肝功能损害病人手术的XX
【概述】
肝脏是机休维持生命活动、进行物质代谢和能量代谢的重要器官，也是对有毒
物质和药物进行生物转化和排除的主要器官，具有多方面复杂的功能。肝脏的主
要功能为：①糖类代谢，肝糖原存储，糖异生，维持血糖浓度；②脂肪代谢，胆固醇代
谢，脂肪酸的B氧化作用；③胆盐和胆红素排泄；④蛋白质合成，氨基酸的脱氨基作
用；⑤药物代谢，失去生物活性，内源及外源性化合物的代谢；⑥吞噬细
菌的作用。
造成肝功能损害的主要原因是肝脏原发疾病如肝炎、肝癌、肝硬化等。心功
能不全、休克、败血症、贫血和肾脏疾病等肝外因素亦可以导致肝功能损害。
严重肝功能损害病人的手术包括肝脏手术或合并肝外疾病手术。此类病人手
术麻醉的核心问题是维护肝脏功能，首先是维持血流动力学稳定、尽可能保持有效的肝脏血流和保证氧供/氧耗平衡，不加重肝脏功能的进一步损害。
1.肝功能损害病人的病理生理
(1)心血管系统：严重肝功能损害病人大多处于高动力循环状态，典型表现为
高排低阻”可能与NO、胰高血糖素和前列腺素水平升高导致小动脉血管舒张
有关。心血管系统对儿茶酚胺的敏感性降低，因此对儿茶酚胺及其他缩血管药物的反应性降低。
血管舒张和门静脉一全身静脉循环分流可减少有效血容量但低蛋白血症，醛
固酮水平增加和抗利尿激素的分泌，增加全身液体总量，加重腹腔积液和全身性水
肿。
(2)肝脏：严重肝功能损害病人容易发生急性肝功能衰竭。短期内大量肝坏死
细胞和脂肪变性，黄疽急剧加深，肝脏进行性缩小，出现肝性脑病、脑水肿、肝肾综
合征和心肺功能衰竭。
胆红素在肝脏代谢，严重肝功能损害病人多伴有黄疽。而高胆红素的毒性作
用降低肝细胞线粒体的氧化磷酸化活性，导致产能障碍，损害库普弗细胞功能，使
肝脏对细菌清除能力下降，发生肠道细菌移位，肠道细菌大量繁殖，内毒素产生增
力口，最终导致内毒素血症。内毒素激活库普弗细胞，而库普弗细胞进一步激活多核
粒细胞，产生氧自由基和细胞因子，进一步损害肝功能。
(3)肾脏：有效血容量的下降，可能会导致肾前性肾衰竭。但肝脏合成尿素的
能力下降，会产生低血浆尿素氮的假象。由于利尿药的使用，可能导致代碱、低钾、
低钠等电解质和酸碱失衡。尽管肝功能不全时心排血量增加、循环阻力下降、但是
内毒素血症使血管反应性改变，其中肾血管收缩，导致肾内血流重新分布和肾皮质
缺血；同时细胞因子使肾交感神经兴奋，激活肾素血管紧张素系统，引起血管收
缩，肾缺血缺氧，导致肾衰竭，最终产生肝肾综合征。
(4)呼吸系统：严重肝功能损害导致低氧血症，多由肺血管系统紊乱合并肺实
质病变引起。大量腹腔积液和胸膜渗出导致肺膨胀不全和限制肺的生理功能
血管缺氧性收缩功能下降引起明显的通气血流比例失调和肺内分流。肺动脉高
压，可能的机制是由于心排血量增加，肺循环和体液中某些肺血管收缩因子活性增
加所致。
(5)凝血功能：肝功能损害影响凝血因子〔H、％、/、X〕和纤溶酶原激活、抑制
因子合成减少。胆汁淤积影响肠黏膜对脂溶性维生素K合成凝血因子的重
要因
子)的吸收。另外血小板数量减少、纤溶活性增强及弥散性血管内凝血等都影响凝血功能。
(6)中枢神经系统：肝功能严重损害导致肝性脑病的确切原因还不清楚，神经
传导损害，内源性丫氨基丁酸能物质出现和脑代谢改变可能涉及其病理过程。肝性脑病人血氨水平升高，但与肝性脑病的严重性和预后并没有相关性。肝性脑
病可因食管下端曲张静脉出血、其他部位的胃肠道出血或蛋白质负荷增加等诱发
并加重病情。
(7)代谢：蛋白质合成障碍，常发生低蛋白血症。糖耐量降低，易发生低血糖。
血中乳酸和丙酮酸增多，导致酸血症。肝细胞对醛固酮、血管升压素(抗利尿激
素)、降钙素等激素灭活减弱。
2.麻醉药对肝脏的影响麻醉药物大多要经过肝脏转化和降解，几乎所有吸
入麻醉药都不同程度降低肝血流量，但是通常麻醉药并不会引起肝功能障碍。
低蛋白血症影响了麻醉药的体内代谢过程，血浆清蛋白降低，可供药物结合的
位点减少，血浆游离药物浓度增高，从而增强了药物的作用和延长药物的作用时间
琥珀胆碱和酯类局麻药等麻醉药的酯键水解需要血浆假性胆碱酯酶，而严重
肝功能损害的病人血浆假性胆碱酯酶的合成减少，所以这类药物作用的时间可能
会延长。
肝细胞滑面内质网产生的微粒体酶，将脂溶性药物转化成水溶性，消除药物活
性。含微粒体酶肝细胞数量减少和肝血流下降将影响药物代谢，延长药物消除的
半衰期，如吗啡、阿芬太尼、利多卡因、罗库溴铵等。另外，严重肝功能损害的病人
多次给药可能会产生一个积累效应。吸人麻醉药减少肝血流量和抑制药物代谢酶的活性，所以可能减少药物清除。
【操作方法】
1.麻醉前处理
(1)详细、全面了解病史，特别是要掌握肝脏疾病及其合并疾病病史。通过对
临床表现，对血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心血管功能状态等详细检查与
分析，初步评估肝脏功能，准确评估病人的手术风险，制定相应的麻醉预案。
(2)肝功能状态评估。
①Child-Pugh肝功能分级俵16-1)。
表16-1 Child-Pugh肝功能分级
注：PT凝血酶原时间
②Child -Pugh分级判定肝功能的状态、预测手术的风险。
A级：对手术耐受良好；
B级：手术有一定限制，充分术前准备情况下可耐受肝叶切除等手术；
C级：无论术前准备如何，对各类手术均耐受极差，应严格限制。
③改良Child-Pugh肝功能分级(表16-2)。
表16-2 改良Child-Pugh肝劝能分级
注：对初期胆汁性肝硬化病人：血清胆红素<4mg/dl 1分；血清胆红素
4~IOmg/dl 2分；血清胆红素>4 mg/dl 3分
④改良Child-Pugh肝功能分级判断手术风险
A级：5-6分低危
B级：7~9分中危
C级：10-15分高危
改良Child-Pugh肝功能分级与肝功能损害预后有良好的相关性。A、B、C级3个月内的死亡率分别达4%、14% 51%。
(3)术前准备。严重肝功能损害的病人无论是肝脏疾病或其继发疾病手术，
还
是其他疾病、急诊、外伤手术，均应尽可能在保肝治疗使病人全身营养状
况和肝功
能好转后行手术麻醉。
积极进行以保肝”为主的术前准备包括以下内容：
①增加营养，进高蛋白、高糖类、低脂肪饮食，口服多种维生素，适当补充葡萄
糖。
②改善凝血功能，口服维生素K3或静脉注射维生素K1促进凝血因子合成。
③纠正低蛋白血症，必要时输注适量血浆或清蛋白。
④纠正贫血，必要时可少量多次输新鲜红细胞；并根据手术范围和失血情况备
好术中用血。
⑤消除腹腔积液，必要时于术前24?48h行腹腔穿刺，放出适量腹腔积液，改
善呼吸功能，但量不宜过多，以一次量一般不超过 3 000ml为原则。
⑥术前1?2d给予广谱抗生素治疗，以抑制肠道细菌，减少术后感染。
⑦纠正水、电解质平衡紊乱与酸碱失衡。
(4)术前用药严重肝功能损害的病人术前用药宜少，不宜使用苯巴比妥类药；
个别病情重或肝性脑病前期的病人，仅用抗胆碱药阿托品或东莨菪碱即可。
2.麻醉选择
(1)麻醉方法的选择：麻醉方法的选择应根据手术的类型、病人的全身情况以
及肝功能的状况等全面考虑。因为麻醉药物不同程度地在肝脏完成分解代谢，所以肝功能损害的病人的麻醉只要满足手术要求，应尽可能选择简单、对肝脏功能和循环干扰小的麻醉方法。
①局部麻醉与神经阻滞麻醉：局部小手术、不合并凝血功能障碍病人的手术，
尽可能选择局部麻醉或区域神经阻滞麻醉，复合小剂量短效镇静药，可以减少交感神经兴奋引起起的肝血流下降。如上肢手术选臂丛神经阻滞；颈部手术选颈丛神经阻滞。
②椎管内麻醉：对不合并凝血功能障碍的病人中腹部、下腹部、肛门会阴部和
下肢手术选连续性硬膜外阻滞或蛛网膜下腔阻滞。上腹部手术，可考虑采用静脉吸人麻醉复合硬膜外阻滞更佳，硬膜外阻滞提供良好的镇痛和肌松，而全麻插管可以控制呼吸、确保氧供、便于呼吸管理以及减少内脏牵拉反应等，这样可以减少镇痛药和肌松药的用量，避免苏醒延迟。但由于个体差异，即使凝血功能正常病人，也可能出现硬膜外出血和血肿形成，所以严重肝功能障碍病人选硬膜外阻滞或蛛网膜下腔阻滞一定要慎重。
③全身麻醉：对于全身情况较差以及颅脑、脊柱，心胸等手术或不宜选择硬膜
外阻滞的腹部手术应选全身麻醉。
(2)麻醉药物的选择首先要考虑到麻醉药物与肝脏的相互作用。尽可能选用对肝毒
性较低、非经肝脏代谢、作用时问短、苏醒快的短时效麻醉药物。
①全身麻醉药：丙泊酚是新型、快速、短时效静脉全麻药，丙泊酚不仅无明显的
肝脏损害作用，而且由于其本身是一种外源性抗氧化药，其对肝脏缺血再灌注损伤具有一定的保护作用。因此，丙泊酚可作为肝脏严重损害病人手术麻醉的诱导和维持药物。在使用中要注意其对血流动力学的影响而加重肝脏功能损害。麻醉性镇痛药物选择瑞芬太尼。瑞芬太尼具有独特的药代、药效动力学特点，超短时效、镇痛作用强。应用瑞芬太尼在严重肝脏损害病人手术麻醉时，也应注意其对血流动力学的影响和停药后痛阈减低的问题。肌肉松弛药选择非经肝脏转化降解的阿曲库铵较为合适。肝功能损害，麻醉药代谢时间大多会延长。另外，由于分布体积
和神经肌肉受体增加，肝功能损害病人显示对非去极化肌松药抵抗效应，
但清除时
间仍然延长，所给予诱导量可适当加大，维持量仍然要小。吸人麻醉药异氟烷、七氟烷对肝脏几乎没有毒副作用，可以考虑与静脉麻醉药物复合应用。严重肝脏功能损害病人静吸复合麻醉时，肌肉松弛药应适当减量。全麻诱导推荐应用咪达唑仑0.2mg/kg+芬太尼2~4ug/kg+阿曲库按0.6mg/kg，静吸复合维持麻醉。根
据手术情况和麻醉效果，小心追加药物，以免苏醒延迟。
②局部麻醉药：硬膜外阻滞选择2%利多卡因和0.75%罗哌卡因各等量的混
合液，毒性小，麻醉效果确切。
肝功能损害病人手术的XX 【概述】 肝脏是机休维持生命活动、进行物质代谢和能量代谢的重要器官，也是对有毒 物质和药物进行生物转化和排除的主要器官，具有多方面复杂的功能。肝脏的主 要功能为：①糖类代谢，肝糖原存储，糖异生，维持血糖浓度；②脂肪代谢，胆固醇代 谢，脂肪酸的B氧化作用；③胆盐和胆红素排泄；④蛋白质合成，氨基酸的脱氨基作 用；⑤药物代谢，失去生物活性，内源及外源性化合物的代谢；⑥吞噬细 菌的作用。 造成肝功能损害的主要原因是肝脏原发疾病如肝炎、肝癌、肝硬化等。心功 能不全、休克、败血症、贫血和肾脏疾病等肝外因素亦可以导致肝功能损害。 严重肝功能损害病人的手术包括肝脏手术或合并肝外疾病手术。此类病人手 术麻醉的核心问题是维护肝脏功能，首先是维持血流动力学稳定、尽可能保持有效的肝脏血流和保证氧供/氧耗平衡，不加重肝脏功能的进一步损害。 1.肝功能损害病人的病理生理 (1)心血管系统：严重肝功能损害病人大多处于高动力循环状态，典型表现为 高排低阻”可能与NO、胰高血糖素和前列腺素水平升高导致小动脉血管舒张 有关。心血管系统对儿茶酚胺的敏感性降低，因此对儿茶酚胺及其他缩血管药物的反应性降低。 血管舒张和门静脉一全身静脉循环分流可减少有效血容量但低蛋白血症，醛 固酮水平增加和抗利尿激素的分泌，增加全身液体总量，加重腹腔积液和全身性水
肿。 (2)肝脏：严重肝功能损害病人容易发生急性肝功能衰竭。短期内大量肝坏死 细胞和脂肪变性，黄疽急剧加深，肝脏进行性缩小，出现肝性脑病、脑水肿、肝肾综 合征和心肺功能衰竭。 胆红素在肝脏代谢，严重肝功能损害病人多伴有黄疽。而高胆红素的毒性作 用降低肝细胞线粒体的氧化磷酸化活性，导致产能障碍，损害库普弗细胞功能，使 肝脏对细菌清除能力下降，发生肠道细菌移位，肠道细菌大量繁殖，内毒素产生增 力口，最终导致内毒素血症。内毒素激活库普弗细胞，而库普弗细胞进一步激活多核 粒细胞，产生氧自由基和细胞因子，进一步损害肝功能。 (3)肾脏：有效血容量的下降，可能会导致肾前性肾衰竭。但肝脏合成尿素的 能力下降，会产生低血浆尿素氮的假象。由于利尿药的使用，可能导致代碱、低钾、 低钠等电解质和酸碱失衡。尽管肝功能不全时心排血量增加、循环阻力下降、但是 内毒素血症使血管反应性改变，其中肾血管收缩，导致肾内血流重新分布和肾皮质 缺血；同时细胞因子使肾交感神经兴奋，激活肾素血管紧张素系统，引起血管收 缩，肾缺血缺氧，导致肾衰竭，最终产生肝肾综合征。 (4)呼吸系统：严重肝功能损害导致低氧血症，多由肺血管系统紊乱合并肺实 质病变引起。大量腹腔积液和胸膜渗出导致肺膨胀不全和限制肺的生理功能 血管缺氧性收缩功能下降引起明显的通气血流比例失调和肺内分流。肺动脉高 压，可能的机制是由于心排血量增加，肺循环和体液中某些肺血管收缩因子活性增
[139800]创伤后蛋白质的分解代谢变化特点正确的是下列哪项( ) A、白蛋白浓度在第4、5天内降低，然后缓慢恢复正常 B、α球蛋白在创伤后减少，α球蛋白也在创伤后降低 C、β球蛋白在创伤后增高 D、γ球蛋白中的C反应蛋白降低 E、 所选答案：0正确答案：A我要纠错 解析： [283220]正常人心率超过180次／分时心排血量减少的主要原因是 A、减慢射血期缩短 B、减慢充盈期缩短 C、等容收缩期缩短 D、心房收缩期缩短 E、快速充盈期缩短 所选答案：E正确答案：B我要纠错 解析： [283231]下列关于激素作用的原理，错误的是 A、激素为第一信使 B、激素是通过酶发挥生理效应的 C、激素必须与受体结合才能起作用 D、cAMP为第二信使 E、类固醇激素的作用较含氮激素快 所选答案：E正确答案：E我要纠错 解析： [282878]关于体位与组织血液供应的关系，下列哪项不正确( ) A、体位改变对脑血流的影响较小 B、头低位时，有利于脑血流灌注 C、麻醉后无论采取何种体位，只要SBP不低于70mmHg，MAP不低于55mmHg，脑血流可维持正常 D、控制性降压时，体位对脑血流影响显著 E、约有8%～10%的正常人可发生直立性低血压 所选答案：A正确答案：B我要纠错 解析： [282890]疼痛时，下列哪种药可引起谵妄和不安( ) A、咪达唑仑 B、异丙嗪 C、东莨菪碱 D、地西泮 E、哌替啶 所选答案：C正确答案：C我要纠错 解析：
[283337]下列哪项不是缺铁性贫血的临床表现 A、可有异食癖 B、皮肤、黏膜苍白 D、注意力不集中 E、食欲减退 所选答案：D正确答案：C我要纠错 解析： [283241]关于温度和pH对心肌的影响叙述错误的是 A、窦房结受温度的影响最明显 B、pH偏高，心肌收缩力增强 D、在一定范围内温度升高，心率加快 E、PH降低，心肌收缩力减弱 所选答案：B正确答案：C我要纠错 解析： [283453]有关七氟烷的描述，下列哪项正确( ) A、血/气分配系数是1.7 B、烷化合物 C、蒸气压是214 E、体内无降解 所选答案：A正确答案：D我要纠错 解析： [283373]门静脉收集的血液范围不包括 B、胃 C、脾 D、空肠 E、胆囊 所选答案：E正确答案：A我要纠错 解析： [283537]吸入麻醉药对肝脏的毒性哪种排列合理的是( ) B、恩氟烷>异氟烷>氟烷>甲氧氟烷 C、异氟烷>恩氟烷>甲氧氟烷>氟烷 D、甲氧氟烷>氟烷>恩氟烷>异氧烷 E、七氟烷>氟烷>甲氧氟烷>异氟烷 所选答案：D正确答案：A我要纠错
肝肾功能障碍患者的麻醉 【A1型题】 1.肝硬化门脉高压患者的心血管功能总的特点为（） A.高心输出量，低外围血管阻力 B.高心输出量，高外围血管阻力 C.低心输出量，低外围血管阻力 D.低心输出量，高外围血管阻力 E.以上均不是 2.关于肝硬化门脉高压患者呼吸功能及肺循环叙述不正确的是（） A.氧离曲线右移 B.通气血流比例失调 C.肺左向右分流增加 D.功能残气量增加 E.肺功能高压 3.门静脉高压症时受影响最早的侧支为（） A.脐静脉 B.胃冠状静脉 C.直肠上静脉 D.腹膜后静脉 E.腹壁上静脉 4.门静脉高压症大出血的特点是（） A.发生急，来势猛，引起休克 B.发生急，出血量不大 C.右上腹绞痛后黑便 D.剧烈呕吐，呕血及黑便 E.只有便血，无呕血 5.门脉高压最重要的原因是（） A.门静脉炎 B.肝静脉阻塞 C.肝硬化 D.门静脉干血栓
E.多囊肝 6.肝功能障碍时，手术容易出血的原因主要是（） A.凝血因子减少 B.肝素产生增多 C.血小板减少 D.毛细血管壁受损害 E.纤溶酶产生增多 7.肝功能不全患者择期手术，术前准备血浆白蛋白最少应达到（） A.40g/L B.35g/L C.30g/L D.25g/L E.20g/L 8.肝硬化时术中快速放出大量腹水的最大危险是（） A.肺水肿 B.低钠 C.低钾 D.低血压 E.脱水 9.术前一次放腹水哪项适宜（） A.＜4000ml B.＜3000ml C.＞2000ml D.＞1500ml E.＞1000ml 10.梗阻性黄疸患者经维生素K治疗3天以上，凝血酶原时间仍较对照值延长4秒，说明（） A.血友病 B.血小板异常 C.胆道肿瘤 D.脾功能亢进
肝功能损害病人手术的麻醉【概述】 肝脏是机休维持生命活动、进行物质代谢和能量代谢的重要器官，也是对有毒物质和药物进行生物转化和排除的主要器官，具有多方面复杂的功能。肝脏的主要功能为：①糖类代谢，肝糖原存储，糖异生，维持血糖浓度；②脂肪代谢，胆固醇代谢，脂肪酸的β氧化作用；③胆盐和胆红素排泄；④蛋白质合成，氨基酸的脱氨基作用；⑤药物代谢，失去生物活性，内源及外源性化合物的代谢；⑥吞噬细菌的作用。 造成肝功能损害的主要原因是肝脏原发疾病如肝炎、肝癌、肝硬化等。心功能不全、休克、败血症、贫血和肾脏疾病等肝外因素亦可以导致肝功能损害。 严重肝功能损害病人的手术包括肝脏手术或合并肝外疾病手术。此类病人手术麻醉的核心问题是维护肝脏功能，首先是维持血流动力学稳定、尽可能保持有效的肝脏血流和保证氧供/氧耗平衡，不加重肝脏功能的进一步损害。 1. 肝功能损害病人的病理生理 (1) 心血管系统：严重肝功能损害病人大多处于高动力循环状态，典型表现为“高排低阻”。可能与NO、胰高血糖素和前列腺素水平升高导致小动脉血管舒张有关。心血管系统对儿茶酚胺的敏感性降低，因此对儿茶酚胺及其他缩血管药物的反应性降低。 血管舒张和门静脉一全身静脉循环分流可减少有效血容量但低蛋白血症，醛固酮水平增加和抗利尿激素的分泌，增加全身液体总量，加重腹腔积液和全身性水肿。 (2) 肝脏：严重肝功能损害病人容易发生急性肝功能衰竭。短期内大量肝坏死细胞和脂肪变性，黄疽急剧加深，肝脏进行性缩小，出现肝性脑病、脑水肿、肝肾综合征和心肺功能衰竭。 胆红素在肝脏代谢，严重肝功能损害病人多伴有黄疽。而高胆红素的毒性作用降低肝细胞线粒体的氧化磷酸化活性，导致产能障碍，损害库普弗细胞功能，使肝脏对细菌清除能力下降，发生肠道细菌移位，肠道细菌大量繁殖，内毒素产生增加，最终导致内毒素血症。内毒素激活库普弗细胞，而库普弗细胞进一步激活多核粒细胞，产生氧自由基和细胞因子，进一步损害肝功能。 (3) 肾脏：有效血容量的下降，可能会导致肾前性肾衰竭。但肝脏合成尿素的能力下降，会产生低血浆尿素氮的假象。由于利尿药的使用，可能导致代碱、低钾、低钠等电解质和酸碱失衡。尽管肝功能不全时心排血量增加、循环阻力下降、但是内毒素血症使血管反应性改变，其中肾血管收缩，导致肾内血流重新分布和肾皮质缺血；同时细胞因子使肾交感神经兴奋，激活肾素血管紧张素系统，引起血管收缩，肾缺血缺氧，导致肾衰竭，最终产生肝肾综合征。