在医疗质量安全会议上的讲话
同志们：
我们经常讲，医疗质量是医院工作永恒的主题，是医院一切工作的核心，是医院的生命。关于医疗质量管理工作，我在各次大小会议上都进行反复强调，但有些单位对医疗质量管理工作仍然不够重视，采取的措施不够有力，相关制度不健全，日常管理不严格，依然存在法制意识不强、服务观念淡薄、作风纪律松驰、内部管理滑坡、技术水平低下、医德医风不良等问题，由此导致医疗差错事故时有发生，时常引发医患纠纷以及医患关系紧张，给医院造成不应有的经济损失和负面影响。因此，在此再次就医疗质量管理工作进行强调，期望唤起院长们的真正重视。
一、高度重视医疗质量与医疗安全管理工作
医疗质量与医疗安全工作直接关系到群众身体健康、家庭幸福和社会安定。医院管理者必须牢固树立质量责任、医疗安全重于泰山的思想意识，坚持以病人为中心，坚持以人为本，高度重视和切实加强医疗质量和医疗安全管理，把改善服务态度，提高医疗质量，强化医疗考评，作为医院管理工作中的核心内容，坚持常抓不懈，时刻绷紧医疗质量、医疗安全这根弦，把好每个环节质量关。一是要切实加强对医疗质量与安全管理工作的领导。各医疗卫生单位都要建立医疗质量与安全管理工作领导小组，建立医疗质量与安全管理例会制度，医院领导要经常调查研究，经常深入临床一线，勤查勤督，采取有效措施，开展经常性的医疗
护理工作检查，督促以岗位责任制为中心的规章制度、技术操作规程的执行。要定期听取医疗质量与安全管理工作情况汇报，定期开展医疗纠纷与医疗质量缺陷讲评，及时研究和解决医疗质量与安全管理中出现的问题，时刻警示医务人员，不断强化质量责任意识、安全意识。二是要进一步完善和落实院、科两级质量管理体系，建立医疗质量管理的定期检查和讲评制度，督促医务人员认真落实卫生部和省卫生厅制定的有关工作条例、规章、制度、职责、标准与技术操作规程，切实规范行为，保证医疗质量和医疗安全。三是要建立医疗质量和医疗安全管理责任制。各单位要实行严格的院长、科室两级负责制和医务人员岗位责任制，要层层签定医疗质量与医疗安全管理目标责任书，明确职责与责任。院长是医疗单位的法定代表人，必须对本单位的医疗质量和医疗安全全面负责，对本单位发生的重大医疗差错事故承担领导责任。科室负责人是该科室医疗质量与医疗安全管理的直接责任人，具体全面负责本科室的医疗质量与医疗安全管理工作，包括督促本科室医务人员认真履行岗位职责，严格执行各项规章制度与操作规程，及时纠正各种医疗违规行为，定期检查报告执行情况，对本科室发生的医疗差错事故承担直接的领导和管理责任。各级各类医务人员，要严格履行本岗位职责，认真执行医疗工作的各项规章和技术操作规程，严防差错事故的发生，对本职工作范围内医疗差错事故承担直接责任。
二、采取切实有效措施，坚持常抓不懈，持续抓好医疗质量与医疗安全管理工作
关于如何采取有效措施加强医疗质量与医疗安全管理工作，我认为要做到“五个到位”，即：思想认识到位，强化医疗质量与医疗安全意识；规章制度落实到位，强化规范化操作；质量监控部门作用到位，强化内部监督机制；医德医风建设到位，确保优质服务目标；奖惩措施落实到位，健全激励约束机制。在做好“五个到位”的同时，要做到“四抓”。
（一）抓教育，增强质量意识
提高医疗质量是各级医院管理的核心。提高医疗质量的基础始于教育、又终于教育，抓好教育，强化医院全体医务人员的质量意识、安全意识，是搞好医疗质量与医疗安全的重要一环。尤其是基础质量，是保证整个医疗质量的先决条件和重点，如果基础医疗质量滑坡，质量意识淡化，整个医疗质量不可能得到提高，医疗安全不可能得到保障。因此，必须从坚持不懈地抓好全员基础医疗质量的教育工作入手，采取各种方法和途径，坚持经常化、制度化的教育。要经常开展警示教育，定期组织医务人员举办医疗质量、医疗安全管理学习会，定期通报全院医疗质量、院内医疗安全形势以及院外医疗安全事件（特别是医疗事故、缺陷和医疗纠纷事件），定期组织医务人员对院内外发生的各种医疗事故、缺陷和医疗纠纷案件开展讨论，从中吸取教训和经验。通过全员质量教育，使医务工作者不断提高思想认识，充分认识到医疗质
量与医疗安全在医院建设发展中的重要性，充分认识到没有质量就没有数量，没有医疗质量的投入就没有医疗效益的产出的紧密关系，牢固树立“质量第一”、“质量至上”的群体意识和一切为患者服务的思想意识，明确自己的使命，对病人极端负责，对工作严肃认真，对技术精益求精，养成人人讲求质量、人人注重质量、人人关心质量的自觉性，坚决纠正只强调医疗数量、不注重医疗质量，只重视经济效益、忽视社会效益的倾向，以医疗质量的提高，促进医疗安全。
（二）抓培训，打好质量基础
人才素质是质量的基础，抓住人的素质，就抓住了质量建设的关键，提高医疗质量的基础和先决条件是提高医务人员的素质。所以，人才培养是提高基础质量的关键。加强人才培养，要从基本素质入手，狠抓基础训练。首先要强化基础理论、基础知识、基本技能（三基）的训练，根据各级各类人员的不同特点，采取指定教材、明确学习内容、下达操作项目、实施重点辅导等形式，把疾病诊疗规范、病历书写、处方质量、手术操作、急诊急救、基础护理质量、诊断报告质量等作为重点，持之以恒，常抓不懈。其次要采取外出学习培训、邀请上级医师讲课、举办学术讲座、组织知识竞赛等途径和形式，更新知识，提高群体素质。三是要加强继续医学教育，采取措施把继续医学教育抓实，使在职学习训练制度化、规范化，促进医务人员素质的提高。四是把
培训、考核、使用有机地结合起来，严格标准、严厉管理、严格考核，促进医院医疗质量的提高。
（三）抓制度，强化质量措施
规章制度是医院一切活动的标准，是管理工作的依据，也是提高医疗质量，防止差错事故的重要保证。“没有规矩，不成方圆”，没有严格的规章制度及工作标准，就会造成工作混乱，如果有了规章制度不认真执行，同样会造成严重后果。许多医疗缺陷都是与医疗制度执行不严或违反操作规程有关。所以抓制度管理，既要注重规章制度的建设，更要狠抓制度的落实，只有这样，医疗质量才有根本保证。抓制度建设，一是要建立健全各项规章制度，二是要狠抓制度的落实。各医疗卫生单位必须首先要制定好各项规章制度，完善好各项质量标准，要本着权威性、科学性、可行性和系列、配套、具体、实用、稳定的原则，以国家和上级的相关规定为基本准则，结合本院实际，制定出具有本院特色、符合本院实际的包括各级人员职责、医疗、护理工作制度、操作规范、工作质量标准、质量控制检查评定标准等各项制度和标准，特别是如医务人员值班制度、首诊负责制度、检诊制度、医师查房制度、会诊制度、手术分级制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、危重病人抢救制度、死亡病例讨论制度、消毒隔离制度、无菌操作制度、分级护理制度、三查八对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度、毒麻药品管理制度、药品器材管理制度（定期查验有无过期失效、霉变、损坏
等）以及医疗护理技术操作常规、临床疾病诊断依据及治愈好转标准、医院主要医疗质量评价指标、医院护理质量评价指标等各项规章制度、诊疗常规、操作规范，都是长期以来行之有效的质量控制措施，也是前人用汗水甚至鲜血换来的经验和教训的总结，被称之为医疗单位法宝，因此必须建立和完善，并组织职工认真学习、掌握，使医务人员有章可循。但是，各项制度、规范制定的再好，如果只是挂在墙上，束之高阁，不认真执行，那就什么意义都没有。做好医疗质量与医疗安全工作，不仅要制定好相关制度和规范，而且关键要抓好落实，强化制度执行力，提高执行制度的自觉性，确保规章制度落实到位。尤其要着重抓好岗位责任制、检诊、查房、病历和护理文件书写、交接班、消毒隔离、院内感染管理、病区管理、查对、会诊、临床病例讨论、急危重病员抢救等制度的落实，严格按章办事，严格规范操作，持之以恒，一丝不苟，坚决纠正有章不循、执章不严、各行其事的不良习气，真正把制度落到实处，通过制度的建立和落实，实现管理制度化，质量标准化，工作程序化、操作规范化、监督经常化，保证基础医疗质量。
（四）抓控制，促进质量提高
质量控制是医院质量管理有效进行的一个重要环节。只有通过有效控制，才能督促保证各项医疗活动按时、按质、按量完成。抓质量控制，必须完善质量控制手段，建立健全监督约束机制，从环节质量入手，加强全员、全过程、全部工作质量的管理。一
是要建立医疗质量监督管理控制体系。各医疗卫生单位要建立医疗质量与安全管理工作领导小组或者管理委员会，建立起院科两级和医务人员自我管理的三级医疗质控体系，这也是国家对医疗机构的规定和要求，并明确其职责，加强对基础医疗质量的管理。二是落实责任，将质量控制内容落实到科室和个人，尤其要强化科室责任制，充分发挥科主任、护士长在科室质量控制中作用，突出科室自我控制。三是建立医院质量控制信息反馈系统，设立医疗质量监督箱和监督电话，实行挂牌服务，采取聘请院外医疗质量监督员，定期召开病员及家属座谈会，向出院病人发放“医疗质量调查表”等措施，接受社会及病人监督，及时收集、传递、反馈质量信息，使质量环节始终处于可控状态，促进医疗质量提高。四是要加强关键点控制，要针对不同科室、不同专业以及薄弱环节，对那些影响质量的关键环节进行重点控制，如：病历、护理文书、基础护理、病区管理、检查操作、诊断报告质量及规章制度、岗位职责落实情况进行检查监督。五是要加强监督检查，兑现奖惩。要采取全面检查与重点检查，终未检查与环节检查、定期检查与随机检查相结合，加强监督检查。同时，要坚决把医疗质量、医疗安全与科室及医务人员的考核考评、职称职务晋升、评先评优、奖金分配挂钩，促使医务人员自觉提高基础医疗质量。
三、抓住重点与关键，切实做好医疗纠纷防范及控制工作
（一）严格依法执业
一是要坚决做到依法执业，坚决禁止使用非卫生技术人员从事医疗活动，坚决杜绝无执业资格的医务人员独立从事临床医疗工作，坚决禁止超范围执业。必须明白，使用非卫生技术人员从事医疗活动，使用无执业资格的医务人员独立从事临床医疗工作，超范围执业，都属于非法执业，是违法行为，所产生的后果是极其严重的，引发的医患纠纷都是要败诉的。因为非卫生技术人员、无执业资格的医务人员所作的检查结论、诊疗措施都是无效的，不论所使用医疗设备如何先进、其医疗技术水平有多高、临床经验多么丰富、资历多么老练深厚、操作如何规范正确等，但在法律上都不予认可，所以必须坚决禁止。无执业资格的医务人员只能在具备资格人员的指导和带教下从事临床医疗工作，所书写的一切医疗文书（包括病历、处方、检查结论等）都必须经具备资格的人员审核后亲笔签字方为有效，医院不得安排无执业资格的医务人员（包括有执业资格的实习、进修医生）上正班、顶硬班，否则一旦发生医患纠纷医院都是要败诉的。二是要规范服务，量力而为。不能搞包医包治，不能随意向病人或其家属作治疗承诺，也不能自持医疗条件好而大揽病人，让医生、护士超负荷工作，导致医疗质量下降，医疗差错增多。三是加强出诊管理，严格按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》，医师外出会诊必须经所在医疗机构批准，履行好相关手续，承担相应责任。
（二）严格操作规程
临床各项操作，无论大小和复杂程度，都要严格按照国家制订的规范和程序进行操作，不得擅自简化，不得随意更改，不得疏忽大意，必须严格遵守各项医疗操作规程，按医疗程序开展诊疗活动，该告知的要履行好告知义务，病人隐私该保护的要注意保护，该签字的要要求病人或家属签字（病人在清醒状态、妇科手术必须由其签字）。还有诊疗过程中的语言问题。
（三）加强医疗文件规范化书写
大家都十分地清楚，处理医疗纠纷实行的是"举证责任倒臵"制度，病案资料成为医患纠纷的重要证据，发生医患纠纷时，病历资料对于认定医疗机构是否存在医疗过错具有其他证据难以
替代的证明作用。无论是进行医疗事故鉴定，还是通过司法途径解决医患纠纷，病案都是最为关键的，而在依据病案记录处理医疗纠纷或进行医疗事故鉴定时他们会逐字逐句、斟字酌句地推敲,任何疏漏、差错甚至语言含混都可能对医院或医护人员有某种程度不同的不利影响。我们许多医疗纠纷，从诊断到治疗的各个环节上看，医方无丝毫过错，但在接受处理时却显得理直而气不壮，其原因就在于医疗文书有缺陷，很容易让人从中挑出毛病来。例如，病史采集不全面，病历记录不完整，过于简单；对病情的分析不清楚，诊断不确切，实施的治疗与诊断大相违背，缺乏医学科学性；语句不通顺或用词不妥当，让人产生歧义或造成理解偏差，写错字随意涂改让人产生是有意涂改病历的认识，怀疑病历的真实性；记录马虎，计算发生误差，漏记、错记、误记，前后
矛盾，不能自圆其说；做一些特殊检查、特殊治疗时，未严格履行告知和签字手续；还有对病历尚未写完就轻易给病人复印，如对抢救病历，国家明文规定在6小时内据实补记，而个别医院或医务人员却听任患方要求马上复制就将尚未写全的病历交与患方，导致记录不全而被认定为医疗缺陷或问题加以追究，等等这些，都是我们要务必引起重视和注意的，避免吃哑巴亏。必须强调，复印或复制病历必须严格按照国务院《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》办理，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医院要加盖证明印记，不得擅自将病历直接交与患方复印或复制。
（四）切实加强急诊急救建设
急诊科是医院的重要窗口，急诊工作的好坏直接代表着医院的形象，并在一定程度上代表着医院的整体医疗业务水平。做好急诊急救工作，提高急诊工作的质量，可以提高急诊人员救治病人的效率，增加急危重病人抢救的成功率；可以规避急诊医疗风险，减少医疗纠纷发生；可以展现医院优质服务水平，提升医院的社会形象。
目前我县医疗机构，尤其是乡镇卫生院（包括中心卫生院）都普遍存在急诊急救体系不健全、急诊医务人员不足、急诊急救技术水平不高、相关设施设备简陋等诸多问题。一是一些卫生院急诊工作制度不健全或落实差，急诊医生急诊工作意识淡漠，把急诊病人与普通病人等同看待，接诊和抢救病人时漫不经心、懒
懒散散，致使病人及家属心生不满，一旦抢救不成功或稍有意外就找医院麻烦；二是许多卫生院无相对固定的急诊科医生，抢救病人以内科医生为主，有的还是外科或其他科的医生；三是急诊科与普通门诊并存，医生实行轮转制而导致对急诊业务不熟悉，处臵失当；四是乡镇卫生院医护人员所受的专业医学教育层次较低，参加进修培训的机会较少，基础理论不够扎实，知识得不到及时更新，急诊急救技术水平普遍比较落后，不知道抢救规程，不熟悉相关疾病抢救知识，致使许多急诊病人由于得不到及时有效的抢救而延误抢救时机，甚至死亡；五是由于急诊病人多为病情危重，病情发展变化往往不可预见，参加急诊的医护人员承担的风险大，稍有闪失就可能出现医疗差错或事故，因此在处臵急诊病人时精神时常高度紧张。另外，急诊病人多为突然发病，若抢救无效死亡家属往往无思想准备，易出现急躁、愤怒及语言行为过激等一些不理智表现，或者是无正当理由投诉医护人员，严重的还直接威胁医护人员的人身安全。由此可见，就我县来说，加强急诊急救能力建设非常重要，也非常紧迫。
1、各医院必须高度重视急诊急救工作，将其作为一项最最重要的业务工作来抓。院长是本院急诊急救工作的第一责任人，必须建立起以院长或业务副院长挂帅的急诊急救领导小组，负责医院急诊急救工作的组织领导、综合协调，确保急诊急救工作有序、顺利、高效运行。
2、建立健全急诊急救工作制度。各医疗单位必须建立健全急诊工作制度，主要包括急诊科工作制度以及相关配套的门诊急诊首诊负责制、急诊抢救室工作制度、急诊观察室工作制度、急诊就诊制度、值班工作制度、重危患者抢救制度、救护车管理制度、急诊患者接待管理制度、急诊科设施配臵及管理制度、院前急救管理制度、院内急救接诊及诊疗管理制度、灾害事故急救管理制度（方案）、交通事故急救管理制度（方案）、急诊急救及转诊制度等，使医务人员有章可循。同时组织医务人员认真学习，牢记制度规范，准确掌握运用。
3、切实抓好急诊急救工作制度的落实。就急诊急救工作而言，我认为，第一，必须首先落实好急诊急救工作责任制。负责急诊科的医护人员必须严守工作岗位，不得擅离职守。因其他医疗工作需要必须离岗时，必须通知其他相关医务人员顶岗。凡遇重大抢救工作时须立即报告科主任或院领导，必要时院领导要组织二线值班医护人员参与抢救。院长要对急诊医务人员坚守岗位和执行制度、规范情况经常性地进行检查，对存在的问题要严肃处理，绝不能姑息迁就，确保制度落实到位。第二，认真执行首诊负责制。对急诊病人必须以高度责任心和同情心严肃认真地进行救治，严密观察病情变化。对危重患者要及时采取力所能及的措施予以救治，不得以任何理由拒绝推诿病人。对生命垂危的触电、溺水、中毒及心搏骤停的患者应及时就地进行抢救，必要时可邀请院内或院外上级医师会诊指导抢救。对未经抢救或生命体
征不稳定的患者不得要求其自行转院。对因技术设备条件限制需要转往上级医院抢救治疗的病人，应在病情稳定后向家属讲清转诊的必要性及存在的风险，征得同意后呼叫“120”或安排专职医护人员陪同送往上级医院。第三，要及时接诊和应诊。医院接到120电话或其他急救电话后，要立即通知值班医生、护士，携带必要的抢救设备在5分钟内出发，并且做好相关记录。同时，凡危重病人可先看病后挂号，抢救急需用药可先使用后交费，充分体现以患者为中心、以病情为需要，使急救流程科学、顺畅、简明，急诊工作快速、准确、高效。第四，急诊病人就诊和抢救急危病人时，要及时书写急诊病历和抢救记录。如因抢救危急重症未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，且要详细记录患者初始生命状况、抢救过程及向患者或其亲属告知的重要事项等有关资料，需要患者及其家属签名的必须履行签字手续。对急诊抢救无效死亡的要记录参与抢救人员姓名、职称和职务，记录死亡时间、死亡原因和死亡诊断。
4、切实加强急诊急救能力建设。急诊病人因其发病急、病程短、病情重且发展快，因此对医护人员的要求极高，医院必须安排好急诊科人员。首先，参与急诊急救的医护人员（包括接送病人的医护人员）必须具备执业医师、执业护士资格；二是必须具有高尚的医德、高度的责任心、扎实而全面的医学基础知识和丰富的临床工作经验，能够胜任此项工作。三是要加强对医务人
员急诊急救知识培训，组织医务人员认真学习急诊急救知识，适时举行急诊急救技术竞赛、开展急诊急救模拟演练，提高医务人员的急诊急救能力。特别是乡镇卫生院，要做到所有医务人员都能熟练进行急诊急救工作，独立正确地开展急诊急救工作。四是配备好急诊所需药品、器材。急诊科各类抢救药品、器材要准备完善，由专人管理，放臵固定位臵，经常检查，及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需要。
（四）加强对重点科室、重点部位的防范，防止其出现差错和缺陷
关于加强对重点科室、重点部位的防范，要做到“七抓”，即：一是重点抓好容易发生医疗缺陷的人员，如工作作风不扎实、责任心不强、注意力不集中、进修实习、经验不足等人员；二是抓好重大手术的安全；三是抓好急危重症病人的抢救；四是抓好新技术、新业务引进应用中的技术与操作规范（因为新业务、新技术的开展缺乏经验，易出差错）；五是抓好节假日、中夜班、上下班交接班时医疗力量相对减弱或思想容易放松的时候的薄
弱环节；六是抓好病历等医疗文件的规范化书写和应该履行的告知义务；七是抓好手术室、急诊科、产房、儿科等重点科室的防范，明确薄弱与短处，寻求对策，变被动为主动，以尽量减少医务人员在医疗过程中的失误和缺陷，达到提高医疗质量、防范医疗纠纷的目的。
四、认真研究，做好医疗纠纷的妥善处理
各医疗卫生单位必须建立和完善医疗纠纷防范和处理预案，成立医疗纠纷处理小组，一旦发生医疗纠纷要及时进行处理，做好病人及家属的工作，加强医患沟通，防止因医疗纠纷衍变为公共事件。一是实行医疗纠纷报告制度。各医疗卫生单位发生医疗争议及事故后，要严格按照《医疗事故处理条例》和有关规定及时报告卫生局，并根据情况随时报告进展情况。同时，凡医疗单位发生医疗事故，或医疗纠纷赔偿金额在1万元以上的，待事件处理终结后的一周内，单位要向县卫生局写出书面报告，说明导致的原因、应吸取的教训、整改措施以及对相关责任人的处理情况。二是要妥善处理。发生医疗纠纷后，要沉着冷静，正确面对，主动应对。要首先分析自身有无过失，研究制订应对方案，同时加强与患方家属、亲属的沟通，积极化解，不能盲目答应赔钱。要向患者及其家属、亲属讲解有关政策法规，引导其通过合法途径解决纠纷。对死亡患者，要及早地、主动地向家属、亲属提出尸检和进行医疗事故鉴定建议，若患方不同意，要求其写出书面意见保存到医院。对于医患双方通过协商愿意达成解决办法的，在签署协议时，要写清楚患者病情、医院有无责任、患方不同意进行尸检和医疗事故鉴定以及赔偿理由等相关内容，必要时可请司法部门参与调解和协议的签署，以避免留下后遗症。三是要建立医疗纠纷案件评审制度。对发生的医疗纠纷，医院要组织相关人员进行讨论分析，必要时可请上级医疗机构专家参与，查找原
因，总结经验，吸取教训，避免同类问题再次发生；对其他医疗单位发生的医疗纠纷，也要组织讨论，避免类似问题在本院发生。
总之，对于加强医患沟通，化解医患矛盾和纠纷，要做到“一个要求、两个技巧、三个掌握、四个留意、五个避免、六种方式”。一个要求，就是医务人员要有诚信，尊重病人及其家属，具有同情心和耐心；两个技巧，就是多倾听病人的询问，多向病人介绍病情、治疗效果和检查等情况；三个掌握，就是全面掌握病人对医疗和相关服务的需求，及时掌握病人的病情发展变化，如实掌握病人的心理承受能力和思想活动；四个留意，就是留意病人及其家属的基本人品、对疾病的认知度、交流沟通的能力和出现问题处理协调的接受度；五个避免，就是避免操之过急强求病人、避免使用刺激语言或词语、避免使用病人不懂的医学专业词汇、避免强求改变病人观点和避免压抑病人情绪；六种方式，就是预防为主的针对性沟通、互换对象沟通、集体沟通、书面沟通、协调同意沟通和形象比喻沟通。通过全方位、多层次、多视角的沟通，有效提高服务质量，及时化解医患矛盾和纠纷，增强病人对医院的信任和对医务人员的理解。
五、严格实行责任追究制
前面已讲了，院长是本单位医疗质量和医疗安全工作的第一责任人，对本单位的医疗质量和医疗安全工作全面负责，对本单位发生的医疗差错事故和医患纠纷承担领导责任，凡履职不到位而导致发生医疗差错事故和医患纠纷的，县卫生局将依照有关规
定严肃处理。同时实行医疗纠纷一票否决制。凡一年内发生二起以上有过失医疗纠纷或一起三级以上医疗事故的，单位当年不能评先进，院长、分管院长、科主任、当事人当年不能评先评优。对医务人员不认真履行职责，发生二级以上医疗事故，医方承担主要责任的，要下岗学习培训，情节严重的由医疗单位低聘一级技术职务半年；对发生一级医疗技术事故医方承担主要责任的，医疗单位要低聘一级技术职务一年，当事医生要停职学习三个月，待考核合格后重新上岗。对因医疗纠纷造成的经济赔偿，院领导、科室负责人、直接责任人以及有关责任人要承担一定比例的赔偿金额。
同志们，医疗质量与医疗安全是医院全部工作的核心，是医院赖以生存和发展的条件。医疗质量管理工作，是一项需要长期持续改进的过程，任重道远。我们各医疗卫生单位必须坚持以病人为中心，以提高医疗服务质量为主导，进一步采取措施，强化医疗质量管理，规范医疗行为，落实核心制度，明确工作思路，持续改进和全面提升我县医疗质量，确保医疗安全，为促进我县卫生事业又好又快地顺利发展，构建和谐长丰而不懈努力！
医疗质量与安全管理委员会会议记录 为了进一步加强医疗安全管理工作，持续提高医疗服务水平，迎接等级医院的评审，我们完善了院、科两级医疗安全管理组织，围绕基础质量、环节质量、终末质量全面加强了医疗安全工作监管，定期召开相关医疗安全的各专业委员会会议。今天，我们召开今年下半年医疗安全管理委员会会议。 议程： 1、各位科主任结合乡镇卫生院等级医院的评审准备，简要汇报一下上半年的科室工作，针对科室在等级医院评审准备方面、医疗安全、医疗质量方面以及病历质量监控方面存在的问题和整改措施，作一个交流性的发言。 2、医务科主任李长友作上半年医疗安全管理工作的总结，主要从各科按乡镇卫生院等级医院要求安全开展医疗技术 的情况、医疗安全核心制度落实情况、处方与病历质量、抗生素合理应用、投诉处理等方面进行总结，提出具体的整改意见及建议，布置下季度工作。 3、医院管理委员会成员相继发言，院长衣英强总结：刚才，各位科主任对本科室上半年的医疗安全工作作了很好的发言，医务科对上半年的医疗安全管理工作作了总结。在大家的共同努力下，2018年上半年共接受医疗投诉0起，医疗安全管理里工作有所提高，医疗安全方面做得较好，至今没有重大医疗纠纷，也没有较大的经济赔偿，这些成绩，和大家的努力是分不开的。医疗安全管理与持续改进是医院管理的永恒主题，今年，我们在医疗安全常规管理的基础上，结合乡镇卫生院等级医院的评审，加强了病历点评制度，强化了“三基”培训与考核，注重有技术含量的医疗技术的开展，加大了抗感染药物专项整治的力度，进一步加强医患沟通和
投诉接待工作，进一步加强医院安全管理工作，确保医疗安全和安全生产，创建平安、稳定、和谐的医院环境。 并对2018年各科室关于医疗安全的相关工作做了布署：一、医务工作各有关人员在具体工作中一定要有法规意识，要熟练掌握院的有关规章制度，要注重协同配合，共同将医疗安全工作做到位，营造和谐发展的良好环境； 二、强化制度落实，认真执行各项医疗制度，尤其是医疗安全核心制度的落实，巩固基础医疗质量； 三、乡镇卫生院等级评审工作迫在眉睫，由医务科主任李长友主抓医疗安全工作的开展； 四、 五、继续医院管理年工作的深入开展； 六、加强临床抗菌药物的合理使用； 七、将质控工作常态化，医疗质量督查组定期对全院医疗质量进行质控检查，建立初步的质控体系，尽量做到公正、公平。积极主动地为临床一线服务，查找医疗隐患、加强安全意识、提高医疗质量； 八、 九、加强对临床一线医务人员的业务培训，提高医务人员整体素质； 八、质量就是稳定，管理就是沟通，希望各科室在工作中要注意沟通，提高工作效率。 医疗安全贯穿在我们整个的医疗工作之中，卫生部“医疗质量万里行”的主题就是“持续改进质量，保障医疗安全”，科主任要进一步提升自己的医疗质量意识和风险防范意识，承担起管理的职责，从管理的概念上来提高我们的管理水平和风险防范能力。科室管理不能是粗放型的，要精细化管理。作为科主任，对科内哪些病人会有风险要做到心中有数，对危重病人、有基础性疾病的病人、老幼病人、有过敏史的病人等要加倍警惕。要健全预警机制，对存在的问题要敏感，
在医疗质量和医疗安全工作会议”上的主持词 同志们： 伴随着春节的喜庆，我们又开始了农历新的一年的奋斗历程，细细回味刚刚过去的一年，我院借“医疗质量万里行”、“医疗窗口亮起来”和“三级综合医院等级复审”的东风，科学管理、规范实施、注重落实，建立全面质量管理体系、引进先进循证医学模式、落实单病种质量控制、导入临床路径管理等现代管理理念，使医院管理逐渐向规范化、科学化、标准化、程序化转化，促进了医疗各项工作又上一个新台阶，取得了医院历史上的最好成绩。展望今年，我们将面临更大的挑战，塑三甲形象，建和谐名院，实现医院的等级复审，将是我们的核心任务，我们有信心在院党政的正确领导下，扎实工作，实现年初制订的总体战略目标。 今天，是节后我们举行的第一个隆重会议，即医疗质量和医疗安全工作会议，凸显了医疗质量和医疗安全在医院管理中的核心地位和这项工作的极其重要性。此次会议的目的，就是通过对上年的工作进行总结分析，找出不足，缩短差距，不断进步。同时表彰在工伤抢救、维护集团公司安全生产和医疗工作中表现突出的先进集体和个人，以此彰显先进，促进今年各项工作全面展开。 现在我宣布，医疗质量和医疗安全工作会议现在开始。
首先，会议进行第一项议程：请 同志，宣读受表彰人员名单。 （宣读完毕）让我们用热烈的掌声对获得表彰的先进集体和个人表示祝贺！ 下面，会议进行第二项议程：请院长助理、质控部部长作《2009年质量管理工作分析报告》。 （报告完毕） 会议进行第三项议程：请医护部部长作《2009年医疗安全工作报告》。 （报告完毕） 下面，会议进行第四项议程：让我们以热烈的掌声欢迎院长、党委书记 同志发表重要讲话。 （讲话完毕） 同志们： 刚才，院长助理、质控部部长 同志和医护部部长 同志分别就
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】 朔州市平鲁区中医院 医疗质量管理委员会会议记录（2016年第三季度） 会议时间：2016年7月24日 会议地点：三楼会议室 参加人员：赵向忠高世荣（外）李富荣李立宪蔚秀荣缑存满王福仁刘爱平赵玉峰冯丽王成 贾树梅张文锦高世荣（内）马舜芳马继 王新平曹安 会议内容： 一、会议由医疗质量委员会副组长高世荣主持。 高世荣副院长重申了医疗质量及病案管理委员会的工作职责，强调了新病历书写基本规范的重要性。 二、我院在医疗质量管理小组组织的自查活动中发现了在医疗质量方面存在的许多问题。病历方面主要存在： （一）未按最新标准书写病历、医嘱； （二）病历书写普遍存在涂改现象； （三）首页不合格，缺项多，病历书写质量较差；
. （四）病程记录和首次病程记录书写不完善； （五）查房记录，不规范，记录不完善，不详细。 三、医疗保障方面： （一）消防器材有的需更换或添加。 （二）加强食堂管理。 （三）药房及放射科通风不好。 （四）开水房缺烫伤标志。 四、介于上述问题，特别是《病历书写基本规范》，我院又一次组织病历书写规范的讲课，我相信通过学习，加上大家的努力，在医疗质量，病历质量方面会更上一个台阶。 五、赵向忠院长总结发言： 各科将针对上述存在问题及类似情况要认真检查落实。狠抓《病历书写基本规范》，提高病历内涵质量，把医疗质量放在首位。加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据，从而达到减少病人住院时间和费用之目的。加强各类文书的书写训练工作，以提高病案质量，规范病历书写工作。改善服务态度，提高服务质量，构建和谐的新型医患关系。 . 2
医疗质量与安全管理委员会通知 各科室： 为建立健全医院医疗质量保证体系，加强医疗安全质量管理，提高医疗技术服务水平，保证医疗安全，经院办公会研究决定，调整我院医疗质量与安全管理委员会，并制定相关工作制度与职责，请遵照执行。 委员会下设办公室，办公室设在医务科，办公室主任由兼任，负责安排会议日程、活动及会议记录、档案管理及其他日常工作。 医疗质量与安全管理委员会委员实行聘任制，任期五年，可以连任，委员可根据需要有所变更。如有变动，应及时补充，以保证足够数量的委员开展工作。 附件一：医疗质量与安全管理委员会职责 附件二：医疗质量与安全管理委员会工作制度 2014年2月13日
医疗质量与安全管理委员会职责 一、在院长和分管院长的领导下进行工作，负责完成医院医疗质量与安全管理，对医院医疗质量与安全进行综合评估，对医院的业务发展提出切实可行的规划。 二、负责制定和完善全院医疗质量与安全管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量与安全标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。 三、开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量与安全培训会，共同提高医疗质量管理水平。 四、定期组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价，并提出整改意见。按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提高。 五、对医疗质量管理的发展趋势进行前瞻性研究，探索更为严谨、更为科学的医疗质量评价方法。 六、医疗质量管理委员会根据实际情况每季度开一次会议。 七、定期向医院质量与安全管理委员会进行工作汇报。
医疗质量与安全管理委员会工作制度 一、在院长领导下，进行日常医疗质量与安全管理工作，并为医院在医疗质量与安全管理方面的决策提供信息服务。 二、组织制定医疗质量与安全管理制度，编制医疗质量与安全管理计划，督促检查计划的执行与落实。 三、广泛开展医疗质量与安全管理方面的宣传教育，组织群众性的医疗质量与安全管理活动。 四、负责组织和实施医疗质量与安全方面的检查、评价、考核，对其存在的问题进行反馈，提出改进措施。 五、医疗质量与安全管理委员会每季度开会一次，通报季度质量与安全管理信息，研究医疗质量与安全管理工作。 六、组织疑难病例、重大或罕见疾病（手术）、纠纷病案的讨论。 七、组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。 八、对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。 九、参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。 十、每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。 十一、医疗质量与安全管理委员会的决议、决定提交院长办公会讨论决定后生效。
医疗质量安全会议上的讲话 同志们： 我们经常讲，医疗质量是医院工作永恒的主题，是医院一切工作的核心，是医院的生命。关于医疗质量管理工作，我在各次大小会议上都进行反复强调，但有些单位对医疗质量管理工作仍然不够重视，采取的措施不够有力，相关制度不健全，日常管理不严格，依然存在法制意识不强、服务观念淡薄、作风纪律松驰、内部管理滑坡、技术水平低下、医德医风不良等问题，由此导致医疗差错事故时有发生，时常引发医患纠纷以及医患关系紧张，给医院造成不应有的经济损失和负面影响。因此，在此再次就医疗质量管理工作进行强调，期望唤起院长们的真正重视。 一、高度重视医疗质量与医疗安全管理工作 医疗质量与医疗安全工作直接关系到群众身体健康、家庭幸福和社会安定。医院管理者必须牢固树立质量责任、医疗安全重于泰山的思想意识，坚持以病人为中心，坚持以人为本，高度重视和切实加强医疗质量和医疗安全管理，把改善服务态度，提高医疗质量，强化医疗考评，作为医院管理工作中的核心内容，坚持常抓不懈，时刻绷紧医疗质量、医疗安全这根弦，把好每个环节质量关。一是要切实加强对医疗质量与安全管理工作的领导。各医疗卫生单位都要建立医疗质量与安全管理工作领导小组，建立医疗质量与安全管理例会制度，医院领导要经常调查研究，经常深入临床一线，勤查勤督，采取有效措施，开展经常性的医疗
护理工作检查，督促以岗位责任制为中心的规章制度、技术操作规程的执行。要定期听取医疗质量与安全管理工作情况汇报，定期开展医疗纠纷与医疗质量缺陷讲评，及时研究和解决医疗质量与安全管理中出现的问题，时刻警示医务人员，不断强化质量责任意识、安全意识。二是要进一步完善和落实院、科两级质量管理体系，建立医疗质量管理的定期检查和讲评制度，督促医务人员认真落实卫生部和省卫生厅制定的有关工作条例、规章、制度、职责、标准与技术操作规程，切实规范行为，保证医疗质量和医疗安全。三是要建立医疗质量和医疗安全管理责任制。各单位要实行严格的院长、科室两级负责制和医务人员岗位责任制，要层层签定医疗质量与医疗安全管理目标责任书，明确职责与责任。院长是医疗单位的法定代表人，必须对本单位的医疗质量和医疗安全全面负责，对本单位发生的重大医疗差错事故承担领导责任。科室负责人是该科室医疗质量与医疗安全管理的直接责任人，具体全面负责本科室的医疗质量与医疗安全管理工作，包括督促本科室医务人员认真履行岗位职责，严格执行各项规章制度与操作规程，及时纠正各种医疗违规行为，定期检查报告执行情况，对本科室发生的医疗差错事故承担直接的领导和管理责任。各级各类医务人员，要严格履行本岗位职责，认真执行医疗工作的各项规章和技术操作规程，严防差错事故的发生，对本职工作范围内医疗差错事故承担直接责任。
XXXX年XX月XX日，为了进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，保障患者就医安全，我院根据“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动的要求，严格每一项医疗操作，我院以医疗质量委员会第X次会议在X楼X会议室召开，会议由医疗质量委员会主任李映江主持，医疗质量委员会成员全部参加。虽然在全院职工的共同努力下，XXXX年我院各项工作均取得了较好的成绩，没有出现一起医疗纠纷及医疗事故，但在医疗安全上还存在一定的隐患问题，需要我们持续改进。 存在问题： 一、病员反映服务态度欠佳的情况 1、对门诊挂号收费处人员的服务效率和服务态度表示欠满意; 2、药房工作人员的告知说明方面欠详细; 3、门诊医技科(检验科及B超室)工作人员态度生、冷、硬等。 二、主管医生及责任护士查看病人次数不够 1、个别病员反映主管医生每天查房次数不一，有时只有一次，病员想咨询问题或了解情况较难; 2、其它医生的协作精神不够，不是自己只管的病员就不愿意管及回答;
3、护士查看病员时不仔细，只管询问一下“你有啥不舒服的没有?”，随后就走掉了，同时做事马虎，敷衍了事。 三、上级医生查房记录不详细 1、较多病历住院记录中对有鉴别诊断意义的阴性症状欠缺或不够; 2、首次病程记录对诊断依据的记录或描述不够规范，部分缺少鉴别诊断内容; 3、主治医师及以上查房记录流于形式，缺乏对病人个体诊治方案等的针对性分析，缺乏指导意义; 4、部分危重急疑难病人缺少抢救或讨论记录等。 四、抗生素使用不合理 1、住院病人使用抗生素时间较长; 2、由于我院系专科医院，抗生素的品种有限，故使用中有些受局限及欠合理性; 3、围手术期用药欠合理及规范。 五、医患沟通有待进一步落实
****医院**外科 医疗质量与安全管理小组月度会议记录 会议时间：2012年8月16日17:00 会议地点：16楼外科示教室 主持人：**主任 参加人员： 医师：**主任医师 护士：**护士长、**主管护师 会议主题一：上月科室重点工作总结回顾 上月我科重点工作为手术安全核查制度和手术风险评估制度。8月6日我科在16楼外科示教室组织了手术安全核查制度和手术风险评估制度的学习、培训与病历抽查分析。手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。手术安全核查制度和手术风险评估制度也是“患者十大安全目标”的内容，因此属于科室质量与安全管理的重点内容。在抽查的20份手术患者在架病历及归档病历中，均有手术安全核查和手术风险的记录，执行较好，这也是丙级病历的一票否决内容，因此所有病历必须符合要求。但也有不足待改进的地方：例如开始执行手术核查的时候，少部分病人是由先到手术室的研究生或进修生完成的，而本院手术医师到手术室时病人已经准备开始麻醉，进行审核时间较短，因此我科规定凡手术病人必须由本院手术医师与麻醉医师、手术室巡回护士完成，研究生及进修生不得完成这一过程，防止手术差错发生，保证医疗安全，防止医疗事故。会议主题二：上月我科医疗质量与安全考核指标汇总：
会议主题三：科室核心制度与医保执行情况抽查通报 核心医疗制度执行情况 值班与交接班 危重病人的床旁交班做得不规范，交班本上新病人的 交班不全面，描述过于笼统。交班本上没有接班者的 签字，夜班交白班缺乏书面记录。 三级医师负责制 8月因休假各医疗小组医务人员调动重新分配，以医疗 组长、稍低年资副主任医师或者主治及住院医师分为 三级，执行三级医师负责制。病例抽查484107，483784 高淑彬入院录缺职业及工作单位记录，484788 病程记 录已打印无签字。 会诊485630段幼文，缺乏会诊后的处理情况病程记录说明。疑难及死亡病例讨论 8月，科内按惯例，进行疑难病例讨论，病例为，住院 号：480097，，讨论目的为左足坏死平面上移且伴恶臭， 须行手术治疗，讨论手术方式。讨论情况的记录有欠 缺，缺少主任的发言意见，不能特别准确的反应医务 人员的意见。死亡病例为住院号为482401，死亡原因 分析没有单独写明，以后应注意单独罗列重点讨论内 容。三级医师基本能按三级医师负责制开展查房等日 常医疗活动，各种记录基本能每天完成，但是，下级 医师对上级医师的意见把握及记录书写，稍有欠缺， 需要加强各级医师间的沟通。 8月运行病历中基本有危急值记录或者分析不够详细， 没有说明处理或者未作的出来的理由。 ，但病重病危的医嘱下达时间不够及时，除家属强烈 要求放弃抢救者（均有沟通签字）外，均按制度加强 护理及组织抢救工作 危急值报告及应答 8月运行病历中基本有危急值记录，但病程记录缺乏原 因分析，或者分析不够详细，没有说明处理或者未作 的出来的理由。 平均住院日管理 8月的平均住院日为10.5天，比6月增加了2.4天， 比我科计划值高的1.5天，这与病人入院数减少，感 染病例增多有关，应制定相应的处理对策。 超过30天住院 患者管理 8月的超长住院时间的患者人数有5例，与7月收入的 患者以感染患者为主有关，抗感染治疗周期长，治疗 难度大，可能是我科本月超长住院时间患者人次多的 主要原因之一。 危重病人管理 8月科室的危重病人较6月有所增加，病重病危通知等 均及时与家属沟通签字。
医疗管理委员会职责 、医疗质量管理委员会工作职责： 一）在院长和医疗院长领导下监控全院医疗质量运行情况。研究国内外医疗质量管理体系，掌握国内外医疗质量管理现状。 二）制定医院医疗质量评价标准及医疗质量检查操作程序，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。 三）开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量培训会，共同提高医疗质量管理水平。 （四）向领导反映院医疗质量管理工作的情况。 五）对医疗质量管理的发展趋势进行前瞻性研究，探索更为严谨、更为科学的医疗质量评价方法。 六）医疗质量管理委员会根据实际情况每季度开一次会议。 二、护理质量管理委员会工作职责： 在护理部统一领导下，以患者为中心，制定全院护理质量标准。 以护理程序为核心，规范全院护理工作。 掌握各科室基础护理、重患者护理、专科护理实施程度及健康宣传教育计划的落实程度。 四）掌握各科室护士对患者心理护理及其服务满意程度。 五）评价各科室护理工作效率及护理人员技术操作水平，使其达到质量标准。 监查是否有护理缺陷，及时反馈总结，保证护理安全。 七）监查医嘱执行是否及时、准确、护理文件书写是否达到要求。 监查各项护理规章制度、工作流程及应急预案贯彻落实程度。 九）确立质量管理指标体系，进行质量控制，通过信息反馈，采取有效措施，解决存在问题，不断完善护理质量管理。 十）对准入护士进行素质、理论及技能考核。 十一）每月进行一次例会，分析反馈当月护理工作运行情况，提出改善措施，做好记录。 三、医院感染管理委员会工作职责： 一）认真贯彻医院感染管理方面的法律和法规及技术规范、标准，制定医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。
2016年一季度医疗质量及病案质量管理委员（扩大）会议记录 时间：2016年3月7日17:00 地点：五楼会议室 参加人：邹少雄、石振清、赵杰、温秉义、郎云、雍朝阳、张敏、魏桂琴、魏梅芬、赵金川、陈项辉、温志强、杨永清、高克江 会议内容：医疗质量安全问题 主持人：邹少雄 记录人：赵杰 发言人：石振清： 今天召开医疗质量及病案质量管理委员会会议。主要是公布医务科制定2016年医疗质量管理与持续改进工作考核细则及我院病案管理情况，实际就是“责任目标分解”考核，按照公司医政部要求医院进行绩效考核一年了。通过考核再能真正看到医疗工作的成绩与不足。由于民营医院人员变动较大。老大夫不多了，有必要重申医疗系统考核细则。赵主任制定的细则紧紧围绕公司责任目标，细化到科室，比较实际，希望各位要履行科室医疗质量管理与持续改进第一责任人的职责，按照考核目标要求，做好今年工作。下面由赵主任布置2016年医疗质量管理与持续改进工作考核细则。 赵杰：医务科制定医疗质量考核细则是将公司的2016年管理目标内容结合医院各科医疗任务进行分解，并进行绩效考核。现公布如下： 妇产科医疗质量考核评分细则
评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3. 第17.20项在本考核年度第二、四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。
麻醉科手术室医疗质量考核评细则 科别：麻醉科手术室检查日期：年月日 评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3. 第12项在
本考核年度第二、四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。 检验科医疗质量考核评分细则 科别：检验科检查日期年月日 评分标准：1.不达标准项目不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第9项在本考核年度第二、四季度考核。4.非数量指标以不定期计分。
重症医学科医疗质量与安全管理小组会议记录 会议时间：2017年1月26日主持人：xxx 记录人：xxx 地点：xx学科 参会人员：xx主任医师，xx护士长，xx主治医师，xx副主任医师 会议主题：如何降低中心静脉导管感染率 xxx主任：今天我们对中心静脉导管相关血流感染预防策略（2014 年版）进行一次学习。通过学习以提高我们科的中心静脉置管的管理质量。 ICU（重症监护病房）患者出现中心静脉导管相关性血流感染（CLABSI）的风险很高。原因包括多种导管的频繁使用，只用于ICU 患者的特殊类型导管伴有相当大的风险（如带导管导引器的肺动脉导管）。在紧急情况下，需要重复放置导管，而且常常需要长时间放置。对于我科患者，90%以上患者都有留置中心静脉置管，现在患者比较多，感染风险也随之增加，希望通过此次学习加强中心静脉置管的管理，降低导管相关血流感染率。 xxx主治医师：对于指南中提到的独立的危险因素，其中：长期住院、长时间放置导管、颈内静脉置管、中性粒细胞减少症、全肠外营养，这些患者我科常见。对于不合格的导管护理，可以通过培训和学习来避免此类事件的发生。指南中提到的风险降低的相关因素，包括性别因素、抗生素的使用及米诺环素- 利福平涂层的导管。其中涂层导管我们也正在开展使用，对于高风险的患者可以选用此类导管。对于不必要的中心静脉置管尽早拔除。对于必要的中心静脉导管，插入时要遵守操作规范，并要求操作医生能够熟练操作，操作过程中严格执行无菌操作。在进行CVC 插入时，应该有其他具有相应资质的医生，护士或其他医疗卫生工作人员在旁指导，以确保操作的无菌。上述操作中，医护人员如果观察到违反无菌原则的操作，有权终止操作。 xxx护士长：在导管插入之前，操作人员要进行手部清洁。用无水酒精产品或抗菌肥皂和水。使用手套并不能忽略手部卫生。条件允许条件下，肥胖患者应避免采用股静脉中心静脉通路作为导管放置点。虽然指南中说ICU 患者经外周静脉置入中心静脉导管出现感染的风险等同于锁骨下静脉或颈内静脉。但是我科患者PICC的感染率确实比其他导管低，可能与护理操作更加细致有关。其实说明我们在中心静脉置管护理方面仍然有提升的可能。指南中说使用含酒精的洗必泰消毒皮肤。但我院没有此类消毒剂，我们现在应用酒精及碘伏对穿刺部位进行消毒，目前需要强调的是要等到消毒液挥发干净后再进行皮肤穿刺。尽量做到护士相对固定，在换药及操作过程中按照操作规范进行消毒。撤去不必要的导管。 xxx副主任医师：我们目前可以应用超声引导进行中心静脉置管，超声引导下颈内静脉穿刺置管术减少了CLABSI 以及CVC 非感染性并发症的发生。指南要求在CVC 插入过程中，使用最大限度的消毒隔离防护措施。包括所有医疗人员在导管插入过程中都应穿戴面具，帽子，无菌手术衣，无菌手套。病人应该在导管插入过程中全身覆盖无菌洞巾。 xxx主任医师总结:对于患者自身的疾病导致的高风险我们不能控制，但是对于可以控制的风险，我们必须严格进行防控。比如操作前消毒范围要尽量大，操作要尽量做到的最大无菌防护措施，拔除不必要的中心静脉导管，撤除不必要的连接管，不常规换管等。护士操作要遵守无菌操作流程，尽量减少护士的流动，对于特殊患者护士长要做好安排，避免人为的失误而造成的感染的发生。
医疗质量专题会议记录 为了进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，保障患者就医安全，我院根据“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动的要求，严格每一项医疗操作，我院以医疗质量委员会在三楼小议室召开，会议由医疗质量委员会主任衣英强主持，医疗质量委员会成员全部参加。虽然在全院职工的共同努力下，2017年我院各项工作均取得了较好的成绩，没有出现一起医疗纠纷及医疗事故，但在医疗安全上还存在一定的隐患问题，需要我们持续改进。 存在问题： 一、病员反映服务态度欠佳的情况 1、对门诊挂号收费处人员的服务效率和服务态度表示欠满意; 2、药房工作人员的告知说明方面欠详细; 3、门诊医技科(检验科及B超室)工作人员态度生、冷、硬等。 二、主管医生及责任护士查看病人次数不够 1、个别病员反映主管医生每天查房次数不一，有时只有一次，病员想咨询问题或了解情况较难; 2、其它医生的协作精神不够，不是自己只管的病员就不愿意管及回答;
3、护士查看病员时不仔细，只管询问一下“你有啥不舒服的没有?”，随后就走掉了，同时做事马虎，敷衍了事。 三、上级医生查房记录不详细 1、较多病历住院记录中对有鉴别诊断意义的阴性症状欠缺或不够; 2、首次病程记录对诊断依据的记录或描述不够规范，部分缺少鉴别诊断内容; 3、主治医师及以上查房记录流于形式，缺乏对病人个体诊治方案等的针对性分析，缺乏指导意义; 4、部分危重急疑难病人缺少抢救或讨论记录等。 四、抗生素使用不合理 1、住院病人使用抗生素时间较长; 2、由于我院系专科医院，抗生素的品种有限，故使用中有些受局限及欠合理性; 3、围手术期用药欠合理及规范。 五、医患沟通有待进一步落实
医疗质量管理委员会会 议记录 Document number【AA80KGB-AA98YT-AAT8CB-2A6UT-A18GG】
2015年第四季度医疗质量管理委员会会议记录 12月7日下午，在会议室召开了医疗质量管理委员会会议，会有由主任解建强主持，成员梁辰做出了发言，医疗质量管理委员会成员：王红梅、袁淑辰、石瑞平、张静茹、贾爱平参加了此次会议。 成员梁辰做出了发言：医疗安全贯穿在我们整个的医疗工作之中，卫生部“医疗质量万里行”的主题就是“持续改进质量，保障医疗安全”，科主任要进一步提升自己的医疗质量意识和风险防范意识，承担起管理的职责，从管理的概念上来提高我们的管理水平和风险防范能力。科室管理不能是粗放型的，要精细化管理。作为科主任，对科内哪些病人会有风险要做到心中有数，对危重病人、有基础性疾病的病人、老幼病人、有过敏史的病人等要加倍警惕。要健全预警机制，对存在的问题要敏感，发现问题必须及时报告，决不可隐瞒。结合本次抗菌药物专项整治活动，进一步加强合理用药的管理，把医疗安全管理工作落到实处。 一、医务工作各有关人员在具体工作中一定要有法规意识，要熟练掌握院的有关规章制度，要注重协同配合，共同将医疗安全工作做到位，营造和谐发展的良好环境；二、强化制度落实，认真执行各项医疗制度，尤其是医疗
安全核心制度的落实，巩固基础医疗质量；三、医院“二甲”评审工作迫在眉睫，由医务科科长主抓医疗安全工作的开展；四、继续医院管理年工作的深入开展；五、将质控工作常态化，医疗质量督查组定期对全院医疗质量进行质控检查，建立初步的质控体系，尽量做到公正、公平。积极主动地为临床一线服务，查找医疗隐患、加强安全意识、提高医疗质量；七、加强对临床一线医务人员的业务培训，提高医务人员整体素质；八、质量就是稳定，管理就是沟通，希望各科室在工作中要注意沟通，提高工作效率 医务科 2015年12月7日
医疗质量安全会议 按照三甲评审标准要求,以及医院考核细则中明确规定,每季度要召开一次医疗质量.安全会议,总结一季度来医疗上存在什么缺陷.问题.不足,还存在什么薄弱环节和医疗安全隐患,针对这些医疗缺陷.薄弱环节和医疗安全隐患制定出整改措施,并加以整改落实,从而达到持续改进的目的。 刚才医务科等对上半年医院医疗质量.安全作了总结和点评,下面我提几点建议: 一.各科室明天晨会要向科室医务人员传达今天的会议内容,针对自已科室医疗上存在的缺陷.问题.不足立即进行整改。 二. 加强医疗管理，提高医疗质量 1..加强医德医风教育，提高自身素养,树立以病人为中心的服务理念。在医疗活动中杜绝失职行为。 2.落实好各项医疗核心制度。重点是交接班制度、会诊制度、查对制度、三级医师查房制度、
疑难危重病例讨论制度、手术分级管理制度等核心制度的落实。这些制度是行医过程中不断探索总结出来的，是用无数的生命换来的，任何人都不能按照自己的想象，自己的意志来违反这些制度，更不能存有侥幸心理而不严格执行制度。 3.加强业务学习，提高医疗技术水平。 4. 严格执行诊疗、护理技术规范和常规。 5.合理用药。 三.强化法律意识和安全意识。 1.加强法律学习，增强其法律意识，在诊疗活动中应保持清醒的头脑，认识到自己的一言一行、一举一动若稍有不慎就可能侵害到患者的利益，就有可能引发医疗纠纷。 2.在诊疗活动中不能重治疗，轻病历，不能光做不记或光说不记，不能因工作忙而忽视病历的记载与书写，因为一旦出现医疗纠纷，法官不仅仅要听你怎么说，更重要的是看你在病历上有没有记，如何记的。病历文书医务人员应注意以下几点:（1）病历应妥善保管，不得丢失; （2）病历记载要全面，
医疗质量会议记录 The pony was revised in January 2021
朔州市平鲁区中医院 医疗质量管理委员会会议记录（2016年第二季度） 会议时间：2016年4月15日 会议地点：三楼会议室 参加人员：赵向忠高世荣（外）李富荣李立宪蔚秀荣 缑存满王福仁刘爱平赵玉峰冯丽王成 贾树梅张文锦高世荣（内）马舜芳马继 王新平曹安 会议内容： 一、会议首先由医务科科长和药事办主任汇报第一季度全院医疗质量控制情况。 （1）部分科室的医疗文书质量较差：主要表现在上级医师查房记录（与首次病程记录相同者多），术前讨论记录不规范上，打印病历常有出错现象。 （2）抗菌素应用，部分科室未严格掌握指征，存在滥用抗菌素情况。 （3）门诊病历书写不规范，甚至有个别医师未书写。
二、业务副院长高世荣针对目前出现的医疗质量共性问题进行原因分析并提出整改措施。原因分析： 导致医疗安全事件的原因很多，既有医疗水平问题，也有医疗服务问题，还有医疗安全管理和责任心问题，集中在以下几个方面： 一是缺乏医疗质量安全意识，忽视医疗质量安全管理，所以科主任一定要把安全管理作为科室管理极其重要的内容来抓，狠抓核心制度的执行，狠抓工作规范的落实； 二是医疗服务不够细致，医患沟通不到位，所以要严格按规范来开展诊疗活动，注重每一个医疗环节，做好和患者的沟通与交流，沟通一定要耐心、细致、到位； 三是重点科室、重点环节管理不够，所以我们各个科室（特别是急诊科、儿科等）都要认真分析、总结，寻找出医疗环节上的薄弱点，加强薄弱环节的管理，在交接班时一定要实现无缝对接，科主任对科内的每一个重危病人都要做到心中有数，都要亲自参与抢救，对重危病人抢救时人员、措施一定要及时跟进； 四是对事件反应不敏感，应对不及时，所以我们要提高警惕，保持警觉，对一些纠纷的苗头要高度敏感，科主任要在第一时间介入，摸清情况，做好补救措施，做好沟通、解释工作，控制局面，绝不能使事态激化。 整改措施：
医疗质量与安全管理委员会工作制度和职责示范文 本 In The Actual Work Production Management, In Order To Ensure The Smooth Progress Of The Process, And Consider The Relationship Between Each Link, The Specific Requirements Of Each Link To Achieve Risk Control And Planning 某某管理中心 XX年XX月
医疗质量与安全管理委员会工作制度和 职责示范文本 使用指引：此管理制度资料应用在实际工作生产管理中为了保障过程顺利推进，同时考虑各个环节之间的关系，每个环节实现的具体要求而进行的风险控制与规划，并将危害降低到最小，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。 一、工作制度 1）医疗质量管理与安全委员会在分管院长和院长的领 导下进行工作，负责完成医院医疗质量管理，对医院医疗 质量进行综合评估，对医院的业务发展提出切实可行的规 划。 2）医疗质量管理与安全委员会每季度开会一次，讨论 和审定临床、医技中质量管理存在的问题，达到持续改进 的目的。 3）负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评 价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。 4）组织疑难病例、重大或罕见疾病（手术）、纠纷病
案的讨论。 5）组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。 6）对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。 7）参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。 8）医疗质量管理与安全委员会的全体成员要自觉加强业务知识学习，提高医疗业务水平，要熟悉和了解各种质量指标，以及具体的考核标准。 9）每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。 10）医疗质量管理与安全委员会的决议、决定提交院长办公会讨论决定后生效。 二、职责 1）负责全院医疗、医技工作的质量监督和管理。
×××××××××××医院 医疗质量管理会议记录 会议时间：××年××月××日16:00 会议地点：×× 主持人：医务科主任 参加人员：副院长 医务科主任、院感办主任、医保办主任、财务科科长 各临床科主任、护士长、病案室科员 会议主题一：××月份医疗综合目标考核通报 医务科主任××发言：二甲刚评审完，各科医疗综合考核均较好，××月份平均分均在85分以上。但病历检查情况仍存在问题：普遍为病历书写不及时，缺病程记录；中医辨证分型不正规，应以中华中医药学会印发的《中医常见病诊疗指南》为准；医患沟通记录、病程记录签字不及时，医师自我保护意识不强。科室台账检查时，存在完成不及时情况。 医保办主任××发言：××月份医保质量考核通报已发至医院工作群。医保建立大数据，重点检查住院情况，要求医院医生严格依照住院指针收治，规范诊疗，如实书写病历，不允许出现挂床现在，违规医务人员将予以处罚。 院感办主任××××发言：①传染病报告经培训以能及时上报，××月份无漏报、迟报现象。但报告卡填写不规范，有缺项漏项；字迹潦草，难以辨识，要求必须字迹整洁。②即将进行××年下半年全院院感知识三基考试，要求45岁以下人员闭卷，45岁以上人员开卷。 医技科主任××××发言：①临床科室加强病原学检查，规范临床抗
生素药品的使用。②医生如果要求陪检，要与患者提前沟通定好时间，以免患者在医技科室长时间等候。 医务科主任××××发言：要求于××月××日前各临床科室将质量考核反馈发至医务科。本月工作重点为病历质量检查，检查过程中如发现存在无大病历、无首程或病历缺2个以上病程记录者，处罚主管医师200元/份。 会议主题二：关于规范医院病案管理 会议主题三：关于加强医院药品管理相关规定 会议主题四：中医院医务人员外出进修学习管理规定 副院长××××总结发言：①关于加强病案管理：要求科室人员从病案室借阅病历必须要依照规定执行，填写病案借阅卡，不允许私自借阅。结算处人员禁止外借病历，病历登记结算完全部在病案室归档。病案室做好病历借阅登记工作。②关于加强药品管理：要求科室依照规定借用药品，填写借药卡，不允许个人借药后以药抵药。③关于外出进修学习管理：短期学习等，医务人员必须由院领导审批，医务科登记后方可去。长期培训人员，必须签订进修协议。 ④各科室要从思想上加强对医疗质量的认识。强调加强法律法规的学习，加强督查力度，同时加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据，从而减少乙级病历的产生。
医疗质量与安全管理委员会工作职责和制度 文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）
x x x x x医院医疗质量与安全管理委员会 一、组织结构： 主任委员：xx 副主任委员：xx 委员： xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 秘书：xx 二、医疗质量与安全管理委员会制度： 1、在院长和分管院长的领导下进行工作，负责完成医院医疗质量与安全管理，对医院医疗质量与安全进行综合评估，对医院的业务发展提出切实可行的规划。 2、负责制定和完善全院医疗质量与安全管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量与安全标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。 3、开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量与安全培训会，共同提高医疗质量管理水平。 4、定期组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价，并提出整改意见。按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提高。 5、对医疗质量管理的发展趋势进行前瞻性研究，探索更为严谨、更
为科学的医疗质量评价方法。 6、医疗质量管理委员会根据实际情况每半年开一次会议。 7、定期向医院质量与安全管理委员会进行工作汇报。 三、医疗质量与安全管理委员会工作制度 1、在院长领导下，进行日常医疗质量与安全管理工作，并为医院在医疗质量与安全管理方面的决策提供信息服务。 2、督促检查计划的执行与落实。 3、广泛开展医疗质量与安全管理方面的宣传教育，组织群众性的医疗质量与安全管理活动。 4、负责组织和实施医疗质量与安全方面的检查、评价、考核，对其存在的问题进行反馈，提出改进措施。 5、医疗质量与安全管理委员会每半年开会一次，通报季度质量与安全管理信息，研究医疗质量与安全管理工作。并根据实际情况召开不定期会议。 6、组织疑难病例、重大或罕见疾病（手术）、纠纷病案的讨论。 7、组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。 8、对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。 9、参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。 10、对各种医师和技术管理的授权。 11、每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。
XXXX年 XX 月 XX 日，为了进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消 除安全隐患，保障患者就医安全，我院根据“以病人为中心，以提高 医疗质量为主题”的医院管理年活动的要求，严格每一项医疗操作， 我院以医疗质量委员会第X 次会议在X 楼 X 会议室召开，会议由医疗 质量委员会主任李映江主持，医疗质量委员会成员全部参加。虽然在 全院职工的共同努力下，XXXX 年我院各项工作均取得了较好的成绩， 没有出现一起医疗纠纷及医疗事故，但在医疗安全上还存在一定的隐 患问题，需要我们持续改进。 存在问题： 一、病员反映服务态度欠佳的情况 1、对门诊挂号收费处人员的服务效率和服务态度表示欠满意; 2、药房工作人员的告知说明方面欠详细; 3、门诊医技科(检验科及 B 超室 )工作人员态度生、冷、硬等。
二、主管医生及责任护士查看病人次数不够 1、个别病员反映主管医生每天查房次数不一，有时只有一次，病员想咨询问题或了解情况较难; 2、其它医生的协作精神不够，不是自己只管的病员就不愿意管及回答 ;
3、护士查看病员时不仔细，只管询问一下“你有啥不舒服的没有 ?”，随后就走掉了，同时做事马虎，敷衍了事。 三、上级医生查房记录不详细 1、较多病历住院记录中对有鉴别诊断意义的阴性症状欠缺或不 够 ; 2、首次病程记录对诊断依据的记录或描述不够规范，部分缺少 鉴别诊断内容; 3、主治医师及以上查房记录流于形式，缺乏对病人个体诊治方 案等的针对性分析，缺乏指导意义; 4、部分危重急疑难病人缺少抢救或讨论记录等。 四、抗生素使用不合理 1、住院病人使用抗生素时间较长;
2、由于我院系专科医院，抗生素的品种有限，故使用中有些受局限及欠合理性; 3、围手术期用药欠合理及规范。 五、医患沟通有待进一步落实
阜蒙县手足创伤医院关于成立 《医疗质量与安全管理委员会》通知 各科室： 为建立健全医院医疗质量保证体系，加强医疗安全质量管理，提高医疗技术服务水平，保证医疗安全，经院办公会研究决定，成立我院医疗质量与安全管理委员会，并制定相关工作制度与职责，请遵照执行。 医院 2018年8月1日 附件一： 阜蒙县手足创伤医院医疗质量与安全管理委员会成员主任： 成员： 委员会下设办公室，办公室设在医务科，办公室主任由曹静君兼任，负责安排会议日程、活动及会议记录、档案管理及其他日常工作。 医疗质量与安全管理委员会委员实行聘任制，任期五年，可以连任，委员可根据需要有所变更。如有变动，应及时补充，以保证足够数量的委员开展工作。
医疗质量与安全管理委员会职责 一、在院长和分管院长的领导下进行工作，负责完成医院医疗质量与安全管理，对医院医疗质量与安全进行综合评估，对医院的业务发展提出切实可行的规划。 二、负责制定和完善全院医疗质量与安全管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量与安全标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。 三、开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量与安全培训会，共同提高医疗质量管理水平。 四、定期组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价，并提出整改意见。按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提高。 五、对医疗质量管理的发展趋势进行前瞻性研究，探索更为严谨、更为科学的医疗质量评价方法。 六、医疗质量管理委员会根据实际情况每季度开一次会议。 七、定期向医院质量与安全管理委员会进行工作汇报。
整理篇 XXXXXXXXXXX 医院 医疗质量管理会议记录 会议时间：XX年XX月XX日16:00 会议地点：XX 主持人：医务科主任 参加人员：副院长 医务科主任、院感办主任、医保办主任、财务科科长各临床 科主任、护士长、病案室科员 会议主题一：XX 月份医疗综合目标考核通报 医务科主任XX 发言：二甲刚评审完，各科医疗综合考核均较 好，XX月份平均分均在85分以上。但病历检查情况仍存在问题： 普遍为病历书写不及时，缺病程记录；中医辨证分型不正规，应以中华中医药学会印发的《中医常见病诊疗指南》为准；医患沟通记录、病程记录签字不及时，医师自我保护意识不强。科室台账检查时，存在完成不及时情况。 医保办主任XX 发言：XX 月份医保质量考核通报已发至医院工作群。医保建立大数据，重点检查住院情况，要求医院医生严格依照住院指针收治，规范诊疗，如实书写病历，不允许出现挂床现在，违规医务人员将予以处罚。 院感办主任XXXX发言：①传染病报告经培训以能及时上报， XX 月份无漏报、迟报现象。但报告卡填写不规范，有缺项漏项； 字迹潦草，难以辨识，要求必须字迹整洁。②即将进行XX年下半 整理篇
年全院院感知识三基考试，要求45岁以下人员闭卷，45 岁以上人员开卷。 医技科主任XXXX发言：①临床科室加强病原学检查，规范临床抗生素药品的使用。②医生如果要求陪检，要与患者提前沟通定好时间，以免患者在医技科室长时间等候。 医务科主任XXXX发言：要求于XX月XX日前各临床科室将质量考核反馈发至医务科。本月工作重点为病历质量检查，检查过程中如发现存在无大病历、无首程或病历缺2 个以上病程记录者，处罚主管医师200元/ 份。 会议主题二：关于规范医院病案管理会议主题三：关于加强医院药品管理相关规定会议主题四：中医院医务人员外出进修学习管理规定 副院长XXXX总结发言：①关于加强病案管理：要求科室人员从病案室借阅病历必须要依照规定执行，填写病案借阅卡，不允许私自借阅。结算处人员禁止外借病历，病历登记结算完全部在病案室归档。病案室做好病历借阅登记工作。②关于加强药品管理：要求科室依照规定借用药品，填写借药卡，不允许个人借药后以药抵药。 ③关于外出进修学习管理：短期学习等，医务人员必须由院领导审批，医务科登记后方可去。长期培训人员，必须签订进修协议。 ④各科室要从思想上加强对医疗质量的认识。强调加强法律法规的学习，加强督查力度，同时加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据，从而减少乙级病历的产生。