JBJS：转子间骨折的10个手术技巧 2013-12-03 21:38来源：丁香园作者：紫川秀第二 字体大小： 随着老龄化社会的降临，转子间骨折的发生率在逐步升高，由于这类骨折的特殊性，使得其治疗成为一个难点，临床上时有转子间骨折内固定失败的病例报道。George J等人总结了转子间骨折治疗的10个手术技巧，以尽可能改善患者的治疗结局。尽管该文发表于2009年3月份，文章中部分观点已经有所进展，但现在回顾看来对临床仍有指导意义。 手术技巧1：用好尖顶距（tip to apex distance，TAD） TAD由Baumgaertner等人首先提出，用以测量螺钉距离股骨头的深度和确定螺钉的中心位置（图1）。目前TAD已经成为转子间骨折内固定失败的有效预测因素。理论上认为，螺钉深度和中心位置距离股骨顶点均在10mm以内是最为恰当的（图2），两者相加TAD<25mm被认为具有较高的内固定成功率，但有些创伤科医生认为TAD<20mm更为恰当。
图1：TAD计算方法
图2：良好的复位，髋关节螺钉在股骨头正中；图3：反斜行转子间骨折，DSH固定失败， 远端股骨断端向内侧移位 手术技巧2：没有外侧壁就不能使用滑动髋关节螺钉 累及外侧壁的股骨近端骨折通常为反斜行或转子间横行骨折，因这类骨折在外侧壁没有骨性支撑，使用髋关节螺钉固定时容易出现股骨远端向内侧移位，由此可以造成骨折的畸形愈合，延迟愈合或螺钉切除（图3）。有文献报道[5]，对股骨近端反斜行骨折患者，使用髋关节螺钉固定后的内固定失败率高达56%，因此对这类患者髓内钉是更好的选择。 手术技巧3：鉴别不稳定的转子间骨折，选择使用髓内钉 对不稳定的转子间骨折患者，骨折未愈合前下地行走时应力支撑点在内固定上而非骨折断端。不稳定的转子间骨折包括：反斜行转子间骨折，转子横行骨折，转子间后内侧壁缺损，转子间骨折累及转子下（图4-7）。这类骨折，建议使用具有更好力学性质的髓内钉而不是髋关节螺钉。对两种内固定而言，髓内钉的承重力臂更短，出现内固定失败的概率更低。小转子骨折不是判定骨折不稳定的标准，对较多的三部分或四部分转子间骨折，即使存在小转子的骨折也可以具有很好的稳定性。当临床医生对患者骨折类型存在疑问时，应首选髓内钉。
老年人转子间骨折46例治疗分析 目的探讨老年人转子间骨折治疗方式选择及疗效分析。方法2005～2011年，本院收治46例老年转子间骨折患者，根据患者自身条件及骨折分型不同，选择人工股骨头置换术、动力髋螺钉固定术、股骨近端交锁髓内钉内固定术3种不同手术方式，术中均应用C型臂透视。术后成功随访。结果46例患者，平均随访16个月（12～24个月），术后1、3、6、12、24个月接受X线检查，其中，接受关节置换患者22例，术后12个月功能评定优良率为91%（20/22）；接受动力髋螺钉内固定术16例，优良率为75%（12/16），骨折愈合率为94%（15/16）；接受股骨近端交锁髓内钉内固定术8例，优良率为75%（6/8），骨折全部愈合。结论老年股骨颈骨折患者多合并骨质疏松及其他内科疾病，综合考虑患者自身条件、选择合理的治疗方案是手术成功的前提保障。 标签：转子间骨折；内固定；人工股骨头置换；老年人 股骨转子间骨折多发生于老年人，随着全球人口老龄化趋势，转子间骨折的发生率呈全球性增加的趋势[1]。由于老年人多合并不同程度的内科疾病，围术期各种并发症发生率高，早期手术可以避免因长期卧床导致的坠积性肺炎、静脉血栓形成、压疮及泌尿系感染等并发症。目前治疗转子间骨折的手术方式主要包括板钉结构（角钢板、DHS、动力髁螺钉）、髓内固定系统（Ender钉、Gamma 钉、PFN等）、外固定架系统等。笔者在诊疗过程中选择创伤小、固定稳定、手术时间短的方式治疗转子间骨折。笔者对2005～2011年本院诊治随访的46例患者进行骨折分型、手术方式、术后评估、并发症等进行总结、分析如下：1资料与方法 1.1 一般资料 46例患者中，男性22例，女性24例；最大年龄88岁，最小年龄62岁，平均73.5岁；致伤原因：交通事故损伤12例，步行损伤30例，高处跌落伤4例；按照EV ANS分型标准，Ⅰ型8例，Ⅱ型7例，Ⅲ型19例，Ⅳ型12例。本组病例合并糖尿病28例，合并高血压24例，骨质疏松44例，心血管疾病18例，其中同时合并2种及以上疾病患者32例。入院时间为1～5 d，平均2.5 d，入院至手术时间1～9 d，平均3.5 d。接受关节置换患者22例，接受动力髋螺钉内固定术16例，接受股骨近端交锁髓内钉内固定术8例。 1.2 治疗方式 所有患者均采用全麻或者连续硬膜外麻醉，对于年龄大于75岁、合并2种以上基础疾病、骨折为Ⅳ型及部分为Ⅲ型的患者，选择人工股骨头置换术。其余患者随机选用动力髋螺钉或者股骨近端交锁髓内钉治疗。（1）人工股骨头置换术：麻醉成功后患者取平卧位，常规消毒铺巾，以患侧大转子为中心，取长约10 cm 髋关节外侧纵形切口，依次暴露，切断臀中肌在大转子附着点，保留股骨大小转子，钢丝捆扎固定，摆锯常规切断股骨颈，取出股骨头，清除小的骨折碎块，安放水泥型人工股骨柄假体及人工股骨头。术后2～4 d助行器辅助下，下床活动，逐步进行功能恢复锻炼。（2）动力髋螺钉内固定术：对于稳定骨折（Ⅰ型、Ⅱ型）行闭合复位，Ⅲ型骨折类型进行切开复位。复位满意后，135°DHS固定。患者取平卧位，取长约12 cm股骨近端外侧纵行切口，暴露大转子及股骨近侧段；确定进针点后，量角器135°引导下插入导针，X线透视满意后，扩张器扩大皮质进针孔及钉孔道，攻丝后旋入动力髋拉力螺钉。调整钢板位置使之与外侧骨皮质
股骨粗隆间骨折中医诊疗方案（试行） 一诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/）。 （1）年龄：股骨粗隆间骨折多见于老年人，女性稍多。 （2）病史：多有外伤史。 （3）症状：髋部疼痛，肿胀明显，大粗隆处压痛，典型外旋、短缩畸形，可触及骨擦音，功能障碍。 （4）X线摄片检查可明确诊断及类型。 2．西医诊断：参照《实用骨科学》第三版（徐银坎、葛宝丰、胥少汀编着，人民军医出版社，2008年）。 （1）多见于老年患者。患髋直接或间接暴力外伤史。 （2）外伤后引起髋部剧烈疼痛，不能站立或行走。 （3）患髋肿胀，局部皮下淤血，下肢外旋短缩畸形明显，大粗隆部压痛明显。 （4）拍摄x光片可明确骨折及分型。 （二）骨折分型 参照《中医病证诊断疗效标准（1995年）》中华中医药学会骨科分会制定的股骨粗隆间骨折的症候分类标准。 1．顺粗隆间型：伤肢有短缩，内收，外旋畸形，骨折线自大粗隆顶点开始，斜向内下方行走，达小粗隆部。 2．反粗隆间型：伤肢有短缩，外展，外旋略形，骨折线自大粗隆下方斜向内上方，达小粗隆的上方。 3．粗隆下型：骨折线经过大小粗隆的下方。 此外，尚有Evans分型，参照人民军医出版社出版《实用骨科学》第三版中介绍的Evans分型系统进行分型。 I型：顺粗隆间骨折，无骨折移位，为稳定型骨折。 II型：骨折线至小粗隆上缘，该处骨皮质可压陷或否，骨折移位呈内翻畸形。 IIIA型：粗隆间骨折+小粗隆骨折，内翻畸形。 IIIB型：粗隆间骨折+大粗隆骨折，成为单独骨折块。 IV型：粗隆间骨折+大小粗隆骨折，亦可粉碎骨折。 V型：反粗隆骨折，即骨折线自小粗隆至大粗隆下。 二、治疗方案 （一）整复和固定
股骨粗隆间骨折的手术治疗 发表时间：2016-05-24T16:14:33.530Z 来源：《医师在线》2016年1月第2期作者：张青元 [导读] 绛县人民医院骨科股骨近端髓内钉(PFN)以创伤小、功能恢复好、术后并发症少的优点，可作为治疗股骨粗隆间骨折手术治疗的首选方式。 （绛县人民医院骨科山西运城 043600） 摘要：目的探讨动力髋螺钉(DHS)、股骨近端髓内钉(PFN)、Gamma钉治疗股骨粗隆间骨折临床疗效。方法对108例股骨粗隆间骨折的患者分为三组，分别行DHS内固定、Gamma钉内固定和PFN内固定，分析并比较三组患者术后的疗效。结果 PFN组和Gamma钉组的住院时间、手术时间、出血量都优于DHS组；PFN组优良率为97.22%，高于其他两组，而且无并发症情况发生。结论股骨近端髓内钉 (PFN)以创伤小、功能恢复好、术后并发症少的优点，可作为治疗股骨粗隆间骨折手术治疗的首选方式。 关键词：股骨粗隆间骨折手术治疗 股骨粗隆间骨折又称股骨转子间骨折，是指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折，是临床常见的髋部骨折，大约占全身骨折的2%，大都发生在老年人身上，老年人很多合并有高血压、骨质疏松、糖尿病、肺部疾病等，非手术治疗卧床时间长，并发症多，病死率高。今年来由于医学工程技术和生物医学日新月异，手术治疗逐渐取代非手术治疗，手术治疗方法较多，应用器械也较多，各有优缺点，应选择正确的手术方法，器械和减少并发症。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取108名2012年3月-201年3月由本院收治的股骨粗隆间骨折患者，给予三种手术治疗方式，并跟踪观察，其中有58名男性，50名女性，平均年龄为（67±1.3）岁。其中有74名患者由于平地滑倒而骨折，13名位高处坠落，21名为车祸伤。有32名患者合并有心脏病、糖尿病、高血压、脑血管病以及脑性瘫痪等老年性疾病，所占比例为34%。根据Evans对粗隆间骨折进行分析，16名患者为Ⅰ型，21名患者为Ⅱ型，41名患者为Ⅲ型，26名患者为Ⅳ型。 1.2手术方法 DHS组：在髋关节外侧做一切口，暴露上段股骨的外侧皮质，进行闭合复位。应用X线机观察骨折部位，将导向针打入股骨颈内，扩髓攻丝，然后安装加压螺纹钉，以及固定螺纹钉对钢板进行固定。PFN组：做切口并暴露外侧皮质，复位后安装钢板，但是其钢板角度、滑槽钉较DHS小，故其钉入股骨颈内的导向针进入点要高2cm。Gamma钉组：采用连续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，患侧垫高向健侧倾斜15°，采用股骨大粗隆近侧入路，钝性分离臀中肌达股骨大粗隆顶点，在C型臂透视下行骨折复位后，在髋内收位置入Gamma钉。 1.3观察指标 观察三组的住院时间，手术时间，出血量，髋关节功能恢复的情况及三组术后并发症的发生情况并进行对比分析。 1.4疗效判定 采用Haaris髋关节创伤后的功能评价进行术后评价髋关节功能的恢复情况，90分以上为优，80-89分为良，70-79为中，70分以下为差。 2结果 2.1三组的住院时间、手术时间、出血量的记录如表1，从表中可以看出DHS组的术中出血量高于其他两组，DHS组的手术时间也明显长与其他两组。 2.2三组术后髋关节功能恢复优良率及并发症发生率的比较 DHS组术后髋关节功能恢复优20例，良11例，差5例，优良率为86.11%；PFN组术后髋关节功能恢复优24例，良11例，差1例，优良率为97.22%；Gamma钉组术后髋关节功能恢复优22例，良12例，差2例，优良率为94.44%。 术后并发症的发生情况：DHS组例分髋内翻，1例螺钉穿出股骨颈，1例伤肢短缩，并发症发生率为11.11%；Gamma钉组术后并发2例股骨粗隆间再骨折，1例髋内翻，并发症的发生率为8.33%；PFN组全部一期愈合,无并发症。 3讨论 股骨粗隆间骨折选择最合适的内置物并正确的置入及达到骨折解剖复位是股骨间粗隆骨折获得最佳治疗结果的必要条件。使用DHS 作为内固定材料可导致髋内翻，螺钉松动、脱落、甚至股骨头缺血坏死等并发症的发生，现已较少使用。 Gamma钉由于采用髓内固定，使负重轴内移，力臂缩短，弯距变小，且远端锁钉具有抗旋转和抗短缩作用，因此能承载较大负荷，有利于患者早期下床活动。但Gamma钉对股骨转子周围的粉碎骨折，大转子及股骨颈基部内侧皮质不完整，髓内钉在近端髓腔内不稳定，且拉力螺钉在骨折部位进钉，术后骨折部位固定不完全，部分大转子冠状面骨折Gamma钉使骨折端移位增大或固定不完全，稳定性欠佳。 PFNA治疗股骨粗隆间骨折可稳定地固定股骨头和股骨颈，可有效控制骨折端的吸收和塌陷。PFNA与髋动力带锁钢板相比较，缩短了近折端的力臂，能很好地控制轴向和旋转移位，增加了稳定性，可分担负荷，允许早期负重，置入内固定物所需切口很小。但术中操作需要反复多次调整髓内钉的深度及方向，才能获得最理想的内固定物的置入。 参考文献 [1]杨光琴.股骨粗隆间骨折PFNA内固定的围手术期护理[J].中国社区医师（医学专业，2013，04：326-327. [2]任周奎，吕应文，余定华，于金华.股骨粗隆间骨折内固定失效原因分析及对策[J].创伤外科杂志，2011，02：111-113. [3]胡运生，李文海，郑联合，张勇，马保安.股骨粗隆间骨折内固定治疗失败10例原因分析[J].临床军医杂志，2010，02：185-187.
股骨粗隆间骨折诊疗方案 一、概述：股骨粗隆间骨折，又称股骨转子间骨折，系指由股骨颈基底至小粗隆水平以上部位的骨折，是中老年人常见骨折之一，股骨粗隆部是老年骨质疏松的主要部位，骨折强度降低，很容易发生骨折。 二、诊断 （一）诊断依据 1、病史：有明显外伤史。 2、临床表现： （1）、伤后患部疼痛、活动时加重，疼痛可放射至大腿内侧或膝部，髋关节功能障碍，患者不能站立或坐起。 （2）、患髋疼痛及轻度肿胀，患肢呈内收、外旋和短缩畸形，大粗隆向上移位，股骨大转子处压痛，纵轴冲击痛(+)。 3、辅助检查： （1）、实验室检查：入院后常规检查血、尿、大便检查、生化全套、心电图及胸片，需手术病人查丙肝、乙肝表面抗原、凝血系统、梅毒血清、爱滋病抗体等。 （2）、患肢X线片及CT三维重建检查，了解骨折类型及损伤程度。 （3）、高龄患者，需增加检查双下肢动、静脉彩超、心脏彩超。 （二）证候分类 1、Evans根据骨折线方向分为2种主要类型。其中I型又进一步分4个亚型。I型:骨折线从小粗隆向外、向上延伸。la型:骨折无移位，小粗隆无骨折，骨折稳定;Ib型:骨折有移位，小粗隆有骨折，复位后内存皮质能附着，骨折稳定;Ic型:骨折有移位，小粗隆有骨折，复位后内存骨皮质不能附着，骨折不稳定;Id型:粉碎骨折，至少包括大小粗隆4部分骨折块，骨折不稳定。Ⅱ型:骨折线自小粗隆斜向外下方，骨折不稳定。 2、按骨折线部位分类： （1）、顺粗隆间骨折：骨折线从大粗隆上方斜向小粗隆。 （2）、逆粗隆间骨折：骨折线从大粗隆下方斜向小粗隆。 （3）、粗隆下骨折：骨折线经过大小粗隆的下方，成横形，斜形骨折。 3、中医辨证分型： (1)早期：气血瘀阻型 临床证候：伤后1~2周内，患髋疼痛明显，局部肿胀，瘀血斑，不能站立，
老年转子间骨折临床手术方式对比研究 目的：对老年转子间骨折患者采用不同的手术方式进行治疗，对其治疗的效果进行分析和比较。方法：选取2010年1月-2012年12月笔者所在医院收治的122例老年转子间骨折患者，将其随机分为治疗组（72例）和对照组（50例）。治疗组采用带锁髓内钉进行治疗。对照组采用加压滑动鹅头钉内固定进行治疗，并给予两组患者精致护理，对两组患者治疗情况进行对比和分析。结果：治疗组优良率97.1%，对照组优良率76.9%。两组优良率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：采用带锁髓内钉对老年转子间骨折患者进行治疗，效果显著，出现的并发症少，对患者造成的创伤小，并且手术时间短，内固定可靠，值得在临床上进行推广和使用。 标签：带锁髓内钉；老年转子间骨折；加压滑动鹅头钉内固定 在老年人群中，老年转子间骨折是一种非常常见的疾病[1]。大多都是采用手术的方式进行治疗[2]。笔者所在医院在2010年1月-2012年12月，对收治的老年转子间骨折患者采用带锁髓内钉进行治疗，效果显著，现将有关治疗情况做以下介绍。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2010年1月-2012年12月笔者所在医院收治的老年转子间骨折患者122例。其中男52例，女70例，年龄65～90岁，平均（74.9±4.8）岁。发生骨折的部位：左侧70例，右侧52例。骨折改良Evans老年转子间骨折的分型：Ⅰ型52例，Ⅱ型28例，Ⅲ型20例，Ⅳ型12例，逆转子间骨折10例。合并骨质疏松症40例，合并心脑肺肾和糖尿病疾病42例，合并其他部位骨折40例。所有患者均无手术禁忌证。受伤后72 h内接受手术治疗的患者有100例，3 d～1周接受治疗的患者有22例。将所有患者随机分为治疗组（72例）和对照组（50例）。两组患者在性别、年龄等一般资料方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 方法 对照组行全麻处理，并给患者进行加压滑动鹅头钉内固定手术。治疗组行连续硬膜外麻醉或对患者进行全麻处理。让患者处于仰卧的位置。对患者的肩部、背部、臀部依次向健侧，并对其进行垫高倾斜。患肢保持中立位，并进行牵引，健肢进行外展，屈膝位置进行固定。将C臂机放置在患者的两腿之间。在C臂的透视下对患者进行骨折复位手术。在复位完成之后，将大转子的顶点向头侧做一个大约5 cm的切口，将肌层进行分离。触摸住大转子的顶端，在大转子的顶端偏里面处，确定一个进针的位置。将导针插入到髓腔里。在导针的位置对好之后，对粗隆部位的入点进行扩大。将带锁髓针插入到股骨远端的髓腔中，深度要
股骨转子间骨折诊疗常规 2011-08-26 本文行家：张错博士 90%髋部骨折发生于65岁以上的老年人，其中3/4为女性，Griffin300例粗隆间骨折病例 分析，伤后3月病人的死亡率为16.7%诊断1?病因与损伤机制：老年摔伤病史；2?临床表现：转子区疼痛、瘀斑、肿胀，转子区压痛，下肢外旋畸形明显，可达90°有纵向叩击痛。测量可发现下肢缩短；3?影像学评估：X线片可明确骨折的类型及移位情况。骨折分型根据稳定性分类：股骨距完整性未受破坏为稳定性骨 目录 *【病情评估】 ?【诊断】 *【治疗方案】 90%髋部骨折发生于65岁以上的老年人，其中3/4为女性，股骨转子间骨折围手术期死亡 率高，Griffin300例粗隆间骨折病例分析，伤后3月病人的死亡率为16.7% 【病情评估】 1. 体格检查：接诊医师及时完成体格检查，重点注意股骨近端畸形情况，髋关节活动情况， 同时注意有否存在其他部位的骨折。 2. 影像学检查：X线检查：对损伤部位及时拍摄双髋关节前后位X线片，股骨全长片。CT 检查进一步明确骨折详细情况，指导治疗方案的制定。 3. 化验及辅助检查：行血常规、尿常规、大便常规、血生化检查、肝功，传染病三项、血型、 出凝血时间检查。查心电图及胸透。
4. 双下肢超声检查排除深静脉血栓。 【诊断】 1. 判断是否有骨折 （1 ）病史：老年患者多有摔伤病史，年轻患者可能系高能量损伤病史。 （2）转子区疼痛、瘀斑、肿胀，转子区压痛，下肢外旋畸形明显，可达90 °有纵向叩击痛。测量可发现下肢缩短；。 （3）X线检查发现骨折移位情况，CT检查明确类型。 2. 判断骨折的类型 根据稳定性分类：股骨距完整性未受破坏为稳定性骨折，股骨距不完整为不稳定骨折，稳定骨折约占50%，特点是近端和远端骨折块的内侧皮质无粉碎且小转子无移位，不稳定转子间骨折见于2种情况，一是骨折线呈反斜形，由于内收肌的牵拉骨折具有明显的股骨干内移趋势，二是大转子及相邻的股骨干后外侧粉碎性骨折，由于骨折的粉碎性或者骨折块的后 内侧移位使得远近端骨折块之间无任何接触。 常用的骨折分型为Evans分型，以后改良Evans分型为 I型：单纯转子间骨折，骨折线由外上斜向内下Un displaced 2-fragme nt fracture n型：移位，合并小转子撕脱骨折，但股骨距完整Displaced 2-fragment fracture 川型：合并大转子骨折，骨折累计股骨距，有移位，常伴有转子间后部骨折 3-fragme nt fracture without posterolateral support, owing to displacement of greater trochanter fragment
什么是股骨转子间骨折 人们活在这个世界上，往往会遇到很多事情经历很多的变故。但人类很坚强的无论遇到多大的挫折，依然还是勇敢的活了下来。现如今很多人腿患上了疾病，大家都知道腿是支撑我们行走的根本。想必大家并不了解什么是股骨转子间骨折？那么今天就带这大家一起来了解一下什么是股骨转子间骨折？ 股骨转子间骨折系指股骨颈基底至小转子水平以上部位所 发生的骨折。亦为老年人常见的损伤。由于转子部血液循环丰富，骨折后极少不愈合。 病因转子间骨折可因间接暴力或直接暴力作用引起，在跌倒时，身体发出旋转，在过度外展或内收位着地，或跌倒时侧方倒地，大转子直接撞击，均可发生转子间骨折。此处是骨囊性病变的好发部位之一，因此也可发生病理性骨折。受伤后，转子区出现疼痛，肿胀、淤血斑、下肢活动受限，检查发现转子间压痛，下肢外旋畸形明显，可达90°，有轴向叩击痛，测量可发现下 肢短缩。
1.治疗方案 牵引复位后绝对卧床休息并通过石膏、支具进行有力的外固定，固定时间大约8周。或者手术切开复位内固定治疗，效果更佳，并可以减少并发症发生。 2.治疗原则 （1）合并症的治疗对老年人进行全面、系统的检查，发现合并症并予以相应治疗，这是减少手术并发症、提高手术成功率的关键。老年人内科合并病如涉及多个系统，治疗较为复杂，最好与有关科室合作，迅速、有效地控制合并症，以便有效地预防并发症的发生。 （2）手术时机虽有些患者发生股骨转子间骨折，还具有自理能力，但如骨折后长期卧床，将减少患者的活动锻炼机会，使原有的慢性病进一步恶化，手术的危险性增加，甚至失去手术机会。因此，对老年股骨转子间骨折应尽早手术，缩短术前准备时间。 （3）麻醉方法的选择首选对呼吸、循环系统影响小，作用
闭合牵引复位有限切开PFNA内固定术治疗股骨转子间骨折的临床应用体会 蒋文祥（贵阳东方骨科医院550018） 【摘要】目的：对闭合牵引复位有限切开PFNA内固定术治疗股骨转子间骨折的临床疗效及术中注意事项进行系统性回顾分析及总结。方法：收集我院2014年5月~2015年10月用闭合牵引复位有限切开PFNA内固定治疗的20例股骨转子间骨折患者临床资料。骨折按Evans分类标准：I型3例，II型4例，III型5例，IV型5例，V型2例，R型1例，均为闭合性骨折，患者平均年龄65岁。结果：所有患者获得8~50周随访。骨折全部愈合，愈合时间为12~22周，平均16周，髋关节活动良好，未见螺旋刀片切割、松动，无术后伤口感染，无脂肪栓塞及深静脉血栓形成，无内固定松动、断裂、髋内翻及旋转畸形及远期股骨头坏死等并发症。结论：闭合牵引复位有限切开PFNA内固定术治疗股骨转子间骨折临床疗效较好，是一种可以推广的固定方式。该手术具有操作相对简单，易掌握，创伤比开放小，手术时间短，术中出血少，抗旋转能力强，固定牢靠。符合人体生物力学固定的基本原则，骨折愈合率高，术后并发症相对较少。术后可早期下床活动进行功能锻炼，避免术后长期卧床导致的系列并发症，特别对年龄较大，内科疾病多患者是一种较好的选择。 【关键词】股骨转子间骨折；闭合牵引；PFNA。 股骨转子间骨折是指发生于髋关节囊以外至小转子下方区域内的骨折，又称粗隆间骨折，好发于老年人，约占全身骨折的1.4%，伤后3个月内病人死亡率为16.1%[1]。如无明显手术禁忌症，现多主张尽早手术治疗，股骨近端抗旋髓内钉（PFNA）是近年来由AO组织推荐应用的髓内固定系统[2]，相比较PFN，PFNA具有创伤更小、防旋转、内固定坚强等优点，是治疗股骨转子间骨折目前比较理想的内固定物之一。收集我院2014年5月~2015年10月用闭合牵引复位有限切开PFNA内固定治疗的20例股骨转子间骨折患者临床资料，并进行系统的分析及回顾。现报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料本组20例，男12例，女8例；年龄44~91岁，平均65岁。受伤原因：交通伤2例，高坠伤4例，摔伤14例;左侧8例，右侧12例。骨折按Evans分类标准：I型3例，II型4例，III型5例，IV型5例，V型2例，R型1例，均为闭合性骨折。术前患高血压病9例，心瓣膜疾病2例，脑血管疾病者2例，肺部疾病3例，糖尿病3例，合并腰椎压缩性骨折的1例，合并骨质疏松症9例。 1.2 手术方法病人入院后常规行胫骨结节骨牵引，牵引重量为体重的1/7-1/9。积极完善术前相关检查，同时治疗内科疾病，并给予活血化瘀、消肿止痛的中药桃花四物汤加减内服，择期手术治疗。术前常规导尿。麻醉方式：9例采用连续硬膜外麻醉，腰硬联合麻醉2例，全麻9例。所有病人取平卧位于骨科牵引床，患侧髋部垫高30度，调整C臂机，将患肢外展15-30度中立位持续牵引复位髋部骨折，确定C臂透视下，骨折复位满意后，维持该牵引位置及牵引力度，于大转子顶端处切一长4cm手术切口，平行切开筋膜层进入，钝性分离臀中肌及大转子处组织，逐层进入至术者手指可触及大转子顶端，如局部有出血，可电刀止血，于大转子顶点处稍偏内处开槽，8号扩髓器扩髓近端，插入导针，导针在C臂X线机下确认进入股骨髓腔，位置正确，如骨折粉碎严重者可用枪式复位钳临时固定骨折块，再用9号扩髓器扩髓通过股骨狭部，逐号扩髓，近端用16号动力近端扩髓器高速打开股骨皮质，为了避免骨折块移位，不要过分轴向加压和外偏，选择合适长度的PFNA（苏州优贝特厂家提供）主钉沿髓腔导针插入股骨髓腔，PFNA钉尾必须与大转子顶端平行。安装连接器，掌握好前倾角，钻入股骨颈定位导针，要求正侧位均在股骨颈中央，摆放标准蛙式位再一次透视确认导针位置无误。导针达关节面下5~10mm，测量导针长度，以确定打入股骨颈部螺旋刀片长度。用11 mm空心钻头钻开股骨近端外侧骨皮质，插入PFNA螺旋刀片，轻轻锤击到限位处，顺时针旋转插入器将PFNA螺旋刀片压缩骨折间隙并锁定，利用远端锁钉
股骨粗隆间股折 康复指导 1 保守治疗 (1）患肢保持外展中立位，如患肢内收，可发生髋内翻畸形，为防止内收，应将骨盆放正，两大腿间放一枕头，保持患肢与健肢分开。(2）牵引期间应经常检查局部皮肤有无受压症状，并观察腓总神经有无受压，必要时给予调整体位。 (3）因患者多为老年人，由于长期卧床，血液循环差，容易发生肺炎、褥疮、泌尿系统感染等并发症，要向病人耐心细致的做好健康宣教：1)指导病人练习深呼吸，有效咳嗽，定时叩背，防止肺部并发症，同时保持室内空气清新，温度适宜。 2）铺防褥疮气垫或骨突隆处垫棉圈气垫，并每2~3小时按摩受压部位，经常用温水擦身，防止褥疮发生。 3）鼓励病人每日饮水≥2500ml，保持会阴部清洁，防止泌尿系感染及结石。 （4）牵引期间说明功能锻炼的重要性，以取得合作，指导病人有计划的进行股四头肌舒缩锻炼及踝关节、足趾的运动。去掉牵引后要在床上活动关节，锻炼股四头肌1~2周才能离床，教会病人用双拐患肢不负重，务必注意安全，防止病人不要跌倒。 2手术治疗 （1）术后第一天即可练习股四头肌的等长收缩及踝关节、足趾的伸屈活动。
（2）术后1周即可扶拐下床活动，患肢部分负重；下床活动前先指导患者练习床旁坐，待适应后再练习床旁站立，最后床旁活动。 出院指导 1 生活规律，保持心情愉快，保证充足睡眠。 2 饮食方面：进高蛋白、高热量、高维生素饮食以增加机体抵抗力，促进愈合，利于功能恢复;避免刺激性食物，忌烟酒。 3 避免感冒：室内经常通风换气，保持空气新鲜，经常到户外进行活动，多晒太阳，注意个人卫生。 4出院后要根据情况每天进行患肢的功能锻炼，活动量循序渐进，以不感到疲劳为宜 5患肢可部分负重，一个月后复查。
DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折 发表时间：2015-12-18T13:14:05.400Z 来源：《航空军医》2015年8期供稿作者：李江兴 [导读] 甘肃省天水市清水县人民医院骨科 DHS是手术治疗股骨粗隆间骨折较好的内固定方法。 甘肃省天水市清水县人民医院骨科甘肃清水 741400 【摘要】目的评价DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效。方法回顾性分析我院2009年1月至2013年12月采用DHS内固定治疗老年股骨粗隆间Ⅰ～Ⅴ型骨折48例，年龄61～83岁，平均年龄68岁。结果获得平均1.2年随访者46例。采用Kuderna疗效评定：优18例，良22例，可5例，差1例。骨折骨性愈合44例，平均愈合时间5.2个月，内固定失效畸形愈合4例。结论 DHS是手术治疗股骨粗隆间骨折较好的内固定方法。 【关键词】老年；股骨粗隆间骨折；DHS；内固定 股骨粗隆间骨折常见于老年人，由于非手术治疗卧床时间长，并发症多，对于能耐受手术的患者，目前大多数学者主张采用内固定手术治疗[1～5]，可有效地降低死亡率和髋内翻畸形。DHS内固定已经成为公认的较为理想的固定方法。该方法具有固定牢靠，抗弯强度大，创伤小等优点。我院2007年9月至2013年12月用DHS治疗老年股骨粗隆间Ⅰ～Ⅴ型骨折48例，效果满意。 1 资料与方法 1.1 一般资料：48例中，男19例，女29例；年龄61～81岁，平均68岁。左侧26例，右侧22例。跌倒摔伤38例，车祸伤4例，，坠落伤6例。48例均为闭合骨折，其中44例为单纯股骨粗隆间骨折，4例有合并伤。合并同侧Colles骨折、肋骨骨折各1例。48例粗隆间骨折按Evan′s分型，Ⅰ型5例，Ⅱ型15 例，Ⅲ型19例，Ⅳ型6例，Ⅴ型3例。来院时间为伤后2h～4d，受伤至手术时间为3～9d，平均8d。合并糖尿病3例，高血压8例，心肌缺血17例。 1.2 术前准备：入院后均行下肢皮肤牵引。常规行心、肺、肝肾功能测定，全面了解全身情况和各器官功能，术前拍摄骨盆正位片，充分了解骨折情况及骨质疏松情况，初步评估手术难度。为术中顺利复位和固定创造条件，以缩短手术时间，减少术中出血。术前备血400～800mL。由于老年人机体代偿功能下降，常合并一些内科病，因此，首先应进行全面系统的检查，评估病人的全身情况及手术耐受情况。对合并内科合并症的，如糖尿病、高血压、慢性支气管炎、心肌缺血等疾病的患者，要积极治疗，使指标控制在手术许可范围内，最大限度的降低手术风险。如对合并有糖尿病的老年患者，术前通常使用胰岛素治疗，使空腹血糖控制在7mmol/L以下，以减少术后感染的机会；对高血压患者需控制在基本正常范围；对80岁以上的老年人有严重心、脑、血管疾病，严重骨质疏松症的粗隆间粉碎性不稳定性骨折，慎用或不用DHS治疗。 1.3 手术方法：持续硬膜外麻醉或全麻，平卧位，臀部垫高，在股骨粗隆部依侧方钢板长度作一股外侧直切口，切口一般为15～ 20cm。显露股骨大粗隆下及股骨干上段，在C型臂X线机透视下，外展牵引闭合复位。确认骨折复位良好后，在大粗隆下2～3cm处外侧皮质前后中点为进针点，用骨钻钻一小孔，放置135°导引角度定位器，在C臂机透视下，保持约15°前倾角、平行股骨颈向股骨头方向穿入导针至股骨头软骨下0.5cm。X线透视正位导针经股骨颈中线偏向股骨距约0.5cm，侧位位于股骨颈长轴的正中。当确定导针的位置及深度都满意后，测深后结合X线透视，选择长度合适的鹅头钉。组合绞刀经导针扩孔后，用丝锥攻丝，拧入鹅头钉，其钉尖距股骨头关节面1.0cm 左右。置入套筒钢板使其与外侧骨皮质完全贴合。依次于各钉孔垂直股骨干钻孔、攻丝，拧入皮质骨螺钉，小粗隆骨折块用拉力螺钉固定。拧紧拉力钉尾帽使骨折断端加压。冲洗伤口，放置引流管，逐层缝合切口。 1.4 术后处理：预防性使用抗生素、镇痛药，输液维持水电解质平衡，补充营养和维生素等。患肢置轻度外旋位，穿“丁”字防旋鞋。术后第2天可行股四头肌收缩锻炼，12～14d拆线。48例切口均Ⅰ期愈合。稳定型骨折（Ⅰ型、Ⅱ型）3周后可扶拐不负重行走，6周后可扶拐部分负重行走。对于不稳定骨折（Ⅲ～Ⅴ型）4周内在床上行髋关节各方活动功能锻炼，4周后可下地扶拐不负重行走，8周后可扶拐部分负重行走。3个月后定期来门诊摄片复查，待X线片显示骨折临床愈合后方可弃拐负重行走。 2 结果 48例患者住院时合并肺部与尿路感染各4例，出院时治愈。46例获得随访，随访时间7个月～5年，平均1.2年。采用Kuderna[1]疗效评定标准，根据局部疼痛、髋关节活动范围和步态进行评分，优：大于17分；良：13～16分；可：9～12分；差：小于8分。评定结果：优18例，良22例，可5例，差1例，优良率86.9%。骨折骨性愈合44例，愈合时间4～6个月，平均5.2个月。内固定失效骨折畸形愈合髋内翻4例。21例术后1.5～2年取出内固定后粗隆部未再骨折。 3 讨论 3.1 股骨粗隆间骨折治疗方法的选择：目前用于股骨粗隆间骨折的内固定器主要有DHS、Gamma钉、股骨近端髓内钉、股骨近端锁定钢板。DHS是AO/ASIF组织专门为股骨粗隆间骨折而改进设计的内固定物。此钉有加压和滑动双重功能，它通过髋螺钉和侧方套筒钢板将股骨头颈与股骨干固定为一体，髋螺钉可在套筒内作轴向移动，带动骨折块自近端向远端滑动使骨折线相互嵌插，使骨折块压缩并获得稳定，具有早期活动和负重的优点，是目前临床上治疗股骨粗隆间骨折的金标准。而髓内钉理论上具有力臂短、弯矩小、作用在骨折端的压应力和张应力减少、局部加压作用更直接、远端锁钉能防旋转等优点，但临床应用上Gamma钉等髓内固定系统与DHS相比并不具有优势。有研究报告显示Gamma钉与手术操作相关的并发症较多，尤其与远侧锁钉相关。髓内钉插入时致大粗隆劈裂、远端锁钉处骨折、远期股骨远端骨折等特殊的并发症。对比手术时间、失血量、术后关节功能、自主症状、骨折愈合率等均无明显差异。DHS固定治疗老年股骨粗隆间骨折操作简单，可动力加压，力学强度可靠为患者功能康复创造了条件。在临床上取得了良好的效果。临床资料显示，DHS已成为治疗股骨粗隆间骨折的标准内固定物[2]。彭明学、钱亮报告股骨近端锁定钢板比DHS更适合治疗股骨粗隆间粉碎性骨折[3]。 3.2 并发症及预防：DHS内固定常见并发症有感染、深静脉血栓、头钉切割与退出股骨头颈、头钉折裂、钢板及螺钉折裂松动、髋内翻、骨不连等。上述并发症均出现在DHS应用早期，随着对DHS认识的加深和手术技术的提高，这些并发症已明显减少。这与骨质量、骨折类型、骨折复位情况、内固定位置密切相关。本组头钉穿出2例，均因头钉在股骨头颈外上，加之患者骨质疏松、体胖过早负重而穿出股骨头颈。预防这一类并发症，一是严格按手术规范操作，复位和导针在X线片上满意后方可安放内固定；二是应保证头钉的理想位置在股骨
股骨粗隆间骨折诊疗案 一、概述：股骨粗隆间骨折，又称股骨转子间骨折，系指由股骨颈基底至小粗隆水平以上部位的骨折，是中老年人常见骨折之一，股骨粗隆部是老年骨质疏松的主要部位，骨折强度降低，很容易发生骨折。 二、诊断 （一）诊断依据 1、病史：有明显外伤史。 2、临床表现： （1）、伤后患部疼痛、活动时加重，疼痛可放射至大腿侧或膝部，髋关节功能障碍，患者不能站立或坐起。 （2）、患髋疼痛及轻度肿胀，患肢呈收、外旋和短缩畸形，大粗隆向上移位，股骨大转子处压痛，纵轴冲击痛(+)。 3、辅助检查： （1）、实验室检查：入院后常规检查血、尿、大便检查、生化全套、心电图及胸片，需手术病人查丙肝、乙肝表面抗原、凝血系统、梅毒血清、爱滋病抗体等。 （2）、患肢X线片及CT三维重建检查，了解骨折类型及损伤程度。 （3）、高龄患者，需增加检查双下肢动、静脉彩超、心脏彩超。 （二）证候分类 1、Evans根据骨折线向分为2种主要类型。其中I型又进一步分4个亚型。I型:骨折线从小粗隆向外、向上延伸。la型:骨折无移位，小粗隆无骨折，骨折稳定;Ib型:骨折有移位，小粗隆有骨折，复位后存皮质能附着，骨折稳定;Ic型:骨折有移位，小粗隆有骨折，复位后存骨皮质不能附着，骨折不稳定;Id型:粉碎骨折，至少包括大小粗隆4部分骨折块，骨折不稳定。Ⅱ型:骨折线自小粗隆斜向外下，骨折不稳定。 2、按骨折线部位分类： （1）、顺粗隆间骨折：骨折线从大粗隆上斜向小粗隆。 （2）、逆粗隆间骨折：骨折线从大粗隆下斜向小粗隆。 （3）、粗隆下骨折：骨折线经过大小粗隆的下，成横形，斜形骨折。 3、中医辨证分型： (1)早期：气血瘀阻型 临床证候：伤后1~2，患髋疼痛明显，局部肿胀，瘀血斑，不能站立，患侧
股骨转子间骨折诊疗常 规 LG GROUP system office room 【LGA16H-LGYY-LGUA8Q8-LGA162】
股骨转子间骨折诊疗常规 2011-08-26 本文行家：张锴博士 90%髋部骨折发生于65岁以上的老年人，其中3/4为女性，Griffin300例粗隆间骨折病例分析，伤后3月病人的死亡率为% 诊断 1.病因与损伤机制：老年摔伤病史； 2.临床表现：转子区疼痛、瘀斑、肿胀，转子区压痛，下肢外旋畸形明显，可达90°，有纵向叩击痛。测量可发现下肢缩短； 3.影像学评估：X线片可明确骨折的类型及移位情况。骨折分型根据稳定性分类：股骨距完整性未受破坏为稳定性骨 目录 【病情评估】 【诊断】 【治疗方案】 90%髋部骨折发生于65岁以上的老年人，其中3/4为女性，股骨转子间骨折围手术期死亡率高，Griffin300例粗隆间骨折病例分析，伤后3月病人的死亡率为% 【病情评估】 1. 体格检查：接诊医师及时完成体格检查，重点注意股骨近端畸形情况，髋关节活动情况，同时注意有否存在其他部位的骨折。 2.影像学检查： X线检查：对损伤部位及时拍摄双髋关节前后位X线片，股骨全长片。CT检查进一步明确骨折详细情况，指导治疗方案的制定。 3.化验及辅助检查：行血常规、尿常规、大便常规、血生化检查、肝功，传染病三项、血型、出凝血时间检查。查心电图及胸透。 4.双下肢超声检查排除深静脉血栓。 【诊断】 1.判断是否有骨折 （1）病史：老年患者多有摔伤病史,年轻患者可能系高能量损伤病史。 （2）转子区疼痛、瘀斑、肿胀，转子区压痛，下肢外旋畸形明显，可达90°，有纵向叩击痛。测量可发现下肢缩短；。 （3）X线检查发现骨折移位情况，CT检查明确类型。 2.判断骨折的类型 根据稳定性分类：股骨距完整性未受破坏为稳定性骨折，股骨距不完整为不稳定骨折，稳定骨折约占50%，特点是近端和远端骨折块的内侧皮质无粉碎且小转子无移位，不稳定转子间骨折见于2种情况，一是骨折线呈反斜形，由于内收肌的牵拉骨折具有明显的股骨干内移趋势，二是大转子及相邻的股骨干后外侧粉碎性骨折，由于骨折的粉碎性或者骨折块的后内侧移位使得远近端骨折块之间无任何接触。
转子间骨折的 10 个手术技巧 随着老龄化社会的降临，转子间骨折的发生率在逐步升高，由于这类骨折的特殊性，使得其治疗成为一个难点，临床上时有转子间骨折固定失败的病例报道。George J 等人总结了转子间骨折治疗的 10 个手术技巧，以尽可能改善患者的治疗结局。尽管该文发表于 2009 年3 月份，文章中部分观点已经有所进展，但现在回顾看来对临床仍有指导意义。 手术技巧 1：用好尖顶距（tip to apex distance，TAD） TAD 由 Baumgaertner 等人首先提出，用以测量螺钉距离股骨头的深度和确定螺钉的中心位置（图 1）。目前 TAD 已经成为转子间骨折固定失败的有效预测因素。理论上认为，螺钉深度和中心位置距离股骨顶点均在 10mm 以是最为恰当的（图 2），两者相加 TAD<25mm 被认为具有较高的固定成功率，但有些创伤科医生认为 TAD<20mm 更为恰当。 图 1：TAD 计算方法
图 2：良好的复位，髋关节螺钉在股骨头正中；图 3：反斜行转子间骨折，DSH 固定失败， 远端股骨断端向侧移位 手术技巧 2：没有外侧壁就不能使用滑动髋关节螺钉 累及外侧壁的股骨近端骨折通常为反斜行或转子间横行骨折，因这类骨折在外侧壁没有骨性支撑，使用髋关节螺钉固定时容易出现股骨远端向侧移位，由此可以造成骨折的畸形愈合，延迟愈合或螺钉切除（图 3）。有文献报道 [5]，对股骨近端反斜行骨折患者，使用髋关节螺钉固定后的固定失败率高达 56%，因此对这类患者髓钉是更好的选择。 手术技巧 3：鉴别不稳定的转子间骨折，选择使用髓钉 对不稳定的转子间骨折患者，骨折未愈合前下地行走时应力支撑点在固定上而非骨折断端。不稳定的转子间骨折包括：反斜行转子间骨折，转子横行骨折，转子间后侧壁缺损，转子间骨折累及转子下（图 4-7）。这类骨折，建议使用具有更好力学性质的髓钉而不是髋关节螺钉。对两种固定而言，髓钉的承重力臂更短，出现固定失败的概率更低。小转子骨折不是判定骨折不稳定的标准，对较多的三部分或四部分转子间骨折，即使存在小转子的骨折也可以具有很好的稳定性。当临床医生对患者骨折类型存在疑问时，应首选髓钉。