2015 AHA/ASA 自发性脑出血最新诊疗指南
自发性非创伤性脑出血（ICH）仍是全球范围内致残和致死的重要原因之一。近期美国心
脏病协会 / 美国卒中协会（AHA/ASA）发布了最新 ICH 治疗指南。该指南一方面是为更新2010 年出版的 AHA/ASA ICH 指南，纳入近五年发表的最新研究文献；另一方面是提醒临
床医生治疗脑出血的重要性。
该指南由美国神经病学学会、美国神经外科医师协会、神经外科医师大会和神经重症监护
学会认定，发表于近期的Stroke 杂志。这是一份有关急性ICH 患者护理的全面循证指南，包括诊断、凝血障碍的治疗、血压管理、预防和治疗继发性脑损伤、颅内压控制、手术、
预后的预测、康复、二级预防和未来思考等。
现将指南推出的 14 个方面的推荐意见归纳如下：
一、急诊诊断和评估：
1. 基线严重程度评估应该作为 ICH 患者初次评估的一部分（I 类推荐，B 级证据；新增推
荐内容）；
2. 采取快速影像学检查（CT 或 MRI）来鉴别缺血性卒中和 ICH（I 类推荐，A 级证据；同
上一版指南）；
3. 行 CT 血管造影和增强 CT 以筛选具有血肿扩大风险的患者（Ⅱb 类推荐，B 级证据）；如果临床表现和影像学检查可疑，CT 血管造影、静脉造影、增强 CT、增强 MRI、MR 血
管造影、静脉造影对发现潜在器质性病变（包括血管畸形、肿瘤）具有一定价值（Ⅱa 类
推荐，B 级证据；同上一版指南）。
二、止血和凝血障碍 / 抗血小板药物 / 预防深静脉血栓形成：
1. 合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的患者应该适当补充凝血因子或血小板（Ⅰ类
推荐，C 级证据；同上一版指南）；
2. 由于服用 VKA（维生素 K 拮抗剂）而导致 INR 升高的 ICH 患者，应停用 VKA，补充维生素 K 依赖的凝血因子，纠正 INR 值，并静脉应用维生素 K（Ⅰ类推荐，C 级证据）；使用 PCCs（凝血酶原复合物）比使用 FFP（冰冻新鲜血浆）并发症更少，纠正 INR 更为迅速，作为首选考虑（Ⅱb 类推荐， B 级证据）。rFVIIa并不能纠正全部凝血异常，尽管可
降低 INR，从而不能完全恢复正常血栓形成机制。因此，不推荐常规应用rFVIIa（Ⅲ类推荐， C 级证据；较上一版指南有修订）；
3. 对于服用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班的 ICH 患者，可给予患者个体化考虑采用FEIBA（FVIII 抑制物旁路活性）、其他 PCCs 或者rFVIIa治疗。如果患者在发病前 2 小
时内服用过达比加群、利伐沙班或阿哌沙班，可考虑使用活性炭。服用达比加群的患者可
考虑血液透析（IIb类推荐，C 级证据；新增推荐内容）；
4. 对于服用肝素的急性 ICH 患者可考虑采用鱼精蛋白治疗（IIb类推荐，C 级证据；新增
推荐内容）；
5. 曾经应用抗血小板药物治疗的 ICH 患者，血小板输注的有效性并不确定（Ⅱb 类推荐，
B 级证据；较上一版指南有修订）；
6. 尽管对于凝血机制正常的 ICH 患者，rFVIIa可以限制血肿扩大，但是证据表明对未经筛
选的患者，应用rFVIIa会增加血栓形成风险，且缺乏临床获益证据，因此，不推荐应用rFVIIa（Ⅲ类推荐，A 级证据；同上一版指南）；
7. ICH 患者在住院的前几天内应行间歇性充气加压治疗以预防深静脉血栓形成（Ⅰ类推荐，
B 级证据）；加压性弹力袜对减少 DVT 或改善预后无益（III 类推荐，A 级证据；较上一
版指南有修订）；
8. 症状发生 1-4 天内活动较少的患者，在有证据提示出血停止的条件下，可应用小剂量低
分子量肝素或普通肝素皮下注射以预防静脉血栓形成（Ⅱb 类推荐，B 级证据；同上一版
指南）；
9. 对于症状性 DVT 或 PE（肺栓塞）的 ICH 患者，或可考虑全身性给予抗凝药物或 IVC （下腔静脉）滤器放置（IIa类推荐，C 级证据）；到底选择哪一种方法进行治疗需考虑很
多因素，包括发病时间、血肿稳定性、出血的原因以及患者总体状况（IIa类推荐，C 级证据；新增推荐内容）。
三、ICH 血压管理：
1. 对于收缩压 150-220 mmHg 的住院患者，在没有急性降压禁忌证的情况下，快速降压至 140 mmHg 可能是安全的（I 类推荐，A 级证据），并可改善患者的功能预后（IIa类推荐，B 级证据；较上一版指南有修订）；
2. 对于收缩压>220 mmHg 的 ICH 患者，在持续性静脉输注和密切监测血压的情况下，进行积极降压治疗是合理的（IIb类推荐，C 级证据；新增推荐内容）。
四、一般监测和护理：
ICH 患者的初始监测和管理应该在重症监护病房或配置完善的卒中单元进行，并配备具有神经重症专业知识的医护人员（Ⅰ类推荐， B 级证据；较上一版指南有修订）。
五、血糖管理：
应监测血糖，且避免血糖过高或过低（Ⅰ类推荐， C 级证据；较上一版指南有修订）。六、体温管理：
治疗 ICH 患者的发热症状是合理的（IIb类推荐，C 级证据；新增推荐内容）。
七、癫痫和抗癫痫药物：
1. 临床出现抽搐的患者应使用抗癫痫药物（Ⅰ类推荐，A级证据；同上一版指南）；
2. 精神状态改变且 EEG 显示痫样放电的患者可应用抗癫痫药物（Ⅰ类推荐， C 级证据；同上一版指南）；
3. 持续 EEG 监测可被用于神志受抑制程度超过脑损伤程度的 ICH 患者（Ⅱa类推荐，B 级证据；较上一版指南有修订）；
4. 不建议预防性应用抗癫痫药物（Ⅲ类推荐， B 级证据；同上一版指南）。
八、内科并发症的管理：
1. 所有患者均需行吞咽困难的筛查，以减少肺炎风险（I 类推荐，B 级证据；新增推荐内容）；
2. 在 ICH 之后采用心电图或心肌酶检查来筛查心肌缺血或梗死是合理的（IIa类推荐，C 级证据；新增推荐内容）。
九、ICP（颅内压）监测和治疗：
1. 对脑积水患者进行脑室引流是合理的，尤其是伴意识水平下降的患者（Ⅱa 类推荐，B 级证据；较上一版指南有修订）；
2. 出现以下情况应考虑 ICP 监测和给予相应处理：ICH 患者 GCS 评分小于或等于 8、出现小脑幕疝的临床表现、严重脑室内出血、脑积水。根据脑血流自动调节的情况保持脑灌注压在 50-70 mmHg 之间（Ⅱb 类推荐， C 级证据；同上一版指南）；
3. ICP 升高的 ICH 患者不应该给予类固醇激素治疗（III 类推荐，B 级证据；新增推荐内容）。
十、IVH（脑室内出血）：
1. 尽管脑室内注射 r-tPA的并发症发生率相对较低，但是这种治疗方法的有效性和安全性仍不清楚（Ⅱb 类推荐， B 级证据；较上一版指南有修订）；
2. IVH 内镜治疗的有效性尚不清楚（Ⅱb 类推荐， B 级证据；新增推荐内容）。
十一、ICH 的外科治疗方法：
1. 小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和 / 或脑室梗阻致脑积水者应尽快手术清除血肿（Ⅰ类推荐， B 级证据）；不推荐以脑室引流作为这些患者的初始治疗（Ⅲ类推荐， C 级证据；同上一版指南）；
2. 对于大多数幕上 ICH 患者而言，手术的有效性尚不明确（Ⅱb 类推荐， A 级证据；较上一版指南有修订），以下 3-6 条列出了例外以及可能可以考虑手术的亚组患者；
3. 当患者恶化时早期进行血肿清除术并没有显著的优势（IIb类推荐，A 级证据；新增推荐内容）；
4. 进行性恶化的患者可考虑幕上血肿清除术，以挽救生命（IIb类推荐，C 级证据；新增推荐内容）；
5. 对于伴有以下情况的幕上 ICH 患者可采用去骨瓣减压术（DC）联合或不联合血肿清除术治疗以减少死亡率：昏迷、显著中线移位的大面积血肿、ICP 升高且药物治疗无效（IIb 类推荐，C 级证据；新增推荐内容）；
6. 使用立体定向设备进行微创血肿清除术，单用内镜或与溶栓药物联用，这些方式的疗效
尚不明确（Ⅱb 类推荐， B 级证据；较上一版指南有修订）。
十二、预后预测及放弃技术支持：
早期积极治疗，并推迟不抢救措施，至少等到患者入院第二天才可能放弃抢救（Ⅱa 类推荐， B 级证据）。之前就已同意不抢救的患者不在此列。目前关于 ICH 早期预后的预测可能存在偏倚，因为没有考虑到早期放弃技术支持和抢救的影响。即使对于放弃抢救的患者，也应给予恰当的内科和外科治疗，除非有明确的禁忌证（较上一版指南有修订）。
十三、ICH 复发的预防：
1. 对患者 ICH 复发风险分层评估将影响治疗策略，ICH 复发风险应考虑以下因素：（1）
初发 ICH 的出血部位；（2）高龄；（3）MRI GRE 序列显示微出血病灶及其数量；（4）正在口服抗凝药物；（5）载脂蛋白 Eε2 或ε4 等位基因的携带者（Ⅱa 类推荐， B 级证据；较上一版指南有修订）；
2. 所有 ICH 患者均应控制血压（Ⅰ类推荐，A级证据；较上一版指南有修订）。ICH 发生
后应立即给予控制血压的措施（Ⅰ类推荐，A级证据；新增推荐内容）。长期血压控制目
标为 130/80 mmHg 是合理的（IIa类推荐，B 级证据；新增推荐内容）；
3. 生活方式的改变，包括避免每天超过 2 次的饮酒，避免吸烟和药物滥用，以及治疗阻塞
性睡眠呼吸暂停等可能对预防 ICH 复发是有益的（Ⅱb 类推荐， B 级证据；较上一版指南
有修订）；
4. 非瓣膜性房颤患者建议避免长期服用抗凝药物以防增加自发性脑叶 ICH 患者复发风险
（Ⅱa类推荐，B 级证据；同上一版指南）；
5. 非脑叶性 ICH 患者可以应用抗凝药物，所有 ICH 患者都可应用抗血小板药物，尤其是
有应用这些药物的明显指征时（Ⅱb 类推荐， B 级证据；较上一版指南有修订）；
6. 抗凝药物相关性 ICH 患者重新开始口服抗凝药物的最佳时间尚不明确。在非机械性瓣膜
患者中，至少在 4 周内避免口服抗凝药物（IIb类推荐，B 级证据；新增推荐内容）。如果
有使用指征，ICH 发生后数天可开始阿司匹林单药治疗，尽管其最佳使用时间尚不清楚
（IIa类推荐，B 级证据；新增推荐内容）；
7. 在伴有房颤的脑出血患者中使用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班减少复发风险的有效性
尚不清楚（IIb类推荐，C 级证据；新增推荐内容）；
8. 没有足够证据表明 ICH 患者中应限制他汀类药物的使用（IIb类推荐，C 级证据；同上
一版指南）。
十四、康复和恢复：
1. 考虑到发生残疾的严重性和复杂性，以及越来越多有关康复治疗有效性的研究，所有
ICH 患者都应接受多学科康复训练（I 类推荐，A 级证据；较上一版指南有修订）；
2. 如果可能的话，康复应该尽早开始并于出院后在社区继续进行，形成良好协作的项目以
实现早期出院和以家庭为基础的康复来促进恢复（Ⅱa 类推荐， B 级证据；同上一版指南）。
中国脑出血诊疗指导规范 组长：游 潮 成员: 刘 鸣 凌 锋 张建宁 王茂德 王运杰 孙晓川 武 剑 冯加纯 李 浩 冯 华 国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会
国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会脑卒中防治系列指导规范编审委员会 主任委员：王陇德 委 员：按笔划顺序 于生元 马长生 王文志 王永炎 王伊龙 王拥军 王茂斌 王金环 牛小媛 毛 颖 冯晓源 冯晓源 母义明 吉训明 华 扬 刘 鸣 刘建民 刘新峰 许予明 孙立忠 孙宁玲 纪立农 杜怡峰 李 玲 李天晓 李秀华 李坤成 李坤成 杨 莘 杨 弋 杨文英 励建安 佟小光 余 波 宋 彬 张 运 张 素 张 通 张 澍 张允岭 张世明 张苏明 张伯礼 张建宁 张鸿祺 张微微 陈 方 陈 忠 陈生弟 武 剑 苑 纯 范一木 罗柏宁 金征宇 周良辅 周定标 单春雷 赵 冬 赵 钢 赵继宗 胡大一 胡盛寿 姜卫剑 贾建平 徐 克 徐如祥 凌 锋 高 颖 高润霖 高培毅 高培毅 郭晓蕙 黄 燕 黄东锋 崔丽英 彭 斌 葛均波 董 强 韩雅玲 程敬亮 焦力群 曾进胜 游 潮 谢 鹏 蒲传强 蔡定芳 缪中荣 樊东升 霍 勇
一、概述 脑出血（Intracerebral Hemorrhage, ICH）是神经内外科最常见的难治性疾病之一，亚洲国家I C H占脑卒中患者的25％～55％，而欧美国家ICH仅占脑卒中患者的10％～15％。ICH1个月死亡率高达35～52%[1-8]，6个月末仍有80%左右的存活患者遗留残疾，是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。规范I C H的诊断标准和治疗技术，有利于降低其死亡率和致残率。 二、脑出血的分类 脑出血的危险因素及病因以高血压、脑淀粉样血管变性（Cerebral Amyloid Angiopathy, CAA）、脑动静脉畸形、脑动脉瘤、肿瘤卒中、凝血功能障碍等多见。目前国际上尚无公认的分类，欧洲将ICH分为原发性脑出血（Primary ICH）、继发性脑出血（Secondary ICH）和原因不明性脑出血[9]；美国有学者将I C H命名为非动脉瘤性、非A V M性、非肿瘤性自发性脑出血。原发性脑出血与继发性脑出血的分类，目前得到较多认可。 继发性脑出血一般指有明确病因的脑出血，多由脑动静脉畸形、脑动脉瘤、使用抗凝药物、溶栓治疗、抗血小板治疗、凝血功能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病（Moyamoya 病）、静脉窦血栓形成等引起[9,10]，占ICH的15%～20%。 原发性脑出血指无明确病因的脑出血，多数合并有高血压。在我国，虽未进行大样本流行病学调查，但就现有文献资料分析，原发性脑出血合并高血压者可高达70％～80％[11]，所以我国一直沿用“高血压脑出血”命名。而在国外医学文献中，多将该病统称为脑出血或自发性脑出血，约占所有ICH的80％～85%。 本指导规范仅限于原发性脑出血的诊断及治疗。 三、辅助检查 1. 影像学检查
脑出血护理查房汇总
脑出血护理查房 病情简介： 患者xxx 女性76岁，以“言语含糊，右侧肢体无力3小时”为主诉于2010-4-22-.9：00平车入院，缘于3小时前患者家属发现患者于床上自言自语，说话含糊不清，右侧肢体无力不能从床上抬起，伴头痛，无头晕，视物旋转，无恶心，呕吐，无神志不清，无胸闷痛，遂急诊于我院，门诊测血压120/80mmhg 急查颅脑CT提示“左基底节区出血”，为进一步诊治，拟“脑出血”收住院，入院查体：神志清楚，T37.2°C，P85次/分，R20次/分，Bp170/80mmHg，HR85次/分，律齐，腹软。无压痛，双下肢无浮肿；神经系统检查：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧鼓腮不能，口角向左歪斜，伸舌左偏，无震颤。颈部无抵抗，右侧肢体肌力Ⅱ级，右上肢肌张力低，右下肢肌张力稍增高，左侧肢体肌力Ⅳ级，左侧肢体肌力正常，双侧巴氏征阴性，克氏征，布氏征阴性。颅脑CT提示“左侧基底节区脑出血出血量约7ml”既往史：体检发现血压升高8年余，否认结核，乙肝等传染病，否认家族遗传病。辅助检查：血常规 WBC8.6*109/L，NE52.5%，肾功、电解质、岀凝血指标正常，MB173.0ng/ml，床边心电图示窦性心律，频发房性早搏，部分导联ST-T改变。诊疗计划：1、予一级护理，监测血压，心率，血氧饱和度，监测患者神志，呼吸，瞳孔q2h； 2、卧床休息，保持大便通畅，避免用力，注意避免误吸的发生，注意翻身，预防褥疮。 3、患者脑出血诊断明确，且已超过六小时，故予20%甘露醇125ml q8h 加压静滴脱水，极化液消除自由基，马来酸桂哌齐特改善脑细胞代谢，以及雷贝拉唑口崩片制酸保护胃黏膜。 4、患者烦躁，予非那根镇静对症治疗，查血中性粒细胞比值较高，有咳嗽、咳痰，考虑存在发病时误吸引起肺部炎症，考虑有革兰氏阴性菌感染，予光普抗生素头孢曲松静滴抗感染。留置鼻饲管预防误吸的发生。患者于4月23日晚出现排尿困难，给予导尿，留置尿管，并予生理盐水膀胱冲洗，右眼球结膜充血，予鱼腥草滴眼液对症处理，大便干硬，予便秘舒对症；4月25日血压波动于95-127/62-80mmHg，处于正常偏低水平，给予调整脱水方案，改为甘露醇125ml q12h,加用甘油果糖250ml qd与甘露醇间隔脱水，26日血压波动于107-140/67-95mmHg，之后血压均处于正常水平，于5月3日停用脱水剂。住院期间患者体温波动于37.0-37.5°C，夜间睡眠差，
临床科室诊疗规范 科室：康复科 负责人：丁笑 2017年6月修订版
目录 GF-01 中风病康复诊疗规范 GF-02 头部内伤病康复诊疗规范 GF-03 颈椎病康复诊疗规范 GF-04 脊髓损伤康复诊疗规范 GF-05 骨折的康复诊疗规范 GF-06 周围神经损伤的康复诊疗规范 GF-07 眩晕诊疗规范 GF-08 腰痛诊疗规范 GF-09 痹症诊疗规范 GF-10 面瘫诊疗规范 GF-11 常见病种（9种）早期康复诊疗原则 GF-12 康复常用技术操作规范 GF-13 传统康复常用技术操作规范 GF-14附：冬病夏治工作指南（国家中医药管理局2012年版）
GF-01中风病康复诊疗规范 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断：参照“国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（1995年版）”。 主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。 次要症状：头痛、眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。 急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。 发病年龄多在40岁以上。 具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄等，即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。 2.西医诊断 参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》（2010年版）。 （1）急性起病 （2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损。 （3）症状和体征持续数小时以上。 （4）脑CT或MRI排除脑出血和其它病变。 （5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。 （二）疾病分期 1.急性期：发病2周以内。 2.恢复期：发病2周至6个月。 3.后遗症期：发病6个月以后。
2015 AHA/ASA 自发性脑出血最新诊疗指南 自发性非创伤性脑出血（ICH）仍是全球范围内致残和致死的重要原因之一。近期美国心 脏病协会 / 美国卒中协会（AHA/ASA）发布了最新 ICH 治疗指南。该指南一方面是为更新2010 年出版的 AHA/ASA ICH 指南，纳入近五年发表的最新研究文献；另一方面是提醒临 床医生治疗脑出血的重要性。 该指南由美国神经病学学会、美国神经外科医师协会、神经外科医师大会和神经重症监护 学会认定，发表于近期的Stroke 杂志。这是一份有关急性ICH 患者护理的全面循证指南，包括诊断、凝血障碍的治疗、血压管理、预防和治疗继发性脑损伤、颅内压控制、手术、 预后的预测、康复、二级预防和未来思考等。 现将指南推出的 14 个方面的推荐意见归纳如下： 一、急诊诊断和评估： 1. 基线严重程度评估应该作为 ICH 患者初次评估的一部分（I 类推荐，B 级证据；新增推 荐内容）； 2. 采取快速影像学检查（CT 或 MRI）来鉴别缺血性卒中和 ICH（I 类推荐，A 级证据；同 上一版指南）； 3. 行 CT 血管造影和增强 CT 以筛选具有血肿扩大风险的患者（Ⅱb 类推荐，B 级证据）；如果临床表现和影像学检查可疑，CT 血管造影、静脉造影、增强 CT、增强 MRI、MR 血 管造影、静脉造影对发现潜在器质性病变（包括血管畸形、肿瘤）具有一定价值（Ⅱa 类 推荐，B 级证据；同上一版指南）。 二、止血和凝血障碍 / 抗血小板药物 / 预防深静脉血栓形成： 1. 合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的患者应该适当补充凝血因子或血小板（Ⅰ类 推荐，C 级证据；同上一版指南）； 2. 由于服用 VKA（维生素 K 拮抗剂）而导致 INR 升高的 ICH 患者，应停用 VKA，补充维生素 K 依赖的凝血因子，纠正 INR 值，并静脉应用维生素 K（Ⅰ类推荐，C 级证据）；使用 PCCs（凝血酶原复合物）比使用 FFP（冰冻新鲜血浆）并发症更少，纠正 INR 更为迅速，作为首选考虑（Ⅱb 类推荐， B 级证据）。rFVIIa 并不能纠正全部凝血异常，尽管可 降低 INR，从而不能完全恢复正常血栓形成机制。因此，不推荐常规应用 rFVIIa（Ⅲ类推荐， C 级证据；较上一版指南有修订）； 3. 对于服用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班的 ICH 患者，可给予患者个体化考虑采用FEIBA（FVIII 抑制物旁路活性）、其他 PCCs 或者 rFVIIa 治疗。如果患者在发病前 2 小 时内服用过达比加群、利伐沙班或阿哌沙班，可考虑使用活性炭。服用达比加群的患者可 考虑血液透析（IIb 类推荐，C 级证据；新增推荐内容）； 4. 对于服用肝素的急性 ICH 患者可考虑采用鱼精蛋白治疗（IIb 类推荐，C 级证据；新增 推荐内容）； 5. 曾经应用抗血小板药物治疗的 ICH 患者，血小板输注的有效性并不确定（Ⅱb 类推荐， B 级证据；较上一版指南有修订）； 6. 尽管对于凝血机制正常的 ICH 患者，rFVIIa 可以限制血肿扩大，但是证据表明对未经筛 选的患者，应用 rFVIIa 会增加血栓形成风险，且缺乏临床获益证据，因此，不推荐应用rFVIIa（Ⅲ类推荐，A 级证据；同上一版指南）； 7. ICH 患者在住院的前几天内应行间歇性充气加压治疗以预防深静脉血栓形成（Ⅰ类推荐， B 级证据）；加压性弹力袜对减少 DVT 或改善预后无益（III 类推荐，A 级证据；较上一 版指南有修订）； 8. 症状发生 1-4 天内活动较少的患者，在有证据提示出血停止的条件下，可应用小剂量低 分子量肝素或普通肝素皮下注射以预防静脉血栓形成（Ⅱb 类推荐，B 级证据；同上一版 指南）； 9. 对于症状性 DVT 或 PE（肺栓塞）的 ICH 患者，或可考虑全身性给予抗凝药物或 IVC （下腔静脉）滤器放置（IIa 类推荐，C 级证据）；到底选择哪一种方法进行治疗需考虑很 多因素，包括发病时间、血肿稳定性、出血的原因以及患者总体状况（IIa 类推荐，C 级证据；新增推荐内容）。 三、ICH 血压管理：
2015年脑出血诊疗指南(转载) 发表者：施俊峰3005人已访问 一、概述 脑出血（Intracerebral Hemorrhage，ICH）是神经内外科最常见的难治性疾病之一，亚洲国家ICH占脑卒中患者的25%-55%，而欧美国家ICH仅占脑卒中患者的10%-15%。ICH1个月死亡率髙达35%-52%，6个月末仍有80%左右的存活患者遗留残疾，是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。规范ICH的诊断标准和治疗技术，有利于降低其死亡率和致残率。欒驻边東鏽肠鈐橱縉态儺該籁縣嶁洁钟须縟漵鹜鳌瘋贲维壘僥蓽類課鈞輦锊擊躦热蹑弃锚轨褸缀詭钰藶桢寫鎖徑镉竄还殺蝎評漣萤刪蘿贖。 二、脑出血的分类 脑出血的危险因素及病因以高血压、脑血管淀粉样变性（Cerebral Amyloid Angiopathy，CAA）、脑动静脉畸形、脑动脉瘤、肿瘤卒中、凝血功能障碍等多见。目前国际上尚无公认的分类，欧洲将ICH分为原发性脑出血、继发性脑出血和原因不明性脑出血；美国有学者将ICH命名为非动脉瘤性、非AVM性、非肿瘤性自发性脑出血。原发性脑出血与继发性脑出血的分类，目前得到较多认可。项龛麩钱鸸厲攙織项与嵘槳矚霁遞屢鼋縶礬跻綆蛴诂伞擁親凜榉褻蝈謾腎鹄禀黄鲧紇蠟颉峦镏 韩酱鹾贻務風决帱韧谬鑰諸嵝镀濁祕鸱莱鳏。 继发性脑出血一般指有明确病因的脑出血，多由脑动静脉畸形、脑动脉瘤、使用抗凝药物、溶栓治疗、抗血小板治疗、凝血功能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病、静脉窦血检形成等引起，占ICH的15%-20%。嫻滗煙覯幃谡裊黪邐闯脑浏瀨測罢钰镇铄圍鱸鎖觎缅熾钢寬樱鉉讴渾鸺极販黩愤谳临个錟苁遺狰瓔鋮鋒觀 藶实滠儼齐鄆跃馱烦蠣陨東閨傳。 原发性脑出血指无明确病因的脑出血，多数合并有髙血压。在我国，虽未进行大样本流行病学调査，但就现有文献资料分析，原发性脑出血合并高血压者可高达70%-80%，所以我国一直沿用“高血压脑出血”命名。而在国外医学文献中，多将该病统称为脑出血或自发性脑出血，约占所有ICH的80%-85%。谝鐸轍發饧舉氲駱甌鳅鰓飆滟讣鵬喬臚枨纊虏繭詵财謙沦吶蘭髏麼島羋广斷駕犖銩謎幫嬋鹗场騁詛烂應乔轅 鈀馱贩諭晉訂护腊侪坞盧鋰锵。 本指导规范仅限于原发性脑出血的诊断及治疗。 三、辅助检查
中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规 2016-05-07神经时间 动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是一种严重危害人类健康的脑血管疾病，占所有自发性蛛网膜下腔出血（SAH）的 85% 左右。在世界卫生组织（WHO）的一项研究中显示，aSAH 在世界围的总体年发病率约为 9.1/10 万，芬兰和日本 aSAH 年发病率可分别高达 22.5/10 万与 27.0/10 万；我国地区 aSAH 的年发病率为 2/10 万，低于世界围总体年发病率。 由于 aSAH 发病凶险，院前死亡率较高，而我国院前死亡患者尸检率极低，可能严重低估了 SAH 的真实发病率。流行病学研究显示 aSAH 的平均死亡率在 27% ～ 44%；一项基于医院的前瞻性多中心研究结果显示，中国 aSAH 患者发病后 28 天、3 个月、6 个月和 12 个月的累计死亡率分别为：16.9%、21.2%、23.6% 和 24.6%。但是目前该病死亡率在发达国家逐渐下降，并且越来越多的数据表明：动脉瘤的早期治疗和并发症的积极防治均可改善患者临床预后。 目前我国 aSAH 的整体治疗水平还有待进一步提高，编写委员会在循证医学原则指导下，从临床实践出发，参考国际最新研究进展，结合我国国情特点，针对 aSAH 的诊断和治疗撰写了本指导规。 aSAH 的诊断 1. aSAH 临床表现与体征 突发剧烈头痛是 aSAH 最常见的症状，往往被患者描述为此生最为剧烈的，呈炸裂样并立刻达到最重程度的头痛；可伴有恶心呕吐、颈项强直、畏光、短暂性意识丧失或局灶性神经功能障碍（如颅神经麻痹症状）。另外，高达 20% 的 aSAH 患者伴有各种类型的癫痛发作，相关的危险因素包括前交通或大脑中动脉动脉瘤，伴有高血压及合并脑血肿。 值得一提的是，部分动脉瘤破裂之前 2 ～ 8 周，患者可能出现相对较轻的头痛、恶心呕吐等「先兆性出血」或「警示性渗血」症状，可持续数天，及时发现并予以治疗可避免致命性出血。但对于昏迷、合并外伤或不典型头痛的患者，容易误诊。在 1985 年以前，aSAH 的误诊率高达 64%，而最近的研究资料提示误诊率约为 12%。在首次就诊时无或仅有轻微神经功能缺损的患者中，误诊会使 1 年时的死亡或残疾风险增高近 4 倍，接诊医师应提高警惕。
. 中国脑出血诊疗指导规范来源：国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会作2015-05-08 22:06 者：脑卒中防治系列指导规范编审委员会字体大小+ |-一、概述）是神经内外科最常见的，ICHIntracerebral 脑出血（Hemorrhage，而欧25%-55%难治性疾病之一，亚洲国家ICH 占脑卒中患者的ICH1 个月死亡率髙达仅占脑卒中患者的10%-15%。美国家ICH 左右的存活患者遗留残疾，是中国80% 6 个月末仍有35%-52%，的诊断标准和治疗技术，ICH 居民死亡和残疾的主要原因之一。规范有利于降低其死亡率和致残率。二、脑出血的分类Cerebral 脑出血的危险因素及病因以高血压、脑血管淀粉样变性（）、脑动静脉畸形、脑动脉瘤、肿瘤卒CAAAmyloid Angiopathy，中、凝血功能障碍等多见。目前国际上尚无公认的分类，欧洲将分为原发性脑出血、继发性脑出血和原因不明性脑出血；美国ICH 性、非肿瘤性自发性脑AVM 命名为非动脉瘤性、非有学者将ICH 出血。原发性脑出血与继发性脑出血的分类，目前得到较多认可。继发性脑出血一般指有明确病因的脑出血，多由脑动静脉畸形、脑动脉瘤、使用抗凝药物、溶栓治疗、抗血小板治疗、凝血功能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病、静脉窦血检形成等15%-20%的。引起，占ICH 原发性脑出血指无明确病因的脑出血，多数合并有髙血压。在我国，
虽未进行大样本流行病学调査，但就现有文献资料分析，原发性脑高血压脑，所以我国一直沿用“出血合并高血压者可高达70%-80%命名。而在国外医学文献中，多将该病统称为脑出血或自发性出血”。的脑出血，约占所有ICH 80%-85% 本指导规范仅限于原发性脑出血的诊断及治疗。三、辅助检查影像学检查1. 和脑MRI CT、影像学检査是诊断ICH 的重要方法，主要包括：脑能够反映出血的部位、出血量、波及范围MRI 血管造影等。CT 及及血肿周围脑组织情况。上表现为高密度影，是诊断脑CT 在ICH 1.1 CT 扫描：使用广泛，卒中首选的影像学检査方法。可根据多田公式粗略计算血肿体积：为短为血肿的长轴，=π/6*L*S*SlicemlT 血肿体积（），式中L S 1 / 8 . ），目前有相关软件可根据Slice 为所含血肿层面的厚度（cm轴，图像精确计算血肿体积。CT 。CT）和增强扫描：包括CT CT 脑灌注成像（CTP1.2 多模式后脑组织的血供变化，可了解血肿周边血流灌注ICH CTP 能够反映扫描发现造影剂外溢是提示患者血肿扩大风险高的CT 情况。增强重要证据。上的表现较复杂，根据血肿的时间长短MRI ICH 在1.3 MRI 扫描：高信号，T2 T1 低信号，而有所不同：超急性期（0-2h）：血肿为 低信号；亚等信号，T2 与脑梗死不易区别；急性期（2-72h）：T1 T1 >3 周）：T1、T2 均呈高信号；慢性期（急性期（3 天-3 周）：
动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范 文档编制序号：[KKIDT-LLE0828-LLETD298-POI08]
中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范 2016-05-07 动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是一种严重危害人类健康的脑血管疾病，占所有自发性蛛网膜下腔出血（SAH）的 85% 左右。在世界卫生组织（WHO）的一项研究中显示，aSAH 在世界范围内的总体年发病率约为 10 万，芬兰和日本 aSAH 年发病率可分别高达 10 万与 10 万；我国北京地区 aSAH 的年发病率为 2/10 万，低于世界范围总体年发病率。 由于 aSAH 发病凶险，院前死亡率较高，而我国院前死亡患者尸检率极低，可能严重低估了 SAH 的真实发病率。流行病学研究显示 aSAH 的平均死亡率在 27% ～44%；一项基于医院的前瞻性多中心研究结果显示，中国 aSAH 患者发病后 28 天、 3 个月、6 个月和 12 个月的累计死亡率分别为：%、%、% 和 %。但是目前该病死亡 率在发达国家逐渐下降，并且越来越多的数据表明：动脉瘤的早期治疗和并发症的积极防治均可改善患者临床预后。 目前我国 aSAH 的整体治疗水平还有待进一步提高，编写委员会在循证医学原则指导下，从临床实践出发，参考国际最新研究进展，结合我国国情特点，针对 aSAH 的诊 断和治疗撰写了本指导规范。 aSAH 的诊断 1. aSAH 临床表现与体征 突发剧烈头痛是 aSAH 最常见的症状，往往被患者描述为此生最为剧烈的，呈炸裂样并立刻达到最重程度的头痛；可伴有恶心呕吐、颈项强直、畏光、短暂性意识丧失或局灶性神经功能障碍（如颅神经麻痹症状）。另外，高达 20% 的 aSAH 患者伴有各种类型的癫痛发作，相关的危险因素包括前交通或大脑中动脉动脉瘤，伴有高血压及合并脑内血肿。
2016 年中国脑卒中大会发布了《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》，现整理如下，供各位参考学习。 急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前 超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂 (recombinant tissue plasmmogen activator, rt-PA) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国和许多 国家指南推荐，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。 近期研究显示，约 20% 的患者于发病 3 小时之内到达急诊室，12.6% 的患者适合溶 栓治疗，只有2.4% 的患者进行了溶栓治疗，其中使用rt-PA 静脉溶栓治疗为1.6% 。开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达 医院或各种原因的院内延迟。 为使更多急性缺血性脑卒中患者获得溶栓治疗并从中受益，美国等西方发达国家已普遍进行相应的医疗救治体系改革，包括完善院外医疗急救转运网络，组建院内卒中快速抢救小组，开通急诊「绿色通道」，建立卒中中心和卒中中心的认证体系等措施， 其核心就是要让公众都知道卒中是急症，卒中发生后应尽快送达有能力进行卒中溶栓 治疗的医院，并获得规范性溶栓治疗。 为使溶栓这一有效疗法能更好、更广泛地在我国使用，提高缺血性脑卒中急性期的救治率，脑防委特组织全国脑血管病权威专家制定静脉溶栓指导规范如下，其中的推荐 强度和证据等级采用《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》的标准。 溶栓相关公众教育 为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别脑卒中的发生。研究显示 公众对脑卒中临床表现的相关知识仍然十分匮乏。根据加利福尼亚州急性卒中登记(California Acute Stroke Pilot Registry, CASPR) 报告若所有患者能在发病后早期就诊，则 3 h 内溶栓治疗的总体比例可由 4.3% 上升至 28.6%, 因此开展更多的以教育卒中 患者更早寻求治疗的宣传活动是必要的。 有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、网络在线宣传、社区宣讲、板报以及 电视广告。卒中教育不应仅针对潜在的患者，也应包括他们的亲属、公共服务部门比 如警察以及医护人员，使他们能够在必要时启动急救医疗服务系统。公众教育的关键是当可疑卒中发生时应立即拨打 120 等急救电话。 推荐：应积极开展针对大众的科普宣传和对医生进行脑卒中规范化诊治的相关培训， 加强全社会脑卒中应尽早救治的意识，减少脑卒中就医的时间延误，尽可能提高急性缺血性脑卒中患者的静脉溶栓使用率。 院前处理
脑出血治疗指南 院前处理推荐意见 对突然出现症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理，并尽快送往就近有条件的医院(Ⅰ级推荐)。 急诊室诊断及处理推荐意见 疑似卒中患者应尽快行头颅CT或MRⅠ检查，区别出血和缺血(Ⅰ级推荐，A 级证据)；建议对疑似卒中患者进行快速诊断，尽快收入神经专科病房或神经监护病房(NICU)(Ⅰ级推荐，A级证据)。 急性期诊断与治疗推荐意见 脑出血后数小时内常有继续出血和进行性加重的神经功能缺损，死亡率和患病率较高，应及时明确诊断(Ⅰ级推荐，A级证据)；尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史、一般检查和神经系统检查、影像及实验室相关检查(Ⅰ级推荐，D 级证据)。其中，影像检查推荐意见：CT或MRI都是初步影像检查的首选(Ⅰ级推荐，A级证据)；CTA和增强CT有助于确定具有血肿扩大风险的高危患者(Ⅱ级推荐，B级证据)；如临床或影像学怀疑存在血管畸形或肿瘤等潜在的结构异常，CTA，CTV，增强CT，增强MRI，MRA，MRV可有助于进一步评估(Ⅱ级推荐，B级证据)；所有脑出血患者应行心电图检查(Ⅰ级推荐)；建议用Glasgow昏迷量表或NIHSS量表评估病情严重程度(Ⅲ级推荐，C级证据)；建议参照上述诊断流程诊断(Ⅲ级推荐，C级证据)。 急性脑出血治疗的推荐意见 颅高压推荐意见：颅内压升高的治疗应当是一个平衡和逐步的过程，从简单的措施开始，如抬高床头、镇痛和镇静(Ⅰ级推荐，D级证据)；可使用甘露醇静脉滴注(Ⅰ级推荐，C级证据)；必要时也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白(Ⅱ级推荐，B级证据)，但不建议长期使用；短暂的过度通气可间断应用于颅高压危象(Ⅰ级推荐，B级证据)；对伴有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流(Ⅰ级推荐，B级证据)；尚不推荐常规使用高渗盐水降颅压，仅限于临床试验的条件下或对于甘露醇无效的颅高压危象使用(Ⅲ级推荐，C级证据)。 血压控制推荐意见
2010 年美国脑出血诊治指南精要 丁香园站友脑壳译 急诊诊断与评估： 推荐迅速行CT 或MRI 以鉴别缺血性卒中和脑出血（I 类A 级证据）。 可行CTA 和增强CT 以帮助确定高危患者血肿扩大，CTA、CTV、增强CT、增强MRI、MRA 和MRV 有助于评估潜在的结构损害，包括血管畸形和肿瘤（若临床怀疑或影像学怀疑）（IIa 类 B 级证据）。 脑出血的药物治疗： 患有严重凝血因子缺乏或血小板减少的患者需接受适当的凝血因子或血小板替代治疗（I 类 C 级证据）。 由口服抗凝血药（OAC）导致INR 升高的脑出血患者需停止服用华法林，给予维生素K 依赖性因子替代治疗并纠正INR，同时静脉给予维生素K（I 类C 级证据）。与新鲜冰冻血浆（FFP）相比，凝血酶原复合体浓缩物（PCC）并未提高患者预后，但患者并发症可能比使用FFP 者少，因此有理由将PCC作为FFP 的替代物（IIa 类 B 级证据）。重组因子VIIa（rFVIIa）不能替代所有凝血因子，尽管其可能使INR 降低，但体内凝血功能可能尚未得到恢复，因此，对于需要逆转OAC 的脑出血患者来说，不建议常规将rFVIIa 作为唯一的药物（III 类 C 级证据） 虽然对无凝血病的患者来说rFVIIa 可限制血肿体积增大，但血栓栓塞风险却有增加，并且对患者无选择地使用rFVIIa 并未获得明确的临床益处。因此，不推荐对患者无选择地使用rFVIIa（III 类 A 级证据）。在做出任何推荐使用rFVIIa 的决定之前，需进行进一步研究，以确定对筛选后的患者使用rFVIIa是否能够获益。 给予有抗血小板治疗史的脑出血患者输注血小板，其作用尚不明确，尚需深入研究（IIb 类 B 级证据）。 为预防脑出血患者静脉血栓栓塞，需给予间歇气压疗法并穿戴弹力袜（I 类B 级证据） 对于脑出血发生后1-4 天无法活动的患者，在确认出血停止后，可考虑给予低剂量低分子肝素或普通肝素皮下注射以预防静脉血栓栓塞。 血压： 直到目前正在进行的脑出血患者血压干预试验全部完成前，医生必须根据目前尚不完整的有效证据来调控患者血压。目前推荐的血压控制目标如下（IIb 类 C 级证据）： （1）若收缩压＞200mmHg 或平均动脉压＞150mmHg 的患者，则可考虑积极降压，给予静脉持续输注降压药，每 5 分钟监测一次血压。 （2）若收缩压＞180mmHg 或平均动脉压＞130mmHg 且颅内压有升高可能的患者，则可行颅内压监测，并采用间歇或持续给药以降低血压，同 时保持脑灌注压≥60mmHg。 （3）若收缩压＞180mmHg 或平均动脉压＞130mmHg 且无证据显示颅内压升高，则可适当降压（如将平均动脉压降到110mmHg 或目标血压降收缩压在150~200mmHg 的住院患者，将收缩压迅速降至140mmHg 或许是安全的（IIa 类 C 级证据）。 住院患者继发性脑损伤的防治： 初期脑出血患者的监护和治疗应在具有神经重症监护专业技能医护人员的ICU 进行。 应监测血糖并使血糖维持在正常水平（I 类 C 级证据）。 癫痫发作应给予抗癫痫药物治疗（I 类 A 级证据）。对于精神状态抑郁比脑损伤程度更重的患者，或许有指征进行持续脑电监测（IIa 类 B 级证据）。患者有精神异常且脑电图上呈现癫痫发作应给予抗癫痫药物治疗（I 类 C 级证据）。不应给予预防性抗癫痫药物治疗（III 类 B 级证据）。 操作规程与外科治疗： GCS 评分＜8 分的患者，有小脑幕切迹疝表现的患者，脑室出血者，或脑积水者可考虑行颅内压监测并予治疗。脑灌注压在50~70mmHg 的患者可根据其脑自身调节状态维持该压力（IIb 类 C 级证据）。 作为脑积水的一种治疗方法，脑室引流可用于意识水平下降的患者（IIb 类 B 级证据）。 虽然对脑室出血患者向其脑室注入重组组织型纤溶酶激活剂似乎并发症发生率相当低，但该项治疗措施的有效性和安全性尚不确定，需进一步深入研究（IIb 类 B 级证据）。 对大多数脑出血患者而言，外科手术的有效性尚不明确（IIb 类 C 级证据）。 小脑出血伴神经功能进行性恶化者或伴脑干受压者或伴梗阻性脑积水者需尽快行血肿清除术（I 类 B 级证据）。不推荐对此类患者首选脑室引流而不是手术清除血肿（III 类 C 级证据）。 幕上脑叶血肿＞30m且血肿距脑表面在1cm 以内者，可行标准开颅血肿清除术（IIb 类 B 级证据）。 微创血肿清除术（用或不用溶栓剂的立体定向或内镜吸除）的有效性尚不确定，需进一步深入研究（IIb 类B 级证据）。 虽然理论上很吸引人，但是目前尚无证据表明超早期幕上血肿清除可提高患者预后或降低死亡率。极早期
脑出血护理查房 病情简介： 患者xxx 女性76岁，以“言语含糊，右侧肢体无力3小时”为主诉于2010-4-22-.9：00平车入院，缘于3小时前患者家属发现患者于床上自言自语，说话含糊不清，右侧肢体无力不能从床上抬起，伴头痛，无头晕，视物旋转，无恶心，呕吐，无神志不清，无胸闷痛，遂急诊于我院，门诊测血压120/80mmhg 急查颅脑CT提示“左基底节区出血”，为进一步诊治，拟“脑出血”收住院，入院查体：神志清楚，T37.2°C，P85次/分，R20次/分，Bp170/80mmHg，HR85次/分，律齐，腹软。无压痛，双下肢无浮肿；神经系统检查：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧鼓腮不能，口角向左歪斜，伸舌左偏，无震颤。颈部无抵抗，右侧肢体肌力Ⅱ级，右上肢肌张力低，右下肢肌张力稍增高，左侧肢体肌力Ⅳ级，左侧肢体肌力正常，双侧巴氏征阴性，克氏征，布氏征阴性。颅脑CT 提示“左侧基底节区脑出血出血量约7ml”既往史：体检发现血压升高8年余，否认结核，乙肝等传染病，否认家族遗传病。辅助检查：血常规WBC8.6*109/L，NE52.5%，肾功、电解质、岀凝血指标正常，MB173.0ng/ml，床边心电图示窦性心律，频发房性早搏，部分导联ST-T改变。诊疗计划：1、予一级护理，监测血压，心率，血氧饱和度，监测患者神志，呼吸，瞳孔q2h；2、卧床休息，保持大便通畅，避免用力，注意避免误吸的发生，注意翻身，预防褥疮。3、患者脑出血诊断明确，且已超过六小时，故予20%甘露醇125ml q8h加压静滴脱水，极化液消除自由基，马来酸桂哌齐特改善脑细胞代谢，以及雷贝拉唑口崩片制酸保护胃黏膜。4、患者烦躁，予非那根镇静对症治疗，查血中性粒细胞比值较高，有咳嗽、咳痰，考虑存在发病时误吸引起肺部炎症，考虑有革兰氏阴性菌感染，予光普抗生素头孢曲松静滴抗感染。留置鼻饲管预防误吸的发生。患者于4月23日晚出现排尿困难，给予导尿，留置尿管，并予生理盐水膀胱冲洗，右眼球结膜充血，予鱼腥草滴眼液对症处理，大便干硬，予便秘舒对症；4月25日血压波动于95-127/62-80mmHg，处于正常偏低水平，给予调整脱水方案，改为甘露醇125ml q12h,加用甘油果糖250ml qd与甘露醇间隔脱水，26日血压波动于107-140/67-95mmHg，之后血压均处于正常水平，于5月3日停用脱水剂。住院期间患者体温波动于37.0-37.5°C，夜间睡眠差，且较烦躁，进食含银
神经内科诊疗指南技术操作规范 目录 第一部分神经内科诊疗指南 第一章偏头痛 第二章短暂脑缺血发作 第三章脑梗死 第四章脑出血 第五章蛛网膜下腔出血 第六章急性脊髓炎 第七章急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 第八章帕金森病 第九章重症肌无力 第十章癫痫 第十一章面神经炎 第十二章单纯疱疹病毒脑炎 第二部分神经内科技术操作规范 腰椎穿刺术 神经内科诊疗指南 第一章偏头痛 偏头痛(migrainｅ)就是一种反复发作得血管性头痛,呈一侧或双侧疼痛,常伴恶心或呕吐,对光或声音刺激敏感,少数典型者发作前可出现各种视觉、感觉、运动等先兆。常有家族史。在女性中多见,常在青春期起病,少数在成人期或儿童期起病。根据不同得临床表现分为多种类型:普通型、典型、基底动脉型、眼肌
麻痹型、偏瘫型、视网膜、偏头痛等位症等。 【诊断】偏头痛诊断标准(国际头痛学会) 一、无先兆得偏头痛 1、至少5次下述２～4得发作 2、头痛持续4~72小时(未经治疗或无效得治疗) 3、头痛至少具有下列2个特征 (１)一侧性 (2)搏动性 (3)中等强度或剧烈(影响日常生活) (4)上楼或其她类似得日常活动使之加重 4、头痛中至少有下列得1项 (１)恶心与或呕吐 (2)畏光及畏声 5、至少有下列之一 (1)病史、体检包括神经系统检查显示非继发性头痛 (２)病史,及-或体检,与－或神经系统检查显示为继发性头痛,但被进一步检查所否定 (３)有继发性头痛,但首次偏头痛发作与引起继发性头痛得疾病在时间上无关 二、有先兆得偏头痛 1、至少2次下述2得发作。 ２、下列4项中至少有3项 (1)有一次或多次完全可逆得先兆,先兆得症状表明局灶性大脑皮层与-或脑干功能障碍 (2)至少1种先兆逐渐出现超过４分钟或多种先兆依次出现 (3)先兆持续时间不超过6０分钟(１种以上先兆,时间可按比例延长) (4)先兆后头痛与先兆间隔不定,少于60分钟(也可在先兆前或与先兆同时) 3、至少有下列之一 (１)病史、体检包括神经系统检查显示非继发性头痛。
美国神经重症监护学会《大面积脑梗死治疗指南(2015)》大面积脑梗死(large hemispheric infarction，LHI)也称恶性大脑中动脉梗死，是导致人类死亡或残疾的重要疾病。此类患者具有较典型的临床症状，相对单一的进程，常常因小脑幕切迹疝而死亡。为此，在美国心脏协会/美国卒中协会(American heart association/American stroke association，AHA/ASA)《大脑和小脑梗死伴水肿治疗指南(2014)》基础上[1]，美国神经重症监护学会(neurocritical care society,NCS)、德国神经重症监护和急诊医学学会(German society for neuro-intensive care and emergency medicine)汇集了来自北美和欧洲神经重症、神经外科、神经内科、神经介入和神经麻醉等多学科专家，为解决LHI治疗中遇到的诸多临床问题制定了2015年《大面积脑梗死治疗指南》[2]。该指南对提高LHI临床诊疗水平具有重要的指导意义。 内科治疗相关问题 1．体位： 头部抬高可促进静脉回流并降低颅内压，同时也降低脑灌注压(cerebral perfusion pressure，CPP)。平卧位颅压增高，但CPP也随之增加。大多数LHI可取平卧位，但应注意预防误吸；对伴有高颅压者，可取头高30°位(弱推荐，极低质量)。 2．呼吸道相关问题： LHI常伴有意识障碍、呼吸运动减弱、保护性反射减弱以及吞咽困难，易出现呼吸衰竭。机械通气是肺脏功能支持治疗的重要手段。
(1)气管插管：格拉斯哥昏迷评分(GCS)<10、呼吸衰竭、保护性反射减弱、颅内压增高、梗死面积>2/3大脑中动脉供血区域、中线移位、肺水肿、肺炎以及拟手术患者，都是气管插管的适应证。对于伴有呼吸功能不全或神经功能恶化者，应行气管插管(强推荐，极低质量)。 (2)气管插管拔除：意识障碍和吞咽困难都可导致拔管困难，而再次插管却可增加重症监护病房(ICU)患者的致残率和致死率。对于不能交流和配合动作的LHI患者，满足如下条件就可以尝试拔管：自主呼吸实验成功、无流涎、无频繁的吮吸动作、存在咳嗽反射且不耐受气管插管、未使用镇静和镇痛药物(强推荐，极低质量)。(3)气管切开：一项针对ICU患者的回顾性研究表明，气管切开可以改善预后并减少机械通气时间、ICU治疗时间和治疗费用[3]。对于拔除气管插管失败或7~14d不能拔除气管插管的LHI患者可以考虑气管切开(弱推荐，极低质量)。(4)过度通气：过度通气曾用来收缩脑血管降低颅内压。此法虽数分钟就可起效，但维持时间短暂；另外，过度通气可导致LHI患者血管收缩加重脑缺血，恢复至正常碳酸水平后还可促使血管反射性舒张并增加颅内压。故不建议预防性过度换气(强推荐，极低质量)，仅在出现脑疝时可以考虑短期使用以挽救生命(弱推荐，极低质量)。 3．镇痛和镇静： LHI急性期如伴有疼痛、紧张和抽搐，则需镇痛和镇静(强推荐，极低质量)。镇痛和镇静还可降低颅压，便于医疗操作或手术。但为了避免镇痛镇静导致的低血压、免疫抑制、血栓形成、延长昏迷和机
中国脑血管病临床管理指南（节选版）—脑出血临床管理（完整版） 自发性脑出血是指发生在脑实质内的出血，具有发病急、病情变化快、致死率和致残率高等特点。中国卒中学会总结近5年国内外研究进展，形成总结及推荐意见稿，组织相关专家编写本指南，本部分主要适用于脑出血患者的管理（图1）。 1 诊断及病因筛查 1.1 院前处置与诊断 推荐意见：
·患者一旦确诊为脑出血，应当立即分诊至卒中单元或神经重症监护病房（I类推荐，A级证据）。 1.2 严重程度评分 推荐意见： ·基线严重程度评分应作为脑出血患者初始评估的一部分，但不应将评分作为对脑出血预后的唯一判断指标（I类推荐，B级证据）。 1.3 脑出血的影像学评价 推荐意见： ·推荐应用神经影像（CT或MRI）进行快速影像学检查来鉴别缺血性卒中与脑出血（I类推荐，A级证据）。 ·可考虑行CTA和对比增强CT扫描来帮助识别具有血肿增大风险的患者（IIb类推荐，B级证据）。 ·当临床特征和初始影像学检查怀疑血管病变或肿瘤时，可选择行增强CT扫描、CTA、CTV、MRI、MRA、MRV及DSA确定诊断（IIa类推荐，B级证据）。 1.4 脑出血病因筛查
脑出血患者对症处理的同时，需尽快明确脑出血原因，针对病因进行治疗。 2 急性期管理 应将脑出血急性期患者送入卒中单元，给予持续生命体征监测、对症治疗（图2）。
2.1 血压管理 推荐意见： ·对于收缩压超过150mmHg、无急性降压治疗禁忌证的脑出血患者，将收缩压降至140mmHg是安全的（IIa类推荐，A级证据）；并且可能改善患者的功能预后（IIa类推荐，B级证据）。
脑出血护理查房 患者卢进清，女，71岁，住院号91318因左侧肢无力2小时于2012-02-13 19:58急诊平车送入院。 病史特点及入院情况：1.患者为老年女性，急性起病。2.代述于今日下午6时左右在卫生间洗澡时突然出现左侧肢无力，倾斜在卫生间，家人发现后扶起，发现左侧肢体不能活动，伴头晕、头痛，无呕吐，无抽搐、二便失禁，无紫绀，家人视病重送我院，急诊急查头颅CT后予甘露醇静滴治疗，拟"脑出血"收我科。3.既往未监测血压。4.查体：T36℃，P92次/分，R21次/分，BP168/96mmHg,神志清醒，急性病容，言语清晰，寒战，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5毫米，光反射灵敏，眼球可疑震颤，眼球活动欠佳，向右侧凝视，左侧鼻唇沟浅，伸舌向左歪斜，示齿口角右歪，咽反射存在，颈抵抗明显，两肺呼吸粗，未闻啰音，心律齐，未闻杂音，腹部检查未见异常，左上肢肌力1级，左下肢肌力2+级，左侧肌张力明显升高，左侧腱反射亢进，左侧感觉减退，共济运动不能配合检查，左侧病理征阳性，脑膜刺激征阳性。5.辅查：头颅CT示:右侧基底节区出血，血血肿溃入脑室内。 初步诊断：脑出血 针对此病人提出以下护理问题 1.头痛与血液刺激或颅内压增高有关 护理目标：病人头痛症状减轻 护理措施：（1）安抚病人急性期绝对卧床休息，尤其是发病后的24-48小时内避免搬动，头部抬高15-30度以利颅内血液回流减轻脑水肿（2）
遵医嘱使用脱水剂，以降低颅内压，从而缓解头痛。（3）耐心向病人解释头痛的原因，并仔细讲解疾病的发生发展及转归过程取得病人配合提供安静适时光线柔和的环境避免环境刺激，各项护理操作动作要轻柔，告诉病人避免情绪激动（4）观察病人头痛的性质持续时间发作次数程度及伴随症状，做好记录报告医生 2清理呼吸道无效与痰液过多咳嗽无力有关 护理目标：病人呼吸通畅能有效排除气道内分泌物肺功能在正常范围内 护理措施：（1）保持病房空气新鲜每日通风两次室温控制在18-20摄氏度湿度在60%（2）听诊病人肺部呼吸音了解病人呼吸状态如果病人有痰鸣音鼓励病人咳嗽，指导病人有效排痰的方法，必要时给予负压吸痰，观察和记录痰的量，颜色，气味和粘稠度（3）使用气道湿化降低气道分泌物的粘稠度（4）遵医嘱应用抗炎化痰的药物在病人心脏能耐受的范围内鼓励多饮水（5）加强翻身扣背及时清除呼吸道分泌物 评价：呼吸通畅听诊肺部呼吸音正常 3脑组织灌注异常 护理目标：病人脑组织灌注良好 护理措施：（1）评价并记录患者的意识瞳孔大小位置，对光反应，运动及肢体力量，生命体征的变化（2）予抬高床头30度（3）避免可能引起颅内压升高的护理 评价：患者神志清醒
中国脑出血诊疗指导规范 2015-05-08 22:06来源：国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会作者：脑卒中防治系列指导规范编审委员会 字体大小 -|+ 一、概述 脑出血（Intracerebral Hemorrhage，ICH）是神经内外科最常见的难治性疾病之一，亚洲国家ICH 占脑卒中患者的25%-55%，而欧美国家ICH 仅占脑卒中患者的10%-15%。ICH1 个月死亡率髙达35%-52%， 6 个月末仍有80% 左右的存活患者遗留残疾，是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。规范ICH 的诊断标准和治疗技术，有利于降低其死亡率和致残率。 二、脑出血的分类 脑出血的危险因素及病因以高血压、脑血管淀粉样变性（Cerebral Amyloid Angiopathy，CAA）、脑动静脉畸形、脑动脉瘤、肿瘤卒中、凝血功能障碍等多见。目前国际上尚无公认的分类，欧洲将ICH 分为原发性脑出血、继发性脑出血和原因不明性脑出血；美国有学者将ICH 命名为非动脉瘤性、非AVM 性、非肿瘤性自发性脑出血。原发性脑出血与继发性脑出血的分类，目前得到较多认可。 继发性脑出血一般指有明确病因的脑出血，多由脑动静脉畸形、脑动脉瘤、使用抗凝药物、溶栓治疗、抗血小板治疗、凝血功能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病、静脉窦血检形成等引起，占ICH 的15%-20%。原发性脑出血指无明确病因的脑出血，多数合并有髙血压。在我国，虽未进行大样本流行病学调査，但就现有文献资料分析，原发性脑出血合并高血压者可高达70%-80%，所以我国一直沿用“高血压脑出血”命名。而在国外医学文献中，多将该病统称为脑出血或自发性脑出血，约占所有ICH 的80%-85%。 本指导规范仅限于原发性脑出血的诊断及治疗。 三、辅助检查 1. 影像学检查 影像学检査是诊断ICH 的重要方法，主要包括：脑CT、MRI 和脑血管造影等。CT 及MRI 能够反映出血的部位、出血量、波及范围及血肿周围脑组织情况。 1.1 CT 扫描：使用广泛，ICH 在CT 上表现为高密度影，是诊断脑卒中首选的影像学检査方法。可根据多田公式粗略计算血肿体积：血肿体积T（ml）=π/6*L*S*Slice，式中L 为血肿的长轴，S 为短轴，Slice 为所含血肿层面的厚度（cm），目前有相关软件可根据CT 图像精确计算血肿体积。 1.2 多模式CT 扫描：包括CT 脑灌注成像（CTP）和增强CT。CTP 能够反映ICH 后脑组织的血供变化，可了解血肿周边血流灌注情况。增强CT 扫描发现造影剂外溢是提示患者血肿扩大风险高的重要证据。 1.3 MRI 扫描：ICH 在MRI 上的表现较复杂，根据血肿的时间长短而有所不同：超急性期（0-2h）：血肿为T1 低信号，T2 高信号，与脑梗死不易区别；急性期（2-72h）：T1 等信号，T2 低信号；亚急性期（3 天-3 周）：T1、T2 均呈高信号；慢性期（>3 周）：T1 低信号、T2 高信号。MRI 在发现慢性出血及脑血管畸形方面优于CT。但MRI 耗时较长、费用较髙、一般不作为ICH 的首选影像学检査。 1.4 多模式MRI 扫描：包括弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）、梯度回波序列（GRE）和磁敏感加权成像（SWI）等，它们能够对ICH 提供更多附加信息。如SWI 对早期ICH 及微出血较敏感。 2. 脑血管检查 脑血管检査有助于了解ICH 病因和排除继发性脑出血，指导制定治疗方案。常用检査包括CTA、MRA、CTV、DSA 等。 2.1 CTA、MRA、CTV、MRV：是快速、无创性评价颅内外动脉血管、静脉血管及静脉窦的常用方法，可用于筛査可能存在的脑血管畸形、动脉瘤、动静脉瘘等继发性脑出血，但阴性结果不能完全排除继发病变的存在。 2.2 全脑血管造影（DSA）：能清晰显示脑血管各级分支，可以明确有无动脉瘤、AVM 及其他脑血管病变，并可清楚显示病变位置、大小、形态及分布，目前仍是血管病变检査的重要方法和金标准。 3. 实验室检查