下肢深静脉血栓形成诊疗指南
【病史采集】
１．诱发因素：产后、手术后、外伤、晚期肿瘤、长期卧床；
２．发病情况及持续时间；
３．患肢疼痛性质及程度；
４．发热、脉搏加快。
【体格检查】
１．全身检查，着重心血管系统检查。
２．专科检查；
（１）患肢疼痛及压痛。
（２）患肢浅静脉曲张。
（３）患肢肿胀、甚至股青肿。
（４）血栓部位压痛或扪及条索状物，尤其注意股三角区。
（５）足靴区皮肤有无营养性改变。
【辅助检查】
１．实验室检查：血常规、出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原、肝功能、血生
化、尿常规、尿糖。
２．心电图、胸部Ｘ线检查。
３．特殊检查：
（１）多普勒超声波下肢深静脉检查。
（２）下肢深静脉造影。
【诊断】
１．根据病史及体征可作出初步诊断。
２．多普勒超声波及下肢深静脉造影可确诊并了解病变范围。
【鉴别诊断】
１．急性动脉血栓形成。
２．动脉硬化性闭塞症。
【治疗原则】
１．非手术疗法：
（１）一般处理：急性期卧床，抬高患肢。
（２）溶栓疗法：病程不超过７２小时者可给予尿激酶溶栓治疗。
（３）抗凝疗法：适用于保守治疗及取栓术后，肝肾功能不良或有出血倾向者慎用。通常先以
肝素开始，３～５天后改用香豆素类衍生物。用药期间必须每日监测凝血时间及凝血酶原时间，根
据凝血时间调整剂量和给药时间。
（４）祛聚疗法：低分子右旋糖酐、阿司匹林及潘生丁等。
２．手术疗法：
（１）Ｆｏｇａｒｔｙ导管取栓术：适用于３天以内的原发性髂股静脉血栓形成者，７天以上栓子则
不容易取出。
（２）大隐静脉移植转流术：在病变已经稳定但未酿成踝交通静脉破坏前进行。
【疗效标准】
可作为治愈标准。
１．治愈：症状、体征消失，多普勒超声波及静脉造影检查显示血流再通。
２．好转：症状减轻，体征好转。
３．未愈：未治疗或治疗无效者。
【出院标准】
达到治愈、好转标准者。
一、病因和危险因素 DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括原发性因素和继发性因素俵1）。DVT多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者。 二、临床表现 DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高；活动后加重，抬高患肢可减轻， 静脉血栓部位常有压痛。发病1?2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌 肉静脉丛时，Homa ns征和Neuhof征呈阳性（患肢伸直，足突然背屈时，弓I起小腿深部肌肉疼痛，为Homa ns征阳性；压迫小腿后方，引起局部疼痛，为Neuhof征阳性）。 严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角 区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。股青肿是下肢DVT 最严重的情况，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高， 导致下肢动脉痉挛，肢体缺血；临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高；如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起PE的临床表现。 DVT慢性期可发生PTS。主要症状是下肢肿胀、疼痛（严重程度随时间的延长而变化），体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。PTS 发生率为20%?50%。 三、诊断 DVT不能仅凭临床表现作出诊断，还需要辅助检查加以证实。 （一）辅助检查 1?血浆D-二聚体测定：D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，诊断 急性DVT的灵敏度较高（>99%）, >500卩g/L（ELISA法）有重要参考价值。可用于急性VTE 的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估、VTE复发的危险程度评估。 2?多普勒超声检查：灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法，适用于对患者的筛 查和监测。在超声检查前，按照DVT诊断的临床特征评分，可将患有DVT的临床可能性 分为高、中、低度（表2）。如连续两次超声检查均为阴性，对于低度可能的患者可以排除诊断，对于高、中度可能的患者，建议行血管造影等影像学检查。 3?螺旋CT静脉成像：准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。 4.MRI静脉成像：能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。无需使用造影剂。 5?静脉造影：准确性高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值。 （二）临床可能性评估和诊断流程 DVT的临床可能性评估参考Wells临床评分（表2）, DVT诊断流程见图1。 四、治疗 （一）早期治疗 1?抗凝：抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低PE发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。药 物包括普通肝素、图1深静脉血栓形成诊断流程 低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接n a因子抑制剂、X a因子抑制剂等。 （1）普通肝素：治疗剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能，一般采用静脉持续给药。 起始剂量为80?100 U/kg静脉推注，之后以10?20 U -kg-1 h-1静脉泵入，以后每4?6小时根据活化部分凝血活酶时间（APTT）再作调整，使APTT的国际标准化比值（INR）保持在
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 中华医学会骨科学分会 通信作者：邱贵兴E-mail: qguixing@https://www.doczj.com/doc/a917762889.html, 骨科大手术后静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。对骨科大手术患者施以有效的预防方法，不仅可以降低发生静脉血栓栓塞症的风险，减轻患者痛苦，大量的医药经济学研究证实还可降低医疗费用[1]。为提高与骨科相关的静脉血栓栓塞症的预防水平、规范预防方法，特制订“中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南”。本指南中的“骨科大手术”特指人工全髋关节置换术（total hip replacement，THR）、人工全膝关节置换术（total knee replacement，TKR）和髋部周围骨折手术（hip fractures surgery，HFS）[2]。本指南仅为学术性指导意见，具体实施时必须依据患者的医疗情况而定。 一、概述 1. 静脉血栓栓塞症：指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病[3]。包括两种类型：深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。 2. 深静脉血栓形成：可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。下肢近端（腘静脉或其近侧部位）深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防深静脉血栓形成可降低发生肺动脉血栓栓塞症的风险。 3. 肺动脉血栓栓塞症：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病[4,5]，是骨科围手术期死亡的重要原因之一。 4. 骨科大手术后静脉血栓栓塞症的流行病学：国外骨科大手术后静脉血栓栓塞症的发生率如表1所示[2]。一项亚洲7个国家19个骨科中心407例人工全髋、人工全膝关节置换及髋关节周围骨折手术后深静脉血栓形成发生率调查研究[6]表明，经静脉造影证实深静脉血栓形成发生率为43.2%（120/278）。国内邱贵兴等[7]的一项多中心研究结果显示，关节置换术后深静脉血栓形成的发生率在未预防组为30.8%（16/52）、预防组为11.8%（8/68）。余楠生等[8]报告髋关节置换术后深静脉血栓形成的发生率为20.6%（83/402），膝关节置换术后为58.2%（109/187）。吕厚山等[9]报告髋关节和膝关节置换术后深静脉血栓形成发生率为47.1%（24/51）。陆芸等[10]报告股骨干骨折术后深静脉血栓形成的发生率为30.6%，髋部骨折术后为1 5.7%。 二、静脉血栓栓塞症的危险因素 任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是静脉血栓栓塞症的危险因素，其中骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素[11,12]其他常见的继发性危险因素包括老龄、创伤、既往静脉血栓栓塞症病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等。少见的原发性危险因素有抗凝血酶缺乏症等。危险因素越多，发生静脉血栓栓塞症的风险就越大，当骨科大手术伴有其他危险因素时，危险性更大。骨科手术的静脉血栓栓塞症危险分度如表2所示[13,14]。 三、预防骨科大手术深静脉血栓形成的措施 对接受骨科大手术患者需常规进行静脉血栓预防。预防方法包括基本预防、物理预防和药物预防。 1. 基本预防措施[15,16]：（1）手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；（5）术中和术后适度
. 《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》）要点（2017 ）是血液在深静脉内不正deep venous thrombosis深静脉血栓形成（，DVT常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓）。是同种疾病在不同阶段），DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症（VTE塞（PE），它可显著影的表现形式。DVT的主要不良反应是PE和血栓后综合征（PTS响患者的生活质量，甚至导致死亡。 一、病因和危险因素 的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括DVT多见于大手术或严重创伤后、）。原发性因素（表1）和继发性因素（表2DVT长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。 深静脉血栓形成的原发性危险因素表1 抗心磷脂/先天性异常纤维蛋白原血症//高同型半胱氨酸血症抗凝血酶缺乏 Ⅷ、Ⅸ、凝血酶原/20210基因变异/抗体阳性/纤溶酶原激活物抑制剂过多 纤溶酶原缺) /活化蛋白C抵抗/C缺乏V因子Leiden突变(Ⅺ因子增高/蛋白/Ⅻ因子缺乏蛋白S/乏缺乏异常纤溶酶原血症/ 表2 深静脉血栓形成的继发性危险因素 髂静脉压迫综合征/损伤/骨折/脑卒中、瘫痪或长期卧床/高龄/中心静脉留 置导管/下肢静脉功能不全/吸烟/妊娠/产后/Crohn病/肾病综合征/血液 高凝状态(红细胞增多症、Waldenstrom巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合征) /血小板异常/手术与制动/长期使用雌激素/恶性肿瘤尧化疗患者/肥 . . 人工狼疮抗凝物//胖/心、肺功能衰竭/长时间乘坐交通工具/口服避孕药 重症感染/VTE病史血管或血管腔内移植物/
二、临床表现 根据发病时间，DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。以后进30d；发病30d 急性期是指发病14d以内；亚急性期是指发病15～DVT入慢性期；早期 包括急性期和亚急性期。 主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水急性下肢DVT或大腿内侧、股三角区及/肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小2患侧髂窝有压痛。发病1～征阳性。NeuhofHomans征和腿肌肉静脉丛时， 中最严重的情况。临床DVTDVT，患者可出现股青肿，是下肢严重的下肢表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水泡，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，提问升高。如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。 静脉血栓一旦脱落，可随血流漂流、堵塞肺动脉主干或分支，根据肺循环障碍的不同程度引起相应PE的临床表现。 慢性期可发展为PTS，一般指急性下肢DVT6个月后，出现慢性下肢静脉功能不全的临床表现，包括患肢的沉重、胀痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着、湿疹等，严重者出现下肢的高度肿胀、脂性硬皮病、经久不愈的溃疡。在诊断为下肢DVT的最初2年内，即使经过规范的抗凝治疗，仍有约20%～55%的患者发展位PTS，其中5%～10%的患者发展位严重的PTS，从而严重影响患者的生活质量。 三、诊断 对于下肢DVT的诊断，无论临床表现典型与否，均需进一步的实验室检查和影像学检查，明确诊断，以免漏诊和误诊。 （一）辅助检查 1.血浆D-二聚体测定： D-二聚体测定检查的敏感性较高、特异性 差。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估和VTE复发的危险程度评估。 . . 灵敏性、准确性均较高，临床应用广泛，是彩色多普勒超声检查： 2. 诊断的首选方法，适用于筛查和监测。该检查对股腘静脉血栓诊断的准确DVT），对周围型小腿静脉丛和中央型髂静脉血栓诊断的准确率较低。>90%率高（ 主要用于下肢主干静脉或下腔静脉血栓的诊断，准静脉成像： 3. CT 的确诊率。肺动脉造影检查，可增加VTECT确性高，联合应用CTV及 能准确显示髂、股、腘静脉血栓。 4.核磁静脉成像： 的金标准。目前，准确性高，目前仍是诊断下肢DVT 5.静脉造影 临床上已逐步用超声检查来替代静脉造影。 （二）临床可能性评估和诊断流程 ）。临诊断的临床特征评分（表3的临床可能性评估：件下肢DVT1. DVT。3～2分；高度≥床可能性：低度≤0；中度1 。12. DVT诊断流程：见图 对于血栓发病因素明显、症状体征典型的患者，首选超声检查。推荐： 评分为低度可能时，Wells当患者无明显血栓发生的诱因、症状体征不典型、二聚体检测，阴性排除血栓，阳性者，进一步超声检查。D-行
《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》(20１7）要点 深静脉血栓形成（deｅp venoｕs ｔhｒombosis,DVＴ）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢;血栓脱落可引起肺动脉栓塞(ＰE),DVT与ＰE统称为静脉血栓栓塞症（VTE)。是同种疾病在不同阶段的表现形式。DVT的主要不良反应是ＰＥ和血栓后综合征（PＴS),它可显著影响患者的生活质量,甚至导致死亡。 一、病因和危险因素 DVＴ的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括原发性因素（表1）和继发性因素（表2)。DVＴ多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。 表1 深静脉血栓形成的原发性危险因素 抗凝血酶缺乏/先天性异常纤维蛋白原血症/高同型半胱氨酸血症/抗心磷脂抗体阳性/纤溶酶原激活物抑制剂过多/凝血酶原2０210基因变异/Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子增高／蛋白C缺乏／V因子Leiden突变(活化蛋白Ｃ抵抗) /纤溶酶原缺乏/异常纤溶酶原血症/蛋白Ｓ缺乏／Ⅻ因子缺乏 髂静脉压迫综合征/损伤/骨折／脑卒中、瘫痪或长期卧床/高龄/中心静脉留置导管/下肢静脉功能不全/吸烟/妊娠/产后／Ｃrｏhｎ病/肾病综合 征／血液高凝状态（红细胞增多症、Waldenstｒom巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合征) /血小板异常/手术与制动/长期使用雌激素/恶性肿瘤尧化疗
患者／肥胖/心、肺功能衰竭/长时间乘坐交通工具／口服避孕药/狼疮抗凝物／人工血管或血管腔内移植物/VTE病史/重症感染 二、临床表现 根据发病时间，DVＴ分为急性期、亚急性期和慢性期。?急性期是指发病１4d以内；亚急性期是指发病15～30ｄ；发病3０d以后进入慢性期;早期D ＶＴ 包括急性期和亚急性期。 急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等,体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高,在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。发病１~2周后,患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时,Ｈｏmans征和Neuｈｏf征阳性。 严重的下肢ＤＶT，患者可出现股青肿，是下肢DVＴ中最严重的情况。临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水泡,足背动脉搏动消失,全身反应强烈,提问升高。如不及时处理,可发生休克和静脉性坏疽。 静脉血栓一旦脱落，可随血流漂流、堵塞肺动脉主干或分支,根据肺循环障碍的不同程度引起相应ＰE的临床表现。 慢性期可发展为PTS,一般指急性下肢DVT6个月后,出现慢性下肢静脉功能不全的临床表现，包括患肢的沉重、胀痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着、湿疹等,严重者出现下肢的高度肿胀、脂性硬皮病、经久不愈的溃疡。在诊断为下肢ＤVT的最初2年内,即使经过规范的抗凝治疗,仍有约20%～55%的患者发展位PTS,其中5%~1０%的患者发展位严重的PTS，从而严重影响患者的生活质量。 三、诊断 对于下肢DVT的诊断，无论临床表现典型与否，均需进一步的实验室检查和影像学检查,明确诊断,以免漏诊和误诊。 (一）辅助检查 １．血浆D-二聚体测定：D-二聚体测定检查的敏感性较高、特异性 差。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估和VTE复发的危险程度评估。
一、病因与危险因素 DVT的主要原因就是静脉壁损伤、血流缓慢与血液高凝状态。危险因素包括原发性因素与继发性因素(表1)。DVT多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者。 二、临床表现 DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高;活动后加重,抬高患肢可减轻,静脉血栓部位常有压痛。发病1～2周后,患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时,Homans征与Neuhof征呈阳性(患肢伸直,足突然背屈时,引起小腿深部肌肉疼痛,为Homans征阳性;压迫小腿后方,引起局部疼痛,为Neuhof征阳性)。 严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛,股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛,皮肤苍白,伴体温升高与心率加快。股青肿就是下肢DVT最严重的情况,由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞,静脉回流严重受阻,组织张力极高,导致下肢动脉痉挛,肢体缺血;临床表现为患肢剧痛,皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱,足背动脉搏动消失,全身反应强烈,体温升高;如不及时处理,可发生休克与静脉性坏疽。静脉血栓一旦脱落,可随血流进入并堵塞肺动脉,引起PE的临床表现。 DVT慢性期可发生PTS。主要症状就是下肢肿胀、疼痛(严重程度随时间的延长而变化),体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张,严重者出现足靴区的脂性硬皮病与溃疡。PTS 发生率为20%～50%。 三、诊断 DVT不能仅凭临床表现作出诊断,还需要辅助检查加以证实。 (一)辅助检查 1、血浆D-二聚体测定:D-二聚体就是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物,诊断急性DVT的灵敏度较高(>99%),>500 μg/L(ELISA法)有重要参考价值。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估、VTE复发的危险程度评估。 2、多普勒超声检查:灵敏度、准确性均较高,就是DVT诊断的首选方法,适用于对患者的筛查与监测。在超声检查前,按照DVT诊断的临床特征评分,可将患有DVT的临床可能性分为高、中、低度(表2)。如连续两次超声检查均为阴性,对于低度可能的患者可以排除诊断,对于高、中度可能的患者,建议行血管造影等影像学检查。 3、螺旋CT静脉成像:准确性较高,可同时检查腹部、盆腔与下肢深静脉情况。 4、MRI静脉成像:能准确显示髂、股、腘静脉血栓,但不能满意地显示小腿静脉血栓。无需使用造影剂。 5、静脉造影:准确性高,不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间与侧支循环情况,而且常被用来鉴定其她方法的诊断价值。 (二)临床可能性评估与诊断流程 DVT的临床可能性评估参考Wells临床评分(表2),DVT诊断流程见图1。 四、治疗 (一)早期治疗 1、抗凝:抗凝就是DVT的基本治疗,可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶与管腔再通,从而减轻症状、降低PE发生率与病死率。但就是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。药物包括普通肝素、图1深静脉血栓形成诊断流程 低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接Ⅱa因子抑制剂、Ⅹa因子抑制剂等。 (1)普通肝素:治疗剂量个体差异较大,使用时必须监测凝血功能,一般采用静脉持续给药。起始剂量为80～100 U/kg静脉推注,之后以10～20 U·kg-1·h-1静脉泵入,以后每4～6小时根据活化部分凝血活酶时间(APTT)再作调整,使APTT的国际标准化比值(INR)保持在
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 中华医学会外科学分会血管外科学组深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生在下肢，血栓脱落可引起肺栓塞（pulmonary embolism，PE），合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism）。DVT是常见的一种病症，后果主要是肺栓塞和DVT后综合征，严重者可导致死亡和显著影响生活质量。国内临床对于DVT的诊断和治疗缺乏统一认识，疗效差异较大。为了提高我国对DVT的诊治和预防水平，我们制订了DVT诊治指南。 （一）流行病学和危险因素 目前国内还缺乏关于DVT发病率的准确统计资料。DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。其危险因素包括原发性和继发性因素（见表1）。DVT多见于大手术或创伤后、长期卧床、肢体制动、晚期肿瘤患者或有明显家族史者。 （二）DVT的临床表现 1．症状：患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。偶有发热、心率加快。 2．体征：血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮肤多正常或轻度淤血，皮温高于正常肢体。重症可呈青紫色，皮温降低。如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛（Homans征和Neuhof征阳性）： Homans征阳性：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。 Neuhof征（即腓肠肌压迫试验）阳性：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。 后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为DVT后综合征（postthrombosis syndrome，PTS）。 血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现。 （三）DVT的诊断 DVT的辅助检查 1．阻抗体积描记测定：对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。但对于无症状DVT的敏感性较差，阳性率低。 2．血浆D二聚体测定：用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，敏感性较高（＞99%）。急性DVT，D二聚体＞500 ug/L有重要参考价值。由于术后短期内患者D二聚体几乎都呈阳性，因此对于DVT的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前DVT高危患者的筛查。 另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，D二聚体也可＞500 ug/L，故预测价值较低，不能据此诊断DVT。该检查对80岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。 3．彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。仔细的非介人性血管超声可以使敏感性保持在高达93%～97%，特异性保持在94%～99%。高度可疑者，如阴性应每日复查。结合有无血栓的好发因素，在进行超声检查前可以将患者分为高、中、低度DVT可能性。如果连续两次超声检查均为阴性，
下肢深静脉血栓形成诊疗规范 一、概述 下肢深静脉血栓形成是一种常见疾病，在对其治疗和预防肺栓塞等方面尚无很好的解决方案。此疾病不仅是引起下肢深静脉功能不全的主要原因之一，而且有并发肺栓塞的危险，严重影响病人的生活质量并危机生命。下肢深静脉血栓形成是导致肺栓塞最主要的原因，国外报道约60%-70%的下肢深静脉血栓形成病人合并发生肺栓塞。 二、临床表现 1．多数病人有明显的诱因，手术和介入、外伤、左髂总静脉先天狭窄和静脉腔内粘连结构、妊娠、恶性肿瘤、老年、血液高凝集以及口服避孕药等。 2．下肢深静脉血栓形成分类方法有多种，从指导治疗的角度可分为三类：（1）小腿腓肠肌静脉丛血栓形成：常见于术后，无临床症状或轻微，主要为小腿疼痛、肿胀、肢围增粗不明显，腓肠肌握痛阳性。 （2）原发性髂—股静脉血栓形成；左侧下肢多见。起病急，患者疼痛、肿胀及肢围增粗明显，并发红肿、发热、腹股沟区压痛剧烈。严重者可以导致股青肿。 （3）混合性下肢静脉血栓形成：原发性髂—股静脉血栓形成向远侧蔓延或腓肠肌静脉丛血栓形成相近端发展，累及全部深静脉系统。 2．根据患者病情选择：下肢静脉造影、超声心动图、肺功能检查。 3．股青肿可见于原发髂—股静脉血栓形成的病人。表现为下肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮而呈发绀色、起泡、皮温降低，足背、胫后动脉搏动消失，体温可超过39摄氏度，甚至出现肢体坏疽和休克。 4．肺栓塞是深静脉血栓形成的严重并发症，常见于原发性髂—股静脉血栓形成和混合性下肢深静脉血栓形成。右侧下肢深静脉血栓形成折常见，多于静脉血栓形成发病3周内出现，由于血栓脱落栓塞肺动脉主干和分支而致，表现为突发呼吸困难、胸痛、咳血、甚至休克和死亡。 5．下腔静脉血栓形成由于血栓繁衍至下腔静脉和另侧下肢静脉，除有双侧下肢深静脉血栓形成的表现外，耻骨上区和外阴也呈肿胀，胸腹壁浅静脉曲张，血流方向向上。 6．深静脉血栓形成后综合征表现为下肢沉重、胀痛、活动后加重，休息后可有缓解；浅静脉曲张，皮肤光薄，汗毛稀疏，足靴区色素沉着，湿疹和经久不
ACOG临床指南——深静脉血栓和肺栓塞的预防（84号，2007年8月） 2011年更新：本指南由ACOG临床指南学术委员会编写。本指南的内容用于协助妇产科临床医生在工作中处理相应的临床问题。本指南并非唯一的临床处理流程。在具体临床实施过程中，应根据患者的个体情况、本身经济情况，以及医疗机构的具体条件，对本指南内容进行相应的变化。 深静脉血栓和肺栓塞的预防 尽管对于静脉血栓栓塞症的预防、诊断、治疗都有所进展，但它依旧是导致术后或住院患者致残或致死的主要原因之一（1-3）。静脉血栓通常表现为深静脉血栓（DVT，deep venous thrombosis）或肺栓塞（PE，pulmonary）。除急诊情况以外，静脉血栓栓塞症还导致某些慢性病症，如血栓后症状、静脉缺血和肺动脉高压。本指南根据目前关于妇产科患者血栓预防的文献，为临床决策提供有循证基础的建议。 背景 流行病学及目前研究现状 深静脉血栓（DVT）和PE均属于静脉血栓栓塞症的范畴。接受大的妇科手术患者DVT的发生率为15-40%（4）。无症状DVT与发生临床症状显著的肺栓塞高度相关（5）。大多数死于肺栓塞患者躲在发
病30分钟内死亡，可供医疗干预的时间非常有限。因此，临床医生应该主要关注对高危患者的确定，以及制定统一、有效的血栓预防方案，由此来减少这种多发的，通常情况下可以预防的死亡原因。 美国每年诊断DVT的患者达20,00,000，这些患者中约1/3将发展成肺栓塞，每年导致约60,000例患者死亡（6）。每年每1,000人中约1-2人首次发生静脉血栓栓塞症（7,8）。肺栓塞的病人死亡率为11-12%，该比率在年轻患者稍低，而肿瘤患者更高（8,9）。此外，卧床患者发生静脉血栓栓塞症的概率增加约9倍（10）。住院和手术均增加血栓发生风险，其OR值分别为和（10）。 最近一项研究，针对2,000例以上接受手术的癌症患者，结果显示，尽管80%以上住院患者应用血栓预防措施，但仍有2%的患者发生临床上静脉血栓栓塞症（11）。术后35天内总死亡率为%。尽管有预防措施，仍有46%患者死于静脉血栓栓塞性疾病。鉴于这种情况，确定高危患者非常重要，因为通过积极的预防血栓措施能够降低潜在的致死性血栓栓塞性疾病的风险。高危因素如下： 静脉血栓栓塞性疾病的高危因素 手术 创伤（大范围的或下肢的） 瘫痪
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版） 2017-10-11 摘自：中华普通外科杂志2017 年9 月第32 卷第9 期 作者：中华医学会外科学分会血管外科学组 深静脉血检形成（DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢。血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE)，DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症（VTE)，是同种疾病在不同阶段的表现形式。DVT的主要不良后果是PE和血栓后综合征（PTS)，它可以显著影响患者的生活质量，甚至导致死亡。因此，为了提高我国DVT的诊治水平，指导和规范各级医院对DVT的诊治工作，特制订本指南。 DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括原发性因素（表1)和继发性因素（表2)。DVT多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。
根据发病时间，DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。急性期是指发病14天以内；亚急性期是指发病15～30天；发病30天以后进人慢件期；早期DVT包括急性期和亚急性期。 急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性。 Homans征:患肢伸直，足被动背屈时，引起小腿后侧肌群疼痛，为阳性。 Neuhof征:压迫小腿后侧肌群，引起局部疼痛，为阳性。严重的下肢DVT,患者可出现股青肿，是下肢DVT中最严重的情况，由于髂股静脉及其属支血栓阻塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉受压和痉挛，肢体缺血。临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高。如不及时处理，可发生休克和静脉件坏疽。 静脉血栓一旦脱落，可随血流漂移、堵塞肺动脉主干或分支，根据肺循环障碍的不同程度引起相应PE的临床表现。
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 医学园地阅读评论 字号：大中小 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 中华医学会外科学分会血管外科学组 第二届中国静脉论坛会议期间，由中华外科学分会血管外科学组责成安贞医院吴庆华教授负责制定我国的“诊治指南”，后与第三届静脉论坛轮值主席董国祥共同承担本指南的制定，由吴庆华和罗小云执笔。本草案的制定历时两年余，经多次专家会议讨论修改。年月在三亚的第三届静脉论坛工作会议上形成初稿，后经年月日和年月日北京医学会血管外科专业委员会会议以及年月日第三届中国静脉论坛预 备会议等反复认真研究修改，年月在北京举行的第三届中国静脉论坛的会议上全体通过。当然仍有不尽完美之处，也存在一定的意见分歧，留待以后不断修改，完善。我国血管外科著名专家(按姓氏拼音字母顺序排列)陈翠菊、陈忠、陈学明、董宗俊、董国祥、段志泉、符伟国、管珩、郭伟、谷涌泉、顾福杭、景在平、蒋米尔、姜维良、李大军、李俊海、李建新、李晓强、栗力、刘昌伟、刘鹏、刘长建、刘增庆、罗小云、马杰、潘松龄、钱水贤、时德、沈来根、王嘉桔、汪忠镐、王玉琦、王深明、吴庆华、吴丹明、辛世杰、苑超、余波、张柏
根、张建、张福先、张纪蔚、张强、张静菊、赵春起等先后参加本指南的制定。 深静脉血栓形成( ，)是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞( ，)，合称为静脉血栓栓塞症( ，)。是常见的一种病症，后果主要是肺栓塞和后综合征，严重者可导致死亡和显著影响生活质量。国内临床对于的诊断和治疗缺乏统一认识，疗效差异较大。为提高我国对的诊治和预防水平，我们制订了诊治指南。 一、流行病学和危险因素目前国内还缺乏关于发病率的准确统计资料。的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。其危险因素包括原发性因素(表)和继发性因素(表)。多见于大手术或创伤后、长期卧床、肢体制动、晚期肿瘤患者或有明显家族史者。 表 的原发危险因素
一、病因和危险因素 欧阳光明（2021.03.07） DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括原发性因素和继发性因素(表1)。DVT多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者。 二、临床表现 DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高;活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性(患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛，为Homans征阳性;压迫小腿后方，引起局部疼痛，为Neuhof征阳性)。 严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。股青肿是下肢DVT最严重的情况，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血;临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高;如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起PE的临床表现。 DVT慢性期可发生PTS。主要症状是下肢肿胀、疼痛(严重程度随
时间的延长而变化)，体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。PTS发生率为20%～50%。 三、诊断 DVT不能仅凭临床表现作出诊断，还需要辅助检查加以证实。 (一)辅助检查 1.血浆D-二聚体测定：D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，诊断急性DVT的灵敏度较高(>99%)，>500 μg/L(ELISA法)有重要参考价值。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估、VTE复发的危险程度评估。 2.多普勒超声检查：灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法，适用于对患者的筛查和监测。在超声检查前，按照DVT诊断的临床特征评分，可将患有DVT的临床可能性分为高、中、低度(表2)。如连续两次超声检查均为阴性，对于低度可能的患者可以排除诊断，对于高、中度可能的患者，建议行血管造影等影像学检查。 3.螺旋CT静脉成像：准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。 4.MRI静脉成像：能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。无需使用造影剂。 5.静脉造影：准确性高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值。
解读美国临床肿瘤学会癌症患者静脉血栓栓塞防治指南癌症患者发生静脉血栓栓塞（VTE）的风险极高，并且早期死亡率高。由于药物的毒副作用及循证证据结果的多样化，因此针对这类人群有效安全的预防VTE面临巨大的挑战。2007年美国临床肿瘤学会颁布了最新关于癌症患者VTE的防治指南，进一步规范了癌症患者的抗凝治疗。（J Clin Oncol. 2007,25:5490） 癌症患者VTE的发生率高 VTE为癌症患者的主要并发症，发生率为4%~20%，并且可导致死亡。VTE包括深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PE）。癌症患者DVT的风险增加数倍，住院的癌症患者及正接受药物治疗的患者发生DVT的风险更大。基于人群的研究发现，癌症患者血栓形成的风险增加4.1倍，接受化疗的患者风险增加6.5倍。其实目前癌症患者VTE发生率（4%~20%）的报道远远低于尸解的发现，后者发生率为50%。 存在VTE的癌症患者死亡率高 一项回顾性观察研究提示，接受化疗的癌症患者，静脉和动脉血栓栓塞占死亡原因的9%。在发生VTE同时诊断癌症，或在发生VTE 1年内诊断的患者，1年时死亡率增加3倍。癌症患者接受外科手术，术后发生致命性PE的风险是接受同样手术非癌症患者的3倍。 癌症患者存在多个VTE危险因素 癌症患者发生VTE的危险因素因肿瘤的种类及自然病史的不同而异。恶性肿瘤诊断初期，VTE的风险最高。已有报道，某些部位的肿瘤，如胰腺、胃部、脑部、卵巢、肾脏、肺部肿瘤及已出现转移的肿瘤与VTE发生相关。最新研究提示，恶性血液系统疾病，特别是淋巴瘤与VTE发生显著相关。 接受活性药物治疗的癌症患者，VTE发生风险明显增加。使用新的抗肿瘤药物特别是抗血管再生的药物，VTE发生率较高。激素治疗特别是他莫西酚（tamoxifen）的应用及促红细胞刺激因子等可增加VTE的风险。癌症患者住院时VTE的风险明显增加。与非癌症患者相比，癌症患者接受外科手术，术后DVT风险增加2倍，致命性PE风险增加3倍。 其他可能的危险因素包括：化疗前血小板数量>350×109/L和存在致血栓的基因突变等（表1）。 表1 癌症患者VTE的危险因素 患者相关因素 高龄 种族 并存疾病（肥胖、感染、肾脏疾病、肺部疾病、动脉血栓栓塞） 既往VTE病史 化疗前血小板数量增加 遗传性致栓基因突变 肿瘤相关因素 原发肿瘤的部位（消化道、脑、肺、生殖系、肾脏、血液） 诊断后的最初3~6个月 肿瘤近期转移 治疗相关因素 近期接受大手术 正在住院 接受化疗 接受激素治疗 目前或近期接受抗血管再生治疗（thalidomide, lenalidomide）
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南第三版 Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版） 2017-10-11 摘自：中华普通外科杂志 2017 年 9 月第 32 卷第 9 期 作者：中华医学会外科学分会血管外科学组 深静脉血检形成（DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢。血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE)，DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症（VTE)，是同种疾病在不同阶段的表现形式。DVT的主要不良后果是PE 和血栓后综合征（PTS)，它可以显着影响患者的生活质量，甚至导致死亡。因此，为了提高我国DVT的诊治水平，指导和规范各级医院对DVT的诊治工作，特制订本指南。 病因和危险因素 DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括原发性因素（表1)和继发性因素（表2)。DVT多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。 临床表现 根据发病时间，DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。急性期是指发病14天以内；亚急性期是指发病15～30天；发病30天以后进人慢件期；早期DVT包括急性期和亚急性期。 急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂
窝有压痛。发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性。 Homans征:患肢伸直，足被动背屈时，引起小腿后侧肌群疼痛，为阳性。Neuhof征:压迫小腿后侧肌群，引起局部疼痛，为阳性。严重的下肢DVT,患者可出现股青肿，是下肢DVT中最严重的情况，由于髂股静脉及其属支血栓阻塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉受压和痉挛，肢体缺血。临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高。如不及时处理，可发生休克和静脉件坏疽。静脉血栓一旦脱落，可随血流漂移、堵塞肺动脉主干或分支，根据肺循环障碍的不同程度引起相应PE的临床表现。 慢性期可发展为PTS,—般是指急性下肢DVT6个月后，出现慢性下肢静脉功能不全的临床表现，包括患肢的沉重、胀痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着、湿疹等，严重者出现下肢的高度肿胀、脂性硬皮病、经久不愈的溃疡。在诊断为下肢DVT的最初2年内，即使经过规范的抗凝治疗，仍有约20%～55%的患者发展为PTS，其中5%～10%的患者发展为严重的PTS，从而严重影响患者的生活质量。诊断 患者近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤等病史，出现下肢肿胀、疼痛、小腿后方和/或大腿内侧有压痛时，提示下肢DVT的可能性大；但当患者无明显血栓发生的诱因、仅表现为下肢肿胀或症状不典型时，易出现漏诊、误诊。 对于下肢DVT的诊断，无论临床表现典型与否，均需进一步的实验室检查和影像学检查，明确诊断，以免漏诊和误诊。
深静脉血栓指南 ACCP指南解读 推荐总则 1.4.3 我们推荐,机械性预防血栓方法主要应用于出血高风险的患者(1C级)或作为抗凝剂预防血栓的辅助方法(2A级)。我们推荐使用机械性装置必须谨慎,以确保正确和最佳的使用(1C 级)。 1.4.4 我们推荐,对于任何患者,都反对单独使用阿司匹林来预防血栓(1A级)。 1.4.5.1 对于每一种抗血栓药物,我们推荐,临床医师必须考虑生产厂家的剂量使用指南(1C 级)。 1.4.5.2 我们推荐,在决定低分子量肝素、合成戊糖(fondaparinux)、凝血酶直接抑制剂和其他抗血栓药物等由肾脏清除的药物剂量时,特别是对老年患者和有出血高风险的患者,应考虑其对肾功能的损害(1C级)。 1.5.1 我们推荐,对于接受神经轴麻醉或镇痛患者,使用抗凝剂预防时要特别小心(1C 级)。 2.0 普通外科手术、血管外科手术、妇产科手术和泌尿外科手术 2.1 普通外科手术 2.1.1 接受小手术、年龄小于40岁和无其他危险因素的低危普通外科患者,我们推荐,除早期和坚持活动外,不需特殊的预防(1C级)。 2.1.2 对于中度危险的普通外科患者,即年龄在40~60岁,而且接受非大型手术,或者有其他危险因素的患者,以及对于年龄在40岁以下、接受大手术而且无其他危险因素的患者,我们推荐,低剂量普通肝素5000 U,每天2次,或低分子量肝素≤3400 U,每天1次(1A级)。 2.1.3 对于接受非大型手术而且年龄大于60岁或者有其他危险因素,以及对于接受大型手术而且年龄大于40岁或有其他危险因素的更高危险普外科患者,我们推荐,低剂量普通肝素5000 U,每日3次,或低分子量肝素≥3400 U,每天1次(1A级)。
预防骨科大手术深静脉血栓形成指南 一、概述 1.骨科大手术：特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术和髋部周围骨折手术。 2.深静脉血栓（deep vein thrombosis,DVT）：指血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病。好发部位下肢深静脉，常见于骨科大手术后，可分为下肢近端和远端DVT，前者位于腘静脉或以上部位，后者位于腘静脉以下。肢近端DVT是肺栓塞栓子的主要来源。 3.肺血栓栓塞症（pulmonary thomboembolism,PTE）：来自静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病，是骨科围手术期的重要死亡原因。 4.静脉血栓栓塞症（venos thomboembolism,VTE）：VT和PTE统称为VTE,因在发病机制上相互关联，两者为同一疾病为VTE在不同部位和不同阶段的两种重要临床表现形式。 5.骨科大手术后VTE流行病学：骨科大手术可造成静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态，如不采取有效的预防措施，术后患者容易发生VTE。 二、VTE的危险因素 1.继发性危险因素：手术、创伤、既往VTE病史、老年瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉机能不全等，其中骨科大手术是VTE的高危因素。 2.原发性危险因素：抗凝血酶缺乏症、因子vleiden突变、因子XII缺乏症、凝血酶原基因G20210A突变、高半胱氨酸血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症等。当行骨科大手术患者伴有其他危险因素时发生VTE的危险性更大。 三、预防骨科大手术DVT形成的措施 骨科大手术患者需常规进行静脉血栓预防。 1.基本预防措施：（1）手术操作轻巧、精细、避免损伤静脉内膜；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作；（5）术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液粘度。 2.物理预防措施：足底静脉泵（VFP）、间歇充气加压装置（IPC）及梯度弹力袜（GCS），均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，避免血液滞留，降低术后下肢DVT发病率，与药物预防联合应用疗效更佳。单独使用物理预防适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。对于患侧肢无法或不宜采取物理预防的患者，可在对侧肢实施预防。建议应用前筛查禁忌。 以下情况禁用物理预防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿；（2）下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或肺栓塞；（3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于腿部局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形。 3.药物预防措施：有出血风险患者应权衡降低DVT的发生率与增加出血危险的关系。 3.1低剂量普通肝素
下肢深静脉血栓的正规治疗方案 沃德医疗中心首席血管专家强访谈录记者：教授您好！从您的学生们和很多医学同行的口中得知，您是一位德艺双馨的血管外科专家。强：不敢当，不敢当。我只是愿意做一名病人喜欢的医生而已。为病人解除病痛的同时，自己身心也会得到愉悦。记者：我知道您平时很忙。今天想占用您的一点时间，给大家谈谈下肢深静脉血栓的话题好吗？强：没问题。我最愿意和大家聊医学上的东西。记者：前段时间，媒体上关于的某位教授在腰椎手术后出现意外死亡的话题引发了医务人员对静脉血栓的重视。据说，这位教授是因为下肢深静脉的血栓脱落后流到肺动脉，造成肺梗死而离开人世的。下肢深静脉血栓是怎么一回事呢？强：我也在一直在关注这个事件。这个悲剧给广大医务人员敲了警钟：一定要重视下肢深静脉血栓的预防。所谓下肢深静脉血栓形成，英文名为DVT（deep venous thrombosis），是指静脉管腔由于各种原因形成血凝块。下肢深静脉血栓形成的典型临床表现往往是单侧下肢（左下肢多见）出现肿胀、疼痛。但是血栓形成早期可以没有明显症状，这是静脉血栓容易被忽略的原因之一。记者：我的一位朋友母亲患了下肢静脉血栓，辗转多家医院。他抱怨每家医院的治疗方案和说法都不一样，令人无所适从。请问教授，怎么会出现这种情况呢？
强：下肢深静脉血栓在欧美国家称为DVT，在60年代就开始引起重视。很多普通老百姓也知道一些关于DVT的知识。我国真正重视DVT还是在近几年的事情。过去由于信息的闭塞和医疗界的一些错误认识，下肢深静脉血栓被漏诊、误诊的比例很高。每个医疗机构对下肢深静脉血栓的认识水平不同、理念上的差异，造成治疗方案的不同。记者：根据您的临床经验来看，有哪些认识方面的差异呢？强：首先是在发病时间的判断上。由于静脉系统存在大量的侧枝循环，早期的血栓形成并不会妨碍静脉血的顺利回流。只有血栓蔓延到一定长度，堵塞侧枝循环近远端开口的时候，才在临床上表现出下肢肿胀。所以说，一般临床上出现下肢肿胀才得到诊断的病例，往往发病时间已经超过数天。记者：发病时间的判断对治疗方案有什么指导意义吗？强：非常重要。静脉血栓就像水泥，及早可以冲洗掉，但是一旦结成凝块就无法溶解。这个比喻虽然不甚恰当，但是静脉血栓在形成数十小时之后就开始部分机化却是事实。机化的静脉血栓就很难用溶栓的方法去解决。手术取栓也很不适合，由于机化的血栓紧粘在静脉管壁上，强行取栓会导致静脉壁损伤造成更大围的血栓形成。因此，早期诊断非常重要。记者：那怎么样可以早期诊断下肢深静脉血栓呢？强：虽然早期深静脉血栓形成没有明显的症状，但是对于有经验的医生来说，还是可以通过仔细的体检发现一些蛛丝马迹的。比如，挤压小腿