工伤认定申请书模板范本
申请人：xxx，性别，男，出生年月：________年____月____日，民族汉，籍贯xxx市，住址：湖北省xxx市长征路春风巷47号，身份证号码：42xxxxxx67018，是xxx市动物卫生监督所职工。联系电话136xxxx31.
被申请人：xxx市动物卫生监督所，地址：xxx市xxx区虎头山路5号。
法定代表人：xxx，任党总支书记、所长职务联系电话：3605147
请求事项：
请求依法认定申请人在________年____月____日受伤为工伤。
事实与理由：
申请人xxx是xxx市动物卫生监督所职工，于________年____月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人xxx于________年____月____日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人xxx头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在xxx市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于________年____月2____日再次到xxx市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
为此，特向xxx市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢！此致
申请人（签字）xxx
________年____月____日
工伤仲裁申请书范本
申请人：
被申请人：
法定代表人：
案由：工伤待遇争议
劳动仲裁请求事项：
1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人______级伤残赔偿金______元；
2、请求裁决被申请人支付申请人一次性_____级伤残补助金_______元；
3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费_______元；
4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金______元；
5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金_______元；
6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费________元；
7、请求裁决被申请人支付申请人护理费______元；
8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费_______元；
9、请求裁决被申请人支付申请人本人第______瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计_______元；
10、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费_______元；
11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。
事实与理由：
_______年_______月______日_______分左右，员工______在______工作时，不慎___________当天送入____________医院进行救治，__________年______月______日办理了，共住院______天。出院诊断为：__________________。_______年_______月______日________人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。_________年_______月_______日________劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别____________。
由于申请人与被申请人双方私自未能达成赔偿协议，为维护申请人的正当权益特向______劳动仲裁委员会提出申请,请求支持申请人的请求支持申请人的请求。
此致
_______劳动争议仲裁委员会
申请人（签名）：__________
_______年____月_____日
工伤仲裁申请书范本
申请人：×××，男，汉族，×年×月×日出生身份证号：×××××××××××××××工作单位：××××××××××××住址：××××××××××××电话：××××××××
被申请人：×××××××××地址：×××××××××法定代表人：×××电话：××××××××
仲裁请求：
裁决被申请人支付工伤待遇共计元。工伤鉴定申请人为×级伤残，平均工资为×元/月，申请人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入职至×年×月×日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：
1.工伤鉴定费用为：
2.一次性伤残补助金为：×月x×元/月=×元
3.一次性就业补助金为：×月x×元/月=×元
4.一次性伤残补助金为：×月x×元/月=×元
5.住院伙食补助为：×天x×元/天=×元
6.住院护理费为：×天x×元/天=×元
7.停工留薪为：×月x×元/月=×元
8.交通费：
9.住宿费：
10.经济补偿金为：×月x×元/月=×元
事实与理由：
×年×月×日×分左右，员工×××在××工作时，不慎×××××××××××××。当天送入××××××医院进行救治，×年×月×日办理了，共住院×天。出院诊断为：×××××××××××××××××××××。
×年×月×日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。
×年×月×日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。
此致长沙市劳动仲裁委员会
申请人：
________年____月____日
工伤认定申请书(15篇) 工伤认定申请书1 申请人： 职工姓名：性别：年龄： 身份证号码： 用人单位： 职业/工种/工作岗位： 年月日受理的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：同志受到的伤害，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形;或者根据《工伤保险条例》第十六条第项之规定，属于不得认定或者视同工伤的情形。现决定不予认定或者视同工伤。 如对本工伤认定结论不服的，可自接到本决定书之日起60日内向申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。 (工伤认定专用章) 年月日 注：本通知一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。 工伤认定申请书2
申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。 被申请单位：××公司，××××××× 法定代表人：×××任××职务 联系电话：×××××× 请求事项 请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。 事实及理由： 申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。 根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××市劳动保险部门 申请人（签字）：×× 工伤认定申请书3 工伤认定申请书 申请人:____
被申请人:__x. 法定代表人:__x 委托代理人:__x 请求事项:依法认定申请人__的受伤为工伤. 事实及理由:__x县土地征用整理储备中心于二ooX年二月二十八日将__村土地整理工程发包给__x建筑有限公司,在整理过程中,__建筑有限公司于二oox 年五月十日聘用申请人__到其工地上做工.二ooX年五月二十八日申请人__在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致__从跳板上翻落下来,造成申请人__受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:1腹部外伤,腹腔内出血;2外伤性脾破裂;3失血性贫血.由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤. 此致 __x县劳动和社会保障局 申请人:__ 工伤认定申请书4 申请人：__X，性别X，__年__月X日出生，民族X，住__X市__X街，身份证号码：__X，是__公司职工。联系电话____X。 被申请人：__公司，______X。 法定代表人：__X任__职务 联系电话：______
工伤认定申请书（通用6篇） （经典版） 编制人：__________________ 审核人：__________________ 审批人：__________________ 编制单位：__________________ 编制时间：____年____月____日 序言 下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢! 并且，本店铺为大家提供各种类型的经典范文，如总结报告、心得体会、策划方案、合同协议、条据文书、竞聘演讲、心得体会、教学资料、作文大全、其他范文等等，想了解不同范文格式和写法，敬请关注! Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you! Moreover, our store provides various types of classic sample essays, such as summary reports, insights, planning plans, contract agreements, documentary evidence, competitive speeches, insights, teaching materials, complete essays, and other sample essays. If you want to learn about different sample formats and writing methods, please stay tuned!
工伤申请书范文9篇 申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。 被申请单位：××公司，地址：××××××× 法定代表人：×××任××职务 联系电话：×××××× 请求事项 请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。 事实及理由： 申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。 根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××市劳动保险部门 申请人（签字）：×× 工伤鉴定申请书 申请人： 被申请人： 法定代表人： 请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请
人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××县(市)劳动和社会保障局 附：相关证据材料 申请人(签字)：×× ××××年××月××日 工伤事故中的工伤认定、工伤鉴定以及工伤赔偿都是十分重要的。而具体到工伤鉴定的时候，当事人需要小心处理，这关系到最后工伤职工获得赔偿的问题。如果对鉴定结果不服的话，可以在规定的时间内进行重新申请。更多工伤鉴定方面的法律知识，你可以到网站进行了解。 工伤鉴定的范围包括哪些 工伤鉴定的范围包括： 1、劳动能力鉴定，包括伤残等级鉴定和丧失劳动能力程度鉴定； 2、停工留薪期鉴定确认； 3、护理等级鉴定； 4、伤残辅助器具配置鉴定等。 有关工伤鉴定办理的具体流程 第一条为规范工伤认定程序，依法进行工伤认定，维护当事人的合法权益，根据《工伤保险条例》的有关规定，制定本办法。 第二条劳动保障行政部门进行工伤认定按照本办法执行。 第三条职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长. 按照前款规定应当向省级劳动保障行政部门提出工伤认定申请的，根据属地原则应向用人单位所在地设区的市级劳动保障行政部门提出。 第四条用人单位未在规定的期限内提出工伤认定申请的，受伤害职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接按本办法第三条规定提出工伤认定申请。
工伤认定申请书 （实用版） 编制人：__________________ 审核人：__________________ 审批人：__________________ 编制单位：__________________ 编制时间：____年____月____日 序言 下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢! 并且，本店铺为大家提供各种类型的实用范文，如工作总结、策划方案、演讲致辞、报告大全、合同协议、条据书信、党团资料、教学资料、作文大全、其他范文等等，想了解不同范文格式和写法，敬请关注! Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you! In addition, this shop provides various types of practical sample essays for everyone, such as work summary, planning plan, speeches, reports, contracts and agreements, articles and letters, party and group materials, teaching materials, essays, other sample essays, etc. Please pay attention to the different formats and writing methods of the model essay!
工伤认定申请书模板范本 申请人：xxx，性别，男，出生年月：________年____月____日，民族汉，籍贯xxx市，住址：湖北省xxx市长征路春风巷47号，身份证号码：42xxxxxx67018，是xxx市动物卫生监督所职工。联系电话136xxxx31. 被申请人：xxx市动物卫生监督所，地址：xxx市xxx区虎头山路5号。 法定代表人：xxx，任党总支书记、所长职务联系电话：3605147 请求事项： 请求依法认定申请人在________年____月____日受伤为工伤。 事实与理由： 申请人xxx是xxx市动物卫生监督所职工，于________年____月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人xxx于________年____月____日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人xxx头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在xxx市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于________年____月2____日再次到xxx市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。 根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
工伤认定申请报告模板范文3篇Template of application report for industrial injury iden tification 编订：JinTai College
工伤认定申请报告模板范文3篇 小泰温馨提示：报告是按照上级部署或工作计划，每完成一项任务， 一般都要向上级写报告，反映工作中的基本情况、工作中取得的经验 教训、存在的问题以及今后工作设想等，以取得上级领导部门的指导。本文档根据申请报告内容要求展开说明，具有实践指导意义，便于学 习和使用，本文下载后内容可随意修改调整及打印。 本文简要目录如下：【下载该文档后使用Word打开，按住键盘Ctrl键且鼠标单击目录内容即可跳转到对应篇章】 1、篇章1：工伤认定申请报告模板范文 2、篇章2：工伤认定申请报告模板范文 3、篇章3：工伤认定申请报告模板范文 工伤认定作为工伤保险法律程序的起点，是整个工伤保 险法律制度的基础。本文是小泰为大家整理的工伤认定申请报告模板范文，仅供参考。 篇章1:工伤认定申请报告模板范文 申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民 族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。
被申请人：××公司， 法定代表人：×××任××职务 联系电话：×××××× 请求依法认定申请人在×××（时间）受伤为工伤。 申请人是×××公司职工，于××××年××月被招入公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。据据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 ××县（市）劳动和社会保障局 申请人（签字）：×× ××××年××月×× 日 篇章2:工伤认定申请报告模板范文【按住Ctrl键点此返回目录】单位名称（盖章）：认定申请人与工伤人员关系：□用人单位□本人□亲属□工会个人社会保卡号：
工伤申请书范文8篇 工伤申请书篇1 申请人: 法定代表人： 地址： 请求事项：请求仲裁机构对王AA的伤残等级进行鉴定。 事实与理由： 王AA系申请人公司的职工，在生产岗位工作。20xx年2月7日上班时间，王AA因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人积极为王AA进行治疗。王AA于20xx年4月1日自行委托广东XX司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。但事实上王AA在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。 据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王AA的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。 此致 ZZ市XX区劳动争议仲裁委员会 申请人：XX 年月日 工伤申请书篇2 xx 劳动能力鉴定委员会： 本人是 xxx(用工单位)的员工，身份证号码： xxxx。于x 年 x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。 申请人(签名)：xxx x 年 x 月 x 日 单位意见：xxx 工伤申请书篇3
申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：42108cccc8。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：4210xxx295634。 被申请人：xxxx被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由20xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份 申请人： 20xx年xx月xx日 工伤申请书篇4 个人工伤赔偿申请书 申请人:陈某鞯，男/女，汉族，生于xxxx年x月xx日,住xxxx. 被申请人:xxxxxxx公司. 法定代表人:xxxx 委托代理人：有无都可 请求事项:依法认定申请人xxxxx的受伤为工伤. 事实及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘请申请人陈xxxx到该公司从事xxxxx工作。陈xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作过程中,因xxxxx导致陈xxxxxxxxxxxxx，造成申请人陈xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断 为:xxxxxxxxxxx。 由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.
工伤申请书模板6篇 工伤申请书篇1 工伤鉴定申请书 申请人： 被申请人： 法定代表人： 请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致 ××县(市)劳动和社会保障局 附：相关证据材料 申请人(签字)：×× ××××年××月××日 工伤事故中的工伤认定、工伤鉴定以及工伤赔偿都是十分重要的。而具体到工伤鉴定的时候，当事人需要小心处理，这关系到最后工伤职工获得赔偿的问题。如果对鉴定结果不服的话，可以在规定的时间内进行重新申请。更多工伤鉴定方面的法律知识，你可以到进行了解。 工伤鉴定的范围包括哪些 工伤鉴定的范围包括： 1、劳动能力鉴定，包括伤残等级鉴定和丧失劳动能力程度鉴定； 2、停工留薪期鉴定确认； 3、护理等级鉴定； 4、伤残辅助器具配置鉴定等。 有关工伤鉴定办理的具体流程
第一条为规范工伤认定程序，依法进行工伤认定，维护当事人的合法权益，根据《工伤保险条例》的有关规定，制定本办法。 第二条劳动保障行政部门进行工伤认定按照本办法执行。 第三条职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长. 按照前款规定应当向省级劳动保障行政部门提出工伤认定 申请的，根据属地原则应向用人单位所在地设区的市级劳动保障行政部门提出。 第四条用人单位未在规定的期限内提出工伤认定申请的，受伤害职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接按本办法第三条规定提出工伤认定申请。 第五条提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申请表》，并提交下列材料： (一)劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明; (二)医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证 明书(或者职业病诊断鉴定书)。
关于工伤申请书3篇 工伤申请书篇1 申请人：__X有限公司，住所：__X。联系人：__X,联系电话：区号-______x。 被申请人(受伤害职工)：__X，女，19__年X月X日出生，汉族，住址__X，身份证号码：__X，是__有限公司__车间__岗位操作工，联系电话__X。 请求事项 请求依法认定被申请人__X在X月X日右手拇指压伤为工伤。 事实与理由 被申请人__X是__X有限公司职工，于X月X日进入公司，在__车间操作工岗位工作。在X月X日上晚班22时左右，因DPB-250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人__X右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费__X元。 根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向__省人力资源和社会保障厅对被申请人__X右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。 此致 敬礼! __X x月x日
工伤申请书篇2 __x人力资源和社会保障局： 我司员工__（身份证：__X）于11月4日因公出差__，却遭遇意外人身伤害，根据相关规定，应于11月份向贵单位递交相关资料申报员工工伤；但因受害当事人ＸＸ伤势严重，于__医院治疗中，无法及时提供相关资料，因此延期申请，特此说明。 广州市__公司 x年x月x日 工伤申请书篇3 法定代表人：张铁成 申请事项： 对冀邢司法医学鉴定中心【】临鉴字第220号《河北省邢台司法鉴定中心伤残评定意见书》进行重新鉴定。 事实与理由： 在赵金海诉衡水恒源广告装饰有限公司建筑物、搁置物、悬挂物塌落损害赔偿纠纷一案中，由贵院委托河北省邢台司法医学鉴定中心对赵金海的伤残情况予以鉴定。9月2日，由河北省邢台司法医学鉴定中心作出冀邢司法医学鉴定中心【】临鉴字第220号《河北省邢台司法鉴定中心伤残评定意见书》。但该鉴定适用依据错误、鉴定结论与客观事实严重不符，程序错误，缺乏公正客观性。
劳动工伤书面鉴定申请书（精选21篇） 劳动工伤书面鉴定申请书篇1 申请人：_________________ 职工姓名：_________________性别：_________________年龄：_________________ 身份证号码：_________________ 用人单λ：_________________ 职业/工种/工作岗λ：_________________ 事故时间：_________________ 事故地点：_________________ 诊断时间：_________________ 受伤害部λ/职业病名称：_________________ 受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论： ___________年___________月___________日受理_____________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下： 同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第__________条第__________款第__________项之规定，属于工伤认定范Χ，现予以认定(或视同)为工伤。 如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向_____________申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。 (工伤认定专用章) _____年_____月_____日 注：本通知一式四份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单λ、社会保险经办机构各留存一份。 劳动工伤书面鉴定申请书篇2 尊敬的出租人公司及领导： 贵公司与我所双方于年月签订了《房屋》（合同编号：，以下简称“租赁合同”），约定：贵司将坐落于的房屋/厂房出租给我司经营，租赁期限为年，
工伤申请书范文（精选4篇） 工伤范文篇1 申请人：×××，男，××年××月×日出生，汉族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。 被告：××公司，地址：××××××× 法定代表人：×××任××职务 联系电话：×××××× 请求事项 请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。 事实及理由： 申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。 根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××县(市)劳动保险部门 申请人(签)：×× ××年××月××日 工伤申请书范文篇2 甲方： 乙方： 乙方年月日到甲方工作，乙方与年月日在甲方处工作时不慎受伤，后经医院诊断为伤残。现已康复出院。 本着公平合理、协商一致的原则，就乙方主动要求与同甲方一事，根据《中华人民共和国法》、《中华人民共和国工伤保险条例》及河北省的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下： 第一、双方完全理解和认知本协议存在的风险，乙方自愿放弃追
究甲方相关责任的权利，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此声明; 第二、甲方给付乙方一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿金、各项金等各项费用共计人民币123500元;43500元已于年月日给付，剩余款项在XX年度分三次给付; 第三、乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜; 第四、本协议生效后，双方解除劳动关系; 第五、本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额权利; 第六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利; 第七、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利; 第八、本协议一式两份，双方各持一份; 第九、本协议自双方签或盖章之日起生效。 甲方：乙方： 年月日年月日 工伤申请书范文篇3 申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。 被申请单位：××公司，地址：××××××× 法定代表人：×××任××职务 联系电话：×××××× 请求事项 请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。 事实及理由： 申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。
工伤申请劳动鉴定申请书（精选25篇） 工伤申请劳动鉴定申请书篇1 申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。联系电话_________________。 被申请人：_________________公司，地址：_____________。 法定代表人：______________职务：_________________ 请求事项：_________________请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 __________县(市)劳动和社会保障局 附：_________________相关证据材料 申请人(签字)：_________________ _____________年__________月_____这就是工伤申请劳动鉴定怎么写的解答，谢谢 工伤申请劳动鉴定申请书篇2 _______________农村信用联社：_________________ 一、借款人基本情况
工伤认定申请书模板6篇 第1篇示例： 工伤认定申请书 尊敬的xxx公司工伤认定委员会： 本人xxx，身份证号码为xxx，现就我在贵公司的工伤认定一事向贵公司提交申请书。我于xx年xx月xx日在贵公司从事xxx工作时发生了工伤，经医院诊断确诊为xxx。根据《劳动保障法》及相关法律法规的规定，本人特此申请认定为工伤，希望贵公司能够给予认真核查并依法予以认定。 我在工作中受伤的经过是：xx年xx月xx日，我正按照公司安排进行xxx工作，突然一根xxx掉落至我头部造成伤害。在第一时间我向公司报告了伤情，并得到了公司医务人员的及时救治和处理，随后便被送往了医院。医生经过仔细检查，确诊我患有xxx，这种病情严重影响了我的正常生活和工作。我在此希望贵公司能够尽快受理我的工伤认定申请，并给予合理的协助和安排。 我提出申请的理由如下： 根据《劳动保障法》的相关规定，员工在工作中受伤应当及时得到公司的救济和赔偿，公司有义务对员工受伤的情况做出认定并给予合理的处理。
我的伤情是在工作岗位上发生的，具有典型的工伤特征。经过医院诊断并开具了相关证明材料，具备了工伤认定的法定条件。 我本人没有患有先天性相关的疾病，也没有在工作时违规操作或违反公司规章制度。我在工作中被掉落物所伤纯属意外，符合工伤认定的条件。 在此，我再次恳请贵公司能够尽快受理我的工伤认定申请，并对我的伤情进行认真核查。我希望通过贵公司的认定，能够获得应有的医疗赔偿和相关救济，让我能够早日康复并重新投入工作岗位。 特此申请 申请人：(签字) 日期：年月日 第2篇示例： 工伤认定申请书 尊敬的工伤认定委员会： 我是某公司的一名员工，因在工作中受伤，导致身体受到严重损害，特此申请工伤认定。 1. 事故经过及伤情描述： （1）事故经过：我是某公司的一名工人，受雇于该公司已有5年时间。今年某月某日，我在执行公司下达的任务时，不幸遭遇了一起
工伤申请书3篇 工伤申请书篇1 申请人：____，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：____ 住址：____ 电话：____ 被申请人：____ __ 法定代表人：__ 电话：__ 业务人员：__ 仲裁请求： 一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系； 二、请求裁决被申请人依法支付______因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下： 1、住院期间生活补助：4480元（35元__2/人__64天）； 2、住院期间工资：57810元（2710/30__64）； 3、住院期间家人的护理费：2880元（45__64天）； 4、一次性医疗补助：5420元（2710元__2月）；
5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元__12月）； 6、一次性伤残补助金：24390元（2710元__9月）； 7、鉴定费：300元； 8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元__12月__2）； 事实及理由： 6月30日17时左右采煤工______在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。7月22日被____市人力资源和社会保障局会认定为工伤（__人工认字〔〕第40731号）。10月28日经____市劳动能力鉴定委员会鉴定为__（曲人鉴委字〔〕第1046号）。 综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。 此致 __劳动仲裁委员会 申诉人：______ 二0____年二月二十日 附件： 1、《工伤认定通知书》复印件一份； 2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份； 3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份； 4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。 5、《身份证》复印件一份
工伤申请报告3篇 工伤认定制度是工伤保险法律制度中一个重要的组成部分,是伤亡职工享受工伤保险待遇的前置程序和基本依据,它的内容规定直接涉及到劳动者的权利爱惜以及劳资双方的关系稳定。本文是学习啦我为大家整理的个人工伤认定申请报告范文，仅供参考。 个人工伤认定申请报告范文篇一： 申请人：覃_，女，1970年6月12日出生，壮族，农民。身份证号码：联系电话150********。 受损害职工：岑亿，男，1967年6月生，生前为百色市广大锰业公司职工，于2021年7月12日14时22分上班途中遇交通事故死亡。申请人为受损害职工的妻子。 被申请人：百色市光大锰业有限公司。 地址：百色市四塘镇工业园区。 法定代表人：熊光义，董事长 联系电话：0776-******* 请求事项： 请求依法认定岑亿在2021年7月12日14时22分上班途中遇交通事故死亡为工伤。 事实与理由： 岑亿是被申请人光大锰业有限公司职工，于2021年8月起进入该公司，在硅锰二号炉岗位工作。于2021年7月12日14时22分上班途中在离公司不远处的“右江区四塘镇保安村那利屯公路0KM+70M”地点发生交通事故受到严重损害， 经抢救无效死亡，交警认定岑亿与肇事司机负同等责任。根据《工伤保险条例》第十四条第一款第六项的规定，岑亿是在上班途中发生的交通事故，且该交通事故的发生不是岑亿本人主要责任，应当认定岑亿的损害为工伤。 鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对受害职工的受伤一事进行调查核实，并依法认定为工伤。 此致 ___人力资源和社会保障局 (签字)： 申请人 20__年_月_日 个人工伤认定申请报告范文篇二： 工伤职工姓名:___;性别:_年龄:_岁籍贯:__省__市职业:__;身份证件号码:_________;家庭住址:________ 申请方名称:(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名) 申请方联系人:___; 申请方联系电话:________ 工伤职工所在单位是否参加工伤保险:_ 用人单位名称及地址:___工伤认定时间:__年__月__日 请求事项：请求依法认定申请人在___(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是___公司职工，于____年__月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__岗位工作。在__年__月__日上班时间，在地点发生__工作事故，致使申请人__ 1/ 2
工伤申请书范文六篇 工伤申请书范文六篇 在当今社会生活中，申请书起到的作用越来越大，请注意不同种类的申请书有着不同的格式。那么一般申请书是怎么写的呢？以下是精心整理的工伤申请书6篇，仅供参考，大家一起来看看吧。 工伤申请书篇1 申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。 被申请人：××公司，地址：×××××××。 法定代表人：××× 职务： 请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××县(市)劳动和社会保障局 附：相关证据材料 申请人(签字)：×× ××××年××月×× 日 实践中，申请进行工伤鉴定的一般都是遭受工伤的劳动者或其家属，各位可不要以为工伤鉴定是免费的，需要按照相应的鉴定项目支付鉴定费用，然而这个鉴定费最后一般是由用人单位或工伤保险经办机构承担的。要是你对此还有什么不清楚的地方，可以来电具体咨询在线律师。 工伤申请书篇2 申请人：XXX，性别，XX年XX月X日出生，民族，籍贯，住XXX市XXX街，是XX公司职工。 被申请单位：XX公司，地址：XXXXXXX法定代表人：XXX任XX职务联系电话：XXXXXX 请求事项请求劳动部门依法认定申请人在XXX时间受伤为工伤。 事实及理由：申请人是XXX公司职工，XXXX年XX月被招入公司，担任XX 工作，在XX年月日上班时间，因为公司发生XX工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在XX市XX医院住院治疗，现已治疗X个月，花费医药费XX元。 根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
工伤申请书 工伤申请书范文（精选5篇） 在当今不断发展的世界，申请书使用的次数愈发增长，申请书不同于其他书信，是一种专用书信。但是你知道怎样才能写的好吗？以下是小编收集整理的工伤申请书范文（精选5篇），欢迎阅读与收藏。 申请人：xx，性别，xx年xx月x日出生，民族，籍贯，住xx市xx街，是xx公司职工。 被申请单位：xx公司，地址：xx法定代表人：xx任xx职务联系电话：xx 请求事项请求劳动部门依法认定申请人在xx时间受伤为工伤。 事实及理由：申请人是xx公司职工，xx年xx月被招入公司，担任xx工作，在xx年月日上班时间，因为公司发生xx工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院住院治疗，现已治疗x个月，花费医药费xx元。 根据《工伤保险条例》的.规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本 人此次受伤为工伤。 此致 敬礼！ 申请人：xx xx年xx月xx日 申请人：xx，女，xx年xx月xx日出生，xx族，xx省xx县xx镇xx村xx组人，住xx市xx区 xx街，身份证号码：xx，联系电话：xx。 被申请人：广州市番禺区xx饮食店，地址：广州市番禺区xx 法定代表人：xx，联系电话：xx。 请求事项： 请求依法认定申请人在xx年xx月xx日受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是广州市番禺区xx饮食店职工，于xx年xx月xx日被招入该饮食店，担任xx。xx年xx月xx日下午约xx点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人xx受伤。申请人受伤后，立即在xx医院治疗，诊断为xx，后转入xx医院治疗，仍诊断为xx。 根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。 此致 敬礼！ 申请人：xx 20xx年x月x日 尊敬的领导： 申请人：张万柱性别：男出生年月：1966年12月20日工作单位：陈巴尔虎旗龙达矿业开发有限责任公司 工作岗位：岩工 联系电话： 家庭地址：内蒙古额尔古纳市 事故发生经过： 20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进
工伤认定申请书范文(精选多篇) 第一篇：工伤认定申请书 篇一：工伤认定申请书 申请人：，男，某某年某某月某日出生，汉族，籍贯，住市街，是某某公司职工。 被告：某某公司，地址： 法定代表人：任某某职务 联系电话： 请求事项 请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。 事实及理由： 申请人是公司职工，年某某月被招入公司，担任某某工作，在某某年月日上班时间，因为公司发生某某工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在某某市某某医院住院治疗，现已治疗某个月，花费医药费某某元。 根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 某某县（市）劳动保险部门 申请人（签字）： 篇二：单位教师工伤认定申请书 申请人：，女，19某某年某月某某日出生，汉，籍贯江苏， 住： 工作单位：某某市某某小学 请求事项 请求依法认定申请人在2022年某月某某日受伤为工伤，并报销相关费用。 事实及理由： 申请人是某某小学教师，年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在
2022年某月某某日上午某点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在某某乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。 因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下： 根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定”。 根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤（亡）认定的暂行办法》，教师负伤、致残、死亡的原因，有下列情形之一者，应认定为工伤（亡）： 1.教师从事与本单位工作有着直接关系或为从事由本单位负责人临时指派的工作，教师本人不能预见或抵抗而造成的伤亡； 2.在紧急情况之下从事对单位、对社会有益的工作或为维护国家和集体利益坚持原则而导致的人身伤害事故； 3.教师在规定的上下班时间内、在必经路线上或教师在出差、调动工作赴任途中，发生主要责任不在自己的交通事故； 4，教师为参加单位组织的文体活动（比赛）而导致的意外伤亡事故；5.教师因工作而负伤，在治疗或抢救过程中发生医疗事故而致残或死亡的； 6.因紧急任务加班至深夜，不能回家休息，临时在工作地点睡眠，遭到意外事故而伤亡，又非本人应负主要责任的； 7.国家法律、法规规定的其他情形。 根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤（亡）认定的暂行办法》，教师工伤的认定工作，其具体程序包括： 1.负伤教师应在工伤事故发生之日起十日内由本人向所在单位提出书面申请，说明致伤的原因及过程，同时还应向所在单位提供医院的诊断书或诊断证明，因交通事故致伤的应有交警部门对事故的处理意见等材料； 2.所在单位应根据教师申请对其负伤原因及过程进行调查，形成书面材料
工伤申请书5篇 工伤申请书5篇 我们眼下的社会，申请书使用的情况越来越多，在写作上，申请书也具有一定的格式。那么大家知道正规的申请书怎么写吗？下面是收集整理的工伤申请书5篇，希望对大家有所帮助。 工伤申请书篇1 申请人：王某，男，汉族，1986年12月6日出生，住址四川省双流县金桥镇昆山村2组。联系电话135****9041转王某。 被申请人：巴中市某建材公司。 法定代表人：李伟。 请求事项： 裁决被申请人一次性支付交通费用3000.00元，停工留薪期工资21600.00元，一次性伤残补助金21600.00元，医疗补助金和伤残就业补助金43953.00元，总计90153.00元。 事实与理由： 20xx年3月，被申请人巴中市某建材公司招聘申请人王某。年5月12日下午，申请人王某在处理输送带故障时，不慎右手伸入输送带受伤。经四川大学华西医院诊断：1、右中指离断伤;2、右上臂皮肤肌肉挫裂伤。申请人王某申请工伤认定，年11月30日，巴中市劳动和社会保障局认定申请人王某为工伤【见巴市劳社认【】263号】。年11月5日，巴中市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人为柒级伤残，无护理依赖。 申请人受伤后多次找被申请人解决本次受伤一事，而被申请人拒绝支付相应费用。现根据《工伤保险条例》第35条职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为12个月的本人工资，……(二)劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同的，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。因此，被申请人应支付一次性伤残补助金12个月本人工资即每月1800元共21600元。根据川府发[]42号第8条第2款规定，被申请人所在工伤保险统筹地巴中市年度职工月平均工资为1220.91元【巴中市年在岗职工年平均工资为14651元】。被申请人应支付36个月医疗补助金和伤残就业补助金为43953.00元。 同时，被申请人还应支付交通费用3000元。以及停工留薪期12个月工资21600.00元。因被申请人拒绝支付前述费用。现申请人根据《工伤保险条例》第29、31、35条，四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见(川府发〔〕42号)第8条第2款之规定，依据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第27条规定，特申请贵委依法裁决并支持申请人的前列请求。 此致 劳动人事争议仲裁委员会 申请人：xxx xx年xx月xx日