北京邦定美容整形外科门诊部
门诊病历
（式样）
患者姓名(Name)：
性别(Gender)：
年龄(Age)：
住址(Address)：
药物过敏史(Drug allergy history)：
北京市医疗美容、整形外科专科机构
门诊病历首页
门诊病案号：
姓名性别出生年月日
婚姻状况职业出生地省（市）县国籍民族身份证号
通信地址：邮编
联系电话
联系人姓名联系人电话
首诊科别首诊日期：年月日时首诊医师
复诊科别复诊日期：年月日时复诊医师
复诊科别复诊日期：年月日时复诊医师
复诊科别复诊日期：年月日时复诊医师
附件3：病历记录
病历记录
就诊时间：年月日时病案号：
主诉：
现病史：
既往史：外伤史□ 1、有 2、无
手术史□ 1、有 2、无
高血压病史：□ 1、有 2、无心脏病史：□ 1、有 2、无
糖尿病史：□ 1、有 2、无
药物过敏史：□ 1、有 2、无(注明药物名称)
既往与本次就诊相关疾病的治疗史：□ 1、有 2、无
查体：体温：℃，脉搏：次/分，呼吸：次/分，血压： mmHg。
一般情况：（发育、营养等）：
双肺呼吸音□ 1、正常 2、异常：
心脏：心率次/分心律：□ 1、正常 2、异常
病理性杂音：□ 1、无 2、有
腹部：□ 1、软，无压痛 2、有压痛
肝：□ 1、正常 2、异常脾：□ 1、正常 2、异常
专科情况：
辅助检查结果：血常规：
快速免疫检查：
初步诊断：
治疗建议：
医师签名：
附件4：病历续页
病案续页
姓名： 病案号: 年 月 日 时 科别：
附件5 ：门诊手术记录
门诊手术记录
医师签字：
附件6 ：门诊非手术治疗记录
非手术治疗记录
医嘱：
医师签字：
附件7：护理记录单
护理记录单
附件8：体温记录
姓名
周
体温记录
男年龄 入院日期科室
病案号
附件9：患者就诊告知
患者就诊告知
一、患者就诊时须使用真实姓名，如实填写工作单位、家庭住址、身份证号码、联系人、联系电话等各项内容。
二、如实告知接诊医师既往史、外伤、手术和过敏史，如心脏病、高血压病、糖尿病等慢性病史、整形美容手术史及手术名称、医疗机构名称等。
三、如曾在医疗机构看过门诊或住院治疗，应使用原病历和病历号，不须再建新病历。
四、所有需要手术的患者因需术前、术后效果比较，均应按医疗要求拍摄照片，此照片不做商业用途。
五、由于患者不使用真实姓名、真实身份证号、隐瞒既往病史和手术史等出现的一切后果由患者负责，本医疗机构不承担任何责任。
六、本医疗机构保护您的隐私权，对您提供的各种资料保密，但在需向法院、卫生行政部门、医疗鉴定机构、保险机构等提供证据性资料时除外。
七、您决定在我机构实施手术、麻醉及特殊检查前，医师有责任向您说明手术效果、可能发生的并发症及后果。我机构将按照国家有关法律、法规的规定，履行知情同意签字手续。如您不理解手术、麻醉知情同意书的内容，请务必在手术、麻醉实施前询问清楚。当同意实施手术后，请在知情同意书上签字。
患者或家属履行知情同意书签字程序符合我国有关法律、法规的规定。医患双方都须严格遵守。知情同意书是病案组成的重要内容，不得遗失。
（机构名称）
我已阅读并理解上述各项内容。
患者（家属）签字：年月日
附件10：手术知情同意书
手术知情同意书
注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。
附件11：隆鼻术手术知情同意书
隆鼻术手术知情同意书
注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。
附件12：隆鼻术手术知情同意书
隆颏术手术知情同意书
注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。
附件13：“重睑成形术”手术知情同意书
重睑成形术手术知情同意书
注：所有可能发生问题如未填满，应在空行中划一从左下到右上的斜线予以封闭。
附件14：“下睑袋切除术”手术知情同意书
下睑袋切除术手术知情同意书
重睑术 主诉：单眼皮，影响美观5年余 现病史：患者于5年前无明显诱因发现双侧上睑是“单眼皮”，且上睑较肿，晨起及哭泣时明显，随年龄增长，“单眼皮”及上睑臃肿的形态无明显改善，一直未予诊治，现觉上睑形态影响美观，遂来我院要求手术治疗。 既往史：体健，否认外伤及手术史，否认药物、食物过敏史，否认心脑血管等重大疾病史。 专科情况：头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大、等圆，上、下睑眼睑无外翻，上睑较臃肿，按压双上睑可触及眶内脂肪较多。上睑遮盖角膜上缘约2mm，下睑缘与角膜边缘相接触。双侧上睑形态不对称，睁闭眼时可见左侧重睑皱褶，较窄，右侧未见重睑皱褶。（内眦部见蹼状皮肤皱褶，斜行遮盖内眦角和泪阜。-内眦赘皮）双侧上睑提肌力约为10mm，双眼角膜及结膜未见炎症反应。 辅助检查：血常规:正常；HBsAg：阴性。 初步诊断：1.双侧单睑 2. 处理：1，拟于今日在局麻下行“重睑术”。 2，术后抗炎、消肿等治疗。 医师签名： 手术记录1：重睑+内眦切开 患者取平卧位，常规消毒铺巾。术前于双上睑及内眦部设计并标画拟重睑线。行双侧内眦设计L型手术切口，局部麻醉后，切开皮肤，局部剥离，显露内眦韧带，达到内眦显露效果，用8-0丝线缝合切口。行双侧上睑局部注射局麻药后，沿术前设计的重睑线切开上睑皮肤，分离并切除部分重睑线以下的眼轮匝肌，暴露睑板前组织及提上睑肌腱膜，打开眶隔，祛除自然疝出的脂肪，电凝止血。用7-0尼龙线，将切口上下创缘与睑板前筋膜间断缝合固定，双侧同时缝合，并对比。术程顺利，术中麻醉效果良好，出血量少。术毕，安返。 手术记录2：重睑埋线+内眦横行切口 患者取平卧位，常规消毒铺巾。术前于双上睑及内眦部设计并标画拟重睑线。行双侧内眦设计L形手术切口，局部麻醉后，切开皮肤，局部剥离，显露内眦韧带，达到内眦显露效果，祛除多余皮肤，用7-0丝线缝合皮肤。行双侧重睑术。行右侧手术。在重睑线上做两个长约2mm的皮肤切口a、b，用7-0的尼龙线于皮肤切口a点进针，翻转上睑，由结膜面出针c点，再由c点进针经粘膜下至d 点出针，相当于b点皮肤切口处，由d点进针翻转上睑至b点出针，由b点进针经皮下至a点出针。结扎线埋植于皮下。依法行于左侧。双上睑外形良好。术程顺利，术中麻醉效果良好，出血量少。术毕，安返病室。 上睑皮肤松弛矫正+眼袋矫正主诉：上眼皮松弛、下眼皮臃肿，影响美观15年 现病史：患者于15年前无明显诱因发现上、下眼皮出现皱纹，随年龄增长，皮肤逐渐变松，上眼皮遮盖部分视野，下眼皮局部膨隆、突出，影响美观，未予诊治，今来我院就诊，要求手术治疗。 既往史：体健，有青霉素类药物过敏史，有妊娠史，否认外伤史、手术史及药物过敏史。
病 历 姓名 性别 联系电话 过敏史 病案编号 病案编号： 基本资料 姓名性别年龄联系电话 单位地址或住址： 客户来源：A、转诊 B、VIP共享 C、电话咨询D、网络咨询E、门诊F其他 基本情况： 过敏史 治疗史 高血压（是） (否) 心脏病（是） (否) 糖尿病（是） (否) 癫痫病（是） (否) 疤痕体质（是） (否) 近期用药史 其它 专科情况 临床诊断
激光治疗协议书 一、治疗前需照像作为病例资料保存。 二、如身体处于特殊时期（孕期、哺乳期等）暂不能行激光治疗，如 有上述情况，治疗前应向医生说明。 三、部分治疗术前采用表面麻醉药膏进行表麻，个别病人对麻醉药膏 有过敏反应，此现象属个体差异，需改用其它方法麻醉。 四、患有精神异常、全身重要器官疾病者不宜手术，术前应告知医生， 若隐瞒病史，一切后果自负。 五、瘢痕体质者术后有瘢痕增生可能。、 六、色素痣存在一定的恶变几率，术前无法预知，如近期有增大、变 色、瘙痒、疼痛、出血及原有毛发脱落等异常情况，应在治疗前向医生讲明，必要时作病理检查。 七、术后应严格遵医嘱，如护理不当，会出现感染、伤口愈合延迟、 色素沉着或瘢痕形成可能。 八、由于个体差异较大，每一种组织细胞对激光的敏感性不同，治疗
效果及显效速度也存在个体差异。 九、由于每个人对光的敏感性存在差异，治疗后部分患者会出现紫癜 或水泡、色素沉着或色素脱失，经过适当处理，紫癜或水泡一般会在24-96小时后逐渐消失，色素沉着或色素脱失，一般在1-6个月内可逐渐消退，极少数个体可能出现永久色素沉着或色素脱失。 十、姓名、通讯地址及电话必须真实有效，否则因此而延误治疗、护 理所造成的后果由患者自负。 激光术后注意事项 1、暴晒前一个月，暴晒后一个月暂不做治疗，请注意避开该时间段； 术后当天清洗治疗区域避免水温过热/治疗区域保持干燥，不能沾水；两天内禁焗桑拿，泡温泉。 2、激光、彩光嫩肤治疗后，部分患者可能会出现皮肤轻微泛红，紧 绷感，少数会出现水泡，结痂等均为正常现象。 3、治疗后一周内治疗区域不能使用含果酸、A酸、磨砂类护肤品， 禁用阿司匹林类药物和酒精（包括含有酒精的化妆品），切不可挤、压、碰、磨擦治疗面。
主诉：患者无自觉症状，要求口腔检查。 现病史：近日，患者偶然发现牙面有棕色斑块，无任何不适，但影响美观，来诊。 检查：C6牙合面有褐色斑点，探针检查有粗糙感或能钩住探针尖端，无刺激痛，无激发痛。建议：C6窝洞充填术 处理：C6去龋，备洞，树脂充填 诊断：C6浅龋 主诉：右下后牙酸痛不适半月 现病史：半月前，患者自觉对酸甜食物敏感，过冷过热食物能产生酸痛感觉，冷刺激尤为显著，但刺激去除后症状立即消失。近日来，症状日趋严重，影响进食，来诊。 检查：C6牙合面龋洞，探（-），叩（-），冷（+），无松动。 建议：C6窝洞充填术 处理：C6去龋，备洞，锌基垫底，充填 诊断：C6中龋 主诉：右下后牙进食时疼痛一周余 现病史：一周前，患者进食时食物嵌塞疼痛，冷热刺激疼痛明显，但进食后刺激去除症状立即消失，无自发痛。近日来，症状越来越严重，影响进食，来诊。 检查：C7牙合面龋洞，探（+），叩（-），冷（++），无松动，一过性冷热刺激痛。X线片示龋洞较大，无穿髓。 建议：C7窝洞充填术。 处理：C7去龋，备洞，锌基双层垫底，充填。（或氢氧化钙垫底，充填） 诊断：C7深龋 主诉：右上后牙进食时疼痛不适两周余 现病史：患者进食时，冷热刺激疼痛明显，进食后疼痛缓解，影响进食，来诊。 检查：A6合面银补，探（+），叩（-），冷（+），无松动。X线片示：在充填体的窝洞边缘有以密度减低的不规则窄缝，边缘不光滑。 建议：A6重新窝洞充填术 处理：A6去补，去龋，，备洞，锌基双层垫底，充填。 诊断：A6继发龋 主诉：右下后牙充填体脱落一周余 检查：C6充填体部分脱落，窝洞暴露 建议：C6重新窝洞充填术 处理：C6去补，洞形修整，充填 诊断：C6补脱
住院病历 ：王金月 性别：女性年龄：50岁籍贯： 民族：汉族婚姻：已婚职业：农民 住址：市青原区河东乡 入院日期：2011-5-4，11:50 记录日期：2011-5-4，14:00 病史述者：患者本人及家属 可靠程度：可靠 主诉：解黑便伴呕吐咖啡色液体3天。 现病史：患者缘于3天前劳累后出现解黑色软便，无粘液脓血，无血块，每日1次，每次约50-150g左右，前天患者出现呕吐咖啡色胃容物2次，每次量在100g左右，遂于昨日在我院门诊就诊，查大便OB++，血常规：HGB66g /L,RBC2.6×1012/L,遂拟“上消化道出血”收入我科，当时患者未立即住院，于今日上午又解黑便1次，感头昏、乏力明显，病程中无发热、盗汗，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，无头痛、胸闷等症状，遂来我科住院治疗。近期患者精神、食欲、睡眠偏差，小便正常，体重下降几斤。 既往史：既往体健，否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史；否认“乙肝、结核”等传染病史；预防接种史不详；否认外伤史；无手术史；无输血史，无药物、食物过敏史。 系统回顾: 呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。 循环系统无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。 消化系统无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。 泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。 造血系统无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。 分泌系统及代无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。 神经精神系统无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。 肌肉骨骼系统无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。 个人史：出生于原籍，无血吸虫疫水接触史；未到过传染病疫区；无烟酒等不良嗜好，生活环境一般，无毒物及放射性物质接触史，无性病及冶游史。
北京方舟医学美容中心门诊病历 患者姓名(Name)： 性别(Gender)： 年龄(Age)： 住址(Address)： 药物过敏史(Drug allergy history)：
北京市医疗美容、整形外科专科机构 门诊病历首页 门诊病案号： 姓名性别出生年月日 婚姻状况职业出生地省（市）县国籍民族身份证号 通信地址：邮编 联系电话 联系人姓名联系人电话 首诊科别首诊日期：年月日时首诊医师 复诊科别复诊日期：年月日时复诊医师 复诊科别复诊日期：年月日时复诊医师 复诊科别复诊日期：年月日时复诊医师
病历记录 就诊时间：年月日时病案号： 主诉： 现病史： 既往史：外伤史□ 1、有 2、无 手术史□ 1、有 2、无 高血压病史：□ 1、有 2、无心脏病史：□ 1、有 2、无 糖尿病史：□ 1、有 2、无 药物过敏史：□ 1、有 2、无(注明药物名称) 既往与本次就诊相关疾病的治疗史：□ 1、有 2、无 查体：体温：℃，脉搏：次/分，呼吸：次/分，血压： mmHg。 一般情况：（发育、营养等）： 双肺呼吸音□ 1、正常 2、异常： 心脏：心率次/分心律：□ 1、正常 2、异常 病理性杂音：□ 1、无 2、有 腹部：□ 1、软，无压痛 2、有压痛 肝：□ 1、正常 2、异常脾：□ 1、正常 2、异常 专科情况： 辅助检查结果：血常规： 快速免疫检查： 初步诊断： 治疗建议：
病案续页 姓名： 病案号: 年 月 日 时 科别：
门诊手术记录
文档从网络中收集，已重新整理排版.word版本可编辑.欢迎下载支持. 术后医嘱： 医师签字：
整形美容修复手术协议书样本 整形美容修复手术协议书本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 整形美容修复手术协议书甲方:乙方:;性别；年龄；住所地；；住址；法定代表人；；联系方式；联系方式；；身份证编号；第一条术前提示甲方于年月日在实施了手术，术后效果未达到甲方要求，甲方遂来乙方处拟行修复。 乙方提示，整形美容修复手术是指在前一整形手术未达到受术者的要求或对受术者的肌体及器官造成损伤后而采取的一种最大限度的补救措施。 所以，乙方会采取一切必要的措施，争取达到甲方的要求或对甲方的损伤进行修复。 但甲方也应理性的对待修复手术，因为手术的修复程度取决于甲方的损伤程度、个人的审美观念以及国内整形美容修复手术的整体水平。 因此，实施后的整形美容修复手术，其效果不一定能完全达到甲方的要求，但乙方收取的手术费、治疗费、材料费不予退还。 对于乙方的提示，甲方充分理解并同意。 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。
第二条甲方术前基本情况 1、甲方前一次整形手术的:地点:；时间:；手术名称:；手术部位:；损伤部位:；手术后的不良反应及症状:； 2、甲方术前:是否瘢痕体质:；血尿常规是否异常:；药物过敏史:；以往病史:；月经史:；其它情形:； 3、甲方本次行修复术拟修复的部位是。 第三条手术方案针对甲方的要求及损伤程度，乙方拟采取如下修 复方式；手术名称:；本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为 科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 手术方式:；麻醉方法:；甲方同意乙方采取上述方式并选派专业 医师为其进行整形美容修复手术。 甲方同意乙方在紧急情形下为了甲方的利益而自行变更手术方式。 第四条手术时间根据甲方的体质及主治医师的日程安排由甲乙双 方议定。 第五条医疗费用根据甲方整形美容修复手术的复杂难易程度及乙 方的医疗成本，经双方协商，甲方医疗费暂定为人民币，元，由甲方在本协议书签定之日起一次性支付给乙方。 由于甲方的原因致使医疗费超出原定标准的，其超额部分由甲方 自行承担。 第六条手术风险
兰州xx医院 整形科门诊病历 病历号：___________ 一、问诊记录： 姓名：________________性别：________年龄：_________ 职业：_______________婚姻：?已婚?未婚?离异?其他：____________________ 身份证号码：______________________________________QQ:______________________ 联系电话：____________________________Email:_______________________________ 家庭住址：_______省/自治区_______地/州/市_______县/市__________________________________________________________________________ 主诉：___________________________________________________________________ 现病史（简要就诊目的）：___________________________________________________ 欲整形部位：?眼?鼻?唇?耳?面轮廓?腭?性器官?疤痕?抽（注）脂?乳房?皱纹?其他：__________________________ 既往史： 是否患有以下病史：?高血压?心脏病?糖尿病?甲状腺疾病?出血性疾病 ?肾病?肝炎?结核?性传播疾病_______________________ ?其他__________________________________________________ 药物服用史：?降压药?阿司匹林?避孕药?镇静药?皮质激素类药物 ?胰岛素?甲状腺激素类药物?减肥药 ?其他：___________________ 外伤、手术、麻醉史：?有___________________________________________ ?无整形整容史：?有____________________________________________________（包括手术时间、医院、部位、术式等）?无月经史：?有初潮：____岁，经期：____天，周期：____天，末次月经：______________ ?无?绝经健康状态：食欲：?良?不良；睡眠：?良?不良；吸烟饮酒史：?有?无是否已戒烟（若吸烟）：?是?否；是否已戒酒（若饮酒）?是?否
北京邦定美容整形外科门诊部 门诊病历 （式样） 患者姓名(Name)： 性别(Gender)： 年龄(Age)： 住址(Address)： 药物过敏史(Drug allergy history)：
北京市医疗美容、整形外科专科机构 门诊病历首页 门诊病案号： 姓名性别出生年月日 婚姻状况职业出生地省（市）县国籍民族身份证号 通信地址：邮编 联系电话 联系人姓名联系人电话 首诊科别首诊日期：年月日时首诊医师 复诊科别复诊日期：年月日时复诊医师 复诊科别复诊日期：年月日时复诊医师 复诊科别复诊日期：年月日时复诊医师
附件3：病历记录 病历记录 就诊时间：年月日时病案号： 主诉： 现病史： 既往史：外伤史□ 1、有 2、无 手术史□ 1、有 2、无 高血压病史：□ 1、有 2、无心脏病史：□ 1、有 2、无 糖尿病史：□ 1、有 2、无 药物过敏史：□ 1、有 2、无(注明药物名称) 既往与本次就诊相关疾病的治疗史：□ 1、有 2、无 查体：体温：℃，脉搏：次/分，呼吸：次/分，血压： mmHg。 一般情况：（发育、营养等）： 双肺呼吸音□ 1、正常 2、异常： 心脏：心率次/分心律：□ 1、正常 2、异常 病理性杂音：□ 1、无 2、有 腹部：□ 1、软，无压痛 2、有压痛 肝：□ 1、正常 2、异常脾：□ 1、正常 2、异常 专科情况： 辅助检查结果：血常规： 快速免疫检查： 初步诊断： 治疗建议： 医师签名：
附件4：病历续页 病案续页 姓名： 病案号: 年 月 日 时 科别：
附件5 ：门诊手术记录 门诊手术记录
术后医嘱： 医师签字：
大连李达美容外科诊所 医疗整形美容病志 病案号： 1
大连李达美容外科诊所
2 大连李达美容外科诊所 医疗整形美容手术协议书 姓名：性别：年龄：手术日期： 手术名称：假体类型： 术者：助手：护士： 拟施麻醉：麻醉师： 术前情况： 术前须知： 1、美容医生虽然尽了最大努力，但是由于个人审美观念和现代医疗水平有限，不一定都能满足各自的需要，可能出现效果不理想及相应并发症。若出现以上情况，可在本院治疗，手术费、医疗费一律不退。 2、患者术后应严格遵医嘱（含口头医嘱）治疗，若出现异常，应及时来本院就诊，医生尽快诊治，患者应予以配合。 3、患者有精神异常史或瘢痕体质等其他疾病不宜手术，术前应告诉医生，若隐瞒病史，由此出现异常，由患者本人及家属负责。 4、患者术后因手术部位肿胀，恢复期（三个月到半年）也可能产生不对称，因患者年龄、体质、手术部位不同而有所差异，患者应予以理解。 5、患者在整形手术前、后必须照相，相片为医院病历资料，本院有权选作学术交流资料。 6、某些整形手术需采用软组织代用品（国家标准号），可能出现个别人排异反应，医生与患者都难以预测，如若发生，可表现为局部红肿，渗透乃至破溃，系患者个人体质所致，与手术本身无关，患者应予以理解并及时就医，医生尽快诊治，患者不能因此无理纠缠。 7、美容手术是“遗憾性”的艺术手术，医生会尽全力为你设计和手术，但不可能绝对十全十美，个别需要二次修复的患者须等到3个月后。 术中及术后可能出现的情况：
1、麻药副反应可能 2、感染可能 3、出血肿胀可能 4、双侧不完全一致可能 5、切口短期内发红，瘢痕增生或增宽可能 6、切口延迟愈合可能 7、生物制品排异、歪斜可能 8、复发可能 9、眼袋祛除术有睑外翻可能 10、自体脂肪填充不完全成活 其他： 患者意见： 我们已经了解了全部内容，并与手术医生讨论了这些内容及条款，我对手术过程和可能出现的不良反应有了清楚的了解。 患者签字：医生签字： 3 复诊记录
————————————————————————————— 陕西华一生物科技有限公司 曲江新区医疗美容诊所 ————————————————————————————— 医疗美容门诊病历 姓名：___________________ 性别：______ 年龄：______ 门诊号：_________________ 过敏史：_________________
————————————————————————————— 医疗美容门诊病历门诊号：
门诊手术记录门诊号：
检查报告粘贴单—————————————————————————————
————————————————————————————— 手术知情同意书
附录： （一）重睑术 1.术后眼睑肿胀1-2周，有轻微紧缩感或乏力感。2、术后重睑形态两侧因肿胀程度不同有可能不对称，但恢复后直视下一般不易被察觉。3、早期切口有瘢痕增生、发红、发硬、发痒等现象出现的可能。完全恢复自然约需2-6个月，达到自然状态的时间因个体差异而不同。 （二）眼袋整形术 1.术后可能有切口痕迹或瘢痕轻微增生的现象，一般在3-6个月后逐渐减轻至不明显。 2.本手术对外眼角及睑缘下皱纹只能起减轻作用。 3.术后早期因肿胀有引起下睑轻度外翻的可能性，2-3个月后可逐渐恢复。 （三）上睑下垂矫正术 1.手术目的只能尽可能地使双眼平视时达到对称状态，使角膜显示率增加，眼睛神态感增强。2、术后形态不可能像重睑那样自然。若为单侧，术后患侧与对侧形态不能达到绝对一致。3、术后可能有睑闭合不全现象存在。 （四）隆鼻术 1.切口在短期内（2周至2月）有发红现象的可能，恢复后一般不会被看出。2、有排异反应的可能性，如发生，需取出假体。3、术后假体在面部中线左右可能会有5°内的偏科，但恢复后直视下一般不易被察觉。 （五）瘢痕切除术 1.瘢痕不可能完全祛除，只有达到大瘢痕变小瘢痕的目的，切除缝缩后仍会有轻微痕迹，2、在瘢痕增生期（2周至6月内）切口有发红发硬、发痒等现象的可能性。 （六）假体隆乳术 1.术后早期乳房有胀痛、坠重感，单侧或双侧可能有针刺或放射性疼痛等现象。 2、极少数人有形成纤维囊挛缩乳房硬化的可能，通过术后早期引流和术后按摩等等措施可预防和降低其发生率。 3、假体有发生渗漏和排异反应的可能性，如发生，需取出假体。 （七）注射隆乳术 1.两侧乳房大小不可能完全对称。2、有可能出现乳房硬结、血肿。 （八）除皱术 1.术后除皱术可以达到显著或明显减轻的程度，但不完全消除。 2.有切口瘢痕及局部少量头发脱落的可能。3、早期头皮有时有麻木或紧张感觉。4、术后早期由于肿胀淤血可能有面部表情不对称之情况。5、恢复期内面部有不平整现象的可
通用病例模板 主诉： 现病史：……发病以来，精神、食欲、睡眠尚佳，二便如常，体重无明显改变。 既往史：某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个），否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。 无食物药物过敏史。无外伤、手术及输血史。预防接种史不详。 系统回顾： 头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。 呼吸系统：无慢性咳嗽，咽痛，咳痰，咯血，呼吸困难，胸痛。 循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。 消化系统：无食欲减退，反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。 泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。造血系统：无乏力，发晕，眼花，牙龈出血，鼻出血，皮下出血，骨痛。 内分泌与代谢系统：无食欲亢进，食欲减退，烦热，多汗，畏寒，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥胖，明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变，闭经。 肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。 神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异常。个人史：出生并居住于原籍，生活条件一般，文化程度XX，从事XX职业，有（无）烟酒嗜好，否认疫水、疫区 行经天数天 月经史：初潮年龄—————LMP XXXX年X月X日（或绝经年龄）。经量一般，无痛经史，白带量不多，无异月经周期天 味，G X P X，足—早—流—存。 婚育史：X岁结婚，爱人现年X岁，关系和睦，育有X子，母子体健。 家族史：父母已故，死因不详，有X兄X妹，均体健。否认相同疾病及结核、心脏病等病史。 体格检查 T：P：R：BP（小儿W）： 一般状况：发育正常，营养良好，无病容，自主体位，步态正常，神志清楚，查体合作。 皮肤粘膜：色泽、温度、湿度及弹性正常，无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。毛发分布正常。
住院病历 姓名：王金月 性别：女性 年龄：50岁 籍贯：江西吉安民族：汉族 婚姻：已婚职业：农民 住址：吉安市青原区河东乡 入院日期：2011-5-4，11:50 记录日期：2011-5-4，14:00 病史陈述者：患者本人及家属可靠程度：可靠 主诉：解黑便伴呕吐咖啡色液体3天。 现病史：患者缘于3天前劳累后出现解黑色软便，无粘液脓血，无血块，每日1次，每次约50-150g左右，前天患者出现呕吐咖啡色胃内容物2次，每次量在100g左右，遂于昨日在我院门诊就诊，查大便OB++，血常规：HGB66g /L,RBC2.6×1012/L,遂拟“上消化道出血”收入我科，当时患者未立即住院，于今日上午又解黑便1次，感头昏、乏力明显，病程中无发热、盗汗，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，无头痛、胸闷等症状，遂来我科住院治疗。近期内患者精神、食欲、睡眠偏差，小便正常，体重下降几斤。 既往史：既往体健，否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史；否认“乙肝、结核”等传染病史；预防接种史不详；否认外伤史；无手术史；无输血史，无药物、食物过敏史。 系统回顾: 呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。 循环系统无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。 消化系统无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。 泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。 造血系统无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。 内分泌系统及代谢无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。 神经精神系统无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。 肌肉骨骼系统无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。
护理病历模板 入院：患者因“******”由门诊收住入院，入院方式（步入、扶入、轮椅、平车），入院后已向患者及家属介绍病区环境及住院规章制度，并签字。Barthe l评分*分，braden评分*分，Morse 评分*分，遵医嘱给予****，（如评分指标有风险者，按压疮或跌倒评分风险级别给予措施，例：患者存在跌倒风险，已在床尾悬挂防跌倒警示牌，告知家属贴身留陪，起床动作宜慢，穿防滑鞋，睡觉时拉床栏等），并给予患者及家属**疾病相关知识的宣教（体现具体内容）。 产科入院：患者因“***”于今日14时30分，步行入院。（各项评分），入院后给产妇分娩心理疏导，母乳喂养指导、产后新生儿护理指导、预防产后感染等知识宣教。患者及家属已知晓。 分娩后：产妇于**时间分娩一（男/女）婴，（**时间抱入病房，略）哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如，**时间产妇由产房转入病房，观产妇神志清，精神一般，按压腹部，阴道约有*ml血液流出，子宫收缩好，给产后饮食指导，指导产后乳房护理、母婴接触、早吸吮、早开奶，24小时母婴同室等。 破宫产：于**时间送入手术室，产妇于**时间在手术室产一女婴，哭声响亮，皮肤色泽红润，外观无缺陷，肢体活动自如。**时间产妇由手术转入病房，立即给去枕平卧位，观产妇神志清，精神一般，腹部切口敷料干燥无渗血渗液，按压腹部，阴道约有**ml 血液流出，子宫收缩好，导尿管在位通畅，帮助母婴接触、指导早吸吮、早开奶，嘱其暂禁饮禁食、24小时母婴同室、母乳喂养等，治疗遵医嘱用药。 （突出专科护理：观察产妇子宫收缩、乳房、恶露情况、指导母乳喂养、新生儿护理、产后活动、计划生育指导等）
整形外科病历范文 一、整形外科病因历书写要求 （一）病史同普通外科病历，但应注意询问下列各项： 1.新鲜创伤受伤原因、时间，急救处理及治疗经过等。 2.后天畸形依其原因可分为：①烧伤后畸形：烧伤原因、日期、深度、面积、部位、早期治疗，Ⅲ度烧伤植皮时间，创面与供皮区愈合情况，出院时功能恢复程度。②创伤后畸形：负伤原因，早期处理经过，有无感染，创口愈合时间及愈合情况。③感染后畸形：感染原因、时间、治疗经过及愈合情况。④肿瘤：发病年龄，职业，发病时间及经过。 3.先天畸形家族中有无类似畸形，母亲在怀孕期及围产期有无异常情况，如风疹等病毒性感染。 4.局部病变对功能与外貌要求恢复到何种程度。 5.以往若施行过手术，应询问手术前病变，手术次数、时间、经过、麻醉，手术后创面愈合及效果（包括有无并发症）。 6.询问患者对功能、外貌要求恢复到何种程度。 （二）体格检查除与普通外科检查相同外，应特别注意下列各项： 1.一般检查①注意全身皮肤的质与量：质的方面如皮肤色泽、毛发分布、皮下组织多寡、有无皮肤病等，量的方面发健康皮肤的面积大小等。②注意全身各处疤痕的分布、面积大小，有无增生与形成疤痕疙瘩倾向，以及可供利用的供皮区等。③先天性畸形，应特别注意有无内脏及其他部位畸形。 2.局部检查①局部畸形的范围与其性质（如组织移位、增生或缺损等）。②局部病变对周围组织功能与形态的影响。各种运动姿态下详细检查（包括尺量、测量角度、两侧对比等）关节、肌肉、神经功能障碍程度。③有无感染病灶。 局部情况宜绘图说明，如有条件应照相。 （三）检验和其他检查除常规检查及测定出血、血凝时间外，凡须在全身麻醉下进行时间手术者，广泛肉芽创面的皮肤移植患者，年老体弱需行较大手术者，以及长期住院曾施行多次手术者，均应查肝、肾功能。必要时作心电图、肌电图、X线等图检查。（四）记录要求 1.病历记录、病程记录及手术记录同普通外科常规。但手术记录中，除包括简述病史与本次手术目的，并附简图说明外，尚须注明各项测量的数据，例如病变的大小与深度，病变切除或疤痕松解后的创面大小及肢体活动程度，切取皮片的部位、面积与厚度。任意皮瓣之瓣长、蒂宽方向、转移的角度及血运情况。吻合血管的游高皮瓣血管蒂长度、口径、血管吻合方法等。 2.手术前、分期手术过程中及手术后局部情况，应绘简图和照相。照相的体位，必须能完全表达畸形的主要部位与功能活动时的障碍。每次照相的体位、角度应相同，以便治疗前后对比。 3.病程记录应包括：肢体固定的方法与时间、供皮区愈合天数及有无感染，植皮存活率[（存活面积/植皮面积）×100]、开始功能锻炼时间、理疗体疗情况，出院时功能恢复及疤痕改变情况。二、整形外科病历示范入院记录 李XX，女性，30岁，已婚，江苏苏州籍，汉族，xx市xx路9弄10号，1991年2月11日以颈部烧伤后疤痕影响抬头及左转动1年，经门诊收治，当日记录，本人供史。 去年2月间工作中不慎失火，致使颈前、双手背部火焰烧伤。10min后，即送往附近地段医院抢救。当时神志清楚，烧伤面积约9%，深度不详。该院予以 烫伤膏外敷包扎。两周后手背创面愈合良好，而颈部创面感染，经反复换药2个月后痊愈出院，但颈前部遗留大片疤痕。最初疤痕不影响头部活动，约1个月后逐渐出现抬头及左右转
通用病例模板（第二版） 主诉： 现病史：……发病以来，精神、食欲、睡眠尚佳，二便如常，体重无明显改变。 既往史：某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个），否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。无食物药物过敏史。无外伤、手术及输血史。预防接种史不详。 系统回顾： 头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。 呼吸系统：无慢性咳嗽，咽痛，咳痰，咯血，呼吸困难，胸痛。 循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。 消化系统：无食欲减退，反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。 泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。造血系统：无乏力，发晕，眼花，牙龈出血，鼻出血，皮下出血，骨痛。 内分泌与代谢系统：无食欲亢进，食欲减退，烦热，多汗，畏寒，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥胖，明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变，闭经。 肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。 神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异常。个人史：出生并居住于原籍，生活条件一般，文化程度XX，从事XX职业，有（无）烟酒嗜好，否认疫水、疫区及毒物放射性物质接触史，否认性病及冶游史。 （小儿） 个人史：出生史：系GXPX，足月顺产，于XX医院新法接生，出生体重X Kg，出生后马上哭，否认产伤、新生儿窒息等病史。 喂养史：母乳喂养，X个月开始添加辅食，X个月断奶，现普食，无偏食及异食癖。 生长发育史：X个月抬头，X个月会坐，X个月出第一颗牙，X岁会走，X岁会说话，身高体重发育正常。现成绩尚佳，语言流利。 预防接种史：按时接种乙肝、卡介苗、脊髓灰质炎、百白破、麻疹及乙脑等疫苗，无不良反应。 行经天数天 月经史：初潮年龄—————LMP XXXX年X月X日（或绝经年龄）。经量一般，无痛经史，白带量不多，无异 月经周期天 味，G X P X，足—早—流—存。 婚育史：X岁结婚，爱人现年X岁，关系和睦，育有X子，母子体健。 家族史：父母已故，死因不详，有X兄X妹，均体健。否认相同疾病及结核、心脏病等病史。 体格检查 T：P：R：BP（小儿W）： 一般状况：发育正常，营养良好，无病容，自主体位，步态正常，神志清楚，查体合作。 皮肤粘膜：色泽、温度、湿度及弹性正常，无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。毛发分布正常。 淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结无肿大。 头部：头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕。 眼：眼脸无水肿，脸结合膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆直径3~4mm，对光反射、集合反射存在。 耳：听力佳，耳廓正常，外耳无分泌物，乳突无压痛。 鼻：外形正常，通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。 口腔：口唇红润，粘膜无溃疡，（无koplik斑），舌红苔白，伸舌居中，牙列整齐，牙龈无红肿流脓，咽无红肿，双侧扁桃体无肿大，发音正常。 颈部：无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部：胸廓对称无畸形，（女）胸式呼吸为主，乳房正常对称，无硬节。（男）无男乳女化。呼吸节律规整。 肺脏： 视诊：呼吸运动两侧相等，肋间隙正常。 触诊：两侧呼吸动度均等，两侧语震无明显差别，无胸膜摩擦感。 叩诊：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第X肋间，肩胛下角线第X肋间，左侧肩胛线第X肋间，移动度约X（6~8）
》整形美容专科病历 姓名：性别：出生年月：名族：职业：婚否：病历号：通讯地址：联系电话：过敏史： 》整形美容手术术前告知暨知情同意书 受术者：年龄：病区：住院号：入院日期：诊断（住宿要求）：拟施手术名称：拟定手术时间： 尊敬的女士/先生 根据<医疗美容服务管理方法>的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向手术者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得受术者本人或监护人的签字同意，现依法告知如下： 一禁忌症 严重精神异常、严重心理障碍、严重心肺脑肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、严重手术部位感染等。 二医疗风险 1.医疗美容手术有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症。请受术者及时来院处理，以便得到有效治疗。 2.受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有需求达到尽善尽美的目的；另外，由于个人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，受术者仍可能有认为效果不理想，故请受术者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件的发生。 3.瘢痕体质的受术人，因个人体质差异不同可能留有瘢痕。 4.术后肿胀时间3至7天，因受术者年龄、体质、手术部位、日常护理不同肿胀时间不同。 5.对称性器官，术后不可能做到绝对一致，分毫不差，望受术者理解。 6.手术中可能出现难以预料的麻醉意外或大出血。 7.使用组织代用品，有发生排斥反应的风险，许多情况尚难以预料，若发生异常反应及时来院处理，此系受术者个体体质所致，受术者应对此事先理解。 组织代用品产地：材料：品牌：其他： 三注意事项 1.受术者必须为年满18周岁，具有完全行为能力的人；未满18周岁或限制行为能力、无行为能力的受术者应由其监护人陪同。 2.受术者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。若有异常，应尽快来院复诊，以便及时处理。 3.受术者如有手术禁忌症以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物（尤其是阿司匹林、激素等），受术者或其监护人术前应如实告知医师，若隐瞒病史，由此出现的不良后果，受术者自己承担。 4.受术者应当根据病情需要接受术前必要的术前检查，如血常规、肝肾功能、心电图、B超、X光胸片、传染性疾病常规检查等（如发现肝炎、艾滋病、梅毒等疾病携带者，每位患者另加收500元更新设备费）。 5.硬膜外麻醉或全身麻醉等，术前至少6小时禁止饮食。 6.女性部分手术应避开月经期。 四院方承诺 1、院方承诺尊重受术者的隐私权，未经受术者本人或其监护人同意，不得向第三方披露受术者信息及病历资料。 2、院方承诺未经就医者或其监护人同意，不得将手术前后拍摄的相片用于广告宣传和商业