经皮肾镜碎石术
麻醉方式：全身麻醉
手术体位：先截石位后侧卧位，摆放截石位时应注意支腿架高度适宜，两腿分开不宜过宽，防止牵拉和腓总神经损伤。俯卧位时依患者体型在患者胸腹部选择合适宽度和高度的海绵垫，使肾区突起（升腰桥），便于手术，且不影响呼吸，胫腓骨下段垫软垫，使腿部肌肉放松，头部垫硅胶垫。
用物准备：第三代超声气压弹道碎石机，WOLF肾镜、输尿管镜、，闭路监视系统及冷光源，国产液压灌注泵，9～18号筋膜扩张器及配套穿刺鞘，18号肾穿刺针，超声碎石探针，B超定位器，斑马导丝1根，3 000 mL生理盐水，Y型灌注管，一次性脑外手术保护膜，吸引器，F5-7输尿管导管，F4.8一次性双J 管，F14～F16双腔Foley导尿管，引流袋，石蜡油，11号刀片，一次性50 mL 注射器，安置体位用物。
手术步骤：
巡回护士的手术配合
1.患者入室后，巡回护士热情接待，认真核对患者床号、姓名、手术部位及术前用药。建立静脉通道，协助麻醉，嘱患者取膀胱截石位，协助医生行膀胱镜下输尿管插管，并留置双腔气囊尿管，再取俯卧位，垫好体位垫，合理放置B 超机、液压灌注泵、电视监视系统和气压弹道碎石机，以利于穿刺、进针、扩张、取石等操作，连接各仪器管道，调整成像系统清晰度，接生理盐水灌注液，将灌注压力调整为300～400 L/min，压力上限调节为200～300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa
2.接摄像系统、、接好盐水冲洗水
3.光源对白
4.术始
5.膀胱镜下患侧输尿管逆行插入5F输尿管导管至肾盂，导管尾端接生理盐水持续滴入，造成人工肾积水，
6.患者改俯卧位，腹部垫高，于12肋下或11肋间与腋后线交界处行肾穿刺，
7.术中严密观察患者生命体征、做好患者保暖工作，及时更换输液及冲洗水
8.认真书写护理记录单
9.整理用物，使所有物品处于备用状态
洗手护士的配合
提前洗手，整理器械台，协助医师铺无菌巾，并粘贴无菌脑科专用手术膜，防止灌洗液流出时浸湿手术敷料和手术床，协助医师在B超引导下穿刺。进入目标肾盏，有落空感或尿液溢出时，证实穿刺成功，之后引入斑马导丝，退出穿刺针，先使用筋膜扩张器，后用同种金属扩张器顺导丝逐号扩张至F21，再插入F20.8经皮肾镜鞘，插入针芯，观察寻找结石，使用弹道碎石+超声碎石+吸引治疗组合模式，装好碎石手柄和探针，将石头粉碎至2 mm以下，以便碎石直接从超声探头内吸出或术后通过排尿自行排出体外。结石清除完毕，沿斑马导丝置入F5双J管，退出肾镜，置入F14硅胶管行深造瘘并连接引流袋。观察肾造瘘管，若引流通畅且无明显活动性出血即可恢复仰卧位，取出输尿管导管，手术完毕。
手术后仪器的保养
经皮肾镜气压弹道碎石器械属精密仪器，使用时应轻拿轻放，防止碰撞，清洗时加酶超声清洗，高压水枪冲洗各管腔以防堵塞，手术完毕，放尽碎石机余气，使压力降到0，延缓碎石机的阀门老化。
经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾结石的护理【摘要】目的：探讨经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾结石的护理措施。方法：总结47例经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾结石的护理体会。结果：47例全部成功击碎结石，成功率100%。结论：经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾结石具有疗效显著、损伤小、安全和恢复快的优点,需要加强患者的心理护理，术后密切观察生命体征的变化，加强管道护理，注意尿液变化情况。 【关键词】经皮肾镜；钬激光碎石；肾结石；护理 随着导引技术的引入、经皮肾镜的问世及超声波等碎石装置的开发应用，经皮肾镜取石术在临床上得到了推广应用。我科自2005年6月以来采用微创经皮肾镜穿刺术配合钬激光碎石治疗肾结石，取得了较好的疗效，现将护理体会总结报道如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 我科2005年6月至2007年5月收治肾结石患者47例，男性26例，女性21例，年龄19岁～72岁，平均年龄40.42岁。其中左侧
25例，右侧22例。单发30例，多发17例。经腹部平片或B超检查示：结石大小为1.7 cm
×1.2 cm～3.7 cm×3.2 cm，病程2周～10 a，本组患者均有不同程度的肾积水。 1.2 手术方法 在硬膜外麻醉后置入输尿管导管并留置导尿管，改俯卧位，选择腋后线与12肋交界下2 cm，在超声引导下穿刺达肾盏，穿刺成功，拔出针芯见尿液或造影剂流出，置入安全导丝，依次扩张至16 F，自工作通道插入250 μm硬光导纤维以30 MJ的钬激光碎石取出。术毕经肾造瘘口置入双“J”管并留置肾造瘘管［1］。 1.3 结果 本组45例肾结石均入镜碎石及放置双J管成功，拔管后未发现腰痛、发热、尿道感染等症状。手术时间13 min～56 min，平均17.4 min。术后无一例发生并发症，平均住院7 d~8 d，治愈率为100%。 2 护理 2.1 术前护理
XX医院 手术记录单 姓名: 性别：年龄：病区: 病床：住院号: 手术日期：手术人员： 麻醉方法：气静全麻麻醉人员： 术前诊断：左肾多发结石并左肾中度积水 术后诊断：左肾多发结石并左肾中度积水 手术名称：左侧经皮肾镜碎石取石术 手术经过：患者在气静全麻麻醉成功后取截石位于手术台上，常规消毒铺巾，直视下顺利插入膀胱镜，找到左输尿管开口，输尿管镜下顺利置入5号输尿管导管约25㎝受阻，再留置双腔导尿管，固定输尿管导管。改成右侧卧位，摆好手术体位，重新消毒、铺巾，在B超定位引导下于第十二肋尖上进针，穿刺进入左侧后组中肾盏，拔除针芯，见尿液流出。沿针鞘内导入斑马导丝，B超确定在肾盏内，找好方向，沿斑马导丝分别扩入8号-18号经皮肾筋膜扩张器，留置好16号外鞘，沿16号外鞘内插入输尿管镜，见后主中盏多个黄豆大小结石，予夹出，肾盂出口及其中上盏有二梅结石大小约2.5cm×3.0cm，肾盂出口处结石息肉增生明显与周围组织粘连导入碎石杆，将肾盂出口处结石击碎，增生息肉送病理及较大结石予夹出较小结石予冲出，同时将肾盂上方结石尽量击碎冲出，由于肾盂口结石处理较困难，手术时间超过3小时，为手术安全告知家属建议二期手术或术后行体外震波碎石，家属表示理解同意结束手术。从输尿管导管注射美兰找到肾盂出口，输尿管镜探入肾盂，未见结石，拔除输尿管导管，将斑马导丝顺行置入输尿管，沿斑马导丝顺行插好6号进口D-J管，做输尿管内支架，检查左肾中上盏可见残余结石，未见其余结石，由工作鞘内置入14号肾造瘘管，退出工作鞘。4号丝线缝合皮肤切口并固定肾造瘘管，接无菌引流袋，结束手术。术顺，术中出血约100ml，麻醉理想，术后左肾盂活检组织送病理检查，术后结石交给病人家属，术后患者安返病房。 记录者：
经皮肾镜碎石取石术病人的护理查房 1、病例介绍 患者，男，42岁。10余年前，无明显诱因出现双侧腰部胀痛不适，阵发性发作，左侧较重，无畏寒、发热、恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛、明显肉眼血尿、脓尿等。在当地医院诊断为双肾结石，行体外碎石（双侧）、排石对症处理（具体不详）无效。门诊KUB+IVU提示：双肾多发结石并积水。以“双肾铸型结石”收入我科。 入院行血分析、凝血功能、血生化、胸部X线未见明显异常。尿分析示：隐血3+，白细胞69.20／ul。心电图示：窦性心律，ST改变。心脏彩超示：EF：55%。平板运动心电图阴性。请心内科、麻醉科评估手术风险后在连硬外麻下行经皮肾镜右肾结石气压弹道碎石术。 7天后复查KUB提示：双肾多发结石术后，右肾大部分结石已排出。患者要求在住院期间同时处理左肾结石，完善术前准备后在连硬外麻下行右侧二期经皮肾镜取石术+左侧经皮肾镜气压弹道碎石术。 2、护理问题 疼痛：与手术创伤有关 排尿形态的改变：与术后留置导尿管有关。 有感染的危险：与结石梗阻有关。 潜在并发症：出血、尿漏、周围脏器的损伤。 知识缺乏：缺乏有关病因和预防复发的知识。 恐惧焦虑:与担心手术是否成功有关。 3、护理措施 一、心理护理：由于经皮肾镜取石是一项较新的技术,病人对新技术新疗法缺乏可比性信息 ,多数病人对此技术存在怀疑、恐惧心理。因此 ,护士应向病人介绍经皮肾镜取石的基本知识、优点、术中术后的注意事项。并请其他病人现身说法 ,增强其自信心，消除病人的思想顾虑 ,使患者以最佳的心态接受手术。 二、肾造瘘管及留置导尿管的观察与护理 ①妥善固定: a)妥善固定引流管 ,防止造瘘管脱落 b)引流袋位置不得高于造瘘口平面 ,防止管腔受压、扭曲或逆流。 c)指导患者翻身前先将管留出一定的长度 ,然后再转向对侧 ,下床或 活动时必须先将造瘘管拿好。 d)保证肾造瘘固定在位 ,对于预防术后肾周血肿、炎性囊肿等并发症有重 要意义 ,尤其对于需要二期手术的患者。 ②密切观察: a)密切观察造瘘管及导尿管引流液及尿液的颜色、性质、量 ,准确记录。 b)经皮肾镜取石术可有暂时性血尿。一般出血量不多 , 并逐渐减少 ,尿 液于1～3 d 内由红渐转清 ,无需特殊处理。应耐心向病人解释 ,消除 顾虑。 c)如引流液呈鲜红色 ,量有增无减 ,多为肾实质较大血管损伤出血 ,护 士应镇静 ,嘱病人卧床休息 ,及时报告医生 ,并立即夹闭肾造瘘管 5～10 min 后再观察血尿有无停止,注意保持造瘘管口敷料干燥、清洁 , 发现有渗出及时更换。
经皮肾镜取石术的利弊分析 经皮肾镜取石术是近年兴起的一种治疗泌尿系结石的新技术，它是利用特殊内腔镜和腔内碎石、取石设备通过经皮肾造瘘来完成治疗的。早在公元10世纪阿拉伯就有经皮肤戳孔取肾结石的传说，但由于条件所限成功率较低，一直未能推广应用。直到70年代中期经皮肾镜问世后，此项技术才比较完善，得以推广应用。我国则在80年代初期从国外引进此项技术和设备，首先在北京、广州等地取得成功，然后推向全国。因为经皮肾镜取石术需要的设备较昂贵，而且技术要求也比较高，所以，目前国内仅部分大中型医院开展此项技术。 经皮肾镜有硬性肾镜和较性肾镜两种类型。较性肾镜较细、前端可根据需要转向，容易进入肾盏，但操作孔较小，仅用于治疗已留置肾造瘘的可以完整取出的小结石。硬性肾镜较粗、操作孔大，通过它的操作孔可以放入各种腔内碎石和取石器械，是经皮肾镜碎石术最常用的器械。 经皮肾镜取石术是一般需要麻醉下进行，在X线或超声指导下穿刺肾盂，然后将穿刺通道扩张至需要大小，经此通道放入肾镜，窥视下将结石取出或用特殊碎石设备将结石击碎后取出。手术成败的第一步是建立从皮肤到肾盂的通道，即肾穿刺造瘘，肾盂穿刺造瘘。肾盂穿刺一般在取石术同时进行，也可提前穿刺造瘘，待窦道形成后再进行经皮肾镜取石术，窦道形成通常需要2周左右。同时穿刺的优点是手术一次完成，住院时间短；缺点是可能会因出血等原因影响手术操作，增加失败的机会。提前造瘘再二次手术的缺点是住院时间长，需两次手术操作，但窦道形成后术中出血较少，视野清晰，手术成功率高。经皮肾镜可治疗肾盂、肾盏及输尿管上段结石。一般来说位于肾盂和所穿刺肾盏的结石较易取出或击碎。位于其他肾盏的结石，特别是当肾盏口较小时则不易取出或击碎。输尿管上段结石则需结合应用输尿管镜，即顺行输尿管镜取石。通过经皮肾镜除可治疗结石外还可同时治疗肾盂输尿管连接部狭窄和上段输尿管狭窄。经皮肾镜术后常规
经皮肾镜碎石取石术 适应症 1．广义地讲，所有不能排出的肾结石都是PCNL的适应证。由于ESWL的广泛应用，目前，PCNL主要用于不适合应用ESWL或应用ESWL治疗效果不好的结石患者。 2．铸型结石或多发结石可以先行PCNL，残余结石再行ESWL。 3．开放手术取石术后残留结石，手术中可以留置肾造瘘管，术后经造瘘管进行取石碎石术。 4．孤立肾、蹄铁形肾和移植肾结石，有经验的医师可以行PCNL。 5．有症状的肾盏憩室内结石、基质结石和胱氨酸结石。 6．第4腰椎水平以上的输尿管结石，梗阻时间长合并肾积水，ESWL和输尿管镜手术不成功者，可以考虑行PCNL。 7．肾结石合并肾盂输尿管连接部狭窄，可以碎石取石与肾盂输尿管连接部切开取石同时进行。 禁忌症 1．全身性出血性疾病未控制、重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。 2．身体严重畸形，不能保持PCNL体位者。 3．过度肥胖，皮肤到肾脏的距离超过穿刺扩张器的长度者。 4．肾内或肾周围急性感染未能有效控制或合并有肾结核者。 5．脾脏或肝脏过度肿大，穿刺建立通道过程中有可能引起损伤的患者。 6．糖尿病或高血压未纠正者。 操作步骤演示 操作方法及程序 1．术前准备 （1）术前明确诊断。常规做腹部平片（KUB）和静脉尿路造影（IVU）检查，阴性结石加做B超或CT检查。 （2）常规做术前检查，包括血常规，尿常规，尿培养，血电解质，血糖，凝血功能和心、肺、肝、肾功能检查。有条件的单位做24h尿液的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌酐检查，做血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查，查找结石的病因。患者如果排出过结石，做结石分析。 （3）术前交叉配血并备血400ml。术前1d做肠道准备，常规备皮。术前禁饮水。 2．麻醉 （1）常用连续硬膜外麻醉，如果术中要进行输尿管插管，加用腰麻。 （2）上述麻醉效果不好或不适合采用上述麻醉者，可以考虑全身麻醉。 3．体位 （1）常用俯卧位，腹部垫高使腰背成一水平面。 （2）也可以选择侧卧位或向健侧斜30°卧位，根据术者的操作习惯决定。
经皮肾镜（P C N L）经皮肾镜技术（PCNL）是腔内泌尿外科手术的一个重要部分，在治疗上尿路结石方面，与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法，已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式。通过经皮肾镜术、输尿管镜取石术及体外冲击波碎石术等综合处理方法，可以使90%以上肾结石可以免除开放性手术。 PCNL的优点是：能直视下发现结石并碎石取石；可一次将结石击碎、当时 全部取出；操作可以随时停止、分期进行。 【手术方式】 在全麻下，病人取截石位，行患侧输尿管逆行插管注水造成人工肾盂积水。在B超引导下根据结石位置将肾穿刺针穿入肾盏，置入安全导丝，先后用筋膜扩张器和金属扩张器由F8扩张至F21，再将经皮肾镜镜鞘（F20.8）置入肾集合系统，插入安全导丝，用Olympus肾镜（F20）通过镜鞘进入肾盏找 到结石。将碎石探针抵住结石，直接进行碎石。反复碎石并吸净结石后从尿道口拔出输尿管内导管，经肾造瘘口置入F6双J管，镜下观察双J管留在 肾盂内的位置和长度。确认双J管远端确实达到膀胱内，再留置F16肾造瘘管。 【术前护理】 心理护理 评估患者的健康状况 术前准备 1.心理护理
患者普遍对手术存在恐惧、焦虑、紧张等不良心理反应，对PCNL和EMS不了解，担心手术效果及术后的恢复，针对些心理特点，我们给患者耐心讲解肾结石的手术方式，PCNL和EMS的优越性，介绍手术医生的技术水平和手术经验，说明术中，术后可出现的不适及应该注意的问题，请已经行该类手术的患者介绍体会，消除患者的思想顾虑，使其愉快地接受治疗和护理，增强对手术的信心。护士应加强健康教育，增加与病人沟通的时间，使病人了解手术方式。重点指导术中、术后注意事项，鼓励病人消除顾虑，以良好心态迎接手术。同时还应该使病人了解此手术并非无创伤手术，仍需做1-3cm 的切口，术后腰部留置引流管，会造成一些不适。 2.评估患者的健康状况 所有病例均按入院评估表对患者进行全面评估，对患者存在或潜在的健康问题进行诊断，重点解决手术相关问题，对合并高血压、冠心病、糖尿病者先内科治疗纠正后再行手术治疗，对有泌尿系急性感染者应先控制感染再行手术。 3.术前常规准备 （1）查血检尿常规、电解质、肝肾功能、出凝血时间，血糖化验及胸片、心电图，了解重要器官功能，掌握手术指征 （2）常规行B超检查、腹部平片、静脉肾盂造影检查，必要时行逆行插管造影检查明确结石部位，结石造成尿路梗阻的程度，结石以上积水程度及肾脏功能状况等 （3）了解患者是否服用阿司匹林等抗凝药，若有应在术前2周停药；对有吸烟史的老年患者做肺功能检查；高血压、糖尿病病人应将血压、血糖控制
题目：经皮肾镜碎石取术护理常规编号:WYK-2020-04-002(2)管理部门护理部部门负责人李琼 批准人郭柏洪颁发部门负责人黎燕萍 校对人卢洁英发布日期2020年3月15日 回顾日期生效日期2020年3月15日 经皮肾镜碎石取石术护理常规 （一）术前护理 1、心理护理：向患者解释泌尿系结石的治疗方法，手术止痛方法以及预防结石发生 的措施，使其增强治疗的信心，积极配合治疗。 2、饮食：肾功能无严重损害者，应该多喝水，每天> 3000ml，除了白天大量喝水外， 睡前也应该适当的喝水，约500ml，睡眠中醒来排尿后也需要喝水，约200ml，以 增加尿量，起到沖洗输尿管的作用，帮助结石的排出。指导患者养成良好的排尿 习惯，不能憋尿。 3、作息：如患者出现腹痛、血尿时，嘱其卧床休息，采取舒适体位，深呼吸，肌肉 放松，以减轻疼痛，必要时可遵医嘱给予解痉止痛药物。当绞痛患者伴有明显恶 心呕吐时，应该及时给予静脉补液，，并注意保持电解质的平衡。 4、排泄性尿路造影： (1)检查前一天半流饮食，应进食少渣易消化、少产气的食物。 (2)检查前一天下午15：00饮服恒康正清，晚上22:00开始禁食禁水。 (3)检查前排空膀胱，检查后应该多喝水，促进造影剂的排泄。 (4)妊娠3个月内禁止做此检查。 5、评估患者的健康状况 所有病例均按入院评估表对患者进行全面评估，对患者存在或潜在的健康问题进行诊断，重点解决手术相关问题，对合并高血压、冠心病、糖尿病者先内科治疗纠正 后再行手术治疗，对有泌尿系急性感染者应先控制感染再行手术。 6、术前准备:
（1）查血检尿常规、电解质、肝肾功能、出凝血时间，血糖化验及胸片、心电图，了解重要器官功能，掌握手术指征 （2）常规行B超检查、腹部平片、静脉肾盂造影检查，必要时行逆行插管造影检查明确结石部位，结石造成尿路梗阻的程度，结石以上积水程度及肾脏功能状况等（3）了解患者是否服用阿司匹林等抗凝药，若有应在术前2周停药；对有吸烟史的老年患者做肺功能检查；高血压、糖尿病病人应将血压、血糖控制在正常范围内（4）对有吸烟喝酒习惯的劝其戒烟戒酒，并指导深呼吸、咳嗽、排痰功能锻炼 （5）为防止肺部感染和肺不张等并发症的发生而致使手术中断，术前指导患者进行呼吸功能训练，增加肺活量，改善肺功能，方法是有效咳嗽训练 （6）做好腕带标识，入院时常规为病人右前臂佩戴腕带，腕带上标注：病人姓名、性别、年龄、住院号、血型、诊断、手术部位等信息，术晨再次确认病人信息，避免手术病人、手术部位错误 （7）做好备血、皮试等常规术前准备，做好皮肤及肠道准备 （8）术晨取下假牙、发夹等饰品；术前指导穿好手术衣 （9）遵医嘱使用术前针 （二）术后护理 l、全麻醉完全清醒后可垫枕头，腰硬麻术后去枕平卧6h，头偏向一侧，以防呕吐物引起窒息。 2、及时向手术医生了解术中肾脏穿刺部位及出血情况，出血量多者应绝对卧床休息。 3、观察血压脉搏的变化，观察引流管的颜色、量、性质，伤口敷料有无渗血滲液。并详细做好记录。 4、患者出现进行性血压下降，心率增快时，应调快输液速度，及时通知医生。 5、保持引流管通畅，定时离心方向挤压引流管，防止引流管受压，扭曲或堵塞，及时倾倒尿液，定期更换引流袋，会阴抹洗每日2次，防止逆行感染。 6、术后嘱患者卧床休息至拔除肾造瘘管，协助患者翻身，动作要轻柔，多取平卧位。 7、观察肾区和腹部有无触痛、腹胀。若有漏尿迹象，通知医生更换敷料，保持造瘘 口干洁。向患者解释肾造瘘管的作用，至少保持5天。经腹部摄片检查确定是否
经皮肾镜碎石取石术病人的护理查房 文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
经皮肾镜碎石取石术病人的护理查房 1、病例介绍 患者，男，42岁。10余年前，无明显诱因出现双侧腰部胀痛不适，阵发性发作，左侧较重，无畏寒、发热、恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛、明显肉眼血尿、脓尿等。在当地医院诊断为双肾结石，行体外碎石（双侧）、排石对症处理（具体不详）无效。门诊KUB+IVU提示：双肾多发结石并积水。以“双肾铸型结石”收入我科。 入院行血分析、凝血功能、血生化、胸部X线未见明显异常。尿分析示：隐血3+，白细胞69.20／ul。心电图示：窦性心律，ST改变。心脏彩超示：EF：55%。平板运动心电图阴性。请心内科、麻醉科评估手术风险后在连硬外麻下行经皮肾镜右肾结石气压弹道碎石术。 7天后复查KUB提示：双肾多发结石术后，右肾大部分结石已排出。患者要求在住院期间同时处理左肾结石，完善术前准备后在连硬外麻下行右侧二期经皮肾镜取石术+左侧经皮肾镜气压弹道碎石术。 2、护理问题 疼痛：与手术创伤有关 排尿形态的改变：与术后留置导尿管有关。 有感染的危险：与结石梗阻有关。 潜在并发症：出血、尿漏、周围脏器的损伤。 知识缺乏：缺乏有关病因和预防复发的知识。 恐惧焦虑:与担心手术是否成功有关。 3、护理措施
一、心理护理：由于经皮肾镜取石是一项较新的技术,病人对新技术新疗法缺乏可比性信息 ,多数病人对此技术存在怀疑、恐惧心理。因此 ,护士应向病人介绍经皮肾镜取石的基本知识、优点、术中术后的注意事项。并请其他病人现身说法 ,增强其自信心，消除病人的思想顾虑 ,使患者以最佳的心态接受手术。 二、肾造瘘管及留置导尿管的观察与护理 ①妥善固定: a)妥善固定引流管 ,防止造瘘管脱落 b)引流袋位置不得高于造瘘口平面 ,防止管腔受压、扭曲或逆流。 c)指导患者翻身前先将管留出一定的长度 ,然后再转向对侧 ,下床 或活动时必须先将造瘘管拿好。 d)保证肾造瘘固定在位 ,对于预防术后肾周血肿、炎性囊肿等并发 症有重要意义 ,尤其对于需要二期手术的患者。 ②密切观察: a)密切观察造瘘管及导尿管引流液及尿液的颜色、性质、量 ,准确 记录。 b)经皮肾镜取石术可有暂时性血尿。一般出血量不多 , 并逐渐减 少 ,尿液于1～3 d 内由红渐转清 ,无需特殊处理。应耐心向病 人解释 ,消除顾虑。 c)如引流液呈鲜红色 ,量有增无减 ,多为肾实质较大血管损伤出 血 ,护士应镇静 ,嘱病人卧床休息 ,及时报告医生 ,并立即夹闭
PNCL经皮肾镜碎石取石术 适应症 1．广义地讲，所有不能排出的肾结石都是PCNL的适应证。由于ESWL的广泛应用，目前，PCNL主要用于不适合应用ESWL或应用ESWL治疗效果不好的结石患者。 2．铸型结石或多发结石可以先行PCNL，残余结石再行ESWL。 3．开放手术取石术后残留结石，手术中可以留置肾造瘘管，术后经造瘘管进行取石碎石术。 4．孤立肾、蹄铁形肾和移植肾结石，有经验的医师可以行PCNL。 5．有症状的肾盏憩室内结石、基质结石和胱氨酸结石。 6．第4腰椎水平以上的输尿管结石，梗阻时间长合并肾积水，ESWL和输尿管镜手术不成功者，可以考虑行PCNL。 7．肾结石合并肾盂输尿管连接部狭窄，可以碎石取石与肾盂输尿管连接部切开取石同时进行。 禁忌症 1．全身性出血性疾病未控制、重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。 2．身体严重畸形，不能保持PCNL体位者。 3．过度肥胖，皮肤到肾脏的距离超过穿刺扩张器的长度者。 4．肾内或肾周围急性感染未能有效控制或合并有肾结核者。 5．脾脏或肝脏过度肿大，穿刺建立通道过程中有可能引起损伤的患者。 6．糖尿病或高血压未纠正者。 操作步骤演示 操作方法及程序 1．术前准备 （1）术前明确诊断。常规做腹部平片（KUB）和静脉尿路造影（IVU）检查，阴性结石加做B超或CT检查。 （2）常规做术前检查，包括血常规，尿常规，尿培养，血电解质，血糖，凝血功能和心、肺、肝、肾功能检查。有条件的单位做24h尿液的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌酐检查，做血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查，查找结石的病因。患者如果排出过结石，做结石分析。 （3）术前交叉配血并备血400ml。术前1d做肠道准备，常规备皮。术前禁饮水。 2．麻醉 （1）常用连续硬膜外麻醉，如果术中要进行输尿管插管，加用腰麻。 （2）上述麻醉效果不好或不适合采用上述麻醉者，可以考虑全身麻醉。 3．体位 （1）常用俯卧位，腹部垫高使腰背成一水平面。 （2）也可以选择侧卧位或向健侧斜30°卧位，根据术者的操作习惯决定。
经皮肾镜碎石术 麻醉方式：全身麻醉 手术体位：先截石位后侧卧位，摆放截石位时应注意支腿架高度适宜，两腿分开不宜过宽，防止牵拉和腓总神经损伤。俯卧位时依患者体型在患者胸腹部选择合适宽度和高度的海绵垫，使肾区突起（升腰桥），便于手术，且不影响呼吸，胫腓骨下段垫软垫，使腿部肌肉放松，头部垫硅胶垫。 用物准备：第三代超声气压弹道碎石机，WOLF肾镜、输尿管镜、，闭路监视系统及冷光源，国产液压灌注泵，9～18号筋膜扩张器及配套穿刺鞘，18号肾穿刺针，超声碎石探针，B超定位器，斑马导丝1根，3 000 mL生理盐水，Y型灌注管，一次性脑外手术保护膜，吸引器，F5-7输尿管导管，F4.8一次性双J 管，F14～F16双腔Foley导尿管，引流袋，石蜡油，11号刀片，一次性50 mL 注射器，安置体位用物。 手术步骤： 巡回护士的手术配合 1.患者入室后，巡回护士热情接待，认真核对患者床号、姓名、手术部位及术前用药。建立静脉通道，协助麻醉，嘱患者取膀胱截石位，协助医生行膀胱镜下输尿管插管，并留置双腔气囊尿管，再取俯卧位，垫好体位垫，合理放置B 超机、液压灌注泵、电视监视系统和气压弹道碎石机，以利于穿刺、进针、扩张、取石等操作，连接各仪器管道，调整成像系统清晰度，接生理盐水灌注液，将灌注压力调整为300～400 L/min，压力上限调节为200～300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa 2.接摄像系统、、接好盐水冲洗水 3.光源对白 4.术始 5.膀胱镜下患侧输尿管逆行插入5F输尿管导管至肾盂，导管尾端接生理盐水持续滴入，造成人工肾积水， 6.患者改俯卧位，腹部垫高，于12肋下或11肋间与腋后线交界处行肾穿刺， 7.术中严密观察患者生命体征、做好患者保暖工作，及时更换输液及冲洗水 8.认真书写护理记录单
经皮肾镜（P C N L ） 经皮肾镜技术（PCNL是腔内泌尿外科手术的一个重要部分，在治疗上尿路结石方面，与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法，已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式。通过经皮肾镜术、输尿管镜取石术及体外冲击波碎石术等综合处理方法，可以使90%以上肾结石可以免除 开放性手术。 PCNL的优点是：能直视下发现结石并碎石取石；可一次将结石击碎、当时全部取出；操作可以随时停止、分期进行。 【手术方式】在全麻下，病人取截石位，行患侧输尿管逆行插管注水造成人工肾盂积水。 在B超引导下根据结石位置将肾穿刺针穿入肾盏，置入安全导丝，先后用筋膜扩张器和金属扩张器由F8扩张至F21，再将经皮肾镜镜鞘（F20.8 ）置入肾集合系统，插入安全导丝，用Olympus肾镜（F20）通过镜鞘进入肾盏找到结石。将碎石探针抵住结石，直接进行碎石。反复碎石并吸净结石后从尿道口拔出输尿管内导管，经肾造瘘口置入F6双J管，镜下观察双J管留在肾盂内的位置和长度。确认双J管远端确实达到膀胱内，再留置F16肾造瘘管。 【术前护理】 心理护理 评估患者的健康状况 术前准备 1 .心理护理 患者普遍对手术存在恐惧、焦虑、紧张等不良心理反应，对PCNI和EMS不
了解，担心手术效果及术后的恢复，针对些心理特点，我们给患者耐心讲解肾结石的手术方式，PCNL和EMS勺优越性，介绍手术医生的技术水平和手术经验，说明术中，术后可出现的不适及应该注意的问题，请已经行该类手术的患者介绍体会，消除患者的思想顾虑，使其愉快地接受治疗和护理，增强对手术的信心。护士应加强健康教育，增加与病人沟通的时间，使病人了解手术方式。重点指导术中、术后注意事项，鼓励病人消除顾虑，以良好心态迎接手术。同时还应该使病人了解此手术并非无创伤手术，仍需做1-3cm 的切口，术后腰部留置引流管，会造成一些不适。 2.评估患者的健康状况 所有病例均按入院评估表对患者进行全面评估，对患者存在或潜在的健康问题进行诊断，重点解决手术相关问题，对合并高血压、冠心病、糖尿病者先内科治疗纠正后再行手术治疗，对有泌尿系急性感染者应先控制感染再行手术。 3.术前常规准备 (1)查血检尿常规、电解质、肝肾功能、出凝血时间，血糖化验及胸片、心电图，了解重要器官功能，掌握手术指征 (2)常规行B超检查、腹部平片、静脉肾盂造影检查，必要时行逆行插管造影检查明确结石部位，结石造成尿路梗阻的程度，结石以上积水程度及肾脏功能状况等 ( 3)了解患者是否服用阿司匹林等抗凝药，若有应在术前 2 周停药；对有 吸烟史的老年患者做肺功能检查；高血压、糖尿病病人应将血压、血糖控制 在正常范围内（4）对有吸烟喝酒习惯的劝其戒烟戒酒，并指导深呼吸、咳嗽、排痰功能锻炼 （5）为防止肺部感染和肺不张等并发症的发生而致使手术中断，术前指导患者进行呼吸功能训练，增加肺活量，改善肺功能，方法是有效咳嗽训练
经皮肾镜碎石取石的护理 发表时间：2010-10-26T16:31:44.450Z 来源：《中国健康月刊》2010年第9期供稿作者：毛桂珍[导读] 经皮肾镜行肾、输尿管上段碎石取石微创手术，是治疗肾及输尿管上段结石的先进方法毛桂珍（云南省宜良县人民医院外三科 652100）【摘要】目的探讨如何好地护理经皮肾镜碎石取石微创手术的。方法对40例经皮肾镜碎石取石微创手术后的患者进行术前、术后护 理，做好术前准备、术后密切观察生命体征变化及并发症，做好导尿管、肾造瘘管、双J管的护理。结果本组结石总清除率846.5%，无护理并发症发生。结论系统专业的护理能提高手术的成功率，有效地预防并发症，提高患者对疾病的认识及自我保健意识，使患者达到最好的康复。 【关键词】经皮肾镜；微创；护理经皮肾镜行肾、输尿管上段碎石取石微创手术，是治疗肾及输尿管上段结石的先进方法。是一项微创新技术，该手术具有损伤小、恢复快、术后并发症少，碎石效率强的优点并在碎石的同时利用负压吸引的原理去把碎石清除。而系统专业的泌尿系专科护理能提高手术的成功率，有效地预防并发症，提高患者对疾病的认识及自我保键，我科于2007 年5 月至今年5 月成功对400 例患者进行了此项手术现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组400 例，男170 例，女230 例；年龄8～71 岁，平均49.3 岁。其中右侧190 例，左侧131例，双侧59 例；肾结石270 例，输尿管上段结石130 例，单纯肾结石者均在1.5～3 cm。所有患者均经CT或KUB+ivp确诊，肾积水中至重度，患者肾功能均有不同程度的减退；再次手术60 例，输尿管上段狭窄40 例，合并脓肾12 例。 1.2 结果 本组一次性取尽结石250 例，占62.5%，有残余结石150 例中，只有110 例做了二期手术，还有40例未行二期手术，因结石小于4 mm 且不超过4 粒，通过保守治疗可以排出，二期手术取尽结石94 例，未取尽16 例，此16 例因经济困难不愿继续取石。总清除率86.5%。 2 术前护理 2.1 心理护理 许多患者对经皮肾镜微创手术比较陌生不了解，担心手术的效果以及能否彻底清除残石。应针对患者的心理特点，向患者详细介绍此项技术的手术方法、效果及优越性，强调此项手术较传统的开放手术恢复快、痛苦少，并说明术中、术后可能出现的不适及应该注意的问题，并请已接受此种手术的患者讲解自身体会，以增强患者信心，使其积极配合治疗，以最佳的心态接受手术。 2.2 术前准备 ①指导患者经常进行俯卧位的练习，以适应术中体位的需要。方法：患者取俯卧位，头下垫一软枕，胸部及耻骨联合处各垫一软枕，使腹部悬空不接触床面，以利于呼吸和腔静脉回流。②嘱患者术前一日洗澡，清洁会阴，备皮，术前晚清洁灌肠，术前禁食12 h，禁饮4h，术晨常规肌注阿托品、鲁米那。③加强营养，保证充足的休息和睡眠，增强机体对手术的耐受性。 2.3 术前检查 ①为了确定结石的部位、大小和确诊有无肾积水，术前为患者进行必要的检查，如静脉肾盂造影、逆行尿路造影、CT等。根据检查目的及注意事项向患者解释，按医嘱指导患者禁食、禁饮、服泻药等。②做肝肾功能、血常规、凝血四项等检查，了解患者的凝血功能如何，以利于手术的顺利进行。③留尿液做细菌培养，以了解泌尿系有否感染，以便及时控制。 3 术后护理 3.1 一般护理 ①密切观察生命体征的变化，术后每30 min测血压、脉搏、呼吸1 次，4 次正常后则每小时1次，连续观察24 h。②饮食和体位：肠功能恢复后，进食纤维素丰富的、易消化的食物，保持大便通畅，卧床休息24 h后可以下床活动，如造瘘管引流出液体由淡红转鲜红则继续卧床休息。 3.2 导尿管的护理 ①选用双腔气囊导尿管，可防止导尿管脱出，引流管每日更换，观察引流袋内尿液的颜色和量，放出引流袋内尿液时用过滤网，以观察碎石排出情况。②保持尿道口清洁，每日用0.1%的新洁尔灭或络合碘抹洗尿道口，尿道口周围不应有血迹和分泌物。③妥善固定导尿管，导尿管通常固定在床旁，下床活动时固定在裤子上，导尿管的高度不超过尿道口水平，防止引流液反流，导致逆行感染。④鼓励患者多饮水，保证每日饮水量2000 ml以上，以增加尿量，减少尿路感染，还有利于残余结石的排出和预防结石的形成。 3.3 肾造瘘管的护理 ①妥善固定肾造瘘管，防止造瘘管脱落，避免牵拉、受压、扭曲、保持引流通畅。引流液位置不得高于床平面，活动时不得高于造瘘口平面。②观察引流液的颜色、性质和量并记录，引流液一般在24 h内由鲜红逐渐转清。③肾造瘘管不应常规清洗，以免肾脏感染，如发生造瘘管引流不畅，而且由上而下挤压无效时，可在无菌操作下用生理盐水5 ml以＜2 kPa的压力冲洗，以免造成肾脏损伤。本组3例发生造瘘管阻塞，经上述方法处理后复通。④肾造瘘管一般留置3～5 天，拔管前需夹管24～48 h，观察肾盂至膀胱引流是否通畅，通畅则可拔除造瘘管。⑤拔管后局部伤口以无菌凡士林沙块堵塞再用无菌敷料覆盖，并嘱患者取健侧卧位，以防止手术侧造瘘口漏尿。本组患者有1例13 岁患者发生漏尿现象通过处理治愈。 3.4 双J管的护理 ①由于双J管需留置1 个月左右，上下端盘曲刺激膀胱黏膜，易引起血尿。因此，要注意尿液的颜色和量的变化，若患者突然出现肾区胀痛不适和鲜红色尿，应及时通知医生是否由于双J管脱落或上下移动，或尿中的血块、沉淀物、黏液阻塞所致。本组1 例于手术后第21 天突然出现血尿，并有肾区胀痛，经拔除双J管后症状消失。②双J管放置后引起尿液反流，如反流尿液达肾盂时则影响肾功能和造瘘口愈合。术后要指导患者避免引起负压增高的任何因素，预防大便干燥，拔除导尿管后不要憋尿，定时排空膀胱。 3.5 并发症的观察与护理
手术记录 姓名：年龄：科室：床号：住院号： 手术日期：麻醉方式： 术前诊断：1.右肾多发结石并感染2.右输尿管结石并右肾积水 术后诊断：1.右肾多发结石并感染2.右输尿管结石并右肾积水 拟施手术：经皮右肾取石+右D-J管介入术 实施手术：经皮右肾取石+右D-J管介入术 手术人员：主刀：一助：二助： 手术经过：患者术前常规在输尿管镜下于右输尿管内逆行插入一条F5外支架 管备用。术中取俯卧位，取右侧第11肋下于腋后线交叉点为穿刺点，常规消毒铺无菌巾，经外支架管注入造影剂，在C臂X光透视监视下，以G18双套管穿刺进入预定的肾盏，引出尿液不清亮，可见少量乳白色悬浮物，放置安全导丝，在导丝的引导下，依次以F8、F10、F12、F14、F16筋膜扩张器扩张至F16并保留外鞘建立工作通道。F8/9.8输尿管镜经工作通道进入肾集合系统。输尿管镜可视范围内肾集合系统粘膜完整，未见溃疡，肿块及活动性出血。参照术前KUB、IVP等影像资料，仔细检查肾集合系统，找到结石后，以弹道气道碎石机将结石击碎，以水流将结石经工作通道冲出或以取石钳钳夹取出。上述操作反复进行，直到肾集合系统输尿管镜可视范围内结石取尽。经UPJ进入输尿管，仔细检查输尿管上段，输尿管镜可视范围内未见结石及其他异常。再次检查肾集合系统和输尿管上段，输尿管镜可视范围内未见结石。拔除外支架管，在导丝的引导下放置1条双J管，使双J管大弯盘于肾集合系统内，小湾位于膀胱内，检查双J管位置合适后，放置1条与筋膜扩张器外鞘大小相适应的肾造瘘管，并固定肾造瘘管，术毕，手术进展顺利，麻醉满意，术中出血约50ml。于年月日安返病房。 手术医师： 年月日
经皮肾镜碎石取石术 【适应证】 1．广义地讲，所有不能排出的肾结石都是PCNL的适应证。由于ESWL的广泛应用，目前，PCNL主要用于不适合应用ESWL或应用ESWL治疗效果不好的结石患者。 2．铸型结石或多发结石可以先行PCNL，残余结石再行ESWL。 3．开放手术取石术后残留结石，手术中可以留置肾造瘘管，术后经造痿管进行取石碎石术。 4．孤立肾、蹄铁形肾和移植肾结石，有经验的医师可以行PCNL。 5．有症状的肾盏憩室内结石、基质结石和胱氣酸结石。 6．第4腰椎水平以上的输尿管结石，梗阻时间长合并肾积水，ESWL和输尿管镜手术不成功者，可以考虑行PCNL。 7．肾结石合并肾盂输尿管连接部狭窄，可以碎石取石与肾盂输尿管连接部切开取石同时进行。 【禁忌证】 1．全身性出血性疾病未控制、重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。 2．身体严重畸形，不能保持PCNL体位者。 3．过度肥胖，皮肤到肾脏的距离超过穿刺扩张器的长度者。 4．肾内或肾周围急性感染未能有效控制或合并有肾结核者。 5．脾脏或肝脏过度肿大，穿刺建立通道过程中有可能引起损伤的患者。 6．糖尿病或髙血压未纠正者。 【操作方法及程序】 1．术前准备 （1）术前明确诊断。常规做腹部平片（KUB）和静脉尿路造影（IVU）检査，阴性结石加做B超或CT检査。 （2）常规做术前检查，包括血常规，尿常规，尿培养，血电解质，血糖，凝血功能和心、肺、肝、肾功能检査。有条件的单位做24h尿液的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、枸橼酸、镁、钾和肌酐检査，做血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查，査找结石的病因。患者如果排出过结石，做结石分析。 术前交叉配血并备血400ml。术前1d做肠道准备,常规备皮。术前禁饮水。 2．麻醉
经皮肾镜碎石取石术知情同意书 姓名性别年龄科别病案号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 1、需要在xx下进行术。 微创经皮肾镜碎石取石术是治疗上尿路结石的方法之一，具有创伤小、出血少、恢复快的优点。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下微创经皮肾镜碎石取石术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1、我理解任何手术麻醉都存在风险，麻醉意外及并发症由麻醉师交待。 2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3、我理解此手术可能发生的风险： 1）术中因结石位置特殊或肾脏解剖变异，致穿刺不成功； 2）术中可能会损伤周围毗邻血管、神经、组织；或损伤周围脏器；如胸膜、腹膜、肠管等，可能需再次手术或改开放手术； 3）因血管变异或结石致肾脏组织改变等，术中、术后大出血，严重肾脏损伤、肾破裂，可能引起休克、危及生命，需输血或其它抢救（如选择性肾动脉栓塞等），或为挽救生命被迫行肾切除等； 4）术中、术后结石或尿液内细菌、毒素释放，肾周血肿、水肿、尿外渗，致严重感染、高热，甚至感染性休克，危及生命；
5）结石嵌顿或多次体外碎石致局部输尿管腔炎性水肿、狭窄，管腔细，输尿管变异，导致微创腔镜取石不成功，需行开放手术取石，术后肾积水无改善、加重。 6）术中尿道、膀胱损伤，由于结石粘连、不光滑，可能导致输尿管穿孔、撕脱、出血，输尿管狭窄；7）结石较大、较硬，需多次手术取出，或行多通道碎石；术后结石残留、复发，需再次手术或体外碎石治疗；8）肾造瘘管脱落、移位，可能导致发热或再次穿刺； 9）术中、术后诱发原有疾病恶化，出现意想不到的严重心脏、肺、脑并发症或肝肾等脏器功能障碍，血栓性静脉炎、深静脉血栓、肺栓塞等，可能危及生命； 10）因病灶或患者健康原因中断手术，但其相应较高治疗费用仍需患者承担； 11）根据患者情况术后可能转入监护病房； 12）术中可能会使用一次性器械或贵重药物； 13）如遇其他不可预知意外，我们即时诊断并给与相应处理。 4、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5、我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 术后注意事项包括但不限于： 1、 2、 3、 特殊风险或主要高危因素