颞下颌关节强直的分类和治疗
发表时间：2012-10-12T15:11:03.030Z 来源：《医药前沿》2012年第11稿作者：薛绯何冬梅[导读] 如果采用肋软骨移植的则要在颌间固定10 天以后再开始进行；⑦所有患者都必须进行进一步的物理治疗。
薛绯何冬梅
（上海交通大学医学院附属第九人民医院上海 200011）【摘要】颞下颌关节强直是一种可以导致张口受限、语言和咀嚼障碍、口腔卫生不良和面部畸形的严重疾病。本文将简要根据其部位、内含组织和融合程度的不同对关节强直进行分类。结合临床实践，提出更利于实践的分类方式。外科手术是治疗颞下颌关节强直的主要治疗方法。关节区的手术包括关节成形术和关节重建术2 种。具体情况需根据患者的年龄、强直的类型等情况进行综合选择。【关键词】颞下颌关节强直分类治疗【中图分类号】R782.6+1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）11-0342-02 Classification and treatment of temporomandibular joint ankylosis Fei Xue，Dongmei He （Ninth People’s Hospital, College of Stomatology, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine , Shanghai 200011, China）【Abstract】Temporomandibular joint ankylosis is a severe disorder which leads to limited opening of the mouth, difficulty in speech and mastication, poor oral hygiene and facial asymmetry. This article briefly introduces the classification of temporomandibular joint ankylosis according to location, type of tissue involved, and the extent of fusion. Combined with clinical practice, this paper introduces a more conducive to practice way of classification. Surgical is the most important way of treating TJDA, including TMJ arthroplasty and TMJ reconstruction. Specific situations should be based on specific circumstance, such as the patient's age, ankylosis’s type and so on. 【Key words】temporomandibular joint ankylosis classification treatment 颞下颌关节强直是因器质性病变导致长期开口困难或完全不能开口。关节强直的患者下颌运动受限，导致语言、咀嚼功能和口腔卫生受到影响。如果发生在生长期，下颌的发育会受到影响，严重的形成小下颌畸形和睡眠呼吸暂停综合征[1]。颞下颌关节强直的治疗比较困难，复发率较高。本文就其分类和治疗作一综述。
1 关节强直的分类
关节强直根据发生的部位不同分为：关节内强直和关节外强直；根据包含组织成分的不同分为：骨性强直、纤维性强直和混合型强直；根据融合程度的不同分为：完全性强直和不完全性强直。综合而言，可将由于一侧或两侧关节内发生病变而造成的关节内的纤维性或骨性粘连称为关节内强直或真性关节强直；把病变发生在关节外上下颌间皮肤、粘膜或深层组织间的称为颌间挛缩或假性关节强直；把两类的混合型成为混合性强直。[2] 关节内强直的分类较少，1986 年Sawhney[3] 曾提出根据CT 和X线平片将关节强直分为4 型： I 型- 关节内纤维粘连：髁突变平或畸形，但与关节面接触紧密，关节周围有致密的纤维性粘连； II 型- 关节内部分骨化：髁突变形或变平，但仍可以区别，且与关节面接触紧密，髁突头和关节面外侧缘的前部或后部有小范围的骨性融合，深部的关节盘和上方的关节面无破坏；
I I I 型- 关节内全部骨化：下颌支和颧弓之间有大量骨融合，深部的关节盘和上方的关节面完整，移位的髁突头缩小，有利或与下颌支内侧面融合；
I V 型- 关节内外广泛骨化：骨性融合更宽、更深并且延伸到整个下颌支与颧弓之间，关节结构消失。该分类主要根据X 线和术中所见情况进行分类。虽然有利于指导临床治疗，但是由于X 线片的影像重叠和清晰度问题，往往影响分类的准确性，尤其是关节内侧是否存有髁突残余和关节盘等不易判断。2006 年, 杨驰等根据C T 冠状面重建提出与髁突囊内骨折对应的关节强直的4 型分类，并于2008 年进行了补充[4]。 A——关节强直（ankylosis）： A1 型- 纤维性强直；
A2 型- 关节外侧骨性融合，内侧存在髁突和关节盘，且内侧移位髁突的内外径≥ 1/2 正常髁突的内外径； A3 型- 关节外侧骨性融合，内侧有髁突和关节盘，内侧移位髁突的内外径<1/2 正常髁突的内外径； A4 型- 关节完全骨性融合，不含或几乎不含髁突和关节盘。 D——颌骨畸形（deformity of jaw）： D0 型- 无颌骨畸形；
D1 型- 仅有下颌骨畸形，无上颌骨畸形； D2 型- 既有下颌骨畸形，又有上颌骨畸形，但是程度较轻； D3 型- 有上下颌骨畸形，且程度较重。 M——咬合关系紊乱（malocclusion）： M0（DO）型- 无因强直引起的咬合关系紊乱； M1（D1）型- 有因下颌骨的改变引起的咬合关系紊乱； M2（D2）型- 有因上下颌骨的改变和牙列紊乱共同引起的咬合关系紊乱，程度较轻； M3（D3）型- 有因上下颌骨的改变和牙列紊乱共同引起的咬合关系紊乱，但程度较重。 B——呼吸道结构紊乱（breathing disorders）： B0 型- 无呼吸道结构紊乱； B1 型- 有因强直引起的鼾症；
颞下颌关节炎 颞下颌关节位置图 颞下颌关节炎，这是下颌与耳连接处的关节的病症，也是常见的疼痛源。将手指放在两边的耳道前，张大嘴，就能听到类似裂开的声音。颞下颌关节炎的症状是很常见的。包括局部关节疼痛、耳部疼痛、头痛、噪声和咀嚼时的疼痛，而且伴随各种肌肉的疼痛。张开嘴的程度有限，有时吞咽食物也有困难。 致病原因 牙齿不正 下颌难以轻松的上下活动可能是由于牙齿位置“不正”（牙科医生称为咬合不好）造成的。所以治疗方法是使牙齿能做正确的咬合。如果牙齿不能正确的合在一起，就会导致颞下颌关节炎。但这不是绝对的，许多人虽然有较好的咬合却患上了颞下颌关节炎，而许多人虽然牙齿位置不正却没有颞下颌关节炎。
颞下颌关节炎图册(2张) 肌肉失衡 另一种导致TMJ的原因是肌肉失衡。进行咬合的矫正有助于病情缓解，使用镜子和生物反馈也能够缓解症状。 肌肉失衡的原因有可能是嘴张开时偏向一侧。正确的张嘴、闭嘴方法或咬合、咀嚼方法是让下颌沿中线的方向上升和下降，而不是强偏于左侧或者右侧。在TMJ 中，患者张嘴时偏向一侧，而不是沿中线的方向，这时可能会听到一种摩擦音或称为捻发音。这种声音是由于关节膨胀、或者薄膜磨损产生的，说明牵引下颌的肌肉机能不合适，下颌的运动不平衡。如果是由此导致的肌肉失衡，就需要进行咬合的矫正。 肌肉失衡也可能有其它原因。通常患有TMJ的患者在紧张时会咬合用力或咬牙，就像有些人在紧张时会摩拳擦掌和手心出汗。越感到不舒适，他们的咬合越紧；咬合越紧，疼痛越严重；疼痛越严重，越感到焦虑，神经越紧张，反过来使咬合更紧，形成恶性循环。TMJ的患者还有在睡眠中磨牙的现象。 病情分类 颞下颌关节炎(arthritis of the temporomandibular joint) 可分为感染性、外伤性、退行性及类风湿性四类。 诊断要点 (1)感染性关节炎：局部症状以红、肿、痛及关节运动障碍为主。亦可有全身症状，特别是血源性感染发生的败血症。 (2)外伤性关节炎：有外伤史如挫伤、拔阻生牙、咬硬物等。关节区有剧痛及下颌区运动受障碍，有压痛、咀嚼痛。 (3)退行性关节炎：下颌运动时关节区疼痛，开口受限，多发生于40-50岁的女性。X线摄片可见髁状突关节面有侵蚀，骨质破坏。
颞下颌骨关节病中医诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准 参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）（国家中医药管理局发布，南京大学出版社，1994年）。 主要症状：颞颌关节区困痛、弹响，张口活动受限。 次要症状：张口时下颌体异常活动，患侧面颊部慢性肿胀，偶伴有患侧面部轻度麻木、活动不利。 急性起病，张口活动明显受限，张口约在2cm以下，咀嚼无力，有时甚至合并言语含糊，颞颌关节区疼痛明显。 发病年龄多在16岁以上。 2.西医诊断标准 参照《口腔颌面外科学》（第7版）（张志愿主编，人民卫生出版社，2012年）。 （1）临床特点 ①疼痛：多局限于关节表面和外耳道前壁，自发疼痛和（或）咀嚼时疼痛加剧（诱发）。 ②张口受限：严重张口受限时有较严重的骨畸形（如骨赘形成）和关节囊的粘连。 ③摩擦音关节表面组织畸形和粗糙，使运动过程中产生摩擦音。 ④骨质破坏（单侧-下颌偏斜、双侧-下颌后缩和前牙开合）。 （2）辅助检查：髁状突X线检查：X线能检查出较严重的软骨下骨组织的退行性改变，包括关节间隙狭窄，骨结构的改变如骨赘所致的唇状突起、骨硬化、骨表面糜烂、软骨下囊肿和骨畸形等。 （二）证候诊断 1.风寒湿痹证：患侧颞颌关节疼痛，开合不利，咀嚼障碍，关节弹响，遇寒加重，得热痛减。舌淡，苔薄白，脉弦紧。 2.血瘀气滞证：有明确发病原因，如咬硬物损伤关节及暴力损伤病史，关节疼痛较甚、张口受限，咀嚼障碍。舌紫暗可见瘀斑，脉弦或涩。 3.肝郁脾虚证：情志抑郁、易怒、胸闷，女性可见胸胁或乳房、少腹胀痛、月经不调。纳差，肠鸣腹泻。咬肌痉挛、牙关紧闭、张口困难。苔薄白，脉弦。
颞下颌关节病门诊病历 (中华口腔医学会颞下颌关节病学及合学专业委员会推荐) 姓名性别年龄病历号X线号 民族职业婚姻出生地文化程度日期 工作单位邮编联系方式 通信地址邮编联系方式 主诉： 1． 2． 3． 现病史： 既往史：（包括：外伤史，系统病史，正畸史，夜磨牙，紧咬牙，偏咀嚼习惯等）
颞下颌关节、咀嚼肌及牙合临床检查 下颌运动（MM）关节杂音（JN） 右侧左侧 最大自由开口度___ mm 开闭口往返性弹响 最大被动开口度___ mm 可重复的开口弹响 髁突滑动度减弱口左口右 仅有可重复的侧向运动弹响 张口时关节区痛口左口右 可重复的闭口弹响 断续性开闭口运动 不可重复的弹响 大张口下颌偏向口左口右 轻度磨擦音/杂音 开闭口“S”型偏摆 重度磨擦音/杂音 下颌前伸时关节区痛口左口右 多声弹响 下颌前伸运动幅度___ mm 外人能听见的弹响 下颌右侧向运动时关节区痛口左口右（可在 内标出开口/闭口初、中、末弹响） 下颌右侧向运动幅度___ mm 关节压诊(JP) 下颌左侧向运动时关节区痛口左口右（在 内标出1轻度2中度3重度疼痛） 下颌左侧向运动幅度___ mm 右侧左侧 髁突半脱位/脱位口左口右 TMJ外侧关节囊 关节绞锁口左口右 髁状突后区 通过外耳道前壁触诊 咀嚼肌及相关肌肉压诊(MP) (在 内标出1轻度2中度3重度疼痛） 右侧左侧 参考点(1) 头顶区(2) 颞肌前部(3) 颞肌中部(4) 颞肌后部(5) 嚼肌前部(6) 嚼肌深头(7) 嚼肌下部(8) 二腹肌后腹(9) 翼内肌(10) 胸锁乳突肌上部(11) 胸锁乳突肌中部(12) 胸锁乳突肌下部(13) 斜方肌上部(14) 斜方肌下部(15) 翼内肌（口内） 翼外肌（口内） 1 2 3 4 5 6 7 8 10 9 11 12 13 14 15
颞下颌关节强直的检查及治疗方法 如果想知道颞下颌关节强直是什么疾病，就得先了解一下什么是颞下颌关节强直，在了解了这个疾病后，下一步就是了解怎么样检查及治疗方法，接下来就给大家详细地介绍一下其相关详情，希望能够帮助到大家更好的了解这个问题。 颞下颌关节和关节周围及颌间部位，由于纤维疤痕或骨性粘连，致使下颌骨运动障碍或下颌骨不能运动，叫颞下颌关节强直。 颞下颌关节强直的检查方法 1、如果没有髁突生长停滞或组织丢失，关节强直不会伴有面部非对称畸形，这时检查发现：在单侧不完全强直时，张口时颏部中线偏向患侧，这是因为对侧髁突下降或前行滑动，而患侧髁突相对不动造成的;用双手指放入外耳道或耳屏前，令病人张闭口，可检查到患侧髁突的动度明显减低或丧失，X线通常有阳性发现，如关节结构不清，髁突及关节间隙位置被较大的不规则X线不透光区所占据。
2、如果关节强直伴有生长停滞或组织缺失，则临床畸形明显，单侧病变时，在闭口位颏部中线偏向患侧;如病人能轻度张口，下颌偏向患侧的现象更为明显;患侧因升支短小而嚼肌显得比对侧丰满，角前切迹比对侧加深，双侧时显示颏部后缩明显，面下1/3短小，可检查到患侧髁突的动度明显减低或丧失，X显示的下颌骨畸形也很明显，髁突颈粗大，喙突增大增长，升支短小，增长的下颌角与加深的角前切迹形成明显对比。 颞下颌关节强直的治疗方法 关节内强直和关节外强直的治疗一般都须采用外科手术。在施行手术前，必须有正确的诊断。首先要确定是关节内强直、关节外强直或混合型强直；确定强直的性质是纤维性还是骨性；病变是单侧或双侧，以及病变的部位和范围，方能制定正确的手术计划。手术时应注意不能将患侧搞错，否则将给病员带来不必要的痛苦。根据病变范围、程度可选用局麻，如必须在全麻木手术，为了防止舌后坠发生窒息的危险，应采用清醒插管术；术后应在病员完全清醒后方可拔去气管插管。
一、颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders,TMD） 临床分类、分型和治疗要点： 三、炎性疾病类 本病主要症状和翼外肌痉挛相似， 唯一不同点：疼痛位于髁突后方，该处有明显压痛，但不红肿。 如为急性炎症，在关节区可有红肿和明显压痛，有时有自发痛，如有关节积液，患者不敢咬合，并感到咬合时后牙不敢接触。 治疗要点——对局部组织封闭，同时现在下颌运动 四、骨关节病类 X线、造影、关节内镜——关节骨、软骨、关节盘有器质性改变 病理实质——退行性骨关节病 症状——以上都出现+关节运动时可闻连续的摩擦音或多声的破碎音。 分型： 1、关节盘穿孔、破裂——关节盘移位发展而成，最常见关节盘双板区 主诉——疼痛、弹响 2、骨关节病——开口运动中有连续的摩擦音，有的似捻发音或揉玻璃纸音 主诉——疼痛、弹响 3、关节盘穿孔、破裂伴骨关节病 颞下颌关节： 颞下颌关节可简称下颌关节，是颌面部唯一的左右双侧联动关节，具有一定的稳定性和多方向的活动性。在肌肉作用下产生与咀嚼、吞咽、语言、及表情等有关的各种重要活动。 颞下颌关节由下颌骨髁突、颞骨关节面、居于二者之间的关节盘、关节周围的关节囊和关节韧带（颞下颌韧带、蝶下颌韧带、茎突下颌韧带）所组成。 颞下颌关节的神经，来自咬肌神经及耳颞神经的耳前支。 其血液供给来自上颌动脉、咽升动脉及耳后动脉等的分支，关节盘除其中央部分外，均有动脉供养。 淋巴回流至耳前淋巴结、腮腺深淋巴结及颈外侧深淋巴结。 颞下颌关节是颌面部具有转动和滑动运动的左右联动关节，其解剖和运动都是人体最复杂的关节之一。 二、颞下颌关节脱位（dislocation of condyle） 下颌骨髁状突运动时如超越正常限度，脱出关节凹而不能自行回复照位，即为颞下颌关节脱位。临床上多为前方脱位，可以发生于单侧或双侧。 根据脱位的方向可分为： 前方脱位、后方脱位、上方脱位、内侧脱位与外侧脱位。 根据脱位的性质分为： 急性前脱位、复发性脱位、陈旧性脱位 （一）急性前脱位——临床最常见的颞下颌关节脱位 病因： ①外伤，尤其是张口状态下受到外力打击； ②突然大张口，如打哈欠、唱歌、咬大块食物等； ③口腔及咽喉治疗时，长时间开口过度或滥用暴力，如开口器、气管镜、 食管镜、直接喉镜等使用不当。急性前脱位后治疗不当，如复位后未制动 或制动时间不够，被撕裂的韧带、关节囊未得修复，导致关节韧带、关节囊松弛，可造成复发性脱位。关节脱位可对患者产生长期影响，即使急性前脱位，关节盘及其周围组织也会受到牵拉及撕裂而导致关节盘移位从而可继发颞下颌关节紊乱病。 临床表现：——可为单侧，或双侧 双侧脱位的症状： 1、下颌运动异常，患者呈开口状，不能闭合，唾液外流，语音不清，咀嚼 和吞咽有困难；检查时可见前牙呈开，反，仅在磨牙区有部分牙接触。 2、下颌前伸，两颊变平，颏部前突——脸形相应变长 3、髁突脱位，耳屏前方触诊有凹陷，在颧弓下可触到脱位的髁突。 4、X线——髁状突脱位于关节结节前上方 单侧急性前脱位：症状类似，只在患侧，开闭口困难，颏部中线及下前切牙中线偏向健侧，健侧后牙呈反。 因暴力所致脱位与下颌骨髁颈骨折鉴别——后者中线偏向患侧（单侧骨折）或前牙开状态（双侧骨折）。髁突颈部骨折有明显压痛，皮下血肿。 治疗： 下颌关节急性前脱位后应及时复位。如因翼外肌痉挛伴有剧烈疼痛，复位前应先进行颞下颌关节及翼外肌封闭。 （1）复位 复位前，应消除患者紧张状态，使患者尽量放松，配合术者完成复位治疗。手法复位的方法有口内法、口外法及颌间复位法，以口内法最实用。如
颞下颌关节紊乱综合症（Temporo-mandibular Joint Dysfunction Syndrome）也叫颞下颌关节综合症。是口腔颌面部常见的疾病之一。在颞下颌关节疾病中，此病最为多见。好发于青壮年，以20～30岁患病率最高 颞下颌关节紊乱综合症多发于青壮年。其发病机理尚未完全明了。本症的主要特点为关节区酸胀疼痛、运动时弹响、张口运动障碍等。多数属关节功能失调、愈后良好；但极少数病例也可发生器质性改变。 1．创伤因素：很多病员有局部创伤史。如曾承外力撞击、突咬硬物、张口过大（如打呵欠）等急性创伤；还有经常咀嚼硬食、夜间磨牙以及单侧咀嚼习惯等。这些因素可能引起关节挫伤或劳损，咀嚼肌群功能失调对本症的发生也有一定影响。 2．咬合因素：不少病员有明显的咬合关系紊乱。如牙尖过高、牙齿过度磨损、磨牙缺失过多、不良的假牙、颌间距离过低等。咬合关系的紊乱，可破坏关节内部结构间功能的平衡，促使本症的发生。 3．全身及其他因素：神经精神因素与本病可有一定关系。如有些病员有情绪急躁、精神紧张、容易激动等情况。此外，有的病员有风湿病史，有的发病与受寒有关。 临床表现颞下颌关节紊乱综合症主要的临床表现有局部酸胀或疼痛、弹响和运动障碍。疼痛部位可在关节区或关节周围；并可伴有轻重不等的压痛。关节酸胀或疼痛尤以咀嚼及张口时明显。弹响在张口活动时出现。响声可发生在下颌运动的不同阶段，可为清脆的单响声或碎裂的连响声。常见的运动阻碍为张口受限，但也可出现张口过大或张口时下颌偏斜。此外，还可伴有颞部疼痛、头晕、耳鸣等症状。 诊断根据病史，存在上述主要症状诊断颞下颌关节紊乱综合征并不困难。辅助诊断常用的方法有：①X线平片（关节薛氏位和髁状突经咽侧位），可发现有关节间隙改变和骨质改变，如硬化、骨破坏和增生、囊样变等。②关节造影（上腔造影因操作容易而多用、下腔造影国内应用较少），可发现关节盘移位、穿孔、关节盘诸附着的改变以及软骨面的变化。近年来，不少学者应用关节内窥镜检查，可发现本病的早期改变，如关节盘和滑膜充血、渗血、粘连以及未分化成熟的软骨样组织形成的“关节鼠”等。由于本病有很多类型，治疗方法各异。因此，应作出具体类型的诊断。如翼外肌痉挛、可复性关节盘移位或关节盘穿也等。 治疗具体的治疗措施有： 1．矫正咬合关系由口腔专科检查治疗。 2．封闭疗法可用0.25－0.5%普鲁卡因3～5ml作翼外肌封闭。穿刺点在乙状切迹中点，垂直进针，深度约2.5～3cm，回抽无血时注药。常用于张口过大的病员。 3．氯乙烷喷雾配合按摩，可以缓解咀嚼肌痉挛。喷氯乙烷时要成雾状，间断喷射，配合按摩，防止冻伤。并要注意保护眼、耳，远离火源。 4．针刺疗法取穴：下关、听宫、颊车、合谷、配医风、太阳。 5．超短波、离子导入、电兴奋及磁疗等局部理疗有一定疗效。 治疗的同时，要纠正不良习惯（如单侧咀嚼），并防止张口过大等。 颞颌关节功能紊乱综合症自疗注意事项： 1.消除一切不利的精神心理因素，如改善神经衰弱症状，此病预后良好，要增强信心，并适当用镇静安眠药。 2.避免开口过大造成关节扭伤,如打哈欠.大笑。受寒冷刺激后,防止突然进行咀嚼运动,以免引起肌痉挛.关节韧带的损伤。纠正不良咀嚼习惯,如单侧咀嚼,夜间咬牙。 3.应每日进行张口练习，如张口受限时。消除有害刺激，如治疗牙周炎，拔除阻生智齿，修复缺牙，矫正错合等。改变单侧咀嚼习惯，忌食硬物，治疗夜间磨牙等。 颞颌关节功能紊乱综合征生活注意事项： （1）饮食原则上不予限制，但应避免咬嚼生冷坚硬的食物。 （2）消除精神紧张的心理状态，保持精神乐观、放松、心胸开阔的精神状态。注意劳逸结合，积极参加文体活动。 （3）工作紧张时不要养成咬牙的习惯。 （4）勿大张口，打哈欠时要注意保护下颌关节。 （5）冬季时注意面部防寒保暖。 （6）拔除阻生牙时，注意保护下颌关节；其它口腔内治疗时，应注意不让病人长时间地大张口。 鉴别诊断由于很多其他疾病也常常出现上述三个主要症状，因此必须与以下诸疾病作鉴别： 1.肿瘤颌面深部肿瘤也可引起开口困难或牙关紧闭，因为肿瘤在深部不易被查出，而误诊为颞下颌关节紊乱综合征，甚至进行了不恰当的治疗，失去了肿瘤早期根治的良机。因此，当有开口困难，特别是同时伴发育脑神经症状或其他症状者，应考虑是否有以下部位的肿瘤：①颞下颌关节良性或恶性性肿瘤，特别是髁状突软骨肉瘤。②颞下窝肿瘤。③翼腭窝肿瘤。④上颌窦后壁癌。⑤腮腺恶性肿瘤。⑥鼻咽癌等。 2.颞下颌关节炎①急性化脓性颞下颌关节炎（acute suppurative arthritis of temporomandibulor joint），关节区可见红肿，压痛明显，尤其不能上下对，稍用力即可引起关节区剧痛。②类风湿性颞下颌关节炎（rheumatoid arthritis of temporomandibular joint），常常伴有全身游走性，多发性关节炎，尤以四肢小关节最常受累，晚期可发生关节强直。 3.耳源性疾病外耳道疖和中耳炎症也常放射到关节区疼痛并影响开口和咀嚼，仔细进行耳科检查当不难鉴别。 4.颈椎病可引起颈、肩、背、耳后区以及面侧部疼痛，容易误诊。但疼痛与开口和咀嚼无关，而常常与颈部活动和与姿势有关。有的可有手的感染和运动异常。X线片可协助诊断颈椎有无骨质变化，以资鉴别。 5.茎突过长症除了吞咽时咽部疼痛和感觉异常外，常常在开口、咀嚼时可引起髁状突后区疼痛以及关节后区，耳后区和颈部牵涉痛。X线片检查，容易确诊。 6.癔病性牙关紧闭（hysterical trismus）癔病性牙关紧闭如和全身其他肌痉挛或抽搐症状伴发，则诊断比较容易。此病多发于女青年，既往有癔病史，有独特的性格特征，一般在发病有精神因素，然后突然发生开口困难或牙关紧闭。此病用语言暗示或间接暗示（用其他治疗法结合语言暗示）常能奏效。 7.破伤风牙关节紧闭（totanic trismus）破伤风是由破伤风杆菌引起的一种以肌阵发性痉挛和紧张性收缩为特征的急性特异性感染。由于初期病症可表现为开口困难或牙关紧闭而来口腔科就诊，应与颞下颌关节紊乱综合征作鉴别，以免延误早期治疗的时机。破伤风牙关紧闭一般都有外伤史。痉挛通常从咀嚼肌开始，先是咀嚼肌少许紧张，即病员感到开口受限；继之出现强直性痉挛呈牙关紧闭；同时还因表情肌的紧缩使面部表情特殊，形成“苦笑”面容并可伴有面肌抽搐。 补充颞下颌关节紊乱综合征的X线诊断1）颞下颌关节间隙改变为X线最常见征象，本组病例约占70.6%。多存在于二、三期的患者。正常颞下颌关节间隙为2 mm，应该平行等宽且两侧对称。在神经肌肉功能、关节内结构（主要是关节盘移位）紊乱时，或伴有关节骨质改变，髁状突及关节结节、关节窝形态的改建、破坏、骨质增生等均可以造成间隙异常。颞下颌关节间隙改变需认识到以下几点：①双侧关节间隙改变可以不对称。②关节前间隙增宽，后间隙变窄或者消失，髁状突后移状态者最为多见[4]。③关节间隙普遍增宽，髁状突呈下移位状态者，还应与关节积液、积血鉴别。 2）颞下颌关节面改变提示关节盘损伤变性、关节滑膜炎或关节囊炎，在病理三期上均可出现，不同时期均可发生关节腔周围的炎性渗出，关节面增生、破坏，造成关节面异常影像改变。3）髁突及关节窝骨质改变是本病典型征象，也是诊断、预后的关键。文献报道颞下颌关节紊乱综合征中12.2％有骨质改变[5]，X线检出者大多为三期患者。早期病理改变为骨细胞消失、骨陷窝空虚、骨纹理结构粗糙、骨小梁微裂，当髁突及关节窝表面软骨组织破坏后，继续发展可使骨皮质变薄、断裂，发生骨破坏。有时部分骨皮质增厚、小梁变粗发生随腔纤维化或骨缘唇样增生。颞下颌关节骨质改变有几个特点：①为慢性迁延疾病，所以骨改变出现吸收、侵蚀、囊变、破坏与硬化、钙化、增生、变形等，表现为多样性。②髁状突前斜面为功能负重区，早期骨破坏常发生于此。③关节窝及髁突骨赘形成、变平或硬化的退变，可提示关节盘脱位或穿孔。④骨质改变同样可以见于颞下颌关节炎，两者需要鉴别诊断。⑤髁状突短小为髁状突长期创伤、磨耗形成，需与先天性髁状突发育不良鉴别。⑥关节窝形态改变为慢性病变损伤修复形成，这种异常需要和特异性关节炎及颞骨畸形鉴别。 4）髁状突运动度变化：包括关节结节高度、斜度、关节窝深度及宽度，以及髁突形态不对称，兼有生理功能改变，导致髁状突动度加大或受限。该变化在不同病理时期均可出现，单纯的运动度变化可提示颞下颌关节紊乱综合征一期（功能紊乱期）。本组病例提示髁状突运动度变化在X线测量中与临床症状并不符合，说明X线髁状突动度测量并不准确，文献报道这和不同人之间髁状突水平角、垂直角差异较大有关[6]，另外投照角度及患者运动体位区别也是主要因素。髁状突动度测量可以通过加照矫正许氏位更准确的观察。
病因病理病机 颞下颌关节紊乱综合症多发于青壮年。其发病机理尚未完全明了。本症的主要特点为关节区酸胀疼痛、运动时弹响、张口运动障碍等。多数属关节功能失调、预后良好；但极少数病例也可发生器质性改变。 1．创伤因素很多病员有局部创伤史。如曾承外力撞击、突咬硬物、张口过大（如打呵欠）等急性创伤；还有经常咀嚼硬食、夜间磨牙以及单侧咀嚼习惯等。这些因素可能引起关节挫伤或劳损，咀嚼肌群功能失调对本症的发生也有一定影响。 2．咬合因素不少病员有明显的咬合关系紊乱。如牙尖过高、牙齿过度磨损、磨牙缺失过多、不良的假牙、颌间距离过低等。咬合关系的紊乱，可破坏关节内部结构间功能的平衡，促使本症的发生。 3．全身及其他因素神经精神因素与本病可有一定关系。如有些病员有情绪急躁、精神紧张、容易激动等情况。此外，有的病员有风湿病史，有的发病与受寒有关。 编辑本段临床表现 颞下颌关节紊乱综合症主要的临床表现有局部酸胀或疼痛、弹响和运动障碍。疼痛部位可在关节区或关节周围；并可伴有轻重不等的压痛。关节酸胀或疼痛尤以咀嚼及张口时明显。弹响在张口活动时出现。响声可发生在下颌运动的不同阶段，可为清脆的单响声或碎裂的连响声。常见的运动阻碍为张口受限，但也可出现张口过大或张口时下颌偏斜。此外，还可伴有颞部疼痛、头晕、耳鸣等症状。 编辑本段诊断 根据病史，存在上述主要症状诊断颞下颌关节紊乱综合征并不困难。辅助诊断常用的方法有：①X线平片（关节薛氏位和髁状突经咽侧位），可发现有关节间隙改变和骨质改变，如硬化、骨破坏和增生、囊样变等。②关节造影（上腔造影因操作容易而多用、下腔造影国内应用较少），可发现关节盘移位、穿孔、关节盘诸附着的改变以及软骨面的变化。近年来，不少学者应用关节内窥镜检查，可发现本病的早期改变，如关节盘和滑膜充血、渗血、粘连以及未分化成熟的软骨样组织形成的“关节鼠”等。由于本病有很多类型，治疗方法各异。因此，应作出具体类型的诊断。如翼外肌痉挛、可复性关节盘移位或关节盘穿也等。 编辑本段治疗 具体的治疗措施有：
颞下颌关节疾病 颞下颌关节是颌面部具有转动和滑动运动的左右联动关节。 主要功能是参与咀嚼、语言、吞咽、表情等。其解剖结构既稳定又灵活 一、颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders,TMD ） 颞下颌关节紊乱病并非指单一疾病，它是一类病因尚未完全清楚而又有相同或相似临床症状的一组疾病的总称。其发病因素不清。 一般都有颞下颌关节区及（或）咀嚼肌肌痛、下颌运动异常和伴有功能障碍以及关节弹响、破碎音及杂音三类症状。颞下颌关节紊乱病多数为功能紊乱性质，也可累及关节结构紊乱甚至器质性破坏。颢下颌关节紊乱病虽然病期较长，并经常反复发作；但是本病有自限性，一般不发生关节强直，预后良好。 病因： 1、心理社会因素 2、因素 3、免疫因素 4、关节负荷过重 5、关节解剖因素 6、其他因素 临床表现： 颞下颌关节紊乱综合征的发展过程一般有三个阶段：功能紊乱 （dysfunction ）阶段、结构紊乱（structural）阶段、关节器质性破坏（organic destroy）阶段。 其临床表现一般有以下三个主要症状： （1）下颌运动异常： 正常成人自然开口度平均约厘米，开口型不偏斜，呈“↓”。本病患者则会出现开口度异常（过大或者过小），开口型异常（偏斜或者歪曲），开闭口时关节出现绞锁等。 如关节盘脱出、破裂已成为运动中的障碍物，在开口运动时，髁突要做一个特殊动作，绕过关节盘的障碍后才能完成大开运动，则出现关节绞锁（locking ）症状。 （2）疼痛： 主要表现为开口和咀嚼运动时关节区或关节周围肌群的疼痛。一般无自发 痛。 如关节有器质性破坏或肌痉挛时，相应的关节区和肌组织会有压痛。 （3）关节弹响和杂音： 正常颞颌关节在下颌运动时无明显的弹响和杂音。本病常见的异常声音有： ①弹响音，即开口运动中有“卡、卡”的声音；——可复性关节盘前移位②破碎声：即开口运动中有“卡叭、卡叭”的破碎声音； ——关节盘穿孔、破裂、移位③磨擦音，在开口运动中有连续的似揉玻璃纸样的磨擦音。 ——骨关节病、软骨面粗糙（4）此外，还常伴有许多其它症状，如各种耳症，各种眼症，以及吞咽困难、一、颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders,TMD ）诊断和鉴别诊断： 1.肿瘤 颌面深部肿瘤也可引起开口困难或牙关紧闭，因为肿瘤在深部不易被查出， 而误诊为颞下颌关节紊乱综合征，甚至进行了不恰当的治疗，失去了肿瘤早期根治的良机。因此，当有开口困难，特别是同时伴脑神经症状或其他症状者，应考虑是否有以下部位的肿瘤：①颞下颌关节良性或恶性肿瘤，特别是髁状突软骨肉瘤。 ②颞下窝肿瘤。③翼腭窝肿瘤。④上颌窦后壁癌。⑤腮腺恶性肿瘤。⑥鼻咽癌等。 2.颞下颌关节炎 （1）急性化脓性颞下颌关节炎关节区可见红肿，压痛明显，尤其不能上下 对咬，稍用力即可引起关节区剧痛。 （2）类风湿性颞下颌关节炎常伴有全身游走性，多发性关节炎，尤以四肢小关节最常受累，晚期可发生关节强直。 3.耳源性疾病 外耳道疖和中耳炎症也常放射到关节区疼痛并影响开口和咀嚼，仔细进行耳科检查不难鉴别。 4.颈椎病 可引起颈、肩、背、耳后区以及面侧部疼痛，容易误诊。但疼痛与开口和咀嚼无关，而常常与颈部活动和姿势有关。有的可有手的感染和运动异常。X线片可协助诊断颈椎有无骨质变化，以资鉴别。 5.茎突过长症 除了吞咽时咽部疼痛和感觉异常外，常常在开口、咀嚼时引起髁状突后区疼痛以及关节后区，耳后区和颈部牵涉痛。X 线片检查容易确诊。 6.癔病性牙关紧闭 癔病性牙关紧闭如和全身其他肌痉挛或抽搐症状伴发，则诊断比较容易。 此病多发于女青年，既往有癔病史，有独特的性格特征，一般在发病时有精神因素，然后突然发生开口困难或牙关紧闭。此病用语言暗示或间接暗示（用其他治疗法结合语言暗示）常能奏效。 7.破伤风牙关紧闭 防治原则： 1.以保守治疗为主。采用对症治疗和消除或减弱致病因素相结合的综合治 疗。 2.治疗关节局部症状的同时应改进全身状况和患者的精神状态。 3.应对患者进行医疗知识教育，使患者能理解本病的性质、发病因素、预后 以及有关下颌运动的知识，以便患者进行自我治疗、自我关节保护。 4.遵循一个合理的、合乎逻辑的治疗程序。 5.治疗程序应逐步升级，即先采用可逆性保守治疗，如药物、理疗、封闭及咬合板等；然后使用不可逆性保守治疗，如调、正畸治疗等；最后选用各种手术治疗。
翼外肌痉挛——颞下颌关节紊乱症 【翼外肌痉挛概述】属咀嚼肌紊乱疾病类，亦为关节外疾患。发病机制为翼外肌处于痉挛状态，呈持续性肌肉小束状收缩，肌长度缩短，从而导致运动受限及疼痛。 【翼外肌痉挛的症状】 1?开口中度受限，被动开口度大于自然开口度，开口时下颌偏向患侧，严重者可以出现急性殆关系紊乱。 2?一般无关节弹响，但患侧髁突动度明显减弱。 3?一般无自发痛，但在开口及咀嚼时关节区或关节周围区出现钝痛，位置深在，不能触及；翼外肌激惹实验检查阳性，即患者下颌在受阻状态下继续前伸时，出现耳前区深部疼痛。 4．x线片及关节造影无特异性表现。 【翼外肌痉挛的鉴别诊断】 1?不可复性关节前移位主要症状同为开口受限，开口时下颌偏向患侧，功能运动时疼痛；但其一般有明确的关节弹响病史，被动开口度并无增大，影像学检查可见明显关节盘前移位征象。 2?癔病性牙关紧闭主要症状为突然出现的开口困难或牙关紧闭，但一般发病前有精神因素，既往可有癔病史，无开口偏斜，如伴全身其他肌痉挛或抽搐时，易鉴别。 3?破伤风牙关紧闭其初期症状可为开口困难或牙关紧闭，一般有外伤史，面部同时出现特征性的“苦笑，，面容或伴有面肌抽搐，无开口偏斜，症状呈持续性进展。 【翼外肌痉挛的治疗原则】主要为解除肌肉痉挛。 1．口服镇痛肌松弛药物。 2?局部理疗，如红外线照射加钙离子导入或其他温热疗法。 3．中药局部热敷。 4．2％普鲁卡因2~3ml行翼外肌封闭，每日1次或隔日1次。 5．局部冷疗，可用氯乙烷喷雾或将冰块直接置于疼痛部位行冷敷，以缓解肌肉痉挛。颞下颌关节急性前脱位——颞下颌关节脱位 颞下颌关节脱位 颞下颌关节脱位指髁突脱出关节窝之外而不能自行复位。关节脱位按部位分为单侧脱位和双侧脱位；按性质分为急性脱位、复发性脱位和陈旧性脱位；按髁突脱出的方向、位置又分为前方、后方、上方及侧方脱位。外伤导致的髁突向上、向后及侧方移位常合并下颌骨骨折及颅脑损伤。 颞下颌关节急性前脱位 【颞下颌关节急性前脱位概述】临床上最为常见，多由于在大张口状态受到突然的外力作用或咀嚼肌功能紊乱患者在大张口末的异常肌肉收缩所致。另外，药物如吩噻嗪所引起的肌功能紊乱也是可能的原因之一。如不能得到及时正确的治疗，可并发关节囊扩张、关节盘附着松弛、滑膜炎和关节囊炎，最终造成复发性关节脱位。 【颞下颌关节急性前脱位的症状】 1．下颌运动失常，患者呈开口状，不能闭合。 2．双侧关节脱位者，下颌前伸、两颊变平，颏部前突，前牙明显开骀，后牙通常无接触或仅磨牙区有部分牙接触。 3．单侧关节脱位者，上述症状仅见于患侧，颏点与下颌牙齿中线偏向健侧，健侧后牙
颞下颌关节常见疾病 颞下颌关节的功能解剖 颞下颌关节解剖：颞下颌关节(temporomandibular joint) 位于颅骨与下颌骨之间，分左右两侧，为人体所有关节中结构最复杂、生理功能最多的全身唯一的双侧联动的绞链关节，具有转动和滑动两种功能。颞下颌关节上由颞骨的关节窝、关节结节，下由下颌骨髁突以及位于两者间的关节盘、关节囊和周围的韧带所构成。 在颞下颌关节周围有许多韧带，分别是颞下颌韧带、蝶下颌韧带、翼下颌韧带、茎突下颌韧带以及盘锤韧带。其主要作用是悬吊下颌骨和限制下颌运动的范围。 颞下颌关节的血管和神经分布：颞下颌关节的动脉来自关节周围的颈外动脉分支，在关节内外互相吻合成血管网。其中最主要是来自颞浅动脉和上颌动脉的分支参与颞下颌关节的血供。颞下颌关节的神经支配主要是三叉神经下颌支的分支，包括耳颞神经、咬肌神经、颞深神经和翼外肌神经的关节分支。 颞下颌关节的运动：下颌运动包括转动和滑动，基本方式有：开闭口、前伸、后退及侧向运动。 (一)开闭口运动开闭口运动是转动和滑动相结合的运动。 (二)前后运动下颌的前伸和后退运动主要是滑动运动。 (三)侧向运动是一种不对称的下颌运动，由翼外肌和颞肌交替收缩完成。一侧的髁突和关节盘沿关节结节向对侧前下内方向作转动运动，对侧髁突以其纵轴作转动运动，两侧髁突有轻微的滑动运动。回复时两侧髁突按原轨迹作相反运动。 颞下颌关节疾病 颞下颌关节疾病的分类国内外尚无统一标准。近年来国内外口腔颌面外科教科书主要将此疾病分为：颞下颌关节紊乱病、关节脱位、关节强直、颌间挛缩、关节炎、关节先天性或发育性疾病、关节外伤与肿瘤等。 颞下颌关节紊乱病(temporomandibular disorders，TMD)是口腔颌面部常见病之一。好发于20～30岁的青壮年，女性多见，发病率在20％～50％之间。颞下颌关节紊乱病是由精神因素、社会心理因素、外伤、微小创伤、 因素、免疫等多因素导致的颞下颌关节及咀嚼肌群出现功能、结构与器质性改变的—组疾病总称。颞下颌关节紊乱病分为咀嚼肌紊乱疾病、结构紊乱疾病、炎性疾病和骨关节病。 咀嚼肌紊乱疾病(masticatory muscle disorders)包括肌筋膜疼痛、肌炎、肌痉挛、不能分类的局部肌痛以及肌纤维变性挛缩等，以肌筋膜疼痛为多见。肌筋膜疼痛又称肌筋膜疼痛功能紊乱综合征，是指原发性咀嚼肌疼痛，以面部肌筋膜扳机点疼痛为主要特征，并有肌压痛、颞下颌关节运动受限等症状。 结构紊乱疾病又称关节内紊乱(internal derangement)，主要是指颞下颌关节盘移位。颞下颌关节盘移位是关节盘与关节窝、关节结节以及髁突的相对位置发生改变，并影响下颌运动功能。颞下颌关节盘移位包括前移位、前内移位、前外移位、外侧移位、内侧移位以及后移位。结构紊乱疾病还包括关节盘附着松弛或撕脱，关节囊扩张以及颞下颌关节半脱位等。临床上常见的是可复性盘前移位和不可复性盘前移位。 炎性疾病(in flammatory disorders)是指颞下颌关节滑膜以及关节囊出现炎症反应，主要包括急、慢性滑膜炎、关节囊炎，通常伴有颞下颌关节盘移位、骨关节病以及关节炎，也可单独出现滑膜炎。关节囊炎与滑膜炎常同时出现，症状相似。 骨关节病(osteoarthrosis)是指颞下颌关节组织发生磨损与变性，并在关节表面形成新骨的非炎症性病变。有原发性骨关节病和继发性骨关节病2种类型。
颞下颌关节强直的分类和治疗 发表时间：2012-10-12T15:11:03.030Z 来源：《医药前沿》2012年第11稿作者：薛绯何冬梅[导读] 如果采用肋软骨移植的则要在颌间固定10 天以后再开始进行；⑦所有患者都必须进行进一步的物理治疗。 薛绯何冬梅 （上海交通大学医学院附属第九人民医院上海 200011）【摘要】颞下颌关节强直是一种可以导致张口受限、语言和咀嚼障碍、口腔卫生不良和面部畸形的严重疾病。本文将简要根据其部位、内含组织和融合程度的不同对关节强直进行分类。结合临床实践，提出更利于实践的分类方式。外科手术是治疗颞下颌关节强直的主要治疗方法。关节区的手术包括关节成形术和关节重建术2 种。具体情况需根据患者的年龄、强直的类型等情况进行综合选择。【关键词】颞下颌关节强直分类治疗【中图分类号】R782.6+1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）11-0342-02 Classification and treatment of temporomandibular joint ankylosis Fei Xue，Dongmei He （Ninth People’s Hospital, College of Stomatology, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine , Shanghai 200011, China）【Abstract】Temporomandibular joint ankylosis is a severe disorder which leads to limited opening of the mouth, difficulty in speech and mastication, poor oral hygiene and facial asymmetry. This article briefly introduces the classification of temporomandibular joint ankylosis according to location, type of tissue involved, and the extent of fusion. Combined with clinical practice, this paper introduces a more conducive to practice way of classification. Surgical is the most important way of treating TJDA, including TMJ arthroplasty and TMJ reconstruction. Specific situations should be based on specific circumstance, such as the patient's age, ankylosis’s type and so on. 【Key words】temporomandibular joint ankylosis classification treatment 颞下颌关节强直是因器质性病变导致长期开口困难或完全不能开口。关节强直的患者下颌运动受限，导致语言、咀嚼功能和口腔卫生受到影响。如果发生在生长期，下颌的发育会受到影响，严重的形成小下颌畸形和睡眠呼吸暂停综合征[1]。颞下颌关节强直的治疗比较困难，复发率较高。本文就其分类和治疗作一综述。 1 关节强直的分类 关节强直根据发生的部位不同分为：关节内强直和关节外强直；根据包含组织成分的不同分为：骨性强直、纤维性强直和混合型强直；根据融合程度的不同分为：完全性强直和不完全性强直。综合而言，可将由于一侧或两侧关节内发生病变而造成的关节内的纤维性或骨性粘连称为关节内强直或真性关节强直；把病变发生在关节外上下颌间皮肤、粘膜或深层组织间的称为颌间挛缩或假性关节强直；把两类的混合型成为混合性强直。[2] 关节内强直的分类较少，1986 年Sawhney[3] 曾提出根据CT 和X线平片将关节强直分为4 型： I 型- 关节内纤维粘连：髁突变平或畸形，但与关节面接触紧密，关节周围有致密的纤维性粘连； II 型- 关节内部分骨化：髁突变形或变平，但仍可以区别，且与关节面接触紧密，髁突头和关节面外侧缘的前部或后部有小范围的骨性融合，深部的关节盘和上方的关节面无破坏； I I I 型- 关节内全部骨化：下颌支和颧弓之间有大量骨融合，深部的关节盘和上方的关节面完整，移位的髁突头缩小，有利或与下颌支内侧面融合； I V 型- 关节内外广泛骨化：骨性融合更宽、更深并且延伸到整个下颌支与颧弓之间，关节结构消失。该分类主要根据X 线和术中所见情况进行分类。虽然有利于指导临床治疗，但是由于X 线片的影像重叠和清晰度问题，往往影响分类的准确性，尤其是关节内侧是否存有髁突残余和关节盘等不易判断。2006 年, 杨驰等根据C T 冠状面重建提出与髁突囊内骨折对应的关节强直的4 型分类，并于2008 年进行了补充[4]。 A——关节强直（ankylosis）： A1 型- 纤维性强直； A2 型- 关节外侧骨性融合，内侧存在髁突和关节盘，且内侧移位髁突的内外径≥ 1/2 正常髁突的内外径； A3 型- 关节外侧骨性融合，内侧有髁突和关节盘，内侧移位髁突的内外径<1/2 正常髁突的内外径； A4 型- 关节完全骨性融合，不含或几乎不含髁突和关节盘。 D——颌骨畸形（deformity of jaw）： D0 型- 无颌骨畸形； D1 型- 仅有下颌骨畸形，无上颌骨畸形； D2 型- 既有下颌骨畸形，又有上颌骨畸形，但是程度较轻； D3 型- 有上下颌骨畸形，且程度较重。 M——咬合关系紊乱（malocclusion）： M0（DO）型- 无因强直引起的咬合关系紊乱； M1（D1）型- 有因下颌骨的改变引起的咬合关系紊乱； M2（D2）型- 有因上下颌骨的改变和牙列紊乱共同引起的咬合关系紊乱，程度较轻； M3（D3）型- 有因上下颌骨的改变和牙列紊乱共同引起的咬合关系紊乱，但程度较重。 B——呼吸道结构紊乱（breathing disorders）： B0 型- 无呼吸道结构紊乱； B1 型- 有因强直引起的鼾症；
颞下颌关节疾病 颞下颌关节是颌面部具备转动和滑动运动左右联动关节。 重要功能是参加咀嚼、语言、吞咽、表情等。其解剖构造既稳定又灵活 一、颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders,TMD） 颞下颌关节紊乱病并非指单一疾病，它是一类病因尚未完全清晰而又有相似或相似临床症状一组疾病总称。其发病因素不清。 普通均有颞下颌关节区及（或）咀嚼肌肌痛、下颌运动异常和伴有功能障碍以及关节弹响、破碎音及杂音三类症状。颞下颌关节紊乱病多数为功能紊乱性质，也可累及关节构造紊乱甚至器质性破坏。颢下颌关节紊乱病虽然病期较长，并经常重复发作；但是本病有自限性，普通不发生关节强直，预后良好。 病因： 1、心理社会因素 2、因素 3、免疫因素 4、关节负荷过重 5、关节解剖因素 6、其她因素 临床体现： 颞下颌关节紊乱综合征发展过程普通有三个阶段：功能紊乱（dysfunction）阶段、构造紊乱(structural)阶段、关节器质性破坏(organic destroy)阶段。 其临床体现普通有如下三个重要症状： （1）下颌运动异常： 正常成人自然开口度平均约3.7厘米，开口型不偏斜，呈“↓”。本病患者则会浮现开口度异常（过大或者过小），开口型异常（偏斜或者歪曲），开闭口时关节浮现绞锁等。 如关节盘脱出、破裂已成为运动中障碍物，在开口运动时，髁突要做一种特殊动作，绕过关节盘障碍后才干完毕大开运动，则浮现关节绞锁（locking）症状。 （2）疼痛： 重要体现为开口和咀嚼运动时关节区或关节周边肌群疼痛。普通无自发痛。如关节有器质性破坏或肌痉挛时，相应关节区和肌组织会有压痛。 （3）关节弹响和杂音： 正常颞颌关节在下颌运动时无明显弹响和杂音。本病常用异常声音有： ①弹响音，即开口运动中有“卡、卡”声音；——可复性关节盘前移位 ②破碎声：即开口运动中有“卡叭、卡叭”破碎声音； ——关节盘穿孔、破裂、移位③磨擦音，在开口运动中有持续似揉玻璃纸样磨擦音。 ——骨关节病、软骨面粗糙（4）此外，还常伴有许多其他症状，如各种耳症，各种眼症，以及吞咽困难、语言困难、慢性全身疲劳等。 一、颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders,TMD） 诊断和鉴别诊断： 1.肿瘤 颌面深部肿瘤也可引起开口困难或牙关紧闭，由于肿瘤在深部不易被查出，而误诊为颞下颌关节紊乱综合征，甚至进行了不恰当治疗，失去了肿瘤早 期根治良机。因而，当有开口困难，特别是同步伴脑神经症状或其她症状者，应考虑与否有如下部位肿瘤：①颞下颌关节良性或恶性肿瘤，特别是髁状 突软骨肉瘤。②颞下窝肿瘤。③翼腭窝肿瘤。④上颌窦后壁癌。⑤腮腺恶性肿瘤。⑥鼻咽癌等。 2.颞下颌关节炎 （1）急性化脓性颞下颌关节炎关节区可见红肿，压痛明显，特别不能上下 对咬，稍用力即可引起关节区剧痛。 （2）类风湿性颞下颌关节炎常伴有全身游走性，多发性关节炎，尤以四肢 小关节最常受累，晚期可发生关节强直。 3.耳源性疾病 外耳道疖和中耳炎症也常放射到关节区疼痛并影响开口和咀嚼，仔细进行耳科检查不难鉴别。 4.颈椎病 可引起颈、肩、背、耳后区以及面侧部疼痛，容易误诊。但疼痛与开口和咀嚼无关，而经常与颈部活动和姿势关于。有可有手感染和运动异常。 X线片可协助诊断颈椎有无骨质变化，以资鉴别。 5.茎突过长症 除了吞咽时咽部疼痛和感觉异常外，经常在开口、咀嚼时引起髁状突后区 疼痛以及关节后区，耳后区和颈部牵涉痛。X线片检查容易确诊。 6.癔病性牙关紧闭 癔病性牙关紧闭如和全身其她肌痉挛或抽搐症状伴发，则诊断比较容易。 此病多发于女青年，既往有癔病史，有独特性格特性，普通在发病时有 精神因素，然后突然发生开口困难或牙关紧闭。此病用语言暗示或间接暗示（用其她治疗法结合语言暗示）常能奏效。 7.破伤风牙关紧闭 防治原则： 1.以保守治疗为主。采用对症治疗和消除或削弱致病因素相结合综合治疗。 2.治疗关节局部症状同步应改进全身状况和患者精神状态。 3.应对患者进行医疗知识教诲，使患者能理解本病性质、发病因素、预后 以及关于下颌运动知识，以便患者进行自我治疗、自我关节保护。 4.遵循一种合理、合乎逻辑治疗程序。 5.治疗程序应逐渐升级，即先采用可逆性保守治疗，如药物、理疗、封闭及 咬合板等；然后使用不可逆性保守治疗，如调、正畸治疗等；最后选用各种手术治疗。 一、咀嚼肌紊乱疾病类 临床特性治疗要点 翼外肌功能亢进 弹响和开口过大呈半脱位 弹响发生在开口末期，发生在一侧时， 开口型在开口末偏健侧；两侧均有弹响者， 开口型不偏斜或偏向翼外肌功能收缩力较 弱者；不感到关节疼痛，也无压痛 翼外肌功能亢进 调节翼外肌功能， 翼外肌封闭，配合肌训 练 翼外肌痉挛 疼痛和开口受限，普通无自发痛，不影 响睡眠，钝痛； 开口度中度受限（2-2.5cm），被动开口 度不不大于自然开口度； 翼外肌相应面部，相称于下关穴处和上 颌结节后上方有压痛，普通关节自身无压 痛，不浮现弹响，开口时偏向患侧 翼外肌痉挛 解除肌痉挛 1、理疗 2、封闭疗法 3、中药局部热敷 4、其她推拿、按摩、局 部热敷 咀嚼肌群痉挛 严重开口受限，开口度仅在0.5-1.5cm， 开口痛和咀嚼痛不明显，无弹响和杂音， 不少患者伴头痛，病期长，数周、数月至 一年。 单一闭肌痉挛，更多为闭肌群痉挛 同上 温和物理治疗为主因素、神经心理因素、咀嚼肌承受负