药物哌替啶用于分娩镇痛，只是作为一种镇静药，而非作为镇痛药，有报道哌替啶可使胎儿呼吸抑制延长，产妇注射时机难以把握，因而，
近年来哌替啶用于分娩镇痛已有争议。其它方法：如放松疗法、水浴、用香料按摩等，因疗效欠佳很少使用。笑气镇痛因其恶心呕吐发生率高，因而是一种不完善的镇痛方法，虽然笑气起效快和消除快，但由于在一些地区长期使用而无废气清除设施，其排放会引起“温室效应”，因此减少笑气使用的呼声越来越高。目前无痛分娩主要是硬膜外分娩镇痛，然而50%以上的病人不愿意用或不适合用，因此有必要寻找一种硬膜外分娩镇痛的替代疗法。瑞芬太尼在产科分娩镇痛中具有独特的优越作用。
Blair等[8]研究了瑞芬太尼用于病人自控镇痛分娩的可行性。认为较好的方法为瑞芬太尼单次量0.25～0.5μg·㎏-1，锁定时间2min，能提供一种安全有效的病人自控镇痛分娩方法。宫口开至3cm时开始使用，在每次宫缩前以及在出现频繁规律宫缩时按下按钮，镇痛评分（V AS）为3，副作用有过度镇静，血氧饱和度降低小于90%，但都是极短暂的，减少药量后可迅速消失，偶有呕吐、瘙痒、头晕，无肌僵发生。平均瑞芬太尼总用量2241μg，新生儿1，5min时Apgar评分分别为8，9，脐带血平均PH值为7.34，无需纳络酮建立呼吸，有2例出现胎儿心率降低，但在娩出后即刻恢复正常。有报道瑞芬太尼小于2μg·㎏-1，给药时间大于1min,不会引起肌僵[9]。Roelants 等[10]使用瑞芬太尼0.05μg·㎏-1·min-1持续输注，单次剂量25μg，锁定时间5min，宫口开至4cm，出现规律宫缩时开始使用，无严重母婴副作用，Apgar评分6～10。有硬膜外禁忌症产妇，如重度血小板减少症，亦可选用瑞芬太尼自控镇痛分娩，研究报道瑞芬太尼35～75μg，锁定时间2min[11]，以及瑞芬太尼相对较小剂量20μg，锁定时间3min[12]，均能提供较好的分娩镇痛。
5瑞芬太尼用于无痛人流
瑞芬太尼1μg·㎏-1，浓度用生理盐水稀释至10μg·ml-1，30～60秒内静脉推注，术中酌情增加0.2～0.5μg·㎏-1，鼻导管吸氧3L·min-1，与异丙酚2mg·㎏-1比较，应用瑞芬太尼患者呼吸抑制（血氧饱和度降低小于90%）发生率较高54%，但令患者深吸气后均
能恢复到95%以上，无严重低血压、心动过缓、呼吸暂停、肌僵等不良反应，瑞芬太尼用于人流有一定的优越，保持患者处于清醒状态，误吸危险性小，术中安静无体动，可减少子宫穿孔的意外[13]。与咪唑安定复合应用，咪唑安定0.04mg·㎏-1，瑞芬太尼1μg·㎏-1，具有明显的抗焦虑作用，且可明显减少瑞芬太尼总用量[14]。小剂量瑞芬太尼与2mg咪唑安定具有协同作用，可减少瑞芬太尼副作用以及焦虑，获得最佳的镇静镇痛效果[15]。与异丙酚复合应用，异丙酚1.5 mg·㎏-1，瑞芬太尼0.05 mg，术中酌情增加异丙酚0.5 mg·㎏-1，与异丙酚复合芬太尼0.05 mg相比，不但可减少异丙酚总用量，而且镇痛作用强，苏醒迅速[16]，瑞芬太尼还可减轻异丙酚血管刺激引起的注射痛[17]。
总之，瑞芬太尼起效迅速、消除快，具有较好的镇静镇痛作用，可有效减轻产妇疼痛和应激反应；虽然能透过胎盘，但对胎儿和新生儿无明显抑制作用；可用于产科麻醉、无痛分娩以及无痛人流，是较为理想的产科麻醉镇痛药。然而，在使用时必须密切监测，注意对心血管和呼吸的抑制作用。今后仍需要大量的临床研究以探讨其安全性和有效性。
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