妇科腹腔镜诊疗技术规范
一、腹腔镜检查
一.适应证
1.各种不明原因的盆腔疼痛的鉴别诊断。
2.开腹指征不确切的盆腔包块性质的鉴别诊断。
3.原因不明的少量腹腔内出血的检查。
4.原因不明的少量腹水的检查。
5.原发不孕、继发不孕或不育的检查。
6.异位妊娠的鉴别和确诊。
7.内生殖器畸形的诊断,如子宫畸形、两性畸形、R-K-H 综合征..等。
8.子宫内膜异位症的诊断、分期及药物治疗后再次腹腔镜检查评估疗效。
9.内分泌疾病的诊断.如多囊卵巢综合征、卵巢早衰等。
10.盆腔恶性肿瘤二次探查的疗效估计,以及卵巢恶性肿瘤的横膈探查或腹腔液抽吸细胞学检查。
11.子宫穿孔的检查及宫腔操作时的监视,如子宫穿孔后的吸宫术、畸形及病理子宫的宫腔操作、宫腔镜下电切术。
12.寻找或取出迷路在腹腔内的宫内节育器或其他异物。
13.复孕手术前的估价。
二.禁忌证
1.有严重的心血管疾病、肺功能不全。
2.各种类型的肠梗阻及弥漫性腹膜炎。
3.脐疝、膈疝、腹壁疝、腹股沟疝或股疝等。
4.腹部肿块大于妊娠4 个月或中、晚期妊娠者。
5.凝血功能障碍、血液病等。
6.既往有腹部手术史..有广泛的腹壁疤痕或腹腔内广泛粘连者。
7.过度肥胖或过度消瘦者。
8.局限性腹膜炎。
9.年龄大于60 岁妇女。
后三项为相对禁忌症。
二、腹腔镜手术适应证与禁忌证
一.适应证
Ⅰ类
1.囊肿的细针穿刺,如黄素囊肿、卵巢冠囊肿的穿刺。
2.活组织检查,如卵巢的活组织检查。
3.局部注药,如异位妊娠或滋养细胞肿瘤局部注射氨甲蝶呤或5 氟尿嘧啶等药物。
4.轻度盆腔粘连分离,如膜状粘连或少量的索状粘连。
5.美国生育协会AFS评分为I-Ⅱ级的子宫内膜异位症的激光或电凝治疗。
6.多囊卵巢综合征的腹腔镜下治疗。
7.黄体破裂的局部止血及腹腔清理。
Ⅱ类.
1.输卵管妊娠的输卵管线型切开取胚囊术。
2.卵巢囊肿剥出术,如卵巢巧克力囊肿、皮样囊肿。
3.输卵管或卵巢良性肿瘤,B 超检查为液性暗区,囊壁薄,单房直径<8 cm,CAl25
测定值在正常范围等切除术。
4.附件切除术。
5.腹腔镜下输卵管绝育术。
6.中、重度盆腔粘连的松解术和腹腔粘连的分离。
7.子宫穿孔的创口修补术。
8.部分不孕症的治疗,如输卵管造口术。
9.子宫复位手术,如子宫悬吊术。
10.子宫浆膜下肌瘤或小型壁间肌瘤挖除术。
11.辅助生育技术,如腹腔镜下卵细胞的收集,配子输卵管内移植。
12.子宫内膜异位症AFS Ⅲ、Ⅳ级的治疗。
Ⅲ类.
1.较大壁间肌瘤的挖出术，肌瘤直径>5 cm。
2.子宫次全切除术及子宫全切除术。
3.腹腔镜辅助下的阴式子宫切除术。
Ⅳ类.
盆腔淋巴结清除术.
二.禁忌证
1.同腹腔镜检查。
2.盆腔恶性肿瘤现仍作为腹腔镜手术的禁忌证。
3.无生育要求的子宫内膜异位症，且症状重、子宫大、疑为肌腺瘤，双侧较大巧克力囊肿，宫旁明显增厚，病灶已侵入后穹窿者。
4.异位妊娠患者有休克，且包块>5 cm，间质或阔韧带内妊娠，粘连重者。
5.肌瘤数多于3 个，单个直径>8 cm，作为子宫肌瘤剜出术禁忌证。
6.对于大的子宫肌瘤及肌瘤位于血管附近者，选择宫肌瘤剜出术要谨慎。
三、术前准备
1.常规检查，血常规、血小板、出凝血时间、血型、尿常规、大便常规、肝功能及输血前八项检查、肾功能、电解质、心电图、胸片或胸透、B 超、宫颈刮片、白带常规等检查。
2.血气分析，可疑心肺功能欠佳者及年龄大于60 岁妇女常规行该项检查。
3.病员精神准备，病员于术前应对手术有一大致了解，便于术中更好地配合及术后恢复。
4.皮肤准备，按腹部及外阴手术常规，特别要注意脐部的清洁。
5.阴道准备，术前1 天阴道冲洗1 次。
6.肠道准备，手术日晨灌肠1 次。术前禁食6 小时。
四、麻醉
诊断性腹腔镜可在局麻下进行，而需手术者，以持续硬膜外麻醉或全麻为宜，一般不提倡采用局部麻醉。
五、导尿管的留置
诊断性腹腔镜手术时间常较短，可在术前排空膀胱，而腹腔镜手术，术前需留置导尿管。
六、操作步骤
1.放置举宫器，常规消毒外阴及阴道，放置举宫器使子宫位置固定为前位，手术时根据需要而活动。
2.常规消毒皮肤，其范围如腹部手术要求，特别注意脐孔及拟准备穿刺处。
3.在脐孔下部触摸腹主动脉搏动，穿刺时可避开血管搏动处，以免损伤。
4.根据诊断或手术腹腔镜要求，将需使用器械按顺序排列，有齿镊、尖手术刀、弯止血钳、Veress 针、装有生理盐水的玻璃小针筒、穿刺器及腹腔镜。
5.切口选择，于脐孔下缘或脐孔内下切开皮肤及皮下组织，血管钳分离皮下脂肪，直达腹直肌前鞘，行其他部位穿刺时也应尽量避开血管。
6.穿刺前先检查Veress 针弹簧是否完好，关闭通气活塞是否灵活。于脐孔切口处将Veress针穿入腹腔。Veress 针进入腹腔的客观指标如下：
1.Veress 针穿过腹直肌前鞘及腹膜时有落空感。
2.Veress 针进入腹腔后..由于腹腔内负压，气体被吸入，可闻及柔和的嘶嘶声。
3.Veress 针尾连接含有生理盐水的小针筒，提起腹壁后造成负压，则针筒内生理盐水自动徐徐进入腹腔，针筒内液平面逐渐下降。
4.患者呼吸时，CO2 机压力表随呼吸动作而摆动，其摆动幅度随呼吸深浅而定。
5.注气时CO2 压力表读数小于10-12 mmHg。
6.随CO2 气体注入，受检查者逐感腹胀，有时感右肩部疼痛，全麻者除外，检查腹部呈均匀膨隆，叩诊呈鼓音，肝浊音界消失。
7.充气：Veress 针末端连接CO2 导管接头。一般诊断性腹腔镜充CO2 2 升左右。腹腔镜下手术宜采用连续充气装置，因其可自动控制压力较为安全。
8.随腹腔输入CO2 气体增多，至近于完成人工气腹时，将病人逐渐转成头低臀高位，与水平角度呈约30 度角。若手术时间长者可适当降低角度或平卧位。
9.充气完毕，拨除Veress 针。于脐孔处切口置入10 mm，直径穿刺套管针。穿刺时术者左手提起腹壁，右手持穿刺器，末端置于右手掌心，右手食指伸直，防止用力过猛致使穿刺器损伤腹腔内脏器。套管针须按“Z”形插入技术逐步经腹壁推进，插入时禁忌突然用力。通过腹直肌鞘及腹膜也有落空感。
10.拔除针芯，此时也有腹腔内气体漏出腹腔时的出气声，腹腔镜连接光缆线。先打开光源，见有光亮，再插入腹腔进行检查或手术操作。
七、手术注意点
1.Veress 针穿刺时，如果穿透皮肤、筋膜及其下腹膜的轴愈接近垂直，就愈能发挥弹簧功能。
2.使用电凝器止血时，要悬空，不要碰到金属器械，也不要碰到周围组织，以免造成组织损伤，必要时放置无损伤抓钳，提开组织。
3.采用套圈切除卵巢、附件或输卵管时，须应用2-3 道内套圈结扎，且不要在同一位置上，以免抽不紧活结。
4.腔内缝合时，以3 mm 持针器挟持内缝可吸收缝线，经放置器导引入腹腔内，并与另一5 mm 持针器配合缝合。缝合时须防止将周围组织一并带入。
5.离断组织时，残端离最外端套圈的距离不应小于5 mm。必要时残端电凝加强止血效果。
6.操作结束，取出套管针前缓慢排出腹腔内CO2 气体，放入针芯与套管一起拔出。
7.术毕可放置腹腔引流管，以利术后恢复。
八、术中监测
诊断性腹腔镜部分病例可在局麻下完成，对病人心肺功能干扰最少，术中与术后不需特殊设备及监护。手术腹腔镜采用全麻较普遍，术中必须全面监测血压、呼吸、脉搏及呼吸音、心音，以及时发现血压波动、气栓、心律不齐等，
有条件应作心电监测及血氧饱和度监测。硬膜外麻醉引起血压下降及呼吸困难的机会较多，术中需密切监测血压、脉搏及呼吸变化，随时发现问题及时处理。腹腔镜手术术中血糖可升高，对于糖尿病者，需注意血糖监测。
九、手术并发症及其防治
腹腔镜操作无论是诊断性或者是手术操作都属于一种损伤性技术，在操作过程中可出现一些并发症，现将较常见的例举如下。
1.气肿，气肿常出现于腹膜外腹直肌鞘后，亦可进入皮下甚或纵隔。病人感觉注气时腹痛明显，检查腹部可见膨隆不对称。气肿是完全可以预防的，主要是学会准确判断气腹针进入腹腔内的征象，如前所述。气腹针确切在腹腔内才能充气。气肿发生时，应停止注气，一般不需处理，气体均会自行吸收。
2.气栓，多因气腹针刺入血管，气体误入血循环所致，很罕见。发生时病人感觉胸闷、胸痛..检查见病人呼吸困难，随即出现紫绀，严重者可立即死亡。防治要点，在气腹注气前，用空针回抽，无回血，方可注气，一旦发生气栓，立即停止注气，对症治疗及注射解痉、扩血管药物。
3.出血，出血是腹腔镜手术死亡的主要原因之一。可因注气引起的脏器、组织的撕裂，或因器械直接损伤组织及血管。小的出血点可用电凝、激光或缝合止血，严重出血需立即开腹止血。预防的关键是要严格掌握适应证和禁忌证，操作轻柔，术者应熟悉局部解剖，穿刺时尽量避开血管。
4.内脏损伤，易发生损伤的脏器是肠管、膀胱及子宫。损伤后易导致出血或感染，故需及时处理。
预防方法如下。
1，严格掌握禁忌证，有腹腔严重粘连者不行该手术。
2，气腹形成不好者不勉强操作。
3，操作前需经良好的技术培训，熟悉练掌握操作技能。
4，使用高频电刀、电凝或激光时，避开周围组织，目标准确。
5，感染，一般不多见，偶而在原有感染的病例，术后仍可有感染。不按常规消毒器械或操作时缺乏无菌观念，也是易发生术后感染的原因。预防的方法是严密消毒手术器械，严格执行无菌操作，术后应用适量抗生素，特别是对于原有感染的病例，术后需加强抗炎。
6，心肺功能障碍，妇科腹腔镜可因气腹、头低臀高位的影响，使得回心血量增加、横膈上升，发生心肺功能障碍，一旦术中发生这种并发症，应立即停止手术操作，积极抢救心肺衰竭。预防的关键是要严格掌握适应证及禁忌证，特别是对于曾经发生过心肺衰竭而目前心肺功能正常者，以及年老体弱者更应严格掌握指征，同时加强术中监护。
十、术后护理
1.病情观察，诊断性腹腔镜术后4-6 小时，手术腹腔镜术后12 小时内，严密观察血压、脉搏、呼吸变化，，术后4-6 小时拔除导尿管劝其排尿。行子宫切除者适当延长导尿管留置时间。
2.适当活动，一般术后4-6 小时可鼓励病人下床活动，以减轻腹胀。
3.饮食与休息，一般术后不需禁食。全麻者清醒后即可进食。持续硬膜外麻醉者，术后6小时可进半流汁饮食。一般病人需观察12-24 小时，无不良感觉即可出院。腹腔镜下手术者，适当延长观察时间。根据不同手术方式，术后休息1-4 周。
4.术后根据情况适量使用抗生素预防感染。
十一、妇科腹腔镜操作者的训练及考核要求
1..初学者须有主治医师以上资格..对盆、腹腔解剖结构熟悉..并有较好的手术操作技能及应急能力。
2..操作训练..
..1..了解腹腔镜各种器械的连接、拆卸..熟练掌握各器械使用方法、性能和光源、开关..以及CO2 气体安装、电凝器使用原理、防止并发症的操作要领。..2..熟悉腹腔镜检查前的体检及其检查项目..掌握适应证、禁忌证、可能发生的意外等。
..3..操作训练三步骤..
·离体观察..在纸盒或木箱内用举宫器钳住手术切除之子宫及附件标本..将腹腔镜由纸盒或木箱底部置入..连接光源后观察子宫、输卵管、卵巢..推进或拔出不同距离观看子宫大小及上述各脏器之表面形态和色泽等。
·过渡性人体观察..对于需要先做腹腔镜明确诊断后再开腹手术者..在麻醉后..按腹腔镜操作方法..观察盆腔结构、子宫大小等病理情况..然后开腹..再观察对比..以积累经验。
·正式作腹腔镜检查..逐步积累经验和熟练掌握。
3..熟悉腹腔镜操作步骤和适应证、禁忌证、并发症及其防治..并能熟悉腹腔镜各种器械的性能、使用、保养等有关理论和知识。
4..须在有经验的上级医师带领和指导下循序参加临床实践..严格按照操作训练的“三步骤”..
从离体标本置于纸盒或木箱内演示操作开始..熟练操作步骤..对标本的大小、位置、色泽的
分辨..操作器械在镜下的定位..模拟钳夹、拨动、缝合、打结、套扎等基本技能较熟练掌握..
经上级医师考核认可后逐步进入人体操作。
5..再由上级医师带领下..学习如何在人体进行操作..包括..切口、穿刺点选择、如何避免血管及脏器损伤、是否进入腹腔、充气量的掌握、机器仪表的观察及各器械的实际使用。先作助手数十例..再根据掌握情况逐步放手作诊断性腹腔镜。
6..在诊断性腹腔镜独立操作数十例的基础上..再逐步练习镜下分离粘连、电凝、剪..切..割、穿刺、抽吸、活检等简单操作。
7..根据手术腹腔镜适应证1..Ⅳ类的不同手术类别..循序渐进..逐步掌握手术腹腔镜的操作..且过渡到能在直视电视屏幕下进行各种手术操作..因后者是腹腔镜下手术必须掌握的基本技能。
8..腹腔镜下手术操作须有一个配合默契的小组。根据各单位的设备条件、人员配合及手术者的熟练程度..逐渐开展该项手术。
9..腹腔镜操作的有关理论及手术演示..也可通过多媒体教学培训和考核。
10..腹腔镜操作的最终考核应视手术操作者对疾病诊断的正确性、操作熟练程度和发生并发症、失败、误诊等情况为准则。
宫腔镜操作规范
一、宫腔镜检查
..一..适应征
1..绝经前及绝经后异常子宫出血。
2..诊断或决定能否经宫颈取出粘膜下肌瘤或子宫内膜息肉。
3..迷失的宫内节育器定位或试行取出。
4..评估子宫输卵管碘油造影的异常结果。
5..评估B 超的异常宫腔回声和..或..占位性病变。
6..诊断宫腔畸形、宫腔粘连并试行分离。
7..检查反复自然流产和妊娠失败的宫颈管和..或..宫内原因。
8..探查原因不明不孕症的宫内因素。
9..宫腔内手术后随访。
10..宫颈管癌和子宫内膜癌的早期诊断。
..二..禁忌证
尚无明确的绝对禁忌症..以下为相对禁忌证。
1..阴道及盆腔感染。
2..多量子宫出血。
3..想继续妊娠者。
4..近期子宫穿孔。
5..宫腔过度狭小或宫颈过硬..难以扩张者。
6..浸润性宫颈癌。
7..患有严重内科疾患..难以耐受膨宫操作者。
8..生殖道结核..未经抗痨治疗者。
9..血液病无后续治疗措施者。
..三..术前准备
1..作心肺检查..测血压、脉搏..查白带常规..行宫颈刮片。
2..检查时间的选择..除特殊情况外..一般以月经干净后5 天内为宜。
..四..操作步骤
1..麻醉及镇痛..可选择以下任何一种..
..1..消炎痛栓..检查前20 分钟将消炎痛栓50..100 mg 塞入肛门深处。
..2..宫颈旁神经阻滞麻醉..两侧宫颈旁各注入1%普鲁卡因5..10 ml。
..3..宫颈管粘膜表面麻醉..用长棉签浸2%利多卡因溶液插入宫颈管..上达宫颈内口水平..
保留1 分钟。
..4..子宫粘膜喷淋麻醉..0.25%布比卡因8 m1 通过特制管腔喷注器喷淋于子宫内膜表面..
5 分钟后检查。
2..检查方法..取截石位..常规消毒外阴及阴道..用宫颈钳夹持宫颈前唇..以探针探明管腔
深度和方向..根据鞘套外径扩张宫颈..使用硬镜一般需扩张至6.5..7 号。常用5%葡萄糖溶液或生理盐水膨宫..先排空镜鞘与光学镜管间的空气..缓慢置入宫腔镜..打开光源..注入膨
宫液..膨宫压力13..15 kPa(1 kpa=7.5 mmHg)..待宫腔充盈后..视野明亮..可转动镜体并按
顺序全面观察。先检查宫底和宫腔前、后、左、右壁再检查子宫角及输卵管开口..注意宫腔形态、有无子宫内膜异常或占位性病变..必要时定位活检..最后在缓慢退出镜体时..仔细检视宫颈内口和宫颈管。
..五..宫腔镜检查后处理
术后禁止性生活两周..必要时给抗生素预防感染..并针对原发病进行处理。
..六..并发症及其防治
1..损伤..多与操作粗暴有关..可引起宫颈撕裂、子宫穿孔、输卵管假道、输卵管破裂等。
2..出血..宫腔镜检查不致引起严重出血..如有过量出血应针对原发病进行处理。
3..感染..罕见..多原有慢性盆腔炎史..应严格掌握适应证。
4..CO2 膨宫并发症..操作时间过长、宫腔灌注量过大可引起CO2 气栓..应立即停止操作.. 吸氧..静脉注射地塞米松。
5..心脑综合征..扩张宫颈和膨胀宫腔可导致迷走神经张力增高..表现同人工流产吸宫时发
生者。
二、宫腔镜治疗
..一..宫腔镜下疏通输卵管口
1..适应征..经证实输卵管间质部阻塞的不孕患者。
2..手术时间..月经干净后
3..5 天。
3..操作步骤..
..1..术前半小时肌内注射阿托品0.5 mg。
..2..一般不用麻醉..宫颈扩张困难时用2%利多卡因行颈管表面麻醉。
..3..将输卵管疏通导管..为有一定硬度的医用塑料管..外径1.4 mm..前端为外径0.5..0.8
mm、长10 mm 的细尖..经宫腔镜的操作孔插入输卵管间质部约0.5..0.8 mm..先注入药液..氢化可的松25 mg+庆大霉素8 万单位+2%普鲁卡因6 ml+生理盐水10 ml....推注力一般为20..25 kPa。
..4..阻力变小后..注入76%泛影葡胺..碘过敏试验后....在X 线荧光屏下观察输卵管显影
情况。
..5..输卵管间质部疏通后..为巩固疗效..可考虑在下次月经干净后3..5 天再作1 次输卵管
插管注药治疗。
..6..对不通畅者..宜作腹腔镜检查。
..二..宫腔镜下选择性输卵管插管通液试验
1..适应证..经多次输卵管通液及输卵管碘油造影..诊断为输卵管粘连的不孕症者。
2..手术时间..月经干净后
3..5 天。
3..操作步骤..
..1..术前30 分肌内注射阿托品0.5 mg 及杜冷丁50 mg。
..2..宫颈扩张困难时用2%利多卡因行宫颈管表面麻醉。
..3..用输卵管疏通导管或外径0.5..1.0 mm、带不锈钢芯的硬膜外导管..经宫腔镜的操作
孔经输卵管开口插入输卵管内..若顺利插入14 cm 以上而无阻力..说明已通过输卵管。..4..如插管困难..可调整插管的插入方向..转动宫腔镜..试从各方向进行。
..5..用硬膜外导管抽出不锈钢芯..注入稀释美蓝液10..15 ml..如无回流..输卵管内注入
庆大霉素8 万单位及地塞米松10 mg。
..6..注液失败者..可适当加大压力反复推注..但忌用暴力。
..7..以上操作最好在腹腔镜监视下进行。
..三..镜下性交后试验
1..适应证..原因不明的不孕患者。
2..方法..在性交后2 小时经宫腔镜输卵管插管..吸取输卵管液..并检查吸取液内有无活动
精子..作为经典式性交后试验的补充。
..四..宫腔镜下注药治疗输卵管妊娠
1..适应证..凡输卵管妊娠病灶直径<3 cm..未破裂型或早期流产型..无出血或仅有少量出血.. 一般情况良好者。
2..操作步骤..在宫腔镜直视下找到患侧输卵管开口..插入医用塑料导管1.0 cm 后..缓缓注
入用50%葡萄糖液3 ml 稀释的MTX 20 mg..停药后5 分钟拔管。
..五..其他节育及助孕技术
宫腔镜下还可进行输卵管粘堵、输卵管内人工授精及孕卵移植术。
..六..并发症及其防治..同宫腔镜检查术。
三、宫腔镜手术
..一..适应症
1..子宫内膜切除术
..1..久治无效的异常子宫出血..已排除恶性疾患。
..2..子宫<妊娠8..9 周..宫腔长<10..12 cm。
..3..合并粘膜下肌瘤<3..4 cm。
..4..无生育要求。
2..子宫肌瘤切除术
..1..粘膜下肌瘤<4..5 cm。
..2..内突壁间肌瘤<4..5 cm。
..3..宫颈肌瘤<3..4 cm。
3..子宫完全或不完全纵隔切除术。
4..宫腔部分或完全闭锁粘连切除术。
5..子宫内膜息肉切除术
..1..有症状的单发或多发性子宫内膜息肉。
..2..已经除外恶性变。
6..宫颈病变切除术
..1..复发性宫颈息肉。
..2..有症状的宫颈息肉样增生。
..3..宫颈糜烂治疗失败或愈合缺陷。
..4..宫颈内瘤样变1..2 级。
7..宫内胚物切除术
..1..胚胎已经死亡的宫颈妊娠。
..2..局灶性胎盘植入。
..二..禁忌症
1..绝对禁忌证
..1..急性盆腔感染。
..2..心、肝、肾功能衰竭急性期及其他不能胜任手术者。
2..相对禁忌证
..1..宫颈瘢痕..不能充分扩张者..
..2..宫颈裂伤或松驰..灌流液大量外漏者。
..三..术前准备
1..常规检查..血常规、血小板、出凝血时间、血型、尿常规、大便常规、肝肾功能、肝炎病毒抗体、电解质、心电图、胸片..或胸透..、盆腔B 超、宫颈刮片、白带常规检查等。
2..特殊检查..针对可疑内科病进行必要的检查。
3..宫腔镜检查及定位取材和..或..诊断性刮宫。
4..子宫内膜预处理..无明显月经周期患者子宫内膜切除术前..于刮净子宫内膜后任选以下一种药物..连用4 周。
..1..达那唑..200 mg 口服..每日4 次。
..2..内美通..2.5 mg 口服..每周2 次。
..3..甲羟孕酮..Medroxyprogesterone..: 30..50 mg 口服..每日1 次。
..4..狄波..普维拉(Depomedroxyprogesterone, DMPA)150 mg..肌内注射, 每月1 次。
..5..丙氨瑞林..Alarelin, GnRHa 类似物..150μg..肌内注射..每日1 次。
5..子宫肌瘤术前预处理..欲缩小肌瘤体积者可任选以下一种药物..连用3 个月。
..1..同子宫内膜预处理。
..2..米非司酮..12.5 mg..口服..每日1 次。
6..手术时期的选择..
..1..月经后..子宫内膜处于增殖期..为手术的理想时期。
..2..已作处理者..完成预处理后即施术。
..3..如有不可控制的出血..可急诊施术。
7..病人的思想准备..让病人对手术经过及预后有大致了解..便于术中配合与术后随访。
8..手术前一日的准备
..1..需腹腔镜监视者..下午洗肠1 次。
..2..晚间插宫颈扩张棒。
9..手术日的准备..术前禁食6 小时。
..四..操作步骤
1..麻醉..一般用硬膜外麻醉..若有硬膜外麻醉禁忌证或切除较小宫颈病变时..可用静脉复
合麻醉..腹腔镜监视者用全麻。
2..体位及消毒..取膀胱截石位..外阴阴道常规消毒..臀部铺消毒巾..套腿套..铺大单..暴
露外阴部。
3..充盈膀胱..放置导尿管..B 超监视下由入水管向导尿管注入膨宫液..使膀胱适度充盈。
术终排空膀胱。
4..扩张宫颈..取出宫颈扩张棒..消毒阴道..放入窥器..放宫颈钳把持宫颈..在B 超介入下
置入探针..探宫腔方向及长度..扩张宫颈至10..12 mm。
5..宫腔灌流..灌流液用5%葡萄糖溶液..糖尿病者用5%甘露醇溶液。入水用自动液体膨宫泵..压力13.3 kPa..流速260 ml/min..或用下口瓶或输液吊瓶..液面落差100 cm。下水连接
负压吸引泵..吸引负压13.3 kPa..或任出水管自然垂落。
6..切割组织..
..1..将电切环置于需切除组织的远侧或表面..当移动电切环开始切割时..先启动踏脚..并
在手中感觉到有切割作用时..再移动切割器的手柄或弹簧..电切环按切除要求而切入组织.. 并按需要切除的深度顺势将组织切下..移动速度一般为1 cm/sec。
..2..在电切环移入镜鞘内时..放开踏脚..从创面上将组织完全切割下来。
..3..切下的组织一般呈条状..两头略薄..中央较厚..状如小舟。组织片的厚度与电切环放
置的深度呈正比..其长度则取决于电切环及镜鞘移动的距离。
..4..以宫颈内口为支点..调整切割组织的厚度。
..5..欲切较厚的组织时..应使电切镜鞘的头部略作前倾..使电切环能切入组织..然后即将
电切环略向深处作弧形移动..至切割结束..再将镜鞘略抬高..使组织顺利切下。
7..切除手法..
..1..顺利切除法..先将电切环推出镜鞘伸至远处..然后按切除深浅或长短距离要求..由远
及近地作平行方向切割。
..2..逆行切除法..切除的方法与上述相反..电切时先将电切环放在需切除组织的近侧..切
割时将电切环向远处倒推..到达需切除组织边缘时将其切下。此法适用于以下几种情况.. ·需切除的组织较多..无法看清远处边界。
·欲切除的组织物下界飘动..顺行切除有困难。
·电切后创面上某些残余组织..顺行切除有困难。
..3..垂直切除法..将电切环作由上而下的垂直切割..切割时..电切环移动度较小..以将镜
鞘适当作上下移动为主。此法适用于切除较大的肌瘤。
..4..横行切除法..将电切环作由左而右..或由右而左的横行切割..切除时..电切环移动..
以将镜鞘适当作横向移动为主。此法适用于切除子宫底部组织和子宫纵隔。
8..电凝止血..
..1..电切环对准喷射出血点直接电凝..若无效..可能因动脉口径较大或走行方向与电凝部
位不一致有关..可在出血点的邻近部位电凝。
..2..滚球电极电凝使局部产生片状焦痂..术后组织可能坏死脱落..引起继发性出血。
..3..切除组织表面有粗大血管时..应先电凝血管..再切割组织。
9..切除病变
..1..子宫内膜切除术..用垂直切割环先切宫底至两角..然后自上而上切除宫体部内膜..深
达内膜的功能层、基底层及其下方2..3 mm 的肌肉组织。需全部切除者终止在子宫颈内口下方1 cm..部分切除者终止在子宫颈内口上方0.5 cm。
..2..子宫内膜去除术..用滚球电极先电灼宫底及两角..然后自上而下电灼宫壁内膜..待电
极周围的组织变白..约<1 秒钟..一旦电极周围组织变白..即可缓慢向宫颈方向移动电极。..3..子宫肌瘤切除术..
·有蒂粘膜下肌瘤..<2 cm 者..先切瘤蒂..再用卵圆钳夹出..>2 cm 者自肌瘤表面切割..待体
积缩小后夹出。
·无蒂粘膜下肌瘤..需先切开肌瘤包膜..然后将肌瘤切成碎片取出..如部分深埋于宫壁内..
可边切边用宫缩剂..使瘤向宫腔凸出..至完全切除..亦可将肌瘤切至到与周围肌壁平行为止。·壁间内突肌瘤..先于肌瘤突起处“开窗”..将肌瘤切成碎片..边切边注宫缩剂..使肌瘤突向
宫腔..完全或部分切除。
..4..子宫内膜息肉切除术..将切割环置于息肉蒂部的远端进行切割..切割深度须达肌层..
以减少复发。
..5..子宫纵隔切除术..自纵隔下方向上方切割..左右对等..一边一刀..切至纵隔基底部可
见宫角..B 超扫瞄测量宫底厚0.7..1.1 cm..纵隔切除即完成..置入宫内节充器..两月后取
出。
..6..子宫粘连切除术..将切割环置于粘连带后方进行切割..切割环无法置入时..可在B 超
监导下水平切开..术终向宫腔注入透明质酸钠3 ml..或置入宫内节育器..两月后取出。
..7..子宫颈病变切除术..由颈管内向外切割..至切净为止..如前后唇均进行切割..术后应
经常探颈管..防止粘连。
..五..术中监护
1..B 超..适度充盈的膀胱与手术镜或灌流液形成两项对比..电切后宫壁基底组织受热脱水.. 形成强回声..可提示切割范围及深度..防止漏切及子宫穿孔。
2..腹腔镜..
..1..子宫穿孔可能性较大的手术..如I、Ⅱ型粘膜下肌瘤、子宫纵隔、纵隔粘连致宫腔闭
锁者..需腹腔镜监视切割时子宫的变化..如子宫局部透光增强..或浆膜面起水泡时..及时发
出警告..防止子宫穿孔。
..2..手术开始发现不适合内镜手术的病变..或术中发现子宫穿孔时可及时改变手术方式。..3..对并存的盆腔病变..如子宫内膜异位症、盆腔粘连、附件包块等可行宫、腹腔镜联合
手术..并可行输卵管美蓝染色通畅试验。
3..特殊监测..
..1..灌流液的入量和出量..计算吸收量..如达1000 m1..应尽快结束手术。
..2..心电图和心功能监测..适于心肾功能不全者。
..3..血红蛋白和红细胞压积..灌流液吸收较多或失血时下降。
..4..血清钾和钠..灌流液吸收较多..使血液稀释而下降。
..5..血浆渗透压..灌流液吸收较多..可导致其下降。
..六..术后处理
1..术后6 小时内密切观察血压、脉搏、心率变化。
2..按所施麻醉方法..进行该麻醉的常规护理。
3..禁食6 小时。
4..注意出血情况..若出血较多..可选用以下药物..缩宫素10 IU 肌内注射..止血敏500 mg
肌内注射或静脉滴注..立止血1 kU 静脉滴注..5%葡萄糖500 m1+维生素C3.0 g+止血敏3.0 g+止血芳酸0.3 g 静脉滴注。
5..抗生素静脉滴注1 日..预防感染。
6..一过性发热..消炎痛栓2 mg 塞肛和..或..柴胡10 m1 口服。
7..下腹痛..给予止痛剂。
..七..并发症及其防治
1..出血..因切割过深、宫缩不良或术中止血不彻底所致..可给缩宫素、止血剂..严重时重
新电凝止血。
2..子宫穿孔..切除子宫底部及两角内膜时..容易发生子宫穿孔..有时尚可通过穿孔的子宫
灼伤膀胱、回肠或直肠等邻近器官。一经发现..立即停止手术..经后穹隆穿刺..抽出并尽量吸净腹腔灌流液..对症处理。手术未完成者..可留待以后进行第二次手术。
3..过度水化综合征..hyperhydration syndrome....大量灌流液吸收入血液循环..导致血容量
过多及低钠血症引起的全身一系列症状..严重者可致死亡。故手术时间应尽量控制在1 小时之内。一旦发现此综合征..立即停止手术..利尿..治疗低钠血症..纠正电解质及酸碱平衡紊乱。
4..盆腔感染..极少见..预防性使用抗生素有益。
5..宫腔粘连及宫腔积血..均极少见..B 超介入下切开粘连带..开放积血腔可治愈。
6..周期性腹痛..有些病人术后经血减少..腹痛增加..病因不明。镇痛剂对严重腹痛无效时..
一些病人需切除子宫。
7..治疗失败的症状复发..复发极少见..若治疗失败或症状复发可对症处理或行第二次手术。..八..宫腔镜手术对医生的要求
1..由主治医师以上水平的医师学习此项技术。
2..具有良好的外科操作训练基础..熟知子宫解剖学标志和手术操作步骤..具有丰富的开腹
手术经验..能处理手术并发症和术中意外。
3..了解宫腔镜手术所使用的动力、灌流、照明、成像、监视、器械等系统的性能及使用方法..能及时排除故障。
4..具有丰富的宫腔镜诊断经验。
..九..宫腔镜电切术初学者的培训
1..首先在实物上..如肉块、苹果、肥皂或离体子宫上进行一定时间的切除练习..以熟练运
用电切镜及切割组织的操作方法。
2..藉教学镜或电视录象..在教师电切时观察和学习至少30 例。
3..开始时..在教师利用教学镜或电视的监视下..初学者作短时间的电凝和..或..少量宫颈
组织电切。
4..掌握基本操作后..可在教师用教学镜或电视的监视下进行电切术..若半小时内仅切除一
小部分..则应与教师对调位置..以便争取在后半小时内完成手术。
5..初学者应选择稍大的子宫试切。
6..妇科内镜诊疗技术管理规范
为加强妇科内镜诊疗技术临床应用与管理，规范妇科内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，特制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展妇科内镜诊疗技术的基本要求。本规范所称的妇科内镜诊疗技术主要包括妇科腹腔镜和妇科宫腔镜等诊疗技术。
一、医疗机构基本要求
（一）医疗机构开展妇科内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。
（二）具有卫生行政部门核准登记的妇产科诊疗科目，有与开展妇科内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备。
（三）开展妇科内镜手术的医疗机构设备、设施基本要求：
1．能够满足妇科内镜手术临床工作要求，内镜工作室应包括内镜检查室、手术室以及门诊手术室等。内镜工作室要有各种相应的手术以及应急救治设备。
2．具备经国家食品药品监督管理部门认定的内镜设备和手术器械。
3．有内镜消毒灭菌设施和医院感染管理系统。
（四）有至少2名具备妇科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师，有经过妇科内镜诊疗相
关知识和技能培训的、与开展妇科内镜手术相适应的其他专业技术人员。
（五）拟开展风险高、过程复杂、难度大的四级妇科内镜手术，如：腹腔镜根治性子宫切除术、腹膜后淋巴结切除术、深部子宫内膜异位病灶切除术、盆底重建术、先天性生殖道畸形矫治术、子宫内膜癌及卵巢癌分期手术等；宫腔镜重度宫腔粘连分离术、Ⅱ型粘膜下肌瘤切除术、子宫畸形矫治术等的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应当满足以下要求：1．三级医院，开展妇科临床诊疗工作10年以上，妇科病房实际开放床位数不少于40张，5年内累计完成妇科内镜手术病例3000例以上，开展四级妇科内镜手术累计300例以上，技术水平在本地区处于领先地位。
2．具备满足危重病人救治要求的重症监护室。
3．开展妇科恶性肿瘤相关的四级妇科内镜手术的医疗机构，还应当具备卫生行政部门核准登记的肿瘤化学治疗与放射治疗诊疗科目。
4. 具备满足实施四级妇科内镜手术需求的临床辅助科室设备和技术能力。
二、人员基本要求
（一）妇科内镜诊疗医师。
1. 取得《医师执业证书》，执业范围为妇产科专业。
2. 有5年以上妇科诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。
3．经过省级以上卫生行政部门认定的妇科内镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。4. 拟开展四级妇科内镜手术的妇科内镜诊疗医师还应当满足以下要求：
（1）具有副主任医师以上专业技术职务任职资格。
（2）经卫生部妇科内镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。
（二）其他相关卫生专业技术人员。
应当经过妇科内镜诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。
三、技术管理基本要求
（一）严格遵守妇科疾病的诊疗规范、妇科内镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证。
（二）实施内镜手术必须使用经国家食品药品监督管理部门注册的内镜专业设备、耗材及药品，严格执行《内镜清洗消毒技术操作规范》。
（三）妇科内镜诊疗技术由具有妇科内镜诊疗技术临床应用能力的、具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由具有妇科内镜诊疗技术临床应用能力的本院医师担任；四级妇科内镜手术由具有四级妇科内镜手术临床应用能力的、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由具有四级妇科内镜手术临床应用能力的本院医师担任。术前应当确定手术方案和预防并发症的措施，术后制订合理的治疗与管理方案。
（四）实施内镜手术前，应当向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。
（五）加强妇科内镜诊疗质量管理，建立健全妇科内镜诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。
（六）医疗机构和医师应当按照规定接受县级以上卫生行政部门对妇科内镜诊疗情况进行的
技术检查，包括病例选择、手术成功率、严重并发症、医疗事故发生情况、术后病人管理、随访情况和病历质量等。
（七）医师实施妇科内镜诊疗，必须亲自诊查患者，并按规定及时填写、签署医学文书，不得隐匿、伪造、销毁医学文书及有关资料。
（八）医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。
（九）其他管理要求：
1．建立妇科内镜诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯。
2．不得违规重复使用一次性妇科内镜诊疗器材。
3．严格执行国家物价、财务政策，按照规定收费。
四、培训
拟从事妇科内镜诊疗工作的医师应当接受不少于6个月的系统培训。
（一）培训基地。
各省、自治区、直辖市卫生厅局指定本辖区妇科内镜诊疗技术培训基地，并组织开展妇科内镜诊疗医师培训工作。
卫生部妇科内镜诊疗技术培训基地负责四级妇科内镜手术的培训，且具备下列条件：
1．三级医院。
2．具备四级妇科内镜手术临床应用能力，每年完成各类妇科腹腔镜手术1000例以上和宫腔镜手术500例以上。其中，完成四级妇科内镜手术不少于100例。
3．有至少4名具备四级妇科内镜手术临床应用能力的指导医师，其中具有主任医师专业技术职务任职资格的指导医师不少于2名。
4．有与开展妇科内镜诊疗技术培训工作相适应的人员、技术、设备和设施等条件。
5．举办过全国性的与妇科内镜诊疗技术相关的专业学术会议或承担国家级继续医学教育项目。
（二）培训工作基本要求。
1. 培训教材和培训大纲经卫生部认可。
2. 保证接受培训的医师在规定的时间内完成规定的培训内容。
3. 培训结束后，对接受培训的医师进行考试、考核，并出具是否合格的结论。
4. 为每位接受培训的医师建立培训及考试、考核档案。
（三）四级妇科内镜手术医师培训要求。
1. 拟从事四级妇科腹腔镜手术的医师，在上级医师指导下，参与完成不少于50例妇科腹腔镜手术，参与四级妇科腹腔镜手术不少于15例，并经考核合格。
2. 拟从事四级妇科宫腔镜手术的医师，在上级医师指导下，参与完成不少于30例妇科宫腔镜手术，参与四级妇科宫腔镜手术不少于10例，并经考核合格。
3．在指导医师的指导下，学员应参与对患者全过程的管理，包括术前评价、诊断性检查结果解释、与其他学科共同会诊、妇科内镜诊疗操作、妇科内镜诊疗操作过程记录、围手术期处理、重症监护治疗和手术后随访等。
4. 在境外接受妇科内镜诊疗技术培训6个月以上，完成规定病例数的医师，有境外培训机构的培训证明，并经卫生部指定培训基地考试，考核合格后，可以认定为达到规定的培训要求。
五、其他管理要求
本规范实施前具备下列条件的医师，可以不需经过培训和妇科内镜诊疗技术临床应用能力审核而开展四级妇科内镜手术工作。
（一）职业道德高尚，同行专家评议专业技术水平较高，并获得2名以上本专业主任医师推荐，其中至少1名为外院医师。
（二）拟从事四级妇科腹腔镜手术工作的医师应同时具备以下条件：
1．在三级医院从事妇科腹腔镜手术工作10年以上，具有副主任医师以上专业技术职务任职资格。
2．近5年累计完成妇科腹腔镜手术病例1000例以上，其中每年独立完成四级妇科腹腔镜手术不少于100例。
（三）拟从事四级妇科宫腔镜手术工作的医师应同时具备以下条件：
1．在三级医院从事妇科宫腔镜诊疗工作10年以上，具有副主任医师以上专业技术职务任职资格。
2．近5年累计完成妇科宫腔镜诊疗病例500例以上，其中每年独立完成四级妇科宫腔镜手术不少于50例。
（四）手术适应证、手术成功率、术后并发症发生率和手术死亡率等手术质量相关指标符合卫生部医疗质量管理与控制有关要求，近5年内未发生过二级以上与开展妇科内镜手术相关的负主要责任的医疗事故。
初学者开始单独进行电切时..于手术完成后..由教师对宫腔的切割面进行检查和整修。
第四节腹腔镜治疗常规
一、适应证
1．输卵管妊娠。
2．输卵管系膜囊肿。
3．输卵管因素的不孕症，行分离粘连整形、输卵管造口术。
4．卵巢良性肿瘤。
5．多囊卵巢打孔术。
6．子宫肌瘤，行剔出术或子宫全切术。
7．盆腔子宫内膜异位症。
8．盆腔脓肿，行引流术。
9．输卵管结扎术。
二、禁忌证
1．严重心肺功能不全。
2．盆腔肿块过大，超过脐水平者。
3．凝血系统功能障碍。
4．膈疝、脐疝。
5．腹腔内广泛粘连。
6．弥漫性腹腔炎或腹腔大出血。
7．急性盆腔炎。
三、术前准备
1．详细采集病史，准确掌握手术性腹腔镜指征。
2．术前检查，同一般妇科腹部手术，但对病人应进行腹腔镜手术前的心理指导，使其了解其优越性及局限性，取得可能由腹腔镜转为立即行开腹手术的允诺。
3．肠道、阴道准备，同妇科腹部手术。
4．腹部皮肤准备，尤应注意脐忆的清洁。
5．术前一日晚饭后禁食。
6．术前晚及次日晨灌肠。
7．体位：术时取头低臀高位的膀胱截石位，放置举宫器（无性生活者不用举宫器）。8．麻醉：全麻。
四、术后常规
1．监测血压、脉搏、呼吸。
2．6小时后进半流质，24小时后拔尿管。
3．术后上腹不适及肩痛，给予头低臀高体位，注意术后应尽量放尽腹腔余气。
4．术后给予适量抗生素预防感染。
腹腔镜诊疗常规与操作规范 初级手术（成熟定型类） 一、腹腔镜胆囊切除术 [适应证] 1）有症状的胆囊疾病（结石、息肉、胆囊炎等）2）无症状但伴有糖尿病的胆囊疾病（结石直径大于2cm、陶瓷胆囊等） [禁忌证] 1）伴发急性重症胆管炎和/或急性重症胰腺炎 2）伴有重度肝硬变、门脉高压症 3）伴有严重的出血性疾病、凝血功能障碍 4）伴有严重的腹腔内感染 5）心肺脑肝肾等重要脏器功能严重障碍难以耐受手术及麻醉 6）早期和晚期妊娠
7）高度怀疑的中晚期胆囊癌 [术前准备] 除开腹胆囊术的常规术前准备外，建议术前一日服用缓泻剂(20%甘露醇250ml加1000ml水或番泻叶1 0~20克冲饮)，旨在清理全消化道内的积气及内容物，以便术中使用中压气腹(10~12mmHg)，并有利于暴露手术野及术后病人胃肠功能的早日恢复。 [麻醉方式、病人体位、仪器设置与手术人员站位] 一般采用气管内插管全身麻醉，也可选用连续硬膜外麻醉。病人体位在造气腹时取平仰卧位，插入腹腔镜探查全腹后改为头高脚低的左倾体位。监视器等仪器设备置于患者右肩水平，如有条件也可在左肩水平另放一台监视器。术者与扶镜手站在患者左侧，一助与器械护士站在患者右侧。 [操作方法及程序]
1）造气腹并置入穿刺套管：脐上缘或脐下缘做一1cm皮肤切口，Veress气腹针常规造气腹，使腹内压达到设定的10~15mmHg。同一戳口插入10mm套管，插入腹腔镜探查全腹腔。将病人体位摇至头高、右侧高后，直视下置入剑突下10mm穿刺套管作为主操作孔，右侧肋缘下和腋前线上置入两枚5mm穿刺套管，引入5mm抓钳。 2）牵引显露胆囊：探查胆囊周围，如有粘连，用电钩或弯分离钳接电钩边止血边予以分离。然后分别向上外、下外牵引胆囊底和胆囊颈部。 3）解剖Calot三角：先用电钩分离胆囊颈部前后叶的肝床系膜以松解Calot三角，再用可转杆弯分离钳接电凝，撕剥与点凝相结合紧靠胆囊颈部分别解剖出胆囊管和胆囊动脉，直至明确看到二者在胆囊壁上的管脉分离征。先在胆囊管远端尽量在胆囊-胆囊管交
UU.临床指南.妇科宫腔镜诊治规范 中华医学会妇产科学分会妇科内镜学组 宫腔镜手术作为一种经自然腔道的手术方式，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，已经和开腹手术、阴式手术、腹腔镜手术一起成为妇科手术的四大基本技能。 一、官腔镜检查术的适应证及禁忌证 (一）适应证 可疑官腔内的病变，均为官腔镜检查的适应证。 1.异常子宫出血。 2.宫腔内占位性病变。 3.宫内节育器异常及宫内异物。 4.不孕、不育。 5.官腔粘连。 6.子宫畸形。 7.官腔影像学检查异常。 8.官腔镜术后相关评估。 9.阴道排液和（或）幼女阴道异物。 10.子宫内膜癌和宫颈管癌手术前病变范围观察及镜下取活检。 (二）禁忌证 1.绝对禁忌：无。 2.相对禁忌：（1)体温>37.5°C; (2)子宫活跃性大量出血、重度贫血；(3)急性或亚急性生殖道或盆腔炎症；(4)近期发生子宫穿孔；(5)宫腔过度狭小或宫颈管狭窄、坚硬、难以扩张；（6)浸润性宫颈癌、生殖道结核未经抗结核治疗；(7) 严重的内、外科合并症不能耐受手术操作。 二、官腔镜手术的适应证及禁忌证 (一）适应证 1.久治无效的异常子宫出血，患者无生育要求而有保留子宫的愿望。 DOI:10. 3760/cma.j. issn. 0529-567x. 2012. 07. 023 通信作者：段华，100006首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心Email:duanhua888@ 163. com (二）禁忌证 与宫腔镜检查术相同。 三、术前评估 (一）宫腔镜检查 1.排除严重内、外科合并症及各类宫腔镜手术禁忌证。 2.血尿常规、HbsAg、丙型肝炎（丙肝）抗体、HIV及梅毒螺旋体抗体、阴道分泌物常规。 3.心电图。 4.根据病情酌情增加相关辅助检查。 (二）宫腔镜手术 1.完成上述宫腔镜检查项目。 2.辅加项目：血型、Rh因子、凝血功能、肝肾功能、血糖、乙型肝炎（乙肝）五项等。 3.胸片（或胸透）、盆腔B超、宫颈细胞学检查等。 四、麻醉 1.宫颈管黏膜表面麻醉：适用于官腔镜检查或官腔内病变活检等小型宫腔镜手术。 2.静脉麻醉：适用于比较简单的宫腔镜手术。 3.硬膜外或区域阻滞麻醉:适用于各类宫腔镜手术，特IJ 是子官腔内病变复杂，需要较好地松弛宫颈，如直径> 4 cm的I型和II型黏膜下肌瘤等。 4.全身麻醉：主要适用于官腔镜联合腹腔镜手术。 五、术前预处理（视手术需要酌情选择） 1.子宫内膜预处理：（1)药物预处理：促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a)或孕三烯酮等，使用2~3个月抑制内膜增生，薄化子宫内膜；（2)机械性预处理：术中负压吸宫，薄化子宫内膜（不孕症及官腔粘连者慎用）。 2.子宫肌瘤预处理：对于肌瘤直径多4cm的I型和II型黏膜下肌瘤及肌壁问内突肌瘤，或黏膜下肌瘤合并严重贫血者，应用GnRH-a治疗2~3个月，使肌瘤和子宫体积缩小，纠正贫血。 六、手术时机选择 1.手术应选择在早卵泡期实施，此时内膜较薄，视野相对开阔，便于手术操作。 2.术前已进行药物预处理者，完成预处理后即可进行手术。 七、术前准备 1.病情告知与知情同意。 2.宫颈准备：术前晚酌情放置宫颈扩张棒扩张宫颈或给予米索前列醇400卩g阴道后穹隆放置,以软化宫颈,便于术中宫颈扩张。 2子宫内膜息肉。 3．影响官腔形态的子宫肌瘤。 4．官腔粘连。 5．子宫畸形。 6．官腔内异物。 7．与妊娠相关的官腔病变。 8．子宫内膜异常增生。 9幼女阴道异物。
妇科宫腔镜诊治规 宫腔镜手术作为一种经自然腔道的手术方式，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，已经和开腹手术、阴式手术、腹腔镜手术一起成为妇科手术的四大基本技能。 宫腔镜手术作为一种经自然腔道的手术方式，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，已经和开腹手术、阴式手术、腹腔镜手术一起成为妇科手术的四大基本技能。 一、宫腔镜检查术的适应证及禁忌证 (一)适应证 可疑宫腔的病变，均为宫腔镜检查的适应证。 1.异常子宫出血。 2.宫腔占位性病变。 3.宫节育器异常及宫异物。 4.不孕、不育。 5.宫腔粘连。 6.子宫畸形。 7.宫腔影像学检查异常。 8.宫腔镜术后相关评估。 9.阴道排液和（或）幼女阴道异物。 10.子宫膜癌和宫颈管癌手术前病变围观察及镜下取活检。 （二）禁忌证 1.绝对禁忌：无。 2.相对禁忌：(1)体温>37.5℃：(2)子宫活跃性大量出血、重度贫血：(3)急性或亚急性生殖道或盆腔炎症：(4)近期发生子宫穿孔；（5>宫腔过度狭小或宫颈管狭窄、坚硬、难以扩： (6)浸润性宫颈癌、生殖道结核未经抗结核治疗：(7)严重的、外科合并症不能耐受手术操作。 二、宮腔镜手术的适应证及禁忌证 （一)适应证 1.久治无效的异常子宫出血，患者无生育要求而有保留子宫的愿望。 2.子宫膜息肉。 3.影响宫腔形态的子宫肌瘤。 4.宫腔粘连。 5.子宫畸形。 6.宫腔异物。 7.与妊娠相关的宫腔病变。 8.子宫膜异常增生。 9.幼女阴道异物。 （二）禁忌证 与宫腔镜检查术相同。 三、术前评估 (一)宫腔镜检查 l.排除严重、外科合并症及各类宫腔镜手术禁忌证。 2.血尿常规、HBsAg、丙型肝炎（丙肝）抗体、1-UV及梅毒螺旋体抗体、阴道分泌物常规。 3.心电图。
宫腔镜的手术技巧全攻略 宫腔镜手术的手术技巧和并发症的防治。 作者：刘磊 自1976年Neuwirth和Amin首次使用宫腔镜电切子宫黏膜下肌瘤以来，经过40年的快速发展，宫腔镜手术以其创伤小、恢复快、住院时间短等优点，已经成为妇科最广泛使用的手术方式之一。以期能更好指导临床实践，下面着重就宫腔镜手术的手术技巧和并发症的防治进行总结： 一、宫腔镜手术的适应证 ①异常子宫出血。②子宫内膜息肉。③影响宫腔形态的子宫肌瘤。④宫腔粘连。⑤子宫畸形。⑥宫腔内异物。⑦与妊娠相关的宫腔病变。⑧子宫内膜异常增生。⑨幼女阴道异物。 二、宫腔镜手术的相对禁忌证 ①体温>37.5℃。②子宫活跃性大量出血、重度贫血。③急性或亚急性生殖道或盆腔炎症。④近期发生子宫穿孔。⑤宫腔过度狭小或宫颈管狭窄、坚硬、难以扩张。⑥浸润性宫颈癌、生殖道结核未经抗结核治疗。⑦严重的内、外科合并症不能耐受手术操作。 三、宮腔镜手术基本要求 ①非头低位的截石位，用宫颈钳夹持宫颈前唇，以探针探明宫腔深度和方向，以宫颈扩张棒逐号扩张宫颈至10-12号。
②常用5%葡萄糖溶液或生理盐水膨宫，先排空镜鞘与光学镜管间的空气，缓慢置入宫腔镜，打开光源，注入膨宫液，膨宫压力80-100mmHg或≤患者平均动脉压，待宫腔充盈后，视野明亮，可转动镜并按顺序全面观察。③先检查宫底和宫腔前、后、左、右壁，再检查子宫角及输卵管开口。注意宫腔形态、有无子宫内膜异常或占位性病变。④最后在缓慢推出镜体时，仔细检视宫颈内口和宫颈管。 四、宫腔镜手术基本操作 1.电切割：以高频电为能源，使用环状或针状电极对病变部位进行切除或分离，多用于宫腔内占位病变切除或粘连，需要注意切割速度和深度。 2.机械分离：通过宫腔镜操作孔道置入微型剪刀对粘连组织、纵隔组织进行分离与剪切。 3.电凝固：以高频电为能源，使用球状或柱状电极对病变部位进行凝固、破坏，也可以激光为能源实施上述操作，主要用于子宫内膜去除或凝固、止血。 4.输卵管插管与通液：将输卵管导管经宫腔镜操作孔道插入输卵管间质部，注入亚甲蓝美蓝通液，评估输卵管通畅情况。 五、各类宫腔镜手术的手术技巧 1.宫腔镜子宫内膜息肉切除术：①切除息肉时，用环形电极自息肉的远方套住息肉的蒂根后切割，电切的深度达蒂根下方2-3mm的浅肌层组织为宜。②对于有生育要求的患者，
腹腔镜操作规程-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI) JINGBIAN 电视腹腔镜系统操作规程电视腹腔镜系统概述
概述 该系统由索尼监视器、Olympus电视摄像系统、光源、气腹机、高频电刀等集成在操作台上供操作和监察，供腹部微创手术使用。 功能及用途 腹腔镜的应用范围大。腹腔镜外科已不仅局限于胆囊切除，而且逐渐扩展到胆管切开取、胆管癌切除、脾切除、肝叶切除、胃穿孔缝合修补、胃高位迷走神经切断、阑尾切除、左或右半结肠切除、直肠癌根治术、疝修补术、妇科疾病的治疗如卵巢囊肿剥除、盆腔粘连分解、输卵管通液、子宫肌瘤切除、宫颈息肉切除，泌尿科的精索静脉曲张结扎、盆腔淋巴清扫、肾切除、肾囊肿揭盖等手术，同时还用于一些诊断性的疾病如慢性腹痛、外科急腹症的诊断及处理，腹部外伤的诊断，腹部肿瘤的诊断与分期、诊断性的活体组织检查等。 2.主要部件及功能 腹腔镜：用于手术过程中术野视屏摄取及输出。 内镜电视摄像系统： ①监视器：接收摄像头和信号转换器输入的视频信号，便于外科医师在手术中观察电视图像进行操作。 监视器摄像头接口 ②摄像头：摄像头与腹腔镜LI镜连接，将腹腔镜图像以电信号的方式输入到信号转换器。 ③信号转换器：连接摄像头和监视器转换并传输信号。
冷光源系统：冷光源系统主要包括冷光源机和冷光源线，用于腹腔镜手术的光源输出。 二氧化碳气腹系统：二氧化碳气腹机系统山气腹机、二氧化碳钢瓶、长硅胶管和弹簧气腹针组成。建立气腹的口的是为检查、手术提供宽广的空间和视野，也是避免意外损伤其他脏器的必要条件。成人腹内压力应＜15mmHg (1 mmHg=) o 单、双极多功能高频电刀：腹腔镜手术所使用的高频电刀，可选用常规手术所 用的电刀。功率一般为150~200W°最大输出功率不应超过200W,以保证病人的安全。
．临床指南．妇科宫腔镜诊治规范 中华医学会妇产科学分会妇科内镜学组 宫腔镜手术作为一种经自然腔道的手术方式，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，已经和开腹手术、阴式手术、腹腔镜手术一起成为妇科手术的四大基本技能。 一、官腔镜检查术的适应证及禁忌证 （一）适应证 可疑官腔内的病变，均为官腔镜检查的适应证。 1．异常子宫出血。 2．宫腔内占位性病变。 3．宫内节育器异常及宫内异物。 4．不孕、不育。 5．官腔粘连。 6．子宫畸形。 7．官腔影像学检查异常。 8．官腔镜术后相关评估。 9．阴道排液和（或）幼女阴道异物。 10．子宫内膜癌和宫颈管癌手术前病变范围观察及镜下取活检。 （二）禁忌证 1．绝对禁忌：无。 2．相对禁忌：(1)体温>37.5℃；(2)子宫活跃性大量出血、重度贫血；(3)急性或亚急性生殖道或盆腔炎症；(4) 近期发生子宫穿孔；(5)宫腔过度狭小或宫颈管狭窄、坚硬、难以扩张；(6)浸润性宫颈癌、生殖道结核未经抗结核治疗；(7)严重的内、外科合并症不能耐受手术操作。 二、官腔镜手术的适应证及禁忌证 （一）适应证 1．久治无效的异常子宫出血，患者无生育要求而有保留子宫的愿望。 2．子宫内膜息肉。 3．影响官腔形态的子宫肌瘤。 4．官腔粘连。 5．子宫畸形。 6．官腔内异物。 7．与妊娠相关的官腔病变。 8．子宫内膜异常增生。 9．幼女阴道异物。 ------------------ DOI:10. 3760/cma.j. issn. 0529-567x. 2012. 07. 023 通信作者：段华，100006首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心 Email:duanhua888@ 163. com （二）禁忌证 与宫腔镜检查术相同。 三、术前评估 （一）宫腔镜检查 1．排除严重内、外科合并症及各类宫腔镜手术禁忌证。 2．血尿常规、HbsAg、丙型肝炎（丙肝）抗体、HIV及梅毒螺旋体抗体、阴道分泌物常规。 3．心电图。 4．根据病情酌情增加相关辅助检查。 （二）宫腔镜手术 1．完成上述宫腔镜检查项目。 2．辅加项目：血型、Rh因子、凝血功能、肝肾功能、血糖、乙型肝炎（乙肝）五项等。 3．胸片（或胸透）、盆腔B超、宫颈细胞学检查等。 四、麻醉 1．宫颈管黏膜表面麻醉：适用于官腔镜检查或官腔内病变活检等小型宫腔镜手术。 2．静脉麻醉：适用于比较简单的宫腔镜手术。 3．硬膜外或区域阻滞麻醉：适用于各类宫腔镜手术，特别是子官腔内病变复杂，需要较好地松弛宫颈，如直径> 4 cm的I型和Ⅱ型黏膜下肌瘤等。 4．全身麻醉：主要适用于官腔镜联合腹腔镜手术。 五、术前预处理（视手术需要酌情选择） 1．子宫内膜预处理：(1)药物预处理：促性腺激素释放激素激动剂( GnRH-a)或孕三烯酮等，使用2~3个月，抑制内膜增生，薄化子宫内膜；(2)机械性预处理：术中负压吸宫，薄化子宫内膜（不孕症及官腔粘连者慎用）。 2．子宫肌瘤预处理：对于肌瘤直径≥4cm的I型和Ⅱ型黏膜下肌瘤及肌壁问内突肌瘤，或黏膜下肌瘤合并严重贫血者，应用GnRH-a治疗2~3个月，使肌瘤和子宫体积缩小，纠正贫血。 六、手术时机选择 1．手术应选择在早卵泡期实施，此时内膜较薄，视野相对开阔，便于手术操作。 2．术前已进行药物预处理者，完成预处理后即可进行手术。 七、术前准备 1．病情告知与知情同意。 2．宫颈准备：术前晚酌情放置宫颈扩张棒扩张宫颈或给予米索前列醇400μg阴道后穹隆放置，以软化宫颈，便于术中宫颈扩张。
电视腹腔镜系统操作规程 1.Olympus电视腹腔镜系统概述 1.1 概述 该系统由索尼监视器、Olympus电视摄像系统、光源、气腹机、高频电刀等集成在操作台上供操作和监察，供腹部微创手术使用。 1.2 功能及用途 腹腔镜的应用围大。腹腔镜外科已不仅局限于胆囊切除，而且逐渐扩展到胆管切开取、胆管癌切除、脾切除、肝叶切除、胃穿孔缝合修补、胃高位迷走神经切断、阑尾切除、左或右半结肠切除、直肠癌根治术、疝修补术、妇科疾病的治疗如卵巢囊肿剥除、盆腔粘连分解、输卵管通液、子宫肌瘤切除、宫颈息肉切除，泌尿科的精索静脉曲结扎、盆腔淋巴清扫、肾切除、肾囊肿揭盖等手术，同时还用于一些诊断性的疾病如慢性腹痛、外科急腹症的诊断及处理，腹部外伤的诊断，腹部肿瘤的诊断与分期、诊断性的活体组织检查等。 2.主要部件及功能 2.1 腹腔镜：用于手术过程中术野视屏摄取及输出。 2.2 镜电视摄像系统： ①监视器：接收摄像头和信号转换器输入的视频信号，便于外科医师在手术中观察电视图像进行操作。 监视器摄像头接口 ②摄像头：摄像头与腹腔镜目镜连接，将腹腔镜图像以电信号的方式输入到信号
转换器。 ③信号转换器：连接摄像头和监视器转换并传输信号。 2.3 冷光源系统：冷光源系统主要包括冷光源机和冷光源线，用于腹腔镜手术的光源输出。 2.4 二氧化碳气腹系统：二氧化碳气腹机系统由气腹机、二氧化碳钢瓶、2.5m 长硅胶管和弹簧气腹针组成。建立气腹的目的是为检查、手术提供宽广的空间和视野，也是避免意外损伤其他脏器的必要条件。成人腹压力应<15mmHg（1 mmHg=13 3.322Pa）。
2.5 单、双极多功能高频电刀：腹腔镜手术所使用的高频电刀，可选用常规手术所用的电刀。功率一般为150~200W。最大输出功率不应超过200W，以保证病人的安全。 2.6 冲洗、吸引装置：连接于外接吸引器，用于术中冲洗机吸引。 2.7腹腔镜器械 （1）穿刺器：包括芯和套管。套管是器械出入的通道，其中多有1个活动阀门，防止气体漏出。根据手术中置入手术器械的不同，其外径可以为3~35mm （2）气腹针：是穿刺法建立气腹时使用的最普遍、最安全的器械。它由钝头、带有弹簧的芯和锐利的外套针组成。 （3）抓持器械：是腹腔镜手术中最常使用的器械，由把手、可旋转器械轴和各种工作头部组成，根据器械头端的形状和对组织是否造成损伤可分为有创和无创
妇科腹腔镜手术前后注意事项 在外科手术向微创方向发展的今天，腹腔镜技术已广泛应用于临 床各科，在妇科的应用范围也日益扩展。这种技术具有不开腹、创伤 小、恢复快、术后疼痛轻等优点，而且缩短了住院天数，腹部不留蚯 蚓状瘢痕，有美容效果。但是，腹腔镜手术毕竟是一种手术，做这种 手术的患者，在手术前后还是应当注意一些问题，以使这一“不开刀 手术”达到满意的效果。 妇科腹腔镜手术前，要注意个人卫生，对脐部要用温水洗干净， 最好用棉棒蘸肥皂水或植物油将脐孔内的污垢去除。在饮食方面，术 前一天应以清淡、易消化食物为主，切忌大鱼大肉，以防引起术后肠 胀气。同时，要做好思想准备，调整心理状态，保证充足睡眠。必要 时遵医嘱口服镇静药物。 腹腔镜手术后要注意巩固手术效果，尽快恢复体力，为此要做到： 一、术后6小时内，采用去枕平卧位，头侧向一边，防止呕吐物吸入气管； 二、因术后大多数患者无疼痛感，不要忽略按摩病人的腰部 和腿部，半小时为病人翻身一次，以促进血液循环，防止褥疮发生； 三、当日液体输完即可拔掉尿管，鼓励病人下床活动； 四、术后6小时即可让病人进少量流质饮食，如稀米汤、面汤等。不要给病人甜牛奶、豆奶粉等含糖饮料； 五、腹腔镜手术切口仅1厘米，因此一周后腹部敷料即可去掉，并可淋浴，然后即可逐步恢复正常活动。在一周前还是要注意适当、轻便活动，使身体早日复原。 妇科腹腔镜手术 我中心配有日本奥林巴斯及德国STORZ电子腹腔镜，医生可在高清晰度电视监视下，运用精细手术器械做腹腔内脏器手术，其具有
创伤小、疼痛轻、术中出血少、术后恢复快等特点，目前我中心已开展腹腔镜子宫肌瘤剔除、子宫内膜异位灶切除、卵巢肿瘤切除、附件切除、盆腔粘连分离、输卵管结扎、输卵管造口、宫外孕手术等。各类不孕不育妇科腹腔镜手术在区内处于领先水平。 （—）适应证： 1. 不孕症病因学探查和相关操作包括： （1）输卵管、卵巢、子宫的形态学检查。 （2）生殖器官与毗邻脏器相互关系及有无粘连的确定。 （3）绝育术再通的术前评估。 （4）卵活检及相关病理、组织化学检查。 （5）腹腔液的采集及相关检查。 （6）卵子采集。 （7）腹腔镜监视下输卵管通液术。 （8）输卵管内配子移植。 （9）盆腔轻度粘连分解等。 2. 子宫内膜异位症的诊断和治疗包括病灶活检、镜下分期（美国不孕学会R-AFS评分标准）、轻度粘连分离、应用激光或内凝进行镜下简单治疗等。 3. 异位妊娠的早期诊断明确诊断并了解异位妊娠的部位（如输卵管峡部、壶腹部、间质部、卵巢、腹腔、宫角妊娠等）、性质（未破裂型、流产型、破裂型）、病灶大小、毗邻关系（有无粘连）、内出血情况等，对有保守治疗指征者可同时进行镜下局部注药治疗。 4. 原因不明急、慢性下腹痛的诊断和鉴别诊断急性下腹痛常见生殖器原因有：急性盆腔炎、异位妊娠破裂、卵巢囊肿或附件扭转、卵巢或输卵管囊肿破裂和出血、黄体破裂出血、卵巢过度刺激、出血性输卵管炎、子宫肌瘤变性或扭转、痛经、倒经等；其他尚有来自胃肠道、泌尿道甚至原因不明的急性盆腔痛。慢性盆腔痛常见病因有：慢性盆腔炎、盆腔子宫内膜异位症、盆腔粘连、盆腔静脉淤血症、原发或继发痛经、排卵痛、心里性疼痛等。 5. 盆腔肿块的诊断与鉴别诊断腹腔镜可以直视盆、腹腔脏器，对于不明性质的盆腔肿块，应尽早行腹腔镜检查明确肿块的来源、部位、大小、性质、活动度及粘连情况，并对是否手术治疗、手术方式
腹腔镜诊疗常规与操作规范初级手术（成熟定型类） 一、腹腔镜胆囊切除术 [ 适应证] 1）有症状的胆囊疾病（结石、息肉、胆囊炎等） 2）无症状但伴有糖尿病的胆囊疾病（结石直径大于2cm陶瓷胆囊等） [ 禁忌证] 1）伴发急性重症胆管炎和/或急性重症胰腺炎 2）伴有重度肝硬变、门脉高压症 3）伴有严重的出血性疾病、凝血功能障碍 4）伴有严重的腹腔内感染 5）心肺脑肝肾等重要脏器功能严重障碍难以耐受手术及麻醉 6）早期和晚期妊娠 7）高度怀疑的中晚期胆囊癌 [ 术前准备] 除开腹胆囊术的常规术前准备外，建 议术前一 日服用缓泻剂（20%甘露醇250ml加1000ml水或番泻叶 10~20克冲饮），旨在清理全消化道内的积气及内容物，以便术中使用中压气腹（10~12mmHg，）并有利于暴露手术野及术后病人胃肠功能的早日恢复
[ 麻醉方式、病人体位、仪器设置与手术人员站位] 一般采用气管内插管全身麻醉，也可选用连续硬膜外麻醉。病人体位在造气腹时取平仰卧位，插入腹腔镜探查全腹后改为头高脚低的左倾体位。监视器等仪器设备置于患者右肩水平，如有条件也可在左肩水平另放一台监视器。术者与扶镜手站在患者左侧，一助与器械护士站在患者右侧。 [ 操作方法及程序] 1）造气腹并置入穿刺套管：脐上缘或脐下缘做一1cm皮肤切口，Veress气腹针常规造气腹，使腹内压达到设定的10~15mmH同一戳口插入10mn套管, 插入腹腔镜探查全腹腔。将病人体位摇至头高、右侧高后，直视下置入剑突下10mn穿刺套管作为主操作孔，右侧肋缘下和腋前线上置入两枚5mn穿刺套管，引入5mm抓钳。 2）牵引显露胆囊：探查胆囊周围，如有粘连，用电钩或弯分离钳接电钩边止血边予以分离。然后分别向上外、下外牵引胆囊底和胆囊颈部。 3）解剖Calot 三角：先用电钩分离胆囊颈部前后叶的肝床系膜以松解Calot 三角，再用可转杆弯分离钳接电凝，撕剥与点凝相结合紧靠胆囊颈部分别解剖出胆囊管和胆囊动脉，直至明确看到二者在胆囊壁上的管脉分离征。先在胆囊管远端尽量在胆囊- 胆囊管交界处施夹，以尽可能减少胆囊内结石或脱落之息肉被挤至胆管的机会。胆囊动脉
妇科腹腔镜 一、腹腔镜检查 （一）适应症 1.各种不明原因盆腔疼痛的鉴别诊断 2.开腹指征不确切的盆腔包块性质的鉴别诊断。 3.原因不明的少量腹腔出血的检查。 4.原因不明的少量腹水的检查。 5.原发不孕、继发不孕或不育的检查。 6.异位妊娠的鉴别和诊断。 7.生殖器畸形的诊断，如子宫畸形、两性畸形、R-K-H 综合征（Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome）等。 8.子宫膜异位症的诊断、分期及药物治疗后再次腹腔镜检查评估疗效。 9.分泌疾病的诊断，如多囊卵巢综合征、卵巢早衰等。 10.盆腔恶性肿瘤二次探查的疗效评估，以及卵巢癌的横隔探查或腹腔液抽吸细胞学检查。 11.子宫穿孔的检查及宫腔操作时的监视，如子宫穿孔后的吸宫术、畸形及病理子宫的宫腔操作、宫腔镜下电切。 12.寻找或取出迷路在腹腔的宫节育器或其他异物。 13.复孕手术前的评估。 （二）禁忌症
1.有严重的心血管疾病、肺功能不全。 2.各种类型的肠梗阻及弥漫性腹膜炎。 3.脐疝、膈疝、腹壁疝、腹股沟疝或股疝等。 4.腹部肿块大于妊娠4个月或中、晚期妊娠者。 5.凝血功能障碍、血液病等。 6.既往有腹部手术史，有广泛的腹壁疤痕或腹腔广泛粘连者。 7.过度肥胖或过度消瘦者。 8.局限性腹膜炎。 9.年龄大于60岁妇女。 二、腹腔镜手术 Ⅰ类： 1.囊肿的细针穿刺：如黄素囊肿、卵巢冠囊肿的穿刺。 2.活组织检查：如卵巢的或组织检查。 3.局部注药：如异位妊娠或滋养细胞肿瘤局部注射氨甲喋呤（MTX）或5氟尿嘧啶（5-Fu）等药物。 4.轻度盆腔粘连分离，如膜状粘连或少量的索状粘连。 5.美国生育协会（AFS）评分为Ⅰ—Ⅱ级的子宫膜异位症的激光或电凝治疗。 6.多囊卵巢综合征的腹腔镜下治疗。 7.黄体破裂的局部止血及腹腔清理。 Ⅱ类：
结扎、缝合、止血是外科的四大基本技术，但腹腔镜外科手术与传统开腹手术在操作技术方面却截然不同。一些经验，仅供大家参考 , 也算是抛砖引玉，希望高手和前辈来指正和分享成功经验 除了几个视频资料， 所有文档 料均 已免 下载 分离、 因此 ，要掌握腹腔镜手术操作技术，一定要经过技术训练，有一个逐步适应 的过程。 腹 腔 镜 外 科 技 术 训 练 应 包 括 模 拟 训 练 、 动 物 试 验 及 临 床 实 践 三 个 过 程 。 1）模拟训练 :利用腹腔镜手术训练箱，模拟人体腹腔，通过监视器图像进行腹腔镜手术技术训练。目前国内大多 数腹腔镜培训中心都具备这样的设备，有的培训中心还拥有腹腔镜电子模拟操 作系统。 腹腔镜模拟 ①手眼协调训练 :在训练箱内放入 2 个塑料盘子，其中 1 个盘子里装有许多黄豆大小的橡胶颗粒或塑料颗粒 也可以 用花生等物品代 替），在监视器屏障显像下，用抓钳将盘子中的物品逐个钳夹到另一个盘子里 ;或向训练箱内放入 画有各种图形的画纸，用组织剪将图形剪下。要求在操作中不可随意碰撞周围，尽量做到稳、准、轻、快。扶镜者 应根据手术训练者操作的部位，随时调整镜头及焦距，使术野图像始终保持清晰、准确;
成类似操作。反复练习不断提高腹腔镜操作的定向能力 ③组织分离训练: 在训练箱内放入橡胶、葡萄、橘子或带皮的鸡肉，用抓钳、剪刀、电钩等器械进行钝性分离、锐 ④施夹和缝合打结训练: 腹腔镜手术中对胆囊管或血管的处理通常用台夹夹闭或缝合打结来完成，可选用不同的动物组织进行施夹及缝合打结训练 ⑤模拟胆囊切除训练: 可选用带胆囊的猪肝，放入训练箱，安置好电刀电极，按照人体胆囊切除的程序，进行胆囊 2）动物实验:在完成上述模拟训练后，选用解剖结构接近人体的动物进行腹腔镜动物实验，完成胆囊切除、阑尾切除等训练。通常选用的动物有猪、狗或兔子。然而因设备、经费等条件限制，只能在条件较好的培训中心才能进 3）临床实践:经过腹腔镜理论知识的学习、模拟训练和动物实验后，对腹腔镜手术的基本理论、基本技术操作等有了较全面的掌握在此基础上可进入临床实践。
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宫腔镜检查诊治规范 宫腔镜检查 1.适应症： 可疑宫腔内的病变，均为宫腔镜检查的适应证，如： 异常子宫出血 宫腔内占位性病变 宫内节育器异常及宫内异物 不孕、不育 宫腔粘连 子宫畸形 宫腔影像学检查异常 宫腔镜术后相关评估 阴道排液和（或）幼女阴道异物 子宫内膜癌和宫颈管癌手术前病变范围观察及镜下取活检 2.禁忌症： 绝对禁忌：无 相对禁忌： 体温>℃ 子宫活跃性大量出血、重度贫血 急性或亚急性生殖道或盆腔炎症 近期发生子宫穿孔 宫腔过度狭小或宫颈管狭窄、坚硬、难以扩张 浸润性宫颈癌、生殖道结核未经抗结核治疗 严重的内、外科合并症不能耐受手术操作 宫腔镜检查前准备
排除严重内、外科合并症及各类宫腔镜检查禁忌证 检查血、尿常规、传染病四项、阴道分泌物常规 心电图 根据病情酌情增加相关辅助检查 宫腔镜检查后的处理 术后禁止性生活两周 必要时给抗菌素预防感染 取出的组织送病理检验 针对原发病进行处理 宮腔镜手术 1.适应证 1)久治无效的异常子宫出血，患者无生育要求而有 保留子宫的愿望 2)子宫内膜息肉 3)影响宫腔形态的子宫肌瘤 4)宫腔粘连 5)子宫畸形 6)宫腔内异物 7)与妊娠相关的宫腔病变 8)子宫内膜异常增生 9)幼女阴道异物 2.禁忌症同宫腔镜检查
3.宫腔镜手术前准备 1)排除严重内、外科合并症及各类宫腔镜手术禁忌 2)血尿常规、传染病四项、阴道分泌物常规 3)心电图 4)根据病情酌情增加相关辅助检查。 5)辅加项目：血型(ABO+Rh)、凝血功能、肝肾功 能、血糖、乙肝五项等 6)胸片（或胸透）、盆腔B超、宫颈细胞学检查 等。 4.宫腔镜检查及手术选择麻醉 宫颈管黏膜表面麻醉：用于宫腔镜检查或宫腔内病变活检等小型宫腔镜手术 静脉麻醉：用于比较简单的宫腔镜手术；硬膜外或区域阻滞麻醉；各类宫腔镜手术，特别是子宫腔内病变复杂，需要较好地松弛宫颈，如直径>5cm 的1型和Ⅱ型黏膜下肌瘤等。 全身麻醉：主要适用于宫腔镜联合腹腔镜手术。 5.术前预处理 子宫内膜预处理：药物预处理：GnRH-a、孕三烯酮等，用2～3个月，抑制内膜增生，薄化子宫内膜。
分离、结扎、缝合、止血是外科的四大基本技术，但腹腔镜外科手术与传统开腹手术在操作技术方面却截然不同。因此，要掌握腹腔镜手术操作技术，一定要经过技术训练，有一个逐步适应的过程。 腹腔镜外科技术训练应包括模拟训练、动物试验及临床实践三个过程。 （1）模拟训练:利用腹腔镜手术训练箱，模拟人体腹腔，通过监视器图像进行腹腔镜手术技术训练。目前 ④施夹和缝合打结训练:腹腔镜手术中对胆囊管或血管的处理通常用台夹夹闭或缝合打结来完成，可选用不 同的动物组织来进行施夹及缝合打结训练; ⑤模拟胆囊切除训练:可选用带胆囊的猪肝，放入训练箱，安置好电刀电极，按照人体胆囊切除的程序，进 行胆囊切除训练。
（2）动物实验:在完成上述模拟训练后，选用解剖结构接近人体的动物进行腹腔镜动物实验，完成胆囊切除、阑尾切除等训练。通常选用的动物有猪、狗或兔子。然而因设备、经费等条件限制，只能在条件较好 的培训中心才能进行动物实验，难以推广。 （3）临床实践:经过腹腔镜理论知识的学习、模拟训练和动物实验后，对腹腔镜手术的基本理论、基本技 着腔镜外科的发展，必将成为所有外科医师的必修课，我们期盼这一天的早日到来。 缝合技术 和体内打结法一样，随着腹腔镜外科手术范围的不断扩大腹腔镜下缝合技术也显得相当重要。初学者在进行临床腹腔镜手术缝合之前，应先摸拟训练设备下作反复的练习。
间断缝合：缝合前，用持针器抓住眼后的缝线，不要夹住缝针，使其可活动自如，根据针弯度直径的大小，如果针弯度直径偏大，可把的缝针稍扳直，然后顺着10mm或5mm套管纵向滑入，这样缝针就会跟着缝 线进入腹腔。 缝针到达缝合部位后，先用左手抓持钳夹住针，再用右手的针持夹在针体的中段，使针尖朝上，左手用无 可能先闭合血管。 (2)切除的组织要充分暴露辨认，确保切割的组织在切割时全程均在直视下进行。 (3)采用结扎或止血夹的组织切割应保留足够长的残端以避免结扎或止血夹滑脱。 (4)分离粘连时应尽量靠近健康组织，注意不要损伤其下方的器官。 (5)保证重要脏器远离分离切割的区域。 (6采用反牵引力暴露分离切割部位。
《妇科内镜诊疗技术管理规范》 （卫办医政发〔2009〕183号） （2009年11月5日） 为加强妇科内镜诊疗技术临床应用与管理，规范妇科内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，特制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展妇科内镜诊疗技术的基本要求。 本规范所称的妇科内镜诊疗技术主要包括妇科腹腔镜和妇科宫腔镜等诊疗技术。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展妇科内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。 （二）具有卫生行政部门核准登记的妇产科诊疗科目，有与开展妇科内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备。 （三）开展妇科内镜手术的医疗机构设备、设施基本要求： 1．能够满足妇科内镜手术临床工作要求，内镜工作室应包括内镜检查室、手术室以及门诊手术室等。内镜工作室要有各种相应的手术以及应急救治设备。 2．具备经国家食品药品监督管理部门认定的内镜设备和手术器械。 3．有内镜消毒灭菌设施和医院感染管理系统。 （四）有至少2名具备妇科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师，有经过妇科内镜诊疗相关知识和技能培训的、与开展妇科内镜手术相适应的其他专业技术人员。 （五）拟开展风险高、过程复杂、难度大的四级妇科内镜手术，如：腹腔镜根治性子宫切除术、腹膜后淋巴结切除术、深部子宫内膜异位病灶切除术、盆底重建术、先天性生殖道畸形矫治术、子宫内膜癌及卵巢癌分期手术等；宫腔镜重度宫腔粘连分离术、Ⅱ型粘膜下肌瘤切除术、子宫畸形矫治术等的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应当满足以下要求： 1．三级医院，开展妇科临床诊疗工作10年以上，妇科病房实际开放床位数不少于40张，5年内累计完成妇科内镜手术病例3000例以上，开展四级妇科内镜手术累计300例以上，技术水平在本地区处于领先地位。 2．具备满足危重病人救治要求的重症监护室。 3．开展妇科恶性肿瘤相关的四级妇科内镜手术的医疗机构，还应当具备卫生行政部门核准登记的肿瘤化学治疗与放射治疗诊疗科目。 4. 具备满足实施四级妇科内镜手术需求的临床辅助科室设备和技术能力。 二、人员基本要求 （一）妇科内镜诊疗医师。 1. 取得《医师执业证书》，执业范围为妇产科专业。 2. 有5年以上妇科诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。 3．经过省级以上卫生行政部门认定的妇科内镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。 4. 拟开展四级妇科内镜手术的妇科内镜诊疗医师还应当满足以下要求： （1）具有副主任医师以上专业技术职务任职资格。 （2）经卫生部妇科内镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。 （二）其他相关卫生专业技术人员。 应当经过妇科内镜诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。 三、技术管理基本要求 （一）严格遵守妇科疾病的诊疗规范、妇科内镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证。
妇科腹腔镜操作规范 一、腹腔镜检查 （一）适应症 1.各种不明原因盆腔疼痛的鉴别诊断 2.开腹指征不确切的盆腔包块性质的鉴别诊断。 3.原因不明的少量腹腔内出血的检查。 4.原因不明的少量腹水的检查。 5.原发不孕、继发不孕或不育的检查。 6.异位妊娠的鉴别和诊断。 7.内生殖器畸形的诊断，如子宫畸形、两性畸形、R-K-H 综合征（Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome）等。8.子宫内膜异位症的诊断、分期及药物治疗后再次腹腔镜检查评估疗效。 9.内分泌疾病的诊断，如多囊卵巢综合征、卵巢早衰等。 10.盆腔恶性肿瘤二次探查的疗效评估，以及卵巢癌的横隔探查或腹腔液抽吸细胞学检查。
11.子宫穿孔的检查及宫腔操作时的监视，如子宫穿孔后的吸宫术、畸形及病理子宫的宫腔操作、宫腔镜下电切。 12.寻找或取出迷路在腹腔内的宫内节育器或其他异物。 13.复孕手术前的评估。 （二）禁忌症 1.有严重的心血管疾病、肺功能不全。 2.各种类型的肠梗阻及弥漫性腹膜炎。 3.脐疝、膈疝、腹壁疝、腹股沟疝或股疝等。 4.腹部肿块大于妊娠4个月或中、晚期妊娠者。 5.凝血功能障碍、血液病等。 6.既往有腹部手术史，有广泛的腹壁疤痕或腹腔内广泛粘连者。 7.过度肥胖或过度消瘦者。 8.局限性腹膜炎。 9.年龄大于60岁妇女。 二、腹腔镜手术 Ⅰ类： 1.囊肿的细针穿刺：如黄素囊肿、卵巢冠囊肿的穿刺。 2.活组织检查：如卵巢的或组织检查。 3.局部注药：如异位妊娠或滋养细胞肿瘤局部注射氨
甲喋呤（MTX）或5氟尿嘧啶（5-Fu）等药物。 4.轻度盆腔粘连分离，如膜状粘连或少量的索状粘连。 5.美国生育协会（AFS）评分为Ⅰ—Ⅱ级的子宫内膜异位症的激光或电凝治疗。 6.多囊卵巢综合征的腹腔镜下治疗。 7.黄体破裂的局部止血及腹腔清理。 Ⅱ类： 1.输卵管妊娠的输卵管线性切开取胚囊术。 2.卵巢囊肿剜出术，如卵巢巧克力囊肿、皮样囊肿。 3.输卵管或卵巢良性肿瘤（B超检查为液性暗区，囊壁薄，单房直径﹤8cm,CA125测定值在正常范围等）切除术。 4.附件切除术。 5.腹腔镜下输卵管绝育术。 6.中、重度盆腔粘连的松懈术和腹腔粘连的分离。 7.子宫穿孔的创口修补术。 8.部分不孕症的治疗，如输卵管造口术。 9.子宫复位手术，如子宫悬吊术。 11.辅助生育技术，如腹腔镜下卵细胞的收集，配子输卵管内移植。 12.子宫内膜异位症AFSⅢ～Ⅳ级的治疗。 Ⅲ类：
妇科常见疾病诊疗规范 篇一：妇科五大常见疾病诊疗规范 子宫肌瘤 子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤。 【临床表现及诊断要点】 1. 月经改变：最常见症状，主要表现为经量增多，经期延长，周期缩短。 2. 腹部包块：肌壁间肌瘤；粘膜下肌瘤，逐渐增大，突向腹腔，当增大》3月妊娠大小时， 于耻骨联合上可触及硬且活动的肿块，清晨膀胱充盈将子宫推向上方时更易扪及。 3. 压迫症状：子宫肌瘤增大时，可出现压迫症状。宫体下段前壁的肌瘤，压迫膀胱，影响 膀胱充盈而发生尿频、尿急、排尿困难、尿潴留。子宫肌瘤生长于子宫后壁，特别位于 子宫体下段或宫颈，可以压迫直肠引起便秘，甚至排便困难。 4. 不孕。 5. 继发贫血：长期月经过多可导致继发贫血。 6. 妇科检查：子宫增大，质硬，表面不规则，结节状突
起。 7. B超检查：最常见，声像图显示肌瘤区为边界清晰的实质性低回声、等回声或中回声， 中间常有稀疏光点。 【治疗】治疗应根据患者年龄、生育要求、症状及肌瘤部位、大小、数目全面考虑。 1、非手术治疗（保守治疗）： 1） 2）随访观察：肌瘤较小且无症状，尤其是近绝经期妇女。但需定期随访，可期3－6个月复查1次，随访中如发现肌瘤增大或症状明显时，再考虑进一步治疗。药物治疗：适应症：年轻要求保留生育功能者；子宫<2 月妊娠子宫大小；近绝经年 龄，肌瘤较小，症状轻；全身情况差，不能胜任手术者。 主要药物： （1）雄激素： 常用药物：丙酸睾丸酮25mg 肌注，每5日一次，月经来潮时，肌注，每日一次， 共3次，总量小于300mg。 （2）黄体生成激素释放激素（LHRH）类药物 适应症：术前辅助治疗；子宫肌瘤合并不孕者；有合并症暂不能接受手术者；更年
腹腔镜手术分几个步骤? 按腹腔镜手术的过程可分为一下四个步骤： 一、制造人工气腹 在脐上部1cm处将气腹针刺入腹部，确定气腹针位于游离腹腔后，启动气腹机，向腹腔内注入二氧化碳气体，形成人工气腹。目 的是将腹壁和腹内脏器分开，从而暴露出手术操作空间。 二、建立手术通道 根据手术需要做2～4个5～8mm的手术切口，置入鞘管。目的是提供手术操作通道，便于手术器械的深入和操作手术器械。 三、连接光学系统 将腹腔镜与冷光源、电视摄像系统、录像系统、打印系统连接，并经鞘管插入腹腔。通过光学数字转换系统，将腹腔内影响反应在 电视屏幕上。 四、进行手术 根据光学数字转换系统反映在屏幕上的图像，经鞘管插入特殊的腹腔镜手术器械(比普通手术器械长，并且小而精细)进行手术。 术后清洗和保养： 目前腹腔镜器械的清洗有人工和使用自动清洗机两种方法。因后者价格昂贵，所以我们采用的是人工清洗法。 1初步清洗：将所有器械拆至最小单位(有些小螺丝不必拆卸)，用软毛刷认真刷洗器械表面，特别注意器械的关节部位，器械管腔内使用高压水枪或20ml注射器进行冲洗，用流动水将其血迹冲洗干净。镜子单独清洗，放置稳妥之处，物镜用擦镜纸反复擦拭，避免划伤镜面。。 2浸泡：将初步清洗过的器械放在1：100~1∶200多酶洗液内浸泡5~10 min，多酶洗液可以快速分解其器械上的蛋白及残留血液、脂肪等有机物。 3冲洗：清水冲洗器械，将器械表面残留的多酶洗液冲洗干净，并擦干外表面水分，而后使用高压水枪或20ml注射器对器械各关节及管腔进行再次冲洗，清除器械中可能隐藏的污渍。 4.擦干：然后用干纱布擦干，管腔用50ml针管注气排空管腔内的水分，以免长期水迹存留造成器械生锈。 4待干：①可采用常温待干的方法，将器械置于器械车上，放在通风处待干，适用于勿需急
【临床指南】妇科宫腔镜诊治规范宫腔镜手术作为一种经自然腔道的手术方式，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，已经和开腹手术、阴式手术、腹腔镜手术一起成为妇科手术的四大基本技能。 一、宫腔镜检查术的适应证及禁忌证 (一)适应证 可疑宫腔内的病变，均为宫腔镜检查的适应证。 1、异常子宫出血 2、宫腔内占位性病变 3、宫内节育器异常及宫内异物 4、不孕、不育 5、宫腔粘连 6、子宫畸形 7、宫腔影像学检查异常 8、宫腔镜术后相关评估 9、阴道排液和（或）幼女阴道异物 10、子宫内膜癌和宫颈管癌手术前病变范围观察及镜下取活检 （二）禁忌证 1、绝对禁忌：无 2、相对禁忌：(1)体温>37.5℃：(2)子宫活跃性大量出血、重度贫血：(3)急性或亚急性生殖道或盆腔炎症：(4)近期发生子宫穿孔；（5>宫腔过度狭小或宫颈管狭窄、坚硬、难以扩张：(6)浸润性宫颈癌、生殖道结核未经抗结核治疗：(7)严重的内、外科合并症不能耐受手术操作。 二、宮腔镜手术的适应证及禁忌证 （一)适应证 1、久治无效的异常子宫出血，患者无生育要求而有保留子宫的愿望 2、子宫内膜息肉 3、影响宫腔形态的子宫肌瘤 4、宫腔粘连 5、子宫畸形 6、宫腔内异物 7、与妊娠相关的宫腔病变 8、子宫内膜异常增生 9、幼女阴道异物。
（二）禁忌证 与宫腔镜检查术相同。 三、术前评估 (一)宫腔镜检查 1、排除严重内、外科合并症及各类宫腔镜手术禁忌证。 2、血尿常规、HBsAg、丙型肝炎（丙肝）抗体、1-UV及梅毒螺旋体抗体、阴道分泌物常规。 3、心电图 4、根据病情酌情增加相关辅助检查 (.二）宫腔镜手术 1、完成上述宫腔镜检查项目。 2、辅加项目：血型、Rh因子、凝血功能、肝肾功能、血糖、乙型肝炎(乙肝）五项等。 3、胸片（或胸透）、盆腔B超、宫颈细胞学检查等。 四、麻醉 1、宫颈管黏膜表面麻醉：适用于宫腔镜检查或宫腔内病变活检等小型宫腔镜手术。 2、静脉麻醉：适用于比较简单的宫腔镜手术。 3、硬膜外或区域阻滞麻醉：适用于各类宫腔镜手术，特别是子宫腔内病变复杂，需要较好地松弛宫颈，如直径>4cm 的1型和Ⅱ型黏膜下肌瘤等。 4、全身麻醉：主要适用于宫腔镜联合腹腔镜手术。 五、术前预处理（视手术需要酌情选择） 1、子宫内膜预处理：(1)药物预处理：促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)或孕三烯酮等，使用2～3个月，抑制内膜增生，薄化子宫内膜：（2)机械性预处理：术中负压吸宫，薄化子宫内膜（不孕症及宫腔粘连者慎用)。