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普外二科诊疗规范及指南培训记录
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普外二科诊疗规范及指南
培
训
记
录
时间：2011-11-10 主持人：张启林地点：普外二科医师办公室
参加人员：
培训内容：甲状腺疾病治疗规范和指南
结节性甲状腺肿
病史采集１．甲状腺肿大出现的时间、生长速度、有无短期内结节突然增大表现。２．有无食管、气管、颈静脉与上腔静脉，以及神经受压的表现。３．是否伴有甲状腺机能亢进的症状。体格检查１．甲状腺的大小、形态、边缘、两侧是否对称，甲状腺结节的大小、数目、质地、活动程度，注意甲状腺下缘与锁骨及胸骨的关系，颈部淋巴结有无肿大，气管是否移位。２．有无颈静脉、上腔静脉受压引起的头面部及上肢瘀血浮肿及颈交感神经受压引起的霍纳（Ｈｏｒｎｅｒ）综合征。辅助检查１．血清TT3、TT4、FT4、TSH测定，以明确是否伴甲亢。２．Ｂ超或ＥＣＴ检查，以进一步了解甲状腺结节的大小、数目、形态、位置、功能等。诊断１．甲状腺肿大为双侧性，多不对称，可扪及多个大小不等的结节。结节质地不均、表面光滑、无触痛。2．一般无明显症状，巨大的结节性甲状腺肿，可压迫邻近器官而出现相应症状。3．基础代谢率及甲状腺功能检查多属正常。4．甲状腺B超可显示甲状腺增大并有多个大小不一的结节，结节可为囊性、实质性或混合性。ECT可为凉结节、冷结节、温结节、热结节或混合性。鉴别诊断结节性甲状腺肿应与甲状腺腺瘤、甲状腺癌、慢性甲状腺炎等疾病鉴别，尚应注意与颈部脂肪过多、粘腋性水肿、颈部淋巴结肿大等鉴别。治疗原则1．非手术治疗：对结节性甲状腺肿体积小、无症状、不影响外观和生活，患者无强烈手术要求者，或青少年结节性甲状腺肿，可先行观察，给予甲状腺片制剂。2．手术疗法：（1）手术适应证：1）对邻近器官有压迫症状者；2）胸骨后甲状腺肿；3）巨大甲状腺肿影响工作和生活者；4）并发甲状腺机能亢进者；5）疑有恶变者。（２）术式选择：一般行双甲状腺次全切除术，亦可根据甲状腺大小、结节的数目、位置不同，决定双侧叶切除范围，所有结节均应切除，正常腺体尽量保留，不必过分追求规范术式，对疑有恶变的结节，应行术中快速冰冻切片病检。
甲状腺机能亢进症
病史采集１．有无怕热、多汗、激动、纳亢伴消瘦、心悸等甲状腺激素过多的表现。２．甲状腺肿大的时间、程度、是否伴有压迫症状。３．是否伴眼征。体格检查１．一般情况：脉率、血压、精神状态、面容、舌手细震颤等。２．甲状腺肿大的特点、程度、质地、有无结节、边界、震颤、杂音。３．是否伴眼征、程度（良性突眼或恶性突眼）、有无心律失常、心脏杂音、肝肿大，胫前粘液水肿等。辅助检查1．测基础代谢率。2．甲状腺摄131I率，甲状腺素抑制试验。3．血T3、T4、FT3、FT4、TSH。4．必要时行促甲状腺素释放激素（TRH）兴奋试验。5．对结节性甲状腺肿伴甲亢或多功能腺瘤，可行B超或ECT检查以明确结节的数目、大小、功能等。诊断1．分类：甲状腺功能亢进可分为：原发性、继发性和高功能腺瘤三类。2．诊断条件：（1）甲状腺激素过多致肾上腺素能活动增强和高代谢状态的表现。（2）不同程度的甲状腺肿大，多呈弥漫性，少数呈结节性肿大，在甲状腺部位可有血管震颤和杂音。（3）不同程度的眼征，
多数呈良性突眼（眼裂增宽，少瞬眼、凝视、上睑挛缩等）少数表现为浸润性突眼，个别无明显眼征。（4）基础代谢率高于正常，其增高程度与病情轻重成正比，＋20%～30%为轻度甲亢；＋30%～60%为中度甲亢；＋60％以上为重度甲亢。（5）甲状腺摄Ｉ率增多，峰值提前，甲状腺素抑制试验不能抑制。（6）血总T3、T4增多，少数仅T3增多（T3型甲亢），促甲状腺激素（TSH）水平降低。鉴别诊断1．与单纯性甲状腺肿伴神经官能症鉴别。2．以食欲亢进、消瘦为主要表现者应与糖尿病鉴别。3．以心悸、心律紊乱为主要表现者应与其它心脏病鉴别。4．单侧突眼者应与眶内肿瘤鉴别。5．甲亢伴肌病者应与家族性周期麻痹和重症肌无力鉴别。治疗原则1．非手术疗法：（1）抗甲状腺药物治疗，常用药物：甲基或丙基硫氧嘧啶、甲亢平或他巴唑。（2）放射性同位素碘疗法。2．手术治疗：甲状腺大部切除术是目前治疗甲亢常用而有效的手术方式。（1）手术适应证：1）继发性甲亢或多功能腺瘤；2）中度以上的原发甲亢；3）腺体较大，伴压迫症状或胸骨后甲状腺肿；4）抗甲状腺药物或Ｉ131治疗后复发者；5）妊娠早、中期又符合上述指征者；6）有恶变可能者。（2）手术禁忌证：1）青少年甲亢；2）症状较轻者；3）老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者；4）合并恶性突眼；5）术后复发者。3．术前准备：（1）一般准备：消除病人顾虑和恐惧心理，为病人创造安静、舒适的住院环境，给予高热量、高蛋白饮食及多种维生素，精神过度紧张者或失眠者应用镇静剂和安眠药，心率过快者可用心得安，有心衰、心律失常者应先纠正。（2）术前检查：除全面体检及必要的化验检查外，应包括：1）颈部Ｘ线检查，了解有无气管受压、移位、软化及程度、胸骨后甲状腺肿时了解胸骨后甲状腺肿累及范围。2）详细检查心脏有无心衰、心律失常、杂音等，并做心电图。3）喉镜检查，确定声带功能。4）检查神经肌肉应激性是否增高，作耳前叩击试验，上臂压迫试验，测血钙和血磷含量。5）测基础代谢率以了解甲亢程度，选择手术时机。（3）药物准备：1）碘剂：复方卢戈氏液，从3滴开始，每天三次，每日每次增加1滴至16滴维持至手术，服碘时间2～3周，最长时间不超过3周。不准备手术者，一律不要服用碘剂。2）少数病人服用碘剂两周后，症状减轻不明显，可在服碘同时，加用硫氧嘧啶类药物，待症状基本控制后，再停用硫氧嘧啶类药物，继续单独服用碘剂1～2周，再行手术。3）对症状较重者，可先用抗甲状腺类药物，待甲亢症状得到基本控制后即停服，改服碘剂1～2周再手术，服用抗甲状腺药物后必须加用碘剂。4）对常规应用碘剂或合并应用硫氧嘧啶类药物不能耐受或效果不佳者，可单用或与碘剂合用心得安作术前准备，一般在4～7天脉率降至正常即可手术，最末一次口服心得安要在术前1～2小时。（4）手术时机：病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在90次／分以下，BMR＋20％以下（连续3天），甲状腺缩小、变硬、杂音消失。
甲状腺腺瘤
病史采集多为女性，年龄40岁以下，无意中发现甲状腺内单发结节，位置靠近峡部。多无其他不适感。
有的在短期内肿物迅速增大，局部出现胀痛。体格检查1．全身检查；2．局部检查：（1）甲状腺内单发肿块，质软或稍硬，表面光滑，无压痛，边界清楚并随吞咽上下移动。（2）颈淋巴结无肿大。辅助检查1．声带检查：了解声带运动情况。2．气管软化试验：了解气管有无受压及移位，是否软化。3．B超：了解肿块大小、数目、部位、鉴别腺瘤属实质性或囊性。４．ＥＣＴ：鉴别良恶性。５．若伴甲亢症状，应作基础代谢率测定。６．常规普外科术前检查。诊断根据病史、体格检查及辅助检查，术前多可明确诊断。术中必要时行冰冻切片检查，术后病理诊断确诊。鉴别诊断１．结节性甲状腺肿：流行地区，扩张的滤泡集成一个或数个大小不等的结节，后期可局部纤维化、钙化。可继发甲状腺机能亢进症。２．甲状腺癌：质硬，活动度差，颈淋巴结肿大，ＥＣＴ提示“冷结节”。治疗原则因腺瘤有恶变可能，易合并甲亢，故应早期手术治疗，单纯腺瘤摘除，必要时连同切除同侧大部分腺体。切除后冰冻病理检查，若发现癌变，应按甲状腺癌处理。
甲状腺癌
病史采集１．有下列情况者应高度怀疑：（１）非流行地区１４岁以下儿童的甲状腺结节；（２）成年男性，甲状腺内的单发结节；（３）同位素扫描为冷结节，１０％冷结节为癌肿。２．无意中发现甲状腺结节。伴耳、枕、肩疼痛，声音嘶哑，呼吸及吞咽困难，少数存在霍纳（Ｈｏｒｎｅｒ）综合征，顽固性水样腹泻，心悸、颜面潮红等症状。体格检查１．全身检查；２．局部检查：（１）甲状腺结节质地坚硬，吞咽时腺体上下移动性减小，表面不平。（２）肿物大小，部位，下缘与锁骨及胸骨的关系，侧方与颈动
脉的联系。（３）有无颈淋巴结肿大，标明大小、数目及部位。（４）注意有无呼吸困难。（５）肿块压迫颈交感神经，可产生霍纳（Ｈｏｒｎｅｒ）综合征。辅助检查１．检查声带有无麻痹，气管有无受压移位。２．胸透或照片检查肺部有无癌转移。３．颈部甲状腺Ｂ超了解结节部位、大小、与周围组织关系。４．同位素碘131Ｉ甲状腺扫描及ＥＣＴ：“冷结节”癌肿可能性大。５．必要时行ＥＣＴ全身骨显像检查，了解有无骨转移。６．必要时行甲状腺细针穿刺抽吸活检。７．普外科手术前常规检查，肝胆Ｂ超检查。诊断根据病史、体征、辅助检查、细针抽吸活检见癌细胞可确诊，未获活检证据者，术中应作冰冻切片病理学检查，术后普通病理检查确诊病理类型。鉴别诊断１．甲状腺腺瘤：多为单个，质软，表面光滑，边界清楚，并随吞咽上下活动，如为囊腺瘤囊内并有出血时，肿块可短时间内迅速增大。２．甲状腺高功能腺瘤：伴有甲亢症状，基础代谢率高，ＥＣＴ提示“热结节”。３．慢性纤维性甲状腺炎：甚少见，甲状腺逐渐肿大，常限于一侧，表面不平，质似铁样坚硬。常致与周围粘连。累及喉返神经出现声嘶、吞咽及呼吸困难。甲状腺功能常减退。颈部淋巴结不肿大。针刺活检可鉴别，或术中冰冻鉴别诊断。治疗原则１．手术治疗：（１）乳头状腺癌：１）如颈淋巴结没有转移，癌肿尚局限在一侧的腺体内，应将患侧腺体连同峡部全部切除对侧腺体大部切除；如癌肿已侵及左右两叶行全甲状腺切除。术后服用甲状腺素片，至出现轻度甲状腺机能亢进症状为度，或采用放射性同位素碘治疗。２）已存在颈淋巴结转移，同时清除患侧的颈淋巴结。（２）滤泡状腺癌：同上。如已有淋巴结转移，多已有远处转移。故不宜行清除淋巴结手术。术后服甲状腺素片。（３）未分化癌：发展甚快，２～３个月出现压迫症状及远处转移，手术效果不好，宜行放射治疗。（４）髓样癌积极手术治疗，同时清扫颈淋巴结，术后放疗。２．晚期不能切除而有气管压迫出现呼吸困难者，可考虑气管切开及气管前局部癌肿切除，解除呼吸困难，术后服用甲状腺素片。３．转移者，作全甲状腺切除后，行放射性碘治疗。
甲状舌骨囊肿（略）
时间：2011-11-25 主持人：史皖庆
地点：普外二科医师办公室
参加人员：
培训内容：乳腺疾病治疗规范和指南
急性乳腺炎和乳腺脓肿
病史采集1．多见于初产妇的哺乳期；2．乳腺红、肿，病变局部皮肤温度升高、伴明显触痛；3．严重者可有发热、头痛甚至畏寒、寒颤。体格检查1．病灶表浅者，在乳腺病变处有浸润性肿块，有红肿热痛；2．脓肿形成后局部可有波动感；3．患侧腋窝可扪及肿大的淋巴结并伴触痛。辅助检查1．普外科术前常规检查；2．B超检查：脓肿形成后，可见液平段；3．穿刺乳腺脓肿可抽出脓液。诊断1．产后数周内的哺乳期妇女出现乳房的肿痛伴有不同程度的发热；2．体格检查患侧乳房呈现红、肿，病变局部皮温升高，伴有明显触痛，部分病人可查出波动感，穿刺可抽出脓液；3．患侧腋窝可扪及肿大的淋巴结并伴有触痛。鉴别诊断1．炎性乳腺癌；2．慢性乳腺炎及脓肿形成。治疗原则1．非手术治疗：（1）使用对革兰阳性球菌敏感的抗生素；（2）局部热敷或物理治疗促进炎症病变的吸收消散；（3）保持患乳乳汁引流，严重病例则停止泌乳。2．手术治疗：（1）手术适应证：对乳腺脓肿已形成者，应尽早切开引流；（2）手术方式：1）乳晕范围脓肿可沿皮肤与乳晕交界线作环状切开：2）较深的脓肿，以乳头为中心作放射状切口；必要时可做两个切口作对口引流以保证引流通畅；3）乳房后脓肿，可沿乳房下缘作弧形切口，经乳房后间隙引流。
乳腺囊性增生病
病史采集1．多为育龄期妇女发病；2．乳房胀痛，疼痛可放射至肩背部；3．疼痛与月经有关，经前明显，经后减轻，多数具有明显周期性；4．肿块可为双侧性也可为单侧性，可多发也可单发；5．偶有浆液性乳头溢液。体格检查1．乳房外观正常；2．在疼痛部位可触及乳腺增厚，一个或多个界限不清硬结，质地韧实，有轻压痛，可被推动，肿块可出现于乳房一侧或双侧；3．腋窝淋巴结不大。辅助检查1．近红外线乳房扫描；2．B型超声波检查；3．乳腺钼靶X线摄片或ECT乳腺肿瘤显像；必要时可做细针穿刺抽吸活检。诊断1．育龄期妇女出现与月经周期有关的乳房肿瘤或针刺样疼痛，常向肩背部放射；2．体格检查病变多为双侧性，乳房可扪及多发性、散在、大少不等、质地不同的结节状或片块状增厚。肿块呈柔韧感，个别增生结节较硬，但光滑有一定活动度；3．腋窝淋巴结不大。鉴别诊断1．乳腺纤维瘤；2．乳腺导管内乳头状瘤；3．乳腺癌。治疗原则1．可服用维生素E及中药乳结平、消遥散等，平肝理气散瘀治疗；2．症状严重者可试用三苯氧胺或丙酸睾丸酮治疗，但需严格掌握适应证，控制疗程；3．不能排除乳腺癌者，可行手术切除，作病理学检查。
乳腺纤维腺瘤
病史采集1．发病年龄多见于20～25岁；2．多在无意中触及乳腺包块、无痛、无进行性增大。体格检查1．乳房内可触及单个或多个圆形或椭圆形肿块，边界清楚、表面光滑、质实韧、活动，一般在2～5cm之
间，无压痛；2．腋窝淋巴结不大。辅助检查1．B型超声检查；2．近红外线乳房扫描；3．乳腺钼靶X线摄片；诊断1．患者为青年女性；2．乳房内圆形无痛的肿块，表面光滑、极度活动、与周围组织界限清楚。鉴别诊断1．乳腺囊性增生症；2．乳腺癌。治疗原则手术切除为唯一有效的方法，切除的标本常规送病理检查；不能排除恶性者应做术中冰冻切片病理活检。
乳腺导管内乳头状瘤
病史采集1．乳头溢液，大部分为血性，少数为浆液性；积血排出，肿块缩小，疼痛消失；2．部分患者有乳房疼痛。体格检查1．检查时可发现乳头有血迹或乳罩浸染；2．部分病人于乳晕部可触及小肿块或小索条状结节；3．压迫乳房肿块时有分泌物自乳头溢出；4．检查时局部可有轻微压痛。辅助检查1．乳头溢液细胞学检查；2．X线乳腺导管造影可查到肿块，能定位；3．必要时ECT乳腺肿瘤显像；4．B型超声波检查；5．普外科术前常规检查。诊断1．由固定的导管开口出现溢血呈鲜红色或暗红色；2．在乳晕区或其邻近有时可触到质软的肿块；3．经溢血导管开口行导管造影检查可发现导管内有充盈缺损或阻塞中断现象。鉴别诊断1．乳腺癌；2．乳腺囊性增生症。治疗原则1．定位准确、年轻者应行病变所在区域的区段切除；年老不能定位者行单纯乳房切除术；2．多发性乳头状瘤，肿块位于乳腺边缘，恶变机会较高，一般认为是癌前病变，以单纯乳房切除为宜；凡切除病变的组织，应常规进行病理检查。
乳腺癌
病史采集1．乳腺癌的易感因素（高危因素）；（1）家族有患乳腺癌者；（2）月经初潮较早或绝经较晚者；（3）未婚、未育或高龄初产者；（4）一侧乳腺癌经治疗后；（5）患乳腺增生病者；（6）放射性大剂量或长期接触者；（7）曾患功能性子宫出血或子宫体腺癌者。2．无意中发现乳房肿块、无痛；3．乳头溢液、溢血，乳头皮肤脱屑、长期摩烂。体格检查1．双侧乳房是否对称、乳头有无抬高或内陷，肿物有无溃烂，肿块表面皮肤有无凹陷或呈“桔皮样”改变；2．肿物位置、大小、性质、与皮肤及胸大肌是否粘连；3．同侧液窝及锁量上淋巴结有无肿大。辅助检查1．X线检查：钼靶X线摄片；2．B型超声检查；3．近红外线扫描；4．ECT全身显像检查有无骨转移；5．必要时可行细针穿刺抽吸活检，有乳头溢液者做反复涂片寻找癌细胞；6．普外科术前常规检查，肝胆B超，胸部平片。诊断根据病史、体征及辅助检查，多能确诊，术前未能确诊者，术中应作冰冻切片病理检查。鉴别诊断：乳腺纤维瘤、脂肪坏死结节和乳腺导管扩张症。本病诊断应注意临床分期。1．乳腺癌的临床分期：（1）第一期：癌瘤完全位于乳腺组织内，直径<3cm，与皮肤无粘连；无腋窝淋巴结转移；（2）第二期：癌瘤直径<5cm，尚能活动，与覆盖皮肤有粘连；同侧腋窝有数个散在而能推动的淋巴结；（3）第三期：癌瘤直径>5cm，与覆盖皮肤有广泛粘连，且常形成溃疡，或癌瘤底部与筋膜、胸肌有粘连，同侧腋窝或锁骨下有一连串融合成块的淋巴结，但尚能推动；（4）第四期：癌瘤广泛扩散至皮肤或与胸肌，胸壁固定；同侧腋窝淋巴结成块且已固定，或
广泛的淋巴结转移；常伴有远处转移。2．乳腺癌TNM分期法：（要熟记）治疗原则1．手术治疗：乳腺肿块不能排除乳腺癌者，住院手术治疗，术中先作局部切除并送冰冻切片病理检查，证实为乳腺癌者，按以下原则处理：（1）I期：传统性乳腺癌根治术或保留乳房的肿块局部切除，术后加放疗；（2）Ⅱ期：传统性乳腺癌根治术，或改良根治术，术后根据腋窝淋巴结转移数目，范围加放疗；（3）Ⅲ期：无禁忌者可行传统的乳腺癌根治术；有手术禁忌者，可考虑作单纯乳房切除术，术后进行以放疗为主的综合性治疗；（4）Ⅳ期：不宜手术治疗，可采用内分泌治疗、放疗、化疗和中药治疗；（5）位于内侧象限的乳腺癌可考虑作乳腺癌扩大根治术或根治术后加胸骨旁放疗。2．药物化疗：常用的抗癌药有环磷酰胺（C）、氨甲喋啶（M）、氟腺嘧啶（F）、阿霉素（A）、复方新水仙（CO）等，多主张联合、分次、足量使用，推荐的化疗方案如下：（1）术前化疗常用方案：CMF、COC方案；（2）术后常用方案：CMF、CAF方案；（3）放射治疗常用于术后；（4）内分泌治疗，主要用于雌激素受体阳性者；包括去势治疗和内分泌药物治疗；去势治疗主要用于绝经前或闭经5年以内者，手术去势用于全身情况较好，急需内分泌治疗生效者；放射去势用于全身情况差，难于耐受手术者；（5）乳腺癌综合治疗。分期术前处理手术方式术后处理Ⅰ化疗或不化疗改良根治术AL（-）：有化疗，合并放疗AL（+）：ER（-）：化疗+或放疗ER（+）：化疗+或放疗，并用或单用三苯氧胺Ⅱ化疗或不化疗改良根治术传统根治术AL（-）：同Ⅰ期AL（+）：ER （-）：化疗+或放疗ER（+）：化疗+或放疗，并用或单用三苯氧胺Ⅲ能手术者：术前化疗不能手术者：放
疗或化疗能手术者：传统根治术；不能手术者经化疗或放疗后根据病情可考虑行姑息手术AL（-）：ER（-）：化疗+或放疗ER（+）：化疗，并用或单用三苯氧胺+或放疗AL（+）：ER（-）：化疗+或放疗ER（+）：绝经前可考虑去势，以后化疗合并三苯氧胺+或放疗；化疗，绝经后并用或单用三苯氧胺化疗+或放疗Ⅳ综合治疗根据病情可考虑行姑息手术ER（-）：定期化疗ER（+）：定期化疗，绝经后化疗及三苯氧胺注：（1）AL=腋窝淋巴结；（2）化疗时间多为1年，Ⅳ期患者的化疗持续时间依病情而定。
时间：2011-12-8 主持人：张启林
地点：普外二科医师办公室
参加人员：
培训内容：胃、十二指肠溃疡、胃癌治疗规范和指南
胃、十二指肠溃疡
病史采集1．反复上腹部疼痛，疼痛性质多为钝痛或烧灼痛，伴饱胀、嗳气、食欲减退；2．胃溃疡疼痛节律性不明显，多在进餐后1/2～1小时开始疼痛，持续约1～2小时或更长时间，进食疼痛不缓解；3．十二指肠溃疡疼痛具有明显节律性，表现为餐后延迟痛（餐后3～4小时发作），饥饿痛和夜间痛，常伴有反酸，进食疼痛缓解；4．并发出血、穿孔、梗阻及癌变时可有相应的症状。体格检查1．全身营养状况，左锁骨上淋巴结是否肿大；2．注意有无胃蠕动波和胃震水音；3．胃溃疡压痛点在剑突下略偏左，范围较广；十二指肠溃疡压痛点在剑突下略偏右，范围局限；4．上腹部是否可触及肿块。辅助检查1．实验室检查：（1）血常规、出凝血时间、血型、尿常规，大便常规及潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖；（3）必要时作胃液分析或血清胃泌素测定。2．影像学检查：（1）胃镜加取活组织病理检查，幽门螺杆菌检查；（2）X 线钡餐检查；（3）手术前常规作肝胆B超、胸部平片和心电图检查。诊断1．根据病史和体征；2．胃镜检查发现粘膜溃疡；3．钡餐检查发现龛影。鉴别诊断1．慢性胃炎、慢性十二指肠炎；2．胃肿瘤；3．胃或十二指肠憩室；4．胃下垂；5．胃泌素瘤；6．慢性胆囊炎胆石症。治疗原则1．非手术治疗：（1）抑酸药物；（2）胃粘膜保护剂；（3）抗幽门螺杆菌。2．手术治疗：（1）手术适应证：1）多年病史、发作频繁、疼痛难忍、影响工作和生活；经过正规疗程治疗，症状无减轻，或短期内又复发；2）并发上消化道出血；3）并发穿孔；4）胃溃疡不能排除恶变；5）十二指肠溃疡球部严重变形合并幽门梗阻；6）巨大溃疡或穿透性溃疡。（2）术式选择：1）胃溃疡：一般采用胃大部切除术，消化道重建首选BillrothI式；2）十二指肠溃疡：可选择胃大部切除，选择性迷走神经切断加胃窦切除（SV+A），高选择性迷走神经切断术（HSV）。保留交感神经的高选择性迷走神经切断术（HSVAP）。3）溃疡并发穿孔：胃穿孔多选择胃大部切除术或修补术；十二指肠穿孔可选择单纯修补、修补加高选择性迷走神经切断术、胃大部切除术，修补术可选用开腹修补或腹腔镜修补方法。疗效标准】1．治愈：术后症状消失、切口愈合、无并发症；2．好转：非手术治疗症状减轻、或单纯溃疡穿孔修补手术；3．末愈：末治疗、或发生严重手术并发症经治无效。
胃癌
病史采集1．胃癌早期的临床症状多不明显，也不典型，类似胃炎等非特异的症状，如上腹不适、隐痛、嗳气、返酸、食欲减退、轻度贫血等。2．随着病情的发展，日渐出现明显的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、进行性贫血、甚至呕吐、上腹部包块，此时诊断为胃癌并不困难，但治愈的可能性已经太小，因此为获得较好的治疗效果，应重视胃癌早期所出现的非特异性症状。3．遇到下列情况之一者均应警惕胃癌的可能性，作进一步检查：（1）以往无胃病史而出现上述早期症状，或已有长期溃疡病史而近来症状明显或疼痛规律
性改变者，特别是40岁以上患者；（2）有胃酸减少或胃酸缺乏，萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉等病史者须定期系统检查；（3）原因不明的消瘦、贫血、黑便或大便潜血试验阳性者。体格检查1．全身检查、有无营养不良、贫血及锁骨上淋巴结肿大；2．腹部有无压痛、饱满、紧张感、能否触及包块；3．直肠指检。辅助检查1．实验室检查：（1）普外科术前常规检查，大便常规检查及潜血试验；（2）胃液分析。2．器械检查：（1）胃镜检查加活检，X线双重对比造影；（2）腹部B超、CT检查，了解有无肝脏转移，腹腔淋巴结转移；（3）必要时ECT全身骨扫描检查有无骨转移。诊断1．早期无症状或仅上腹不适，隐痛、嗳气、返酸、食欲减退、轻度贫血等；病情进展后可出现明显的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、进行性贫血、甚至呕吐或上腹部包块；晚期可有肝肿大、黄疸、腹水、可并发穿孔、出血；2．体检早期常无发现，上腹部深压痛或轻度肌张力增强是唯一值得重视的体征，晚期部分病人上腹部可触到肿块，直肠前陷窝或脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大等转移癌体征；3．实验室检查：部分病人有贫血、血浆白蛋白减低及大便潜血阳性；4．X线钡餐检查：是诊断胃癌的主要方法之一，近年来采用气、钡双重对比造影，粘膜显像
清晰，不显示粘膜细微变化；5．纤维胃镜检查：可直接观察病变和取活检作病理检查，对早期发现胃癌有很大帮助，如合并脱落细胞学检查可提高诊断准确性。但对粘膜表面改变不明显的粘膜下浸润癌不如X线诊断准确；6．腹部CT和B超检查可发现肝内肿块和腹腔淋巴结肿大情况，有助于诊断和临床分期；7．个别病例可加行腹腔镜检查，如：原因不明的腹水、伴有卵巢肿瘤等。鉴别诊断1．胃溃疡；2．胃良性肿瘤、胃肉瘤、胃淋巴瘤。临床病理分期根椐术后对肿瘤（T）侵犯深度将胃癌分为四期（熟记）：治疗原则1．基本原则：（1）胃癌诊断一经确立、除确已有远处转移或恶病质外，应力争早期行剖腹探查；（2）胃癌因全身或局部原因不能做根治性切除时，应争取做原发灶姑息性切除，以利开展综合性治疗；（3）进展期胃癌既使施以根治性切除，也必须积极辅以化学治疗及免疫治疗以提高疗效；（4）各种综合治疗方案应根据病期、肿瘤的生物学特性及患者全身情况综合考虑；（5）对不能手术切除的晚期胃癌应开展以中西药为主的综合治疗，以改善症状，延长生命。2．胃癌手术方案选择：（1）根治性手术：凡无腹膜广泛转移，无远处淋巴结转移及肝脏血行转移者均是根治性手术的适应证；未出现淋巴结转移的各种类型早期胃癌和未侵及浆膜面的中期胃癌，可行D1手术；已出现第1站淋巴结转移的各种类型早期胃癌和尚未浸出浆膜面的中期胃癌，可行D2手术；浸出浆膜面而又出现第2站淋巴结转移的进展期胃癌及个别出现第2、3站淋巴结转移的早期和中期胃癌，行扩大D3+或D3手术。已浸润周围脏器（胰体、尾部、横结肠、部分肝脏及腹膜），同时有第3站淋巴结转移的IV期胃癌仍可考虑行D3手术加被侵脏器的联合切除术。根治性手术除考虑淋巴结的清除范围外，还应注意胃壁切断的安全距离；限局型癌距离癌边缘应＞3cm；浸润型癌应＞6cm；贲门癌食管切断线应距肿瘤边缘3～6cm；胃幽门窦癌应切除十二指肠3～4cm；（2）姑息性胃癌切除术：没有条件行根治性胃癌切除术的病例，考虑作姑息式；（3）胃空肠吻合术：伴有明显梗阻的胃幽门窦部癌，由于全身状况或局部解剖条件，不能行切除手术时，可以做胃空肠吻合术以缓解梗阻；（4）胃或空肠食管吻合术：伴有明显梗阻的胃贲门癌，由于原发灶侵犯周围组织，局部解剖条件不能行姑息性切除或病人全身情况不能耐受手术切除时，可经胸作胃或空肠食管吻合术；如病人全身情况不佳，不能承受改
道手术时，也可以作空肠造瘘术，以维持营养。
时间：2011-12-22 主持人：王新生地点：普外二科医师办公室
参加人员：
培训内容：肠疾病治疗规范和指南
肠梗阻
病史采集1．腹痛：机械性肠梗阻为阵发性绞痛，腹中部较多见；绞窄性肠梗阻为剧烈的持续性腹腔痛；麻痹性肠梗阻腹痛不明显或持续性胀痛。2．呕吐：高位肠梗阻呕吐频繁，吐出物为胃、十二指肠内容物；低位膜梗阻呕吐出现迟，吐出物可呈粪样。绞窄性梗阻呕吐物可为棕褐色或血性。3．腹胀：高位肠梗阻腹胀不明显，低位及麻痹性肠梗阻腹胀遍及全腹，结肠梗阻腹周膨胀显著，肠扭转等闭袢性梗阻腹隆起不对称。4．停止排气排便：完全性肠梗阻多不再排气排便；肠套叠、肠系肠血管栓塞可排出果酱样或血性粪便。体格检查1．全身检查：早期变化不明显，晚期可有脱水、酸中毒、感染和休克等表现，呼吸心脏功能障碍。2．腹部检查：腹胀，可见肠形、肠蠕动波。不同程度的压痛，绞窄性梗阻有明显腹膜刺激征，可触及有压痛的肿块。肠鸣音亢进，可听到气过水音或高调金属音，绞窄性肠梗阻晚期或麻痹性肠梗阻，肠鸣音减弱或消失。3．肛门指诊及腹股沟检查：肛诊注意有无包块、狭窄等，腹股沟有无腹外疝。辅助检查1．实验室检查：血常规、尿常规、全血二氧化碳结合力和血清Na＋、K＋、Cl－检验，呕吐物和粪便隐血试验。2．X 线检查：直立位或侧卧位透视或拍片。怀疑肠套叠作空气灌肠，乙状结肠扭转或结肠肿瘤时可作钡剂灌肠。诊断：根据腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气、排便和腹部可见肠型或蠕动波、肠鸣音亢进等，一般可作出诊断，在诊断过程中需明确：是机械性还是动力性梗阻，是单纯性还是绞窄性梗阻，是什么原因引起的梗阻：粘连性肠梗阻、肠扭转、肠堵塞（肿瘤、肠蛔虫、粪便、异物、结石等）、肠套叠、腹内疝、嵌顿或绞窄性腹外疝、肠系膜血管栓塞。鉴别诊断：急性胃肠炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎。治疗原则：解除梗阻，矫正全身生理紊乱。1．非手术治疗：（1）适应证：1）单纯性机械性不完全性肠梗阻；2）单纯性机械性完全肠梗阻早期，如肠扭转、肠套叠等；3）麻痹性或痉挛性肠梗阻。2．治疗方法：（1）肠减压。（2）矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡。（3）防治感染。（4）其它：镇静剂、解痉剂、氧气驱虫、石蜡油灌注、中药灌注、针刺疗法，各种复位法（腹部按摩、颠簸疗法等）在非手术治疗下严密观察病情变化，单纯性梗阻可观察24～48小时，对绞窄性梗阻经非手术治疗未能缓解应早期手术，观察一般不超过4～6小时。3．手术治疗：（1）适应证：1）各种类型的绞窄性肠梗阻；2）肿瘤及先天肠道畸形引起的肠梗阻；3）非手术治疗无效的肠梗阻。（2）手术方式：1）解除引起梗阻的病因：粘连松解术，肠切开取异物等。2）肠切除肠吻合术。3）短路手术。4）肠造瘘术或肠外置术。5）小肠折叠术。
3．未愈：手术后出现肠瘘，粘连性肠梗阻，肠狭窄等严重并发症。
急性阑尾炎
病史采集1．腹痛：转移性右下腹痛或右下腹痛，逐渐加重；持续性钝痛或阵发性加剧。2．消化道症状：恶心、呕吐、食欲减退、便秘、腹泻等，小儿症状出现较早且程度重。3．全身症状：乏力、头痛、畏寒、发热、脉率加快，并发门静脉炎者可出现高热、黄疸。4．可有类似腹痛史。5．女性病人疑有妇科情况者应请妇产科医师会诊。体格检查：1．全身情况；2．局部检查：（1）麦氏点或右下腹固定性压痛，可有反跳痛，不同程度的腹肌紧张，肠鸣音可减弱或消失。结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔试验可能阳性。病变早期呼吸疼痛征、提跟震动试验、皮肤敏感试验对诊断有帮助。（2）直肠指诊：直肠右前方触痛，可触及痛性肿块。（3）必要时腹腔穿刺有助于鉴别诊断。辅助检查1．实验室检查：血常规、出凝血时间、尿常规。2．必要时B超检查了解右下腹包块的性质，胆囊、肾、输尿管有无结石等有助于鉴别诊断。诊断根据转移性右下腹痛和右下腹定位压痛的特点，一般即可确诊。鉴别诊断1．胃十二指肠溃疡穿孔。2．右侧输尿管结石。3．妇产科疾病：宫外孕破裂，卵巢滤泡、黄体滤泡破裂，卵巢囊肿蒂扭转或破裂，急性输卵管炎等。4．急性肠系膜淋巴结炎。5．其它：右侧肺炎、急性胃肠炎、胆道系统炎症，回盲部肿瘤、结核、美克耳憩室炎、肠套叠等。治疗原则1．非手术治疗：（1）适应证：1）急性阑尾炎病程超过72小时，已形成阑尾炎性包块；2）少数由于心血管疾病不宜手术的急性单纯性阑尾炎；3）非手术治疗主要内容是休息和抗感染，观察12～24小时病情有发展趋势者考虑手术。2．手术治疗：（1）适应证：1）化脓性或坏疽性阑尾炎；2）阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎；3）复发性阑尾炎；4）多数急性单纯性阑尾炎及经非手术治疗无效者；5）部分阑尾周围脓肿经保守治疗无效者以及特殊类型的阑尾炎（小儿、老年人和妊娠期
急性阑尾炎）。（2）手术方式：阑尾切除术。疗效标准1．治愈：（1）手术切除阑尾，症状体征消失，切口愈合，无并发症。（2）非手术治疗后，症状体征消失。2．好转：（1）阑尾未能切除，症状减轻，有待再手术治疗。（2）非手术治疗后，症状体征减轻。（3）阑尾周围脓肿经非手术治疗后体温正常，包块明显缩小或经手术引流后症状、体征改善。3．未愈：腹痛、发热、包块、血白细胞无好转，出现严重并发症，如肠瘘，肠梗阻，脓肿破溃导致腹膜炎等。
急性出血坏死性肠炎
病史采集1．常发病于夏秋季，可有不洁饮食史，以儿童及青少年居多。2．发病急骤，腹痛多由脐周或上中腹开始，阵发绞痛或持续性疼痛阵发性加剧。3．发热、恶心、呕吐、腹泻和腥臭血便。体格检查1．中等度发热、体温少数达41℃，出现严重毒血症和休克表现。2．腹部压痛，早期不固定，稍晚出现反跳痛，腹肌紧张，肠鸣音减弱，偶有亢进表现，有时触到伴有压痛的包块。辅助检查1．实验室检查：血常规白细胞中度升高。粪常规：大便肉眼带血或潜血阳性。大便培养部分有大肠杆菌、产气荚膜杆菌。2．X线腹部平片：局限性小肠胀气，大小不等气液面或小肠增厚、粘膜不规则等改变。肠穿孔后出现气腹征。诊断主要依靠临床症状和体征。小儿突然腹痛、呕吐、腹泻、便血并伴有发热等毒血症症状或早期中毒性休克者，均应考虑本病的可能。根据临床特点可归纳为四型：腹泻便血型、腹膜炎型、毒血症型、肠梗阻型。鉴别诊断;肠套叠、中毒性菌痢、急性肠梗阻、节段性肠炎、肠型过敏性紫癜。治疗原则1．非手术治疗：（1）治疗原则：抢救休克、纠正水和电解质紊乱、控制感染、减轻消化道负担、改善中毒症状和增强身体抵抗力。（2）治疗方法：1）禁食，胃肠减压；2）输液、维持水和电解质平衡，少量重复输血，长时间禁食者适当予全静脉营养(PTN)；3）抢救中毒性休克；4）广谱抗生素加甲硝唑以抑制肠道细菌生长；5）其它：中医疗法、对症处理等。2．手术治疗：（1）适应证：1）有明显的腹膜刺激征或疑有肠坏死、肠穿孔；2）不能控制的肠道大出血；3）有肠梗阻表现经胃肠减压不能缓解反而加重；4）经积极非手术治疗，全身中毒症状进一步加重，局部体征无好转。（2）手术方式：1）0.25%普鲁卡因或0.5%利多卡因肠系膜根部封闭；2）一期肠切除吻合术；3）肠切除、双腔造瘘、二期肠吻合术。
结直肠癌
病史采集1．排便习惯改变和大便带血；2．腹痛和腹部不适；3．腹部肿块；4．急、慢性肠梗阻症状；5．贫血等慢性消耗性表现；6．急性结肠穿孔和腹膜炎表现；7．必要时有无慢性腹泻、息肉、血吸虫感染、胆囊切除术病史；8．有无结肠癌家族史。体格检查1．全身检查：有无消瘦、贫血、浮肿、浅表淋巴结肿大等；腹部检查：注意有无腹胀、腹部肿块、肝肿大、腹水等；如发现腹部肿块，须明确肿块位置、形态、
大小、质地、光滑度及活动度；2．直肠指检：如扪及肿块，应确定肿块性状、部位、范围及与前列腺或阴道子宫的关系，指套有无染上血迹。辅助检查1．大便常规加隐血试验；2．CEA测定；3．钡灌肠检查；4．纤维结肠镜和直肠镜检查，发现异常作病理学检查；5．B型超声检查，了解腹内肿块及肝转移情况；6．CT 检查：了解腹腔内淋巴结及肝转移情况；7．必要时ECT检查，了解骨转移情况；8．普外手术前常规检查。诊断:根据病史、体格检查和辅助检查结果，一般可明确诊断，纤维结肠镜活检可获病理学诊断。鉴别诊断:应与以下疾病鉴别诊断：1．慢性结肠炎、克隆病等；2．慢性痢疾；3．阑尾周围脓肿；4．肠腔内良性肿瘤和息肉。结直肠癌临床病理分期：我国目前采用的分期是1978年全国肠癌会议上对Dukes分期的基础上补充后形成的。5．Dukes'A期：癌肿局限于肠壁内，且无淋巴结转移。又可分为三个亚期：（1）A0期：癌肿局限于粘膜内；（2）A1期：穿透粘膜肌层达粘膜下层；（3）A2期：累及肌层但未穿透浆膜者。6．Dukes'B 期：癌肿穿透肠壁浆膜层，或侵犯浆膜外邻近的周围组织，但无淋巴结转移；7．Dukes'C期：癌肿穿破肠壁且有淋巴结转移；又可分为两个亚期：（1）C1期：淋巴结转移限于癌肿附近者，如结肠壁及结肠旁系膜；（2）C2期：淋巴结转移至系膜血管根部者。8．Dukes'D期：癌肿已有远处转移者。治疗原则1．手术适应证：手术是大肠癌唯一可获治愈的治疗手段，因此，除全身情况极差不能耐受手术打击的晚期病例外，均应积极手术探查，争取切除肿瘤；2．术前准备，一般准备，纠正贫血与水电解质紊乱，改善全身营养状况；肠道准备、术前3天开始少渣半流饮食，术前1天改流质饮食；术前3天开始口服链霉素，灭滴灵及维生素K4，术前1天中午开始口服泻剂（番泻叶或篦麻油），术前晚或术晨清洁灌肠；手术日晨置胃管、尿管；3．手术方式：（1）根治性切除术，适于癌肿可完全切除，包括有孤立的肝转移病例：结肠癌：切除范围包括肿瘤及其两侧不少于10cm的正常肠段和其相应的肠系膜及区域淋巴结；根据肿瘤在不同的结肠部位可选用右半结肠切除，左半结肠切除，横结肠切除或乙状结肠切除。直肠癌：切除范围应包括癌肿近端10cm以上，远端2.5cm以上正常肠管，及相应系膜，肠系膜下动脉周围淋巴结；对于腹膜反折以下的DukesB、C期肿瘤尚应清扫盆侧壁淋巴结。根据癌肿距肛门的距离以及局部情况，可选用以腹前切除术（Dixon术），经腹会阴联合切除术（Miles术）经腹肛门切除结肠肛管套式吻合术（Parks术）或全盆腔脏器切除术。（2）姑息性手术：对已有广泛转移、不可能根治的晚期病例，可争取做姑息性手术以减轻瘤负荷，或短路手术、结肠造瘘术以解除梗阻症状。（3）急诊手术：适于合并肠梗阻，经胃肠减压无效或结肠穿孔合并弥漫性腹膜炎的病例，右半结肠癌可一期切除吻合，左半结肠直肠癌可视病人一般情况，术中腹腔污染及肠管充血水肿情况，行一期切除吻合或先行横结肠造瘘，1～3个月后行二期切除术。（4）辅助治疗：辅助化疗，适宜于Dukes'B、C期病例及姑息性切除术后；方案可选用5-FU+左旋咪唑、FM或FMC方案。辅助放疗：术前放疗适于癌肿较大、固定或浸润较深的溃疡型直肠癌，可有利于提高手术切除率、减少复发率和医疗性播散。术后放疗适于切除不彻底或术后病理证实切缘有肿瘤残留者。
时间：2011-12-30 主持人：王新生地点：普外二科医师办公室
参加人员：
培训内容：肛门疾病治疗规范和指南
痔
病史采集1．便血：无痛性间歇性便后有鲜血是其特点，也是内痔早期常见的症状。轻者多为大便表面带血，继而滴血，重者为喷射状出血。便血常自行停止，这对诊断有重要意义。2．痔核脱垂：常是晚期症状，多先有便血，后有脱垂。轻者只在排便时脱垂，便后可自行回复，重者需用手推回，更严重者稍加腹压即脱出肛门外。3．疼痛：单纯性内痔无疼痛。当内痔或混合痔脱出嵌顿、栓塞而出现水肿、感染、坏死时，血栓性外痔、结缔组织外痔感染时则有不同程度的疼痛。4．瘙痒：晚期内痔、痔核脱垂、结缔组织外痔等，肛周往往有瘙痒不适，甚至出现皮肤湿疹，患者极为难受。体格检查1．肛门视诊：除一期内痔外，其他三期内痔和外痔多可在肛门视诊下见到。对有脱垂者，在蹲位排便后可清楚地看到痔块大小、数目及其部位的真实情况。特别是诊断环状痔时更有意义。2．直肠指检：指检的主要目的是了解直肠内有无其他病变，特别是要除外直肠癌和息肉。内痔无血栓形成或纤维化时不易扪出。3．肛门镜检查：先观察直肠粘膜有无充血、水肿、溃疡和肿抉等，排除其他直肠疾患后，再观察齿线上有无痔，若有，则可见内痔向肛门镜内突出，呈暗红色结节，此时应注意其数目、大小及部位。辅助检查１．手术前常规检查。２．全身检查。诊断:根据病史及肛管直肠检查可明确痔的诊断。根据痔的所在部位不同分为下列三类：1．内痔：位于齿线上方，表面由粘膜覆盖，由内痔静脉丛形成。常见于左侧正中，右前和右后三处。常有便血和脱垂史。内痔分四期。第一期：无明显自觉症状，仅于排便时出现带血、滴血或喷血现象，出血较多。无痔块脱出肛门外。肛门镜检查，在齿线上见直肠柱扩大，呈结节状突起。第二期：排便时间歇性带血、滴血或喷血，出血量中等。排便时痔块脱出肛门外，排便后自行回纳。第三期：排便时痔核脱出，或在劳累后、步行过久、咳嗽时脱出。内痔脱出后不能自行回纳，必须用手托入，或卧床休息后方可回纳。出血少。第四期：痔块长期在肛门外，不能回纳或回纳后又立即脱出。痔发展到后三期多成混合痔。2．外痔：位于齿线下方，表面由皮肤覆盖，由外痔静脉丛形成。常见的有血栓性外痔、结缔组织外痔（皮垂）、静脉曲张性外痔和炎性外痔。3．混合痔：在齿线附近，为皮肤粘膜交界组织覆盖，由内痔静脉和外痔静脉丛之间彼此吻合相通的静脉所形成，具有内痔和外痔两种特性。鉴别诊断1．直肠癌：临床上常将直肠癌误诊为痔，延误治疗，误诊的主要原因是未进行直肠指诊及肛管镜检查。因此在痔诊断中一定要做上述两种检查，直肠癌为高低不平肿块或边缘隆起的溃疡，质脆、易出血。2．直肠息肉：低位带蒂的直肠息肉若脱出肛门外，有时会误诊为痔脱垂，但患者多见于儿童，息肉为圆形，实质性，有蒂，活动性大。3．肛管直肠脱垂：有时误诊为环状痔，但直肠脱垂粘膜呈环形，表面平滑，括约肌松弛；后者粘膜呈梅花瓣状，括约肌不松弛。治疗原则:痔的治疗重在减轻或消除其主要症状，而非痔根治术。因此，解除痔的症状较痔的大小变化
更有意义，并被视为治疗效果的标准。１．无症状的痔不需治疗，只需注意饮食，保持大便通畅，保持会阴部清洁，预防并发症的发生。只有并发出血、脱垂、血栓形成和嵌顿等才需要治疗。２．内痔各种非手术疗法的目的都旨在促进痔静脉闭塞和痔周围组织纤维化，将脱垂的肛管直肠粘膜固定在直肠壁的肌层，以固定松弛的肛垫，从而达到止血及防止脱垂的目的。３．当保守疗法失败或三、四期内痔周围支持的结缔组织被广泛破坏时、血栓性外痔、结缔组织外痔感染时才考虑手术。痔治疗方法很多，可以根据病情来选择。１．保守疗法：（１）内服药；（２）栓剂；（３）熏洗剂；（４）外用药；（５）扩肛疗法。２．手术疗法：（１）枯痔法：适应证：各期内痔核和混合痔的内痔部分。禁忌证：各种急性疾病严重慢性疾病、肛门直肠急性炎症、腹泻、痢疾、出血者；（２）注射法：适应证：无并发症的内痔，都可用注射疗法。一期内痔，主诉便血无脱垂者，最适宜于注射治疗，对控制出血效果明显。
二、三期内痔注射后可防止或减轻脱垂，痔术后再度出血或脱垂亦可注射。对年老体弱、严重高血压病，有心、肝、肾等疾患者，都可考虑用注射治疗。禁忌证：对任何外痔及有并发症的内痔（如栓塞、感染或溃烂等）都不宜用注射治疗；（３）结扎法：适应证：各期内痔核和混合痔的内痔部分。禁忌证：各种急性疾病、严重慢性疾病、肛门直肠急性炎症、有并发症的内痔（如栓塞、感染或溃烂等）、腹泻、痢疾、出血者；（４）套扎法：适应证：各期内痔核和混合痔的内痔部分。禁忌证：各种急性疾病、严重慢性疾病、肛门直肠急性炎症、有并发症的内痔（如栓塞、感染或溃烂等）、腹泻、痢疾、出血者；（５）切除法：适应证：适用于二、三、四期内痔，特别是以外痔为主的混和痔。禁忌证：各种急性疾病、严重慢性疾病、肛门直肠急性炎症、腹泻、痢疾、出血者；（６）冷冻法；（７）激光切除法。
肛裂
病史采集１．疼痛：因排便引起周期性疼痛为肛裂的主要症状。排便时，粪块刺激溃疡创面的神经未梢，立即感到肛门灼痛，但排便后数分钟疼痛缓解。以后因内括约肌痉挛，又产生剧痛，可持续半小时到数小时，直至括约肌疲劳后，肌肉松弛，疼痛才缓解。上述现象在临床上称肛裂疼痛周期。２．便秘：因肛门疼痛不愿排便，久而引起便秘，粪便更为干硬，便秘又可使肛裂加重，如此形成恶性循环。３．便血：排便时常在粪便表面或便纸上见有少量新鲜血迹或便后滴鲜血。大出血少见。４．肛周瘙痒、有分泌物、腹泻等。体格检查１．全身检查；２．局部检查：急性肛裂发病时期较短，色红、底浅，裂口新鲜、整齐，无瘢痕形成。慢性肛裂病程较长，反复发作，底深、不整齐，上端常有肥大肛乳头，下端常有前哨痔，一般称为肛裂三联征，在晚期还可并发肛周脓肿及皮下肛瘘。辅助检查：手术前常规检查。诊断：根据排便疼痛史，有典型的疼痛间歇周期和疼痛周期，既不难诊断。局部检查发现肛裂“三联征”，则诊断明确。若侧方有肛裂，或有多个裂口，应考虑可能是肠道炎性疾病（如克隆病、结核及溃疡性结肠炎等）、肿瘤或性病的早期表现，特别是克隆病更有此特点，必要时可做活组织检查。治疗原则是：软化大便、保持大便通畅、制止疼痛、解除括约肌痉挛，以中断恶性循环，促使创面愈合。具体措施如下。１．保持大便通畅：口服缓泻剂或石蜡油，使大便松软，润滑，增加多纤维食物和培养良好的大便习惯，逐步纠正便秘。２．局部坐浴：排粪前后用高锰酸钾温水坐浴，保持局部清洁，同时起到促进局部血液循环和松弛内括约肌的作用。３．肛管扩张：适用于不并发肛乳头肥大及前哨痔的急、慢性肛裂患者。肛管扩张后，可解除肛管括约肌痉挛，故术后能立即止痛。扩肛后，肛裂创面扩大并开放，引流通畅，浅表创面能很快愈合。但此法可并发出血、肛周脓肿、痔脱垂及短时间大便失禁。４．手术疗法：对经久不愈、非手术治疗无效的肛裂可采用以下的手术治疗。（１）肛裂切除术切除前哨痔，肛裂和肥大肛乳头，并垂直切断部分内括约肌，使之形成一新鲜创面而自愈。（２）内括约肌切断术内括约肌痉挛和收缩是造成肛裂疼痛的主要原因，故可用内括约肌断术治疗肛裂。内括约肌切断术的常用方法。（３）后位内括约肌切断术：１）侧位开放性内括约肌切断术；２）侧位皮下内括约肌切断术。
肛瘘
病史采集1．多数病人有肛管直肠周围脓肿病史。2．肛旁反复流脓、出血。3．局部常有瘙痒。体格检查1．肛门周围见1个或多个瘘口，挤压有少量脓性或黄水样分泌物溢出，常可扪及一条索状物进入肛管内。2．直肠指检大多数于肛管或直肠下方可触及内口，用探针自外口探入，手指可有感觉，此为完全性肛瘘。辅助
临床诊疗指南与操作规范制定与更新管理规定 一、临床诊疗指南与操作规范的制定与更新应遵循以下原则：安全、有效、合法、规范。 二、各临床科室应参照各级卫生行政部门、专业学术团体制定的的《诊疗指南》与《操作规范》，结合我院现有资源，制定本专业主要病种的《诊疗指南》及各项诊疗操作的《操作规范》。 三、医院各科室应根据医学的发展需要，定期对临床指南及规范进行更新与改进，禁止使用已明显落后或不再适用的指南及规范，具体工作由科室主任负责，在本科室内落实完成。新的《诊疗指南》与《操作规范》应先培训、后执行。 四、严格规范临床指南/规范的临床准入制度，凡引进本院尚未使用的新临床指南/规范，首先需由本专业科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及实用性评定基础上，本着实事求是的科学态度进行临床实践，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“临床指南/规范更新申请表”交医务科，由医务科抽调医疗质量与管理委员会至少3名相关专家进行评估。 五、医务科负责收集、整理各临床科室制定的《诊疗指南》与《操作规范》，定制成册，并负责对各科室的培训及执行情况进行监督管理。至少每两年组织对各科室的《诊疗
指南》与《操作规范》进行重新修订。 六、医务科应为各部门制定与更新临床诊疗指南、操作规范提供信息支持服务。 七、各科室在执行过程中发现原指南/规范存在缺陷，应及时进行修改，并提供充分的修改理由，如卫生部、卫生厅或权威医疗机构的修改依据。 八、临床诊疗指南与操作规范制定与更新批准程序及监管规定：1.首先由专业科室结合我院实际情况，遵循新的临床指南/规范的临床实施原则，制定、更新本院的相关疾病诊疗指南/规范，提交医务科审核，医务科组织医院医疗质量与安全管理委员会审核。 2.各科室申报材料完善后15个工作日内，由医务科组织医院医疗质量与安全管理委员会专家评审，并出具评审报告及建议。 3.通过审核的更新版临床指南/规范，科主任负责在科室落实执行，并由医务科负责督导和检查落实情况。
科室业务培训管理目录 一、科室业务培训管理小组及职责 二、业务培训相关制度 三、年度业务培训计划 四、业务培训记录 1月份：月培训内容 签到表 :成绩单 2月份：月培训内容 签到表 :成绩单 ……………………………………………………… 五、业务培训分析总结 六、主管部门督导检查、科室自查表 七、考试题（每位考试人的试题）按时间顺序排列
一、科室业务培训管理小组及职责 组长： 副组长： 组员： 科室业务培训管理小组职责： 1.制定年度科室业务学习、三基三严培训及考核计 划、培训目标。确定重点培训内容、培训方法、参 加培训人员。 2.具体安排培训时间、地点、讲课人，及时通知科室人员参加培训。 3.按照考核计划，确定考核具体内容、方式，严格考核纪律。 4.严格监督培训及考核计划落实情况，并及时听取科室人员对培训及考核内容、方法的意见、建议，不断改进。 5.对考核不合格人员，需强化培训，确保其达到本年度培训要求、通过考核。 工作计划及方案：
二、业务培训相关制度 1、业务学习制度 2、三基三严培训考核制度
业务学习制度 一、临床、医技科室的业务学习，一般以科室为单位进行组织，原则上每周一次或每月2次。具体时间根据各科室具体情况进行安排，但要报主管单位或部门，以备检查落实。 二、各科的业务学习计划及执行情况包括学习内容、地点、主持人应详细登记在科室工作手册上，医务科定期检查并抽查个人学习笔记，根据各科执行情况记分。 三、全院的业务学习由主管职能科室统一安排，被安排讲课的老师认真备课，因故不能讲课，要提前一周通知主管科室。 四、参加业务学习要进行签到，并参加相应的考核，考核资料要进行留存，列入技术档案，作为外出进修、学习、晋级、晋升和评选先进的重要条件。
临床诊疗指南培训记录7 时间：地点： 人员： 主持人： 内容： 急性心力衰竭 【概述】急性心力衰竭示各种心脏病因导致左心室排血量突然、显著降低而导致急性严重肺淤血。最为常见的临床表现是急性心力衰竭所引起的急性肺水肿，严重者可致心源性休克或心脏停搏。 【临床表现】 1.症状发病急骤，患者突然出现严重呼吸困难，端坐呼吸，频繁咳嗽、咳粉红色泡沫样痰。 2.体征呼吸急促，烦躁不安，面色苍白，口唇发绀，大汗淋漓；心尖冲动向下移位，可出现交替脉，可出现心界扩大，双肺满布湿性啰音，可伴哮鸣音。心率加快，心尖部可闻及奔马律。血压升高，但伴心源性休克时血压降低。 3.辅助检查（1）动脉血气分析：早期PaO2 轻度下降或正常，肺 水肿期间PaO2明显下降，PaC02增高。（2）X线胸片：可见两 肺大片云雾状影、肺门阴影呈蝴蝶状。（3）血流动力学检测：左心 室舒张末压增高，PCWP18-20mmhg出现轻度淤血，20-25mmhg为中度肺淤血，＞30mmhg出现肺水肿。 诊断要点】
1.根据病史及典型临床表现即可诊断。 2.诊断标准（1）有引起急性左心衰病因。（2）发病急骤，突发言中呼吸困难，咳粉红色泡沫样痰，大汗淋漓。（3）双肺可闻 及布满湿性啰音，心率加快，奔马律。（4）X 线两肺大片云雾状 影、肺门阴影呈蝴蝶状，左心室舒张末压增高PCWP>18mmhg。【急诊处理】1．急性左心衰治疗应争分夺秒，取坐位或半卧位，两腿下垂，减少回心血量。注意评估血压、脉搏、意识、皮肤温度。 2．进行心电监护、12导联心电图检查、X 线胸片、血常规、电解质、B利尿钠肽水平、心肌酶，留臵导尿管。 3.静脉注射吗啡3?5mg/次，15分钟可重复使用，以减轻患者焦虑，消除烦躁，同时可扩张静脉动脉，减轻心脏前负荷。 4 .维持呼吸道通畅，导管或面罩吸高流量，或予正压通气，以增加肺泡内压力，减少肺泡毛细血管渗出，改善通气／血流比，必要时行气管插管。 5.使用利尿剂咲塞米20?40mg, 1V，必要时每次4?6小时。 6.使用血管扩张剂可选用硝酸甘油或硝普钠静脉滴注，从5?10mg/min 开始，5?10 分钟增加5?10mg,常用50~IOOmg/min , 注意血压变化。若有低血压可与多巴胺联合应用。 7.增强心肌收缩力（1）洋地黄：2 周内未用过洋地黄者，可用 毛花苷0.2?0.4mg+5%葡萄糖液20ml,缓慢静脉注射。（2）多巴
临床诊疗指南培训记录7 时间： 地点： 人员： 主持人： 内容： 急性心力衰【急诊处理】 接触到患者应立即予心电监护，做好心肺复苏准备，包括除颤器。 2．患者到达急诊科10分钟内完成心电图检查，并完成临床诊断；下一个10分钟决定是否行溶栓或PCI，目标是将进门-用药时间<30分钟、进门-球囊扩张时间<90分钟。如果患者最初心电图无法确诊，而胸痛症状持续存在，仍要高度警觉STEMI，每间隔5～10分钟重复心电图检查，监测ST 段变化。3．不能确定的ACS患者，要收入CCU密切观察。 【注意事项】1．注意不典型的病史如以喘息就诊，疼痛部位在上腹部、肩背部、咽部，无疼痛或压迫感。2．根据医院的诊治规范，尽早决定治疗方案。3．如有诊断困难应请心脏专科会诊，评估和选择溶栓或冠脉介入治疗。4．如果进行溶栓，要与家属进行病情交代，签署知情同意书，并认真评估溶栓适应证和禁忌证。 (1)溶栓适应证 I类1)无溶栓禁忌证的STEMI患者，在症状出现后12小时内、至少2个胸导联或2个肢体导联的ST段抬高超出0.1mV应进行溶栓治疗。(证据水平：A) 2)无禁忌证的STEMI患者，在症状出现12小时内，有新发左束支阻滞或可疑左束支阻滞时应实施溶栓治疗。（证据水平：A）Ⅱa 类 1)无溶栓禁忌证的STEMI患者，在症状出现后12小时内，且12导联电图证明后壁心肌梗死应进行溶栓治疗。(证据水平：C) 2)无溶栓禁忌证的STEMI患者，在症状出现后12～24小时内持续存在缺血症状，并有至少2个胸导联或2个肢体导联的ST段抬高超出0.1mV 应行溶栓。(证据水平：B) Ⅲ类 1)对STEMI症状消失超过24小时患者不再溶栓。(证据水平：C) 2)在除外后壁心肌梗死后，如果12导联心电图仅ST段压低，不进行溶栓治疗。(证据水平：A) (2)溶栓禁忌症 1)绝对禁忌征：颅内出血史；大脑血管损害（如血管畸形）；3个月内缺血性脑卒中（除外3小时急性缺血脑中风）；可疑主动脉夹层；活动性出血或有出血因素（包括月经）；3个月内严重的头面部损伤。 2)相对禁忌征：长期控制不良的严重高血压史；就诊时有严重未控制高血压( SBP>180mmHg或DBP>llOmmHg)；3个月内有缺血脑卒中，痴呆或不在禁忌症范围内的颅内病变；创伤性或长时间(>10分钟)或大手术（3周内）；新近内脏出血(2～4周)；不能压迫的血管穿刺；链激酶／阿尼普酶：曾使用（5天前）或有过敏反应；妊娠；活动性消化性溃疡；近期使用抗凝药物：高INR，有高度出血危险。致命性心律失常致命性心律失常是可以导致心脏骤停的严重心律失常，心电图常见有：室性心动过速、心室颤动、窦性停搏、高度房室阻滞、心室内阻滞和心室静止。绝大多数致命性心律失常并发于器质性心脏病，只有少数特殊类型为原发，如先天性QT延长综合征，Brugada综合征，特发性心室颤动等。 【急诊处理】 1．血流动力学稳定的宽QRS心动过速可直接电复律，药物首选胺碘酮2．无脉性室速／室颤应按心肺复苏处理。3．如果患者左心功能不全，可诱发出持续性室速或室颤，应首选埋藏式心脏复律除颤器(ICD)。无条件臵人ICD者，药物防治。【注意事项】 1．急诊处理前，要先区分心律失常是突发的，还是既往发作过。 2．急诊处理同时，需要认真查找发病原因，治疗原发病更为重要。 3．多形性室速一般血流动力学不稳定，QT间期延长所致的尖端扭转性室速是特殊类型，有反复发作的特点。 4．伴有器质性心脏病的室性心动过速，应注意降低交感神经兴奋性。
临床诊疗指南培训记录7 欧阳光明（2021.03.07） 时间： 地点： 人员： 主持人： 内容： 急性心力衰竭 【概述】急性心力衰竭示各种心脏病因导致左心室排血量突然、显著降低而导致急性严重肺淤血。最为常见的临床表现是急性心力衰竭所引起的急性肺水肿，严重者可致心源性休克或心脏停搏。【临床表现】 1.症状发病急骤，患者突然出现严重呼吸困难，端坐呼吸，频繁咳嗽、咳粉红色泡沫样痰。 2.体征呼吸急促，烦躁不安，面色苍白，口唇发绀，大汗淋漓；心尖冲动向下移位，可出现交替脉，可出现心界扩大，双肺满布湿性啰音，可伴哮鸣音。心率加快，心尖部可闻及奔马律。血压升高，但伴心源性休克时血压降低。 3.辅助检查 (1)动脉血气分析：早期PaO2轻度下降或正常，肺水肿期间PaO2明显下降，PaCO2增高。（2）X线胸片：可见两肺大片云雾状影、肺门阴影呈蝴蝶状。（3）血流动力学检测：左心
室舒张末压增高，PCWP18-20mmhg出现轻度淤血，20-25mmhg为中度肺淤血，>30mmhg出现肺水肿。 【诊断要点】 1.根据病史及典型临床表现即可诊断。 2.诊断标准（1）有引起急性左心衰病因。（2）发病急骤，突发言中呼吸困难，咳粉红色泡沫样痰，大汗淋漓。（3）双肺可闻及布满湿性啰音，心率加快，奔马律。（4） X线两肺大片云雾状影、肺门阴影呈蝴蝶状，左心室舒张末压增高PCWP>18mmhg。【急诊处理】 1．急性左心衰治疗应争分夺秒，取坐位或半卧位，两腿下垂，减少回心血量。注意评估血压、脉搏、意识、皮肤温度。 2．进行心电监护、12导联心电图检查、X线胸片、血常规、电解质、β利尿钠肽水平、心肌酶，留臵导尿管。 3．静脉注射吗啡3～5mg/次，15分钟可重复使用，以减轻患者焦虑，消除烦躁，同时可扩张静脉动脉，减轻心脏前负荷。 4．维持呼吸道通畅，导管或面罩吸高流量，或予正压通气，以增加肺泡内压力，减少肺泡毛细血管渗出，改善通气／血流比，必要时行气管插管。 5．使用利尿剂呋塞米20～40mg，1V，必要时每次4～6小时。6．使用血管扩张剂可选用硝酸甘油或硝普钠静脉滴注，从5～10mg/min 开始，5～10分钟增加5～10mg，常用50～lOOmg/min，注意血压变化。若有低血压可与多巴胺联合应用。 7．增强心肌收缩力 (1)洋地黄：2周内未用过洋地黄者，可用毛
临床诊疗指南培训记录7 时间：2018年8月20日 地点：急诊科医生办公室 人员：急诊科全体医护人员 主持人：科主任刘峰主治医师 内容：医疗质量和医疗安全核心制度培训： 急性心力衰竭 【概述】急性心力衰竭示各种心脏病因导致左心室排血量突然、显著降低而导致急性严重肺淤血。最为常见的临床表现是急性心力衰竭所引起的急性肺水肿，严重者可致心源性休克或心脏停搏。 【临床表现】 1.症状发病急骤，患者突然出现严重呼吸困难，端坐呼吸，频繁咳嗽、咳粉红色泡沫样痰。 2.体征呼吸急促，烦躁不安，面色苍白，口唇发绀，大汗淋漓；心尖冲动向下移位，可出现交替脉，可出现心界扩大，双肺满布湿性啰音，可伴哮鸣音。心率加快，心尖部可闻及奔马律。血压升高，但伴心源性休克时血压降低。 3.辅助检查 (1)动脉血气分析：早期PaO2轻度下降或正常，肺水肿期间PaO2明显下降，PaCO2增高。（2）X线胸片：可见两肺大片云雾状影、肺门阴影呈蝴蝶状。（3）血流动力学检测：左心室舒张末压增高，PCWP18-20mmhg出现轻度淤血，20-25mmhg为中度
肺淤血，>30mmhg出现肺水肿。 【诊断要点】 1.根据病史及典型临床表现即可诊断。 2.诊断标准（1）有引起急性左心衰病因。（2）发病急骤，突发言中呼吸困难，咳粉红色泡沫样痰，大汗淋漓。（3）双肺可闻及布满湿性啰音，心率加快，奔马律。（4） X线两肺大片云雾状影、肺门阴影呈蝴蝶状，左心室舒张末压增高 PCWP>18mmhg。【急诊处理】 1．急性左心衰治疗应争分夺秒，取坐位或半卧位，两腿下垂，减少回心血量。注意评估血压、脉搏、意识、皮肤温度。 2．进行心电监护、12导联心电图检查、X线胸片、血常规、电解质、β利尿钠肽水平、心肌酶，留臵导尿管。 3．静脉注射吗啡3～5mg/次，15分钟可重复使用，以减轻患者焦虑，消除烦躁，同时可扩张静脉动脉，减轻心脏前负荷。 4．维持呼吸道通畅，导管或面罩吸高流量，或予正压通气，以增加肺泡内压力，减少肺泡毛细血管渗出，改善通气／血流比，必要时行气管插管。 5．使用利尿剂呋塞米20～40mg，1V，必要时每次4～6小时。6．使用血管扩张剂可选用硝酸甘油或硝普钠静脉滴注，从5～10mg/min 开始，5～10分钟增加5～10mg，常用50～lOOmg/min，注意血压变化。若有低血压可与多巴胺联合应用。 7．增强心肌收缩力 (1)洋地黄：2周内未用过洋地黄者，可用
临床诊疗指南与操作规范管理规定 一、临床诊疗指南与操作规范的制定与更新应遵循以下原则：安全、有效、合法、规范。 二、各临床科室应参照各级卫生行政部门、专业学术团体制定的的《诊疗指南》与《操作规范》，结合我院现有资源，制定本专业主要病种的《诊疗指南》及各项诊疗操作的《操作规范》。 三、医院各科室应根据医学的发展需要，定期对临床指南及规范进行更新与改进，禁止使用已明显落后或不再适用的指南及规范，具体工作由科室主任负责，在本科室内落实完成。新的《诊疗指南》与《操作规范》应先培训、后执行。 四、严格规范临床指南/规范的临床准入制度，凡引进本院尚未使用的新临床指南/规范，首先需由本专业科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及实用性评定基础上，本着实事求是的科学态度进行临床实践，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“临床指南/规范更新申请表”交医务科，由医务科抽调医疗质量与管理委员会至少3名相关专家进行评估。 五、医务科负责收集、整理各临床科室制定的《诊疗指南》与《操作规范》，定制成册，并负责对各科室的培训及执行情况进行监督管理。至少每两年组织对各科室的《诊疗指南》与《操作规范》进行重新修订。 六、医务科应为各部门制定与更新临床诊疗指南、操作规范提供信息支持服务。 七、各科室在执行过程中发现原指南/规范存在缺陷，应及时进行修改，并提供充分的修改理由，如卫生部、卫生厅或权威医疗机构的修改依据。
八、临床诊疗指南与操作规范制定与更新批准程序及监管规定： 1.首先由专业科室结合我院实际情况，遵循新的临床指南/规范的临床实施原则，制定、更新本院的相关疾病诊疗指南/规范，提交医务科审核，医务科组织医院医疗质量与安全管理委员会审核。 2.各科室申报材料完善后15个工作日内，由医务科组织医院医疗质量与安全管理委员会专家评审，并出具评审报告及建议。 3.通过审核的更新版临床指南/规范，科主任负责在科室落实执行，并由医务科负责督导和检查落实情况。 4.根据国内外权威指南和有关循证医学证据，不断制定与更新符合本院实际情况的临床指南/规范。由医务科监督管理。 九、本规定从下文之日起执行。
业务学习与培训 记录本 科室： 年份：
目录 1.?业务学习与培训记录本?包括：三基三严、诊疗指南、操作规、新技术培训；相关卫生法律、法规、规章制度； 2.科室业务学习与培训考核小组成员； 3.科室业务学习及培训考核小组职责； 4.业务学习与培训考核管理制度； 5.具体培训容； 6.培训记录； 7.考试成绩； 8.年终总结；
业务学习考核管理小组成员 组长： 副组长： 成员： 科室业务学习与培训考核小组职责一、制定本年度科室三基三严培训、其他业务学习及考核计划，培 训目标、确定重点培训容、培训方法、参加培训人员，根据科 室及医院的实际工作情况，可适时调整培训及考核容。 二、具体安培培训时间、地点、及时通知科室人员参加培训。 三、按照考核计划，确定考核具体容、方式，严格考核纪律。 四、严格监督培训及计划落实情况，并及时听取科室人员对培训及 考核容、方法的意见、建议，不断改进。 五、对任何不合格人员，需强化培训，确保其达到本年度培训要求， 通过考核。
业务学习培训与考核制度 为不断提高我科医务人员的业务技术水平，不断提高我科基础卫生质量，规医疗操作程序，根据医院业务发展和上级行政部门的要求，对医务人员进行“基本理论、基本知识、基本技能”及相关法律、法规、规章制度的训练与考核，把“严格要求、严密组织、严谨态度”落实到各项工作，制定本培训与考核制度。 一、培训及考核目的 1.提高临床医师的基本理论及基本知识； 2.规临床医师的基本操作流程； 3.强化临床医师的基本操作技能。 二、培训人员： 包括： 三、培训对象 培训对象为本科室医护人员 四、培训容 1.临床基本技能：病历书写与全身体格检查、无菌操作技术、胸前穿刺术、腰椎穿刺术、气管插管术、机械通气术、心肺复、气管插管术、医学影像阅读。 2.临床基本理论和基础知识：本专业的临床诊断常规、抗生素及药物的合理使用规、合理用血指证等。 3.卫生相关法律、法规。 4.医院规章制度。
临床诊疗指南
临床诊疗指南急诊医学分册
中华医学会编著 人民卫生出版社 图书在版编目（ＣIＰ)数据 临床诊疗指南·急诊医学分册／中华医学会编著。一北京:人民卫生出版社，20０９.9 ＩSBN978一7一117一１196９一６ 1.临…汀。中…IH。①临床医学一指南②急诊一临床医学一指南IV。R4一62R4５９。7一62中国版本图书馆ＣＩP数据核字(ZOQg)第09性340号 门户网：~·pｍP几。闭1卫人网：,门即讯hrheｘa ｎ、切m 出版物查询、网上书店执业护士、执业医师、卫生资格考试培训 策划编辑： 责任编辑:封面设计：版式设计： 杜贤周春桃兰南文tｊ艳梅郭森李秋斋 姚冰刘盛刘艳梅陈敏 临床诊疗指南急诊医学分册 编著：中华医学会 出版发行：人民卫生出版社（中继线。1于676１6688)地址：北京市丰台区方庄芳群园3区3号楼 邮编：100078 E一ｍaｌl： 购书热线:０10一６76０５７540１0一６５２64830 印刷：三河市宏达印刷有限公司 经销：新华书店 开本:78７只１０９２1’1６印张:36．25 字数：670千字 版次：200！〕年9Jl第１版200９年９)】第1版第1次印刷标准书号：ISBN97吕一７一１17一119６9一6／R·１１970
定价：６７。0０元 版权所有,侵权必究，打击盗版举报电话：01０一7６１339４（凡属印装质量问题请与本社销售都联系退换)内容提要 由中华医学会急诊医学分会编写的《临床诊疗指南·急诊医学分册》是一部权威性的急诊医学临床诊疗指南书籍,是分会组织全国委员单位的专家通过近两年的编写和反复修改的作品。此分册分为院前急救，灾难医学，急诊症状，复苏,呼吸系统急危重病,心血管系统急危重病,消化系统急危重病，泌尿系统急危重病，血液系统急危重病，肿瘤急危重病，中枢神经系统急危重病，代谢内分泌急危重病，皮肤、五官急危重病,水、电解质及酸碱平衡失调，感染性疾病，理化因素、意外伤害,休克，创伤急救,妇科急诊，儿科急诊共20章。每章又分成若干节,内容包括本学科及其相关疾病，分概述、临床表现、诊断方法、治疗要点和处理方法及注意事项等进行编写，既有学科发展概述内容,也有当前技术特点,对临床疾病的急诊诊断治疗作了重点描述，其科学性、实用性和可操作性较强，对提高急诊医学临床有重要的指导意义，可供本学科及相关学科临床医师、护理人员及医疗行政管理人员等参照执行。......感谢聆听 序 在卫生部的领导和财政部的支持下,中华医学会、中华口腔医学会和中华护 理学会组织了50多个专科分会的医学专家和学者编写出版了这套《临床技术操作规范》与《临床诊疗指南》。这是我国医疗卫生工作中的一件具有里程碑意义的大事。我为此感到由衷的高兴，并表示热烈祝贺。 当前医学科学技术迅猛发展，新理论、新技术、新设备不断涌现，医学模式的转变，人口的老龄化，疾病谱的变化为临床医学提供了新的发展机遇,也带来新的挑战，对临床医务人员提出了新的更高的要求。《临床技术操作规范》与
儿科临床诊疗指南培训记录 时间2015.2.3 地点儿科医办 参加人员儿科全体医护人员 内容新生儿惊厥 惊厥不是一种疾病而是一种症状，在新生儿时期发生率0．2％～1．4 9／6，胎龄越小发生率越高。惊厥可因中枢神经系统疾病所致，亦可继发于全身各系统疾病。由于新生 儿神经系统的功能多在脊髓和脑干水平，细胞质和细胞膜分化不完全，缺少树突及突触间 联系，髓鞘发育不完善等，新生儿惊厥临床表现复杂，甚至常常不易发现，与预后的关系 较难判定。【临床表现】新生儿惊厥临床表现较复杂，有的惊厥仅在记录脑 电图(EEG)时发现，而另外虽有惊厥的运动和行为现象却缺乏EEG表现，应把临床表现的“颤抖”与惊厥发作区别开(见表3～3)。以下为新近Volpe提出的新生儿惊厥的分类。1．微小型常表现为口一颊一舌运动，四肢踏车样运动，瞬间及呼吸暂停(此种呼吸暂停常伴EEG改变，可无心率下降)。早产儿较足月儿常见，且足月儿中大部分缺乏并发的脑电 惊厥。值得注意微小型惊厥常被忽视，但是可能是明显大脑损伤的症状。2．阵挛型是有节律且呈较慢速率的肢体阵挛性抽搐，包括局灶和多灶性，前者局限于身体一侧的某 个部分，常不伴意识丧失，病理变化常为局灶性如大脑梗死，但新生儿代谢性疾病时也常 表现为局灶型；后者则包括身体的几个部位，但移行方式则不固定。- 10 - 3．强直型为肢体的强直性收缩，包括局灶和全身型，后者更常见，前者为一个肢体或躯干的 不对称强直性收缩，后者则为上、下肢同时强直性伸展(去脑干体位)或上肢强直性屈曲下 肢强直性伸展(去大脑皮层体位)。4．肌阵挛型为快速率的上下肢屈曲性或多次同 步性抽搐，包括局灶、多灶、全身型。局灶型为一侧上肢屈曲性抽搐，多灶型则包括几个 部位的同步性抽搐，全身型则为上下肢对称性抽搐。【诊断要点】1．临床特点(1)病史：母亲健康状况，明确有无遗传代谢病史(糖尿病、甲亢、甲旁亢)，围产史，用药史，是否近亲婚配，家族癫痫史等。(2)体格检查：体格检查正确判断胎龄及发育营养状况，头 颅大小，囟门张力及有无颅骨软化，黄疸，皮疹，肝脾肿大及神经系统体征。(3)惊厥出现的时问与惊厥原因：①生后24小时内多为缺氧缺血性脑损伤、严重的脑出血、低血糖、维 生素B。依赖。②生后24---~72小时多为颅内出血／缺氧缺血眭脑病、低血糖、低血钙、 药物撤退综合征、低镁血症等。③72小时至一周，常见感染性疾病，如病毒性脑炎(柯萨奇B族病毒感染、巨细胞病毒、疱疹病毒及弓形虫感染)、化脓性脑膜炎、氨基酸代谢异常、 核黄疸、新生儿甲状旁腺功能亢进、脑出血。(4)几种遗传缺陷病1)良性家族性新生儿惊厥：①常染色体显性遗传，无特异先天性代谢缺陷证据，家族成员中有新生儿期惊厥史。 ②惊厥常在出生第3天后出现，多发性但时间短暂，常伴有呼吸暂停。对惊厥药物反应不 一，一般多在3周内自然停止。与给药或停药无关。③d,JL后期生长发育正常，无进行性 神经系统疾病证据。④14％家庭成员有癫痫发作。2)色素失禁症(incontinentia pigmenti，Bloch—Sulzberger综合征)：①外胚层遗传病，病变累及皮肤、牙、眼及中枢神经系统。 显性伴性遗传，女性与男性发病比例约为20：l，男性患者常死亡。②皮肤异常为主要临床 特征。30％～50％在出生时很快出现皮肤红斑及疱疹，类似大庖性表皮松解症，以肢体屈
临床诊疗指南培训记录 时间：2019年2月24日 地点：急诊科医生办公室 人员：急诊科全体医护人员 主持人：科主任刘峰主治医师 内容：急性冠脉综合征 急性冠脉综合征 急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是在冠状动脉斑块形成的基础上，斑块表面破溃，血小板黏附和集聚与纤维蛋白原结合产生纤维蛋白，形成血栓导致冠状动脉分支部分或完全梗塞，致冠脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重缺血甚至坏死。临床表现为不稳定心绞痛(unstable angina，UA)、非ST段抬高心肌梗死(non-ST elevated myocardiac infarction，NSTEMI)和ST段抬高的心肌梗死(ST elevated myocardiac infarction，STEMI)的一组临床综合征。ACS是成人心脏猝死的最主要原因。 【临床表现】 1．症状 (1)突然发作胸痛或胸部不适，发作频繁或逐渐加重。 (2)胸痛以胸前区为主，可向左上肢、下颌、上腹部、肩背部放射。 (3)可伴呼吸困难、烦躁不安、出冷汗、面色苍白、恶心呕吐、头晕目眩、乏力等。
2．体征 (1)口唇、末梢发绀，痛苦面容。 (2)心率多增快，少数可减慢，心界增大、第一心音减弱，第三、四心音，奔律等。 (3)两肺可闻及湿啰音（行Killips分级）。 (4)心源性休克患者可出现休克相关体征。 【诊断要点】 1．ST段抬高心肌梗死的诊断 (1)持续胸痛>20分钟，服用硝酸甘油不缓解。 (2)心电图至少有2个肢体导联或相邻2个以上胸前导联ST段高≥0. 1mV。 (3)血清心肌标记物(CK-MB、TnT、I)升高。 2．非ST段抬高心肌梗死的诊断非ST段抬高心肌梗死心电图变化不特异，心肌标记物升高，与不稳定性心绞痛的区别在于CK-MB增高≥正常值上限的2倍。 3．不稳定心绞痛的诊断初发心绞痛或恶化心绞痛有心肌缺血的客观依据：①胸痛伴ST段压低0.05mV，或出现与胸痛相关T波变化； ②既往患心肌梗死、行PTCA或冠状动脉旁路移植手术；③既往冠状动脉造影明确了冠心病的诊断；④TnT或TnI增高。 【治疗原则与方案】 1．监测 HR、RR、BP、Sp02、12或18导联心电图，血清心肌标记物(CK-MB、TnT、I)。