颈椎正位X线片
（1、钩椎关节，2、第三颈椎椎体，3、棘突，4、横突）（本例4、5钩椎关节不对称)
下位颈椎与上位胸椎X光片
（1、第6颈椎之椎体，2、气管阴影之缘，3、椎体4、横突，5、肋骨头，6、肋骨颈，7、肋骨结节，8、肋骨体，9、肋骨头，10、肋骨颈，11、肋骨结节）
上位颈椎X光片，张口位
（1、枢椎之齿突，2、寰枢之外侧块，3、寰枢关节，
4、枢椎之椎体，
5、第3颈椎）
颈前侧位X线片，脊柱颈曲清晰可见
（1、舌的咽部，2、会厌软骨，3、舌骨体，4、甲状软骨正进行钙化，5、寰椎前结节，6、枢椎棘突，7、软腭，8、特征性颈椎椎体，9、椎间盘，10、关节突关节，11、气管内空气）
颈椎标准侧位像生理曲度
（A、X线片测量法，图中示正常椎曲；
B、图示下颌角A平C2下缘，示第1椎棘突基底部向下至第7颈椎后下缘连线，其中点连线经过C4、5间为正常椎曲）
腰椎弓顶距离及前突指数（Seze测量法）
（A、X线片测量法；B、弓顶距离测量图示12胸椎后下缘向
第1骶椎后上角连线正常a线为～，前突指数b线正
常以内。
腰椎斜位像
（椎弓关节及椎弓在斜位像上近似一狗的外形，
1、耳为上关节突，
2、其嘴相当于横突，
3、颈为峡部，
4、前腿为下关节突，
5、体为椎弓，
6、体之后部为椎弓及对侧之上关节突与下关节突，
7、为椎体）
腰椎骶化不全
椎间盘病变CT片：中央型腰椎间盘突出
椎间盘病变CT片：左侧椎间盘突出及钙化
椎间盘病变CT片：椎间盘突出，黄韧带肥厚
椎间盘病变CT片：右侧椎间盘突出，侧隐窝增大，神经根完全受压手法复位后突出物基本回纳。左侧椎间孔已清楚，硬膜囊
已无受压，囊外脂肪层亦清楚
正常腰椎矢状位MR T1 WI表现和
正常腰椎矢状位MR T2 WI表现
急性缺血性脑卒中诊疗规范 一、评估和诊断： 包括：病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。 (一)病史和体征 1．病史采集：询问症状出现的时间最为重要，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间。其他包括神经症状发生及进展特征；血管及心脏病危险因素；用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。 2．一般体格检查与神经系统检查：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统检查。 3．用卒中量表评估病情严重程度。常用量表有：(1)NIHSS。是目前国际上最常用量表。⑵饮水实验。(3)MRS评分。⑷Essen卒中风险评分量表：（ESRS） (二)脑病变与血管病变检查 1．脑病变检查： (1)平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤)，是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。 (2)多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值。
(3)标准MRI：在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。可识别亚临床缺血灶 (4)多模式MRI：包括弥散加权成像(DWI)、灌注加权成像(PWI)、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加权成像(SWI)等。DWI在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。PWI可显示脑血流动力学状态。灌注不匹配(PWI 显示低灌注区而无与之相应大小的弥散异常)提示可能存在缺血半暗带。已超过静脉溶栓目前公认时间窗4.5 h的患者，可考虑进行CT灌注或MR 灌注和弥散成像，测量梗死核心和缺血半暗带，以选择潜在适合紧急再灌注治疗(如静脉/动脉溶栓及其他血管内介入方法)的患者。这些影像技术能提供更多信息，有助于更好的临床决策。 2．血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于了解卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方法。常用检查包括颈动脉超声、经颅多普勒(TCD)、磁共振脑血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)和数字减影血管造影(DSA)等、MRA和CTA都可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。DSA 的准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准。 (三)实验室检查及选择 所有患者都应做的检查： ①平扫脑CT/MRI； ②血糖、肝肾功能和电解质； ③心电图和心肌缺血标志物； ④全血计数，包括血小板计数；
脑卒中的诊断 主讲人：吴怀柱 病人送达中心后，首诊医生立即向病人或知情者有针对性地询问病史，相应的体格检查宜简明扼要、突出重点。整个过程应在5--10min 之内完成，并与抢救病人同时进行。 （一）病史采集病史可以提示体格检查的重点，又能从中获得患者所患疾病的部位、性质与可能的致病因素的初步，应予重视。注意病人首先出现的症状、主要症状，重视起病缓急和病程特点。 对于头痛、眩晕、晕厥、意识障碍、瘫痪、感觉异常、视力障碍、言语障碍、面神经麻痹、抽搐发作和吞咽困难等应重点询问，澄清病人或家属所说的术语，切忌主观臆断，从而造成以后诊断困难。询问病人是否有高血压、心脏病、糖尿病以及有脑卒中病史对诊断有帮助。 (二)体格检查体格检查尤其是神经系统检查，是脑卒中定位诊断的主要依据。在病史采集就注意患者的意识状态、精神状态、体位、姿势、表情、发音和言语等。 1、一般检查这方面的检查对脑卒中病人很有帮助。如果血压明显升高或心率低于60次/min,应注意可能颅内压增高。血压升高伴有意识障碍及定位体征常提示病人有脑出血。小脑病变引起循环功能改变虽不常见，但却是致命的，不管是小脑出血、小脑梗塞均可压迫延髓心血管调节中枢，导致血压升高及心律失常，这些改变有时发生在小脑体征出现以前。体温升高提示脑桥出血或丘脑出血；呼吸节律改变多为脑干损害所致。意识障碍检查对估计病情的严重程度有帮助。 2、神经系统检查神经系统检查对定位诊断最有帮助，并可帮
助医生选择相应的辅助检查。重点检查眼部、肌力及反射。眼部检查包括眼球位置（居中或斜视）、瞳孔（大小、对称性及光反射）、眼球运动、底眼（有无水肿或出血）及角膜反射（是否对称）。面部和肢体检查包括：额纹、鼻唇沟、口角、手足的位置（双侧是否对称）及病理反射。如果病人清醒且病情较轻，高度怀疑小脑病变，可考虑共济运动和步态。脑膜刺激征明显，高度提示出血性脑卒中。 （三）辅助检查出血性和缺血性脑卒中临床表现互有重叠，治疗则明显不同，所以首先要区分这两种性质的脑卒中应尽快做头颅CT检查，对于脑岀血，检岀率达100%。若CT末发现岀血，则有力支持缺血性脑卒中诊断。对症状和体征高度提示蛛网膜下腔岀血而CT又末发现岀血的病人，可行紧急脑脊液检查。急性脑卒中与心脏病有很强的相互关系。不少脑卒中病人不是死于脑卒中本身而是死于并发的心脏疾患，因此病人应做心电图，有条件的医院可予心电监护和床边胸部X线照片。血常规、血小板计数、凝血酶原时间、血液电解质、血糖和肝肾功能等检查，可为治疗和寻找病因提供参考。做辅助检查要有针对性，不应因检查而耽误治疗。 （四）诊断和鉴别诊断50岁以上的老年人，有高血压、心脏病、糖尿病、等病史，起病急，进展较快，有意识障碍，并有以失语、运动及感觉障碍等脑部局灶性定位体征为特点，高度提示是否为脑卒中。对每一个患者的诊断，基本过程和步骤如下： 1、首先应明确是否为脑卒中临床上疑似脑卒中的疾病大致分为： （1）全身性疾病：全身疾病的脑部表现，如糖尿病酮症酸中毒、肝性昏迷、肺性脑病、急性酒精中毒、低血糖、药物中毒、CO中毒
脑卒中影像学鉴别诊断 背景 据估计，约9%?30%可疑脑卒中患者和2.8%?17%接受 IV-tPA 治疗的患者存在卒中类似疾病。大多数卒中类似疾病包括癫痫、偏头痛、肿瘤和中毒代谢性疾病。影像学通常有助于诊断，因为脑卒中在不同阶段均有典型的影像学特征，并符合典型的分布类型。但是，大多数这些特征，即便是弥散受限（表1 ），也不是脑卒中所特有的。在本文中，我们依据7 种主要分布类型（图 1 ）对脑卒中及其相似疾病进行分析。虽然仍存在重叠，这些分布类型有助于缩小鉴别诊断。 表1 弥散降低的原因 图1 脑卒中及其类似疾病的主要影像表现类型缺血性脑卒中不同阶段的影像特征急性期（24 小时以内） 最初的CT 表现轻微，包括血管高密度征、灰白质界限不清和脑沟消失。弥散加权成像具有高度准确性，并且可以在发病后15 分钟检测脑卒中。数小时后开始出现T2/FLAIR 高信号。 亚急性期（24 小时至2 月）CT低密度更加明显，ADC值逐渐增加，并在第4?10天出现假性正常图像。第6天开始出现脑回样强化，并持续2?3 个月。水肿高峰出现在3?4天，第7天后开始下降。出血转化一般出现在发病后2?7天。
慢性期（2 月以后）此期以脑容积减小、空洞形成和神经胶质增生为特征。神经胶质增生围绕空洞在CT 上呈低密度，在T2WI 和FLAIR 上呈高信号。DWI 显示各种不同信号，ADC 值特征性降低。缺血性脑卒中及其相似疾病的分布类型灰质和白质区域改变相似疾病鉴别诊断单血管分布脑卒中单一血管分布区的缺血性梗死通常是由于栓塞所致，栓子来源于动脉粥样硬化性斑块或头颈部大动脉夹层，颈动脉分叉处最常见。栓子常常堵塞大脑中动脉或颈内动脉末端，其次是大脑后动脉，基底动脉系统及大脑前动脉，引起区域性皮质及皮质下脑组织受累。 癫痫三分之一的卒中类似疾病是由于癫痫发作或发作后功能障碍导致。有时癫痫也可导致弥散受限（图2）。其分布特点不符合血管分布，水肿和脑回增强出现更早，脑灌注正常或增加，无血管闭塞，有时同时有皮层弥散受限和皮层下弥散增加。 图2 一例66 岁男性，癫痫发作伴意识状态改变、急性失语和右侧凝视，拟诊脑卒中并给予IV-tPA 治疗。左侧病灶情况下的右侧凝视可提示癫痫发作。他的入院MRI 显示左侧额顶叶皮层和皮层下白质弥散受限（A和B）和水肿（C ）。他的症状和影像学（图像未提供）显示在出院前完全缓解。偏头痛 先兆性偏头痛和偏瘫型偏头痛占脑卒中类似疾病的5?10% , 并且也可出现弥散受限。鉴别因素包括长期偏头痛病史、累及多个血管分布区和无血管闭塞。急性先兆发作的脑灌注减低，长时间发作时则正常或增加。病灶通常为可逆的，15%