2016年城乡居民大病保险实施方案
2016年城乡居民大病保险实施方案
为进一步筑牢全民基本医疗保障网底，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）和《湖南省城乡居民大病保险实施方案》（湘政办发〔2015〕92号）有关要求，结合实际，制定本实施方案。
一、主要目标
在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生高额医药费用给予进一步保障，建立比较完善的大病保险制度，并与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，切实减轻人民群众大病医疗费用负担，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，使城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。
二、基本原则
（一）坚持以人为本、提高保障。建立健全大病保险制度，不断提高大病保障水平和服务可及性，着力维护人民群众健康权益，切实避免群众因病致贫、因病返贫。
（二）坚持城乡统筹、政策联动。统筹城乡居民大病保险政策，统一统筹层次、统一筹资标准、统一补偿范围、统一待遇水平、统一招标承办、统一服务规范、统一信息平
台。加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接，发挥协同互补作用，形成保障合力。
（三）坚持政府主导、专业承办。强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。
（四）坚持稳步推进、持续实施。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应。强化社会互助共济，形成政府、个人和商业保险机构共同分担大病风险的机制。坚持因地制宜、规范运作，实现大病保险稳健运行和可持续发展。
三、筹资机制
（一）筹资来源。从城镇居民基本医疗保险、城乡统筹居民基本医疗保险（即实行城乡统筹的北湖区、苏仙区城乡居民医疗保险）和新型农村合作医疗（以下统称城乡居民基本医保）基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城乡居民基本医保有结余的，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的，在城乡居民基本医保年度统筹基金中解决。
（二）统筹层次。大病保险实行市级统筹，统一政策、统一组织实施。
（三）筹资标准。结合我市经济社会发展水平、患大病发生高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和补偿水平以及前3年大病保险试点运行情况等因素，大病保险筹资比例原则上不高于当年城乡居民基本医保基金筹资标准的5%（具体标准根据承办商业保险机构中标金额确定）。
（四）筹资方式。由市医改办牵头，会同市财政局、市人社局、市卫计委根据全市本年度参加城乡居民基本医保的实际人数及大病保险筹资标准，核定各县市区当年应上解的大病保险资金，并由市医改办下达上解大病保险资金的通知。各县市区在每年3月31日和6月30日分两次将大病保险资金上解到市财政专户，每次上解当年大病保险筹资总金额的50%。
（五）风险储备金制度。完善风险储备金制度，分别设立城镇居民大病保险、城乡统筹居民大病保险、新型农村合作医疗大病保险风险储备金市级统筹财政专户，原则上三项风险储备金总额应控制在1500万元以内。2013－2015年试点工作已经筹集的风险储备金高于1500万元部分，按照各县市区参加大病保险人口数占全市参加大病保险总人口数的比例进行分配，并抵减各县市区上解的任务。今后若风
险储备金低于控制标准，缺口部分由各县市区按比例筹集解决。
四、保障内容
（一）保障对象。大病保险保障对象为xx市辖区内城乡居民基本医保的参保人。
（二）保障范围。参保人患大病住院发生高额医疗费用，经城乡居民基本医保按规定支付后，个人负担的合规医疗费用超过大病保险起付线部分按规定比例补偿。
合规医疗费用包括《国家基本药物目录》（2012年版）、《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2011年版）》、《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》、《国家基本药物湖南省增补品种目录》（2011年版）的药品费用以及经有关部门批准同意已纳入城乡居民基本医保支付范围的医院制剂的药品费用；《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施支付标准》的费用；《湖南省人力资源和社会保障厅、湖南省卫生和计划生育委员会关于将尼洛替尼等十六种特殊药品纳入大病保险支付范围的通知》（湘人社发〔2016〕2号）明确的药品费用；根据国家、省有关政策调整合规医疗费用范围。
（三）保障起付线。城乡居民大病保险补偿起付线统一为10000元。享受低保的困难群众大病保险补偿起付线降低50%。
（四）补偿标准。对城乡居民大病保险参保人员一个自然年度内住院个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付线以上费用分段按比例补偿。城乡居民大病保险补偿比例统一为：10000元以上－30000元（含）部分补偿55%；30000元以上－70000元（含）部分补偿60%；70000元以上－150000元（含）部分补偿70%；150000元以上部分补偿80%，年度累计补偿金额不超过30万元。
（五）不予补偿范围。下列情形之一所发生的医药费用，不列入大病保险补偿范围：门诊、急诊费用；有责任方意外伤害的医药费用；超过大病保险政策保障范围外的医药费用。
五、定点医疗机构
各级人社部门、卫生计生部门按规定认定的基本医疗保险定点医疗机构或经基本医疗保险经办机构批准就诊的非定点医疗机构。
六、承办服务
（一）招标承办。从省医改办通过政府招标确定5家入围的商业保险机构中经过政府招标选定2家承办我市大病
保险业务。我市大病保险政府招标分为市人社局管理的城镇居民、城乡统筹居民大病保险和市卫计委管理的新型农村合作医疗大病保险2个标段，每个标段由1家商业保险机构承办，每个商业保险机构只能中一个标段。按照国家规定，免征商业保险机构承办大病保险的保费收入营业税、保险业务监管费及保险保障金等。
（二）合同管理。按照全省统一的合同范本，市人社局、市卫计委按中标标段分别与招标选定的商业保险机构签订承办大病保险合同，明确双方的责任、权利和义务，合同期限为3年，因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，可按照约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。
（三）动态调整。大病保险承办费率（包括盈利率与经营管理成本费率）为承办商业保险机构中标金额的5%。承办商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余应全额返还基本医保基金。因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给承办商业保险机构带来亏损时，由承办商业保险机构和城乡居民基本医保基金按30%、70%的比例分担；非政策性亏损由承办商业保险机构承担。因发生区域性重大疾病等不可预见的因素，出现大病保险费用超支的，由市医改办牵头，会同市财政局、市人社局、市卫计委商承办商业保险机构，提出具体解决方案报市政府研究决定。
（四）规范服务。承办商业保险机构要规范资金管理，对承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。加强与城乡居民基本医保经办服务的衔接，建立联合办公机制，并在市、县级城乡居民基本医保经办机构服务大厅设立大病保险服务窗口，配备医学等专业背景专职工作人员。建立业务、财务、信息技术等支持系统，制定统一的服务流程，简化报销手续，提供“一站式”即时结算服务。要发挥商业保险机构全国网络优势，推动大病保险异地即时结算。要加强内部管理，切实控制风险，降低管理成本、提升服务效率。鼓励承办商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。
（五）结算管理。按城乡居民基本医保政策，大病保险资金实行“收支两条线，封闭运行”管理，资金的拨付程序应当按时序进度原则，先由承办商业保险机构根据合同约定，每季度据实填写《城乡居民大病保险资金使用申请表》，向市人社局、市卫计委申报大病保险资金，市人社局、市卫计委按有关规定对大病保险资金申报资料进行核查后提出审核意见；市财政局根据市人社局、市卫计委审核意见，按照国库管理的有关规定办理资金拨付手续。如确需动用大病保险风险储备金的，由承办商业保险机构提出申请，市人
社局或市卫计委和市财政局审核后报市医改办提请市政府研究决定。
1．定点医疗机构住院医疗结算。参保人在定点医疗机构所发生的大病保险住院医疗费用实行即时结算服务。参保人住院医疗终结，个人只需缴纳自负部分费用，其余可报销的大病保险医疗费用由承办商业保险机构在其驻点的医疗机构大病保险服务窗口即时结算；也可由承办商业保险机构审核后先由定点医疗机构垫付即时结算，再由承办商业保险机构及时与定点医疗机构结算。
2．符合规定的转诊转治、异地就诊等非定点医疗机构大病保险医疗结算。参保人符合规定的转诊转治、异地就诊等非定点医疗机构住院发生的大病医疗费用，应先告知城乡居民基本医保经办机构，再由城乡居民基本医保经办机构通知承办商业保险机构跟踪监督，并先由个人垫付，出院后参保人持相关的资料先到参保地城乡居民基本医保经办机构办理基本医保补偿，再到承办商业保险机构网点办理大病保险补偿。
3．单次医疗费用未超过起付线，但年内经多次住院且累计超过起付线的，承办商业保险机构可应参保人要求即时给予补偿或在结算年度末给予一次性补偿。
4．承办商业保险机构要加强和完善大病保险的信息系统开发建设，实现与城乡居民基本医保经办机构、联网定点医疗机构等单位信息系统无缝对接，方便参保群众及时快捷结算补偿，所需建设经费由承办商业保险机构承担。
七、制度衔接
强化基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险、慈善救助等制度间的互补联动，在政策制定、待遇支付、管理服务等方面做好衔接，努力实现大病患者应保尽保。推动实现新型农村合作医疗重大疾病保障向大病保险平稳过渡。建立大病保险信息通报制度，健全基本医保经办机构、承办商业保险机构、民政部门的信息共享机制，及时掌握大病患者医保支付情况，强化政策联动。对于经城乡居民基本医保、大病保险和其他补充医疗保险补偿后自付费用仍有困难且符合医疗救助条件的患者和罕见重大疾病的患者，民政等部门要及时落实相关救助政策。
八、监督管理
（一）加强大病保险运行的监管。各相关部门要各负其责，协同配合，共同做好大病保险管理和监督工作。要加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用，切实保障参保人权益。市医改办负责城乡居民大病保险运行监管的综合协调等工作；市人社局、市卫计委负责建立以保障水平
和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估，督促承办商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平（考核办法另行制定）；市财政局负责资金上解、拨付及对大病保险资金财政专户核算管理工作；市审计局负责对大病保险资金的收支管理情况进行年度审计，对发现问题提出整改要求；市政府办（金融办）负责对承办商业保险机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为。
（二）规范医疗服务行为。各级卫生计生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管；承办商业保险机构要与人社、卫生计生部门密切配合，协同推进按病种付费等支付方式改革；进一步强化诊疗规范，规范医疗行为，控制医疗费用。
（三）主动接受社会监督。承办商业保险机构要将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开，按月向财政部门、城乡居民基本医保经办机构报送大病保险财务及相关统计资料。要完善公示、举报、投诉、咨询等群众参与监督管理的有效形式，畅通信访受理渠道，及时处理群众反映的问题。
九、组织实施
（一）加强组织领导。市医改办要牵头做好综合协调工作，组织市发改委、市财政局、市人社局、市卫计委、市民政局、市审计局、市政府办（金融办）相关部门加强协作，密切配合，明确工作进度，精心推动实施。
（二）加强政策宣传。要采取多种形式做好大病保险宣传和政策解读，使群众真正了解政策，让这项惠民政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为大病保险实施营造良好的社会环境。
（三）加强督导检查。市人社局、市卫计委要支持和指导大病保险制度实施工作，制定考核评价指标体系，建立督导、考核、评估机制。要密切跟踪各县市区工作进展，研究实施中出现的新情况新问题。
本方案暂定试行3年，试行期从2016年1月1日起至2018年12月31日止。
x x市人民政府办公室
吴江区大病保险实施细则 为进一步健全完善苏州市吴江区社会医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，切实减轻参保人员大额医疗费用负担，吴江区出台了大病保险实施细则。下文是吴江区大病保险实施细则，欢迎阅读! 为进一步健全完善苏州市吴江区社会医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，切实减轻参保人员大额医疗费用负担，根据《苏州市吴江区社会医疗救助和大病保险暂行办法》(吴政规字〔2013〕1号)(以下简称“暂行办法”)，建立由政府主导、商业保险机构承办、与基本医疗保险和社会医疗救助协同互补的覆盖城乡的大病保险制度，对参保人员发生的符合规定的大额个人负担医疗费用(含自负医疗费用和自费医疗费用)进行补偿。 一、经办管理 大病保险向在苏州市注册的、具备大病保险承办经验的商业保险公司开放，鼓励联保，具体承办机构经综合评审后择优确定。苏州市吴江区社会保险基金管理中心(以下简称“区社保中心”)与入选的商业保险公司(以下简称“商保公司”)签订大病保险合作协议，由双方共同经办具体业务。 二、保险对象 苏州市吴江区范围内的职工医疗保险和城乡居民医疗保险所有参保人员。 三、筹资标准 大病保险的筹资标准参考值为每人每年48元，区政府和医保统筹基金各承担50%，参保人员个人不缴费。
资金使用情况适时调整。 四、保险年度 大病保险年度为医保结算年度(每年4月1日至次年3月31日)。 五、补偿标准 (一)自负医疗费用 1.参保人员在年度内发生的门诊和住院自负医疗费用，职工医保参保人员累计达到4000元的补偿800元，居民医保参保人员累计达 到7000元的补偿800元，超过部分按以下区间分段比例超额累进计 算 2.对于具有吴江户籍，经民政部门认定的家庭共同生活成员人均月收入在本区低保标准2倍以内的，在年度内发生并结算的门诊和 住院自负医疗费用达到4000元(职工医保参保人员)和7000元(居民 医保参保人员)，且未享受实时救助的低收入家庭人员，其全年医疗 费用自负部分享受60%的补偿。当本补偿标准低于前款补偿金额时，按就高原则补偿。 (二)自费医疗费用 1.参保人员在年度内发生的住院自费医疗费用达到30000元以上的，按以下标准进行补偿： 2.享受实时救助待遇的参保人员在年度内发生的住院自费医疗费用达到6000元以上的，按以下标准进行补偿： 新认定纳入实时医疗救助范围的人员，按照上述自费医疗费用补偿标准，自其资格认定之日起追溯补偿6个月，最早追溯至2013年 4月1日。 (三)在一个医保年度内，参保人员的自负和自费医疗费用一次或累计达到起付标准以上的即可按规定享受补偿待遇，起付标准年内 不重复计算。
关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见 发改社会〔2012〕2605号 各省、自治区、直辖市人民政府，新疆生产建设兵团： 根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）,为进一步完善城乡居民医疗保障制度,健全多层次医疗保障体系,有效提高重特大疾病保障水平,经国务院同意，现就开展城乡居民大病保险工作提出以下指导意见： 一、充分认识开展城乡居民大病保险工作的必要性 近年来,随着全民医保体系的初步建立,人民群众看病就医有了基本保障,但由于我国的基本医疗保障制度,特别是城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)、新型农村合作医疗(以下简称新农合)的保障水平还比较低,人民群众对大病医疗费用负担重反映仍较强烈。 城乡居民大病保险,是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,可进一步放大保障效用,是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对基本医疗保障的有益补充。开展这项工
作，是减轻人民群众大病医疗费用负担,解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要;是建立健全多层次医疗保障体系,推进全民医保制度建设的内在要求;是推动医保、医疗、医药互联互动,并促进政府主导与市场机制作用相结合,提高基本医疗保障水平和质量的有效途径;是进一步体现互助共济,促进社会公平正义的重要举措。 二、开展城乡居民大病保险工作的基本原则 （一）坚持以人为本,统筹安排。 把维护人民群众健康权益放在首位,切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用,加强制度之间的衔接,形成合力。 （二）坚持政府主导,专业运作。 政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势,支持商业保险机构承办大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。 （三）坚持责任共担,持续发展。
2016年度基本医疗保险住院医疗费用 统筹基金总额控制综合考核办法 为进一步规范定点医疗机构服务行为，控制医药费用不合理增长，维护参保群众合法权益。根据《成都市人力资源和社会保障局关于转发<关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知>的通知》（成人社发…2013?61号）、《关于开展基本医疗保险付费总额控制工作的意见》（成人社办发…2015?150号）规定，制定本办法。 一、考核范围 定点医疗机构发生的城镇职工、城乡居民基本医疗保险统筹基金按项目支付的住院医疗费用（以下简称“支付金额”）。 二、考核方式 按季度进行考核。每季度初，市本级、各区（市）县 医保经办机构按照本办法规定，对协议管辖范围内定点医 疗机构上季度总控执行情况进行考核。 三、结余指标的考核 （一）定点医疗机构当季医疗费用总额控制指标出现结余的，其结余指标结转至下一个季度使用。存在以下情形的，其季度的总控指标予以收回，不再作为结余金额结转： 1．考核季度内无申报金额的； 2. 考核季度内存在中止服务协议的； 3．考核季度内因迁址、装修等自身原因造成无法接诊
的。 （二）定点医疗机构年末总额控制指标累计出现结余的，给予适当奖励，奖励办法另行制定。 四、超控费用的考核 定点医疗机构申报医疗费用超出当季总额控制指标的，按下列标准对其超控费用进行考核清算： （一）可予认定的医疗费用考核 1．当季收治高额医疗费用【1】较上个考核年度同期增加的可予认定金额=该院当季高额医疗费用－该院2015年同期高额医疗费用。 上个考核年度同期因迁址、装修等原因导致当期统筹支付金额为“0”或存在中止服务协议的，2016年高额可以认定金额为“0”。高额医疗费用可予认可金额不得超过去年同期或上季度高额医疗费用的50%，存在超比例的高额费用的，纳入第三方评审，通过评审的纳入二次拨付。 2．次均及日均支付金额均低于支付标准金额【2】、【3】的。 可予认定金额=（次均支付标准金额－该定点医疗机构当季实际次均支付金额）×该定点医疗机构当季实际结算人次），或（日均支付标准金额－该定点医疗机构日均实际支付金额）×该定点医疗机构当季实际住院天数。 上述两个公式计算结果以最小值作为可予认定金额。 3．在考核年内等级提升的。 可予认定金额=在考核季度内，定点医疗机构经物价部
关于开展城乡居民大病保险工作的实施 方案 关于开展城乡居民大病保险工作的实施方案 为减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题，建立健全多层次的医疗保障体系，根据《国家发展改革委等六部门关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔XX〕2605号），结合我省实际，制定以下开展城乡居民大病保险工作实施方案： 一、开展城乡居民大病保险工作基本原则 （一）坚持以人为本,统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位,切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用,加强制度之间的衔接,形成合力。 （二）坚持政府主导,专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理,并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势,支持商业保险机构承办大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。 （三）坚持责任共担,持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年收支平衡的原则,合理测算，
稳妥起步,规范运作,保障资金安全,实现可持续发展。 （四）坚持因地制宜,机制创新。各市按照本实施方案确定的原则,结合当地实际,制定开展大病保险的具体实施细则。各地要不断完善大病保险监管制度和支付制度,引导合理诊疗,建立大病保险稳健运行的长效机制。 二、工作目标 XX年完成大病保险工作试点，XX年全省全面开展大病保险工作，初步建立城乡居民市级统筹的大病保险制度，实际支付比例不低于50%；“十二五”期间，逐步健全城乡居民统筹的多层次的医疗保障体系，实现基本医疗保险、大病保险、重特大疾病医疗救助无缝衔接；力争到“十二五”末，城乡居民医疗保险实际支付比例逐步提高到不低于 70%；推动大病保险制度省级统筹。 三、工作任务 （一）界定城乡居民大病保险的对象和范围。 1、保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。 2、保障范围。大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上,大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保和新农合补
单位大病保险政策你都清楚了吗 单位大病保险就是单位为大家缴纳的保险里，包含了大病保险，也就是社会保险，现在，环境的影响、食品的不安全、辐射的工作，使得我国患上大病保险的人越来越年轻化了，很多人会选择去投保一份基础的单位大病保险为自己提供一份更好的保障。 事业单位儿童统筹医疗管理 医疗保险是人们最关注的问题。事业单位当然也会为员工购买大病医疗保险来为员工获得一定的保障。政府也出台了有关大病医疗保险的政策，下面一起来看一下。 1、事业单位哪些人员应参加本区城镇职工医疗保险？ 全额拨款事业单位在编在岗人员及退休人员（参照公务员管理的事业局局机关除外）；差额拨款事业单位在编在岗人员及退休人员；乡镇事业单位在编在岗人员及退休人员；自收自支事业单位在编在岗人员及退休人员；在民办学校工作的原区内在编的公办教师。 2、医疗保险费缴费比例是多少？ 按照《实施方案》规定，职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位按本单位职工档案工资总额的7%缴纳；职工按本人档案工资收入的2%缴纳。退休人
员个人不缴纳基本医疗保险费，单位按相关规定缴纳。 3、个人医疗帐户的构成？ 参加本区城镇职工基本医疗保险的职工，在缴纳医疗保险费的当月，由区医保处为其建立个人医疗帐户。职工个人缴纳的医疗保险费（2%的部分），全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分：一部分用于建立统筹基金，另一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例为：35周岁以下职工按个人月工资收入的%计入个人帐户；36—50周岁以下职工按个人月工资收入的%计入个人帐户；51—60周岁职工按个人月工资收入的%计入个人帐户；退休人员按其养老金的%划拨个人帐户。 4、个人医疗帐户资金可以支付哪些医疗费用？ （1）支付门诊医疗费用； （2）住院治疗中统筹基金起付标准以下的医疗费用； （3）住院治疗统筹基金支付段中的个人支付的医疗费用。个人帐户资金不足支付时，由个人自付。 5、参保人员可在哪些医疗机构和药店就医、购药？ 参保人员可以自行选择在我区范围内的医疗保险定点医疗机构和定点零售药店就医、购药。定点医疗机构和定点零售药店在显著位置悬挂医保机构颁发的定点标志铜牌。 6、参保职工如何办理住院和医疗费结算手续？ 参保人员因病经定点医院诊断需要住院治疗的，凭医院
成都市城乡居民基本医疗保险和大病医疗互助补充保险政策一览表（新生婴 儿） 个人缴费标准城乡居民基本医疗保 险 50元/ 人·年 城乡居民基 本医疗保险 待遇规定 大病医疗互助补充 保险上一年度成都市职 工平均工资 ×80%×1% 住院医疗 乡镇卫生院 和社区卫生 服务中心 一级 医院 二级 医院 三级 医院 市 外 转 诊 缴费时间出生60天内持入户 手续办理 报销比例92% 85% 75% 50% 按 市 内 同 级 别 医 院 缴费地点街道（镇乡）、社 区劳动保障所 （站）参保缴费 起付标准100元 200 元 500 元 1000 元 保险有效期出生之日起至当年 12月31日 年度最高 支付限额 上一年度 成都市城 镇居民可 支配收入
的6倍 大病医疗互助补充保险待遇规定支付标准 基本医疗 保险统筹 基金支付 额=（一 次性住院 医疗费总 额－全自 费－个人 自付医疗 费用-起付 标准）× 报销比例 起付标准与基本医疗保险一 致 普通门诊 在门诊统 筹定点医 疗机构发 生的符合 门诊统筹 支付范围 的门诊医 疗费用， 门诊统筹 基金按 60%的比 例报销， 一个自然 年度内累 计不超过 200元。 支付标准〔一次性住院医疗费总额（除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用）－全自费－起付标准-按城乡居民最高
档缴费计算的基本 医疗保险统筹基金 支付额）〕×77%； 肝脏、心脏移植手 术定额支付4万 元。 年度最高 支付限额 40万元 结算方式本人持身份证和社保卡，在就医定点医疗机构结算，个人只支付应由个人负担的部分。 成都市城乡居民基本医疗保险和大病医疗互助补充保险政策一览表（学生儿 童） 个人缴费标准城乡居民基本医疗保 险 50元/ 人·年 城乡居民基 本医疗保险 待遇规定 大病医疗互助补充 保险上一年度成都市职 工平均工资 ×80%×1% 住院医疗 乡镇卫生院 和社区卫生 服务中心 一级 医院 二级 医院 三级 医院 市 外 转 诊
绵阳市城乡居民大病保险管理办法 （征求意见稿） 第一章总则 第一条为建立健全多层次医疗保障制度，提高城乡居民患重病、大病保障水平，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、省人社厅等六部门《关于全面实施城乡居民大病保险有关问题》（川人社发〔2015〕47号）精神，结合我市实际，制定本办法。 第二条城乡居民大病保险遵循以下原则： （一）以人为本、保障大病。建立完善大病保险制度，不断提高大病保障水平和服务可及性，着力维护人民群众健康权益，切实避免参保居民因病致贫、因病返贫。 （二）市级统筹、统一制度。统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法、统一选定承办机构。加强基本医保、大病保险、医疗救助、卫生扶贫救助基金等制度的衔接，发挥协同互补作用，形成保障合力。 （三）政府主导、专业承办。强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。 （四）稳步推进、持续实施。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应。强化社会互助
共济，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制，实现大病保险稳健运行和可持续发展。 第三条市、县人力资源社会保障部门是城乡居民大病保险的主管部门，负责城乡居民大病保险的政策制定和组织实施工作。各级医疗保险经办机构具体负责业务经办工作。 第二章筹资机制 第四条专项筹集。城乡居民大病保险的筹资标准由市人力资源社会保障部门会同市财政部门根据经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险支付情况和大病保险保障水平等相关因素科学测算确定，按年度实行动态调整。 第五条资金安排。从城乡居民基本医疗保险基金中划转一定比例或额度作为大病保险资金，参保城乡居民个人不缴费。 第六条城乡居民大病保险基金当年净赔付率超过90%及以上的，下一年度方可调整筹资标准，年度上调幅度不超过20%。 第三章保障内容 第七条保障对象。城乡居民大病保险的保障对象为参加本市城乡居民基本医疗保险的人员。 第八条保障标准。参保城乡居民住院及门诊特殊重症疾病经过基本医疗报销后应由个人自付的合规医疗费用累计达到起付线以上的，由大病保险资金按本办法规定比例进行分段支付（见
城乡居民医疗保险报销政策 一、住院 （一）住院类别： 1.普通住院。重大疾病、分级诊疗病种以外的参保患者按照普通住院方式结算，按照患者所在医疗机构级别计算起付线及报销比例； 2.分级诊疗。符合条件的定点医疗机构收治本级别相应病种，参保患者凡第一诊断符合分级诊疗病种的，按分级诊疗病种结算，不设起付线； 3.重大疾病。符合重大疾病的定点医疗机构收治相应的51种大病，不设起付线，按照病种限额予以报销。 （二）普通住院起付线及报销比例:一级医疗机构起付线200元，报销比例85%；二级医疗机构起付线400元，报销比例80%；三级乙等医疗机构起付线1000元，报销比例70%；三级甲等医疗机构起付线2400元，报销比例60%。 参保城乡居民在一个参保年度内多次住院，从第二次住院起，起付标准（原级别标准）依次递减20%，但递减不得低于原标准的50%； （三）普通住院统筹基金限额：城乡居民参保人员在参保年度内住院，不受住院次数和所住医院级别限制，但实际报销费用累计金额最高为4万元，不包括重大疾病。 （四）住院“一站式”结报服务：2018年1月起实现基本医保与城乡居民大病保险信息对接,在定点医疗机构结算窗口实现基本医保、城乡居民大病保险、民政医疗救助“一站式”即时结报服务。 （五）特殊人群报销: 1.特困供养人员、低保一类、二类保障对象，持有一级、二级残疾证的残疾人等三类人员，住院报销实行零起付线，报销比例在统一报销标准基础上提高1 0个百分点； 2.妇女宫颈癌，乳腺癌患者的住院费用报销比例提高5个百分点。新生儿（0—6个月）首次住院实行零起付线。 二、门诊 （一）长期门诊：申办城乡居民基本医疗保险特殊疾病长期门诊时，审批程序及具体经办流程参照《兰州市城镇基本医疗保险特殊疾病长期门诊就医管理实施意见》（兰人社发[2017]59号）执行。特殊疾病长期门诊待遇支付不设起付线，在相应病种年度支付统筹限额内按患者符合医保政策范围内相应比例计算支付，超过年度统筹限额城乡居民医保统筹基金不予支付。 （二）普通门诊:县（区）、乡（社区卫生服务中心）、村（社区卫生服务站）定点医疗机构政策范围内报销，起付标准为每人每次10元，统筹报销比例60%，每人每年度统筹报销累计报销额不超过100元。
中国保监会关于印发《保险公司城乡居民大病保险投标管理 暂行办法》等制度的通知 【法规类别】保险综合规定 【发文字号】保监发[2016]86号 【发布部门】中国保险监督管理委员会 【发布日期】2016.10.09 【实施日期】2016.10.09 【时效性】现行有效 【效力级别】部门规范性文件 中国保监会关于印发《保险公司城乡居民大病保险投标管理暂行办法》等制度的通知 （保监发〔2016〕86号） 各保监局、各保险公司： 为贯彻落实《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）精神，促进城乡居民大病保险业务健康开展，规范大病保险市场秩序，保护参保城乡居民的合法权益，我会研究制定了《保险公司城乡居民大病保险投标管理暂行办法》《保险公司城乡居民大病保险业务服务基本规范（试行）》《保险公司城乡居民大病保险财务管理暂行办法》《保险公司城乡居民大病保险风险调节管理暂行办法》《保险公司城乡居民大病保险市场退出管理暂行办法》等监管制度，现予印发，请遵照执行。
中国保监会 2016年10月9日保险公司城乡居民大病保险投标管理暂行办法 第一章总则 第一条为规范保险公司城乡居民大病保险（以下简称大病保险）业务投标行为，有效防范风险，实现大病保险业务健康有序发展，根据《中华人民共和国保险法》、《中华人民共和国招标投标法》、《中华人民共和国政府采购法》和《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》等，制定本办法。 第二条保险公司在中华人民共和国境内进行大病保险业务投标，或以其它方式参与大病保险政府采购，适用本办法。 如无特别指明，本办法所称保险公司，包括保险公司及其分支机构。 第二章投标资格 第三条中国保监会和各地保监局公布并及时更新具有大病保险经营资质的保险公司总公司、省级分公司（含计划单列市分公司、总公司直管的分公司，下同）名单。 具备大病保险经营资质的保险公司，可作为投标人参加大病保险投标。
城乡居民大病保险实施方案 城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”，本文所指“大病”按城乡居民个人自负医疗费用界定而非医学上的病种界定）是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。根据《X省城乡居民大病保险实施方案》（X政办发〔X〕92号），结合我市实际，制定本实施方案。 一、基本原则和主要目标 （一）基本原则 1．坚持以人为本、保障大病。建立完善大病保险制度，不断提高大病保险保障水平和服务可及性，着力维护人民群众健康权益，切实避免群众因病致贫、因病返贫。 2．坚持城乡统筹、政策联动。统筹城乡居民大病保险政策，统一统筹层次、统一筹资标准、统一补偿范围、统一待遇水平、统一招标承办、统一服务规范、统一信息平台。加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接，发挥协同互补作用，形成保障合力。 3．坚持政府主导、专业承办。强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。
4．坚持稳步推进、持续实施。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应。强化社会互助共济，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。坚持因地制宜、规范运作，实现大病保险稳健运行和可持续发展。 （二）主要目标 X年底前，大病保险覆盖全市城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗（以下统称城乡居民基本医保）参保人群。到X年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。 二、筹资机制 （一）统筹层次 大病保险实行市级统筹，统一政策、统一组织实施。全市城镇居民大病保险从X年起全面实行市级统筹；已经启动农村居民大病保险试点的X县、X市待承办合同期满后分别于X年、X年实行市级统筹，其他地区的农村居民大病保险从X年起实行市级统筹，X县X年的农村居民大病保险筹资标准及补偿标准要与市里保持一致。 （二）资金来源 从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险 资金。城乡居民基本医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在年度筹集的基金中予以安排。 （三）筹资标准
2020年国家大病报销的相关政策 解读一大病界定：从看病情到按费用 国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年介绍，原卫生部新农合重大医疗保障是从病种起步的，包括儿童白血病、先天性心脏病等22种疾病。这次意见明确要求以发生高额医疗费用作为大病的界定标准。当个人自付部分超过一定额度，就可能导致家庭灾难性医疗支出，这个病就是大病。 这意味着，根据发生医疗费用的高低程度来界定大病的标准，相对以病情定义大病，覆盖面更广，受益人群更多，按费用高低分段确定保险支付比例，将有效发挥医疗保障体系的托底功能。 解读二保障对象：主要是城镇居民和新农合 按照规定，大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。据有关人员介绍，目前城镇职工医保报销比例比较高，最高支付限额也较高，而城镇居民和新农合的报销比例相对较低，自己支付的费用较多，因此保障对象主要是这两类参保者。 大病保险个人不用再缴费用，资金从城乡居民医保年度筹资时新增的政府资金中提取，也可用城镇居民医保和新农合结余基金，或从城乡居民医保基金中划拨一定比例(或额度)。 解读三报销比例：最多提高20% 由于目前城乡居民基本医疗保险对居民住院医疗费用的实际报销比例大体能达到50%以上，加上大病保险，未来城乡居民的大病医疗费用总体实际报销比例能超过70%。南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，大病保险的全面实施能有效缓解因病致贫、因病返贫的问题。
江西省自2013年在新余等地试点大病保险制度。新农合患者在 统筹区域内定点医院就诊，基本医保报销后，个人自付合规医药费 用超过上年农民人均纯收入部分，均纳入大病保险报销范围。以新 余市为例，2013年，享受大病保险补偿的城乡居民实际结报率提高 了15%。 解读四保险资金：从国家到多元 目前，我国大病保障覆盖人群已达7亿人左右，而到年底前大病保险将实现全覆盖，也就是所有城乡居民基本医保参保人群。可是 钱从哪里来呢?仅靠国家肯定是不行的，意见给出的办法就是引入商 业保险。 为鼓励支持商业保险机构参与大病保险服务，意见明确，原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务。对商业保险机 构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税，免征保险业 务监管费。 解读五保障方式：多种制度打起组合拳 当然，全面实施大病保险只是托底保障并非保险箱，所以无法完全确保每一位大病患者都不发生灾难性支出。对此，意见明确提出，要加强不同保障制度衔接。比如，做好基本医保、大病保险、医疗 救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动。 对经大病保险支付后自付费用仍有困难的患者，民政等部门要及时落实相关救助政策。华南师范大学社会保障研究所所长马斌认为，这种组合拳，将更有效地构建起一个全方位的，厚实的医疗保障网。 4月26日，市社保局表示，东莞此次调整大病险经办工作，探 索运用大病险基金向社会力量购买服务的可行性，是对国家新政策 精神的执行，也是为了继续维护参保人大病保障权益。 日前，东莞市社保局公布了《东莞市重大疾病医疗保险办法(征 求意见稿)》(下简称意见稿)，在大病医保的起付标准、支付比例和 支付限额等方面与现行政策相比没有变化。最大的不同是，意见稿
医疗保险市场前景分析报告 一、保险市场概述 近年来保险行业快速发展源自居民财富增长与政策红利，行业发展经历了六年巨变，地貌被“重塑”。2011年-2016年，总资产从5.98万亿元增长到15.12万亿，年均增速为20.37%，2017年Q1达到16.18万亿，同比增速为16.83%，增速下滑近11%；净资产从2011年的5566亿元增加到2016年1.73万亿元，2017Q1达到1.72万亿，同比增速为6.90%，增速下滑近5%。 原保费收入摆脱2011年的负增长泥潭，2016年达到3.09万亿，年均增速为16.64%，2017Q1实现原保费收入1.59万亿，同比增速32.50%，增速下滑近10%；其中财险公司、寿险公司原保费同比增速分别为12.69%（增速上升近3%）、37.24%（增速下滑近15%）。 我国保险业总体处于初级发展阶段，国内保险相比国际平均水平存在翻番空间。2003年我国保费深度为301.19元/人/每年，约合36.39美元，2016年为2258.00元/人/每年，约合339.94美元，年均增速高达18.75%。但仍低于2015年亚洲及全球均值水平，更低于国际发达地区，如低于北美、西欧、日本和亚洲新兴工业化经济体。在保险深度方面，2003年为2.84%，2016年为4.16%，年均增速为2.98%，但仍低于2015年全球、亚洲均值水平，与北美、西欧及日本和亚洲新兴工业化经济体差距更大，存在提升空间较大。 2014年5月，《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》
提出，研究制定鼓励健康保险发展的指导性文件，推进商业保险机构参与各位医保经办。加快发展医疗责任保险、医疗意外保险，积极开发儿童保险、长期护理保险以及健康管理、养老服务相关的商业健康保险。 2014年8月31日，《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》提出，发展多样化健康保险服务，鼓励保险公司大力开发各类医疗、疾病保险和失能收入损失保险等健康商业保险，并于基本医疗保险衔接。 2014年8月27日，国务院常务会议再次提出，加快发展商业保险，助力医改、提高群众医疗保障水平。会议确定，加大政府购买力度，引入竞争机制，支持商业保险机构参与各类医改保险经办服务。 同时，《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》（2014）及《保险业发展十三五规划》（2015）都明确提出到2020年保费密度与深度目标分别为3500元及5%左右。 二、医疗责任险概述 医疗责任保险是指，投保医疗机构和医务人员在保险期内，因医疗责任发生经济赔偿或法律费用，保险公司将依照事先约定承担赔偿责任。可谓是将医患关系中的突出矛盾统统包揽。 医疗责任保险是职业责任保险的重要组成部分,它不仅成为现代医疗保险服务的一个重要组成部分,而且是保险公司新的经济增长点,极具开发价值。
浅谈大病保险市场化运行的发展瓶颈及对策 摘要：大病保险是国家在规定的基本医疗保险之外为城乡居民在商业保险机构进行投保的补充医疗保险。实施大病保险是解决城乡居民因病致贫、因病返贫的一项重要措施。然而，近些年来我国大病保险的市场化推行和发展遇到了一些制约的瓶颈。所以，建立科学合理的大病保险制度已成为保障社会发展方面不可或缺的一部分。 关键词：大病保险；市场化；瓶颈；保险制度 一、城乡居民大病保险的发展现状 （一）国家医改政策日臻完善 2012年8月31 日，国家出台了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，这是继《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》发布后的一项具体医保举措。大病保险是医疗保障体系中基本医疗保险以外的医疗保险形式，是国家在规定的基本医疗保险之外为城乡居民在商业保险机构进行投保的补充医疗保险。大病保险作为中国基本医疗保险的延伸与补充，是减轻中国大病患者医疗负担的制度安排。它以非营利性、高保险额度、百姓零负担的特点构建起中国医疗保险事业的“雕梁画栋”，是泽被百姓的民心工程。 （二）公司经营模式日渐成熟 目前，开办大病保险的这一业务的保险公司不一而足，人保财险、人保健康、平安养老、中华联合财险等诸家公司都在探索自己的运营模式。如人保财险广东分公司早在2003年就开始进行补充医疗保险试点，试点范围覆盖清远、佛山、顺德、阳江、韶关、潮州、揭阳、云浮、汕尾、汕头9 个网点，形成了各具特色的“佛山医管办管理模式”、“清远模式”、“湛江模式”。而人保健康江苏分公司在“太仓模式”上的成功更是取得了业内有口皆碑的赞誉，它以科学的管理手段实现了“大病再保险”的“收支平衡、保本微利”，实现了基本医疗保险与大病保险的有机对接。这些可圈可点的成功模式，为大病保险由理想变为现实提供了借鉴和推广的依据。 （三）居民实际需求日益强烈 首先，居民基本医疗保险的参与度直接决定了大病保险的参与度。大病保险的保障对象为城镇居民医保、新农合的参保人，中国当前基本医疗保险参保人数占人口总数的95%以上，基本上实现了全覆盖，大病保险的资金来源是从基本医疗保险基金中划分出的一定比例额度，这为推广大病保险提供了得天独厚的经济基础和群众基础。其次，大病重病多发易发人群的数量日益增多。特别是随着中国人口老龄化进程的加快，老年人住院次数和接受大病服务的次数增多，需求变大。此外，城乡失业人群、特殊疾病发病群体发病率、贫困地区大病发病率、农村偏远地区大病发病率也较高，一病致贫、因病返贫的现象时有发生。因此，统筹做好大病保险工作，是实现“小病有所医，大病医得起”的迫切需要。 一、城乡居民大病保险发展的瓶颈制约检视 （一）医疗费用风险控制不得力 一是医药合作制度积重难返。长期以来，中国医疗机构实行“医药合作制度”，医院享有处方权、药品销售权、医药费解释权，医院为了获取高额利润，不得不将医疗费用的很大部分转嫁到药品价格上，从而导致了药品价格的虚高不下。而医疗和医生的收入直接与药品的收入挂钩，这种制度在缺乏监管的情况下容易产生“以药养医、以患养医”的弊端，这主要表现在不必要的医疗服务大行其道、任意追加医疗费用、过分延长住院时间、昂贵保健诱导等。而医疗服务方的这种过渡供给使得医疗费用居高不下，而这些费用在医疗过程的终端又转嫁给了医疗保险机构。 二是医疗事件监控存在缺位。医疗事件从开始到结束，是一个动态发生、发展和结束的过程。而长久以来，医疗服务与保险服务是一个相对独立的过程，保险公司游离于就医事
中国人民健康保险股份有限公司 城乡居民大病团体医疗保险（A型）条款 第一部分 基本条款 第一条 保险合同构成 城乡居民大病团体医疗保险（A型）合同（以下简称“本合同”）由保险单及所附条款、批注、附贴批单、投保单、大病保险协议，以及与本合同有关的投保文件、声明和其他书面文件共同构成。 第二条 投保范围 城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗或城乡居民基本医疗保险（以下简称“基本医保”）的参保（合）人作为被保险人，由当地政府指定的部门作为投保人向中国人民健康保险股份有限公司（以下简称“本公司”）投保本保险。部分地区建立的覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度参保人也适用本条款。 第三条 保险合同成立、生效和保险责任开始 投保人提出投保申请、本公司同意承保，本合同成立。 保险合同成立日期、合同生效日期在保险单上载明。除另有约定外，本合同生效的日期为本公司开始承担保险责任的日
期。 第四条 保险期间 本合同的保险期间为一年，可根据大病保险协议约定的合作期限办理续保。每一保险年度的保险责任起止日期与基本医保责任起止日期一致。 第五条 保险责任 在本合同保险期间内，被保险人在当地基本医保定点医疗机构诊疗或者经当地基本医保主管部门批准后转至其他有资质的医疗机构诊疗，本公司对其实际发生并支出的、符合当地基本医保规定的或本公司与当地基本医保主管部门协商后认可的合规医疗费用，可依下列约定承担保险责任： 一、住院医疗保险责任 对被保险人在本合同保险期间内实际发生并支出的合规住院医疗费用中经当地基本医保支付或补偿后的剩余部分,本公司扣除住院起付金额后，按本合同约定的住院给付比例给付保险金，但对每一被保险人给付的保险金以本合同约定的该被保险人的住院医疗保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的住院医疗保险金额时，本合同对该被保险人的住院保险责任终止。住院起付金额、给付比例及合规医疗费用给付范围由投保人与本公司协商确定并在保险单上载明。 二、特定门诊医疗保险责任（可选） 对被保险人在本合同保险期间内实际发生并支出的特定门
大病医疗保险规定 所谓大病医疗保险是为保障城镇职工重大疾病医疗需求而建立的专项医疗保险基金，用于支付参加城镇职工基本医疗保险的参保人员在年度内累计发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用（其中不含应自付费用）。大病保险的保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人，所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。 大病医疗保险的基本原则 (一)坚持以人为本，统筹安排中国城市低碳经济网把维护人民群众健康权益放在首位，切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助等的协同互补作用，加强制度之间的衔接，形成合力。 (二)坚持政府主导，专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。
(三)坚持责任共担，持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年收支平衡的原则，合理测算、稳妥起步，规范运作，保障资金安全，实现可持续发展。 (四)坚持因地制宜，机制创新。在国家确定的原则下，结合当地的实际情况，制定出开展大病保险的具体方案。鼓励地方不断探索创新，完善大病保险的制度，引导合理诊疗，建立大病保险能够长期稳健运行的有效机制。 大病医疗保险有什么规定 今年政府工作报告对大病保险又提出了明确要求，今年重点的医改任务更进一步的提出了要求，所以今年主要强化几个举措： 一、全覆盖的基础上进一步提升大病保险的效能，使大病保险基金进一步发挥其应有效能，力争做到能够享受大病保险的人群、符合条件享受的尽量让他享受到。同时提高大病保险基金的使用效率。 二、大病保险基金上要增加。今年财政对于基本医保的政府补助标准人均提高40元，40元中有10元用于大病保险基金。同时要求各地当地的实际采取多种形式尽量地扩大覆盖范围，提高受益水平。 政府是希望能够力争做到人们都能够享受大病保险，符合条件享受的尽量能让其享受到。
2016年基本医疗保险有关政策 （一）征缴比例（标准） 1、全市所有用人单位以职工上月工资总额作为基本医疗保险单位缴费基数，按7%的比例缴纳。 基本医疗保险费个人缴费以上年职工月平均工资作为缴费基数，按2%的比例缴纳。 下岗失业人员、灵活就业人员、下岗失业后达到法定退休年龄已办理退休手续人员的参保缴费政策按《朝阳市人民政府办公室关于明确城镇职工基本医疗保险缴费年限的通知》（朝政办发[2013]147号）的相关规定执行。 2、普通成年居民个人缴费190元/人.年；普通未成年居民及在校学生个人缴费50元/人.年. 3、缴费时间：每年第四季度缴纳下一年度保费。 （二）住院医疗费用起付标准 1、基本医疗保险住院费用起付标准按三、二、一级医院分别调整至职工700元、400元、300元；居民600元、300元、200元。参保人员在一个年度内两次及两次以上住院的，起付标准依次下降100元，直至起付标准降至100元止。 2、参保人员批准到市外医院发生的医疗费，统筹基金起付标准首次为本市三级医院起付标准的2倍，即职工1400元，居民1200元，年度内两次或两次以上住院的，统筹基金起付标准依次下降400元，直至降至200元止。 3、门诊大病、慢性病门诊就医购药的统筹基金起付标准按本次调整后的起付标准职工700元、居民600元执行。
（三）住院统筹基金报销比例 1、依据三、二、一级医院等级，在岗职工报销比例分别为88%、90%、93%；退休人员分别为90%、92%、95%；居民分别为65%、70%、75%，70周岁以上老年人相应再提高10%。 2、经批准转院至上级医院的医疗费用，在岗职工报销比例75%、退休人员80%；居民报销比例55%，70周岁以上老年人报销比例为65%。 3、符合意外伤害规定的住院医疗费用，报销比例相应降低10%。 （四）大病、慢性病门诊医疗费用报销 （1）定点医院 1）定点医院的选择。参保人员在鉴定申报填表时告知工作人员选择的定点医院，通过鉴定并领取鉴定证后，工作人员在信息系统内输入人员定点信息。 2)定点医院的变更。如参保人员在一个年度内未于已选择定点医院发生费用，可以持本人医保卡与身份证至朝阳市人力资源和社会保障局医疗保险科申请定点变更。 （2）病种范围及支付限额 （1）职工门诊大病与参保职工住院费用合并计算年最高支付限额为28万元（统筹基金最高支付8万元，补充医疗保险最高支付20万元）。 （2）居民门诊大病与参保居民住院费用合并计算达到基本医疗保险最高支付金额(6万元)以上的部分，转至居民大病保险予以报销。 （3）门诊慢性病共23种，病种名称及支付限额见下表：
城乡居民大病保险新规“出炉 日前，国家六部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《意见》)，这意味着由政府主导、商业保险机构承办的大病医保制度将全面铺开。今后，将利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，提高基本医保的经办效率。 弥补大病医疗保障“短板”日前，国务院医改办公室主任孙志刚答记者问时指出，目前我国城镇居民医保、新农合的保障水平还比较低，制度还不够健全，比较突出的问题是，人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重，存在“一人得大病，全家陷困境”的现象。大病医疗保障是全民医保体系建设当中的一块“短板”。与此同时，基本医保基金存有不少结余，累计结余规模较大。有必要设计专门针对大病的保险制度，解决群众的实际困难，使城乡居民人人享有大病保障。为此，开展城乡居民大病保险非常必要。 据了解，大病保险的保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人，所需资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。在设计大病保险的保障范围和目标时，有关部门参考了世界卫生组织关于“家庭灾难性医疗支出”的定义。 经测算，各地城镇居民年人均可支配收入或农民年人均纯收入，可作为当地家庭灾难性医疗支出的标准。当参保患者个人负担的医疗费用超过这个标准时，很可能使家庭经济陷入困境。大病保险对这小部分人群个人负担的合规医疗费用在基本医保已经报销的基础上再次给予报销，要求实际报销比例不低于50%。 成功试点为新政奠基业内人士透露，商办大病保险全面铺开后，预计参保人数将超过10亿，对保险业是重大发展机遇。平安养老董事长杜永茂认为，“《意见》的出台，有利于发挥商业保险公司风险管理的专业优势、有利于为广大参保群众提供便捷、及时的服务，但也对保险公司风险控制和运营服务的专业能力提出更高要求。”中德安联人寿首席执行官
0 一六年度城镇基本医疗保险 定点药店服务协议书 甲方：绥德县医疗保险基金管理中心 乙方： ____________________________ 根据《榆林市城镇职工基本医疗保险制度实施方案》和《榆林市城镇职工医疗保险市级统筹暂行办法》（榆政办发［2011］101号）、 《关于调整城镇基本医疗保险个人账户使用范围的通知》（榆政人社发［20佝539号）及其配套政策的有关规定，甲方确定乙方为基本医疗保险定点零售药店。为保证零售药店优质、规范地为参保人员提供基本医疗保险范围内的用药服务，明确责任，双方签订协议如下： 第一条：甲乙双方应严格遵守《中华人民共和国药品管理法》 和本市基本医疗保险的有关规定，严格执行各级政府制定的药品价格政策。 第二条：乙方根据国家有关法律、法规，并符合本市城镇医 疗保险《定点药店管理规定》合法、规范经营。为参保人员提供基本医疗用药服务，必须做到药品质量合格、安全有效。乙方必须配备专（兼）职管理人员。 第三条：甲方应及时向乙方通报基本医疗保险政策的信息和调整情况。 第四条：乙方应在药店的显要位置悬挂甲方统一制作的定点 零售药店标牌和购药须知，以方便患者购药。乙方应在经营场所设 置医疗保险相关政策固定宣传栏，及时宣传和告知有关政策规定， 并搞好咨询服务。
第五条：参保人员持《医疗保险证》、IC卡，经核对无误后， 乙方可按照基本医疗保险的有关规定及药品零售相关规范要求，刷卡消费并出具消费清单。个人账户基金刷卡范围为：化学药制剂、抗生素、生化药品、中成药、中药饮片、生物制品（除疫苗）、二类精神药品、保健品（食健字）、医疗用品、消毒用品（卫消字）、医疗器械等，规定范围以外的一律不得刷卡消费。卡内个人账户基金消费为零后由本人现金结算并应其要求据实出具票据。 第六条：乙方每月1—2日将上月参保人员个人账户基金消费 额结算汇总，出具费用汇总清单（规格：A4纸）及有效票据，于1 —2日到甲方核对无误后甲方按消费额95%F以兑付,5%留作预留保证金，年底考核后按考核结果予以兑付。乙方也可按季度、半年度或一年度结算刷卡费用。 第七条：乙方验卡时发现持卡人姓名与系统内信息不符合时应 及时通知甲方，向参保人员说明情况到甲方更正补发。否则由此引起的经济责任由乙方承担。 第八条：乙方要严格按照国家有关规定司售药品，如因调剂 不当出现药事责任由乙方承担。处方药必须凭处方司售，并集中留 存处方不得少于两年。 第九条：参保人员持住院外配处方购药，乙方若无正当理由，不得拒绝调剂请求，若认定外配处方配伍或剂量有疑义时，要告知参保人员，由原开处方的医生修改后再给予调剂。 第十条：乙方要保证基本医疗保险用药的品种和质量，方便参保人员。 第十一条：乙方要严格执行国家物价政策，如违反物价政策，