?腹痛的问诊评分标准
续表
急性腹痛的问诊程序及技巧 急性腹痛,可由腹壁、腹膜、腹腔内器官功能失常或器质性病变引起，也可来自某些全身性疾病。很多临床科室，如内、外、妇、儿、皮肤科等均可见到。尤多见于外科。因为存在起病急、病情重、变化快、病因复杂等多种因素，给早期诊断带来困难。在病情尚不明朗，许多化验检查还没做，特别是遇到翻滚哭闹、不能主诉病情或配合检查的病人时，如何在尽可能短的时间内，对接诊的急性腹痛患者“理出个头绪”，或初步诊断，或为进一步检查提供个思路，是我们面临的首要问题。 腹痛是个主诉症状，其很多内容，要靠病人自己或其家属叙述，可以说问诊是接诊急性腹痛患者过程中主要的诊查方式。要想在最短的时间内问出我们想要的、真实的东西，必须要有一个合理的问诊方法。什么样的问诊方法才算合理呢？ 1.首先问诊要程序化。 也就是说问哪些内容、先问哪些、后问哪些，必须提前设计好，不能东一榔头，西一棒槌，把病人问烦了，我们什么也得不到。这里所说的“提前”是指平时我们就应该有一套设计好的腹痛问诊程序。其实这种“程序化问诊”的理念适用于所有临床学科。 2．言简意赅。 也就是说问话不仅要精练，还要通俗易懂，不能让病人存在理解障碍。腹痛的问诊内容主要有：出现的时间、疼痛的部位、性质、伴随的症状、既往病史等。
首先我们谈谈如何问时间。 下面有一种问法： 病人：大夫，我肚子疼。 大夫：多长时间了？ 这种问法合适吗？ 回答这个问题之前，先让我们来看一个例子：一个病人，前天上午腹痛发作，今天上午来看病，如果你问他多长时间了，他会说：三天。其实只有48小时！因为很多情况下病人说的是“虚岁”，而我们要的是“周岁”。很显然，“多长时间了？”的问法不合适。正确地问法应该是：肚子疼从什么时候开始的？ 如果这样问我们可能得到三种答案： 1．能说出准确的发病时间。 这类病人对腹痛发生的那一刻记忆犹新。甚至有的病人能说出几点几分。这种情况见于突然发病而且开始即为剧烈的疼痛病人。多由穿孔、破裂、梗阻等引起。 2．说出大概时间。 只能回忆起发病的大概时间。对发病的那一刻记忆不深。这种情况多见于开始疼痛较轻的病人。以后疼痛可以逐渐加重。多见于炎症性疾病。 3．说不出发病的时间。这类病人一时记不起大概的发病时间了。往往需要大夫帮助他回忆。譬如说，如果他说晚上发病，我们会继续问他发病时吃没吃晚饭、睡没睡觉等帮助他尽可能的回忆起发病的大概
腹痛病人得问诊技巧 急性腹痛病人,很多临床科室,如内、外、妇、儿、皮肤科等均可见到,临床上把以急性腹痛为特征得一组疾病称为急腹症。急性腹痛因其具有起病急、病情重、变化快、病因复杂得特点。给早期诊断带来一定困难。在病情尚不明朗,许多化验检查还没做,临床资料不全,特别就是遇到翻滚哭闹、不能主诉病情或配合检查得病人时,如何在尽可能短得时间内,对接诊得急性腹痛患者“理出个头绪”,或初步诊断,或为进一步检查提供个思路,就是我们面临得首要问题。 腹痛就是个主诉症状,其主要得内容,如出现得时间、疼痛得部位、性质等,都要靠病人自己叙述,可以说问诊就是接诊急性腹痛患者过程中主要得诊查方式。急性腹痛得病人都很难受,有得不愿意过多回答大夫得提问,甚至有得病人“应付”大夫,提供一些不实得资料,导致临床误诊。在这种纷杂得情况下,要想在最短得时间内问出我们想要得、真实得东西,必须要有一个合理得问诊方法!什么样得问诊方法才就是合理得呢？? 首先问诊要程序化,也就就是说问哪些内容、先问哪些、后问哪些,必须提前设计好,问话层次要分明,目得要明确,要循序渐进,一环扣一环, 根据其共性设计一个程序,就可避免那种东一榔头,西一棒槌得问诊。否则,把病人问烦了,我们什么也得不到。上面所说得“提前”就是指平时我们就应该有一套设计好得腹痛问诊程序。??１、 2、其次问诊话语言简意赅。也就就是说问话不仅要精首先,问诊模式要程序化。?? 练,还要通俗易懂,不能让病人存在理解障碍。尽量少用医学专业术语。其实这种“程序化”得理念适用于所有临床学科,我们可以利用群里人才济济得优势,组织大家编写一部［实用临床问诊程序] 、接诊急性腹痛得病人时,想了解得内容很多, 但最关键得就是要问清楚其发病得时间、疼痛得部位与疼痛得性质。 ?今天,我们就主要围绕这几个问题谈谈如何把握好腹痛患者得问诊下一、首先我们谈谈腹痛时间得问诊下面有一种问法大家瞧瞧合不合适。??病人:大夫,我肚子疼。?大夫:多长时间了？ 这种问法合适不?很显然,不合适得。可就是,为什么呢?就是不就是因为时间量化标准不一样呢？比如说,病人前天上午发病,今天上午来瞧病,如果您问她多长时间了, 她会说:三天。其实只有48小时！因为很多情况下病人说得就是“虚岁”,而我们要得就是“周岁"。正确地问法应该就是:肚子疼从什么时候开始得？一般我们会得到三种答案: ?１. 能说出准确得发病时间。这类病人对腹痛发生得那一刻记忆犹新。多属突然发病,开始即为剧烈疼痛。多见于穿孔、破裂、梗阻等。甚至有得病人能说出几点几分? ２.说出大概时间、这类病人只能回忆起发病得大概时间、对发病得那一刻记忆不深 3、说不属于缓慢发病,开始疼痛较轻,以后可以逐渐加重。多见于炎症性疾病、?? 出发病得时间。这类病人记不起什么时候发病了。往往需要大夫帮助她回忆。譬如说,如果她说晚上发病,我们会继续问她发病时吃没吃晚饭、睡没睡觉等帮助她尽可能得回忆起发病得大概时间。至此,我们已经问出了发病得时间,那我们就是不就是就可以确认这个时间了呢？不见得,譬如说,一个病人说她腹痛时间大概在昨天下午４点左右、如果我们继续问,昨天下午四点以前痛不痛？有得会说:其实早晨起来就有点痛。只就是不明显,到下午四点就疼得厉害了、那这个病人得发病时间就成了早晨。一下子向前推了8、９个小时。这里就又告诉我们一个临床经常遇到得问题病人说得发病时间多就是她感觉疼痛比较明显得时候！可我们需要知道得就是其初始得时
问诊技巧及评分标准标准化病人问诊及问诊规范 一、问诊的概念及重要性 问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，又称为病史采集。问诊的重要性何在？通过问诊可了解疾病的发生、发展、诊病经过、既往健康及患病情况等，对现病的诊断有很重要的意义，尤其是对某些疾病的早期，患者尚无病理形态改变时先出现症状，有利于早期诊断疾病。 二、问诊的方法与技巧 1、接触病人时从礼节性交谈开始，医生先作自我介绍，语言亲切和蔼、友善，缩短医患之间的距离，使问诊能顺利进行。 2、问诊一般从主诉开始，逐渐深入有目的、有层次、有顺序的进行询问，如先问：“你哪里不舒服？”、“你这症状有多长时间（有多久）？” 3、避免暗示性提问和逼问，暗示性提问是一种能为患者提供带倾向性的特定答案的提问方式，很易使患者为满足医生而随声附和，如“你的胸痛放射到左手吗？”，恰当的提问应是“你除胸痛外还有什么地方痛吗？” 4、避免重复提问，提问时要注意系统性、目的性和必要性，以及要全神贯注的倾听病人的回答。 5、问诊时医生语言要通俗，避免使用特定意义的医学术语，如心悸、隐血、心绞痛、里急后重，尿频尿急等。 6、及时核定患者陈述中的不确切或有疑问的情况，如病情与时间，某些症状与检查结果等，提高病史的真实性。 三、问诊内容（住院病历所要求的内容） （一）一般项目包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等11项。 （二）主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊的重要原因以及患病到就诊的时间。如“活动后心悸气短2年，下肢水肿2周。”记录主诉要简明，不可采用诊断用语（病名），如：“患心脏病2年”或“患糖尿病1年”。当有下列两种特殊情况时，可用以下方式记录：①如病情没有连续性时，可记录“20年前发现心脏杂音，2周来气短、浮肿”；②如当前无症状，诊断和入院目的又十分明确时，可记录为“白血病复发2 周，要求入院化疗”或“发现胆囊结石2月，入院接受手术治疗”。 （三）现病史：是病史的主体部分，包括疾病的发生、发展、演变和诊治的全过程，必须认真、详细的询问。
急性腹痛,可由腹壁、腹膜、腹腔内器官功能失常或器质性病变引起，也可来自某些全身性疾病。很多临床科室，如内、外、妇、儿、皮肤科等均可见到。尤多见于外科。 因为存在起病急、病情重、变化快、病因复杂等多种因素，给早期诊断带来困难。 在病情尚不明朗，许多化验检查还没做，特别是遇到翻滚哭闹、不能主诉病情或配合检查的病人时，如何在尽可能短的时间内，对接诊的急性腹痛患者“理出个头绪”，或初步诊断，或为进一步检查提供个思路，是我们面临的首要问题。 腹痛是个主诉症状，其很多内容，要靠病人自己或其家属叙述，可以说问诊是接诊急性腹痛 患者过程中主要的诊查方式。 要想在最短的时间内问出我们想要的、真实的东西，必须要有一个合理的问诊方法。 什么样的问诊方法才算合理呢？ 1. 首先问诊要程序化。 也就是说问哪些内容、先问哪些、后问哪些，必须提前设计好，不能东一榔头，西一棒槌，把病人问烦了，我们什么也得不到。这里所说的“提前”是指平时我们就应该有一套设计好的腹痛问诊程序。其实这种“程序化问诊”的理念适用于所有临床学科。 2．言简意赅。 也就是说问话不仅要精练，还要通俗易懂，不能让病人存在理解障碍。 腹痛的问诊内容主要有：出现的时间、疼痛的部位、性质、伴随的症状、既往病史等。 首先我们谈谈如何问时间。 下面有一种问法： 病人：大夫，我肚子疼。 大夫：多长时间了？ 这种问法合适吗？ 回答这个问题之前，先让我们来看一个例子：一个病人，前天上午腹痛发作，今天上午来看病，如果你问他多长时间了，他会说：三天。其实只有48小时！因为很多情况下病人说的是“虚岁”，而我们要的是“周岁”。很显然，“多长时间了？”的问法不合适。正确地问 法应该是：肚子疼从什么时候开始的？ 如果这样问我们可能得到三种答案： 1．能说出准确的发病时间。 这类病人对腹痛发生的那一刻记忆犹新。甚至有的病人能说出几点几分。这种情况见于突然发病而且开始即为剧烈的疼痛病人。多由穿孔、破裂、梗阻等引起。 2．说出大概时间。
问诊技巧和评分标准 问诊方法与获取信息的数量及质量息息相关，因而直接影响问诊效果，下列方法二十条是诊断学教科书的理论知识与作者多年教学经验的总结，对初学者十分有用．每项技能的理论基础和详细说明如下，内附评分标准以利评估． 第一项：组织安排 组织安排指整个问诊的结构与组织，包括：引言、问诊主体(主诉、现病史、过去史、系顾、个人史、家族史)和结束语．询问者应按项目的序列系统地问病史，对交谈的目的、进程、预期结果应心中有数． 标准： 5．问诊的开始、中间和结束清楚明了，开始先自我介绍，讲明自己问诊的作用，能系统地询问一系列问诊内容(包括主诉、现病史、过去史等)，最后获得全部必要的资料．有明确的结束语，若涉及已问过的前一部分内容则应先有解释． 3．大部分问诊是有秩序的，但有些还应组织得更好些；或者主体部分组织较好，但开始和结束不很明确． 1．问诊缺乏连贯性和组织性． 第二项：时间顺序 是指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。询问者应问清症状开始的确切时间。跟踪自首发至目前的演变过程，根据时间顺序追溯症状的演进可避免遗漏重要的资料。例如：有时环境的变化或药物的使用可能就是病情减轻或加重的因素．仔细按时间线索询问病情可使询问者更有效地获得这些资料．建议询问者可用以下方式提问，例如：“……怎么样?然后又……”，这样在核实所得资料的同时，可以了解事件发展的先后顺序。如有几个症状同时出现，有必要确定其先后顺序。 标准： 5．虽然收集资料时，不必严格地按症状出现先后提问，但能获得足够资料以便能按时间顺序口述或写出主诉、现病史及有关症状． 3.仅获得部分必要的资料及其时间线索，无法编写出有关症状的先后顺序． 1．未获得编写症状先后顺序所必要的资料． 第三项：过渡语言 是指问诊时用于两个项目之间转换的语言，是向病人说明即将讨论的新项目及其理由。 例如：“我们一直在谈论你今天来看病的目的，现在我想问问你过去的病情，以便了解它和你目前的疾病有何关系．从最早的儿童时期回忆起，追溯到现在(停顿)。”“你小时候健康情况如何?”，用了这种过渡性语言，病人就不会困惑你为什么要改变话题以及为什么要寻问这些情况．过渡性语言对促进交流也很重要．不用或使用不当，都会妨碍医患之间和谐关系的发展，甚至使病人产生敌意或不合作．良好的过渡性语言例子有：（1）过渡到家族史：“现在我想和你谈淡你的家族史；你也知道，有些疾病在有血缘关系的亲属中有遗传倾向，为了获得一个尽可能完整的家谱，预测和治疗未来的疾病，我们需要了解这些情况．让我们先从你的父母开始吧，他们都健在吗?”(2)过渡到系统回顾，“我已经问了你许多问题，你非常合作，现在我想问问全身各个系统的情况，以免遗漏，这对我了解你的整个健康状况非常重要”。 标准： 5．由一个方面转向另一个方面时，会用过渡性语言，提问恰当、解释清楚，以确保病人提供有关的和必要的信息．如“现在我要问几个有关你家庭的问题，因为我们发现有些疾病可以出现在有血缘关系的亲属中，从而有助于我们了解什么是你们家族中危害健康的因素。” 3．有时能用有效的过渡性语言，有时却不能，有时使用的过渡性语言缺乏实质性内容，如“现在我要问你几个有关你家庭的问题。”如果每一部分虽有过渡性语言，但有些用的不完全，可给4分， 1．不会使用过渡性语言，因而病人不明白提出这些问题的目的和用意． 第四项：问诊进度 为了使问诊进展顺利，询问者应注意聆听，不要轻易打断病人讲话，让他有足够的时间回答问题．有时允许有必要的停顿(如在回顾思索时)，有意的沉默也许令人不安，但也可鼓励病人提供其它的有关信息，或者可使病人道出敏感的问题，如果没有这种沉默，病人会省略不谈．如果病人的言行表示需要冷静深思某些问题，则短暂的停顿或许有益。沉默尤如一把利剑，其利弊全仗如何使用．你的直觉有助于判断这种交谈中的停顿，如果感到难堪，很可能是他正思维短路，如果你觉得可因此获得更多的信息，那么这种停顿正好是一种有效的问诊技巧．反馈中的教学要点是唤起询问者的记忆．总结归纳已获得的病史将有助于询问者理清思路。为了节约时间，可以提出些现成的问题，如你能告诉我通常你是怎样渡过一天的吗?”好的询问者不会急促地提出一连串问题，使病人几乎没有时间去考虑答案． 如果病人不停谈论许多与病史无关的问题，则可客气地把病人引导到病史线索上来，如“你的那些问题，我理解，现在请淡淡你当时腹痛的情况吧?” 标准： 5．关心病人的反应，聆听病人的全部叙述和回答问题，不轻易打断，不出现难堪的停顿．必要时故意保持沉默，让病人思索，作出系统的回答． 3.问诊顺利，偶尔打断病人的叙述，和／或出现难堪的停顿，使流畅的交谈中断． 1.经常打断病人，使病人无法圆满地叙述和回答问题，和／或常有难堪的停顿，使流畅的交谈中断． 第五项：问题类型 一般问题．常用于问诊开始，用一般的问话去获得某一方面的大量资料，让病人像讲一样叙述他的病情．如：“今天来，有哪里不舒服?”或者“请告诉我你的一般健康情况吧。”待获得一些信息后，再有侧重地追问一些具体问题． 特殊问题，用于收集一些特定的有关细节．如“扁桃体切除时你几岁?”你何时开始腹痛的呢?”“你腹痛有多久了?”你的疼痛是锐痛还是钝痛?”提出特殊的问题要求获得的信息更有针对性，重点选择性提问是一种直接问题，要求病人回答“是”或“不是”，或者对提供的选择作出回答，如“你头痛厉害吗?你的疼痛是锐痛还是钝痛?”(但开始最好是一般性：“谈谈你头痛的情况吧”)． 为了系统有效地获得准确的资料，询问者应遵循从一般到特殊的提问进程，例如：开问用“请你告诉我，什么事使你忧虑．”，而不是用“是你的工作使你焦虑不安吗?” 以下是系列从一般到特殊提问的各种例子． 询问者：“请告诉我你哪里不舒服”（一般提问） 病人：“近两周，我的胃一直在痛，就在这儿(指着痛的地方)，在肚脐上方．” 询问者：“请告诉我，你痛的情况．”(一般提问) 病人：“哦，太糟了．” 询问者：“疼痛像什么样?”(直接提问) 病人：“烧灼样．” 询问者：“痛在深处还是在表面?”(直接选择提问) 病人：“相当深．” 询问者：“痛的部位有变动吗?”(直接提问) 病人：“不”． 询问者：“哪些情况使疼痛更厉害了”。(直接提问) 开始提问时，应避免用直接或选择性问题，这样会限制病人交流信息的范围，使获取必要的资料变得困难费时． 例如：开始时，如不用一般性提问：“疼痛像什么样?”，而用不恰当的一系列直接提问。 询问者：“是持续痛吗?” 病人：“不是．” 询问者：“是刺痛吗?” 询问者：“是钝痛吗?” 病人：“不是。” 再者，不正确的提问可能得到错误的信息或遗漏有关的资料，询问者应予避免． 诱导性提问是一种能为病人提供带倾向性特定答案的提问方式，问题的措词已暗示了理想的答案．这种提问也应避免，因为病人易于默认医生的诱问，而不会轻易否定(如：（1）你没有恶心，是吗?（2）你的左胸痛放射至左手指尖，对吗?) 责难性提问常使病人产生防御心理，也不宜使用．(如“为什么你不早点来，而拖了六周才来看病?”“你为什么当时吃那样脏的食物呢?”)连续提问是提出一系列问题不容许病人分别回答每一个问题，可能会使病人对要回答的问题混淆不清．如：“饭后痛得怎么样?和饭前不同吗?是锐痛，还是钝痛?”，连续提问也可是列多个选择的问题，如“你家族中有哪个患过癌症、糖尿病、心脏病或高血压吗?”。 标准：
第三章问诊的方法与技巧 问诊的方法技巧与获取病史资料的.数量和质量有密切的关系，涉及一般交流技能、收集资料、医患关系、医学知识、仪表礼节，以及提供咨询和教育病人等多个方面。在不同的临床情景，也要根据情况采用相应的方法和某些技巧。 第一节问诊的基本方法与技巧 1．问诊开始，由于对医疗环境的生疏和对疾病的恐惧等，患者就诊前常有紧张情绪。医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情。注意保护病人隐私，最好不要当着陌生人开始问诊。如果病人要求家属在场，医生可以同意。一般从礼节性的交谈开始，可先作自我介绍（佩戴胸牌是很好的自我介绍的一种方式），讲明自己的职责。使用恰当的言语或体语表示愿意为解除患者的病痛和满足他的要求尽自己所能，这样的举措会有助于建立良好的医患关系，很快缩短医患之间的距离，改善互不了解的生疏局面，使病史采集能顺利地进行下去。 2．尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受，只有在患者的陈述离病情太远时，才需要根据陈述的主要线索灵活地把话题转回，切不可生硬地打断患者的叙述，甚至用医生自己主观的推测去取代患者的亲身感受。只有患
者的亲身感受和病情变化的实际过程才能为诊断提供客观的依据。 3．追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序。虽然收集资料时，不必严格地按症状出现先后提问，但所获得的资料应足以按时间顺序口述或写出主诉和现病史。例如：一名56 岁男性病人，间断性胸骨后疼痛2 年，复发并加重2 小时就诊。 2 年前，病人首次活动后发生胸痛，于几分钟后消失。1 年前，胸痛发作频繁，诊断为心绞痛，口服尼群地平10mg 每日 3 次，治疗后疼痛消失。病人继续服药至今。2 小时前病人胸骨后疼痛再发，1 小时前伴出汗、头晕和心悸，胸痛放射至左肩部。如此收集的资料能准确反映疾病的时间发展过程。 4．在问诊的两个项目之间使用过渡语言，即向病人说明将要讨论的新话题及其理由，使病人不会困惑你为什么要改变话题以及为什么要询问这些情况。如过渡到家族史之前可说明有些疾病有遗传倾向或在一个家庭中更容易患病，因此我们需要了解这些情况。过渡到系统回顾前，说明除已经谈到的内容外，还需了解全身各系统情况，然后开始系统回顾。 5．根据具体情况采用不同类型的提问。一般性提问（或称开放式提问），常用于问诊开始，可获得某一方面的大量资料，让病人像讲故事一样叙述他的病情。这种提问应该在现病史、过去史、个人史等每一部分开始时使用。如：“你今天
诊断技能问诊技巧和评分标准 来源：医学全在线更新：2007-1-29 问诊方法与获取信息的数量及质量息息相关，因而直接影响问诊效果，下列方法二十条是诊断学教科书的理论知识与作者多年教学经验的总结，对初学者十分有用．每项技能的理论基础和详细说明如下，内附评分标准以利评估． 第一项：组织安排 组织安排指整个问诊的结构与组织，包括：引言、问诊主体(主诉、现病史、过去史、系顾、个人史、家族史)和结束语．询问者应按项目的序列系统地问病史，对交谈的目的、进程、预期结果应心中有数． 标准： 5．问诊的开始、中间和结束清楚明了，开始先自我介绍，讲明自己问诊的作用，能系统地询问一系列问诊内容(包括主诉、现病史、过去史等)，最后获得全部必要的资料．有明确的结束语，若涉及已问过的前一部分内容则应先有解释． 3．大部分问诊是有秩序的，但有些还应组织得更好些；或者主体部分组织较好，但开始和结束不很明确． 1．问诊缺乏连贯性和组织性． 第二项：时间顺序 是指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。询问者应问清症状开始的确切时间。跟踪自首发至目前的演变过程，根据时间顺序追溯症状的演进可避免遗漏重要的资料。例如：有时环境的变化或药物的使用可能就是病情减轻或加重的因素．仔细按时间线索询问病情可使询问者更有效地获得这些资料．建议询问者可用以下方式提问，例如：“……怎么样?然后又……”，这样在核实所得资料的同时，可以了解事件发展的先后顺序。如有几个症状同时出现，有必要确定其先后顺序。医.学.全在线https://www.doczj.com/doc/a86862996.html, 5．虽然收集资料时，不必严格地按症状出现先后提问，但能获得足够资料以便能按时间顺序口述或写出主诉、现病史及有关症状． 3.仅获得部分必要的资料及其时间线索，无法编写出有关症状的先后顺序． 1．未获得编写症状先后顺序所必要的资料． 第三项：过渡语言 是指问诊时用于两个项目之间转换的语言，是向病人说明即将讨论的新项目及其理由。 例如：“我们一直在谈论你今天来看病的目的，现在我想问问你过去的病情，以便了解它和你目前的疾病有何关系．从最早的儿童时期回忆起，追溯到现在(停顿)。”“你小时候健康情况如何?”，用了这种过渡性语言，病人就不会困惑你为什么要改变话题以及为什么要寻问这些情况． 过渡性语言对促进交流也很重要．不用或使用不当，都会妨碍医患之间和谐关系的发展，甚至使病人产生敌意或不合作．良好的过渡性语言例子有：（1）过渡到家族史：“现在我想和你谈淡你的家族史；你也知道，有些疾病在有血缘关系的亲属中有遗传倾向，为了获得一个尽可能完整的家谱，预测和治疗未来的疾病，我们需要了解这些情况．让我们先从你的父母开始吧，他们都健在吗?”(2)过渡到系统回顾，“我已经问了你许多问题，你非常合作，现在我想问问全身各个系统的情况，以免遗漏，这对我了解你的整个健康状况非常重要”。 标准： 5．由一个方面转向另一个方面时，会用过渡性语言，提问恰当、解释清楚，以确保病人提供有关的和必要的信息．如“现在我要问几个有关你家庭的问题，因为我们发现有些疾病可以出现在有血缘关系的亲属中，从而有助于我们了解什么是你们家族中危害健康的因素。”医.学.全.在线https://www.doczj.com/doc/a86862996.html, 3．有时能用有效的过渡性语言，有时却不能，有时使用的过渡性语言缺乏实质性内容，如“现在我要问你几个有关你家庭的问题。”如果每一部分虽有过渡性语言，但有些用的不完全，可给4分， 1．不会使用过渡性语言，因而病人不明白提出这些问题的目的和用意．
问诊内容及问题和诊断意义等归纳汇总(诊断学)
————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：
问诊内容及问题归纳 一般项目： 姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、住址、电话号码、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度 主诉：症状加时间 ●促使其就诊的最主要原因及持续时间；主诉应用一、二句话加以概括，并同时注明自发生到就诊的时间 ●记录主诉应简明，应尽可能用患者自己描述的症状而不是医生对患者的诊断用于 ●不超过20个字 现病史：（具体各项见后面归纳） 1.起病情况与患病时间：什么时候开始出现这种情况的？每次大概持续了多久？总体持续多长时间了？发作得比 较快还是比较缓慢？ 2.主要症状的特点：包括主要症状出现的部位，性质，持续时间和程度，缓解或加剧的因素。 3.病因与诱因：如外伤，中毒，感染等病因和气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等 4.病情的发展和演变：主要症状的变化和其他新症状出现 5.伴随症状 6.诊治经过： 之前有没有看过其他医生？是哪家医院？当时医生说了些什么呢？（诊断结果）有没有开药？具体是什么药怎么吃的能跟我说下吗？药吃了多久了？有没有感觉好转？（药物名称、剂量、时间及疗效）有没有做过什么检查？检查的结果是什么？ 7.病程中的一般情况：在现病史最后应记录患者患病后的精神、体力状态、食欲及食量的改变、睡眠与大小便情 况等。E.g.：这段时间精神状况怎样？体力怎样？疲劳还是？？胃口怎样？吃得多吗？睡眠质量如何？大小便还正常吧？ 既往史： 我已经了解你这次的病情，现在我问问你过去的身体情况好吗？ 1.您过去身体怎样？平素身体状况：良好、一般、较差 2.有没有得过传染病，如肺结核（具体联系实际情况）? 传染病史 3.以前有没有得过其他比较大的疾病？曾患疾病史 4.以前有没有做过手术或是有比较大的外伤？手术及外伤史 5.平时会不会对什么食物或是药物过敏？过敏史 6.有没有输过血？输血史 7.小的时候有没有打过预防针？（接种免疫）预防免疫史
急性腹痛的案例分析 急性腹痛可由腹壁、腹膜、腹腔内器官功能失常或器质性病变引起，也可来自某些全身性疾病。很多临床科室，如内、外、妇、儿、皮肤科等均可见到。尤多见于外科。因为存在起病急、病情重、变化快、病因复杂等多种因素，给早期诊断带来困难。在病情尚不明朗，许多化验检查还没做，特别是遇到翻滚哭闹、不能主诉病情或配合检查的病人时，如何在尽可能短的时间内，对接诊的急性腹痛患者“理出个头绪”，或初步诊断，或为进一步检查提供个思路，是我们面临的首要问题。腹痛是个主诉症状，其很多内容，要靠病人自己或其家属叙述，可以说问诊是接诊急性腹痛患者过程中主要的诊查方式。要想在最短的时间内问出我们想要的、真实的东西，必须要有一个合理的问诊方法。什么样的问诊方法才算合理呢？ 1.首先问诊要程序化。也就是说问哪些内容、先问哪些、后问哪些，必须提前设计好，不能东一榔头，西一棒槌，把病人问烦了，我们什么也得不到。这里所说的“提前”是指平时我们就应该有一套设计好的腹痛问诊程序。其实这种“程序化问诊”的理念适用于所有临床学科。 2．言简意赅。也就是说问话不仅要精练，还要通俗易懂，不能让病人存在理解障碍。腹痛的问诊内容主要有：出现的时间、疼痛的部位、性质、伴随的症状、既往病史等。首先我们谈谈如何问时间。下面有一种问法：病人：大夫，我肚子疼。大夫：多长时间了？这种问法合适吗？回答这个问题之前，先让我们来看一个例子：一个病人，前天上午腹痛发作，今天上午来看病，如果你问他多长时间了，他会说：三天。其实只有48小时！因为很多情况下病人说的是“虚岁”，而我们要的是“周岁”。很显然，“多长时间了？”的问法不合适。正确地问法应该是：肚子疼从什么时候开始的？ 如果这样问我们可能得到三种答案： (1)．能说出准确的发病时间。这类病人对腹痛发生的那一刻记忆犹新。甚至有的病人能说出几点几分。这种情况见于突然发病而且开始即为剧烈的疼痛病人。多由穿孔、破裂、梗阻等引起。 (2)．说出大概时间。只能回忆起发病的大概时间。对发病的那一刻记忆不深。这种情况多见于开始疼痛较轻的病人。以后疼痛可以逐渐加重。多见于炎症性疾病。 (3)．说不出发病的时间。这类病人一时记不起大概的发病时间了。往往需要大夫帮助他回忆。譬如说，如果他说晚上发病，我们会继续问他发病时吃没吃晚饭、睡没睡觉等帮助他尽可能的回忆起发病的大概时间。炎症疾病居多。至此，我们已经问出了一个发病的时间，那我们是不是就可以确认这个时间了呢？不见得！譬如说，一个病人说他腹痛时间大概在昨天下午4点左右。如果我们继续问，昨天下午四点以前痛不痛？有的会说：其实早晨起来就有点痛。只是不明显，到下午四点就疼得厉害了。那这个病人的发病时间就成了早晨。一下子向前推了8、9个小时。这是我们临床上经常遇到的一种情况：病人开始说的发病时间，其实是他感觉疼痛比较明显的时候！可我们需要知道的是其初始的时间。这一点必须弄清楚！小结：时间问诊主要是三句话（1）肚子疼从什么时候开始的？（2）在那以前疼不疼？（3）确实不疼吗？示例：病人：大夫，我肚子痛。问：从什么时候开始的？答：今天上午。问：几点？答：9点左右。问：9点以前疼不疼？答：昨天晚上就有点疼，不过不明显。问：昨天晚上几点？答：10点左右。问：昨天晚上10点以前疼不疼？答：不疼。问：确实一点也不疼？答：一点也不疼！好。现在我们才可以确定他的发病时间是昨天晚上10左右。 2.问腹痛的部位：腹痛的部位很重要，因为它往往代表着病变的部位，而病变的部位是我们最想知道的。腹痛的部位涉及以下几个方面：初始的地方、最痛的地方、固定在哪、转移到哪和牵涉到什么地方。最先出现的腹痛部位，常是病变所在部位，如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。最痛的地方有时是病位所在。譬如上消化道穿孔的弥漫性腹痛，其最痛
一、单选题： 1、以下哪项不是问诊的内容 A．起病情况与患病时间 B. 诊治经过 C. 月经史 D. 伴随症状 E.腹部肌紧张 2、以下哪项不是个人史的问诊内容 A. 社会经历 B. 习惯与嗜好 C.大小便情况 D.职业 E. 出生地 答案：1.E 2.C 二、简答题： 1、试述现病史问诊的内容？ 现病史：是病史中的总体部分，它记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。现病史问诊内容包括： 1．起病情况与患病时间；2。主要症状的特点；3。病因与诱因；4。病情的演变与发展；5．伴随症状； 6。诊治经过； 7。病程中的一般情况； Inquisition 1. What should be asked when you make inquisition? 1.General data: such as name, sex, age，native, birth place, profession, marital status, source of history and estimate of reliability etc. 2.Chief complaints: It should constitute in a few simple words the main reasons why the patient consulted his physician, which usually includes symptoms or sign the patient is suffering. 3.History of present illness: It should be a well-organized, sequentially developed elaboration of patient’s chief complaint or complaints. A good history will reflect the facts that your diagnosis or impression is going to be made. 4. Past history: Health condition and disease which the patient suffered before the present illness. Infectious disease, surgery, allergy are essential part of the case history. 5. Systems review: The purpose of this review is twofold: (1): A thorough evaluation of the past and present status of each body system. (2): A double check to prevent omission of significant data relative to the present illness. 6. Personal history: It includes those relating to smoking and alcoholic beverages (duration and amount), sedatives, social history, profession and working condition. 1.Marital history: This review includes data concerning the health of the mate, the number of children and their physical status. 2.Menstrual history 3.Childbearing history 4.Family history: Inquire the disease of patient’s first relative which might be hereditary, such as heart disease, hypertension, diabetes etc. 2. How to ask the patient for his present history of illness?
问诊方法与获取信息的数量及质量息息相关，因而直接影响问诊效果，下列方法二十条是诊断学教科书的理论知识与作者多年教学经验的总结，对初学者十分有用．每项技能的理论基础和详细说明如下，内附评分标准以利评估． 第一项：组织安排 组织安排指整个问诊的结构与组织，包括：引言、问诊主体(主诉、现病史、过去史、系顾、个人史、家族史)和结束语．询问者应按项目的序列系统地问病史，对交谈的目的、进程、预期结果应心中有数． 标准： 5．问诊的开始、中间和结束清楚明了，开始先自我介绍，讲明自己问诊的作用，能系统地询问一系列问诊内容(包括主诉、现病史、过去史等)，最后获得全部必要的资料．有明确的结束语，若涉及已问过的前一部分内容则应先有解释． 3．大部分问诊是有秩序的，但有些还应组织得更好些；或者主体部分组织较好，但开始和结束不很明确． 1．问诊缺乏连贯性和组织性． 第二项：时间顺序 是指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。询问者应问清症状开始的确切时间。跟踪自首发至目前的演变过程，根据时间顺序追溯症状的演进可避免遗漏重要的资料。例如：有时环境的变化或药物的使用可能就是病情减轻或加重的因素．仔细按时间线索询问病情可使询问者更有效地获得这些资料．建议询问者可用以下方式提问，例如：“……怎么样?然后又……”，这样在核实所得资料的同时，可以了解事件发展的先后顺序。如有几个症状同时出现，有必要确定其先后顺序。 5．虽然收集资料时，不必严格地按症状出现先后提问，但能获得足够资料以便能按时间顺序口述或写出主诉、现病史及有关症状． 3.仅获得部分必要的资料及其时间线索，无法编写出有关症状的先后顺序． 1．未获得编写症状先后顺序所必要的资料． 第三项：过渡语言 是指问诊时用于两个项目之间转换的语言，是向病人说明即将讨论的新项目及其理由。 例如：“我们一直在谈论你今天来看病的目的，现在我想问问你过去的病情，以便了解它和你目前的疾病有何关系．从最早的儿童时期回忆起，追溯到现在(停
绪论 一、诊断学的内容 1．病史采集(history taking) 即问诊，是通过医生与患者进行提问与回答了解疾病发生与发展的过程。只要患者神志清晰，无论在门诊或住院的场合下均可进行。许多疾病经过详细的病史采集，配合系统的体格检查，即可提出初步诊断(primary diagnosis)。 2．症状和体征症状(symptom)是患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。如瘙痒、疼痛、心悸、气短、胀闷、恶心和眩晕等，这种异常感觉出现的早期，临床上往往尚未能客观地查出，但在问诊时则可由患者的陈述中获得。症状是病史的重要组成部分，研究症状的发生、发展及演变，对作出初步诊断或印象(impression)，可发挥重要的作用。 体征(sign)是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变，如皮肤黄染、肝脾肿大、心脏杂音和肺部哕音等。症状和体征可单独出现或同时存在。体征对临床诊断的建立可发挥主导的作用。 3．体格检查(physical examination) 是医生用自己的感官或传统的辅助器具(听诊器、叩诊锤、血压计、体温计等)对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。进行体格检查时应做到既不使患者感到不适，又能获得准确结果，以期尽早达到明确诊断的目的。 4．实验室检查(1aboratory examination) 是通过物理、化学和生物学等实验室方法对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、细胞取样和组织标本等进行检查，从而获得病原学、病理形态学或器官功能状态等资料，结合病史、临床症状和体征进行全面分析的诊断方法。当实验室检查结果与临床表现不符时，应结合临床慎重考虑或进行必要的复查。实验室检查偶尔阳性或数次阴性的结果，均不能作为肯定或否定临床诊断的依据。 5．辅助检查(assistant examination) 如心电图、肺功能和各种内镜检查，以及临床上常用的各种诊断操作技术等，这些辅助检查在临床上诊断疾病时，亦常发挥重要的作用。二、诊断学的学习要领 医学生学习诊断学时，临床课程尚未开始讲授，仅在学习病理生理学和病理学时初步地了解到某些疾病发生时的生理功能和病理形态的改变，或仅能应用一些病理生理基础知识对临床上出现的某些症状和体征作出一定的解释。因此，在这个最初阶段不应该也不可能要求医学生在学习诊断学时对临床上各种疾病作出准确而全面的诊断。诊断学的任务更主要的是指导学生如何接触病人，如何通过问诊确切而客观地了解病情，如何正确地运用视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊等物理检查(physical examination)方法来发现和收集患者的症状和体征，进而了解这些临床表现的病理生理学基础，以阐明哪些征象为正常生理表现，而哪些属于异常病态征象。联系这些异常征象的病理生理基础，通过反复推敲和分析思考，便可得到诊断疾病的某些线索，从而提出可能发生的疾病。 临床资料是诊断疾病的基础，病史、体征、化验和辅助检查结果的收集与正确判断至关重要。临床资料的获得重要的是要亲自掌握和全面了解。某些局限于系统器官的疾病可有全身性的临床表现。而某些全身性的疾病也可反映出某局部器官的临床征象。因此，学习诊断学需掌握全面系统的体格检查，并结合病史分析才可能发现重要的线索。例如问诊时患者诉头痛，那么必须注意该症状是否由于工作紧张，睡眠不足所致的大脑生理功能紊乱，或是由于各种原因引起的，如颅内炎症或肿瘤等病变导致的颅内压力升高和脑水肿之故。又如视诊时发现患者皮肤黄染，那么可能会考虑到患者近期是否进食大量胡萝卜素含量较高的食物引起的生理性皮肤黄染，或是由于胆道疾病所致的胆汁淤积性黄疸，或为肝病造成的肝性黄疸；抑或由溶血性疾病发生的溶血性黄疸。又如触诊时于右上腹触及包块，那么其病理生理基础可能是肿大的胆囊，也可能是来自肝脏的肿瘤。再如叩诊时发现患者两侧胸部均为清音，此系正常肺部的叩诊音，然而，如发现患者一侧下胸部叩诊浊音，则必须考虑是否存在肺实变、
首先问诊要程序化，也就是说问哪些内容、先问哪些、后问哪些，必须提前设计好，问话层次要分明，目的要明确，要循序渐进，一环扣一环，根据其共性设计一个程序，就可避免那种东一榔头，西一棒槌的问诊。否则，把病人问烦了，我们什么也得不到。上面所说的“提前”是指平时我们就应该有一套设计好的腹痛问诊程序。 一、腹痛时间 1、首先，问诊模式要程序化。 2、其次问诊话语言简意赅。也就是说问话不仅要精练，还要通俗易懂，不能让病人存在理解障碍。尽量少用医学专业术语。其实这种“程序化”的理念适用于所有临床学科，我们可以利用群里人才济济的优势，组织大家编写一部［实用临床问诊程序] 。接诊急性腹痛的病人时，想了解的内容很多，但最关键的是要问清楚其发病的时间、疼痛的部位和疼痛的性质。 （1．能说出准确的发病时间。这类病人对腹痛发生的那一刻记忆犹新。多属突然发病，开始即为剧烈疼痛。多见于穿孔、破裂、梗阻等。甚至有的病人能说出几点几分 2．说出大概时间。这类病人只能回忆起发病的大概时间。对发病的那一刻记忆不深属于缓慢发病，开始疼痛较轻，以后可以逐渐加重。多见于炎症性疾病。 3.说不出发病的时间。这类病人记不起什么时候发病了。往往需要大夫帮助他回忆。譬如说，如果他说晚上发病，我们会继续问他发病时吃没吃晚饭、睡没睡觉等帮助他尽可能的回忆起发病的大概时间。至此，我们已经问出了发病的时间，那我们是不是就可以确认这个时间了呢？不见得，譬如说，一个病人说他腹痛时间大概在昨天下午4点左右。如果我们继续问，昨天下午四点以前痛不痛？有的会说：其实早晨起来就有点痛。只是不明显，到下午四点就疼得厉害了。那这个病人的发病时间就成了早晨。一下子向前推了8、9个小时。这里就又告诉我们一个临床经常遇到的问题病人说的发病时间多是他感觉疼痛比较明显的时候）。 二、腹痛部位的问诊 （1）开始哪痛？ （2）后来呢？ （3）现在哪痛? （4）（如果有转移时）从这到这大概有多长时间？ （5）哪最痛？ （6）除了肚子外，别的地方疼吗？譬如肩、背、腰、腿？ 三、腹痛性质的问诊 按疼痛性质分，腹痛主要有三种：炎性痛、化学性痛和痉挛痛。炎性痛的特点是发病缓，初起轻，
第一项：组织安排 组织安排指整个问诊的结构与组织，包括：引言、问诊主体(主诉、现病史、过去史、系顾、个人史、家族史)和结束语．询问者应按项目的序列系统地问病史，对交谈的目的、进程、预期结果应心中有数． 评分标准： 5分．问诊的开始、中间和结束清楚明了，开始先自我介绍，讲明自己问诊的作用，能系统地询问一系列问诊内容(包括主诉、现病史、过去史等)，最后获得全部必要的资料．有明确的结束语，若涉及已问过的前一部分内容则应先有解释． 3分．大部分问诊是有秩序的，但有些还应组织得更好些；或者主体部分组织较好，但开始和结束不很明确． 1分．问诊缺乏连贯性和组织性． 第二项：时间顺序 是指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。询问者应问清症状开始的确切时间。跟踪自首发至目前的演变过程，根据时间顺序追溯症状的演进可避免遗漏重要的资料。 评分标准： 5分．虽然收集资料时，不必严格地按症状出现先后提问，但能获得足够资料以便能按时间顺序口述或写出主诉、现病史及有关症状． 3分. 仅获得部分必要的资料及其时间线索，无法编写出有关症状的先后顺序． 1分．未获得编写症状先后顺序所必要的资料． 第三项：过渡语言 是指问诊时用于两个项目之间转换的语言，是向病人说明即将讨论的新项目及其理由。 过渡性语言对促进交流也很重要．不用或使用不当，都会妨碍医患之间和谐关系的发展，甚至使病人产生敌意或不合作． 良好的过渡性语言例子有：（1）过渡到家族史：“现在我想和你谈淡你的家族史；你也知道，有些疾病在有血缘关系的亲属中有遗传倾向，为了获得一个尽可能完整的家谱，预测和治疗未来的疾病，我们需要了解这些情况．让我们先从你的父母开始吧，他们都健在吗?”(2)过渡到系统回顾，“我已经问了你许多问题，你非常合作，现在我想问问全身各个系统的情况，以免遗漏，这对我了解你的整个健康状况非常重要”。 评分标准：