肝功能不全病人的围手术期处理常规
严重的肝损因素导致肝功能发生程度不同的障碍，产生的临床综合征为肝功能不全，主要表现为黄疸、消
化道出血、继发感染、肾功能障碍、顽固性腹水及肝性
脑病；肝功能衰竭指肝功能不全的晚期阶段，临床上以
肝-肾综合征和肝性脑病为特征；终末期肝病患者的所有
其它系统都会有继发性功能不全
一．术前评估和处理
1．肝功能不全的主要原因：
1）肝炎：病毒性、酒精性、非酒精性脂肪性等
2）化学毒物或药物
3）胆汁淤积
4）遗传和代谢疾病：多囊肝、肝豆状核变性等
5）免疫紊乱
6）其他：肝淤血、肿瘤等
2．术前评估的着重点
1）一般情况
①是否为肝脏手术，若是肝脏手术患者术后肝功能可能
会进一步减退（肝脏移植手术另有常规）
②既往手术史及目前药物使用情况
③术中可能出血量估计
2）肝脏功能的评估
导致围术期死亡的主要原因为脓毒症、肾衰竭、出血、肝功能衰竭恶化合并肝性脑病
手术死亡率风险评估：Child分类
最小（<5%）
中
（5%－50%）
高
（>50%）
脑病0 I/II III/IV
腹水无轻-中度重度
胆红素（μmol/L）<34 34-51 >51
白蛋白（g/L）>35 28-35 <28
PT（延长秒数）1-4 4-6 >6
营养优良差
3）神经系统的评估：
是否合并肝性脑病或存在脑水肿
4）心血管功能的评估：
①肝功能不全病人心血管功能总的特点为高排低阻，
有效循环容量减少，对儿茶酚胺类不敏感
②若患者合并其它心血管疾病，参考心脏病人非心脏
手术评估及处理
5）凝血功能的评估：
检查血常规和凝血全套，其中血小板、凝血酶原时间、
APTT和INR对麻醉方法选择比较有价值
6）肺功能的评估：
与肝功能衰竭相关的肺部并发症包括：肺限制性疾病（腹水和胸腔积液）、肺内分流、V/Q失衡和肺动脉高压；
当不存在腹水和原发肺病时，低氧血症考虑与肝肺综合征
（HPS）有关；约2％的肝病患者有门静脉－肺动脉高压
（PPH），可行右心导管检查以了解肺动脉压力情况并处理
7）肾功能的评估：
是否存在肝肾综合征，即使肾功能不全，尿素氮指标
可能并不高或降低；若有，注意术中术后肾保护8）其它：水电解质平衡、血糖、营养状况、感染等3．主要术前准备：
尽可能纠正腹水、水电解质异常、凝血障碍、肾功能、肝性脑病和营养不良，必要时准备血小板、凝血酶原复合物等凝血因子，采取术中保温措施
二. 麻醉管理
原则：维持围术期肝脏灌注，避免使用肝脏毒性药物或严重低血压发生，因其可能诱发肝衰竭或肝性脑病
1．麻醉选择：
根据病人全身情况、手术种类及麻醉医生经验，若凝血指标正常可以选择局麻、全麻或联合麻醉
2．麻醉用药选择
可安全使用减量、谨慎使用禁忌术前药咪达唑仑、地西泮
诱导丙泊酚、依托咪酯
吸入地氟醚、七氟醚安氟醚氟烷肌松药顺式阿曲库铵潘库溴铵、维库溴铵、琥珀酰胆碱
阿片类瑞芬太尼芬太尼、舒芬太尼、吗啡、哌替啶
镇痛药对乙酰氨基酚NSAID
局麻药利多卡因、布比卡因
3．麻醉诱导和维持
1）若病人有腹水和消化道出血，宜作为饱胃病人处理，
采用快速诱导插管
2）维持用阿片类药复合吸入麻醉药，肌松药首剂量加
大，追加剂量适当减少
4．特殊手术的麻醉管理
1）肝切除术：低CVP技术以减少肝脏出血；第一肝门
阻断时
2）门脉高压：因食道静脉曲张需小心插胃管
3）梗阻性黄疸：迷走张力高，MAC awake降低，5．术中监测
常规必需监测必要时监测
ECG 尿量
SpO2有创动脉测压
无创血压中心静脉压
EtCO2动脉血气分析及电解质检查
长时间大手术应监测体温
血色素、血糖
血栓弹力图等凝血功能检查
血液动力学监测
6．术中主要并发症及处理
1）出血性休克：根据血色素输注代血浆或血制品
2）凝血异常：根据血栓弹力图补充凝血因子
3）心律失常：大量快速输库血后，因高钾、低钠、低温、枸缘酸等影响易致心律失常，甚至心搏停止，补钙抗
酸可以纠正
7．术毕
1）常规进苏醒室
2）严格掌握拔管指征
3）术后镇痛需完全，吗啡、芬太尼和舒芬太尼均可