问诊技巧及评分标准标准化病人问诊及问诊规范
一、问诊的概念及重要性
问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，又称为病史采集。问诊的重要性何在？通过问诊可了解疾病的发生、发展、诊病经过、既往健康及患病情况等，对现病的诊断有很重要的意义，尤其是对某些疾病的早期，患者尚无病理形态改变时先出现症状，有利于早期诊断疾病。
二、问诊的方法与技巧
1、接触病人时从礼节性交谈开始，医生先作自我介绍，语言亲切和蔼、友善，缩短医患之间的距离，使问诊能顺利进行。
2、问诊一般从主诉开始，逐渐深入有目的、有层次、有顺序的进行询问，如先问：“你哪里不舒服？”、“你这症状有多长时间（有多久）？”
3、避免暗示性提问和逼问，暗示性提问是一种能为患者提供带倾向性的特定答案的提问方式，很易使患者为满足医生而随声附和，如“你的胸痛放射到左手吗？”，恰当的提问应是“你除胸痛外还有什么地方痛吗？”
4、避免重复提问，提问时要注意系统性、目的性和必要性，以及要全神贯注的倾听病人的回答。
5、问诊时医生语言要通俗，避免使用特定意义的医学术语，如心悸、隐血、心绞痛、里急后重，尿频尿急等。
6、及时核定患者陈述中的不确切或有疑问的情况，如病情与时间，某些症状与检查结果等，提高病史的真实性。
三、问诊内容（住院病历所要求的内容）
（一）一般项目包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等11项。
（二）主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊的重要原因以及患病到就诊的时间。如“活动后心悸气短2年，下肢水肿2周。”记录主诉要简明，不可采用诊断用语（病名），如：“患心脏病2年”或“患糖尿病1年”。当有下列两种特殊情况时，可用以下方式记录：①如病情没有连续性时，可记录“20年前发现心脏杂音，2周来气短、浮肿”；②如当前无症状，诊断和入院目的又十分明确时，可记录为“白血病复发2 周，要求入院化疗”或“发现胆囊结石2月，入院接受手术治疗”。
（三）现病史：是病史的主体部分，包括疾病的发生、发展、演变和诊治的全过程，必须认真、详细的询问。
1、起病的情况及患病的时间，询问患者的疾病是急起还是缓起，不同疾病起病方式不同，有的起病急骤，如脑栓塞、急性胃肠穿孔等。有的起病缓慢，如肺结核、肿瘤等。患病的时间是指起病到就诊或入院的时间，根据病人的情况可用年、月、日、时、分钟计算。
2、主要症状特点：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。这些对于了解是何系统或器官的疾病及其病变的范围和性质有很大的帮助。例如消化性溃疡，主要症状特点为上腹痛，其性质为灼痛（或胀痛、隐痛），可持续数日或数周，在数年中反复发作或缓解，秋末春初加重等特点。
3、病因与诱因问诊时尽可能了解本次发病的有关病因（如外伤、中毒、感染）或诱因（如气候变化、环境改变、情绪、饮食失调等），有助于对疾病的诊治和预防。
4、病情的发展与演变指在患病过程中主要的症状加重、减轻或出现新的症状。例如肺结核合并肺气肿的患者常可在活动后气促，如突然出现胸痛和严重呼吸困难，应考虑有自发性气胸的可能。
5、伴随症状在主要症状的基础上又出现一系列的其他症状，这些伴随症状常是鉴别诊断的依据。因为不同疾病可出现相同的症状，因此单凭一个症状无法判断是哪种疾病，必须要问清伴随症状诊断才有方向，例如急性上腹痛可有多种原因，若患者同时伴有恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休克时，就应该考虑急性胆道感染的可能。但是当某一症状按一般规律应出现的伴随症状而实际上没有出现时，也应将其记录于现病史中以备进一步观察，因为这种阴性症状往往具有重要的鉴别诊断意义。
6、诊治经过患者在本次就诊前接受过其他医疗单位诊治时，应询问作过什么检查？结果如何？诊断什么病？用过什么药物治疗（包括药名、剂量、途径、用药时间）？疗效如何？
7、病程中的一般情况应记述患病后到就诊前或入院前的精神、体力、体重、食欲、食量、睡眠与大小便的情况，这对全面评估患者的病情，预后以及应采取什么辅助治疗是很有用的。
（四）既往史既往史包括患者既往的健康状况和曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、过敏史，尤其是与现病史有密切关系的疾病，例如：冠心病和脑血管意外的患者应询问过去是否有过高血病史等。
（五）系统回顾它可帮助医师在短的时间内扼要地了解患者除现病史以外的其他各系统是否发生过目前尚存在或已痊愈的疾病，这些疾病与本次疾病有无因果关系。系统回顾的询问包括下面10个器官、系统的症状：呼吸、心血管、消化、泌尿生殖、内分泌与代谢、造血、肌肉与骨关节、神经系统，精神状态。
（六）个人史包括社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、吸烟史、饮酒史，血吸虫接触史，有无不洁性交及性病史。
（七）婚姻史记述未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康状况、夫妻关系等。
（八）月经史和生育史月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量和色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期、绝经年龄。妊娠与生育次数和年龄，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、产褥感染及计划生育等情况。
（九）家庭史询问双亲、兄弟、姐妹及子女健康与疾病情况，有无与患者相同的疾病，有无遗传性疾病，如血友病、糖尿病、精神病等。对死亡的直系亲属要问明死因与年龄。------------------------------------------------------------------------------------------------------
1.首先问诊要程序化。
也就是说问哪些内容、先问哪些、后问哪些，必须提前设计好，不能东一榔头，西一棒槌，把病人问烦了，我们什么也得不到。这里所说的“提前”是指平时我们就应该有一套设计好的腹痛问诊程序。其实这种“程序化问诊”的理念适用于所有临床学科。
2．言简意赅。
也就是说问话不仅要精练，还要通俗易懂，不能让病人存在理解障碍。腹痛的问诊内容主要有：出现的时间、疼痛的部位、性质、伴随的症状、既往病史等。
首先我们谈谈如何问时间。
下面有一种问法：
病人：大夫，我肚子疼。大夫：多长时间了？这种问法合适吗？
回答这个问题之前，先让我们来看一个例子：一个病人，前天上午腹痛发作，今天上午来看病，如果你问他多长时间了，他会说：三天。其实只有48小时！因为很多情况下病人说的是“虚岁”，而我们要的是“周岁”。很显然，“多长时间了？”的问法不合适。正确地问法应该是：肚子疼从什么时候开始的？如果这样问我们可能得到三种答案：1．能说出准确的发病时间。
这类病人对腹痛发生的那一刻记忆犹新。甚至有的病人能说出几点几分。这种情况见于突然发病而且开始即为剧烈的疼痛病人。多由穿孔、破裂、梗阻等引起。
2．说出大概时间。
只能回忆起发病的大概时间。对发病的那一刻记忆不深。这种情况多见于开始疼痛较轻的病人。以后疼痛可以逐渐加重。多见于炎症性疾病。
3．说不出发病的时间。
这类病人一时记不起大概的发病时间了。往往需要大夫帮助他回忆。譬如说，如果他说晚上发病，我们会继续问他发病时吃没吃晚饭、睡没睡觉等。帮助他尽可能的回忆起发病的大概时间。炎症疾病居多至此，我们已经问出了一个发病的时间，那我们是不是就可以确认这个时间了呢？不见得！譬如说，一个病人说他腹痛时间大概在昨天下午4点
左右。如果我们继续问，昨天下午四点以前痛不痛？有的会说：其实早晨起来就有点痛。只是不明显，到下午四点就疼得厉害了。那这个病人的发病时间就成了早晨。一下子向前推了8、9个小时。这是我们临床上经常遇到的一种情况：病人开始说的发病时间，其实是他感觉疼痛比较明显的时候！可我们需要知道的是其初始的时间。这一点必须弄清楚！
小结：时间问诊主要是三句话
（1）肚子疼从什么时候开始的？
（2）在那以前疼不疼？
（3）确实不疼吗？
2.问腹痛的部位：
腹痛的部位很重要，因为它往往代表着病变的部位，而病变的部位是我们最想知道的。腹痛的部位涉及以下几个方面：初始的地方、最痛的地方、固定在哪、转移到哪和牵涉到什么地方。
最先出现的腹痛部位，常是病变所在部位，如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。最痛的地方有时是病位所在。譬如上消化道穿孔的弥漫性腹痛，其最痛之处仍在上腹部。固定痛就是说腹痛从始至终在一个地方。往往也说明病变的部位就在这！譬如固定的右上腹痛，我们会首先考虑右上腹的病变，如十二指肠疾病、肝胆疾病、膈下疾病、结肠肝曲病变等。即使是腹外的疾病我们也只会考虑右下肺炎、右胸膜炎、右侧带状疱疹等，而不会去考虑左肾疾病，更不会考虑左侧带状疱疹、乙状结肠病变、宫外孕等。这就是固定腹痛给我们的提示。
有的病人腹痛开始时是一个部位，后来变成了另外一个部位，这就是我们常说的转移性腹痛。某些器官的疾病有特定的转移痛，通过了解腹痛转移的特点我们也可以确定病位所在，譬如，如果是转移性右下腹痛，我们可以考虑急性阑尾炎，转移性右上腹痛我们可以认为是急性胆囊炎。虽然转移性腹痛有很强的病位指示性，但也有被其蒙骗的时候，譬如同是转移性右下腹痛，有的是急性阑尾炎，有的却是上消化道穿孔。很多外科大夫经历过本来是做阑尾手术，打开后却发现是上消化道穿孔。这就要求我们对不同疾病所产生的转移性腹痛的特点有所了解。就拿急性阑尾炎来说吧，为什么会出现转移性右下腹痛？急性阑尾炎的炎症是由内向外逐渐发展的，当炎症局限于浆膜以内时，阑尾炎的疼痛属于内脏痛，表现为上腹或脐周痛，当炎症侵及浆膜时，就会引起右下腹壁层腹膜的炎症，从内脏性疼痛变成了躯体性疼痛，出现定位准确的右下腹痛。可以看出，它有一个从粘膜－粘膜下层－肌层－浆膜层－壁层腹膜的发展过程，所以急性阑尾炎的
这种腹痛转移不会很快完成，最少也得2－3小时，长的可以十几个小时，一般需要6－8小时．胃十二指肠溃疡穿孔也可以出现转移性右下腹痛，开始时突然上腹或右上腹剧烈疼痛，然后出现右下腹痛，这种转移性痛是消化液沿右侧结肠旁沟向下流动造成的，速度可以很快，有的在20分钟之内就可以完成。可以这样说，如果转移性右下腹痛是在很短时间内完成的，绝对不是急性阑尾炎。
某些内脏器官病变时，在体表一定区域产生感觉过敏或疼痛感觉的现象，称为牵涉痛。有的在病变脏器的附近，有的在远离病变脏器的区域。临床上我们把腹痛与牵涉痛结合起来分析，有时会准确找到发病部位。譬如一个右上腹痛的病人，如果他伴有右侧的肩背疼痛，我们可以认为他是肝胆疾病；一个侧腹部疼痛的病人，如果其疼痛向外阴部放射，我们可以肯定的说，他的病位在输尿管。
一般来说，临床上我们就是根据这些腹痛初始的部位、最痛的部位、固定部位、转移到的部位、牵涉的部位来分析病变部位的。问诊时要紧紧围绕这几各方面问。
小结：
腹痛部位具体的问法是：
（1）开始哪痛？
（2）后来呢？
（3）现在哪痛?
（4）（如果有转移时）从这到这大概有多长时间？
（5）哪最痛？
（6）除了肚子外，别的地方疼吗？譬如肩、背、腰、腿？
注意：我们在问诊腹痛部位时，尽量让病人自己用其一指指出腹痛的具体部位。这点很重要。
3．问腹痛的性质：
腹痛按性质分主要有三种：炎性痛、化学性痛和绞痛。疼痛的性质往往代表病变的性质。炎性痛的特点是发病缓，初起轻，呈持续性，多逐渐加重。典型的如急性阑尾炎。
化学性痛的特点是发病急，初起重，呈持续性。典型的如胃十二指肠溃疡穿孔。
绞痛即痉挛痛，其特点是起病急骤，初起疼痛剧烈，呈阵发性，中间有长短不等的缓解期。一般是腔道阻塞后痉挛收缩的结果，它可以反映出梗阻的性质和程度.既有持续性腹痛，又有阵发加剧者，多表示炎症与梗阻并存，且互为因果。如果开始为绞痛，后来转成持续性疼痛阵发性加重，多为在梗阻的基础上出现了血运的障碍。
从上面的论述我们可以看出，临床上根据疼痛初起时的轻重、后来是轻了还是重了、发
病过程中是否具有阵发性就可以区别这几种疼痛。
腹痛性质的问诊应该是这样的：
（1）刚开始时疼的厉害吗？
这种问法比“刚开始时疼的轻还是疼的重？”更直接，病人更容易回答。不是疼的重，那就是疼的轻啦。
（2）后来是轻了还是重了？主要是用其问清楚是持续性加重，还是没变化。
（3）是一直疼，还是一阵一阵的？看看是不是绞痛。
（4）有不疼的时候吗？主要是想了解疼痛是不是持续性的。
（5）如果有阵发性疼痛，还要问清楚之间的时间间隔。譬如“两阵疼痛之间有多长时间？”
4.问他情况：伴随症状、诱因、既往史等，对急性腹痛的诊断和鉴别诊断也有很强的指示性。伴随的症状有发烧、恶心呕吐、二便情况、腹胀、女性的月经等。
发烧：主要了解有无、高低、先后。在临床上，我们经常遇到病人不知道自己已经发烧，尤其是不知道什么时候开始发烧的。每当这个时候，我们可以问他发过冷没有？如果有，说明从那时起就已经发烧了。一般来说，先发热后腹痛多为内科病。先腹痛后发烧，则为外科病。
不同的急性腹痛，其发热的特点不同，有时根据这些特点我们可以作出鉴别。譬如，急性胃十二指肠穿孔的病人，开始时体温轻度升高，但突然吸收大量毒素后，体温可下降到正常或低于正常，所以急性腹痛开始时即有高热，则不支持胃十二指肠穿孔的急性腹膜炎，也不可能见于异位妊娠。急性腹痛开始时即有高热的多考虑胆道感染、腹腔内脓肿、大叶性肺炎等。
呕吐：急性腹痛常有呕吐，掌握呕吐的情况，有助于诊断。临床上我们主要问清楚呕吐与腹痛出现的先后、呕吐的频率、呕吐物的性质等。一般情况下，先呕吐后腹痛者多见于急性胃肠炎、食物中毒等；呕吐和腹痛同时出现者多见于急性胰腺炎、高位肠梗阻、胆石症、胆道蛔虫病、肾绞痛、胃肠穿孔等；腹痛数小时后出现呕吐者可见于急性阑尾炎；病程晚期发生呕吐，多见麻痹性肠梗阻、低位性肠梗阻及胃扩张等。呕吐的频率对病情的分析有提示作用，如果是阑尾炎出现频繁的呕吐，说明有狭窄或结石，要积极手术，如果是个肠梗阻的病人，呕吐频繁说明位置高。呕吐物的性质也很能说明问题，如呕吐咖啡样物的说明是上消化道出血，呕吐宿食者说明是幽门梗阻。至于二便、腹胀、月经等内容也很多。大家自己总结吧。诱因也很重要，如果能找到诱因，对确立诊断很有帮助，譬如我们遇到过一个急性腹痛的病人，经询问是用铁锨往车上装土导致的，最
后诊断为肠扭转。既往史也很重要。
其他情况问诊小结：
（1）除了肚子疼，还有别的不舒服吗？譬如发烧、恶心呕吐、腹胀、大小便怎们样，育龄期妇女要问月经。
（2）开始肚子疼的时候，你在干什么？肚子痛怎么引起来的，自己知道吗？肚子疼之前感冒过吗？
（3）原来闹过这个病吗？
（4）平常有什么病吗？譬如糖尿病、心脏病、结核、皮疹、精神方面等。如果有，要问清楚。
至此，急性腹痛的一般情况就了解的差不多了。可以根据这些资料，作出初步的考虑。
病例简介
病人女性，30岁，突发右下腹痛6小时
生命体征：体温37.3度呼吸24次/分脉搏88次/分血压100/60毫米汞住
检查者任务
1进行重点问诊
2向患者索取妇科检查资料。
3与病人讨论初步诊断。
4离开检查室后完成相应答案。（考站门上张贴）
医生：我是急诊科XX大夫，先向您询问一下病情好吗？
患者：好。
医生：您叫什么名字？（检查者介绍自己姓名，检查者介绍自己职务\职责检查者询问病人姓名）
患者：XXX
医生：多大岁数？
患者：XX岁。
医生：您哪里不舒服？
患者：我小肚子痛，疼的很厉害。（主诉：右下腹痛发生时间；数小时特点：持续性剧痛）
医生：哪边疼？
患者：右边
医生：什么时候开始的？
患者：早上6点左右
医生：已经好几个小时了，疼的很厉害吗？
患者：是的
医生；怎么个痛法，是坠着痛，撕裂一样痛，还是剧烈的痛？
患者：是剧烈痛
医生：疼痛前，您做什么事情了吗？
患者：排便了。
医生：除了右下腹痛还有别的地方疼吗？
患者：没有
医生：疼的时候，是不是恶心，呕吐了没有
患者；恶心。在医院吐了一次。
医生：是否昏倒过？
患者：没有
医生：是否摸到过下腹部有包块？
患者：自己从未摸过肚子里有无包块。
医生：阴道流血了吗？（诱发因素伴随症状：恶心，呕吐，下腹部包块：不清）
患者：没有
医生：为了进一步确诊，还想问一下其它问题可以吗/
患者：可以
医生：您月经好吗
患者：正常
医生：本次月经是什么时候？
患者：已干净20多天了
医生：每次来月经肚子痛吗？
患者：没有
医生：您白带多吗
患者：还可以
医生：有什么特殊的气味吗
患者：没有（加重症状时的情况）
医生：腹痛时，自己发热\怕冷吗/
患者：没，自己不知发热，到医院才知道37.3度，有一点发烧（加重症状时的情况）
医生：您用什么方法避孕？
患者：上节育环已经4年了
医生：以前您看过妇科病吗/
患者：看过，过去我们单位几乎每年都有一次妇科普查。（过去史个人史）
医生：普查中医生是否告诉您有妇科病？
患者：三年前，在妇科普查他们说我卵巢大。
医生：有多大，清楚吗
患者：好像说是鸡蛋大小
医生：您摸到过这个包块吗/
患者：没有，我也不会摸，再说我肚皮厚，也摸不太清（过去史个人史）
医生：三年来，你又检查过没有？
患者：没有，因为我调到这个单位时间不长。另外，我也没有什么不舒服的感觉。这三年就没有去看妇科病。医生：您再想一想，除了这个病外，您还得过其它病吗？
患者：好像没有，我身体一直很好。
医生；饮食怎么样？
患者：很好
医生；身体见瘦没
患者：没
医生：大小便都好吗
患者：正常（过去史个人史）
医生：我还想问您一些别的问题可以吗
患者：好
医生：您月经十几岁来的
患者：12岁
医生：按月来吗
患者：每个月前后错5~6天（婚育史月经史：初潮月经）
医生：每次来几天
患者：3天
医生：多大岁数结的婚
患者：21岁
医生：有几个孩子
患者：一个男孩，已经5岁了
医生：您爱人有病吗
患者：没有
医生：您吸烟，喝酒吗
患者：不
医生：家里有人长瘤子吗
患者；没有
医生：好，我想关于病情我们暂时说到这里，你排尿了吗？若没有尿我们去做一下妇科检查
患者：我已小便一次，可以去检查了。（个人史家族史与病人讨论下一步检查安排）
笔答卷
一. 该病人的诊断，首先应考虑：
C. 卵巢囊肿蒂扭转（对的）
二.为明确诊断，简便有效的检查首先应选择：
A. B超
B. 腹平片
C. CT
D. 胃肠透视
E. 输卵管碘油造影
四假如妇科检查后，下腹痛有所缓解，你应如何处理：
A. 仍需急诊开腹探查
B. 住院观察，择日手术
C. 抗感染
D. 留急诊室观察
E. 回家观察
病例简介：病人男性，28岁，因上腹痛半月来诊
生命体征：体温：36.8度脉搏：70次/分呼吸：16次/分血压：120/75
医生：我是医大五年级实习医生,我姓X。今天我来了解您的病情，希望您能合作。您贵姓？怎么称呼您？
患者：我姓X，很高兴见到您。（检查者介绍自己的姓名、职务和职责，询问病人的称呼）
医生：您感觉哪儿不舒服？
患者：我就是心口疼（手按压心窝部不舒服），想让您看看究竟是什么病，是不是得癌症了？
医生：您不用着急，半个月的胃疼不像癌。您放心，我给您好好检查一下，千万别着急。请您用手指一下。哪个地方疼。
患者：您这么一说我就放心了，不得癌就好，（撩起衣服，手指剑突下偏右的位置）（主诉：上腹疼半个月）
医生：您心口疼多长时间了？
患者：半个月前一直疼到现在还在疼。
医生：您能讲一讲都怎么疼法的么？比如是一阵阵的疼还是一个劲的疼？是针扎样疼还是刀割样疼，拧劲疼顶着顶着疼还是丝丝拉拉的疼能忍受不？
患者：是一个劲的疼，能忍受。
医生：疼时往哪个地方窜不？
患者：往右后背窜疼。
医生：您能想起来引起心口疼的原因么？
患者：这次疼是因为我连续两天一宿没休息开车累着了，心口就丝丝拉拉的疼了。
医生：您能讲一讲哪些因素使您心口疼痛加剧么？
患者：快要饿的时候疼的重，夜间有时疼醒，再有吃油茶等油性的的东西的时候疼的重。
医生：哪些因素有能使您的心口疼得轻点呢？
患者：吃点饭或吃点饼干（我兜里总装些饼干），疼就轻点，吃点小苏打疼就轻多了，但还一直疼。
医生：您在讲一下心口疼与吃饭有没有关系？是吃饱了疼还是饿了疼？
患者：快饿的时候疼，吃点东西就减轻了，但吃油大的食物还是不行。
医生：除了心口疼还有哪个地方不舒服么？
患者：有！除了心口以外，还经常烧心、打嗝、恶心、吐过一次酸水，还带点饭。
医生：吐的是当顿的饭么？有血没有？
患者：是当天吃的饭，就吐了两口，没有血。（减轻因素：进食及药物—小苏打，伴随症状：烧心、反酸、恶心、吐食物）
医生：您大便好不好？
患者：大便干，色黑，每天一次，量不多，昨天排一次像柏油马路那样的黑色便，只有两盅，今天没便。
医生：小便正常不？尿黄不？有人发现您眼睛黄不？
患者：尿正常。没人说我眼睛黄。
医生：您觉得发烧不？
患者：不觉得热。
医生：排黑便后您觉得有没有心跳、头迷，眼花、出汗？
患者：没有。心不跳，眼不花。没出汗。（伴随症状：大便干，色黑，量少，排柏油便一次，无发热，尿不黄。）医生：您病后食欲怎么样？瘦没？睡眠好么？
患者：我病后爱吃饭，没见瘦。以前睡觉好，这半个月经常因为心口疼醒，吃点饼干照样睡。
医生：得病后影响工作没？
患者：没影响工作，照样开车，但胃疼没好，没办法我就用小苏打顶着，今天才来看大夫。您说我得的是什么病啊？医生：我做完检查后在跟您讨论您的病，别着急。
医生：您讲的很好（小结），以上我了解了您这次得病的情况，为了诊断，我想了解一下您过去的身体情况，总的来说怎么样？得过什么大病没有？
患者：三年曾有一段时间胃疼，也是这个位置。有一个多星期，吃胃药才好。没到医院检查。1年前体检B超发胆石症，未经特殊治疗。
医生：您抽烟么？
患者：抽。一天十多支。有四年多了。
医生：喝酒不？
患者：有时喝点啤酒，没喝过白酒。
医生：开汽车多少年了？生活规律不？
患者：开汽车已经10年了。早出晚归的，吃饭也不应时，生活不规律。
（既往史：3年前曾有同样的胃痛发生，个人史：吸烟每天10支，4年。饮酒少量。汽车司机，生活不规律。）
医生：您结婚没有？
患者：还没结婚呢。
医生：您家里人得过什么病没？有没有得这样病的？
患者：父亲得过高血压病。
医生：有关您的健康还有别的问题么？
患者：没有了。您认为我得的是什么病？
医生：您别着急。西买内我要为您进行体格检查，然后再和您讨论一下关于您的病。
（家族史：起父亲患过高血压病，结束语：与病人讨论下一步检查安排。）
标准化病人考试查体技巧
1、按顺序认真仔细的检查（头、颈、胸、腹的顺序）
2、按局部查体顺序的原则，认真仔细的检查（按视、触、叩、听，腹部按视听叩触的顺序）
3、手法正确规范
4、检查熟练（不停顿的检查，1-8分钟查完）
5、检体中注意与患者进行交流（有一次对话即可，例触诊时问您痛不？）
笔答卷
请指出体检发现的体征结果：（对打对号，错打叉）
1．巩膜黄染 2结膜轻度苍白 3．剑突下偏有压痛（对） 4 肝肋下未触及
5．胆囊不大 6 MURPHY征阴性（对） 7．移动性浊音阳性 8 BOAS压痛点阳性（对）
9．右上腹反跳痛阳性 10 胆囊区压痛点阴性
病人可能的诊断（3、7、8）
1．胃溃疡
2．十二指肠溃疡
3．慢性胆囊炎
4．胃癌
5．胆汁反流性胃炎
6．功能性消化不良
7．上消化道出血
8．胆石症
病历简介：男性，39岁，骑车跌到在马路边，被送到急诊室。
生命体征：T：36.6度 P ：92次/分 R：20次/分 P：100/80 肛诊正常指套没血
医生：您好
病人：您好（病人表情痛苦，行动缓慢，活动受限，两手放在左侧胸腹部）
医生：我的名字叫XXX我是中国医科大学五年年级的实习医生，我是急诊室李教授的助手。我能问您一些问题么？病人：可以。
医生：你叫什么名字？
病人：我就叫XX。
医生：您今年多大年龄了？
病人：XX岁。（检查者介绍自己的姓名、职务、和职责、询问病人的姓名和称呼）
医生：您这次来看病，主要是哪里不舒服？
病人：重要是这里痛（指左胸腹部），刚才骑自行车摔了一跤。
医生：距离现在多长时间了？
病人：两个小时以前。
医生：在什么地方？
病人：马路上。
医生：怎么是受的伤啊？
病人：我骑车下班回家，在十字路口，被另一辆自行车从右边撞倒，摔在地上了。
（主诉：左侧胸腹部伤后疼痛。受伤的时间和地点，两个小时以前，马路上与另一辆自行车相撞，致伤条件：从自行车上摔下。）
医生：主要伤在什么地方？
病人：伤在这里。（指左胸腹部）
医生：受伤后感觉如何？
病人：左侧胸腹部疼痛特别剧烈。
医生：您的疼痛是一阵阵的，还是持续的疼？
病人：没有不疼的时候，连续不断的疼痛。
医生：还连着别的地方痛么？
病人：左侧肩部也感觉疼痛。
（受伤部位：左侧胸腹部。受伤后到就疹是的病情变化：疼痛中度，钝痛，呈持续性）
医生：受伤后恶心、呕吐了没有？
病人：感觉恶心，但没有呕吐。
医生：受伤后大小便没有？
病人：小便一次。没大便
医生：尿的颜色是什么样的？
病人：尿的颜色与往常一样。
医生：您感觉在什么样的情况下疼痛加剧？
病人：活动的时候和深吸气的时候。
医生：从受伤后到现在为止，您觉得疼痛是加重了还是减轻了？
病人：病情没有减轻，疼痛越来越重。
医生：受伤以后，用什么方法治疗过没有？
病人：受伤后，没有经过任何治疗，直接来医大急诊。
医生：除了左侧胸腹受伤以外还有身体别的部位受伤了没有？
病人：好象没有。
医生：现在我想在问一些有关您过去身体状况和您家庭主要成成员身体状况您过去得过什么病没有？
病人：除了偶尔感冒以外，平常身体健康。
医生：您对什么药有过敏么？
病人：青霉素过敏。曾经作过青霉素过敏实验，皮肤发红，医生说我青霉素过敏。
医生：您吸烟么？
病人：吸烟。
医生：吸烟多少年了？
病人：10年。
医生：每天能抽多少烟？
病人：一盒烟能抽两天。最近准备戒了。
医生：戒烟好，对身体有好处，您饮酒没？
病人：偶尔能喝一点啤酒，顶多喝一瓶。
医生：有没有补充的地方？
病人：我感觉这个地方痛的很厉害（左侧胸腹部）
医生：下面我想对您的身体做全面的检查好么？
病人：好的，非常感谢。
笔答卷
1 选择必要的辅助检查（1，3，5）
1胸部X光平片 2．尿常规 3．B超检查 4．颅脑CT检查 5．血常规 6．心电图 7．便常规
2该病人可能的诊断（2，5）
1．肠破裂
2．肋骨骨折
3．血气胸
4．肾挫伤
5．脾破裂
6．脑震荡
3 该病人观察期间，腹痛加剧，范围扩大，B超显示腹腔有积液，胸片显示左侧胸下部肋骨骨折，BP：95/60 P：120次/分此时应该进行：
1．腹腔穿刺 2 胸腔穿刺 3再次拍胸片 4再次复查腹部B超 5立即手术剖腹探查 6 输血输液 7 胸腔闭式引流 8 经静脉肾盂照影。
病例简介：病儿XX，女，4岁
主诉：浮肿尿少2个月，生命体征体36.4度脉搏 100次/分呼吸28次/分血压90/70
医生：您好，饿是XX，是实习医生，今天来了解这位小儿的病史
病人：好吧
医生：您是患儿的什么人？对患儿的病情了解吧/
病人：我是患儿的母亲，了解患儿的病情（问诊者自我介绍询问病史中述者与病儿关系及密切程度）
医生：主要是什么病状，已经多久了？
病人：主要是浮肿，经过2个多月了
医生：能估计是什么原因引起吗
病人：不知道
医生：请把浮肿的详细情况说说好吗
病人：大约在2个月前，先见面部眼睑浮肿，早晨明显。以后全身及下肢也见肿，近日可明显了。（主症及时间：浮肿2个月病因：不明进展情况：下行性，逐渐加重）
医生：除浮肿外，还有什么症状？
病人：同时尿少，色深，近3~4天尿少明显，一日只有一水杯左右
医生：有过排尿痛及红色似血样尿吗？
病人：没，从不觉得有尿痛或血色尿情况
医生：发病前有过发热咽痛情况？
病人；没（伴随症状：尿少，重时一日不足一水杯有意义的阴性症状：无尿频尿痛血尿无气短）
医生；起过皮疹？哮喘，气短？
病人：没
医生：病后到什么地方就治过？诊治情况如何？
病人：在附近医院看过，血压不高，尿蛋白++~+++.其他情况不清楚了。按肾炎投于中药治疗。重时口服利尿剂，无
大效果
医生：病后精神食欲大便怎样？
病人：不精神，好睡，有时恶心，厌食。大便正常
医生：您这个小孩这次主要是浮肿尿少2个月，逐渐加重来诊，经用中药及利尿剂效果不显著，为明确诊治而来对吧？还有什么补充的吗？（疗效：中药为主治疗，效果差病后情况：精神食欲差）
病人：没有，主要就这些
医生：那么，我想再了解一下小儿生长发育的情况？
病人：是第一胎，顺产出生时体重3公斤，评为10分
医生：分娩前后您身体怎样
病人：一直很好
医生：什么方式喂养？母乳是吗？
病人：没有母乳，头几个月以牛奶为主，以后逐渐加些面条蛋糕等。
（出生史：正常喂养史：一般生长发育史：发育程度均属正常）
医生：食欲二便如何？
病人：还好
医生：生长的挺好吧？
病人：好
医生：几个月会抬头？
病人：2个月抬头
医生：几个月出牙
病人：6~7个月出牙，一岁左右独走
医生：已经问了您不少问题，谢谢合作，现在想问问过去身体的情况，这对了解患儿整个健康状况及估计预后是非常重要的（生长发育史：发育程度均属正常，既往健康，2岁出过风疹）
病人：不必客气，尽管问吧
医生：有过发热吗
病人：1岁时有过，诊断上感，几天就治好了
医生：起过皮疹吗
病人：2岁左右起过风疹
医生：有过头痛，呕吐？
病人：无
医生：有过四周青紫？
病人：无
医生：有过浮肿及尿的改变？
病人：无
医生：还得过什么病吗？
病人：去年检测HBSAG及HBEAG阳性，肝功正常（既往史预防接种史：按时接种，无不良反应）
医生：进行过什么预防接种，反应如何？
病人：按保健站规定，按时接种各种疫苗，无不良反应
医生：家里几口人，身体如何
病人：父亲体健，母亲乙肝指标阳性已三年，无任何病症，居住及经济条件一般
医生：关于您小儿的病就问这些，看来主要是尿少，浮肿2个月，有关诊断和治疗问题待和上级医生汇报后进行一些化验检查后再走，不知道有没有遗漏的事，请补充或纠正
病人：您问的很详细，没什么补充，希望尽快诊断和治疗。（家族史：父母健康，母亲有乙肝指标阳性已3年，无任何不适，居住条件一般，，不超时总结病史特点，交代初步诊断，交代诊治计划及征求家人意见）
笔答卷
一.在下列体检项目中，指出对本病最重要的几项（88为正确答案）
A. 血压 88
B. 便常规
C. 皮肤88
D. 浅表淋巴结
E. 眼耳鼻
F. 心
G. 肺
H. 肝脾88
I. 关节肌肉
J. 神经系统
二.在下列实验室检查中，指出对本病最有帮助的四项
A. 血常规88
B. 便常规
C. 尿常规88
D. 胸部X线片
E. 血电解质88
F. 血浆蛋白测定88
G. 病毒性肝炎检查
H. 血培养
I. 心脏超声检查
J. 血气分析
三. 对本病诊断，诊断是哪二项
A. 急性肾炎
B. 慢性肾炎
C. 肾病综合症88
D. 乙肝病毒携带者88
E. 急进性肾炎综合症
四. 针对患儿目前的状态，应选用一下哪四项治疗
A. 静滴先锋霉素88
B. 静注速尿88
C. 静滴低分子右旋糖苷88
D. A干扰素肌注
E. 甲基强的松龙冲击疗法88
F. 输注白蛋白
标准化病人问诊模板（内、外科） 注：此模板适用于沈阳医学院毕业技能考试，其他院校同学看到仅供参考。 一、您好，我是沈阳医学院附属沈洲医院的实习医生，我姓王。今天我来为你接诊，请问你贵姓，叫什么名字，今年多大年纪，结婚了吗，老家是什么地方的，什么民族，您是做什么的，在哪里工作？ 二、这次来看病，主要是哪里不舒服，怎么了？ 内科：1心脏方面疾病（主诉胸闷，气短） 具体哪个位置疼，有多长时间了，您能讲一讲都怎么疼法的么？比如是一阵阵的疼还是一个劲的疼？是针扎样疼还是刀割样疼，拧劲疼顶着顶着疼还是丝丝拉拉的疼能忍受不？什么时候疼的比较厉害，疼时往哪个地方窜不？您能想起来引起心口疼的原因么？您能讲一讲哪些因素使您心口疼痛加剧么？疼的时候去医院看过吗，（去的话，问问做什么检查了，诊断结果是什么，开什么药了）吃什么药没，症状有所减轻吗，除了吃药还有哪些因素有能使您的心口疼得轻点呢？您在讲一下心口疼与吃饭有没有关系？除了心口疼还有哪个地方不舒服么？乏力，咳嗽？有没有烧心恶心呕吐等症状，如果吐了，吐的是什么有没有血，大小便正常吗，一天几次，什么颜色，发烧不，您最近食欲怎么样？瘦没？睡眠好么？得病后继续工作没？有高血压，糖尿病没？ 简单总结一下
2消化系统疾病（主诉为胸口疼，肚子疼） 如果为胸口疼，按照心脏部分问诊就可以，问到吃饭方面，问是否与吃油腻食物有关，是否暴饮暴食，吃饭与否与疼痛的关系，如果呕血或者便血的话，问下颜色和量。 如果为肚子疼，别忘了问有没有反射痛，注意女性患者要问下月经量有无变化，肚子上有没有肿块，是否怀孕等（内科组SP病人肯定没有这些症状，但要问到，属于鉴别诊断，应该有得分点） 简单总结一下 3呼吸系统疾病（主诉为发热乏力咳嗽，或者呼吸困难） 最高的时候体温有多少度，一直这么热还是有所反复，体温波动大吗，这么热有多长时间了，咳嗽有痰吗，什么颜色，有血丝吗，发热有什么诱因吗？你最近喘气困难吗？如果有问多长时间了，能平躺吗，胸闷心慌吗，晚上睡觉有突然憋醒的时候吗，去医院看过吗，（去的话，问问做什么检查了，诊断结果是什么，开什么药了）吃什么药没，症状有所减轻吗？近两天有什么变化吗，有睡觉出汗的情况吗？有没有烧心恶心呕吐等症状，如果吐了，吐的是什么有没有血，大小便正常吗，一天几次，什么颜色，您最近食欲怎么样？瘦没？睡眠好么？得病后继续工作没？有高血压，糖尿病没？ 4糖尿病（主诉为口渴，饭量大，上厕所频繁，体重下降） 一天能喝多少水，吃几顿饭，饭量怎么样，能吃多大碗的饭，几碗？一天去几次厕所，每次尿的多吗，大概能有多少，若用大饮料瓶装能有几瓶，小便什么颜色，大便正
标准化病人问诊模板（内、外科） 一、您好，我是沈阳医学院附属沈洲医院的实习医生，我姓王。今天我来为你接诊，请问你贵姓，叫什么名字，今年多大年纪，结婚了吗，老家是什么地方的，什么民族，您是做什么的，在哪里工作？ 二、这次来看病，主要是哪里不舒服，怎么了？ 内科：1心脏方面疾病（主诉胸闷，气短） 具体哪个位置疼，有多长时间了，您能讲一讲都怎么疼法的么？比如是一阵阵的疼还是一个劲的疼？是针扎样疼还是刀割样疼，拧劲疼顶着顶着疼还是丝丝拉拉的疼能忍受不？什么时候疼的比较厉害，疼时往哪个地方窜不？您能想起来引起心口疼的原因么？您能讲一讲哪些因素使您心口疼痛加剧么？疼的时候去医院看过吗，（去的话，问问做什么检查了，诊断结果是什么，开什么药了）吃什么药没，症状有所减轻吗，除了吃药还有哪些因素有能使您的心口疼得轻点呢？您在讲一下心口疼与吃饭有没有关系？除了心口疼还有哪个地方不舒服么？乏力，咳嗽？有没有烧心恶心呕吐等症状，如果吐了，吐的是什么有没有血，大小便正常吗，一天几次，什么颜色，发烧不，您最近食欲怎么样？瘦没？睡眠好么？得病后继续工作没？有高血压，糖尿病没？ 简单总结一下 2消化系统疾病（主诉为胸口疼，肚子疼） 如果为胸口疼，按照心脏部分问诊就可以，问到吃饭方面，问是否与吃油腻食物有关，是否暴饮暴食，吃饭与否与疼痛的关系，如果呕血或者便血的话，问下颜色和量。 如果为肚子疼，别忘了问有没有反射痛，注意女性患者要问下月经量有无变化，肚子上有没有肿块，是否怀孕等（内科组SP病人肯定没有这些症状，但要问到，属于鉴别诊断，应该有得分点） 简单总结一下 3呼吸系统疾病（主诉为发热乏力咳嗽，或者呼吸困难） 最高的时候体温有多少度，一直这么热还是有所反复，体温波动大吗，这么热有多长时间了，咳嗽有痰吗，什么颜色，有血丝吗，发热有什么诱因吗？你最近喘气困难吗？如果有问多长时间了，能平躺吗，胸闷心慌吗，晚上睡觉有突然憋醒的时候吗，去医院看过吗，（去的话，问问做什么检查了，诊断结果是什么，开什么药了）吃什么药没，症状有所减轻吗？近两天有什么变化吗，有睡觉出汗的情况吗？有没有烧心恶心呕吐等症状，如果吐了，吐的是什么有没有血，大小便正常吗，一天几次，什么颜色，您最近食欲怎么样？瘦没？睡眠好么？得病后继续工作没？有高血压，糖尿病没？ 4糖尿病（主诉为口渴，饭量大，上厕所频繁，体重下降） 一天能喝多少水，吃几顿饭，饭量怎么样，能吃多大碗的饭，几碗？一天去几次厕所，每次尿的多吗，大概能有多少，若用大饮料瓶装能有几瓶，小便什么颜色，大便正常吗，最近瘦了多少斤？最近睡眠好吗？你平时心脏怎么样，眼睛最近看东西怎么样？全身有浮肿吗？腿和脚有破口或者皮肤颜色发黑的现象吗？还有那些地方不舒服，比如像咳嗽，恶心，呕吐，发烧这些症状有吗，平时血压高吗？去医院看过吗，（去的话，问问做什么检查了，诊断结果是什么，开什么药了）吃什么药没，症状有所减轻吗？ 总结一下 外科： 5阑尾炎（主诉刚开始肚脐周围疼痛，后来转移到右下腹） 有多长时间了，您能讲一讲都怎么疼法的么？比如是一阵阵的疼还是一个劲的疼？是拧劲疼顶着顶着疼还是丝丝拉拉的疼能忍受不？什么时候疼的比较厉害，疼时往哪个地方窜不？
问诊技巧及评分标准标准化病人问诊及问诊规范 一、问诊的概念及重要性 问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，又称为病史采集。问诊的重要性何在？通过问诊可了解疾病的发生、发展、诊病经过、既往健康及患病情况等，对现病的诊断有很重要的意义，尤其是对某些疾病的早期，患者尚无病理形态改变时先出现症状，有利于早期诊断疾病。 二、问诊的方法与技巧 1、接触病人时从礼节性交谈开始，医生先作自我介绍，语言亲切和蔼、友善，缩短医患之间的距离，使问诊能顺利进行。 2、问诊一般从主诉开始，逐渐深入有目的、有层次、有顺序的进行询问，如先问：“你哪里不舒服？”、“你这症状有多长时间（有多久）？” 3、避免暗示性提问和逼问，暗示性提问是一种能为患者提供带倾向性的特定答案的提问方式，很易使患者为满足医生而随声附和，如“你的胸痛放射到左手吗？”，恰当的提问应是“你除胸痛外还有什么地方痛吗？” 4、避免重复提问，提问时要注意系统性、目的性和必要性，以及要全神贯注的倾听病人的回答。 5、问诊时医生语言要通俗，避免使用特定意义的医学术语，如心悸、隐血、心绞痛、里急后重，尿频尿急等。 6、及时核定患者陈述中的不确切或有疑问的情况，如病情与时间，某些症状与检查结果等，提高病史的真实性。 三、问诊内容（住院病历所要求的内容） （一）一般项目包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等11项。 （二）主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊的重要原因以及患病到就诊的时间。如“活动后心悸气短2年，下肢水肿2周。”记录主诉要简明，不可采用诊断用语（病名），如：“患心脏病2年”或“患糖尿病1年”。当有下列两种特殊情况时，可用以下方式记录：①如病情没有连续性时，可记录“20年前发现心脏杂音，2周来气短、浮肿”；②如当前无症状，诊断和入院目的又十分明确时，可记录为“白血病复发2 周，要求入院化疗”或“发现胆囊结石2月，入院接受手术治疗”。 （三）现病史：是病史的主体部分，包括疾病的发生、发展、演变和诊治的全过程，必须认真、详细的询问。
病例简介 病人女性，30岁，突发右下腹痛6小时 生命体征：体温37.3度呼吸24次/分脉搏88次/分血压100/60毫米汞住 检查者任务 1进行重点问诊 2向患者索取妇科检查资料。 3与病人讨论初步诊断。 4离开检查室后完成相应答案。（考站门上张贴） 医生：我是急诊科XX大夫，先向您询问一下病情好吗？ 患者：好。 医生：您叫什么名字？（检查者介绍自己姓名，检查者介绍自己职务\职责检查者询问病人姓名）患者：XXX 医生：多大岁数？ 患者：XX岁。 医生：您哪里不舒服？ 患者：我小肚子痛，疼的很厉害。（主诉：右下腹痛发生时间；数小时特点：持续性剧痛）医生：哪边疼？ 患者：右边 医生：什么时候开始的？ 患者：早上6点左右 医生：已经好几个小时了，疼的很厉害吗？ 患者：是的 医生；怎么个痛法，是坠着痛，撕裂一样痛，还是剧烈的痛？ 患者：是剧烈痛 医生：疼痛前，您做什么事情了吗？ 患者：排便了。 医生：除了右下腹痛还有别的地方疼吗？ 患者：没有 医生：疼的时候，是不是恶心，呕吐了没有 患者；恶心。在医院吐了一次。 医生：是否昏倒过？ 患者：没有 医生：是否摸到过下腹部有包块？ 患者：自己从未摸过肚子里有无包块。 医生：阴道流血了吗？（诱发因素伴随症状：恶心，呕吐，下腹部包块：不清） 患者：没有 医生：为了进一步确诊，还想问一下其它问题可以吗/ 患者：可以 医生：您月经好吗 患者：正常 医生：本次月经是什么时候？ 患者：已干净20多天了 医生：每次来月经肚子痛吗？ 患者：没有 医生：您白带多吗 患者：还可以 医生：有什么特殊的气味吗 患者：没有（加重症状时的情况） 医生：腹痛时，自己发热\怕冷吗/ 患者：没，自己不知发热，到医院才知道37.3度，有一点发烧（加重症状时的情况） 医生：您用什么方法避孕？ 患者：上节育环已经4年了 医生：以前您看过妇科病吗/ 患者：看过，过去我们单位几乎每年都有一次妇科普查。（过去史个人史） 医生：普查中医生是否告诉您有妇科病？ 患者：三年前，在妇科普查他们说我卵巢大。 医生：有多大，清楚吗 患者：好像说是鸡蛋大小 医生：您摸到过这个包块吗/ 患者：没有，我也不会摸，再说我肚皮厚，也摸不太清（过去史个人史） 医生：三年来，你又检查过没有？
一、您好，我是沈阳医学院附属沈洲医院的实习医生，我姓王。今天我来为你接诊，请问你贵姓，叫什么名字，今年多大年纪，结婚了吗，老家是什么地方的，什么民族，您是做什么的，在哪里工作？二、这次来看病，主要是哪里不舒服，怎么了？ 内科：1心脏方面疾病（主诉胸闷，气短） 具体哪个位置疼，有多长时间了，您能讲一讲都怎么疼法的么？比如是一阵阵的疼还是一个劲的疼？是针扎样疼还是刀割样疼，拧劲疼顶着顶着疼还是丝丝拉拉的疼能忍受不？什么时候疼的比较厉害，疼时往哪个地方窜不？您能想起来引起心口疼的原因么？您能讲一讲哪些因素使您心口疼痛加剧么？疼的时候去医院看过吗，（去的话，问问做什么检查了，诊断结果是什么，开什么药了）吃什么药没，症状有所减轻吗，除了吃药还有哪些因素有能使您的心口疼得轻点呢？您在讲一下心口疼与吃饭有没有关系？除了心口疼还有哪个地方不舒服么？乏力，咳嗽？有没有烧心恶心呕吐等症状，如果吐了，吐的是什么有没有血，大小便正常吗，一天几次，什么颜色，发烧不，您最近食欲怎么样？瘦没？睡眠好么？得病后继续工作没？有高血压，糖尿病没？ 简单总结一下 2消化系统疾病（主诉为胸口疼，肚子疼） 如果为胸口疼，按照心脏部分问诊就可以，问到吃饭方面，问是否与吃油腻食物有关，是否暴饮暴食，吃饭与否与疼痛的关系，如果呕血或者便血的话，问下颜色和量。 如果为肚子疼，别忘了问有没有反射痛，注意女性患者要问下月经量有无变化，肚子上有没有肿块，是否怀孕等（内科组SP病人肯定没有这些症状，但要问到，属于鉴别诊断，应该有得分点） 简单总结一下 3呼吸系统疾病（主诉为发热乏力咳嗽，或者呼吸困难） 最高的时候体温有多少度，一直这么热还是有所反复，体温波动大吗，这么热有多长时间了，咳嗽有痰吗，什么颜色，有血丝吗，发热有什么诱因吗？你最近喘气困难吗？如果有问多长时间了，能平躺吗，胸闷心慌吗，晚上睡觉有突然憋醒的时候吗，去医院看过吗，（去的话，问问做什么检查了，诊断结果是什么，开什么药了）吃什么药没，症状有所减轻吗？近两天有什么变化吗，有睡觉出汗的情况吗？有没有烧心恶心呕吐等症状，如果吐了，吐的是什么有没有血，大小便正常吗，一天几次，什么颜色，您最近食欲怎么样？瘦没？睡眠好么？得病后继续工作没？有高血压，糖尿病没？ 4糖尿病（主诉为口渴，饭量大，上厕所频繁，体重下降） 一天能喝多少水，吃几顿饭，饭量怎么样，能吃多大碗的饭，几碗？一天去几次厕所，每次尿的多吗，大概能有多少，若用大饮料瓶装能有几瓶，小便什么颜色，大便正常吗，最近瘦了多少斤？最近睡眠好吗？你平时心脏怎么样，眼睛最近看东西怎么样？全身有浮肿吗？腿和脚有破口或者皮肤颜色发黑的现象吗？还有那些地方不舒服，比如像咳嗽，恶心，呕吐，发烧这些症状有吗，平时血压高吗？去医院看过吗，（去的话，问问做什么检查了，诊断结果是什么，开什么药了）吃什么药没，症状有所减轻吗？ 总结一下 外科： 5阑尾炎（主诉刚开始肚脐周围疼痛，后来转移到右下腹） 有多长时间了，您能讲一讲都怎么疼法的么？比如是一阵阵的疼还是一个劲的疼？是拧劲疼顶着顶着疼还是丝丝拉拉的疼能忍受不？什么时候疼的比较厉害，疼时往哪个地方窜不？你手按在疼的地方，突然抬起手，疼痛加剧吗？您能想起来引起肚子疼的原因么？您能讲一讲哪些因素使您疼痛加剧么？疼的时候去医院看过吗，（去的话，问问做什么检查了，诊断结果是什么，开什么药了）吃什么药没，症状有所减轻吗，除了吃药还有哪些因素有能使您的心口疼得轻点呢？除了这个地方疼还有哪个地方不舒服么？乏力，咳嗽？有没有烧心恶心呕吐等症状，如果吐了，吐的是什么有没有血，大小便正常吗，一天几次，什么颜色，发烧不，您最近食欲怎么样？瘦没？睡眠好么？得病后继续工作没？有高血压，糖尿病没？注意女性患者要问下月经量有无变化，肚子上有没有肿块，是否怀孕等
问诊技巧和评分标准 问诊方法与获取信息的数量及质量息息相关，因而直接影响问诊效果，下列方法二十条是诊断学教科书的理论知识与作者多年教学经验的总结，对初学者十分有用．每项技能的理论基础和详细说明如下，内附评分标准以利评估． 第一项：组织安排 组织安排指整个问诊的结构与组织，包括：引言、问诊主体(主诉、现病史、过去史、系顾、个人史、家族史)和结束语．询问者应按项目的序列系统地问病史，对交谈的目的、进程、预期结果应心中有数． 标准： 5．问诊的开始、中间和结束清楚明了，开始先自我介绍，讲明自己问诊的作用，能系统地询问一系列问诊内容(包括主诉、现病史、过去史等)，最后获得全部必要的资料．有明确的结束语，若涉及已问过的前一部分内容则应先有解释． 3．大部分问诊是有秩序的，但有些还应组织得更好些；或者主体部分组织较好，但开始和结束不很明确． 1．问诊缺乏连贯性和组织性． 第二项：时间顺序 是指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。询问者应问清症状开始的确切时间。跟踪自首发至目前的演变过程，根据时间顺序追溯症状的演进可避免遗漏重要的资料。例如：有时环境的变化或药物的使用可能就是病情减轻或加重的因素．仔细按时间线索询问病情可使询问者更有效地获得这些资料．建议询问者可用以下方式提问，例如：“……怎么样?然后又……”，这样在核实所得资料的同时，可以了解事件发展的先后顺序。如有几个症状同时出现，有必要确定其先后顺序。 标准： 5．虽然收集资料时，不必严格地按症状出现先后提问，但能获得足够资料以便能按时间顺序口述或写出主诉、现病史及有关症状． 3.仅获得部分必要的资料及其时间线索，无法编写出有关症状的先后顺序． 1．未获得编写症状先后顺序所必要的资料． 第三项：过渡语言 是指问诊时用于两个项目之间转换的语言，是向病人说明即将讨论的新项目及其理由。 例如：“我们一直在谈论你今天来看病的目的，现在我想问问你过去的病情，以便了解它和你目前的疾病有何关系．从最早的儿童时期回忆起，追溯到现在(停顿)。”“你小时候健康情况如何?”，用了这种过渡性语言，病人就不会困惑你为什么要改变话题以及为什么要寻问这些情况．过渡性语言对促进交流也很重要．不用或使用不当，都会妨碍医患之间和谐关系的发展，甚至使病人产生敌意或不合作．良好的过渡性语言例子有：（1）过渡到家族史：“现在我想和你谈淡你的家族史；你也知道，有些疾病在有血缘关系的亲属中有遗传倾向，为了获得一个尽可能完整的家谱，预测和治疗未来的疾病，我们需要了解这些情况．让我们先从你的父母开始吧，他们都健在吗?”(2)过渡到系统回顾，“我已经问了你许多问题，你非常合作，现在我想问问全身各个系统的情况，以免遗漏，这对我了解你的整个健康状况非常重要”。 标准： 5．由一个方面转向另一个方面时，会用过渡性语言，提问恰当、解释清楚，以确保病人提供有关的和必要的信息．如“现在我要问几个有关你家庭的问题，因为我们发现有些疾病可以出现在有血缘关系的亲属中，从而有助于我们了解什么是你们家族中危害健康的因素。” 3．有时能用有效的过渡性语言，有时却不能，有时使用的过渡性语言缺乏实质性内容，如“现在我要问你几个有关你家庭的问题。”如果每一部分虽有过渡性语言，但有些用的不完全，可给4分， 1．不会使用过渡性语言，因而病人不明白提出这些问题的目的和用意． 第四项：问诊进度 为了使问诊进展顺利，询问者应注意聆听，不要轻易打断病人讲话，让他有足够的时间回答问题．有时允许有必要的停顿(如在回顾思索时)，有意的沉默也许令人不安，但也可鼓励病人提供其它的有关信息，或者可使病人道出敏感的问题，如果没有这种沉默，病人会省略不谈．如果病人的言行表示需要冷静深思某些问题，则短暂的停顿或许有益。沉默尤如一把利剑，其利弊全仗如何使用．你的直觉有助于判断这种交谈中的停顿，如果感到难堪，很可能是他正思维短路，如果你觉得可因此获得更多的信息，那么这种停顿正好是一种有效的问诊技巧．反馈中的教学要点是唤起询问者的记忆．总结归纳已获得的病史将有助于询问者理清思路。为了节约时间，可以提出些现成的问题，如你能告诉我通常你是怎样渡过一天的吗?”好的询问者不会急促地提出一连串问题，使病人几乎没有时间去考虑答案． 如果病人不停谈论许多与病史无关的问题，则可客气地把病人引导到病史线索上来，如“你的那些问题，我理解，现在请淡淡你当时腹痛的情况吧?” 标准： 5．关心病人的反应，聆听病人的全部叙述和回答问题，不轻易打断，不出现难堪的停顿．必要时故意保持沉默，让病人思索，作出系统的回答． 3.问诊顺利，偶尔打断病人的叙述，和／或出现难堪的停顿，使流畅的交谈中断． 1.经常打断病人，使病人无法圆满地叙述和回答问题，和／或常有难堪的停顿，使流畅的交谈中断． 第五项：问题类型 一般问题．常用于问诊开始，用一般的问话去获得某一方面的大量资料，让病人像讲一样叙述他的病情．如：“今天来，有哪里不舒服?”或者“请告诉我你的一般健康情况吧。”待获得一些信息后，再有侧重地追问一些具体问题． 特殊问题，用于收集一些特定的有关细节．如“扁桃体切除时你几岁?”你何时开始腹痛的呢?”“你腹痛有多久了?”你的疼痛是锐痛还是钝痛?”提出特殊的问题要求获得的信息更有针对性，重点选择性提问是一种直接问题，要求病人回答“是”或“不是”，或者对提供的选择作出回答，如“你头痛厉害吗?你的疼痛是锐痛还是钝痛?”(但开始最好是一般性：“谈谈你头痛的情况吧”)． 为了系统有效地获得准确的资料，询问者应遵循从一般到特殊的提问进程，例如：开问用“请你告诉我，什么事使你忧虑．”，而不是用“是你的工作使你焦虑不安吗?” 以下是系列从一般到特殊提问的各种例子． 询问者：“请告诉我你哪里不舒服”（一般提问） 病人：“近两周，我的胃一直在痛，就在这儿(指着痛的地方)，在肚脐上方．” 询问者：“请告诉我，你痛的情况．”(一般提问) 病人：“哦，太糟了．” 询问者：“疼痛像什么样?”(直接提问) 病人：“烧灼样．” 询问者：“痛在深处还是在表面?”(直接选择提问) 病人：“相当深．” 询问者：“痛的部位有变动吗?”(直接提问) 病人：“不”． 询问者：“哪些情况使疼痛更厉害了”。(直接提问) 开始提问时，应避免用直接或选择性问题，这样会限制病人交流信息的范围，使获取必要的资料变得困难费时． 例如：开始时，如不用一般性提问：“疼痛像什么样?”，而用不恰当的一系列直接提问。 询问者：“是持续痛吗?” 病人：“不是．” 询问者：“是刺痛吗?” 询问者：“是钝痛吗?” 病人：“不是。” 再者，不正确的提问可能得到错误的信息或遗漏有关的资料，询问者应予避免． 诱导性提问是一种能为病人提供带倾向性特定答案的提问方式，问题的措词已暗示了理想的答案．这种提问也应避免，因为病人易于默认医生的诱问，而不会轻易否定(如：（1）你没有恶心，是吗?（2）你的左胸痛放射至左手指尖，对吗?) 责难性提问常使病人产生防御心理，也不宜使用．(如“为什么你不早点来，而拖了六周才来看病?”“你为什么当时吃那样脏的食物呢?”)连续提问是提出一系列问题不容许病人分别回答每一个问题，可能会使病人对要回答的问题混淆不清．如：“饭后痛得怎么样?和饭前不同吗?是锐痛，还是钝痛?”，连续提问也可是列多个选择的问题，如“你家族中有哪个患过癌症、糖尿病、心脏病或高血压吗?”。 标准：
第三章问诊的方法与技巧 问诊的方法技巧与获取病史资料的.数量和质量有密切的关系，涉及一般交流技能、收集资料、医患关系、医学知识、仪表礼节，以及提供咨询和教育病人等多个方面。在不同的临床情景，也要根据情况采用相应的方法和某些技巧。 第一节问诊的基本方法与技巧 1．问诊开始，由于对医疗环境的生疏和对疾病的恐惧等，患者就诊前常有紧张情绪。医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情。注意保护病人隐私，最好不要当着陌生人开始问诊。如果病人要求家属在场，医生可以同意。一般从礼节性的交谈开始，可先作自我介绍（佩戴胸牌是很好的自我介绍的一种方式），讲明自己的职责。使用恰当的言语或体语表示愿意为解除患者的病痛和满足他的要求尽自己所能，这样的举措会有助于建立良好的医患关系，很快缩短医患之间的距离，改善互不了解的生疏局面，使病史采集能顺利地进行下去。 2．尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受，只有在患者的陈述离病情太远时，才需要根据陈述的主要线索灵活地把话题转回，切不可生硬地打断患者的叙述，甚至用医生自己主观的推测去取代患者的亲身感受。只有患
者的亲身感受和病情变化的实际过程才能为诊断提供客观的依据。 3．追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序。虽然收集资料时，不必严格地按症状出现先后提问，但所获得的资料应足以按时间顺序口述或写出主诉和现病史。例如：一名56 岁男性病人，间断性胸骨后疼痛2 年，复发并加重2 小时就诊。 2 年前，病人首次活动后发生胸痛，于几分钟后消失。1 年前，胸痛发作频繁，诊断为心绞痛，口服尼群地平10mg 每日 3 次，治疗后疼痛消失。病人继续服药至今。2 小时前病人胸骨后疼痛再发，1 小时前伴出汗、头晕和心悸，胸痛放射至左肩部。如此收集的资料能准确反映疾病的时间发展过程。 4．在问诊的两个项目之间使用过渡语言，即向病人说明将要讨论的新话题及其理由，使病人不会困惑你为什么要改变话题以及为什么要询问这些情况。如过渡到家族史之前可说明有些疾病有遗传倾向或在一个家庭中更容易患病，因此我们需要了解这些情况。过渡到系统回顾前，说明除已经谈到的内容外，还需了解全身各系统情况，然后开始系统回顾。 5．根据具体情况采用不同类型的提问。一般性提问（或称开放式提问），常用于问诊开始，可获得某一方面的大量资料，让病人像讲故事一样叙述他的病情。这种提问应该在现病史、过去史、个人史等每一部分开始时使用。如：“你今天
诊断技能问诊技巧和评分标准 来源：医学全在线更新：2007-1-29 问诊方法与获取信息的数量及质量息息相关，因而直接影响问诊效果，下列方法二十条是诊断学教科书的理论知识与作者多年教学经验的总结，对初学者十分有用．每项技能的理论基础和详细说明如下，内附评分标准以利评估． 第一项：组织安排 组织安排指整个问诊的结构与组织，包括：引言、问诊主体(主诉、现病史、过去史、系顾、个人史、家族史)和结束语．询问者应按项目的序列系统地问病史，对交谈的目的、进程、预期结果应心中有数． 标准： 5．问诊的开始、中间和结束清楚明了，开始先自我介绍，讲明自己问诊的作用，能系统地询问一系列问诊内容(包括主诉、现病史、过去史等)，最后获得全部必要的资料．有明确的结束语，若涉及已问过的前一部分内容则应先有解释． 3．大部分问诊是有秩序的，但有些还应组织得更好些；或者主体部分组织较好，但开始和结束不很明确． 1．问诊缺乏连贯性和组织性． 第二项：时间顺序 是指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。询问者应问清症状开始的确切时间。跟踪自首发至目前的演变过程，根据时间顺序追溯症状的演进可避免遗漏重要的资料。例如：有时环境的变化或药物的使用可能就是病情减轻或加重的因素．仔细按时间线索询问病情可使询问者更有效地获得这些资料．建议询问者可用以下方式提问，例如：“……怎么样?然后又……”，这样在核实所得资料的同时，可以了解事件发展的先后顺序。如有几个症状同时出现，有必要确定其先后顺序。医.学.全在线https://www.doczj.com/doc/134468103.html, 5．虽然收集资料时，不必严格地按症状出现先后提问，但能获得足够资料以便能按时间顺序口述或写出主诉、现病史及有关症状． 3.仅获得部分必要的资料及其时间线索，无法编写出有关症状的先后顺序． 1．未获得编写症状先后顺序所必要的资料． 第三项：过渡语言 是指问诊时用于两个项目之间转换的语言，是向病人说明即将讨论的新项目及其理由。 例如：“我们一直在谈论你今天来看病的目的，现在我想问问你过去的病情，以便了解它和你目前的疾病有何关系．从最早的儿童时期回忆起，追溯到现在(停顿)。”“你小时候健康情况如何?”，用了这种过渡性语言，病人就不会困惑你为什么要改变话题以及为什么要寻问这些情况． 过渡性语言对促进交流也很重要．不用或使用不当，都会妨碍医患之间和谐关系的发展，甚至使病人产生敌意或不合作．良好的过渡性语言例子有：（1）过渡到家族史：“现在我想和你谈淡你的家族史；你也知道，有些疾病在有血缘关系的亲属中有遗传倾向，为了获得一个尽可能完整的家谱，预测和治疗未来的疾病，我们需要了解这些情况．让我们先从你的父母开始吧，他们都健在吗?”(2)过渡到系统回顾，“我已经问了你许多问题，你非常合作，现在我想问问全身各个系统的情况，以免遗漏，这对我了解你的整个健康状况非常重要”。 标准： 5．由一个方面转向另一个方面时，会用过渡性语言，提问恰当、解释清楚，以确保病人提供有关的和必要的信息．如“现在我要问几个有关你家庭的问题，因为我们发现有些疾病可以出现在有血缘关系的亲属中，从而有助于我们了解什么是你们家族中危害健康的因素。”医.学.全.在线https://www.doczj.com/doc/134468103.html, 3．有时能用有效的过渡性语言，有时却不能，有时使用的过渡性语言缺乏实质性内容，如“现在我要问你几个有关你家庭的问题。”如果每一部分虽有过渡性语言，但有些用的不完全，可给4分， 1．不会使用过渡性语言，因而病人不明白提出这些问题的目的和用意．
竭诚为您提供优质文档/双击可除 儿科问诊的模板 篇一：标准化病人问诊模板 标准化病人问诊模板（内、外科） 注：此模板适用于沈阳医学院毕业技能考试，其他院校同学看到仅供参考。 一、您好，我是沈阳医学院附属沈洲医院的实习医生，我姓王。今天我来为你接诊，请问你贵姓，叫什么名字，今年多大年纪，结婚了吗，老家是什么地方的，什么民族，您是做什么的，在哪里工作？ 二、这次来看病，主要是哪里不舒服，怎么了？ 内科：1心脏方面疾病（主诉胸闷，气短） 具体哪个位置疼，有多长时间了，您能讲一讲都怎么疼法的么？比如是一阵阵的疼还是一个劲的疼？是针扎样疼 还是刀割样疼，拧劲疼顶着顶着疼还是丝丝拉拉的疼能忍受不？什么时候疼的比较厉害，疼时往哪个地方窜不？您能想起来引起心口疼的原因么？您能讲一讲哪些因素使您心口 疼痛加剧么？疼的时候去医院看过吗，（去的话，问问做什么检查了，诊断结果是什么，开什么药了）吃什么药没，症
状有所减轻吗，除了吃药还有哪些因素有能使您的心口疼得轻点呢？您在讲一下心口疼与吃饭有没有关系？除了心口 疼还有哪个地方不舒服么？乏力，咳嗽？有没有烧心恶心呕吐等症状，如果吐了，吐的是什么有没有血，大小便正常吗，一天几次，什么颜色，发烧不，您最近食欲怎么样？瘦没？睡眠好么？得病后继续工作没？有高血压，糖尿病没？ 简单总结一下 2消化系统疾病（主诉为胸口疼，肚子疼） 如果为胸口疼，按照心脏部分问诊就可以，问到吃饭方面， 问是否与吃油腻食物有关，是否暴饮暴食，吃饭与否与疼痛的关系，如果呕血或者便血的话，问下颜色和量。 如果为肚子疼，别忘了问有没有反射痛，注意女性患者要问下月经量有无变化，肚子上有没有肿块，是否怀孕等（内科组sp病人肯定没有这些症状，但要问到，属于鉴别诊断，应该有得分点） 简单总结一下 3呼吸系统疾病（主诉为发热乏力咳嗽，或者呼吸困难）最高的时候体温有多少度，一直这么热还是有所反复，体温波动大吗，这么热有多长时间了，咳嗽有痰吗，什么颜色，有血丝吗，发热有什么诱因吗？你最近喘气困难吗？如果有问多长时间了，能平躺吗，胸闷心慌吗，晚上睡觉有突
问诊内容及问题和诊断意义等归纳汇总(诊断学)
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问诊内容及问题归纳 一般项目： 姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、住址、电话号码、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度 主诉：症状加时间 ●促使其就诊的最主要原因及持续时间；主诉应用一、二句话加以概括，并同时注明自发生到就诊的时间 ●记录主诉应简明，应尽可能用患者自己描述的症状而不是医生对患者的诊断用于 ●不超过20个字 现病史：（具体各项见后面归纳） 1.起病情况与患病时间：什么时候开始出现这种情况的？每次大概持续了多久？总体持续多长时间了？发作得比 较快还是比较缓慢？ 2.主要症状的特点：包括主要症状出现的部位，性质，持续时间和程度，缓解或加剧的因素。 3.病因与诱因：如外伤，中毒，感染等病因和气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等 4.病情的发展和演变：主要症状的变化和其他新症状出现 5.伴随症状 6.诊治经过： 之前有没有看过其他医生？是哪家医院？当时医生说了些什么呢？（诊断结果）有没有开药？具体是什么药怎么吃的能跟我说下吗？药吃了多久了？有没有感觉好转？（药物名称、剂量、时间及疗效）有没有做过什么检查？检查的结果是什么？ 7.病程中的一般情况：在现病史最后应记录患者患病后的精神、体力状态、食欲及食量的改变、睡眠与大小便情 况等。E.g.：这段时间精神状况怎样？体力怎样？疲劳还是？？胃口怎样？吃得多吗？睡眠质量如何？大小便还正常吧？ 既往史： 我已经了解你这次的病情，现在我问问你过去的身体情况好吗？ 1.您过去身体怎样？平素身体状况：良好、一般、较差 2.有没有得过传染病，如肺结核（具体联系实际情况）? 传染病史 3.以前有没有得过其他比较大的疾病？曾患疾病史 4.以前有没有做过手术或是有比较大的外伤？手术及外伤史 5.平时会不会对什么食物或是药物过敏？过敏史 6.有没有输过血？输血史 7.小的时候有没有打过预防针？（接种免疫）预防免疫史
妇产科问诊内容归纳版 HUA system office room 【HUA16H-TTMS2A-HUAS8Q8-HUAH1688】
妇产科问诊内容和技巧 问诊技巧 1.组织安排、时间顺序、过渡语言 2.问诊进度、问题类型、重复提问 3.归纳小结、避免医学术语 4.引证核实、仪表礼节、友善举止 5.赞扬与鼓励、病人的看法 6.关切疾病的影响、支持和帮助 7.关心病人的期望、检查理解程度 8.承认经验不足、鼓励提问、结束语 亚利桑那临床问诊评分标准（ACIR） 5分为优秀，给最优秀的询问者 3分为一般，大多数询问者可得 1分为最差 介于其间则为4分和2分 每一条问诊技巧具有特定的优秀、一般和最差的评分标准
标准化病人的作用 标准化病人(SP)具有多种作用包括充当病人、教师和评估者 而你的反应和态度将由病史和询问者的技能来支配 扮演病人 提供病史资料的一致性，保持同样的性格特征 具有适当的个性，行为、言语、穿着打扮也应由你的病史决定 答其所问，一般不作详细的说明 充当评估者 牢记每一项的评分标准，并保持一致性 尽可能公正而客观地评估每一位学生 对询问者的资料收集和问诊技巧提供反馈信息，提高反馈效果 鼓励询问者进行评论和提问 以第三人称称呼病人，把病史说成“病人的病史”，而不要说成“我的病史”批评前先给予充分的肯定 解释得分的理由，如果询问者某一项得分较差，应说明理由 小结反馈时，概括询问者的长处及短处
填好评估表，交给教学办公室 问诊的基本内容 A、引言 B、主诉 C、现病史 D、过去史 E、系统回顾 F、个人史 G、家族史 H、结束 引言 询问者作自我介绍（姓名） 说明自己的身份和任务 正确称呼病人 询问病人的全名、年龄、民族、住址 先和病人作简单交谈，再开始问诊，使病人轻松自在，以取得病人的信任主诉 用病人自己的语言概括其主要症状或体征及其时间。 先提一些通俗易懂的一般性问题如“你今天来，有哪里不舒服？ 现病史 起病情况（缓急）和患病的时间
标准化病人问诊[欣赏] 病例简介 病人女性，30岁，突发右下腹痛6小时生命体征:体温37.3度呼吸24次/分脉搏88次/分血压100/60毫米汞住 检查者任务 1进行重点问诊 2向患者索取妇科检查资料。 3与病人讨论初步诊断。 4离开检查室后完成相应答案。 (考站门上张贴) 医生:我是急诊科XX大夫，先向您询问一下病情好吗, 患者:好。 医生:您叫什么名字,(检查者介绍自己姓名，检查者介绍自己职务\职责检查者询问病人姓名) 患者:XXX 医生:多大岁数, 患者:XX岁。 医生:您哪里不舒服, 患者:我小肚子痛，疼的很厉害。 (主诉:右下腹痛发生时间;数小时特点:持续性剧痛) 医生:哪边疼, 患者:右边 医生:什么时候开始的, 患者:早上6点左右 医生:已经好几个小时了，疼的很厉害吗, 患者:是的 医生;怎么个痛法，是坠着痛，撕裂一样痛，还是剧烈的痛, 患者:是剧烈痛
医生:疼痛前，您做什么事情了吗, 患者:排便了。 医生:除了右下腹痛还有别的地方疼吗, 患者:没有 医生:疼的时候，是不是恶心，呕吐了没有患者;恶心。在医院吐了一次。医生:是否昏倒过, 患者:没有 医生:是否摸到过下腹部有包块, 患者:自己从未摸过肚子里有无包块。医生:阴道流血了吗,(诱发因素伴随症状:恶心，呕吐，下腹部包块:不清) 患者:没有 医生:为了进一步确诊，还想问一下其它问题可以吗/ 患者:可以 医生:您月经好吗 患者:正常 医生:本次月经是什么时候, 患者:已干净20多天了 医生:每次来月经肚子痛吗, 患者:没有 医生:您白带多吗 患者:还可以 医生:有什么特殊的气味吗 患者:没有 (加重症状时的情况) 医生:腹痛时，自己发热\怕冷吗/ 患者:没，自己不知发热，到医院才知道37.3度，有一点发烧 (加重症状时的情况) 医生:您用什么方法避孕, 患者:上节育环已经4年了 医生:以前您看过妇科病吗/ 患者:看过，过去我们单位几乎每年都有一次妇科普查。 (过去史个人史 )
标准化病人问诊 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
标准化病人问诊模板（内、外科） 注：此模板适用于沈阳医学院毕业技能考试，其他院校同学看到仅供参考。 一、您好，我是沈阳医学院附属沈洲医院的实习医生，我姓王。今天我来为你接诊，请问你贵姓，叫什么名字，今年多大年纪，结婚了吗，老家是什么地方的，什么民族，您是做什么的，在哪里工作？ 二、这次来看病，主要是哪里不舒服，怎么了？ 内科：1心脏方面疾病（主诉胸闷，气短） 具体哪个位置疼，有多长时间了，您能讲一讲都怎么疼法的么比如是一阵阵的疼还是一个劲的疼是针扎样疼还是刀割样疼，拧劲疼顶着顶着疼还是丝丝拉拉的疼能忍受不什么时候疼的比较厉害，疼时往哪个地方窜不您能想起来引起心口疼的原因么您能讲一讲哪些因素使您心口疼痛加剧么疼的时候去医院看过吗，（去的话，问问做什么检查了，诊断结果是什么，开什么药了）吃什么药没，症状有所减轻吗，除了吃药还有哪些因素有能使您的心口疼得轻点呢您在讲一下心口疼与吃饭有没有关系除了心口疼还有哪个地方不舒服么乏力，咳嗽有没有烧心恶心呕吐等症状，如果吐了，吐的是什么有没有血，大小便正常吗，一天几次，什么颜色，发烧不，您最近食欲怎么样瘦没睡眠好么得病后继续工作没有高血压，糖尿病没 简单总结一下 2消化系统疾病（主诉为胸口疼，肚子疼） 如果为胸口疼，按照心脏部分问诊就可以，问到吃饭方面，问是否与吃油腻食物有关，是否暴饮暴食，吃饭与否与疼痛的关系，如果呕血或者便血的话，问下颜色和量。 如果为肚子疼，别忘了问有没有反射痛，注意女性患者要问下月经量有无变化，肚子上有没有肿块，是否怀孕等（内科组SP病人肯定没有这些症状，但要问到，属于鉴别诊断，应该有得分点）简单总结一下 3呼吸系统疾病（主诉为发热乏力咳嗽，或者呼吸困难） 最高的时候体温有多少度，一直这么热还是有所反复，体温波动大吗，这么热有多长时间了，咳嗽有痰吗，什么颜色，有血丝吗，发热有什么诱因吗你最近喘气困难吗如果有问多长时间了，能平躺吗，胸闷心慌吗，晚上睡觉有突然憋醒的时候吗，去医院看过吗，（去的话，问问做什么检查了，诊断结果是什么，开什么药了）吃什么药没，症状有所减轻吗近两天有什么变化吗，有睡觉出汗的情况吗有没有烧心恶心呕吐等症状，如果吐了，吐的是什么有没有血，大小便正常吗，一天几次，什么颜色，您最近食欲怎么样瘦没睡眠好么得病后继续工作没有高血压，糖尿病没 4糖尿病（主诉为口渴，饭量大，上厕所频繁，体重下降） 一天能喝多少水，吃几顿饭，饭量怎么样，能吃多大碗的饭，几碗一天去几次厕所，每次尿的多吗，大概能有多少，若用大饮料瓶装能有几瓶，小便什么颜色，大便正常吗，最近瘦了多少斤最近睡眠好吗你平时心脏怎么样，眼睛最近看东西怎么样全身有浮肿吗腿和脚有破口或者皮肤颜色发黑的现象吗还有那些地方不舒服，比如像咳嗽，恶心，呕吐，发烧这些症状有吗，平时血压高吗去医院看过吗，（去的话，问问做什么检查了，诊断结果是什么，开什么药了）吃什么药没，症状有所减轻吗 总结一下 外科： 5阑尾炎（主诉刚开始肚脐周围疼痛，后来转移到右下腹） 有多长时间了，您能讲一讲都怎么疼法的么比如是一阵阵的疼还是一个劲的疼是拧劲疼顶着顶着疼还是丝丝拉拉的疼能忍受不什么时候疼的比较厉害，疼时往哪个地方窜不你手按在疼的地方，
上篇实训指导 实训1：健康史的采集 【实训目的】 1．获取完整的健康史资料，为疾病判断和病人的护理提供帮助。 2．为体格检查提供线索。 3．获取有助于确立护理诊断的重要依据。 4．为护士与病人之间建立积极的护理性关系提供了机会。 【实训用品】 笔、纸 【操作步骤（方法）】 一、找一学生做病人，老师示范问诊。 患者为一老年男性，冠心病心绞痛，主要症状为心前区疼痛。 问诊内容大致包括以下内容： 1．你叫什么名字，多大年龄，从事何种工作？住在哪里？民族？ 2．你哪里不舒服，得病多长时间了？ 3．你胸痛的部位？当你胸痛时其他部位有无疼痛？ 4．你的胸痛是什么感觉？程度？即你感到一般性疼痛还是难以忍受？ 5．每次胸痛发作时有无其他原因引起？ 6．每次胸痛时还有其他难受的地方吗？ 7．胸痛发作一次多长时间，是自己缓解还是通过其他措施？ 8．胸痛时是阵发性还是持续性，是越来越重还是越来越轻？ 9．多长时间发作一次？ 10．去过其他医院就诊吗？服过什么药物，效果怎样？ 11．你最近吃饭睡觉好吗，大便、小便正常吗？ 12．你受过外伤，做过手术吗？ 13．对药物和鱼、虾等过敏吗？你长期服药吗，服过何药？ 14．你爱人、子女健康吗，家中有无和你一样的病人？ 15．吸烟、喝酒吗？量多少？ 16．你父母还健在吗？有无其他疾病？ 二、教师以常见症状（如发热、咳嗽、咳痰、疼痛、腹泻等）为题，让学生两人一组，
互相进行问诊练习。 【注意事项】 1．问诊环境须安静、舒适和具有私密性。 2．从礼节性的交谈开始。 3．问诊一般从主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问。 4．注意时间顺序。追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序。 5．根据具体情况采用不同类型的提问，避免不正确的提问。避免诱导性提问或暗示性提问，避免使用医学术语。 6．注意及时核实患者陈述中有疑问的内容。 7．注意问诊中的仪表、礼节和友善的举止，灵活运用肢体语言，有助于发展与患者的和谐关系，获得病人的信任，甚至使病人讲出原想隐瞒的敏感事情。 8．外院资料一般作为参考依据。 9．问诊时最好让病人自己叙述，小儿或病重，意识不清时，由了解病人病情的人叙述。对病情危重者，在简单扼要地询问病史和重点检查后，要立即进行抢救，待病情好转后再做全面问诊。 【实训作业】 1．书写实训报告 2．掌握问诊的注意事项 实训2：一般状况评估 【实训目的】 1．学会生命体征、面容与表情、体位、步态的评估，掌握阳性体征与临床意义。 2．学会发育与体型、营养状态、意识状态的评估，熟悉阳性体征与临床意义。 3．了解性别、年龄的评估。 【实训用品】 体温计、血压计、手表、体重计 【操作步骤（方法）】 一、展示需要掌握的内容与要求 1．生命体征：T、P、R、Bp
! 标准化病人问诊模板（内、外科） 注：此模板适用于沈阳医学院毕业技能考试，其他院校同学看到仅供参考。 一、您好，我是沈阳医学院附属沈洲医院的实习医生，我姓王。今天我来为你接诊，请问你贵姓，叫什么名字，今年多大年纪，结婚了吗，老家是什么地方的，什么民族，您是做什么的，在哪里工作 二、这次来看病，主要是哪里不舒服，怎么了 内科：1心脏方面疾病（主诉胸闷，气短） 具体哪个位置疼，有多长时间了，您能讲一讲都怎么疼法的么比如是一阵阵的疼还是一个劲的疼是针扎样疼还是刀割样疼，拧劲疼顶着顶着疼还是丝丝拉拉的疼能忍受不什么时候疼的比较厉害，疼时往哪个地方窜不您能想起来引起心口疼的原因么您能讲一讲哪些因素使您心口疼痛加剧么疼的时候去医院看过吗，（去的话，问问做什么检查了，诊断结果是什么，开什么药了）吃什么药没，症状有所减轻吗，除了吃药还有哪些因素有能使您的心口疼得轻点呢您在讲一下心口疼与吃饭有没有关系除了心口疼还有哪个地方不舒服么乏力，咳嗽有没有烧心恶心呕吐等症状，如果吐了，吐的是什么有没有血，大小便正常吗，一天几次，什么颜色，发烧不，您最近食欲怎么样瘦没睡眠好么得病后继续工作没有高血压，糖尿病没 ^ 简单总结一下 2消化系统疾病（主诉为胸口疼，肚子疼） 如果为胸口疼，按照心脏部分问诊就可以，问到吃饭方面，问是否与吃油腻食物有关，是否暴饮暴食，吃饭与否与疼痛的关系，如果呕血或者便血的话，问下颜色和量。 如果为肚子疼，别忘了问有没有反射痛，注意女性患者要问下月经量有无变化，肚子上有没有肿块，是否怀孕等（内科组SP病人肯定没有这些症状，但要问到，属于鉴别诊断，应该有得分点） 简单总结一下 3呼吸系统疾病（主诉为发热乏力咳嗽，或者呼吸困难） 最高的时候体温有多少度，一直这么热还是有所反复，体温波动大吗，这么热有多长时间了，咳嗽有痰吗，什么颜色，有血丝吗，发热有什么诱因吗你最近喘气困难吗如果有问多长时间了，能平躺吗，胸闷心慌吗，晚上睡觉有突然憋醒的时候吗，去医院看过吗，（去的话，问问做什么检查了，诊断结果是什么，开什么药了）吃什么药没，症状有所减轻吗近两天有什么变化吗，有睡觉出汗的情况吗有没有烧心恶心呕吐等症状，如果吐了，吐的是什么有没有血，大小便正常吗，一天几次，什么颜色，您最近食欲怎么样瘦没睡眠好么得病后继续工作没有高血压，糖尿病没 4糖尿病（主诉为口渴，饭量大，上厕所频繁，体重下降） , 一天能喝多少水，吃几顿饭，饭量怎么样，能吃多大碗的饭，几碗一天去几次厕所，每次尿的多吗，大概能有多少，若用大饮料瓶装能有几瓶，小便什么颜色，大便正常吗，最近瘦了多少斤最近睡眠好吗你平时心脏怎么样，眼睛最近看东西怎么样全身有浮肿吗腿和脚有破口或者皮肤颜色发黑的现象吗还有那些地方不舒服，比如像咳嗽，恶心，呕吐，发烧这些症状有吗，平时血压高吗去医院看过吗，（去的话，问问做什么检查了，诊断结果是什么，开什么药了）吃什么药没，症状有所减轻吗