四肢及其关节的检查常运用视诊与触诊，两者相互配合。主要观察四肢及其关节的形态、肢体位置、活动度或运动情况等。
一、形态异常
(一)肢体的形态异常
1.匙状甲(koilonychia)又称反甲，其特点为指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄，表面粗糙、干脆有条纹。
病因：常为组织缺铁或某些氨基酸代谢紊乱所致的营养障碍。多见于缺铁性贫血、高原疾病，偶见于风湿热及甲癣等。
匙状甲
2.杵状指(趾) 手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵状膨大称为杵状指(acropachy)或鼓槌状指。其特点为末端指(趾)节明显增宽增厚，指(趾)甲从根部到末端呈拱形隆起，使指(趾)端背面的皮肤与指(趾)甲所构成的基底角等于或大于180度。
杵状指
(1)发生机制一般认为与肢体末端的慢性缺氧、代谢障碍及中毒性损害有关。认为以上因素可使肺及肝破坏还原型铁蛋白的能力减弱，加之缺氧使末梢毛细血管增生、扩张，致指(趾)端血流丰富，造成末端软组织增生膨大，指(趾)甲隆起。
(2)常见病因
1)呼吸系统疾病如支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、脓胸、胸腔肿瘤及肺原性肥大性骨关节病等。
2)某些心血管疾病如发绀型先天性心脏病、感染性心肌炎、亚急性感染性心内膜炎等。
3)营养障碍性疾病如吸收不良综合征，Crohn病、溃疡性结肠炎、肝硬化等。
4)其他锁骨下动脉瘤可引起同侧的单侧杵状指。
3.爪形手(claw hand)病人患手的拇指处于外展位，拇指末节指关节屈曲，食指伸直，小指与无名指的掌指关节过伸，指关节屈曲不能伸直，呈爪状畸形。掌骨间隙及小鱼际明显凹陷。手指不能并拢且小指不能外展。手稍向桡侧偏斜。此种手部姿态称为“爪形手”。见于尺神经损伤、进行性肌萎缩、脊髓空洞症及麻风等。
爪形手
4.扇形手(sector hand)嘱病人伸出双手，检查者观察其外形，可见其手指粗短而宽大，手背厚而宽，皮肤皱纹多而深，指端圆钝，形如蒲扇，即为扇形手。本征仅见于肢端肥大症的病人。
扇形手
5.猿形手(monkey paw)又称“扁平手”。正中神经麻痹的体征之一。病人手的两个横弓消失，大鱼际肌萎缩，掌心扁平，拇指伸直与其他手指在同一水平面上，且不能对掌，食指与中指常伸直不能弯曲，形如猿手。检查时还可见手背皮肤潮红或苍白，多汗或无汗，有时可见皮肤角化过度或皮肤变薄等。食指与中指的掌面感觉常减退。本征见于正中神经麻痹，
其损伤可由肩关节脱位、肘关节外伤、肱骨或桡骨骨折、腕部穿通伤、上臂或前臂受压、腕管道中被滑膜炎、肿瘤或增厚的韧带压迫等所致。
猿形手
6.膝内、外翻正常人双脚并拢直立时，两膝及双踝均能靠拢，如双脚的内踝部靠拢时两膝部因双侧腿骨向外侧弯曲而呈“O”形，称膝内翻(genua varum)或“O”形腿畸形。当两膝关节靠近时，两小腿斜向外方呈“X”形弯曲，使两脚的内踝分离，称为膝外翻(genua valgum)或“X”形腿畸形。膝内、外翻畸形可见于佝偻病和大骨节病等。
膝内外翻
膝内翻与胫骨内翻
7.足内、外翻正常人当膝关节固定时，足掌可向内翻、外翻均达35°。若足掌部活动受限呈固定性内翻、内收畸形，称为足内翻。足掌部呈固定性外翻、外展，称为足外翻。足外翻或内翻畸形多见于先天性畸形及脊髓灰质炎后遗症。
内翻足
外翻足
8.骨折与关节脱位骨折可使肢体缩短或变形，局部可有红肿、压痛。有时可触到骨擦感或听到骨擦音。关节脱位后可有肢体位置改变，关节活动受限，如伸屈、内翻、外展或旋转功能发生障碍。
9.平路足正常人直立时足跟与足掌前部及足趾部位平稳着地，而足底中部内侧应稍微离开地面。若足底变平，直立时足底中部内侧也能着地，称为平路足(flat food)或平板脚，多为先天性异常。平路足者不能持久站立，并影响长途行走及行进速度。
扁平足
足印检查法
10.肌肉萎缩某一肢体的部分或全部肌肉的体积缩小、松弛无力，为肌肉萎缩(muscle atrophy)现象。
肌肉萎缩
常见病因：脊髓灰质炎后遗症、偏瘫、周围神经损伤；双下肢的部分或全部肌肉萎缩多为多发性神经炎、横贯性脊髓炎，外伤性截瘫、进行性肌萎缩等。
11.下肢静脉曲张多见于小腿，主要是下肢的浅静脉(大、小隐静脉)血液回流受阻所致。其特点为静脉如蚯蚓状怒张、弯曲，久立位者更明显，严重者有小腿肿胀感，局部皮肤颜色暗紫或有色素沉着，甚或形成溃疡经久不愈或遗留棕褐色瘢痕
常见于从事站立性工作者或栓塞性静脉炎患者。
下肢静脉曲张1
下肢静脉曲张2
下肢静脉曲张3
12.水肿常见以下情况：
(1)双侧肢体水肿可为压陷性水肿、非压陷性水肿
1)压陷性水肿全身性水肿时双侧下肢水肿多较上肢明显，常为压陷性水肿。
双侧肢体水肿
双侧肢体水肿
2)非压陷性水肿双下肢非压陷性水肿见于甲状腺功能减退症。
(2)单侧肢体水肿多由于静脉血或淋巴液回流受阻所致。
1)静脉回流受阻多见于血栓性静脉炎或静脉外部受压，也可由于肢体瘫痪或神经营养不良所致。
单侧肢体水肿(左股动静脉瘘并左下肢深静脉血栓)
2)淋巴液回液受阻常见于丝虫病或其他原因所致的淋巴管阻塞，使淋巴管扩张、破裂，淋巴液外溢致纤维组织大量增生，皮肤增厚，指压无凹陷。称淋巴性水肿(lymphedema)或象皮肿(elephantedema)。
淋巴液回液受阻
象皮肿
13.淋巴管炎表现为一红线，由感染灶向局部淋巴淋巴结蔓延所致。
(二)关节的形态异常
1.指关节形态异常常见病变如下：
(1)梭形关节为指间关节增生、肿胀呈梭状畸形，为双侧对称病变。早期局部有红肿及疼痛,晚期明显强直、活动受限,手腕及手指向尺侧偏斜，见于类风湿性关节炎。
梭形关节1
梭形关节2
鹅颈指(类风湿)
(2)赫别登(Heberden)结节多见于指末节指关节两侧，2～4cm大小，坚硬，无移动性，有压痛，发展缓慢，以后可致使指关节向一侧偏斜，但对指功能影响不大。此征可见于指骨性关节炎。痛风的结节与此类似。
赫别登结节
(3)其他老年性骨关节炎多发生于远端的指间关节，病变部位常有坚硬的结节，可使患指屈向一侧。同时常有其他关节病变。
2.腕关节形态异常常见疾病如下：
(1)腱鞘滑膜炎多发生在腕关节背面和掌面，关节部位呈结节状隆起，触之柔软，可有压痛，多影响关节活动。常由类风湿性关节炎或结核病变引起。
(2)腱鞘囊肿多发生在腕关节背面或桡侧，为圆形无痛性隆起，触之坚韧，推之可沿肌腱的垂直方向稍微移动。
腱鞘囊肿
(3)腱鞘纤维脂肪瘤多在腕关节背面，为圆形无痛性包块，触之柔软或柔韧，推动肌腱时可随之移动。
(4)其他腕关节及其附近的软组织炎症、外伤与骨折等，均可使关节外形发生改变。
3.膝关节形态异常常见疾病如下：
(1)炎症膝关节如有两侧形态不对称，红、肿、热、痛或影响运动，多为炎症所致，见于风湿性关节炎发作期。
膝关节炎(类风湿所致)
(2)出血若受轻伤后引起关节的肌肉或皮下出血，关节增生、肿胀，见于血友病。
(3)关节腔积液指关节腔内有过多液体积聚。其特点为关节周围明显肿胀，当膝关节屈曲成90°时，髌骨两侧的凹陷消失。触诊有浮动感并出现浮髌现象(floating patella phenomenon)。
检查方法为：病人平卧位，患肢伸直放松。检查者左手拇指和其他手指分别固定在肿胀关节上方两侧并加压，右手的拇指和其他手指分别固定于关节下方两侧并加压，使关节腔内的积液不能上、下流动，然后用右手示指将髌骨连续向后方按压数次。当按压时有髌骨与股骨关节面的碰触感，松开时有髌骨随手浮起感，称为浮髌试验阳性。
若为结核性膝关节腔积液时，由于结核病变破坏关节软骨，且滑膜有肉芽增生，髌骨与关节面相碰，有一种如同触及绒垫的柔软感。
4.其他痛风时由于尿酸盐在关节附近的骨骼或滑膜腔、腱鞘中沉积，并能侵蚀、破坏骨质，使关节僵硬、肥大或畸形，亦可在关节周围形成结节样痛风结石，甚至使局部溃破形成瘘管经久不愈。最常累及拇趾及跖趾关节，其次为踝、腕、膝、肘等关节。
足部痛风石
二、四肢运动功能检查
四肢的运动功能是在神经的协调下由肌肉、肌腱带动关节的活动来完成，其中任何一个环节受损害，都会引起运动功能障碍或异常运动。因此检查时应包括肌肉、关节和相关的神经功能，并识别其障碍以何为主。
(一)检查方法
1.观察日常的活动及步态：注意各种日常动作例如穿衣、解扣、脱袜、穿鞋、站立、坐下、下蹲、上床以及走路、跑步、跳跃等综合性运动，分析其有无异常。另外，步态的观察对下肢关节疾病的诊疗很有帮助。例如：
(1)疼痛患者表现为保护性跛行。当患足落地后，迅速更换健足起步。患肢迈步小；健足迈步大。而且步态呈现急促不稳。
(2)下肢短缩一侧短缩超过3cm时，常以患足尖着地或弯曲健侧膝部而行走。
(3)关节强直一侧膝关节直伸位强直时，引起健侧足跟的抬高或患侧骨盆的抬高，形成患肢向外绕半弧形前进。
(4)足弓疾患患严重扁平足时，患足呈外翻位拖行。
(5)先天性髋脱位表现为摇摆步态。
(6)脊髓灰质炎引起的弛缓性步态股四头肌瘫痪时，患者以手扶按患侧膝前上方而行走。臀大肌瘫痪时，患者以手扶按患侧臀部挺腰位行走。
病理步态
2.主动运动检查包括各个或各组肌肉的检查和各个关节活动范围的检查。
(1)肌力检查(详见第十一章有关内容)
(2)关节运动功能的检查正常各关节的运动方式及范围，可因部位而不同。而正常人又因年龄、性别、生活方式及体力锻炼的程度而有不同。
1)关节活动角度的测量测量方法一般有三种，最简单的是目测，比较准确的是用量角规测，更准确的是用X线照片测，但后者不常用。具体操作步骤如下：
①先确定相临的每一肢段的测量轴线，而且此轴线在活动时不变位。量角轨的轴线与关节轴线应一致或者正确地画投影线于后者。
②确定所测的运动平面，按常规可选额位、矢位及横位测量。
③让被检查者运动其关节，记录关节的活动角度，具体的方法有两种，一是中立位0度法：先确定每一关节的中立位，以中立位为0度来计算，中立位必须固定不动。例如肘关节直伸时为中立位0度，完全屈曲时可到140度。另一种是邻肢成角法：是以夹角的两个相邻肢段互相移位时形成的角度计算。例如完全屈肘时前臂与上臂可成40度角，伸肘时可成180度角。
较大关节运动功能的检查，参阅。
髋关节的活动范围
膝关节活动范围
踝关节及足活动范围
肩关节活动范围
肘关节活动范围
膝关节体格检查 除了现代化的影像学检查手段和详细的病史询问外,正规、准确的体格检查对膝关节疾病的诊断也十分重要.和其余部位的骨科检查一样，其也分为望、触、动、量四个部分，同时还包括膝关节特有的手法检查和血管神经的检查。 一、望诊 望诊是通过目测观察患者的大体异常。检查时建议完全暴露双侧膝关节，内容包括观察患者的步态和姿势、关节畸形情况及活动度，还包括局部情况，如颜色、瘢痕、肿物等。对异常处可进一步加以动、触、量明确。 行走时的姿态称为步态.患膝因为负重时疼痛而表现为着地相时间短缩、负重时间减小，为“抗痛性步态”。同时出现行走谨慎、步幅减小、步速减慢、不敢以患肢为轴旋转的“保护性步态”.当膝关节伸屈活动受限，如关节交锁时,行走时膝关节活动僵硬，髋部活动增大,躯体出现摇摆。以上总的可表现为不同程度的跛行。 正常膝关节屈曲120~130°,过伸5~10°，屈膝90°位小腿内旋10°，外旋20°。检查时需两侧对照（图1）。 畸形是指膝关节外观的改变超出了正常的生理变异。正常双下肢伸直时，双膝内侧和双内踝可同时并拢。当双膝内侧可并拢而内踝分开,为膝外翻（“X”形腿）；双内踝可以并拢而膝内侧分开，为膝内翻（“O"形腿)（图2、3）。如膝关节不能完全伸直，为屈曲畸形，多见于急性损伤、游离体嵌顿、半月板异常及严重骨关节炎等。正常膝关节可有轻度的过伸，但如过伸角度过大,则为膝反张，常见于后交叉韧带损伤或后外侧复合体损伤.如有上述异常可进一步进行仰卧位的手工大体测量（详见量诊）.下肢的角度畸形在双下肢负重站立位时更易于呈现,故站立位检查也十分重要，并可辅以双下肢全长站立位X线片的测量. 图1 图2 图3双下肢不等长可导致外观的长度畸形.其可能是结构性的,也可能是姿势性的,如髋的内收外展、骨盆的倾斜均可影响下肢外观上的长短。因此，下肢长度望诊时需仰卧位双膝放松伸直、内外翻及旋转均对称，比较双侧内踝的位置是否对称。如患膝不能完全伸直,可将健侧放置与患侧同样的位置进行观察。 急性损伤时，由于下肢软组织肿胀瘀血、膝关节腔内积液，患肢可出现周径增粗。而慢性患者则表现为不同程度的肌肉萎缩、肢体变细。早期的肌肉萎缩主要发生于股四头肌内侧头，其有时可通过望诊发现，表现为髌骨内上方肌腹平坦，严重者髌上大腿周径变小,甚至累及小腿，可进一步进行两侧对比测量(详见量诊）. 急性损伤或慢性病变均可由于不同原因形成膝关节不同程度的肿胀。膝骨关节炎表现为膝关节的弥漫性肥大。关节积液或滑膜弥漫性增生可表现为膝眼、髌上囊的局限性肿胀，进一步可通过浮髌试验明确（详见触诊）。半月板囊肿、腘窝囊肿、膝部肿瘤均可表现为相应部位的肿块,有些于膝关节活动或站立时更明显。
第三章脊柱四肢与神经检查习题 一、单选题 1.青少年脊柱后凸形成特征性的成角畸形，常见于 A.佝偻病维生素D缺乏病 B.胸椎结核 C.强直性脊柱炎 D.脊柱外伤 E.椎间盘突出 2.匙状指常见于 A.支气管扩张 B.先心病 C.肝硬化 D.缺铁性贫血 E.肺气肿 3.杵状指一般不见于 A.严重的室间隔缺损 B. 支气管扩张 C.大叶性肺炎 D.慢性肺脓肿 E.法洛四联征 4.指关节变形呈梭形常见于 A.类风湿性关节炎 B.风湿热 C.肌萎缩 D.尺神经损伤 E.骨结核 5.爪形手常见于 A.肺气肿 B.支气管扩张 C.缺铁性贫血 D.尺神经损伤 E.风湿热 6.浮髌试验主要用于检查 A.膝腱反射 B.膝关节滑膜炎 C.关节腔有无积液 D.髌骨有无骨折 E.膝关节活动度 7.脊柱过度前凸多见于 A.颈椎 B.胸椎 C.腰椎 D.骶椎 E.腰、骶椎 8.脊柱活动度最大的是 A.颈椎和腰椎 B.胸椎 C.骶椎 D.胸椎和腰椎 E.骶椎和腰椎 9.扑翼震颤多见于 A.甲状腺功能亢进症 B.甲状腺功能减退 C.植物神经自主神经功能紊乱 D.肝昏迷 E.低钙血症 10.手足搐搦多见于
A.儿童脑风湿性病变 B.低血钙 C.慢性肝病 D.震颤性麻痹 E.小脑疾患 11.直立时，两膝关节靠拢而两踝部分离多见于 A.关节炎 B.关节脱位 C.佝偻病维生素D缺乏病 D.先天畸形 E.骨折 12.足内翻畸形多见于 A.偏瘫 B.脊髓灰质炎后遗症 C.佝偻病维生素D缺乏病 D.肢端肥大症 E.跟腱挛缩 13.椎间盘突出主要发生于 A.颈椎 B.胸椎 C.腰椎 D.骶椎 E.尾椎 14.舞蹈症多见于 A.儿童脑风湿病变 B.肝性脑病 C.震颤性麻痹 D.碱中毒 E.低血钙 15.下列哪项不是偏瘫的病因 A.脑出血 B.脊髓灰质炎 C.脑血栓 D.脑栓塞 E.蛛网膜下腔出血 16.交叉瘫多见于 A.脊髓炎 B.脑出血 C.脊髓灰质炎 D. 脑干病变 E.脊髓外伤 17．深反射不包括 A.肱二头肌反射 B.肱三头肌反射 C.膝反射 D.提睾反射 E.跟腱反射 18．Lasegue征属于 A.浅反射 B.深反射 C. 脑膜刺激征 D.病理反射 E.神经根受刺激的表现 19．病理反射阳性是由于： A.脊髓反射弧的损害 B.锥体束损害 C.基底节损害 D.脑干网状结构损害 E.神经系统兴奋性普遍升高 20.巴彬斯基征阳性的典型表现为
四肢及其关节的检查常运用视诊与触诊，两者相互配合。主要观察四肢及其关节的形态、肢体位置、活动度或运动情况等。 一、形态异常 (一)肢体的形态异常 1.匙状甲()又称反甲，其特点为指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄，表面粗糙、干脆有条纹。 病因：常为组织缺铁或某些氨基酸代谢紊乱所致的营养障碍。多见于缺铁性贫血、高原疾病，偶见于风湿热及甲癣等。 匙状甲 2.杵状指(趾) 手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵状膨大称为杵状指()或鼓槌状指。其特点为末端指(趾)节明显增宽增厚，指(趾)甲从根部到末端呈拱形隆起，使指(趾)端背面的皮肤与指(趾)甲所构成的基底角等于或大于180度。
杵状指 (1)发生机制一般认为与肢体末端的慢性缺氧、代谢障碍及中毒性损害有关。认为以上因素可使肺及肝破坏还原型铁蛋白的能力减弱，加之缺氧使末梢毛细血管增生、扩张，致指(趾)端血流丰富，造成末端软组织增生膨大，指(趾)甲隆起。 (2)常见病因 1)呼吸系统疾病如支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、脓胸、胸腔肿瘤及肺原性肥大性骨关节病等。 2)某些心血管疾病如发绀型先天性心脏病、感染性心肌炎、亚急性感染性心内膜炎等。 3)营养障碍性疾病如吸收不良综合征，病、溃疡性结肠炎、肝硬化等。 4)其他锁骨下动脉瘤可引起同侧的单侧杵状指。 3.爪形手( )病人患手的拇指处于外展位，拇指末节指关节屈曲，食指伸直，小指与无名指的掌指关节过伸，指关节屈曲不能伸直，呈爪状畸形。掌骨间隙及小鱼际明显凹陷。手指不能并拢且小指不能外展。手稍向桡侧偏斜。此种手部姿态称为“爪形手”。见于尺神经损伤、进行性肌萎缩、脊髓空洞症及麻风等。
体格检查评分标准—脊柱四肢检查（40分）体检内容 脊柱1.口述脊柱检查方法：患者可处站立位和坐位，按视、触、叩的顺序进行(2分)。 2.口述：病变表现：局部疼痛、姿势或形态异常以及活动度受限等(2分) 1.脊柱有无前后凸：从侧面观察有四个生理弯曲，即颈段稍向前凸，胸段稍向后凸，腰椎明显向前凸，骶椎则明显向后凸(2分)。 2.脊柱有无侧弯：让患者取站立位或坐位，从后面观察脊柱有无侧弯(2分)。轻度侧弯时：检查方法是检查者用示、中指或拇指沿脊椎的棘突以适当的压力往下划压，划压后皮肤出现一条红色充血痕，以此痕为标准，观察脊柱有无侧弯(2分)。 颈椎：固定肩部，嘱被检者颈椎作前屈、后伸、侧弯、旋转等动作(2分)。 腰椎：固定髋部，嘱被检者腰椎作前屈、后伸、侧弯、旋转等动作(2分)。 嘱被检者取端坐位，身体稍向前倾(1分)。检查者以右手拇指从枕骨粗隆开始自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，正常时每个棘突及椎旁肌肉均无压痛(3分)。 (1)直接叩击法：嘱患者取坐位，用中指或叩诊锤垂直叩击各椎体的棘突(2分)，因颈椎位置深，一般不用此法检查(1分)。 (2)间接叩击法：嘱患者取坐位，将左手掌置于其头部(1分)，右手半握拳以小鱼际肌部位叩击左手背(2分)。 1.前屈旋颈试验(Fenz征)：嘱被检者头颈部前屈并左右旋转，如颈椎处感觉疼痛属阳性，多提示颈椎小关节的退行改变(2分)。 2.摇摆试验：平卧，屈膝、髋，双手抱于膝前。检查者手扶患者双膝，左右摇摆，如腰部疼痛为阳性。多见于腰骶部病变(2分)。
3.直腿抬高试验(Lasegue征)：患者仰卧，双下肢平伸，检查者一手握患者踝部，一手置于大腿伸侧，分别做双侧直腿抬高动作(3分)，腰与大腿正常可达80°～90°。 若抬高不足70°，且伴有下肢后侧的放射性疼痛，则为阳性。见于腰椎间盘突出症，也可见于单纯性坐骨神经痛(1分)。 视诊：四肢形态、关节形态、四肢及关节的活动(3分)。 触诊：四肢及关节(3分)。 动诊：主动及被动运动四肢和关节(3分) dugas氏征：嘱被检者用患侧手掌平放于对侧肩关节前方，如不能搭上而前臂不能自然贴紧胸壁，提示肩关节脱位(3分)。 口述并自己模拟：手的功能位置：腕背伸30°并稍偏尺侧，拇指于外展时掌屈曲位，其余各指屈曲，呈握茶杯姿势(2分)。 手的自然休息姿势：半握拳状，腕关节稍背伸约20°，向尺侧倾斜约10°，拇指尖靠达示指关节的桡侧，其余四指呈半屈曲状，屈曲程度由示指向小指逐渐增大，且各指尖均指向舟骨结节处(2分)。 (1)浮髌试验：被检者取平卧位，下肢伸直放松(2分)，检查者一手虎口卡于患膝髌骨上极，并加压压迫髌上囊，使关节液集中于髌骨底面(2分)，另一手示指垂直按压髌骨并迅速抬起，按压时髌骨与关节面有碰触感，松手时髌骨浮起(4分)，即为浮髌试验阳性，提示有中等量以上关节积液(50m1) (1分)。 (2)拇指指甲滑动试验：检查者以拇指指甲背面沿髌骨表面自上而下滑动，如有明显疼痛，可能为髌骨骨折(3分)。分值 4得分脊柱 弯曲 度 脊柱
四肢与关节检查 四肢和关节的检查包括形态与运动功能二个方面。正常人左右两侧形态对称，无畸形，关节活动不受限且无反常活动，检查时肢体处于功能位或手的休息位。 1.形态检查 视诊：观察肢体有无成角、短缩或旋转畸形，关节有无红肿，关节附近肌肉有 无萎缩等。 ①杵状指：手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵状膨大。可见于：a.呼吸系统疾病：支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、脓胸等；b.心血管疾病：发绀型先天性心脏病、亚急性感染性心内膜炎等；c.营养障碍性疾病：吸收不良综合征、克罗恩病、溃疡性结肠炎、肝硬化等。 ②反甲：又称匙状甲。常见于缺铁性贫血、高原疾病。 ③水肿：全身水肿见皮肤部分。单侧肢体水肿见于：a.静脉血回流受阻：静脉回流受阻多见于深静脉血栓形成（伴随表面浅静脉充盈或曲张、皮温升高和压痛等，部分患者可触及血栓）、肢体瘫痪或神经营养不良；b.淋巴液回流受阻常见于丝虫病或其他原因所致淋巴管阻塞，指压无凹陷，称淋巴性水肿或象皮肿。 ④下肢静脉曲张：多见于小腿，下肢浅静脉回流受阻所致。静脉如蚯蚓状怒张、弯曲，久立位者更明显。常见于从事站立性工作者或阻塞性静脉炎患者。 ⑤指关节：梭形关节（见于类风湿关节炎和骨关节病累及远端指问关节不同，常累及近端指间关节）、爪形手（见于尺神经损伤、进行性肌萎缩、脊髓空洞症及麻风）。 ⑥膝关节：两侧不对称红、肿、热、痛或影响活动见于关节炎；受轻伤后关节肌肉或皮下出血见于血友病；关节腔积液时可有浮膑征。 （2）触诊：触诊内容包括：皮温、压痛点、肿块、骨与关节正常解剖标志是否改变、肌腱与滑囊和周围神经干是否增粗、有无肿块；浮髌试验检查方法：被检查者平卧位，下肢伸直肌肉放松，检查者一手向远端按压髌上囊部，将可能存在的积液挤向髌骨下方，另一手示指轻压髌骨，髌骨有被积液浮起感觉称为浮髌试验阳性。 （3）肢体长度和周径的测量：在骨突处做好标志，两侧同时测量判断肢体是否存在短缩畸形；选定两下肢相同水平肌肉丰满之处作周径测量后进行比较。 2.运动与功能检查 四肢关节的运动与功能检查主要观察活动的姿势、范围以及活动时是否引起疼痛，四肢和关节通常作被动活动检查，怀疑神经肌肉疾患则主动活动和被动活动均须检查。 （1）瘫痪：随意运动功能的丧失。分为： ①偏瘫：一侧肢体随意运动丧失，并伴有同侧中枢性面瘫及舌瘫。见于脑出血、脑动脉血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血、脑肿瘤等。 ②单瘫：单一肢体随意运动丧失。见于脊髓灰质炎。 ③截瘫：多为双侧下肢随意运动丧失，是脊髓横贯性损伤的结果。见于脊髓外伤、脊髓炎、脊髓结核。 ④交叉瘫：为一侧脑神经损害所致的同侧周围性脑神经麻痹及对侧肢体的中枢性偏瘫。 （2）不随意运动 ①震颤：两组拮抗肌交替收缩引起的一种肢体摆动运动。分为静止性震颤（见于震颤麻痹）和意向性震颤（越接近目标震颤越明显，多见于老年动脉硬化患者）。 ②手足搐搦：发作时手足肌肉呈紧张性痉挛，上肢表现为腕部屈曲、手指伸展、指掌关节屈曲、拇指内收靠近掌心并与小指相对，形成“助产士手”，下肢表现为踝关节与趾关节皆呈屈曲状。发生机制为血中游离钙水平降低，见于低钙血症和碱中毒。
全身体格检查 一、全身体格检查的基本要求： 1、内容务求全面系统。 2、顺序应是从头到脚分段进行。 3、内容、顺序要熟练、规范、顺畅。 个别顺序可作适当调整，如甲状腺触诊，可在检查背部时从受检者背后予以补充检查。腹部检查可采取视、听、叩、触的顺序进行，但仍按视、触、叩、听的顺序记录。 4、体格检查应注意原则的灵活性。如急诊、重症病人，可能需要简单体检后即着手抢救或治疗，遗留的内容待病情稳定后补充。 5、全身体格检查的顺序总的原则是； 先整体后局部，从上到下、由前向后、自外向内、先左后右的顺序进行， 检查手法一般是按视触叩听的顺序，腹部按视听叩触进行。具体检查部位顺序如下： ①卧位受检者: 一般情况和生命体征→头面颈部→前、侧胸部（心、肺）→（受检者取坐位）后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）→（卧位）腹部→上肢、下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统（最后为站立位） ②坐位受检者:一般情况和生命体征→上肢→头颈部→后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）→（受检者取卧位）前胸
部、侧胸部（心、肺）→腹部→下肢→肛门直肠→外生殖器→神经系统（最后站立位）。 保证分段而集中的体格检查顺利完成。受检者仅有二、三次体位更动。 6、掌握检查的进度和时间。一般应尽量在30～40min内完成。 二、全身体格检查的基本项目（以卧位受检者为例） 1、一般检查及生命体征 （1）查体前洗手；必须当受检者的面洗手。 （2）准备和清点器械； 听诊器、血压计、体温计、压舌板、电筒、叩诊锤、近视力表、别针、棉签、卷尺、直尺（两把）、记号笔 （3）自我介绍（姓名、职务，并进行简短交谈以融洽医患关系）； 您好！我是您的主管医生。我姓张。为了对您的病情有一个全面的了解，需要对您进行一次全身的体格检查。请您配合一下，好吗？询问病人姓名、年龄、家庭住址、疾病情况等情况，观察病人的意识情况，同时与病人沟通、交流。（4）观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态； 汇报：患者发育正常、营养良好、表情自然、无病态面容、神志清醒、自动体位、异常情况：发育不良、超常。营养；中等、不良、肥胖、恶液质。
四肢及其关节得检查常运用视诊与触诊,两者相互配合、主要观察四肢及其关节得形态、肢体位置、活动度或运动情况等。 一、形态异常 (一)肢体得形态异常 １、匙状甲(ｋoiｌonychia)又称反甲,其特点为指甲中央凹陷,边缘翘起,指甲变薄,表面粗糙、干脆有条纹。 病因:常为组织缺铁或某些氨基酸代谢紊乱所致得营养障碍。多见于缺铁性贫血、高原疾病,偶见于风湿热及甲癣等。 匙状甲 2、杵状指(趾) 手指或足趾末端增生、肥厚,呈杵状膨大称为杵状指(aｃｒｏｐachy)或鼓槌状指。其特点为末端指(趾)节明显增宽增厚,指(趾)甲从根部到末端呈拱形隆起,使指(趾)端背面得皮肤与指(趾)甲所构成得基底角等于或大于180度。
杵状指 (1)发生机制一般认为与肢体末端得慢性缺氧、代谢障碍及中毒性损害有关。认为以上因素可使肺及肝破坏还原型铁蛋白得能力减弱,加之缺氧使末梢毛细血管增生、扩张,致指(趾)端血流丰富,造成末端软组织增生膨大,指(趾)甲隆起。 (２)常见病因 1)呼吸系统疾病如支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、脓胸、胸腔肿瘤及肺原性肥大性骨关节病等、 ２)某些心血管疾病如发绀型先天性心脏病、感染性心肌炎、亚急性感染性心内膜炎等。 ３)营养障碍性疾病如吸收不良综合征,Cｒohn病、溃疡性结肠炎、肝硬化等、 4)其她锁骨下动脉瘤可引起同侧得单侧杵状指。 3。爪形手(claw hanｄ)病人患手得拇指处于外展位,拇指末节指关节屈曲,食指伸直,小指与无名指得掌指关节过伸,指关节屈曲不能伸直,呈爪状畸形。掌骨间隙及小鱼际明显凹陷。手指不能并拢且小指不能外展。手稍向桡侧偏斜。此种手部姿态称为“爪形手”。见于尺神经损伤、进行性肌萎缩、脊髓空洞症及麻风等、
骨科体格检查 脊柱特殊体检 1．上臂牵拉试验(臂丛神经牵拉试验)Eaton sign：检查者一手扶患侧颈部，一手握患腕，向相反方向牵拉。此时因臂丛神经被牵张，刺激已受压之神经根而出现放射痛、麻木感，为阳性，见于颈椎病。 2．椎间孔挤压试验(压头试验)Spurling sign：患者端坐，头后仰并偏向患侧，检查者用手掌在其头顶加压，出现颈痛并向患手放射为阳性，见于颈椎病。 3．直腿抬高试验Lasegue sign及加强试验Bragard sign：患者仰卧、伸膝、被动抬高患肢。正常人神经根有4mm滑动度，下肢抬高到60度～70度始感腘窝不适。本 症患者神经根受压或粘连使滑动度减少，抬高到60度以内即可出现坐骨神经痛， 称为直腿抬高试验阳性。其阳性率约为90%。在直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患 肢高度，待放射痛消失，这时再被动背屈患肢踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现放 射痛称为加强试验阳性。 4．健肢抬高试验(Fajersztajn征)：直腿抬高健侧肢体时，健侧神经根袖牵拉硬膜囊向远端移动。从而使患侧神经根也随之向下移动，当患侧椎间盘突出在神经根的腋 部时，神经根向远端移动受到限制而引起疼痛。如突出的椎间盘在肩部时则为阴性。 检查时病人仰卧，当健侧直腿抬高时，患侧出现坐骨神经痛者为阳性。 5．仰卧挺腹试验：病人仰卧，作挺腹抬臀动作，使臀部和背部离开床面，出现患肢坐骨神经痛者为阳性。 6．股神经牵拉试验：病人取俯卧位，患肢膝关节完全伸直，检查者上提伸直的下肢使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度时，出现大腿前方股神经分布区域疼痛者为 阳性。此方法用于检查L2～3和L3～4椎间盘突出的病人。 7．屈颈试验(linder征)：病人取坐位或半坐位，两下肢伸直，此时坐骨神经已处于一定的紧张状态，然后向前屈颈而引起患侧下肢的放射疼痛为阳性。 骨盆特殊体检 1．骨盆分离试验与挤压试验阳性：医生双手交叉撑开两髂嵴，此时两骶髂关节的关节面凑合得更紧贴，而骨盆的骨盆前环产生分离，如出现疼痛即为骨盆分离试验阳性。医生用双手挤压病人的两髂嵴，伤处出现疼痛为骨盆挤压试验阳性。 2．骶髂关节扭转试验Gaenslen sign：病人仰卧，屈健侧髋、膝，让病人抱住；病侧大腿垂直于床缘外。检查者一手按健侧膝，一手压病侧膝，出现骶髂关节痛者为阳性，说明腰骶关节有病变。 3．腰骶关节过伸试验Naoholos sign：病人俯卧，检查者前臂插在病人两大腿前侧，另一手压住腰部，将病人大腿向上抬，若骶髂关节有病，即有疼痛。 4．骶髂关节斜扳试验：病人仰卧，充分屈曲病侧髋、膝关节，检查者一手按住患侧肩部，一手按住患侧膝部外侧，向健侧推去，骶髂关节疼痛者为阳性。 上肢特殊体检 1．杜加征Dugas sign：在正常情况下将手搭到对侧肩部，其肘部可以贴近胸壁，称为Dugas 征阴性。有脱位时，将患侧肘部紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部；或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁，称为Dugas征阳性。 2．米尔征Mill sign又称为伸肌腱牵拉试验：伸肘、握拳、屈腕，然后前臂旋前，此时肘
第一阶段外科培训教案一（脊柱四肢体格检查） 【教学时间】 2015年12月05日上午 【教学地点】 科教楼5楼 【教学方式】 教师讲解、演示及操作练习结合。 【培训老师】 王俊杰黄先哲 【课时安排】 共4课时。 第一课时：运动系统体格检查概述。 第二课时：脊柱、肩关节、肘关节体格检查及练习。 第三课时：腕关节、手部、髋关节、膝关节体格检查及练习。 第四课时：踝关节、足部体格检查及练习；运动系统体格检查常见考题分析。 【教学内容】 一、运动系统体格检查概述 1. 采用视诊（包括形态、畸形、活动度及肢体长度、周径）、触诊，必要时结合叩诊及听诊。可以简称为视、触、叩、听、动、量。 1）视：除从各个侧面和各种不同体位仔细观察躯干和四肢的姿势、轴线及步态有无异常，局部还应该观察：A皮肤有无发红、发绀、色素沉着、发亮或静脉曲张；B软组织有无肿胀或淤血；C肌肉有无萎缩或肌纤维颤动；D有无包块，颜色如何；E瘢痕、创面、窦道、分泌物及其形状；F伤口的形状与深度，有无异物残留及活动性出血；G局部包扎及固定情况；H有无畸形，如肢体长短、粗细或成角畸形。
2）触：A压痛：部位、深度、范围、程度、性质；B各骨性标志有无异常，检查脊柱有无侧弯可用棘突滑动触诊法；C有无异常活动及骨擦感；D局部温度和湿度，双侧对比；E 包块：部位、质地、大小、活动度、与邻近组织的关系以及有无波动感；F肌肉有无痉挛或萎缩。 3）叩：主要检查有无叩击痛。主要检查方法有：A轴向叩击痛（传导痛），沿肢体轴向用拳头叩击肢体远端，如在相应部位出现疼痛即为阳性，多见于骨、关节急性损伤或炎症病例；B棘突叩击痛，检查脊柱时常用叩诊锤或手指叩击相应的棘突，如有骨折或炎症病变常出现叩击痛；C脊柱间接叩痛，患者取坐位，检查者一手掌面放在患者头顶，另一手半握拳以小鱼际部叩击手背，有脊柱病变者可在相应部位出现疼痛。某些病人可出现上肢放射痛，提示颈神经根受压；D神经干叩击征（Tinel征）。叩击已损伤神经的近端时末端出现疼痛，并逐日向远端推移，表示神经再生现象。 4）听诊：A不借助听诊器可听到弹响和摩擦音，当关节活动中听到异常响声并伴有相应临床症状时，多有病理意义，常见于弹响髋、肩峰下滑囊炎和膝关节半月板损伤等；B借助听诊器可以检查骨传导音和肢体血管杂音。 5）动：包括主动运动、被动运动和异常活动情况。对比观察患、健侧两侧的关节活动及肌肉收缩。先健侧再患侧，先主动再被动。 6）量：A长度：肢体两侧对称体位，标记笔标记体表标识。卷尺应无收缩性、防止皮肤滑动；B周径：肢体两侧同一水平，若测量肿物大小，可选择最大径，并用记号笔标记，以利于下次测量；C活动度； 7）神经系统检查：A肌张力检查；B肌力检查，Lovett评分，6级；C感觉：触觉、痛觉、温度觉、实体觉及两点觉；D反射检查：深反射、浅反射、病理反射；E自主神经检查：必要时，用于可以神经损害时检查。自主神经检查包括皮肤温度、萎缩、干旱，皮肤划痕试验等。 2. 操作前准备 1）环境准备：环境宽敞明亮、温度适宜，适合检查操作（检查床及椅子），注意保护患者隐私（屏风）。 2）患者准备：嘱患者排空大小便，着宽松衣物，充分暴露检查部位及对应健侧部位（肘关节、膝关节以下可卷起衣袖、裤腿；肘、膝以上褪去上衣及外裤），若双侧均有病变，应设法与正常人做对比。 3）自身准备：白大褂、口罩、帽子，注意接触患者物品的保温（人文关怀：触诊时搓热
膝关节的常用体格检查 全网发布：2011-06-23 21:37 发表者：袁锋(访问人次：1722) 膝关节的常用体格检查 一压痛压痛部位往往是病变部位,所以检查压痛是最重要的检查,为手术前对病 变得初步判定具有重要价值. 无论如何强调压痛检查的重要性都不为过!! .压痛与损伤的关系 1.外侧副韧带损伤 2.半月板损伤 3.脂肪垫损伤 4.上胫腓关节损伤 5.髌前滑囊炎 6.内侧副韧带钙化 7.股骨髁软骨病 8.内侧副韧带深层损伤 9.内侧副韧带浅层损伤 10.髌腱下滑囊炎 11.胫骨结节骨软骨炎 侧副韧带损伤时,压痛点在其起止点,也可在其通过的关节间隙处. 半月板损伤: 关节间隙半月板边缘的任何一点, (阳性率88.74%). 脂肪垫损伤: 膝关节伸直位髌韧带旁压痛最明显. 压痛和病变关系 髌韧带区及周围压痛—髌腱腱围炎、髌腱下滑囊炎、胫骨结节皮下滑囊炎髌骨表明压痛－－髌骨骨折、髌前滑囊炎、伸膝筋膜炎 髌骨压痛 国窝后垫枕或以手托起以防止膝关节过伸痛而出现假阳性。 意义：髌骨软骨类疾病、滑膜皱襞综合症 髌骨缘指压痛 意义：髌骨软骨类疾病、髌骨旁筋膜炎，伸膝筋膜炎，髌旁滑膜炎。 髌骨抽动痛 意义：同髌骨缘指压痛 应两侧对比，不然易出现假阳性 磨髌试验 意义：髌骨软骨类疾病、OA、滑膜皱襞综合症。 主动伸屈受限 关节积液、关节交锁、粘连 过伸痛或伸直受限
脂肪垫炎、滑膜炎、半月板前角损伤交锁、内侧副韧带钙化、关节内游离体 屈曲受限 半月板后角损伤、交锁、滑膜炎、内侧副韧带钙化 膝关节粘连时伸屈明显受限 主动屈伸痛 髌骨处痛－髌骨软骨痛（30-60度） 外侧痛：膝外侧痛症候群 内侧痛：鹅足下滑囊炎或内侧副韧带下滑囊炎 半月板损伤、滑膜皱襞嵌入 单足半蹲试验 1.髌骨或股骨软骨病 2.假性髌骨软骨病 3.骨软骨切线骨折 4.半月板区股骨软骨病 5.髌腱腱围炎 6.伸膝筋膜炎 全蹲痛 后侧痛－半月板后角损伤 前侧痛－髌腱腱围炎 抗重力直腿抬高试验 髌骨骨折、髌腱断裂、股四头肌腱断裂 伸膝抗阻力试验 髌骨髌骨软骨病、髌腱腱围炎、伸膝筋膜炎、股四头肌腱损伤、髌腱损伤、胫骨 结节骨软骨炎 髌骨软骨病－（30-60度） 髌腱－90度左右 髌骨软骨镜像损伤－在某一角度突然失力 推髌伸膝抗阻（推髌半蹲起）试验 髌骨或股骨关节软骨病变 浮髌试验 节积液诱发膨出试验 外翻试验 伸直位外翻试验－内侧副韧带纵束损伤 屈曲30度位侧翻试验－内侧副韧带斜束损伤 屈曲30度应在床边做，如果下肢抬高做由于肌肉痉挛、紧张易出现假阴性。
精品文档营养良好（中等、不良），无急一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神色泽正常（颜面苍。 皮肤、粘膜志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作) 白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压 痛、硬度、移动度、瘘淋巴结. 管、瘢痕）头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。头部 眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、，对光反射存 在，白斑、软化、溃疡及血管增生）。巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm 集合反射存在。鼻：鼻外耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。乳突无压痛。粗测双耳听力正常。 形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。额窦、筛窦、上颌窦无压痛。口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。舌苔薄，伸舌居中， 无震颤。咽部无充血、无分泌物。双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。声音无嘶哑。）。双侧甲-颈 部颈软对称，无抵抗。未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征（状腺未触及肿大（如肿大请 描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。未闻及颈部血管杂音。，或凹陷) 局部无膨隆鸡胸、漏斗胸）、(扁平胸、胸部双侧胸廓对称，无畸形（如有描述桶状胸、胸壁无压痛（包括胸壁、胸 骨、肋骨，如有注明左右及位置），无静脉曲张。以胸式（腹式）呼吸为主，呼吸平稳（急促、浅促）。乳房对称，无包块、红肿及压痛，乳头无内陷，无异常分泌物。肺脏：视诊：双肺呼吸运动一致（如异常描述左、右肺有无呼吸运动增强或减弱），肋间隙正常（增宽还是变窄）。触诊：胸廓扩张度双侧对称。双侧语音震颤无明显差别（如有异常描述，如右上肺语颤增强或减弱），无胸膜摩擦感。肋间，叩诊：双肺叩 诊呈清音（或浊音、实音、鼓音、过清音），肺下缘位于右锁骨中线上第6 （根据体检结果填写数值）。10左侧肩胛线第肋间，移动度为6cm 听诊：双肺呼吸音清晰（如有异常请描述，如右肺呼吸音减弱），未闻及异常呼吸音及干湿啰音（如有描述粗、中、细，注明部位），语音共振正常（异常描述增强或减弱），无胸膜摩擦音（如有注明部位）。心脏：. 精品文档 视诊：心前区无异常隆起，未见心尖搏动，心前区无异常搏动。（如有请描述部位及范围）
膝关节体格检查 除了现代化得影像学检查手段与详细得病史询问外,正规、准确得体格检查对膝关节疾病得诊断也十分重要、与其余部位得骨科检查一样,其也分为望、触、动、量四个部分,同时还包括膝关节特有得手法检查与血管神经得检查、 一、望诊 望诊就是通过目测观察患者得大体异常。检查时建议完全暴露双侧膝关节,内容包括观察患者得步态与姿势、关节畸形情况及活动度,还包括局部情况,如颜色、瘢痕、肿物等。对异常处可进一步加以动、触、量明确。 行走时得姿态称为步态。患膝因为负重时疼痛而表现为着地相时间短缩、负重时间减小,为“抗痛性步态”。同时出现行走谨慎、步幅减小、步速减慢、不敢以患肢为轴旋转得“保护性步态”。当膝关节伸屈活动受限,如关节交锁时,行走时膝关节活动僵硬,髋部活动增大,躯体出现摇摆。以上总得可表现为不同程度得跛行。 正常膝关节屈曲１２0～130°,过伸5~10°,屈膝９0°位小腿内旋1０°,外旋20°。检查时需两侧对照(图1)、 畸形就是指膝关节外观得改变超出了正常得生理变异。正常双下肢伸直时,双膝内侧与双内踝可同时并拢。当双膝内侧可并拢而内踝分开,为膝外翻(“Ｘ”形腿);双内踝可以并拢而膝内侧分开,为膝内翻(“O"形腿)(图2、3)。如膝关节不能完全伸直,为屈曲畸形,多见于急性损伤、游离体嵌顿、半月板异常及严重骨关节炎等、正常膝关节可有轻度得过伸,但如过伸角度过大,则为膝反张,常见于后交叉韧带损伤或后外侧复合体损伤。如有上述异常可进一步进行仰卧位得手工大体测量(详见量诊)。下肢得角度畸形在双下肢负重站立位时更易于呈现,故站立位检查也十分重要,并可辅以双下肢全长站立位X线片得测量。 ?图1?图2 图3 双下肢不等长可导致外观得长度畸形。其可能就是结构性得,也可能就是姿势性得,如髋得内收外展、骨盆得倾斜均可影响下肢外观上得长短。因此,下肢长度望诊时需仰卧位双膝放松伸直、内外翻及旋转均对称,比较双侧内踝得位置就是否对称、如患膝不能完全伸直,可将健侧放置与患侧同样得位置进行观察、 急性损伤时,由于下肢软组织肿胀瘀血、膝关节腔内积液,患肢可出现周径增粗。而慢性患者则表现为不同程度得肌肉萎缩、肢体变细。早期得肌肉萎缩主要发生于股四头肌内侧头,其有时可通过望诊发现,表现为髌骨内上方肌腹平坦,严重者髌上大腿周径变小,甚至累及小腿,可进一步进行两侧对比测量(详见量诊)。 急性损伤或慢性病变均可由于不同原因形成膝关节不同程度得肿胀。膝骨关节炎表现为膝关节得弥漫性肥大。关节积液或滑膜弥漫性增生可表现为膝眼、髌上囊得局限性肿胀,进一步可通过浮髌试验明确(详见触诊)。半月板囊肿、腘窝囊肿、膝部肿瘤均可表现为相应部位得肿块,有些于膝关节活动或站立时更明显。
脊柱、神经系统检查（讲义） 检查脊柱时，应脱去上衣，双足并拢站立位，双下肢直立，双手自然下垂。 （一）背面视诊 1、脊柱是否正中，有无侧凸畸形，上身倾向何侧。脊柱侧凸（scoliosis），应记明侧凸的方向及部位C形、反C形、S形或反S 形；两肩是否等高，双髂嵴上方是否水平。上身移向何侧，可从第7颈椎棘突垂一条直线来估计移位的程度。脊柱侧凸可分为：①姿势性侧凸，见于儿童发育期坐位姿势不良、椎间盘脱出症、脊髓灰质炎后遗症等，如站立位有侧弯而在坐位或卧位消失时，可因两下肢不等长所致；②器质性侧凸，见于枸偻病、慢性胸膜增厚、胸膜粘连及肩部畸形等病变，改变体位不能使侧凸得到纠正。 2、背肌情况正常及经常锻炼者，背肌在脊柱两旁隆起，中央呈现一条沟状。经常在弯腰位工作或缺乏锻炼者背肌萎缩，两侧背肌变平而中央的棘突呈一条隆起，日久易产生驼背及腰背韧带劳损。此外应注意双侧骶棘肌是否对称、有无萎缩或痉挛。凡腰痛的病人，如腰椎结核，急性扭伤等，常有腰肌痉挛。 3、自动运动脊柱的运动主要在颈椎及腰椎，它的运动包括前屈后伸，左右侧屈及左右旋转。检查颈椎时应固定双肩，使躯干不参与运动。 （二）侧面视诊 正常人脊柱有四个弯曲部位，称为生理性弯曲或S状弯曲。即颈段稍向前凸；腰段有较明显的前凸；胸段稍向后凸；骶椎则有较大幅度的后凸。 1、脊柱后凸（kyphosis）即脊柱过度后弯，多发生于胸段，也称驼背（gibbus）。检查时可发现胸部塌陷，腹部向前凸出。脊柱胸段后凸原因很多，表现也不尽相同。如小儿脊柱后凸多为胸椎锥体结核引起，病变常发生在下胸部，由于锥体破坏，棘突向后明显突出，称为成角畸形。青少年胸段下部及腰段均与后凸，多为发育期姿势不良或患脊椎骨软骨炎的后果。成年人胸段成弧形（或弓形）后凸，见于强直性脊柱炎，脊柱强直固定，仰卧位脊柱亦不能伸平。老年人脊柱后凸，多发生在胸
膝关节体格检查除了现代化的影像学检查手段和详细的病史询问外，正规、准确的体格检查对膝关节疾病的诊断也十分重要。和其余部位的骨科检查一样，其也分为望、触、动、量四个部分，同时还包括膝关节特有的手法检查和血管神经的检查。 一、望诊 望诊是通过目测观察患者的大体异常。检查时建议完全暴露双侧膝关节，内容包括观察患者的步态和姿势、关节畸形情况及活动度，还包括局部情况，如颜色、瘢痕、肿物等。对异常处可进一步加以动、触、量明确。 行走时的姿态称为步态。患膝因为负重时疼痛而表现为着地相时间短缩、负重时间减小，为“抗痛性步态”。同时出现行走谨慎、步幅减小、步速减慢、不敢以患肢为轴旋转的“保护性步态”。当膝关节伸屈活动受限，如关节交锁时，行走时膝关节活动僵硬，髋部活动增大，躯体出现摇摆。以上总的可表现为不同程度的跛行。 正常膝关节屈曲120~130°，过伸5~10°，屈膝90°位小腿内旋10°，外旋20°。检查时需两侧对照（图1）。 畸形是指膝关节外观的改变超出了正常的生理变异。正常双下肢伸直时，双膝内侧和双内踝可同时并拢。当双膝内侧可并拢而内踝分开，为膝外翻（“X”形腿）；双内踝可以并拢而膝内侧分开，为膝内翻（“O”形腿）（图2、3）。如膝关节不能完全伸直，为屈曲畸形，多见于急性损伤、游离体嵌顿、半月板异常及严重骨关节炎等。正常膝关节可有轻度的过伸，但如过伸角度过大，则为膝反张，常见于后交叉韧带损伤或后外侧复合体损伤。如有上述异常可进一步进行仰卧位的手工大体测量（详见量诊）。下肢的角度畸形在双下肢负重站立位时更易于呈现，
故站立位检查也十分重要，并可辅以双下肢全长站立位X线片的测量。 图1 图2 图3 双下肢不等长可导致外观的长度畸形。其可能是结构性的，也可能是姿势性的，如髋的内收外展、骨盆的倾斜均可影响下肢外观上的长短。因此，下肢长度望诊时需仰卧位双膝放松伸直、内外翻及旋转均对称，比较双侧内踝的位置是否对称。如患膝不能完全伸直，可将健侧放置与患侧同样的位置进行观察。 急性损伤时，由于下肢软组织肿胀瘀血、膝关节腔内积液，患肢可出现周径增粗。而慢性患者则表现为不同程度的肌肉萎缩、肢体变细。早期的肌肉萎缩主要发生于股四头肌内侧头，其有时可通过望诊发现，表现为髌骨内上方肌腹平坦，严重者髌上大腿周径变小，甚至累及小腿，可进一步进行两侧对比测量（详见量诊）。 急性损伤或慢性病变均可由于不同原因形成膝关节不同程度的肿胀。膝骨关节炎表现为膝关节的弥漫性肥大。关节积液或滑膜弥漫性增生可表现为膝眼、髌上囊的局限性肿胀，进一步可通过浮髌试验明确（详见触诊）。半月板囊肿、腘窝囊肿、膝部肿瘤均可表现为相应部位的肿块，有些于膝关节活动或站立时更明显。 二、触诊 首先应对所有的骨性标志进行触诊，包括髌骨、股骨髁、腓骨头、胫骨结节、Gerdy结节、胫股关节间线等。着重于压痛、皮温、肌张力的检查。 压痛可为弥漫的和局限的。局限的压痛点一般提示相应结构的损伤。如髌骨内侧支持带损伤可引起髌骨内侧缘压痛，常见于髌骨脱位；侧副韧带损伤可引起韧带附着点的压痛；肌腱止点的压痛提示肌腱损伤或滑囊炎；胫股关节间
盛年不重来，一日难再晨。及时宜自勉，岁月不待人。 四肢及其关节的检查常运用视诊与触诊，两者相互配合。主要观察四肢及其关节的形态、肢体位置、活动度或运动情况等。 一、形态异常 (一)肢体的形态异常 1.匙状甲(koilonychia)又称反甲，其特点为指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄，表面粗糙、干脆有条纹。 病因：常为组织缺铁或某些氨基酸代谢紊乱所致的营养障碍。多见于缺铁性贫血、高原疾病，偶见于风湿热及甲癣等。 匙状甲 2.杵状指(趾) 手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵状膨大称为杵状指(acropachy)或鼓槌状指。其特点为末端指(趾)节明显增宽增厚，指(趾)甲从根部到末端呈拱形隆起，使指(趾)端背面的皮肤与指(趾)甲所构成的基底角等于或大于180度。
杵状指 (1)发生机制一般认为与肢体末端的慢性缺氧、代谢障碍及中毒性损害有关。认为以上因素可使肺及肝破坏还原型铁蛋白的能力减弱，加之缺氧使末梢毛细血管增生、扩张，致指(趾)端血流丰富，造成末端软组织增生膨大，指(趾)甲隆起。 (2)常见病因 1)呼吸系统疾病如支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、脓胸、胸腔肿瘤及肺原性肥大性骨关节病等。 2)某些心血管疾病如发绀型先天性心脏病、感染性心肌炎、亚急性感染性心内膜炎等。 3)营养障碍性疾病如吸收不良综合征，Crohn病、溃疡性结肠炎、肝硬化等。 4)其他锁骨下动脉瘤可引起同侧的单侧杵状指。 3.爪形手(claw hand)病人患手的拇指处于外展位，拇指末节指关节屈曲，食指伸直，小指与无名指的掌指关节过伸，指关节屈曲不能伸直，呈爪状畸形。掌骨间隙及小鱼际明显凹陷。手指不能并拢且小指不能外展。手稍向桡侧偏斜。此种手部姿态称为“爪形手”。见于尺神经损伤、进行性肌萎缩、脊髓空洞症及麻风等。