兰州xx医院
整形科门诊病历
病历号：___________ 一、问诊记录：
姓名：________________性别：________年龄：_________
职业：_______________婚姻：?已婚?未婚?离异?其他：____________________ 身份证号码：______________________________________QQ:______________________ 联系电话：____________________________Email:_______________________________ 家庭住址：_______省/自治区_______地/州/市_______县/市__________________________________________________________________________ 主诉：___________________________________________________________________ 现病史（简要就诊目的）：___________________________________________________ 欲整形部位：?眼?鼻?唇?耳?面轮廓?腭?性器官?疤痕?抽（注）脂?乳房?皱纹?其他：__________________________ 既往史：
是否患有以下病史：?高血压?心脏病?糖尿病?甲状腺疾病?出血性疾病
?肾病?肝炎?结核?性传播疾病_______________________
?其他__________________________________________________ 药物服用史：?降压药?阿司匹林?避孕药?镇静药?皮质激素类药物
?胰岛素?甲状腺激素类药物?减肥药
?其他：___________________
外伤、手术、麻醉史：?有___________________________________________ ?无整形整容史：?有____________________________________________________（包括手术时间、医院、部位、术式等）?无月经史：?有初潮：____岁，经期：____天，周期：____天，末次月经：______________ ?无?绝经健康状态：食欲：?良?不良；睡眠：?良?不良；吸烟饮酒史：?有?无是否已戒烟（若吸烟）：?是?否；是否已戒酒（若饮酒）?是?否
整形美容要求：?正常?高?超现实；整形美容心理：?正常?异常其他：____________________________________________________________________ 二、体格检查：
一般情况：
身高：_______cm 体重：_______kg 血压：_____________mmHg
呼吸：______次/分; 脉搏：_______次/分; 心率：____________次/分
营养状况:?正常?不良?过剩; 发育情况:?正常?异常; 面容:?焦虑?忧郁?正常语调语速:?低速?正常?高快; 衣着装饰:?得体?不得体?不整; 步态:?正常?异常; 注意力:?集中?涣散; 心理状态:?良好?一般?较差; 胸肺：?正常?异常；肝脾：?正常?异常；神经系统：?正常?异常
专科查体：
皮肤状况：色泽：?白皙?红润?晦暗；弹性：?良?中?差；性质：?油性?中性?干性；有无皮损：?有?无；皮损状况记录：_______________________________皮下脂肪分布：?均匀?局部堆积；毛发：?密?疏?无；斑痣：数目：__________面积_________ 颜色：?红?黑?蓝?其他，形态：?规则?不规则，毛：?有?无，斑痣与皮肤关系：?低于?平?高出，表面：?粗糙?平整?溃烂；
其他：__________________________________________________________________________ 疤痕：类型：?表浅?扁平?条索状?挛缩状?噗状?桥状?獒状?凹陷性?萎缩性?增生性?疙瘩?瘢痕癌；形态：?圆?椭圆?方?蝴蝶形?不规则?地图形；表面形态：?光滑?平整?凹凸不平；硬度：?柔软?似正常?稍硬?硬似橡皮?坚硬如软骨）；与皮肤关系：?凹陷?平坦?增厚；痛痒或疼痛：?无?轻?重；瘢痕与皮纹方向：?顺?逆；瘢痕引发功能障碍或周围器官变形：?无?有；颜色：?正常?粉红?紫色?鲜红或伴毛细血管扩张；其他：_________________________________ 眼部：双眼对称性：?基本对称?不对称，大小：?基本一致?不一致，斜视：?有?无，水平：?同一水平线?不在同一水平线，眶距：?窄?正常?宽，眉眼距离_________眼裂:?长?适中?短，眼型：?杏仁眼?圆眼?三角眼?其他；睑裂长短：?长?适中?短，外眦角度：?锐?适中?钝，眼结膜充血：?有?无，滤泡：?有?无，眼球凸度：?严重?正常?凹陷，角膜显示率：?完全?大部分?小于60%，外眦水平：?向上?水平?下垂；上睑：凹陷：?有?无，厚度：?臃
肿?适中?薄，松弛：?无?轻?重，皱纹：?无?少?多交叉?水平，睫毛：?长?短?稀疏?浓密，睫毛状态：?微翘?水平?下垂?倒睫，上睑提肌功能：?正常?弱?无，内眦赘皮分型：?倒向?正向?复合型，分度：?轻?中?重；下睑：眼袋类型：?脂肪疝出?皮肤松弛?复合型，下睑缘与角膜关系：?掩盖?相切?分离，程度：?轻?中?重，睑袋与颧骨位置关系：?膨出?正常?凹陷，眼轮匝肌肥厚：?有?无，下睑皱纹：?静态?动态，程度：?轻?中?重；其他：_______________________________________________________________________________ 鼻部：鼻背形态：?突出?凹陷?平直，鼻面长度比例：?过小?正常?过大，鼻孔外漏：?有?无；鼻翼下垂：?有?无，鼻面宽度比例：?过小?正常?过大，鼻梁低凹部位：?鼻根?鼻背?鼻尖，鼻尖形态：?圆钝?正常?下垂，鼻孔形态：?大小?圆扁，鼻小柱高度：?正常?短；其他：___________________________________ 耳部：双耳廓对称性：?对称?不对称，是否有发育畸形：?有?无，外伤瘢痕：?无?有，瘢痕面积：___________红肿：?无?有，红肿范围面积_____________________外耳道溢液：?有?无，乳突压痛：?有?无；其他：_______________________________ 唇颊部：牙齿咬颌关系：?正常?深复颌?反颌，上下唇部高度比例：?正常?偏小?偏大，上唇：?后缩?正常?突出，厚度：?厚?正常?薄，重唇：?有?无，下唇：?正常?突出，人中脊：?对称?偏曲，唇珠：?有?无，唇弓：?有?无，唇弓曲线：?对称?连续?异常?中断，红唇：?正常?凹陷，口角位置：?片内?正常?片外，笑涡：?左?右?无，下唇与美容线位置：?贴附?偏内?偏外；其他：_________________________________________________________________________ 颌颈部：下颌角双侧：?正颌?小颔?对称?不对称，下颌角：?正常?肥大，下颌后缩：?轻?中?重，咬肌：?肥厚?正常，下颌体长度：?过长?正常?过短，下颌前突：?轻?中?重，下颌脂肪袋：?轻?中?重，其他：___________________ 皱纹：皱纹部位：?额?颞?面颊?颈?上睑?下睑?眉间?鼻根?鼻唇沟?口周?下颌，发际与眉之间距离：?>7cm ?<7cm，形态：?细纹?深纹?皮松垂，性质：?静态?动态，眉眼轮廓对称性：?对称?不对称，面颊部皮下脂肪堆积程度：?轻?中?重，颈阔肌弹性：?正常?差，其他：___________________________________ 乳房：胸廓形态：?正常?扁平?鸡胸，乳房体积：?正常?巨大?过小，发育程度：?良?一般?差，对称性：?对称?不对称，?乳头大小：?适中?大?小，乳晕颜色：?浅?深，乳房外形正面观：?圆盘形?锥形?半球，侧面观：?挺立?
下倾?悬垂，乳头位置：?居中?偏下?偏上?偏外?偏內，乳房软硬度：?柔软?适中?稍硬?坚硬，弹性：?良?中?差，肿物：?有?无，乳沟：?深?浅?无，其他：___________________________________________________________________ 腹壁及四肢：腹壁形态：?臌隆?凹陷?扁平，异常形态部位：?全腹?上腹?下腹?腰，妊娠纹：?有?无，脐位置：?正常?偏上?偏下?偏左?偏右，脐类型：?凸?平?凹?深凹，局部脂肪堆积部位：?上腹?下腹?脐周?髂腰?大腿外侧?大腿内侧?臀外侧?臀上?腰背部?小腿?上臂，挟捏厚度______cm 其他：_______________________________________________________________________________ 三、辅助检查：
___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 四、初步诊断：
___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 五、拟行治疗方式：
___________________________________________________________ 六、预约时间：______________________________________________
以上内容属实。
就诊者签字：________________ 医生签字：______________
日期：______年____月____日
病案续页
姓名：病案号:_____________ 年月日时科别：
重睑术 主诉：单眼皮，影响美观5年余 现病史：患者于5年前无明显诱因发现双侧上睑是“单眼皮”，且上睑较肿，晨起及哭泣时明显，随年龄增长，“单眼皮”及上睑臃肿的形态无明显改善，一直未予诊治，现觉上睑形态影响美观，遂来我院要求手术治疗。 既往史：体健，否认外伤及手术史，否认药物、食物过敏史，否认心脑血管等重大疾病史。 专科情况：头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大、等圆，上、下睑眼睑无外翻，上睑较臃肿，按压双上睑可触及眶内脂肪较多。上睑遮盖角膜上缘约2mm，下睑缘与角膜边缘相接触。双侧上睑形态不对称，睁闭眼时可见左侧重睑皱褶，较窄，右侧未见重睑皱褶。（内眦部见蹼状皮肤皱褶，斜行遮盖内眦角和泪阜。-内眦赘皮）双侧上睑提肌力约为10mm，双眼角膜及结膜未见炎症反应。 辅助检查：血常规:正常；HBsAg：阴性。 初步诊断：1.双侧单睑 2. 处理：1，拟于今日在局麻下行“重睑术”。 2，术后抗炎、消肿等治疗。 医师签名： 手术记录1：重睑+内眦切开 患者取平卧位，常规消毒铺巾。术前于双上睑及内眦部设计并标画拟重睑线。行双侧内眦设计L型手术切口，局部麻醉后，切开皮肤，局部剥离，显露内眦韧带，达到内眦显露效果，用8-0丝线缝合切口。行双侧上睑局部注射局麻药后，沿术前设计的重睑线切开上睑皮肤，分离并切除部分重睑线以下的眼轮匝肌，暴露睑板前组织及提上睑肌腱膜，打开眶隔，祛除自然疝出的脂肪，电凝止血。用7-0尼龙线，将切口上下创缘与睑板前筋膜间断缝合固定，双侧同时缝合，并对比。术程顺利，术中麻醉效果良好，出血量少。术毕，安返。 手术记录2：重睑埋线+内眦横行切口 患者取平卧位，常规消毒铺巾。术前于双上睑及内眦部设计并标画拟重睑线。行双侧内眦设计L形手术切口，局部麻醉后，切开皮肤，局部剥离，显露内眦韧带，达到内眦显露效果，祛除多余皮肤，用7-0丝线缝合皮肤。行双侧重睑术。行右侧手术。在重睑线上做两个长约2mm的皮肤切口a、b，用7-0的尼龙线于皮肤切口a点进针，翻转上睑，由结膜面出针c点，再由c点进针经粘膜下至d 点出针，相当于b点皮肤切口处，由d点进针翻转上睑至b点出针，由b点进针经皮下至a点出针。结扎线埋植于皮下。依法行于左侧。双上睑外形良好。术程顺利，术中麻醉效果良好，出血量少。术毕，安返病室。 上睑皮肤松弛矫正+眼袋矫正主诉：上眼皮松弛、下眼皮臃肿，影响美观15年 现病史：患者于15年前无明显诱因发现上、下眼皮出现皱纹，随年龄增长，皮肤逐渐变松，上眼皮遮盖部分视野，下眼皮局部膨隆、突出，影响美观，未予诊治，今来我院就诊，要求手术治疗。 既往史：体健，有青霉素类药物过敏史，有妊娠史，否认外伤史、手术史及药物过敏史。
颈椎病 主诉：头痛、头晕、颈痛、颈部不适、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木无力、行走不适天月年 查体： 颈部活动受限活动度可 颈项肌紧张，左右双侧压痛 臂丛神经牵拉试验阳性 左右侧压颈试验（Spurling试验）阳性 左右上臂外侧、前臂、虎口区、手指痛觉减弱 左右上肢肌力正常减弱，骨间肌萎缩 上肢腱反射减弱正常亢进，Hoffmann征阳性阴性 左右双侧膝反射、跟腱反射亢进正常减弱消失 双下肢肌张力增高正常，髌阵挛、踝阵挛阳性阴性 Babinski征阳性阴性 平面以下感觉减弱 胸椎管狭窄症 主诉：左右双下肢麻木、无力、间歇性跛行、站立及行走不稳天月年 查体： 胸椎棘突压痛、叩击痛， 痉挛步态、行走缓慢 双下肢肌张力增高、肌力减弱 膝反射、跟腱反射亢进、髌阵挛、踝阵挛阳性 Babinski征阳性Chaddock征阳性Oppenheim征阳性 腹壁反射及提睾反射减弱消失 胸部及下肢平面以下痛觉减弱消失 腰椎间盘突出症 主诉：腰痛伴左右双下肢疼痛、麻木天月年 体征： 腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左右双下肢放射痛左右双直腿抬高试验阳性 左右双4字试验阳性阴性 左右双小腿及足部皮肤痛觉减退正常过敏 左右双下肢肌力正常减弱 踇趾背伸肌力减弱 左右双膝反射、跟腱反射正常、减弱、消失 Babinski征阴性
股骨头缺血性坏死 主诉：左右双髋关节疼痛、跛行、活动受限天月年 体征：跛行，左右双髋部压痛，左右双髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性，Thomas征阳性阴性。 注射性臀大肌挛缩症 主诉：跛行、下蹲不适、髋部弹响年 查体： 外旋八字步态，跑步时“跳步征”阳性 站立位，双下肢不能完全靠拢，“尖臀征”阳性 坐位时，双膝分开，不能靠拢 下蹲时，“画圈征”阳性“蛙腿征”阳性 屈伸髋关节时，髋部弹响 臀部可及一条与臀大肌纤维方向一致的挛缩束带 膝关节疾病 主诉：左右双膝关节疼痛、肿胀天月年 查体：左右双膝关节肿胀、内侧外侧髌前胫骨结节处压痛、活动无受限呈屈曲畸形 浮髌征阳性阴性 麦氏试验阳性阴性 研磨试验阳性阴性 髌骨摩擦试验阳性阴性 膝关节过伸试验阳性阴性，膝关节过屈试验阳性阴性 侧方应力试验阳性阴性 抽屉试验阳性阴性 踝关节疾病 主诉：左右踝关节疼痛、肿胀、活动受限天月 查体：
浅龋 患者赵某，女，37岁。 主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。 现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补牙。 检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。冷诊同对照牙，叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。 诊断：6浅龋 治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、6去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。 医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。 中龋 患者赵某，女，37岁。 主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。 现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。 口腔检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。 诊断：6中龋 治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、6去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。 医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。 深龋 患者赵某，女，35岁。 主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。 现病史：一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今来诊求治。 口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不适，未探及穿髓孔。冷诊同对照牙，叩诊（±），龈缘少量软垢，色红。X-ray示：6远中龋坏透影未达髓腔，余未见异常。 诊断：6深龋
病 历 姓名 性别 联系电话 过敏史 病案编号 病案编号： 基本资料 姓名性别年龄联系电话 单位地址或住址： 客户来源：A、转诊 B、VIP共享 C、电话咨询D、网络咨询E、门诊F其他 基本情况： 过敏史 治疗史 高血压（是） (否) 心脏病（是） (否) 糖尿病（是） (否) 癫痫病（是） (否) 疤痕体质（是） (否) 近期用药史 其它 专科情况 临床诊断
激光治疗协议书 一、治疗前需照像作为病例资料保存。 二、如身体处于特殊时期（孕期、哺乳期等）暂不能行激光治疗，如 有上述情况，治疗前应向医生说明。 三、部分治疗术前采用表面麻醉药膏进行表麻，个别病人对麻醉药膏 有过敏反应，此现象属个体差异，需改用其它方法麻醉。 四、患有精神异常、全身重要器官疾病者不宜手术，术前应告知医生， 若隐瞒病史，一切后果自负。 五、瘢痕体质者术后有瘢痕增生可能。、 六、色素痣存在一定的恶变几率，术前无法预知，如近期有增大、变 色、瘙痒、疼痛、出血及原有毛发脱落等异常情况，应在治疗前向医生讲明，必要时作病理检查。 七、术后应严格遵医嘱，如护理不当，会出现感染、伤口愈合延迟、 色素沉着或瘢痕形成可能。 八、由于个体差异较大，每一种组织细胞对激光的敏感性不同，治疗
效果及显效速度也存在个体差异。 九、由于每个人对光的敏感性存在差异，治疗后部分患者会出现紫癜 或水泡、色素沉着或色素脱失，经过适当处理，紫癜或水泡一般会在24-96小时后逐渐消失，色素沉着或色素脱失，一般在1-6个月内可逐渐消退，极少数个体可能出现永久色素沉着或色素脱失。 十、姓名、通讯地址及电话必须真实有效，否则因此而延误治疗、护 理所造成的后果由患者自负。 激光术后注意事项 1、暴晒前一个月，暴晒后一个月暂不做治疗，请注意避开该时间段； 术后当天清洗治疗区域避免水温过热/治疗区域保持干燥，不能沾水；两天内禁焗桑拿，泡温泉。 2、激光、彩光嫩肤治疗后，部分患者可能会出现皮肤轻微泛红，紧 绷感，少数会出现水泡，结痂等均为正常现象。 3、治疗后一周内治疗区域不能使用含果酸、A酸、磨砂类护肤品， 禁用阿司匹林类药物和酒精（包括含有酒精的化妆品），切不可挤、压、碰、磨擦治疗面。
切缘I 牙合面O 颊侧B 舌侧L 腭侧P 近中面M 远中面D +浅龋 患者赵某，女，35岁。 主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。 现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补牙。 检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。冷诊同对照牙，叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。 诊断：6浅龋 治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、6去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。 医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。 中龋 患者赵某，女，35岁。 主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。 现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。 口腔检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。 诊断：6中龋 治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、6去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。 医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。 深龋 患者赵某，女，35岁。 主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。
现病史：一周前患者喝.冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今来诊求治。 口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不 适，未探及穿髓孔。冷诊同对照牙，叩诊（±），龈缘少量软垢，色红。X-ray示：6远中龋坏透影未达髓腔，余未见异常。 诊断：6深龋 治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、6去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。修整洞形，隔湿干燥下Ca（OH）2间接盖髓，玻璃离子垫底，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。 医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。患牙若出现疼痛或不适感明显，及时复诊。 慢性牙髓炎 患者赵某，女，35岁。 主诉：右下后牙有洞三个月，疼痛一天。 现病史：三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适感。患者自觉可以忍受，故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适，傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。一天前患牙突然疼痛起来，故来诊求治。 口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼痛，未探及穿髓孔。冷诊较对照牙敏感，叩诊（+），龈缘少量软垢，色红。 X-ray示：6远中龋坏透影近髓腔，余未见异常。 诊断：6慢性牙髓炎 治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。 2、6去腐未净露髓，略扩大穿髓孔。隔湿干燥，慢失活剂覆盖，丁香油棉球+ZOE暂封。医嘱：一周后复诊继续治疗。近几天患牙可能有轻微不适，若出现疼痛或不适感明显，及时复诊。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。复诊：患牙无不适，继续治疗。 检查：6暂封物在位，叩（-），松（-）。牙龈未见异常。 处理：6去暂封，取失活剂。开髓，揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。电测WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。拔髓x③，手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。插主牙胶尖拍片示：达工作长度。隔湿干燥，封FC棉捻X③，ZOE暂封。 医嘱：一周后复诊继续治疗。因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。
主诉：患者无自觉症状，要求口腔检查。 现病史：近日，患者偶然发现牙面有棕色斑块，无任何不适，但影响美观，来诊。 检查：C6牙合面有褐色斑点，探针检查有粗糙感或能钩住探针尖端，无刺激痛，无激发痛。建议：C6窝洞充填术 处理：C6去龋，备洞，树脂充填 诊断：C6浅龋 主诉：右下后牙酸痛不适半月 现病史：半月前，患者自觉对酸甜食物敏感，过冷过热食物能产生酸痛感觉，冷刺激尤为显著，但刺激去除后症状立即消失。近日来，症状日趋严重，影响进食，来诊。 检查：C6牙合面龋洞，探（-），叩（-），冷（+），无松动。 建议：C6窝洞充填术 处理：C6去龋，备洞，锌基垫底，充填 诊断：C6中龋 主诉：右下后牙进食时疼痛一周余 现病史：一周前，患者进食时食物嵌塞疼痛，冷热刺激疼痛明显，但进食后刺激去除症状立即消失，无自发痛。近日来，症状越来越严重，影响进食，来诊。 检查：C7牙合面龋洞，探（+），叩（-），冷（++），无松动，一过性冷热刺激痛。X线片示龋洞较大，无穿髓。 建议：C7窝洞充填术。 处理：C7去龋，备洞，锌基双层垫底，充填。（或氢氧化钙垫底，充填） 诊断：C7深龋 主诉：右上后牙进食时疼痛不适两周余 现病史：患者进食时，冷热刺激疼痛明显，进食后疼痛缓解，影响进食，来诊。 检查：A6合面银补，探（+），叩（-），冷（+），无松动。X线片示：在充填体的窝洞边缘有以密度减低的不规则窄缝，边缘不光滑。 建议：A6重新窝洞充填术 处理：A6去补，去龋，，备洞，锌基双层垫底，充填。 诊断：A6继发龋 主诉：右下后牙充填体脱落一周余 检查：C6充填体部分脱落，窝洞暴露 建议：C6重新窝洞充填术 处理：C6去补，洞形修整，充填 诊断：C6补脱
普外科大病历 姓名：恰马博住址：福贡县上帕镇木古甲村 性别：女工作单位：无 年龄：43岁入院日期：2013年10月21日11:20 婚否：已婚病史采集日期：2013年10月21日11:10 籍贯：怒江州福贡县病史记录日期：2013年10月21日14:50 民族：傈僳族病情叙述者：患者本人 主诉：左侧乳房无痛性肿块5月。 现病史：患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年5月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。曾在外院诊断为“左乳房包块性质待查”用中西医结合治疗效果不佳，肿块继续增大，遂来我院门诊就医，B超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。为进一步诊治收住我科。自发病以来，患者无高热、午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。体重无明显变化。 既往史：平素体健；否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史；按时接种疫苗；无重要皮肤病史；无外伤及手术史；否认中毒及药物过敏史。 个人史生：于原籍，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。 无烟、酒嗜好。无食生鱼、生肉史。否认放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。 月经史：13岁初潮，经期5到7天，周期28到30天，量中等无血块，无痛经，40岁绝经。 家族史：父因胃癌于1968年病故。母因“脑溢血于1976年逝世。有二弟二妹，均健在。女儿健在。否认家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。 系统回顾 五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。 呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。
住院病历 ：王金月 性别：女性年龄：50岁籍贯： 民族：汉族婚姻：已婚职业：农民 住址：市青原区河东乡 入院日期：2011-5-4，11:50 记录日期：2011-5-4，14:00 病史述者：患者本人及家属 可靠程度：可靠 主诉：解黑便伴呕吐咖啡色液体3天。 现病史：患者缘于3天前劳累后出现解黑色软便，无粘液脓血，无血块，每日1次，每次约50-150g左右，前天患者出现呕吐咖啡色胃容物2次，每次量在100g左右，遂于昨日在我院门诊就诊，查大便OB++，血常规：HGB66g /L,RBC2.6×1012/L,遂拟“上消化道出血”收入我科，当时患者未立即住院，于今日上午又解黑便1次，感头昏、乏力明显，病程中无发热、盗汗，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，无头痛、胸闷等症状，遂来我科住院治疗。近期患者精神、食欲、睡眠偏差，小便正常，体重下降几斤。 既往史：既往体健，否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史；否认“乙肝、结核”等传染病史；预防接种史不详；否认外伤史；无手术史；无输血史，无药物、食物过敏史。 系统回顾: 呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。 循环系统无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。 消化系统无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。 泌尿生殖系统无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。 造血系统无头昏、乏力史，无皮下出血、鼻衄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。 分泌系统及代无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。 神经精神系统无头痛、晕厥、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史。 肌肉骨骼系统无关节肿痛史、无肌肉萎缩、肢体麻木史，无骨折、脱臼史。 个人史：出生于原籍，无血吸虫疫水接触史；未到过传染病疫区；无烟酒等不良嗜好，生活环境一般，无毒物及放射性物质接触史，无性病及冶游史。
一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新 初诊记录 姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00 问诊 主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。 现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。 刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干，小便正常。 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛。 辅助检查： 血常规：RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L 辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。 诊断： 中医诊断：胃脘痛 肝胃不和 西医诊断：1、急性胃炎 2、胃溃疡
治法：疏肝和胃，理气止痛 处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克 香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克 吴茱萸4克黄连6克甘草6克 3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。 医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。 医师：杨×× 复诊记录 科别：中医科2017-8-27,9:00 问诊 主诉：病史同前。 现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。二便正常。 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛不明显。 辅助检查：同前。 辩证分析：上方服用有效，症状好转。但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。 诊断： 同前。
北京方舟医学美容中心门诊病历 患者姓名(Name)： 性别(Gender)： 年龄(Age)： 住址(Address)： 药物过敏史(Drug allergy history)：
北京市医疗美容、整形外科专科机构 门诊病历首页 门诊病案号： 姓名性别出生年月日 婚姻状况职业出生地省（市）县国籍民族身份证号 通信地址：邮编 联系电话 联系人姓名联系人电话 首诊科别首诊日期：年月日时首诊医师 复诊科别复诊日期：年月日时复诊医师 复诊科别复诊日期：年月日时复诊医师 复诊科别复诊日期：年月日时复诊医师
病历记录 就诊时间：年月日时病案号： 主诉： 现病史： 既往史：外伤史□ 1、有 2、无 手术史□ 1、有 2、无 高血压病史：□ 1、有 2、无心脏病史：□ 1、有 2、无 糖尿病史：□ 1、有 2、无 药物过敏史：□ 1、有 2、无(注明药物名称) 既往与本次就诊相关疾病的治疗史：□ 1、有 2、无 查体：体温：℃，脉搏：次/分，呼吸：次/分，血压： mmHg。 一般情况：（发育、营养等）： 双肺呼吸音□ 1、正常 2、异常： 心脏：心率次/分心律：□ 1、正常 2、异常 病理性杂音：□ 1、无 2、有 腹部：□ 1、软，无压痛 2、有压痛 肝：□ 1、正常 2、异常脾：□ 1、正常 2、异常 专科情况： 辅助检查结果：血常规： 快速免疫检查： 初步诊断： 治疗建议：
病案续页 姓名： 病案号: 年 月 日 时 科别：
门诊手术记录
文档从网络中收集，已重新整理排版.word版本可编辑.欢迎下载支持. 术后医嘱： 医师签字：
住院病历 病史 主诉:发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时。 现病史:10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现，平卧休息时可消失，1 0年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm×2.5cm×1cm，都可在平卧休息时消失。11小时前 发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物） 1次，量少。今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好， 大小便正常，体重无明显变化。 既往史:平素健康状况良好，有“风湿”病史10余年，最近2年未积极治疗，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。 个人史:出生在当地，无工作，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。 婚育史:已婚，育二女，配偶已故。 妊娠2 次顺产2胎流产0胎早产0胎死产0胎。难产及病情： 月经史:初潮12岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。 家族史:父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。 体格检查 生命征：体温 36.8 ℃脉搏86 次/分呼吸 20 次/分血压140/101 mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分
整形美容修复手术协议书样本 整形美容修复手术协议书本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 整形美容修复手术协议书甲方:乙方:;性别；年龄；住所地；；住址；法定代表人；；联系方式；联系方式；；身份证编号；第一条术前提示甲方于年月日在实施了手术，术后效果未达到甲方要求，甲方遂来乙方处拟行修复。 乙方提示，整形美容修复手术是指在前一整形手术未达到受术者的要求或对受术者的肌体及器官造成损伤后而采取的一种最大限度的补救措施。 所以，乙方会采取一切必要的措施，争取达到甲方的要求或对甲方的损伤进行修复。 但甲方也应理性的对待修复手术，因为手术的修复程度取决于甲方的损伤程度、个人的审美观念以及国内整形美容修复手术的整体水平。 因此，实施后的整形美容修复手术，其效果不一定能完全达到甲方的要求，但乙方收取的手术费、治疗费、材料费不予退还。 对于乙方的提示，甲方充分理解并同意。 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。
第二条甲方术前基本情况 1、甲方前一次整形手术的:地点:；时间:；手术名称:；手术部位:；损伤部位:；手术后的不良反应及症状:； 2、甲方术前:是否瘢痕体质:；血尿常规是否异常:；药物过敏史:；以往病史:；月经史:；其它情形:； 3、甲方本次行修复术拟修复的部位是。 第三条手术方案针对甲方的要求及损伤程度，乙方拟采取如下修 复方式；手术名称:；本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为 科学依据，请勿模仿。 文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。 手术方式:；麻醉方法:；甲方同意乙方采取上述方式并选派专业 医师为其进行整形美容修复手术。 甲方同意乙方在紧急情形下为了甲方的利益而自行变更手术方式。 第四条手术时间根据甲方的体质及主治医师的日程安排由甲乙双 方议定。 第五条医疗费用根据甲方整形美容修复手术的复杂难易程度及乙 方的医疗成本，经双方协商，甲方医疗费暂定为人民币，元，由甲方在本协议书签定之日起一次性支付给乙方。 由于甲方的原因致使医疗费超出原定标准的，其超额部分由甲方 自行承担。 第六条手术风险
门诊病历模板 ?急性上呼吸道感染 主诉流涕咽疼3天 现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。 体检查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。腹部平坦，无压疼。 ?上呼吸道感染 主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天 患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短， 无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊， ?上感1 主诉鼻塞，流涕，咳嗽3天 现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。 体检双肺，呼吸音清，无啰音。，心率：85次/分，心律齐，未闻及杂音. ?上感2 主诉咽痛伴吞咽痛3天。 现病史患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。 体检一般情况可，体温37。心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。咽：咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。 ?上感3 主诉流涕咽疼2天 现病史 2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。 体检心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清. ?上感4 主诉流涕咽疼2天 现病史2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼，无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物（具体药物不详）无效来诊。 体检心率：95次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充
兰州xx医院 整形科门诊病历 病历号：___________ 一、问诊记录： 姓名：________________性别：________年龄：_________ 职业：_______________婚姻：?已婚?未婚?离异?其他：____________________ 身份证号码：______________________________________QQ:______________________ 联系电话：____________________________Email:_______________________________ 家庭住址：_______省/自治区_______地/州/市_______县/市__________________________________________________________________________ 主诉：___________________________________________________________________ 现病史（简要就诊目的）：___________________________________________________ 欲整形部位：?眼?鼻?唇?耳?面轮廓?腭?性器官?疤痕?抽（注）脂?乳房?皱纹?其他：__________________________ 既往史： 是否患有以下病史：?高血压?心脏病?糖尿病?甲状腺疾病?出血性疾病 ?肾病?肝炎?结核?性传播疾病_______________________ ?其他__________________________________________________ 药物服用史：?降压药?阿司匹林?避孕药?镇静药?皮质激素类药物 ?胰岛素?甲状腺激素类药物?减肥药 ?其他：___________________ 外伤、手术、麻醉史：?有___________________________________________ ?无整形整容史：?有____________________________________________________（包括手术时间、医院、部位、术式等）?无月经史：?有初潮：____岁，经期：____天，周期：____天，末次月经：______________ ?无?绝经健康状态：食欲：?良?不良；睡眠：?良?不良；吸烟饮酒史：?有?无是否已戒烟（若吸烟）：?是?否；是否已戒酒（若饮酒）?是?否
前列腺增生 主诉：进行性排尿困难（时间），加重（时间） 现病史：患者自诉（时间）前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，尿等待，尿滴沥，尿线变细，尿不尽，夜尿次数增多（3~4 次/夜），肉眼血尿，无腰区、膀胱区疼痛，无血精。（时间）前无明显诱因出现尿液不能排出，下腹憋胀难忍，进行性加重。给予导尿、留置尿管处理。 既往史：高血压、糖尿病、冠心病病史，无药物及食物过敏史。 专科情况：双肾区无隆起，肾区叩击痛（），输尿管走形区压痛（），耻骨上区无隆起，触痛()、压痛() 。尿道口无红肿及异常分泌物。肛门指检肛门括约肌紧张度正常，前列腺增生（）度，双侧肿大、上极不清、中央沟消失，大小约（）cm。表面光滑、质韧无压痛。 辅助检查结果： 1、尿常规：WBC（），RBC（），BLD（），比重（），GLU（）。 2、彩超提示： 3、PSA： ng/ml。 初步诊断：1、前列腺增生 治疗意见： 1、清淡饮食，禁烟酒； 2、药物治疗： 3、住院治疗。 4、一月后复查，不适随诊。
主诉：（左/右）侧腰痛（时间），加重（时间） 现病史：患者自诉（时间）前无明显诱因出现腰痛，阵发性发作，伴有放射痛，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无畏寒发热。 既往史：高血压、糖尿病、冠心病病史，（）手术史，药物过敏史。专科情况：双肾区无隆起，肾区叩击痛（），输尿管走形区压痛（），耻骨上区无隆起，触痛()、压痛() 。 辅助检查结果： 1、尿常规：WBC（），RBC（），BLD（），比重（），GLU（）。 2、彩超提示： 初步诊断：泌尿系结石 治疗意见： 1、多饮水，适当活动； 2、药物治疗： 3、住院治疗。 4、2~4 周后复查，不适随诊。
北京邦定美容整形外科门诊部 门诊病历 （式样） 患者姓名(Name)： 性别(Gender)： 年龄(Age)： 住址(Address)： 药物过敏史(Drug allergy history)：
北京市医疗美容、整形外科专科机构 门诊病历首页 门诊病案号： 姓名性别出生年月日 婚姻状况职业出生地省（市）县国籍民族身份证号 通信地址：邮编 联系电话 联系人姓名联系人电话 首诊科别首诊日期：年月日时首诊医师 复诊科别复诊日期：年月日时复诊医师 复诊科别复诊日期：年月日时复诊医师 复诊科别复诊日期：年月日时复诊医师
附件3：病历记录 病历记录 就诊时间：年月日时病案号： 主诉： 现病史： 既往史：外伤史□ 1、有 2、无 手术史□ 1、有 2、无 高血压病史：□ 1、有 2、无心脏病史：□ 1、有 2、无 糖尿病史：□ 1、有 2、无 药物过敏史：□ 1、有 2、无(注明药物名称) 既往与本次就诊相关疾病的治疗史：□ 1、有 2、无 查体：体温：℃，脉搏：次/分，呼吸：次/分，血压： mmHg。 一般情况：（发育、营养等）： 双肺呼吸音□ 1、正常 2、异常： 心脏：心率次/分心律：□ 1、正常 2、异常 病理性杂音：□ 1、无 2、有 腹部：□ 1、软，无压痛 2、有压痛 肝：□ 1、正常 2、异常脾：□ 1、正常 2、异常 专科情况： 辅助检查结果：血常规： 快速免疫检查： 初步诊断： 治疗建议： 医师签名：
附件4：病历续页 病案续页 姓名： 病案号: 年 月 日 时 科别：
附件5 ：门诊手术记录 门诊手术记录
术后医嘱： 医师签字：
肛肠科病历模板 主诉：肛周肿胀疼痛2天 现病史：患者自诉缘于入院前2天，无明显诱因发现肛门周围肿胀，疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，无便血，无排便困难，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，无畏冷发热，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。未经治疗。于今日就诊本院，经门诊检查初拟为”肛周脓肿”收住本科。辰下肛门脓肿疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，入院以来，精神，睡眠，饮食，大小便尚可，体重无明显改变。 既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“高血压、糖尿病”等遗传病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。 婚育史：无特殊。 家族史：否认家族中其他成员有类似病史，否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。 体格检查 T：36.2℃Ｐ：82次/分Ｒ：20次/分ＢＰ125/75mmHg 神志清楚,发育正常，营养中等，急性痛苦面容，步入病房,自动体位，对答切题,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点，未见肝掌，蜘蛛痣。浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，听力正常，乳突无压痛。鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，唇无苍白，齿龈无红肿,伸舌居中，咽无充血，双扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，颈动脉无异常搏动。胸廓对称,呼吸平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内０.５cm，未触及震颤，心界无扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹平，腹肌软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音3～5次/分，未闻及振水音及血管杂音。肛门见外科情况，脊柱四肢活动自如。
大连李达美容外科诊所 医疗整形美容病志 病案号： 1
大连李达美容外科诊所
2 大连李达美容外科诊所 医疗整形美容手术协议书 姓名：性别：年龄：手术日期： 手术名称：假体类型： 术者：助手：护士： 拟施麻醉：麻醉师： 术前情况： 术前须知： 1、美容医生虽然尽了最大努力，但是由于个人审美观念和现代医疗水平有限，不一定都能满足各自的需要，可能出现效果不理想及相应并发症。若出现以上情况，可在本院治疗，手术费、医疗费一律不退。 2、患者术后应严格遵医嘱（含口头医嘱）治疗，若出现异常，应及时来本院就诊，医生尽快诊治，患者应予以配合。 3、患者有精神异常史或瘢痕体质等其他疾病不宜手术，术前应告诉医生，若隐瞒病史，由此出现异常，由患者本人及家属负责。 4、患者术后因手术部位肿胀，恢复期（三个月到半年）也可能产生不对称，因患者年龄、体质、手术部位不同而有所差异，患者应予以理解。 5、患者在整形手术前、后必须照相，相片为医院病历资料，本院有权选作学术交流资料。 6、某些整形手术需采用软组织代用品（国家标准号），可能出现个别人排异反应，医生与患者都难以预测，如若发生，可表现为局部红肿，渗透乃至破溃，系患者个人体质所致，与手术本身无关，患者应予以理解并及时就医，医生尽快诊治，患者不能因此无理纠缠。 7、美容手术是“遗憾性”的艺术手术，医生会尽全力为你设计和手术，但不可能绝对十全十美，个别需要二次修复的患者须等到3个月后。 术中及术后可能出现的情况：
1、麻药副反应可能 2、感染可能 3、出血肿胀可能 4、双侧不完全一致可能 5、切口短期内发红，瘢痕增生或增宽可能 6、切口延迟愈合可能 7、生物制品排异、歪斜可能 8、复发可能 9、眼袋祛除术有睑外翻可能 10、自体脂肪填充不完全成活 其他： 患者意见： 我们已经了解了全部内容，并与手术医生讨论了这些内容及条款，我对手术过程和可能出现的不良反应有了清楚的了解。 患者签字：医生签字： 3 复诊记录
康复科门诊病历 1.颈椎病 主诉：颈项部疼痛1周 现病史：自诉1周前无明显诱因出现颈项部疼痛，活动轻度受限，无头晕、头痛、双上肢麻痛、踩棉感。长时间低头及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。 既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。 体格检查：一般情况正常。颈椎生理曲度变直，颈部肌肉僵硬，颈椎活动受限，棘间压痛（），双侧棘旁肌肉压痛（），叩击痛（），双侧椎间孔挤压试验（），臂丛神经牵拉试验左（）、右（），双上肢肌力正常，生理放射正常，未引出病理反射。 诊断：型颈椎病 建议：避免长时间俯头工作，适当功能锻炼。 2.腰椎间盘突出症 主诉：腰部疼痛，伴右下肢放射痛1年 现病史：自诉于1年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴右下肢放射疼痛，至小腿前外侧，无头晕、头痛，踩棉感。久站、弯腰及劳累后症状加重，休息后稍有缓解。纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。 既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。 体格检查：一般情况正常。腰椎生理曲度变直，腰部肌肉僵硬，活动受限，L4-L5棘间压痛（），L4/5棘旁两侧压痛（），并放射至右下肢，叩击痛（），直腿抬高试验左（）、右（），加强试验左（）、右（），足拇背伸试验左（）、右（）。双下肢肌力正常，生理放射正常，未引出病理反射。 诊断：L4/5腰椎间盘突出症 建议：避免剧烈运动，注意卧床休息。适当功能锻炼。 3.双膝退行性骨性关节炎 主诉：双膝部疼痛1年 现病史：自诉于1年前无明显诱因出现双膝部疼痛，无红肿、发热、放射痛。久行、下蹲及下楼梯时症状加重，休息后稍有缓解，与天气变化无关。纳可，眠安，二便可，舌黯，苔白，脉弦。 既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。 体格检查：一般情况正常。双膝关节皮肤无明显红肿，肤温正常，双膝均有局部压痛，活动均有不利，膝关节研磨试验左（）、右（），浮髌试验左（）、右（），抽屉试验左（）、右（）。诊断：双膝退行性骨性关节炎 建议：避免剧烈运动，注意休息。 4.肩周炎 主诉：右肩部疼痛，活动受限1月 现病史：自诉于1月前无明显诱因出现右肩部疼痛，呈持续性剧痛，次日，活动受限，动则加重，夜间及遇冷时疼痛尤甚，无上肢放射痛、萎缩。纳可，眠差，二便可，舌黯，苔白，脉弦。 既往史：否认结核、乙肝等传染病史。否认药物、食物过敏史。
————————————————————————————— 陕西华一生物科技有限公司 曲江新区医疗美容诊所 ————————————————————————————— 医疗美容门诊病历 姓名：___________________ 性别：______ 年龄：______ 门诊号：_________________ 过敏史：_________________
————————————————————————————— 医疗美容门诊病历门诊号：
门诊手术记录门诊号：
检查报告粘贴单—————————————————————————————
————————————————————————————— 手术知情同意书
附录： （一）重睑术 1.术后眼睑肿胀1-2周，有轻微紧缩感或乏力感。2、术后重睑形态两侧因肿胀程度不同有可能不对称，但恢复后直视下一般不易被察觉。3、早期切口有瘢痕增生、发红、发硬、发痒等现象出现的可能。完全恢复自然约需2-6个月，达到自然状态的时间因个体差异而不同。 （二）眼袋整形术 1.术后可能有切口痕迹或瘢痕轻微增生的现象，一般在3-6个月后逐渐减轻至不明显。 2.本手术对外眼角及睑缘下皱纹只能起减轻作用。 3.术后早期因肿胀有引起下睑轻度外翻的可能性，2-3个月后可逐渐恢复。 （三）上睑下垂矫正术 1.手术目的只能尽可能地使双眼平视时达到对称状态，使角膜显示率增加，眼睛神态感增强。2、术后形态不可能像重睑那样自然。若为单侧，术后患侧与对侧形态不能达到绝对一致。3、术后可能有睑闭合不全现象存在。 （四）隆鼻术 1.切口在短期内（2周至2月）有发红现象的可能，恢复后一般不会被看出。2、有排异反应的可能性，如发生，需取出假体。3、术后假体在面部中线左右可能会有5°内的偏科，但恢复后直视下一般不易被察觉。 （五）瘢痕切除术 1.瘢痕不可能完全祛除，只有达到大瘢痕变小瘢痕的目的，切除缝缩后仍会有轻微痕迹，2、在瘢痕增生期（2周至6月内）切口有发红发硬、发痒等现象的可能性。 （六）假体隆乳术 1.术后早期乳房有胀痛、坠重感，单侧或双侧可能有针刺或放射性疼痛等现象。 2、极少数人有形成纤维囊挛缩乳房硬化的可能，通过术后早期引流和术后按摩等等措施可预防和降低其发生率。 3、假体有发生渗漏和排异反应的可能性，如发生，需取出假体。 （七）注射隆乳术 1.两侧乳房大小不可能完全对称。2、有可能出现乳房硬结、血肿。 （八）除皱术 1.术后除皱术可以达到显著或明显减轻的程度，但不完全消除。 2.有切口瘢痕及局部少量头发脱落的可能。3、早期头皮有时有麻木或紧张感觉。4、术后早期由于肿胀淤血可能有面部表情不对称之情况。5、恢复期内面部有不平整现象的可