附表1 手术室患者压疮危险因素评分表
备注：对于年龄＞50岁、手术时间＞3h、体重＞180kg或＜35kg、特殊体位等手术病人必须进行评估
1 标准体重：身高(厘米)―105=体重(公斤)。当体重低于（超过）标准体重的20%为轻度消瘦（肥胖）;当体重低于（超过）标准体重的30%为中度消瘦（肥胖）；当体重低于（超过）标准体重的40%为重度消瘦（肥胖）
2 受力点皮肤：手术体位摆放后实际着力点的皮肤状况其中，红斑指压不褪色
3术中施加的外力：术中调整手术床角度、方向以及复位、内固定的凿、锤、拉、压等施加的外作用力。
4特殊手术因素。依据手术类型与急性压疮发生率、麻醉方式与压疮部位的关系，设3个条目作为附加评分，面部皮肤的判定采用主观评定法；控制性降压指成年人收缩压降至60~70mmHg、老年人降至80mmHg
5累计各条目总分，12分为高度危险，≥13分为非常危险。分值越高，压疮风险越高，≥13分必须采取相应护理措
手术室压疮高危患者预防措施
XX医院手术室压疮风险评估单 姓名：性别：年龄：体重：科室：住院号： 术前诊断：手术名称： 术前评估 评估项目评分细则得分分值1分2分3分4分 1. 年龄<50岁50-64 岁65-79 岁≥ 80岁 2. 体质指数 BM：或 > （BMI） 3. 受力点皮肤完好红斑和（或）潮湿瘀斑和（或）水疱破损 4. 手术体位仰卧或侧卧位局麻俯卧位斜坡卧位全麻俯卧位 5. 预计术中施未施加外作用 存在摩擦力或剪切力冲击力同时具有摩擦力、 加的外力力剪切力、冲击力6. 预计手术时<3h 3-4h >4h 且≤ 5h >5h 7. 特殊手术因1. 全麻俯卧位时，患者的面部皮肤菲薄、浮肿、瘦削，加3分 2. 控制性降压、低温麻醉，加 3分 素 3.其它情况（如休克、水肿、严重创伤）酌情加1-4 分 备注： 1. 前 6项依次计分，第七项为特殊手术因素的附加分。10-11 分为高度危险，≥ 12分为非常危险。分值越高，压疮风险越高。=体重（ kg ） / 身高（ m）2 术中护理措施 1. 减少摩擦力和剪切提式床单移动病人□使用过床板□床单、衣服干燥，平整、无皱折□体位倾斜力<20O□ 2. 压力减缓用具的使痊愈妥粘贴部位：骶尾部□髂部□ 其他： 用凡士林□ 赛肤润□啫喱垫□充气手套□ O 形棉圈□水垫□ 保暖：暖风机□盖被□ 输液加温□冲洗液加温□ 3. 皮肤护理防止消毒液浸湿消毒区域以外皮肤：棉签醮干□加垫布巾□ 保护眼角膜□耳廓、眼眶不受压□ 4. 体位观察与护理安全稳固□肢体功能位□良好暴露术野□肢体无接触金属□各管道、电极线无受压□ 术后评估 检查受压皮肤：完好□有压疮，请描述： 根据压疮风险评估表评分得分是分。估计病人手术期间可能会发生不可避的压疮，我们会尽力帮助患者避免发生压疮，希望得到患者及家属的配合和理解。 告知时间：病人 / 家属：巡回护士：护士长：
一、压疮的预防措施 1.术前访视时，了解患者皮肤特点。 2.术前查对时，对患者作全身状况及皮肤情况评估。制定个案皮肤护理计划并实施：（可能含以下内容。1.病情致皮肤损伤非常难免，或术中情况变化时，向护士长申请褥疮预报。（＞6小时丶高龄，瘦，被迫体位＞4小时）。 3、用气垫床。 4、贴褥疮膜，局部涂石蜡油。（保护、支持皮肤，提高耐磨力和抗张力）术后酌情保留揭去。揭去时方法要得当一向四周轻轻拉起。 5、安置体位时，动作轻、稳、准，避免皮肤张力过大，避免垫单或者皮肤皱褶，避免皮肤受压到剪切力。（体位安置好后，可以于受压部位上下端轻轻抬起患者，然后稳稳放下。） 6、调节手术床前后倾角度，减轻受压部位支重力。 7、消毒皮肤时候，注意消毒剂勿过多，避免渗入灼伤皮肤，发现渗入立即擦除 8、尽力保持床单及垫单干燥。 9、做好术中患者的保暖措施，尽量减少暴露，以增加皮肤的受压耐 受。 10、电极板粘贴在离手术较近且肌肉、血管丰富的部位，术中保持清 洁、干燥、防止灼伤皮肤。 11、对体弱、消瘦、水肿的病人，在受压局部垫软枕，以防止骨突处皮肤过度受压
12、术中加强对受压皮肤的观察，必要时对特殊着力点部位予以按 摩。 13、实施术中按摩护理。 两种时间隔方案备选：根据具体情况选择1或2。 1、卧定后2小时第一次按摩，以后每小时按摩。 2、卧定后每小时按摩。（颈椎手术必用）颈、腰、脊柱俯卧患者头按摩的含义及手： 1抬起受压部位，缓解血运障碍。 2改变支重。 3适度力按摩，避免摩擦。 4、评估加垫的位置及效果。 5、如实随时记录皮肤护理情况，含提出按摩的次数和时间 6、经常与清醒患者沟通，了解及感受，及时给予适当护理和应对知道。术后评估及处理 术后评估及处理： 对患者做全身状况及皮肤情况评估。 有压红的处理：当场按摩致恢复基本正常，并涂以碘伏。 有明显压迹的处理：当场按摩，涂以碘伏，并向病房交班。 比压迹更严重的情况或拿不准的情况的处理：当场处理同时报告护士长或其他高年资同事请求指导。 14、如发生压疮按护理部制定的皮肤压力登记报告制度上报并留存记录。
、压疮的预防措施 1. 术前访视时，了解患者皮肤特点。 2. 术前查对时，对患者作全身状况及皮肤情况评估。制定个案皮肤护理计划并实施：（可能含以下内容。1.病情致皮肤损伤非常难免，或术中情况变化时，向护士长申请褥疮预报。（＞6小时、高龄，瘦，被迫体位〉4小时）。 3、用气垫床。 4、贴褥疮膜，局部涂石蜡油。（保护、支持皮肤，提高耐磨力和抗张力）术后酌情保留揭去。揭去时方法要得当一向四周轻轻拉起。 5、安置体位时，动作轻、稳、准，避免皮肤张力过大，避免垫单或者皮肤皱褶，避免皮肤受压到剪切力。（体位安置好后，可以于受压部位上下端轻轻抬起患者，然后稳稳放下。） 6、调节手术床前后倾角度，减轻受压部位支重力。 7、消毒皮肤时候，注意消毒剂勿过多，避免渗入灼伤皮肤，发现渗入立即擦除 8、尽力保持床单及垫单干燥。 9、做好术中患者的保暖措施，尽量减少暴露，以增加皮肤的受压耐 受。 10、电极板粘贴在离手术较近且肌肉、血管丰富的部位，术中保持清 洁、干燥、防止灼伤皮肤。 11、对体弱、消瘦、水肿的病人，在受压局部垫软枕，以防止骨突处皮肤过度受压
12、术中加强对受压皮肤的观察，必要时对特殊着力点部位予以按 13、实施术中按摩护理。 两种时间隔方案备选：根据具体情况选择1或2。 1、卧定后2 小时第一次按摩，以后每小时按摩。 2、卧定后每小时按摩。（颈椎手术必用）颈、腰、脊柱俯卧患者头按摩的含义及手： 1抬起受压部位，缓解血运障碍。 2 改变支重。 3 适度力按摩，避免摩擦。 4、评估加垫的位置及效果。 5、如实随时记录皮肤护理情况，含提出按摩的次数和时间 6、经常与清醒患者沟通，了解及感受，及时给予适当护理和应对知道。术后评估及处理 术后评估及处理： 对患者做全身状况及皮肤情况评估。 有压红的处理：当场按摩致恢复基本正常，并涂以碘伏。 有明显压迹的处理：当场按摩，涂以碘伏，并向病房交班。比压迹更严重的情况或拿不准的情况的处理：当场处理同时报告护士长或其他高年资同事请求指导。 14、如发生压疮按护理部制定的皮肤压力登记报告制度上报并留存记 录。
潍坊市人民医院 Braden Q儿童压疮风险评估量表 科室床号姓名性别年龄登记号 病人/家属签名：护士长签名： 修订日期：2014年11月备注： 1、评估总分28分，评分16—23分有压疮危险，每周评估一次；评分13-15
分提示有中度危险，每周评估一次；评分10-12分提示有高度危险，每3天评 估1次；评分≤9分提示有极度危险，每天评估一次。患者病情发生变化（如 手术、分娩、病情恶化等）时，随时评估。 2、患者转科时，此表随病历一并移交新病房继续填写。 评估说明： 移动能力：改变/控制躯体位置的能力 1完全受限：没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。 2严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常地或显 著的躯体位置变化。 3轻度受限：能经常独立的改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。 4不受限：独立完成经常性的大幅度体位改变。 活动能力：躯体活动的能力 1卧床不起：限制在床上。 2局限于轮椅：行动能力严重受限或没有行动能力。 3偶尔步行：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大 部分时间在床上或椅子上度过。 4经常步行：每天至少两次室外行走，白天醒着的时候至少每2h行走一 次。 感知：机体对压力所引起的不适感的反应能力。 1完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部 分机体对疼痛的感觉受限。 2严重受限：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不 适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障 碍。 3 轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。 或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障 碍。 4 没有改变：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不是的感觉缺失。 潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度 1 持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患 者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。 2 经常潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每8小时换 一次。 3 偶尔潮湿：皮肤偶尔处于潮湿状态，每天大概需要12小时换一次床单。 4 很少潮湿：皮肤经常是干的，只需正常换尿布即可，床单仅需要每24 小时更换一次。
手术室压疮风险评估单 定陶区人民医院手术室压疮风险评估单 姓名:性别:年龄:体重:科室:住院号: 术前诊断:手术名称: 术前评估 评估项目评分细则得分分值1分2分3分4分 1.年龄<50岁50-64岁65-79岁≥80岁 2.体质指数(BMI)BM:18.5-2 3.9 17.540.0 3.受力点皮肤完好红斑和(或)潮湿瘀斑和(或)水疱破损 4.手术体位仰卧或侧卧位局麻俯卧位斜坡卧位全麻俯卧位 5.预计术中施加的外力未施加外作用 力 存在摩擦力或剪切力冲击力 同时具有摩擦力、 剪切力、冲击力 6.预计手术时<3h 3-4h >4h且≤5h >5h 7.特殊手术因素1.全麻俯卧位时,患者的面部皮肤菲薄、浮肿、瘦削,加3分 2.控制性降压、低温麻醉,加3分 3.其它情况(如休克、水肿、严重创伤)酌情加1-4分 备注:1.前6项依次计分,第7项为特殊手术因素的附加分。10-11分为高度危险,≥12分为非常危险。分值越高,压疮风险越高。2.BMI=体重(kg)/身高(m)2术中护理措施 1.减少摩擦力和剪切力提式床单移动病人□使用滑移垫□床单、衣服干燥,平整、无皱折□体位倾斜<20O□ 2.压力减缓用具的使用软垫部位:骶尾部□髂部□其他: 凡士林□充气手套□ O形棉圈□软垫□ 3.皮肤护理保暖:升温毯□盖被□输液加温□冲洗液加温□ 防止消毒液浸湿消毒区域以外皮肤:棉签醮干□加垫布巾□保护眼角膜□耳廓、眼眶不受压□ 4.体位观察与护理安全稳固□肢体功能位□良好暴露术野□肢体无接触金属□各管道、电极线无受压□ 术后评估 检查受压皮肤:完好□ 有压疮,请描述:
根据压疮风险评估表评分得分是分。估计病人手术期间可能会发生不可避的压疮,我们会尽力帮助患者避免发生压疮,希望得到患者及家属的配合和理解。 告知时间:病人/家属:巡回护士:
手术室压疮 患者在术后几小时至7 天内发生的压疮, 其中以术后1～3 天最多见，这种压疮的部位与手术时采取的体位密切相关，好发在骨隆突处。 压疮发生的机制 1. 压力压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。 2. 外因外因包括剪切、摩擦和潮湿。 3. 内因内在因素包括高龄、体重、营养不良、代谢性疾病、活动减少等。 4. 压力、摩擦力及剪切力这三力分别作用于不同部位，产生不同的损伤，共同作用产生压疮。 手术压疮发生的因素 1.手术体位 2. 2.手术时间 手术持续时间是组织损伤的重要指标。手术时间超过4小时，组织损伤的风险将增加两倍。手术持续时间并不总是产生压疮的首要预示。 3.手术患者自身 4.麻醉 麻醉使用的所有药物都会抑制植物神经系统，导致一定程度的血管扩张，血压降低，而血压降低会导致组织灌注减少。麻醉和手术低体温的综合作用导致灌注减少。 5. 易受损伤的手术患者 65岁或65岁以上的患者压疮发生率最高。老人的肤更可能遭受组织损伤，因为老人的皮弹性更差，真皮更薄，胶原、肌肉和脂肪组织更少。 常见手术体位的重点保护部位和摆放要点 . （一）平卧位 平卧位摆放重点保护部位：枕部、骶尾部、足跟部。摆放要点： 1. 避免头部的过伸或过屈； 2. 约束手臂的单子要保持平整，不能在身体下形成皱褶； 3. 双腿分开，避免两腿相互接触使用单极电刀时造成烧伤 4. 重点保护部位采取相应保护措施
（二）俯卧位 俯卧位重点保护部位：前额、髂前上嵴、膝关节、足尖、眼睛、鼻尖。摆放要点： 1. 保护好病员的眼睛，避免角膜的损伤； 2. 腋下加软垫或水袋，避免腋神经受压；双上肢置于头部上方，固定好手的位置； 4. 膝部及足背部给予软垫或水袋保护，约束带不要压迫腘窝部 5 .重点保护部位采取相应保护措施。 （三）侧卧位 侧卧位重点保护部位：耳廓、肩部、肘部外侧、髂嵴、膝关节外侧、足尖、眼睛、受压侧外踝、女病人的乳房。摆放要点 1. 头部下使用薄垫，使颈椎与身体轴线一致 2. 腋下加软垫或水袋，避免腋神经受压 3. 侧卧固定器选择支点的位置是腰骶部和耻骨联合，注意保护与身体接触的地方； 4. 双腿间放置泡沫垫，应放置在大腿根部，充分将两腿分开； 5 .肾侧卧位时，上腿伸直，下腿弯曲；同时注意将腰放在腰桥的位置； 6.胸侧卧位时，上腿弯曲，下腿伸直； （四）截石位 传统截石位重点保护部位：枕部、双侧肩胛部和骶尾部、腘窝。 摆放要点： 1. 调整腿架合适的高度；双腿外展时，避免外旋; 2. 腿架上加软垫，避免腿架边缘压迫腘窝； 3. 双手自然放于身体两侧； 4. 臀部置于床缘或略出床缘 5. 重点保护部位采取相应保护措施 手术室压疮的预防 （一）压力 手术压力再分布：支撑表面使压力再分布，而不是使压力减小和释放。这些用具用来防止发现压疮或有助于减小接触面组织压力。 1. 体位垫的使用
手术室压疮的预防与护理 一． 令狐文艳 二．压疮的新定义： 指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切或摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。 二、压疮的分期（分四期） Ⅰ期：皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。 Ⅱ期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性，临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。 Ⅲ期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜，但尚未侵犯筋膜，临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织围邻近组织。 Ⅳ期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层，骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊）。 三、各期的护理及处理原则 Ⅰ期：淤血红润期 敷料选用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。 处理原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，定时翻身，避免压疮进展。 Ⅱ期：炎性浸润期 处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破的小水
泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。 Ⅲ期、Ⅳ期：浅、深度溃疡期 Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用： （1）存在硬痂 可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。 （2）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口 1）水凝胶（清创）+泡沫敷料； 2）美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。 (3)红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长 1)盐水纱布湿敷； 2)根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖 处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长 （1）.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。 （2）感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。 （3）对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。 四、压疮的局部评估
市人民医院 Braden Q儿童压疮风险评估量表 科室床号姓名性别年龄登记号 病人/家属签名：护士长签名： 修订日期：2014年11月备注： 1、评估总分28分，评分16—23分有压疮危险，每周评估一次；评分13-15
分提示有中度危险，每周评估一次；评分10-12分提示有高度危险，每3天评 估1次；评分≤9分提示有极度危险，每天评估一次。患者病情发生变化（如 手术、分娩、病情恶化等）时，随时评估。 2、患者转科时，此表随病历一并移交新病房继续填写。 评估说明： 移动能力：改变/控制躯体位置的能力 1完全受限：没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。 2严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常地或显 著的躯体位置变化。 3轻度受限：能经常独立的改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。 4不受限：独立完成经常性的大幅度体位改变。 活动能力：躯体活动的能力 1卧床不起：限制在床上。 2局限于轮椅：行动能力严重受限或没有行动能力。 3偶尔步行：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大 部分时间在床上或椅子上度过。 4经常步行：每天至少两次室外行走，白天醒着的时候至少每2h行走一 次。 感知：机体对压力所引起的不适感的反应能力。 1完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部 分机体对疼痛的感觉受限。 2严重受限：只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟、烦躁的方式表达机体不 适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障 碍。 3 轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。 或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障 碍。 4 没有改变：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不是的感觉缺失。 潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度 1 持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患 者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。 2 经常潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每8小时换 一次。 3 偶尔潮湿：皮肤偶尔处于潮湿状态，每天大概需要12小时换一次床单。 4 很少潮湿：皮肤经常是干的，只需正常换尿布即可，床单仅需要每24 小时更换一次。
手术室压疮的预防与护理 一．压疮的新定义: 指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切或摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。 二、压疮的分期(分四期） Ⅰ期:皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。 Ⅱ期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性,临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。 Ⅲ期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜,但尚未侵犯筋膜，临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织围邻近组织。 Ⅳ期:组织完全被破坏或坏死至肌肉层，骨骼及支持性结构(如肌腱、关节囊)。 三、各期的护理及处理原则 Ⅰ期：淤血红润期 敷料选用:泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。 处理原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素,定时翻身,避免压疮进展。 Ⅱ期:炎性浸润期 处理原则:防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。Ⅲ期、Ⅳ期：浅、深度溃疡期 Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用: （1)存在硬痂 可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（2４-48h可使痂皮软化)。 （2）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口 １)水凝胶(清创)+泡沫敷料; 2)美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料(疑有或已经存有感染的伤口)。 (3)红色期伤口:肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长
1)盐水纱布湿敷; 2）根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖 处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长 （1）．对于溃疡较深、引流不畅者，应用３％过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。(２)感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。 (3)对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织。 四、压疮的局部评估 1.压疮的大小、潜行 ２.分期 3.形状 4.部位 ５.渗出液的量 6.感染？ 7．疼痛? 五、压疮的记录 压疮的部位、大小、组织形态、气味、渗出液、潜行隧道、有无存在感染、周围皮肤情况、病人一般情况及基础疾病都需要做好记录。 六、手术室压疮 患者在术后几小时至７天内发生的压疮，其中以术后1~3 天最多见，这种压疮的部位与手术时采取的体位密切相关,好发在骨隆突处。 七、压疮发生的机制 1.压力压疮形成的关键是压力的强度和持续时间，皮肤及其支持结构对压力的耐受力。 2．外因外因包括剪切、摩擦和潮湿。 3. 内因内在因素包括高龄、体重、营养不良、代谢性疾病、活动减少等。
手术室压疮的预防与护理 一．压疮的新定义： 指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切或摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。 二、压疮的分期（分四期） Ⅰ期：皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。 Ⅱ期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性，临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。 Ⅲ期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜，但尚未侵犯筋膜，临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织围邻近组织。 Ⅳ期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层，骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊）。 三、各期的护理及处理原则 Ⅰ期：淤血红润期 敷料选用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。 处理原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，定时翻身，避免压疮进展。 Ⅱ期：炎性浸润期 处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。Ⅲ期、Ⅳ期：浅、深度溃疡期 Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用： （1）存在硬痂 可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。 （2）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口 1）水凝胶（清创）+泡沫敷料； 2）美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。 (3)红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长 1)盐水纱布湿敷； 2)根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖 处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长 （1）.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。（2）感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。 （3）对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。 四、压疮的局部评估 1.压疮的大小、潜行 2.分期 3.形状 4.部位 5.渗出液的量 6．感染？ 7. 疼痛？ 五、压疮的记录
手术室预防压疮管理规 定流程 集团标准化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]
手术室预防压疮管理工作规范 1、术前对患者发生压疮的危险因素进行全面的评估，对高分值的高危患者进行严密的护理和观察。 2、合理放置体位，因尾骶部和足跟部是人体承受压力最大的部分，所以在放置体位时要着重注意这些部位的合理放置，避免局部受压。同时在放置手术体位时要符合人体力学原理，避免发生在侧卧位时两膝间垫枕增加下肢压力。 3、使用合理的体位枕，合理放置衬垫物和支撑物。安置体位应着重注意各种衬垫物和支撑物的放置位置、支撑点、着力点和固定点，要满足手术和患者的需要，保证患者的呼吸循环、神经系统的功能不受损害。在使用约束带时也要加衬垫，且松紧适宜。 4、保护受压部位的皮肤，将润宝（石蜡油）预先涂于患者受压的皮肤处，使之在受压皮肤上形成一层油性保护膜，保持皮肤正常屏障功能。 5、定时给受压部位进行减压按摩，当手术超过1h，在不影响手术操作的前提下，对受压部位进行减压按摩，以减轻局部受压，促进局部血液循环。 6、护理操作规范，避免损伤皮肤，在摆放体位及其它护理操作时动作轻柔，特别是受压部位，避免拖拉等动作造成皮肤表皮的损伤，同时还应避免受压部位皮肤的意外损伤。 7、保持患者的正常体温，术中将手术室的温度控制在22℃～25℃，使用棉被、毛毯等遮盖物保持患者的体温，在冲洗胸腹腔时使用温热冲洗液。 8、术中加强对患者皮肤情况的观察，在不影响手术的前提下每2h帮助患者放松约束带，改善局部血液循环。
9、术毕根据受压部位皮肤的情况用酒精按柔受压部位，使局部营养状况得到改善，酌情延长患者逗留时间15-30分钟。
Norton压疮风险评估表 床号病人姓名___ ___ 住院号科室评 分日期____ ____ 评估要素分值 评估说 明得分 4 分良好：身体状况稳定，看起来很健康，营养状态很好 3 分尚好：身体状况大致稳定，看起来健康尚好 身体状况 2 分虚弱：身体状况不稳定，看起来健康尚可 1 分非常差：身体状况危险，急性病容 4 分清醒的：对人、事、地点、方向感非常清楚，对周围事物敏感 精神状况 3分 2 分淡漠的：对人、事、地点、方向感只有2—3项清楚，反应迟钝、被动 混淆的：对 人、事、地点、方向感只有1—2项 清楚，经 常对 答不切题 1 分木僵的：常常不能回答，嗜睡的 4 分可走动的：能独立走动，包括使用手杖或扶车 3 分行走需要协助的：无人协助则无法走动活动力 2 分依赖轮椅：由于病情或医嘱，仅能走上轮椅并以轮椅代步1 分卧床：因病情或医嘱限制留在床上 4 分完全自主：可随心所欲地、独立的移动，控制四肢3 分轻微受限：可移动、控制四肢，但需人稍微协助才能变换体位 移动 力 2 分非常受限：无人协 助下无法变 换体位，移动时能稍微主动 用力，肢体轻瘫 、痉 挛 1 分完全受限：无能力移动，不能变换体位 4 分无失禁：指大小便完全自控（除了诊断性试 验）或已留置尿管，无大便失禁者 失禁 3 分偶尔失禁：24 小时内出现1— 2 次尿或大便失禁（与轻泻剂或灌肠无关），留置尿套或尿管但能控制大便 2 分经常失禁：在过去24h 之内有3— 6 次小便失禁或腹泻 1 分完全失禁：无法控制大小便，24h 内有7—10 次失禁发生 总分 说明： 评分≤14 分，病人有发 生压 疮的危险 ，科内一般预 警，并采取有效预防措施。 评分≤8 分，病人有发 生压 疮的极高度危险 ，科室需采取特别预警，填写“压 疮预 警报 告表”上 交总 护 士 长 ，总 护 士 长 现场 查看或组 织造口伤 口护理小组 会诊 ，制定及落实个体化的预 防措施。 评 分 护 士签 名： 护士长 签名： 患者/ 家属签 名：_____ _ _
CHINA MEDICINE AND PHARMACY Vol.9 No.5 March 2019 153 2019年3月第9卷第5期·临床研究·汉化版Munro成人手术室压疮风险评估表 在全身麻醉手术中的应用研究 洪佳莹 吴?彦▲ 赵?洁 厦门大学附属第一医院手术室，福建厦门 361000 [摘要]?目的 分析全身麻醉手术中汉化版Munro 成人手术室压疮风险评估表的应用效果。 方法 2013年1月～2017年9月，在我院行全身麻醉手术的患者中选取522例，均采用自制量表、Braden 量表与汉化版Munro 成人手术室压疮风险评估表对其行压疮风险评估，对各量表评估的阴性预测值、阳性预测值、特异度以及灵敏度进行计算。 结果 522例患者中，有70例患者出现急性压疮，构成比为13.4%，Ⅱ期压疮患者共有2例，Ⅰ期压疮患者共有520例；自制量表以及Braden 量表术前具有较低特异度、较高灵敏度，汉化版Munro 成人手术室压疮风险评估表术前具有较高特异度，较低敏感度；汉化版Munro 成人手术室压疮风险评估表在术前以及术后的特异度与灵敏度处于较为均衡的状态，整体上要优于自制量表与Braden 量表。 结论?全身麻醉手术中汉化版Munro 成人手术室压疮风险评估表的应用效果理想，可推广。 [关键词]?全身麻醉；汉化版Munro 成人手术室压疮风险评估表；Braden 量表；阴性预测值；阳性预测值；特异度；灵敏度 [中图分类号]?R472.3 [文献标识码]?A [文章编号]?2095-0616（2019）05-153-03 Application of Chinese version Munro pressure ulcer risk assessment table for adult operating room in general anesthesia surgery HONG?Jiaying WU?Yan ZHAO?Jie Operation Room,the First Affiliated Hospital of Xiamen University,Xiamen 361000,China [Abstract] Objective To analyze the effect of Chinese version Munro pressure ulcer risk assessment table for adult operating room in general anesthesia surgery. Methods 522 patients who underwent general anesthesia surgery in our hospital from January 2013 to September 2017 were assessed with self-made scale,Braden scale and Munro adult operating room pressure ulcer risk assessment scale.The negative predictive value,positive predictive value,specificity and sensitivity of each scale were calculated. Results Among the 522 patients,70 patients had acute pressure ulcer (13.4%);There were 2 patients with stage Ⅱ pressure ulcer and 520 patients with stage Ⅰ pressure ulcer.The Chinese version Munro pressure ulcer risk assessment tablefor adult operating room was in a more balanced state of specificity and sensitivity before and after surgery,and was superior to the self-made scale and Braden scale as a whole. Conclusion The Chinese version Munro pressure ulcer risk assessment table for adult operating room in general anesthesia surgery is effective and can be popularized. [Key words] General anesthesia;Chinese version Munro pressure ulcer risk assessment table;Braden scale;Negative predictive value;Positive predictive value;Specificity;Sensitivity [基金项目] 厦门大学附属第一医院院内青年科研发展基 金（XYY2016025）。 ▲通讯作者 手术压疮进行有效预防，其关键在于进行全 面、正确的评估[1]。现阶段，临床上尚未出现用来评 估手术压疮信效度较高的风险评估量表，并且不同 医院的手术压疮风险评估量表也存在较大差异，未 形成一个统一标准，这会对手术压疮风险的评估与 防护产生严重影响[2-3]。本研究主要针对自制量表、 Braden 量表与汉化版Munro 成人手术室压疮风险评估表在全身麻醉手术中的压疮风险评估效果进行对比分析，现报道如下。1?资料与方法1.1?一般资料选取2013年1月～2017年9月我院接受行全身麻醉手术的患者522例，男296例，女226例，平均年龄（42.0±5.1）岁。所有患者均在自愿情况下签署知情同意书，且本研究获得医院伦理委员会
观察压疮风险评估应用于手术室高危压疮患者的效果 发表时间：2017-03-20T15:21:30.670Z 来源：《医师在线》2016年12月上第23期作者：杜琅莉 [导读] 观察分析压疮风险评估应用于手术室高危压疮患者的效果。 四川省邛崃市医疗中心医院杜琅莉 611530 【摘要】目的观察分析压疮风险评估应用于手术室高危压疮患者的效果。方法选取2015年6月～2016年6月期间于我院手术室接受手术治疗的120例患者作为本次研究对象，按照随机原则分为对照组与观察组，每组各60例。给予对照组手术室常规压疮预防护理，观察组采用压疮风险评估，帅选出高危压疮患者，并对其进行有针对性的压疮预防护理措施，分析比较两组患者的手术室压疮发生情况。结果对照组的手术室压疮发生率为28.33%，观察组的手术室压疮发生率为5.00%，两组进行对比，对照组明显高于观察组，P<0.05，差异具有统计学意义。结论压疮风险评估应用于手术室高危压疮患者的效果显著，可有效对患者的压疮风险情况进行评估，并以此为依据采取有针对性的护理干预，大大减少了手术室压疮发生率，适合在临床中大力推广与应用。 【关键词】压疮风险评估；手术室高危压疮；效果 前言 压疮又可称为褥疮，主要是指身体局部组织长时间受压导致血液循环受到阻碍，局部组织发生持续缺氧、缺血与营养，造成皮肤与皮下组织出现水疱、溃疡或坏疽等现象[1]。该病多发生于骨骼突出的受压部位，例如足跟部、骶尾部与股骨大转子等，在临床上可分为三种程度，轻度压疮仅表现为局部组织呈苍白色、青灰色或红斑水肿，中度表现为皮肤颜色较深，通常呈现为紫黑色或深紫色，同时会出现水疱；重度则会出现溃疡，若不及时处理，则可能发生感染，导致出脓、恶臭的现象，严重影响患者的生活质量[2]。为减少手术室压疮发生率，保证患者的生活质量，我院特对压疮风险评估应用于手术室高危压疮患者的效果进行观察研究，以下为本次研究的具体情况。 1.资料与方法 1.1一般资料 本次研究对象选取我院手术室2015年6月～2016年6月期间收治的120例患者，将其随机分为两组，对照组60例，观察组60例。对照组男性患者与女性患者各30例；最小年龄为25岁，最大年龄为65岁，平均年龄为45.25±2.22岁；学历：初中5例，高中18例，大学37例。观察组男性患者31例，女性患者29例；最小年龄为25岁，最大年龄为66岁，平均年龄为45.47±2.36岁；学历：初中6例，高中18例，大学36例。比较两组患者的性别、年龄与学历等一般资料，发现差异不明显，P>0.05，无统计学意义，具有可比性。 1.2方法 对照组患者接受手术室常规压疮预防护理。 观察组患者采用我院自制的压疮风险评估表进行评估，评估分数小于10分表示压疮低风险，大于10分且小于12分为压疮中度风险，大于12分则视为高危压疮，护理人员根据评估结果对患者进行具有针对性的护理干预，具体护理内容如下：（一）以评估结果为依据，对中低度风险压疮患者实施手术室常规压疮预防护理，并将中度风险压疮患者的详细情况上报科护士长，护理人员交班时须重点交代；对于高危压疮患者，则由科护士长现场指导护理人员进行预防措施。 （二）对患者进行心理疏导，使用通俗易懂的语言向患者介绍压疮出现的原因、治疗方法与护理措施，增加患者对疾病的认知能力，消除其紧张、不安、担忧等不良情绪，树立患者治愈的信心。 （三）术前给予患者受压部位的皮肤涂上医用润滑液，并给予患者泡沫敷料，以预防患者皮肤受压；协助患者采取正确的体位，保持患者卧位固定，预防患者身体滑动，对仰卧位或侧卧位患者进行面部保护，给予患者双眼贴上眼贴；给予任何体位患者垫上柔软、有弹性的高分子凝胶垫子，接触位置保持平整。 （四）给予患者骨隆突受压部位垫上海绵软垫，并采用悬空法；适当对手术冲洗液进行加温，大约保持为36℃左右，同时避免皮肤消毒液与手术冲洗液流至患者受压位置，术中对患者的皮肤进行保温，使用消毒处理的干燥手术巾遮盖患者非手术部位。 1.3观察指标 观察比较两组患者在进行手术后3天内的的压疮发生情况。 1.4统计学分析 使用SPSS20.0统计学软件对本研究相关数据进行分析处理，采用t检验计量资料，以（）表示，采用检验计数资料，以百分比（%）表示，若检验结果为P<0.05，则表明差异具有统计学意义。 2.结果 对两组患者的手术室压疮发生情况进行比较，对照组患者的手术室压疮发生例数为17例，手术室压疮发生率为28.33%；观察组患者的手术室压疮发生例数为3例，手术室压疮发生率为5.00%。对照组明显高于观察组，组间对比差异较大，具有统计学意义（x2=11.76，P<0.05）。 3.讨论 采用压疮风险评估可有助于为预防压疮护理提供有效的依据，采用压疮风险评估表对患者进行评估，准确筛选压疮低风险、中度风险与高危风险的患者，医护人员根据压疮风险评估与影响因素做好手术压疮预防护理，采取具有针对性的措施，可有效降低手术室压疮发生概率[3]。在本次研究中，我院采用自制的评估表对患者进行压疮风险评估，并根据评估结果进行有针对性的预防护理，对中高度压疮风险加大预防与监督力度，加强患者的心理护理干预，提高患者战胜疾病的信心，对患者进行手术时加强体位、皮肤等的护理，降低受压部位的不良影响因素，可有效减少压疮的发生[4-5]。 由以上研究结果可知，观察组的手术室压疮发生率（5.00%）显著低于对照组（28.33%），组间比较差异较大，P<0.05，具有统计学意义。可见，采用压疮风险评估，可有效评价患者的压疮风险，对手术室高危压疮患者加强预防护理，降低了压疮发生概率，具有在临床中大力推广与应用的临床价值。 【参考文献】 [1]刘金宁.压疮风险评估应用于手术室高危压疮患者的效果探讨[J].基层医学论坛，2016，20（15）：2171-2172.
压疮风险评估表 LG GROUP system office room 【LGA16H-LGYY-
南京大学医院压疮风险评估表 科室：床号：入院时间：住院号 姓名：性别：年龄：诊断： 一、患者状态：□瘫痪□肿瘤晚期□长期卧床□营养不良□﹥65岁□其它 二、神志：□清醒□嗜睡□混乱□木僵□昏迷 三、评估项目（Branden评分法）总分：
注：压疮危险评估总分从6~23分，分数越低危险性越大，≤16分者，为高危患者。 南京大学医院压疮风险评估告知书 尊敬的病友及家属： 我们对您（您的家人）的疾病程度及身体状况等进行了综合评估，结果显示，您（您的家人）属压疮高风险人群，随时有可能发生压疮。现将压疮防范措施、陪护人员配合工作等有关事项和风险告知如下： （一）压疮 是一种由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的皮肤及皮下组织溃烂坏死的病症。 （二）压疮最容易发生的部位 常发生在的骨突处，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部、枕部、肩胛部等。 （三）防范压疮的措施? 1、变换体位至少2h一次，不能自行翻身的患者，定时帮助其翻身叩背；不宜 翻身的患者予受压部位使用枕垫等减压，进行受压部位适当按摩。协助患者定期进行活动或被动肢体功能锻炼。 2、保持皮肤清洁、干燥。定时为患者进行温水擦浴，促进血液循环。 3、为患者更换卧位或使用便器时，须将患者抬离床面，避免拉、拽、减少摩擦 力和避免便器割伤。 4、保持床单平整、干燥、清洁。 5、遵医嘱予高营养饮食，增加患者机体抗病和修复能力。 压疮一旦发生，对患者的健康危害很大，重者甚至危及生命，后续的治疗、处理非常困难而且麻烦，因此，我们也将采取积极的相关措施进行预防，并希望得到您的配合。让我们共同努力，尽量防止压疮的发生。谢谢合作！ 告知护士签名： 患者家人签名：与患者关系： 告知时间：年月日时
湘潭市第一人民医院手术室压疮风险评估单 姓名：性别：年龄：体重：科室：住院号： 术前诊断： 手术名称： 术前评估 评估项目评分细则得分分值1分2分3分4分 1、年龄<50岁50-64岁65-79岁≥80岁 2、体质指数（BMI）BMI：18.5-23.9 17.5
赛罕区医院手术室压疮风险评估单 姓名：性别：年龄：体重：科室：住院号： 术前诊断： 手术名称： 术前评估 评估项目评分细则得分分值1分2分3分4分 1、年龄<50岁50-64 岁65-79 岁≥ 80 岁 2、体质指数（ BMI）BMI： 18.5-23.9 17.5