中西医结合治疗严重脓毒症不同中医证型急性胃肠损
伤患者的临床研究
[摘要] 目的观察中西医结合治疗严重脓毒症不同中医证型急性胃肠损伤（acute gas-trointestinal injury，AGI）患者的疗效。方法对照组（n=30）采用西医治疗；治疗组（n=136）中医辨证分型：气机阻滞、气滞血瘀、脾胃虚弱、湿热内蕴，各型在西医基础上加中医疗法：中药汤剂灌胃，芒硝敷脐，治疗周期7 d。结果（1）第1天：APACHE-Ⅱ评分、AGI分级比较，差异无统计学意义（P>0.05）。GAS、MTL含量比较：脾胃虚弱型较其他三型均低，差异有统计学意义（P<0.05）。（2）第7天：APACHE-Ⅱ评分、AGI分级较第1天降低；气机阻滞型、气滞血瘀型、脾胃虚弱型较对照组低，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后GAS含量均下降，MTL含量均上升；GAS含量：气机阻滞型、气滞血瘀型、脾胃虚弱型较对照组低；MTL含量：各治疗组均较对照组高，差异均有统计学意义（P<0.05）。（3）气机阻滞型、气滞血瘀型28 d死亡率较对照组低，各治疗组存活者入住ICU时间较对照组少，差异均有高度统计学意义（P<0.01）。结论严重脓毒症急性胃肠损伤患者各中医证型病情危重程度、胃肠功能有差异，中西医结合治疗能取得一定疗效。
[关键词] 严重脓毒症；急性胃肠损伤；中医证型；胃肠激素； APACHE-Ⅱ
[中图分类号] R459.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）
09-0020-05
[Abstract] Objective To observe the difference of the curative effect of the combination of traditional chinese medicine and western medicine treatment of acute gastrointestinal injury（AGI）patients in different traditional chinese medicine（TCM） types of the severe sepsis. Methods The cases in the control group（30 cases）were treated by western medicine. The cases in the treatment group （136 cases） were divided into different TCM syndrome types：Qi activity stagnation， Qi stagnation and blood stasis， asthenia of spleen and stomach， dampness and heat from interior，and were treated by western medicine and traditional chinese medicine. The cases were given different chinese medicine decoction by nasal feeding in difference TCM syndrome types，and mirabilite by applying navel. The treatment cycle was 7 days. Results （1）APACHE-Ⅱ score and AGI grading of day1 was no significantly different （P>0.05）. Comparison of GAS and MTL contents：Asthenia of spleen and stomach was lower than those of other three types. There was statistical difference（P [Key words] Severe sepsis； Acute gastrointestinal injury； TCM syndrome types； Gastrointestinal hormone； APACHE-Ⅱ
严重脓毒症是临床的常见危重病，病情凶险，病死率高。脓毒症导致多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome， MODS），
最常累及的器官为胃肠道[1]，AGI是MODS的局部器官表现，但它又通过肠道内细菌和毒素的易位，形成肠源性感染，进而促进MODS的病理生理进程，造成恶性循环，影响预后。加强对严重脓毒症AGI的预防和治疗，及时提供机体营养，已成为危重病诊治的关键环节之一。现代中医从“整体观念”出发，辨证论治，注重扶正与祛邪并重，在脓毒症AGI的治疗上有一定优势。基于对疾病进行准确的辨证施治，认识其证型规律，掌握各证型与病情严重程度及预后的关系，有较大的临床意义。通过对166例严重脓毒症不同中医证型的AGI患者治疗结果分析，评价中西医结合对不同证型的疗效，为制定个体化的治疗方案提供参考。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2014年1月～2015年 11 月收住浙江省中医院ICU的严重脓毒症AGI患者，共计166例，入选患者符合纳入标准，剔除排除标准。研究方案经医院伦理委员会研究同意，所有患者均经其法定代理人签署临床研究知情同意书。由2名中医师参照《中医诊断学》共同完成中医辨证分型：①气机阻滞型：腹胀腹痛、呕恶呃逆、呕吐臭秽、便结不解，舌质红，苔薄白，脉弦数。②气滞血瘀型：腹胀纳呆、腹痛如刺、嗳气泛酸、舌淡紫暗、舌底脉络迂曲，苔薄白、脉细涩。③脾胃虚弱型：面色恍白、神疲乏力，腹胀食则益甚，不欲饮食，或便溏失禁、舌淡苔白、脉沉弱。④湿热内蕴型：脘腹痞满、呕恶厌食、嗳气呃逆、或泄泻不爽、腹中满痛，舌红苔黄腻、脉濡数。各证型例次、年龄、性别比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
1.2 纳入或诊断标准
严重脓毒症诊断：参照2012年国际脓毒症指南中严重脓毒症诊断标准[2]：符合脓毒症诊断[3]伴有其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足，下述任意一项：（1）低血压；（2）乳酸大于正常值；（3）给予足够的液体复苏，尿量仍176.8 μmol/L（2.0 mg/dL）；（7）胆红素> 34.2 μmol/L （2 mg/dL）；（8）PLT1.5）。
AGI诊断：欧洲重症医学会关于“重症患者胃肠道功能障碍的推荐意见中AGI诊断标准[4]”，AGI分级：1级：存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险；2级：胃肠功能障碍；3级：胃肠功能衰竭；4级：胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍。
1.3 排除标准
①住ICU时间<7 d；②年龄≤18岁；③孕妇或哺乳期妇女；④恶性肿瘤晚期；⑤Marshall评分≥20分；⑥入住ICU时已具有食管、胃、肠手术病史或胃肠道有原发性损伤。
1.4 方法
采用前瞻性研究方法，应用数字随机法，将入选患者分为对照组30例，治疗组136例。根据2012年国际脓毒症指南[5]给予治疗，呼吸循环支持，积极抗感染、维持水电解质及酸碱平衡，血流动力学稳定者尽早行肠内营养支持。所有患者均留置鼻胃管或鼻肠管。中医疗法：（1）根据《中医内科学》进行辨证论治：气机阻滞型以四磨饮子（沉香6 g、乌药6 g、南木香6 g、枳壳6 g）加减；气滞血瘀型以桃核承气汤（桃仁12 g、大黄12 g、炙甘草12 g，桂枝6 g、芒硝6 g）加减；脾胃虚弱型以香砂六
君子汤（人参6 g、白术12 g、茯苓6 g、甘草4 g、陈皮5 g、炙半夏6 g、砂仁5 g、木香4 g）加减；湿热内蕴型以平胃散（苍术12 g、厚朴9 g、陈皮6 g、甘草3 g）加减。所有汤药由煎药室制成煎剂100 mL，每日1剂，分2次，每次50 mL鼻饲。（2）芒硝腹部外敷：取芒硝500 g，捣碎致小颗粒，置于沙袋中（大小约25 cm×20 cm）铺平，放置脐部，发硬结晶及时更换，每日2次，每次2 h。治疗周期为7 d。
1.5 观察指标
收集患者年龄、性别、基础疾病等。记录治疗第1天、第7天患者的AGI分级[6]、APACHE-Ⅱ评分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ）；胃动素（MTL）、胃泌素（GAS）。比较各组28 d死亡率、存活者入住ICU时间。GAS测定采用中国科学院原子能研究所提供的胃泌素放射免疫分析盒，MTL测定采用上海科锐生物技术中心提供的胃动素放射免疫分析盒，GAS、MTL菌均采用ELISA法检测。
1.6 统计学方法
所有的统计学分析采用 IBM SPSS 21 Statistics软件完成。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用单因素ANOVA分析，两两比较采用LSD 检验。计数资料以各类别的例数和百分比表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各组患者第1天、第7天APACHE-Ⅱ评分、AGI分级比较
第1天各组APACHE-Ⅱ评分、AGI分级比较差异无统计学意义（P>0.05）。第7天：APACHE-Ⅱ评分、AGI分级均较同型第1天下降，差
异有统计学意义（P气滞血瘀型>气机阻滞型>脾胃虚弱型，脾胃虚弱型优于其他三型。见表2。 2.2 各组患者第1天、第7天GAS、MTL检测结果比较
第1天：AGI患者GAS、MTL含量组间比较差异有统计学意义（P气滞血瘀型>气机阻滞型>脾胃虚弱型，脾胃虚弱型优于其他3型（P气滞血瘀型>湿热内蕴型>脾胃虚弱型。见表3。
2.3 各组间预后转归比较
治疗组各型28 d死亡率组间比较，差异有统计学意义（P脾胃虚弱型>气机阻滞型>气滞血瘀型；存活者入住ICU时间比较：湿热内蕴型>脾胃虚弱型>气机阻滞型>气滞血瘀型。见表4。
3 讨论
严重脓毒症患者机体免疫功能低下，营养状况差，早期行胃肠内营养支持可明显改善预后[7]。而胃肠道又是脓毒症患者最先受损伤的器官，严重的缺血、缺氧导致AGI，表现在：胃肠黏膜屏障功能损伤，肠道细菌、内毒素移位及胃肠道免疫屏障减弱等。西医对于AGI的治疗仍局限于局部对症，效果并不显著。近年来，中医药在脓毒症并发AGI患者中得到越来越广泛的应用，中西医结合治疗可提高脓毒症的治疗效果，并降低其病死率[8]，成为国内外脓毒症研究的新方向。
本研究共纳入166例脓毒症AGI患者，其中中西医结合治疗组136例患者中以脾胃虚弱型最多，其次为气机阻滞、湿热内蕴和气滞血瘀等证型，这与智屹惠等[9]发现ICU中胃肠功能衰竭患者的临床表现，可分为气机阻滞、湿热内阻、瘀血内停和脾胃虚弱四型相符，与孔立等[10]研究的脓
毒症五类中医证候规律亦基本相符。中医疗法采用芒硝敷脐，具泻下、消肿、利尿等作用，能将腹腔积液吸出，减轻腹胀及肠道负担，促进腹腔肿胀器官的消肿，有利于炎症控制及肠道功能的恢复[11]。
各组患者第1天、第7天APACHE-Ⅱ评分和AGI分级均以湿热内蕴型[12]为最高、脾胃虚弱型为最低，两种评分排序具有一致性。这一结论与王盛标等[13]研究证实重症患者胃肠功能障碍发生率高，不同疾病类型发生胃肠功能障碍严重程度不一致，平均GIF（gastrointestinal failure）评分在判别患者死亡方面具备APACHE-Ⅱ评分及SOFA评分的同等的校验力。经治疗7 d后，中西医结合治疗组各证型APACHE-Ⅱ评分、AGI分级较同期对照组降低（P<0.05），特别表现在脾胃虚弱型上，疗效尤为显著。APACHE-Ⅱ评分湿热内蕴型远较其他证型高，以致后期的28 d死亡率也较高；脾胃虚弱型较气滞血瘀型，以致其28 d死亡率也较气滞血瘀型高。代洪彬等[14]研究发现六君子汤能改善脓毒症胃肠功能障碍（脾虚型）患者胃肠功能状态，降低炎症反应，提高临床疗效。王丽颖等[15]研究中医药特色治疗可促进患者正气恢复、调整内环境稳定、改善微循环、减轻胃肠道黏膜屏障功能损伤，从而改善脓毒症患者整体预后。
MTL、GAS是调节胃肠运动的重要胃肠激素，MTL16属于兴奋性胃肠激素，能调控消化间期肌电复合波周期性活动，保持胃和小肠正常蠕动，防止胃肠道细菌过度生长。GAS由位于胃窦和十二指肠的G细胞分泌，其生理作用是促进胃酸分泌，但严重脓毒症患者处应激状态，全身血液重新分布，胃肠血供骤减、酸碱平衡失调，GAS分泌不断升高，易引起应激性溃疡出血[16]。本研究中脾胃虚弱型第1天GAS、MTL含量与其他组比较，
差异有统计学意义（P<0.05）。这一结论与吴晓芳等[17]研究相符，该研究对120例脾虚型功能性消化不良患者辨证使用“五磨饮”加减，能够促进胃动素和胃泌素分泌，从而使症状明显缓解。中西医结合治疗组各证型第7天GAS含量较对照组低（P<0.05）； MTL含量较对照组高（P<0.05），以脾胃虚弱型优势尤为明显。这与段永强等[18]研究结论相符，四君子汤和理中汤对调节脾虚腹泻型大鼠外周血浆胃泌素水平作用较好。本研究可见，中西医结合治疗组28 d死亡率和存活者ICU入住时间较对照组少，各中医证型28 d死亡率统计分析：湿热内蕴型>脾胃虚弱>气机阻滞型>气滞血瘀型。因湿热内蕴型患者APACHE-Ⅱ评分及AGI分级明显高于其他组，其存活者住ICU也最长。与李秦等[19]研究的严重脓毒症中医证型与疾病严重度相关性研究结果相符，无论患者因何基础疾病发生严重脓毒症，对于湿热内蕴型脓毒症胃肠功能障碍患者其病情可能都是最严重的，均应高度关注，及早干预。脾胃虚弱型APACHE-Ⅱ评分虽较治疗前有明显下降，但28 d死亡率仍高，仅次于湿热内蕴型。原因可能为该型多为年高体衰、脾胃素虚或久病迁延不愈而致体质虚弱者，“得胃气则生，无胃气则死”，故注重脾胃功能是中医辨证论治的重要原则[20]。
脓毒症病情复杂多变，影响因素多，需综合分析治疗，不能仅靠单一手段。本研究表明对严重脓毒症AGI患者进行中医辨证论治，有助于评估病情和疗效，使诊断和救治方案更加合理，从而改善预后。本研究不足之处为：中医证型是入住ICU第1天确定的，但在危重病的治疗过程中，随时可能因为病情变化而转变证型，考虑到这一因素，将研究时间节点缩短为一周，对后期证型转变未予研究，可能会对整体预后有所影响，使研究
结论有一定局限性，需要细化并排除各种可影响研究结果的因素，进一步扩大样本量的深入研究。
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（收稿日期：2015-12-19）
脓毒症液体治疗急诊专家共识 中华医学会急诊医学分会中国医师协会急诊医师分会 中国人民解放军急救医学专业委员会中国医疗保健国际交流促进会急诊急救专业委员会 1概述 早期、及时的液体治疗或复苏和必要的血管活性药物使用是脓毒症和脓毒症休克积极治疗的基本措施。其中，液体治疗或复苏的目的是通过快速补充液体达到纠正血容量相对或绝对不足，保证正常的心输出量和器官血流灌注，保护脏器功能。目前，在脓毒症与脓毒症休克的液体治疗中，就液体种类、治疗或复苏时机的确定以及复苏目标等都还存在认识上的差异。基层医生对脓毒症患者的液体治疗或复苏的认知和重视程度也存在不足。为进一步指导急诊医师规化、合理开展脓毒症以及脓毒症休克的液体治疗与复苏，中华医学会急诊医学分会、中国医师协会急诊医师分会、全军急救专业委员会和中国医疗保健国际交流促进会急诊急救专业委员会组织国部分专家学者，通过查阅国外重要文献，总结近年来脓毒症液体复苏领域的相关研究进展，并结合中国急诊医生的临床经验，遵照循证医学方法，提出脓毒症与脓毒症休克患者液体治疗急诊专家共识。 2脓毒症病理生理与液体治疗的基础 脓毒症是感染引起的循环功能障碍或衰竭。当病原体感染人体后，机体即启动自身免疫机制，以达到清除病原体的目的。在清除病原体的同时，也常常造成自身毛细血管皮的损伤、毛细血管的渗漏、凝血功能障碍以及局部炎症损伤。这些病理生理过程可以导致血管容积与血液容量的改变，进而导致组织灌注不足和器官功能障碍。 2.1皮细胞损伤与微循环功能障碍 皮细胞位于血管壁表面，具有抗凝、抗黏附的生理作用，并参与调控血管舒缩[5]。皮细胞表面有一层糖蛋白复合物的多糖包被，能促进红细胞流动，防止白细胞和血小板黏附。 血管皮细胞多糖包被受损是脓毒症患者造成微循环障碍的重要因素之一，它可以使白细胞和血小板发生滚动、聚集和黏附[6]。炎症反应、氧化应激等引起的血管皮损伤，减少了血管皮绒毛致密度，使血管通透性增加。血管皮损伤还可以引起胶原暴露，激活凝血瀑布反应，促进血栓形成，并可能由于凝血因子过度消耗而引起出血，导致弥散性血管凝血(DIC)[7]。氧自由基、细胞因子、前列腺素类物质释放也可引起皮细胞释放黏附分子ICAM-1 等，进一步放大炎症反应[8]，同时降低了血管对缩血管药物的反应性，失去了调节微循环舒缩运动的能力，从而导致血管功能障碍[9]。在皮损伤引起的一系列变化中，直接受损的就是体的微循环，包括毛细血管渗漏、微血栓形成以及广泛的小血管扩。
脓毒症中医诊疗方案 脓毒症中西医结合诊疗方案 脓毒症（sepsis），即脓毒血症。是指因感染引起的全身性严重反应，体温，循环，呼吸有明显改变的外科感染的统称。一种由感染引起的临床综合征。 、脓毒症的诊断标准 1、感染指标： 确诊或高度疑似的感染，具备下列临床特征： ①发热（深部体温＞383C ）或低体温（深部体温V 36OC） ②心率＞90次/分或〉不同年龄正常心率的二个标准差 ③气促，呼吸频率〉30次/分 2、炎症反应的生化学指标： ①白细胞增多（白细胞计数〉12 X109/ L） 或白细胞减少（白细胞计数V 4X 109/ L） 或白细胞计数正常但不成熟白细胞＞10%淋巴细胞计数减少 ②C反应蛋白（CRP）＞正常2个标准差 ③前降钙素〉正常2个标准差 ④血浆内毒素〉正常2个标准差 ⑤血糖〉7.7mmol/L或110mg/dl （无糖尿病史） 3、器官功能障碍指标 ①低血压状态（收缩压V 90mmHg，平均动脉压v 70mmHg 或成人收缩压下降值＞40mmHg） ②心排指数v 3.5L/min/m2 （儿童心排指数正常值高于成人，为
3.5-5.5 L/mi n/m2 ）或皮肤出现花斑 脓毒症中医诊疗方案 ③低氧血症（氧合指数PaO2/FiO2v 300）或血清乳酸值〉3mmol/L ④急性少尿（尿量V 0.5ml/kg/h持续2个小时以上）明显水肿 或液体正平衡> 20ml/Kg超过24小时 ⑤血肌酐增加》0.5mg/dl ⑥高胆红素血症（总胆红质〉4mg/L,或70mmol/L） ⑦血小板减少（V100X 109/L）或凝血异常（APTT>60s或INR> ⑧腹胀（肠鸣音减少）持续时间〉24小时 ⑨意识状态为格拉斯哥评分V 14分 符合 1 中的两项以上和2中的一项以上指标即可诊断为脓毒症； 脓毒症的基础上出现 3 中的任何一项以上指标者即可诊断为严重脓毒症； 出现3中的任何两项以上指标者诊断为多器官功能障碍综合征。 二、脓毒症的中西医结合治疗 1.抗感染 菌培养及药敏之前，依据医院药敏试验敏感性经验与医生的临床经验降阶梯选择一到两种抗生素 2.拮抗内毒素、炎性介质 血必净注射液50~100ml 加入250ml 液体静脉滴注，2~3 次/日。 3.抑制毛细血管微栓形成 低分子肝素钠60-100U/kg，皮下注射1次/12h;或低分子肝素钙
好的可行性和依从性%极易被患者所接受%因此%广泛应用于临床&本研究也发现%在对两组患者术前及术后的Z D '>Z D D 'Z e D 指标值的检测中%其结果差异均无统计学意义"=g &:&*#&两组患者术后出血情况比较%差异也无统计学意义"=g &:&*#&而利伐沙班组的各项指标值甚至更优于低分子肝素钙组%虽然两组患者术后均有伤口渗血及血肿发生%但是%通过临床观察%我们认为这可能与术中置管深度和术后患者活动福度有一定关系%在今后的护理工作中应注重给予合理的宣教和正确指导%严密观察%减少并发症的发生%提高患者的生活质量& 综上所述%口服利伐沙班在预防下肢股骨骨折术后d [D 的治疗中%具有与低分子肝素钙同样的临床效果%且由于其在使用过程中不增加出血风险%具有良好的安全性%可经口服长期用药%不需要其他监测治疗%患者更愿意接受%依从性更好%值得在临床上推广应用& 参考文献 #!丁!洪%何应英%等5髋关节置换后应用利伐沙班预防深静脉血栓 的疗效及安全性分析(O )5海南医学%) %)*"#$#!#'#%+#'#"5)!靖光武%叶树楠%杨述华5 髋关节置换后利伐沙班与低分子肝素预防下肢深静脉血栓的比较(O )5中国组织工程研究与临床康复%)&##%#*"))#!9&)"+9&$#5 $!顾广玉%王家骐5低分子肝素和利伐沙班在髋膝关节置换中的应 用(O )5国际骨科学杂志%)&#&%$#"$#!#%%+#%"5 9!王!利%袁!宏%哈巴西*卡肯%等5 例伐沙班在人工关节置换术后深静脉血栓预防中的应用研究(O )5新疆医科大学学报%)&#*%$"""#!''#+''*5 *!梁树军5利伐沙班预防骨科下肢大型手术术后深静脉血栓9%例 (O )5中国药业%)&#*%)9"##!2$+295 %!刘!达%屈!波%龚!凯%等5 利伐沙班预防股骨粗隆间骨折术后d [D 的研究(O )5实用骨科杂志%)&#$%#'"*#!$')+$'*52!农!林5 利伐沙班预防人工全髋关节置换术后深静脉血栓的临床分析(O )5中国卫生产业%)&##%""$*#!%$+%95 "!刁华海%陈建伟%徐!杰%等5髋关节置换术围手术期心脑血管事 件相关性研究(O )5安徽医药%)&#$%#2"%#!#&#"+#&#'5'!翁习生5中华医学会骨科学分会(O )5中华骨科杂志%)&&9%)9 "#&#!%+25 #&!张!晖%王!东%孙海钰%等5 髋关节置换后应用例伐沙班预防深静脉血栓疗效及安全性分析(O )5中国组织工程研究%)&#$%#2"$&#!*99&+*99*5 ##!Z I K Q R7K C ,5k /6E 7K b /0CH0R0E 7K B -CI M/CE 067/J F1/CE B L 7K B I 67C?/K G H/I .7B E /B 0B (O )5\/.7B E /B I 717J 0I %)&&'%)'"$#!)%&+)%25#)!周荣荣%万!钧5 新型口服抗凝药物在静脉血栓栓塞症中的应用(O )5中国医刊%)&#%%*#"9#!#2+)#5 收稿日期!)+##+&% 本文编辑!韦所苏 !! 摘要 !脓毒症合并肝损伤是临床较常见的急危重症之一%是脓毒症导致多器官功能障碍的表现形式之一%尽早发现并给予干预和治疗%将可以有效减少住院时间和改善患者的预后&早期诊断'早期给予干预和治疗%在脓毒症合并肝损伤患者中显得尤为重要&然而如何早期诊断'早期治疗脓毒症合并肝损伤是临床医师经常面临的问题&该文就脓毒症合并肝损伤的诊断与治疗进展作一综述& !! 关键词 !脓毒症$!肝损伤$!肝功能 !! 中图分类号 !=%$#:)! 文献标识码 !>! 文章编号 !#%29+$"&% )&#" &$+&)'9+&*!!?70 #&5$'%'@A 50B B C5#%29+$"&%5)&#"5&$5)" :/-/+.(9E .&,./--*'$*+,'&-*-+'$"./+"0/'"&1)*7/.*'6#.%*'-/E -*-29E ##*'(%%E "#A <0'(,(+'(2304+5-,60'-&7C 5*-*H +1C +50.0K*H *'0%-<0I *58-"77*1*+-0K ?&84*-+1&7C <*'+.0K*H +1E '*G 058*-;%9<0';+'(##&&&#%C <*'+ * 9')*W H0CI B I O 7FK C/17L X I MW 10C06/1V I ?060CI %V /K 6H )&#"%[71F.I ##%X F.RI K $!!
长期以来，由于临床医师对于烧（创）伤、外科手术等应激打击造成机体免疫功能失调的关键环节及其在脓毒症中的作用认识不足，临床上缺乏切实可行的免疫状态监测方法和免疫调理策略。新近的研究结果显示：机体免疫功能紊乱参与了脓毒症的病理生理过程，并在很大程度上影响着严重感染诱发的全身性炎症反应和多器官损害的结局。 1 外科脓毒症的免疫功能改变及其状态监测 严重烧（创）伤、外科大手术后随着炎症反应的加剧，机体自身存在着针对炎症刺激的有效负反馈调控机制，此时机体所表现出来的并非主要是炎症介质对机体的损害，宿主免疫调节失衡，特别是机体抗感染免疫防御能力严重受到抑制，成为病情进一步恶化的主要原因。在此过程中，不同免疫细胞及其功能亚群发挥着重要调控效应。 1.1 中性粒细胞 中性粒细胞是人体抵御外来微生物入侵的第一道防线，是天然免疫系统中重要的效应细胞。严重脓毒症状态下中性粒细胞迁移能力减弱及凋亡延迟，导致细菌清除率下降，感染部位的损伤程度得不到有效缓解，加剧了脓毒症病程的发展。中性粒细胞迁移能力障碍促进了腹腔渗出液及血液中细菌数量的增多，伴随组织损伤和系统性炎症反应。 这样通过测定表达调理素结合受体的中性粒细胞数量及中性粒细胞对吞入异物的杀灭能力有助于判断机体的免疫功能状况。新近的研究结果显示：中性粒细胞 可分泌大量细胞因子包括免疫抑制性细胞因子IL-10，并在内毒素血症患者外周血中观察到成熟的CD16high hCD621ow 中性粒细胞可抑制T 淋巴细胞增殖，同时在部分严重创伤患者体内也发现这种免疫抑制性中性粒细胞。 因此，中性粒细胞作为重要的天然免疫反应细胞，其募集和迁移功能障碍严重影响外科脓毒症的发展与结局，密切监测其病理生理变化将有助于脓毒症的早期识别及干预治疗。 1.2 巨噬细胞 巨噬细胞作为机体免疫反应中的抗感染细胞及关键抗原提呈细胞，在脓毒症的免疫调节过程中发挥重要作用。在脓毒症的发生与发展过程中，除存在T 淋巴细 胞的大量凋亡外，巨噬细胞亦出现明显凋亡。学术界已明确：巨噬细胞在启动、维持宿主免疫反应方面具有重要意义，但其大量的凋亡将导致脓毒症及多器官损害。
脓毒症中西医结合诊治指南发布 脓毒症（Sepsis）是由感染因素引起的损害性全身炎症反应综合征，严重时可导致器官功能障碍综合征和（或）循环衰竭。脓毒症并不依赖致病菌和毒素的存在而进展变化，病情严重程度取决于机体的反应性，其反应机制一旦启动遵循自身规律发展。 据统计，全世界每天约有14000人死于脓毒症，其中严重脓毒症的病死率高达30～70%。对危重病患者的研究显示脓毒症发病率为15.7%，其中61.1%进一步发展为MODS，病死率为30.6%。因脓毒症死亡的绝对数字呈上升趋势，其已成为临床急危重病患者死亡的主要原因之一。2001年华盛顿召开了由危重病医学会（SCCM）、欧洲加强治疗医学会（ESICM）、美国胸科医师协会（ACCP）、美国胸科学会（ATS）和外科感染学会（SIS）等五个学术团体共同组办的国际脓毒症会议，提出用于脓毒症诊断的扩展症状和体征列表，及脓毒症分段诊断的PIRO系统。2002年10月，欧洲危重病协会（ESICM）、危重病医学会（SCCM）和国际脓毒症论坛提出了《巴塞罗那宣言》[1]，共同呼吁采取措施，争取在5年内将脓毒症的死亡率降低25%。 事实上，临床一直都在寻求最佳的脓毒症诊治方法，以及规范的临床治疗和干预方案。早在上世纪70年代，以王今达教授为代表的中西医结合学者，通过大量的临床研究，提出了对严重感染应采用“细菌—毒素—炎性介质”并治的学说，总结了脓毒症治疗的“三证三法”，即毒热证和清热解毒法；瘀血证和活血化瘀法；急性虚证和扶正固本法，一定程度上使病死率降低，显示了中西医结合在防治脓毒症中的优势地位。 此指南是集国内数十位中西医急危重症专家，在华盛顿脓毒症诊断标准的基础上，经讨论制定了我国现阶段脓毒症诊断和中医证候诊断标准，以及治疗方案，旨在让广大的临床医务人员，尤其是从事急诊危重病的医务人员更充分的了解脓毒症的中西医诊断标准和治疗策略，澄清对脓毒症概念的模糊认识，对脓毒症进行更规范化的中西医结合诊断和治疗。 一、脓毒症诊断标准 （一）脓毒症的定义 根椐1992年及2001年华盛顿会议定义，脓毒症即感染+损害性的全身炎症反应。 （二）脓毒症的诊断标准 1．感染指标 确诊或高度疑似的感染，具备下列临床特征： （1）发热（深部体温＞38.3℃）或低体温（深部体温＜36.0℃）。 （2）心率＞90次/分或＞不同年龄正常心率的二个标准差。 （3）气促，呼吸频率＞30次/分。
脓毒症中西医结合诊疗方案 脓毒症(seｐsｉs),即脓毒血症。就是指因感染引起得全身性严重反应，体温，循环,呼吸有明显改变得外科感染得统称。一种由感染引起得临床综合征. 一、脓毒症得诊断标准 1、感染指标： 确诊或高度疑似得感染，具备下列临床特征: ①发热（深部体温>38、3℃）或低体温(深部体温＜3６、０℃) ②心率＞９0次／分或>不同年龄正常心率得二个标准差 ③气促,呼吸频率>３0次/分 2、炎症反应得生化学指标： ①白细胞增多(白细胞计数＞１2×1０9/L） 或白细胞减少(白细胞计数＜4×109／L） 或白细胞计数正常但不成熟白细胞〉1０％淋巴细胞计数减少 ②C反应蛋白(ＣRP）＞正常2个标准差 ③前降钙素>正常２个标准差 ④血浆内毒素〉正常2个标准差 ⑤血糖＞7、７mmｏｌ/Ｌ或110mg／ｄl(无糖尿病史） 3、器官功能障碍指标: ①低血压状态（收缩压＜90ｍmＨg,平均动脉压＜70ｍmHg 或成人收缩压下降值〉40mmＨg) ②心排指数〈3、５L/min／m２（儿童心排指数正常值高于成人, 为3、5-5、5 L/ｍin/m２）或皮肤出现花斑
③低氧血症(氧合指数PａO2/FiＯ2＜３00)或血清乳酸值〉3mmｏ ｌ/L ④急性少尿（尿量＜0、5ml／kg／h持续2个小时以上)明显水肿 或液体正平衡＞２0ml/Kg超过24小时 ⑤血肌酐增加≥0、5ｍｇ/dl ⑥高胆红素血症（总胆红质＞４ｍg/Ｌ，或70mmoｌ/L) ⑦血小板减少(〈１0０×109/Ｌ）或凝血异常(APTＴ>60ｓ或Ｉ NR＞1、5) ⑧腹胀（肠鸣音减少)持续时间＞２４小时 ⑨意识状态为格拉斯哥评分＜１4分 符合1中得两项以上与2中得一项以上指标即可诊断为脓毒症； 脓毒症得基础上出现3中得任何一项以上指标者即可诊断为严重脓毒症; 出现3中得任何两项以上指标者诊断为多器官功能障碍综合征。 二、脓毒症得中西医结合治疗 1、抗感染 菌培养及药敏之前,依据医院药敏试验敏感性经验与医生得临床经验降阶梯选择一到两种抗生素 2.拮抗内毒素、炎性介质 血必净注射液50～10０ml加入25０ml液体静脉滴注，２～3 次／日. 3.抑制毛细血管微栓形成
中西医结合治疗严重脓毒症不同中医证型急性胃肠损 伤患者的临床研究 [摘要] 目的观察中西医结合治疗严重脓毒症不同中医证型急性胃肠损伤（acute gas-trointestinal injury，AGI）患者的疗效。方法对照组（n=30）采用西医治疗；治疗组（n=136）中医辨证分型：气机阻滞、气滞血瘀、脾胃虚弱、湿热内蕴，各型在西医基础上加中医疗法：中药汤剂灌胃，芒硝敷脐，治疗周期7 d。结果（1）第1天：APACHE-Ⅱ评分、AGI分级比较，差异无统计学意义（P>0.05）。GAS、MTL含量比较：脾胃虚弱型较其他三型均低，差异有统计学意义（P<0.05）。（2）第7天：APACHE-Ⅱ评分、AGI分级较第1天降低；气机阻滞型、气滞血瘀型、脾胃虚弱型较对照组低，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后GAS含量均下降，MTL含量均上升；GAS含量：气机阻滞型、气滞血瘀型、脾胃虚弱型较对照组低；MTL含量：各治疗组均较对照组高，差异均有统计学意义（P<0.05）。（3）气机阻滞型、气滞血瘀型28 d死亡率较对照组低，各治疗组存活者入住ICU时间较对照组少，差异均有高度统计学意义（P<0.01）。结论严重脓毒症急性胃肠损伤患者各中医证型病情危重程度、胃肠功能有差异，中西医结合治疗能取得一定疗效。 [关键词] 严重脓毒症；急性胃肠损伤；中医证型；胃肠激素； APACHE-Ⅱ [中图分类号] R459.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）
09-0020-05 [Abstract] Objective To observe the difference of the curative effect of the combination of traditional chinese medicine and western medicine treatment of acute gastrointestinal injury（AGI）patients in different traditional chinese medicine（TCM） types of the severe sepsis. Methods The cases in the control group（30 cases）were treated by western medicine. The cases in the treatment group （136 cases） were divided into different TCM syndrome types：Qi activity stagnation， Qi stagnation and blood stasis， asthenia of spleen and stomach， dampness and heat from interior，and were treated by western medicine and traditional chinese medicine. The cases were given different chinese medicine decoction by nasal feeding in difference TCM syndrome types，and mirabilite by applying navel. The treatment cycle was 7 days. Results （1）APACHE-Ⅱ score and AGI grading of day1 was no significantly different （P>0.05）. Comparison of GAS and MTL contents：Asthenia of spleen and stomach was lower than those of other three types. There was statistical difference（P [Key words] Severe sepsis； Acute gastrointestinal injury； TCM syndrome types； Gastrointestinal hormone； APACHE-Ⅱ 严重脓毒症是临床的常见危重病，病情凶险，病死率高。脓毒症导致多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome， MODS），
·专家笔谈· 脓毒症是感染引起的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。在脓毒症发病机制中，除病原微生物及其毒素直接损害组织细胞外，免疫功能紊乱对其发生发展具有重要作用。脓毒症免疫发病机制极其复杂，固有（innate）免疫和适应性（adaptive）免疫反应均参与发病，所导致的促炎反应／抗炎反应动态失衡是脓毒症进展为严重脓毒症、脓毒性休克和多器官功能不全的（MODS）的原因之一[1]。本文扼述脓毒症免疫功能紊乱及其可能的机制，旨在拓宽免疫调节治疗脓毒症的思路。 1脓毒症免疫功能紊乱机制 感染可通过免疫系统促发炎症反应。以往曾认为脓毒症可能存在SIRS和代偿性抗炎反应综合征（compensatory anti-inflammatory response syn-drome，CARS）两个免疫反应时相。早期主要为大量产生TNF-α、IL-1β等前炎症细胞因子，激发炎症反应（SIRS）；其后随脓毒症促炎反应发展，机体启动代偿性抗炎反应机制，IL-10等抗炎细胞因子大量产生以拮抗过度产生的前炎症细胞因子，同时前炎症细胞因子因合成减少或消耗降解而降低，从而导致CARS[1]。近来在探讨脓毒症免疫抑制机制时，注意到成年脓毒症患者早期即可高表达IL-10等抗炎细胞因子，处于脓毒症免疫抑制状态（以CD14＋单核细胞HLA-DR表达＜30％为界定标准）患者同时存在超高水平的前炎症细胞因子和抗炎症细胞因子[2]。同样以CD14＋单核细胞HLA-DR表达＜30％或＞30％为标准，观察不同免疫状态下婴幼儿脓毒症前炎症细胞因子／抗炎症细胞因 脓毒症免疫功能紊乱及免疫调节治疗 李成荣 深圳市儿童医院（广东深圳518026） 摘要：文章扼述脓毒症免疫功能紊乱机制。病原微生物（配体）通过Toll样受体（TLR）等模式识别受体（PRR）启动固有免疫反应，所产生的炎症细胞因子导致促炎反应并触发适应性免疫，诱导初始T细胞分为Th1、Th2细胞、CD4＋CD25＋Foxp3＋调节性细胞（Treg）及Th17细胞，介导免疫抑制和炎症反应。脓毒症促炎／抗炎反应同时异常活化，导致免疫功能紊乱。免疫调节治疗脓毒症的思路是既能清除内、外源性配体抑制PRR持续活化，又不过度抑制抗感染免疫反应。[临床儿科杂志，2010，28（1）：13－17]关键词：脓毒症；Toll样受体；固有免疫／适应性免疫；调节性T细胞；Th17细胞；免疫调节治疗 中图分类号：R725文献标志码：A文章编号：1000－3606（2010）01－0013－05 Pathogenesis of immune dysfunction in septic and immunoregulation therapy LI Cheng-rong（Shenzhen Children＇s Hospital，Shenzhen518026，Guangdong，China） Abstract：The pathogenesis of immune dysfunction in septic has been summarized in this review．Innate immune response toward pathogens is initiated by pattern recognition receptor（PRR）such as Toll-like receptor（TLR）．Inflammatory cytokines derived from innate immune response not only cause inflammatory response，but also trigger adaptive immune responses through inducing the differentiation of naive T cell into Th1，Th2，CD4＋CD25＋Foxp3＋regulatory T cells（Treg），and Th17cells．Adaptive immune response might suppress or enhance inflammatory response．Abnormal activation of innate／adaptive immune responses may coexist in sepsis，resulting in immune dysfunction．Logical and adequate approach of immunoregulation therapy to sepsis may be to suppress PRR persistent activation by eliminating endogenous or exogenous ligands，as well as to avoid excessive inhibition of immune responses to infection．（J Clin Pediatr，2010，28（1）：13－17）Key words：sepsis；Toll-like receptor；innate／adaptive immune responses；Treg；Th17；immuno-regulation therapy
脓毒症中医诊疗方案 LG GROUP system office room 【LGA16H-LGYY-LGUA8Q8-LGA162】
脓毒症中西医结合诊疗方案 脓毒症(sepsis)，即脓毒血症。是指因感染引起的全身性严重反应，体温，循环，呼吸有明显改变的外科感染的统称。一种由感染引起的临床综合征。 一、脓毒症的诊断标准 1、感染指标： 确诊或高度疑似的感染，具备下列临床特征： ①发热（深部体温＞℃）或低体温（深部体温＜℃） ②心率＞90次/分或＞不同年龄正常心率的二个标准差 ③气促，呼吸频率＞30次/分 2、炎症反应的生化学指标： ①白细胞增多（白细胞计数＞12×109／L） 或白细胞减少（白细胞计数＜4×109／L） 或白细胞计数正常但不成熟白细胞＞10%淋巴细胞计数减少 ② C反应蛋白（CRP）＞正常2个标准差 ③前降钙素＞正常2个标准差 ④血浆内毒素＞正常2个标准差 ⑤血糖＞L或110mg/dl（无糖尿病史） 3、器官功能障碍指标： ①低血压状态（收缩压＜90mmHg，平均动脉压＜70mmHg 或成人收缩压下降值＞40mmHg） ②心排指数＜min/m2（儿童心排指数正常值高于成人，为 L/min/m2） 或皮肤出现花斑
③低氧血症（氧合指数PaO2/FiO2＜300）或血清乳酸值＞3mmol/L ④急性少尿（尿量＜kg/h持续2个小时以上）明显水肿 或液体正平衡＞20ml/Kg超过24小时 ⑤血肌酐增加≥dl ⑥高胆红素血症（总胆红质＞4mg/L，或70mmol/L） ⑦血小板减少(＜100×109/L) 或凝血异常（APTT＞60s或INR＞） ⑧腹胀（肠鸣音减少）持续时间＞24小时 ⑨意识状态为格拉斯哥评分＜14分 符合1中的两项以上和2中的一项以上指标即可诊断为脓毒症； 脓毒症的基础上出现 3中的任何一项以上指标者即可诊断为严重脓毒症； 出现3中的任何两项以上指标者诊断为多器官功能障碍综合征。 二、脓毒症的中西医结合治疗 1. 抗感染 菌培养及药敏之前，依据医院药敏试验敏感性经验与医生的临床经验降阶梯选择一到两种抗生素 2.拮抗内毒素、炎性介质 血必净注射液50~100ml加入250ml液体静脉滴注，2~3次/日。 3.抑制毛细血管微栓形成 低分子肝素钠60-100U/kg，皮下注射1次/12h；或低分子肝素钙5000U，皮下注射1次/12h。 4.中医辨证论治
中国中医急症2019年9月第28卷第9期JETCM.Sept.2019，Vol.28，No.9 ·综 述· 脓毒症（Sepsis ）是宿主对感染的反应失控导致危及生命的器官功能衰竭［1］。脓毒症是ICU 常见病，死亡率高。据估计，全世界每年有超过3000万例脓毒症，其发病率每年增加9%~13％，死亡率为33%~35％［2］。脓毒症的发生、发展与机体失控性炎症反应密切相关［3］，随着近年来研究的不断深入，中医药干预治疗常通过多靶点、多途径、多机制发挥作用，对于综合调控复杂疾病更具优势与特色，逐渐成为脓毒症治疗中极为重要且有效的辅助治疗手段，对降低脓毒症患者的死亡率起到了明显的作用。 1 病因病机 1.1脓毒症的中医病因病机脓毒症可归为中医学伤寒、温病的范畴［4］，但中医学中并没有脓毒症的病名记载，中医各家对其病因病机有不同的见解。王今达教授将其概括为毒热、血瘀、急性虚证，确定清热解毒、活血化瘀、扶正固本是基本治法，提出了“三证三法”是治疗脓毒症的基本大法，定义3种证型为毒热证、瘀血证、急性虚证。刘清泉教授［5］认为“正虚毒损、络脉失司”是脓毒症基本病机，由于正气亏虚，络脉气血营卫运行不畅，导致毒热、瘀血、痰浊内生而阻滞，进而令脏真受损，因“正气虚于一时，邪气暴盛而突发”而发病［6］，确定扶正解毒通络、分层扭转是其主要治则。从诸位医家对脓毒症病因病机认识中可以看出，目前脓毒症的病机主要有毒热内蕴，瘀血阻络，正气不足和腑 气不通等观点［7］。 1.2脓毒症胃肠功能障碍的中医病因病机中医学中没有“胃肠功能障碍”说法，但对于胃肠功能障碍引起的恶心、腹胀、便秘等症状已有许多古代文献研究治疗。如《灵枢·胀论》有“胃胀者，腹满、胃脘痛，鼻闻焦臭，妨于食，大便难”。《素问·脏气法时论》“脾病者，虚则腹满肠鸣，餮泄食不化”。中医认为腑以通为用、腑实而不能满，胃失和降，腑气不通则出现恶心，腹胀，大便不通等症，亦是胃肠功能障碍的临床症状。胃肠功能正常与否和脾胃的升降功能密切相关，脾胃功能正常，则与其他脏腑共同发挥调节机体动态平衡的作用。脾胃功能升降失常，受纳与运化功能失司，出现气机阻滞、气机紊乱等临床表现，如恶心呕吐、痞满腹痛等；肾阳虚衰，火不生土，脾失健运，水湿内蕴，则出现呕恶反酸，腹胀腹泻等病理表现［8］。 2 大黄的古今研究 2.1大黄的古文献研究目前临床治疗脓毒症胃肠功能障碍的中药以理气通下药为主，在现代ICU 急危重症患者的治疗中，发挥不可替代的作用［9］。大黄推陈致新、解毒化瘀、通经活络，其运用广泛。《医学心悟》中提出“天地之理，有合必有开，用药之机，有补必有泄，如补中汤用参芪，必有陈皮以开之，六味汤用熟地，即用泽泻以导之，古人用药，补正必兼泻邪，邪去则补 自得力”［10］ 。张志远教授在此方中加入大黄，补而兼行、补中寓通，从而提升方剂药物配伍的整体疗效。2.2大黄的现代药理研究现代研究表明，大黄能增加胃肠黏膜血流灌注，减少炎性渗出，提高胃肠屏障功能，促进胃肠动力，可以作为脓毒症合并胃肠功能障碍患者有效的辅助治疗措施；其有效成分能够调节免疫， 大黄治疗脓毒症胃肠功能障碍的研究进展 ? 张瑞1，2王东东1王晓鹏1，2曾天玉1，2 徐霄龙1王雪蕊1苏芮1郭玉红1刘清泉1△ （1.首都医科大学附属北京中医医院，北京市中医研究所，北京100010；2.北京中医药大 学，北京100029） 中图分类号：R631 文献标志码：A 文章编号：1004-745X （2019）09-1672-03 doi ：10.3969/j.issn.1004-745X.2019.09.049 【摘要】本文从脓毒症及脓毒症胃肠功能障碍的中医病因病机、大黄的研究现状、大黄治疗脓毒症胃肠功能障碍的疗效3个方面，对大黄调节脓毒症肠道菌群及促进免疫功能理法方药研究进展进行综述。发现大黄能够增加胃肠黏膜血流灌注，增强胃肠障碍功能，减少炎性渗出，从而提高胃肠动力，可作为脓毒症合并胃肠功能障碍患者有效的辅助治疗措施，为脓毒症病情管理和临床诊治提供思路。【关键词】大黄 脓毒症 肠黏膜屏障肠道菌群 免疫功能 综述 ?基金项目：国家自然科学基金项目（81673934）；“十三五”科技部重大专项（2017ZX10305501001）；北京市科技计划（Z141100006014056）；北京市医院管理局重点医学专业发展计划（ZYLX201611） △通信作者（电子邮箱： liuqingquan2003@https://www.doczj.com/doc/ac8333101.html, ）- -1672
中国中医急症2013年2月第22卷第2期JETCM.Feb.2013，Vol.22，No.2 ·研究报告· 脓毒症（Sepsis）及其引起的多脏器功能障碍综合征（MODS），是当前医院住院患者最主要的死亡原因之一。成都中医药大学附属医院急诊科病房采用清瘟败毒饮中西医结合治疗方案治疗脓毒症（气营两燔证），取得较好的临床疗效，该方对脓毒症凝血功能异常有改善作用。现报告如下。 1资料与方法 1.1临床资料选取2008年10月至2012年6月间成都中医药大学附属医院急诊科收治的符合脓毒症诊断标准的患者63例，发病时间均在7d内，中医辨证属气营两燔证。排除中药过敏者；精神疾病患者；妊娠期或哺乳期妇女；慢性脏器功能不全者；重度贫血或有血液系统疾病者；免疫系统疾病者。随机分为治疗组31例和对照组32例。治疗组男性20例，女性11例；平均年龄（53.27±9.24）岁。对照组男性21例，女性11例；平均年龄（51.00±11.29）岁。原发疾病情况见表1。两组资料差异无统计学意义（P＞0.05）。 1.2治疗方法两组患者西医治疗方法参照《2008国际严重脓毒症及感染性休克治疗指南》和卫生部2004年制定的《抗生素临床应用指导原则》制定。治疗组加服清瘟败毒饮：石膏30g，生地黄15g，黄连10g，水牛角30g，栀子15g，黄芩15g，知母15g，赤芍30g，桔梗15g，玄参30g，牡丹皮10g，连翘15g，竹叶15g，甘草10g。由医院药剂科煎药房用煎药机统一煎制。每日1剂，分3次口服。入院后3h内给药，疗程1周。2 中西医结合方案对脓毒症的临床疗效及部分凝血指标的影响* 刘鑫1冷建春2△ （1.成都中医药大学，四川成都610000；2.成都中医药大学附属医院，四川成都610000） 中图分类号：R631文献标志码：B文章编号：1004-745X（2013）02-0175-03 【摘要】目的观察中西医结合治疗脓毒症的临床疗效及其对凝血功能的影响。方法将患者随机分为两组，治疗组在西医常规治疗方法基础上加清瘟败毒饮口服，对照组予西医常规方法治疗。观察两组患者的临床疗效，以及7d后的凝血指标变化情况。结果治疗组在显效率、改善中医证候积分和APACHEⅡ评分方面均优于对照组。治疗组治疗7d后的PT、TT、APTT延长幅度和PLT计数下降幅度少于对照组。结论中西医结合治疗脓毒症可进一步提高患者临床疗效，对异常凝血有改善作用。 【关键词】清瘟败毒饮脓毒症凝血功能障碍 The Clinical Curative Effect of Integrated Chinese and Western Medicine Scheme for Sepsis and Its Ef-fects on Part of Blood Coagulation Index LIU Xin，LENG Jian-chun.Chengdu University of TCM，Sichuan，Chengdu610000，China 【Abstract】Objective:To observe the clinical efficacy of Chinese medicine combined with Western medicine on sepsis and blood coagulation.Methods:Patients were randomly divided into two groups.Treatment group were treated with Qingwenbaidu Drink orally on the basis of routine Western medicine method，while the control group were given routine western medical treatment.The clinical curative effect of the patients in each group and the changes on coagulation indexes after seven days were observed.Results:The significant efficiency，improvement of TCM syndrome score and the score of APACHEⅡin the treatment group showed better than those of control group，the extended range of PT，TT，APTT and PLT count decreased were less than that of the control group after the seven days treatment.Conclusion:Traditional Chinese medicine combining Western medicine treatment to treat sepsis can further improve clinical efficacy and improve the abnormal coagulation. 【Key words】Qingwenbaidu Drink；Sepsis；Blood coagulation dysfunction *基金项目：国家中医药管理局中医药科学技术研究专项（20111212）；国家中医药管理局中医急诊学重点学科研究专项（CTX201001-04）△通信作者组别n肺脓肿急性肾盂肾炎 治疗组3115 对照组3217 急性胰腺炎重症肺炎 912 1011 病毒性脑炎败血症 22 12 表1两组原发疾病情况（n） １７５ ··
【述评】严重脓毒症免疫调节治疗：从免疫抑制走向免疫增强 脓毒症（sepsis）是危重病患者死亡的首要原因，在所有引起居民死亡的病因中脓毒症排在第10位［1］。早期对脓毒症发病机制的研究认为，失控的、持续放大的全身性炎症反应（SIRS）是引起脓毒症患者死亡的主要原因［2］。但随着支持治疗手段的提高，绝大部分患者能够度过严重的全身炎症反应阶段即免疫亢进期，进入更加复杂的免疫抑制（麻痹）期。近年来对死亡的脓毒症患者进行尸检发现，脓毒症后期表现为严重的免疫麻痹，且持续数天甚至数周。免疫麻痹导致后期出现继发性感染，大部分感染的病原体是多种耐药的细菌或真菌，无法控制的感染最终导致患者死亡。尽管早期液体复苏、感染灶的及时清除、抗生素的早期使用及器官功能支持的“集束化治疗” 是脓毒症治疗的基石，但脓毒症的病死率仍居高不下。因此，不断探讨和研究新的治疗方法和理念迫在眉睫。近年来已经认识到免疫麻痹是严重脓毒症患者死亡的主要原因，近期有多项研究证实免疫增强（刺激）治疗能够改善脓毒症患者的病情和提高生存率。本文将总结脓毒症免疫功能紊乱研究的最新认识，探讨脓毒症免疫增强治疗的可能性。 １脓毒症免疫功能紊乱的传统认识 当病原微生物突破皮肤、黏膜等入侵到人体后，机体快速启动非特异性（固有）免疫系统识别和清除致病微生物。固有免疫反应不仅是机体抵御外界微生物感染的第一道防线，其在诱导和激活获得性免疫中也发挥着重要作用。宿主细胞通过表达几类病原模式识别受体（PRRs）来识别病原体的保守结构即病原相关分子模式（PAMPs）。常见的PAMPs包括脂多糖、肽聚糖、鞭毛蛋白及微生物的核酸分子等。PRRs主要包括定位于炎症细胞膜和内体膜上的ToII样受体（TLRs）和Ｃ型凝集素受体（CLRs）、胞浆内的NOD样受体（NLRs）、视黄酸诱导基因Ｉ解旋酶（RIG-I）样受体（RLRs）和HIN200蛋白等。除识别PAMPs外，这些受体同时也可以识别由于组织损伤和细胞死亡而释放的内源性物质如热休克蛋白、DNA和RNA片段等内源性的危险信号。PAMPs被PRRs识别后启动下游的NF-KB信号通路，引起炎症介质的生成并介导炎症反应。适度的炎症反应有利于病原体的清除；但如果NF-KB信号通路持续激活，则引起炎症介质“瀑布样”的释放，过度的炎症反应对机体造成不利的影响，导致组织和器官功能的损伤。 过去的研究认为炎症介质的过量生成是脓毒症发病的主要病理过程［3］。动物实验和临床研究均证实炎症介质TNF-α和IL-1β等在脓毒症的发病过程中发挥了重要的作用。而且有较多的动物实验也证实抗炎症治疗、拮抗内毒素的治疗能够改善脓毒症小鼠的预后。但随后以“免疫亢进” 为理论基础的，一系列（约25项）炎症介质（TNF-α和IL-1β等）单克隆抗体的临床实验，均发现“免疫抑制”
脓毒症中西医结合诊疗方案 脓毒症(sepsis)，即脓毒血症。是指因感染引起的全身性严重反应，体温，循环，呼吸有明显改变的外科感染的统称。一种由感染引起的临床综合征。 一、脓毒症的诊断标准 1、感染指标： 确诊或高度疑似的感染，具备下列临床特征： ①发热（深部体温＞38.3℃）或低体温（深部体温＜36.0℃） ②心率＞90次/分或＞不同年龄正常心率的二个标准差 ③气促，呼吸频率＞30次/分 2、炎症反应的生化学指标： ①白细胞增多（白细胞计数＞12×109／L） 或白细胞减少（白细胞计数＜4×109／L） 或白细胞计数正常但不成熟白细胞＞10%淋巴细胞计数减少 ②C反应蛋白（CRP）＞正常2个标准差 ③前降钙素＞正常2个标准差 ④血浆内毒素＞正常2个标准差 ⑤血糖＞7.7mmol/L或110mg/dl（无糖尿病史） 3、器官功能障碍指标： ①低血压状态（收缩压＜90mmHg，平均动脉压＜70mmHg 或成人收缩压下降值＞40mmHg） ②心排指数＜3.5L/min/m2（儿童心排指数正常值高于成人，为 3.5-5.5 L/min/m2）或皮肤出现花斑
③低氧血症（氧合指数PaO2/FiO2＜300）或血清乳酸值＞3mmol/L ④急性少尿（尿量＜0.5ml/kg/h持续2个小时以上）明显水肿 或液体正平衡＞20ml/Kg超过24小时 ⑤血肌酐增加≥0.5mg/dl ⑥高胆红素血症（总胆红质＞4mg/L，或70mmol/L） ⑦血小板减少(＜100×109/L) 或凝血异常（APTT＞60s或INR＞ 1.5） ⑧腹胀（肠鸣音减少）持续时间＞24小时 ⑨意识状态为格拉斯哥评分＜14分 符合1中的两项以上和2中的一项以上指标即可诊断为脓毒症； 脓毒症的基础上出现3中的任何一项以上指标者即可诊断为严重脓毒症； 出现3中的任何两项以上指标者诊断为多器官功能障碍综合征。 二、脓毒症的中西医结合治疗 1. 抗感染 菌培养及药敏之前，依据医院药敏试验敏感性经验与医生的临床经验降阶梯选择一到两种抗生素 2.拮抗内毒素、炎性介质 血必净注射液50~100ml加入250ml液体静脉滴注，2~3次/日。 3.抑制毛细血管微栓形成 低分子肝素钠60-100U/kg，皮下注射1次/12h；或低分子肝素钙5000U，皮下注射1次/12h。