护理记录缺陷案例分析及对策
广西灵川县人民医院质控科崔玉梅
关键词：护理记录缺陷分析对策
护理记录是护理文书的重中之重，是对住院患者全过程进行客观、真实、准确、及时、完整的记录，它不仅反映临床护理质量、护理水平，而且也反映出护士观察问题、分析问题及解决问题的能力 [1]。随着社会的进步和法律知识的普及，患方强烈的维权意识及社会对护理服务的需求日趋提高，而我们的护理人员自我保护意识和法律意识滞后，面对这样的形式与挑战，提高护士的法律意识，提升护理记录的内涵及行之有效的质量监控是减少护理记录缺陷的关键。鉴此，笔者随机抽取2007年1～12月四个病区数份具有代表意义的护理记录缺陷作为案例分析，并提出应对措施。
1.护理记录缺陷案例分析
1.1首次护理记录中容易出现的缺陷
1.1.1首次护理记录不规范案例：“患者男性65岁诊断为肺部感染、肺心病、心功能三级。于9：00送入院，T36.5C、 P90次/分、R22次/分、BP110/65MMGH。自诉昨日无明显诱因出现咳嗽伴气促、心悸、全身乏力。今为进一步治疗而入我院。入院时神清、神差。介绍病区环境，相关制度，主管医师及责任护士，教会使用床头铃，否认药物过敏史。遵医嘱予一级护理，低盐低脂饮食，予抗炎、利尿、平喘等对症处理。予氧气3L/分吸入，并告知其目的及注意事项。患者表示理解，积极配合。予速尿20Mg*1支静推。已做好明
晨检查、宣教。患者表示理解”。
1.1.2分析：（1）入院方式不明确或漏项，应注明是车送或扶行入院；（2）主诉不完善，如遗漏咳痰及痰的性质等；（3）护理查体获得的阳性体征没有表现出来如双下肢浮肿等（4）内容层次不清，较混乱。首次护理记录跟医生的首次病程记录一样既要详细记录又要突出重点，不放过任何一个与疾病相关的症状、体征。
1.2住院过程中容易出现的缺陷
1.2.1客观性记录缺陷：例1。护士询问患者大小便情况时患者因不习惯在床上排便往往会说“有便意但躺着解不出”，在记录中便会有这样的记录出现“患者排便异常”例2。患者吃“馒头一个，肉汤一小碗，睡眠5小时”记录中出现“患者食欲、睡眠好”。分析。所列举的两个例子都是将客观资料通过自己的主观意识判断后表达出来，它掩盖了客观资料原有的、直观的、真实的东西。
1.2.2真实性记录缺陷：例1。同一天医生的病程记录24h尿量为1200毫升，护士的护理记录为1000毫升；例2。护士本身书写错误用红笔进行修改或漏签名或一篇记录中修改超过3处重抄均为一个人的笔迹。分析。医护记录的不一致性，主要原因是护士统计时间是清晨7时，而医生是根据查房时间统计，医护缺乏沟通与协调；不规范的修改和一人笔迹重抄在法律上让人对记录的真实性产生质疑。
1.2.3完整性记录缺陷：不重视基础护理，如医嘱“预防褥疮”护士记录“嘱病人家属2小时翻身一次”；忽略非技术性护理行为，当今社会由于生活质量的提高，更注重体现人文关怀，营造医患和谐氛
围、健康宣教、告知义务，功能恢复指导等贯穿于护士的整个护理行为中，而我们的工作和记录是否到位，值得深思。还有记录比较泛化，体现不出专科特点，多数护士跳不出首次记录的轨迹，知识拓展不开。
1.2.4准确性记录缺陷：护理记录缺乏连贯性。例1。发热病人降温后无体温观察记录；腹痛病人处理后无结果；医生更改医嘱记录中无体现；例2。给病人鼻饲依靠家属来完成；例3。护士执行医嘱时间与具体操作时间或记录时间不一致。例4。病人外出体温单仍有体温记录等。诸多实例说明了护士责任心不强外，更重要的是法律意识淡薄。
1.3转科转院护理记录容易出现的缺陷
1.3.1转出护理记录不规范案例：“11月6日10：00。T 38C、 P 84次/分、R 20次/分、BP 124/80MMGH。患者深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反射迟钝，骶尾部有10*10厘米压疮，皮肤破溃，尿管通畅，心电监护示，窦律，90次/分，脑水解蛋白组输液、3升/分吸氧、冰帽冰敷中，遵医嘱转神经外科，由主班护士护送前往”。
1.3.2转入护理记录不规范案例：“11月6日10：30。由神经内科转入，诊断为“高血压脑出血（双侧基底节）并破入脑室，骶尾部压疮”，患者深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反射迟钝，骶尾部有10×10厘米压疮，皮肤破溃，尿管通畅，有黄色尿液引出，心电监护示，窦律，90次/分，一级护理，禁食，吸氧3升/分，备头皮，采集血标本，11时阿托品0.5毫克皮下注射后送入手术室”。
1.3.3分析：（1）时间的衔接不够紧凑，一个护士护送一深昏迷患者途中停止心电监护、是否携带氧气袋未记录，时间长达30分钟存在安全隐患；（2）压疮的性质记录比较模糊；经查阅前面记录有水疱形成（3）液体的交接观察不到位，注射部位皮肤情况没有记录，导致日后责任难以分清；（4）转出科室未交代注意事项，如注意监测生命征，压疮的护理及治疗等。
1.4变换护理记录单时容易出现的缺陷
（1）护士执行的是危重医嘱，记录用的是一般护理记录（2）记录单转换时无病情变化记录和医嘱更改记录。（3）记录单突然转换未于注明（4）虽然注明转换记录单但仍在使用原剩余的记录单。
1.5抢救护理记录容易出现的缺陷
1.5.1抢救护理记录不规范案例：“12月21日17：30。患者16：10家属陪同下在卫生间排大便时突然出现口唇紫绀，神志不清，呼之不应，立即抬上床，查：呼吸停止，脉搏摸不到，双侧瞳孔直径3毫米，对光反射消失，立即給于吸氧，盐酸肾上腺素1毫克皮下注射，約3分钟后，患者张口呼吸，一分钟4次，心电监护示心律45次/分，给予胸外心脏按压，5%GS250毫升+多巴胺20毫克1支+洛贝林3毫克×1支+可拉明0.375×1支静滴。16：20患者呼吸停止，予气管插管，16：25于电除颤，患者心跳、呼吸仍未恢复，继续分次静推肾上腺素针、异丙肾上腺素针、阿托品针、利多卡因针、多巴酚丁胺、电除颤等抢救，17：10患者呼吸、心跳仍未恢复，口唇紫绀，血压测不到，双侧瞳孔直径5毫米，固定到边缘，心电图在直线，于17：
10医生宣布临床死亡”。
1.5.2分析（1）未注明为补记，导致记录失真（2）没有依照病情变化所采取抢救措施的时间顺序来详细记录（3）省略部分内容，如反复采用的抢救措施电除颤4次，心电图3次，药物数次，（4）出现许多不规范书写方式（5）内容层次比较混乱。
1.6手术护理记录容易出现的缺陷
1.6.1术前护理记录容易出现的缺陷：（1）麻醉方式不注明。例。“定于今日15：30送手术室在麻醉下行剖腹探查术”（2）术前准备工作记录过于笼统。例。“已备皮，交待禁饮、禁食，术前注意事项。
1.6.2术中护理记录容易出现的缺陷：急危重症手术中，在手术室所采取的抢救治疗措施往往在护理记录中由于责任不明，容易被忽略，尤其是经过门急诊绿色通道直接进入手术室的患者，造成记录不完整或科室护士照抄医生的记录失去记录的真实性。
1.6.3术后护理记录容易出现的缺陷：（1）记录缺乏客观性、真实性。例。“术中一般情况好，血压平稳，出血少”。（2）术后卧位，饮食要求宣教不到位。例.只告诉家属平卧头偏向一侧及禁食，没有将原因进行宣教，导致患者只知其然而不知其所以然。
1.7出院护理记录容易出现的缺陷
（1）无宣教内容，有很多患者出院都是临时做的决定，没有预约，护士整理病历比较匆忙，过后又没有及时完成，造成遗漏。（2）宣教内容比较泛化，针对性不强；例。“注意保暖，避免受凉，进食容易消化食物，按时服药，如有不适随访”。（3）特殊用药，出院后需要
继续进行的治疗及护理未予指导。例。糖尿病患者出院后继续用药及饮食的具体指导如饮食控制，远动锻炼，自我监测，脑血管意外肌力改变的肢体功能锻炼指导等。
2.对策
2.1加强护理人员的法制观念，提高法律意识
在法制日益健全的今天，医务人员不仅要有高尚的职业道德情操，还必须有依法行医的素质[2]，必须认真学习医疗卫生管理法律法规、部门规章，掌握护理规范、常规，明确自己的法律责任，避免由于书写不当引起法律纠纷。资料应客观、真实、连续、完整、无涂改，对有安全隐患的潜在护理问题要有预见性措施，提高自我保护意识，防患于未然。
2.2提升护理人员的综合素质能力
素质与能力是紧密相连的两个正比关系，当今社会，只有具备真正能力的人，，才能拥有较强的竞争实力，才能在优胜劣汰的社会环境中立于不败之地[3]。作为一名护理人员，除了具备较高的整体素质能力外，还应具备10种专业能力，即语言表达能力、形象策划能力、一针见血能力、无痛注射能力、记忆能力、联想能力、系统分析能力、综合判断能力、现场应急能力和获取信息的能力[4]，并善于将知识转化为临床服务的能力，这些都要通过不断学习及实践获得，终身学习是我们的职业特点，只有持之以恒地学习不断更新知识，才能使个人能力得到全面提升。
3.3加强质量监控，提高护理文书书写质量
（1）建立有效的护理质量管理体系，充分发挥护士长与质控护士的职能作用。采取个人自查，科室周查，每份出院病历护士长检查后签字归档，护理部与质控科不定期下科室抽查，层层把关，发现问题，及时反馈落实整改，科室每月定期召开质量控制会议一次，通报存在问题，提出整改措施。（2）重视基础质量。为了保证医疗护理服务的安全性，“三基”理论考试与技能测试是临床护士的“必修课”，开展多种形式的质量教育和培训方式，使在岗护士更新知识，开阔视野，不断提高质量意识。（3）把握关键质控点—环节质量控制。目前最具魅力的护理质量控制意识是护理质量零缺陷，提高书写质量的良方是架上病历事先预防，而不是归档后检验，不做重复工作。环节质量注重质量的自我控制，逐级控制，薄弱环节控制，重点病人控制，执行全程质量监控，全员参与，各负其责，严把书写质量关，是提高护理书写质量的根本保证。
参考文献
[1]张继平，陈淑苹，陈笛恩，薛俊芳。护理记录书写中存在的问题与对策[J] 护理学杂志，2005，（3）：69。
[2] 李冀宁。正确认识医疗诉讼的举证责任倒置、规范医务人员的医疗行为[J] 。医学与哲学，2002，23（7）：12。
[3] 李洪艳，朱学敏。浅谈提升护理人员能力及其策略[J]。护理学杂志，2005，20（11）48。
[4]肖先福，刘援增，张立红，等。对医务人员能力及其提升策略的分析 [J]。中华医院管理杂志，2004，20（11）：654。
护理记录单书写范例 一、转入护理记录 1、样例1： 1-11 13:15 于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌 淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各 项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手 术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。 2、样例2： 1-11 14：00 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针， 患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/ Bp140/80mmhg 二、转出护理记录 内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。 1、样例 1 9-20 14:10 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。心 电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。 2、样例 2 1-11 13:30 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留 置胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。 三、输血护理记录 记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予 记录。 1、样例： 患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护 士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/ 分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。 四、出院护理记录 出院护理记录书写应注明：出院时间，对于出院指导的重要内容应记录；特殊用药、需出院后连 续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。
一季度护理安全警示教育 护理工作需要细致、慎独，但是由于工作经验欠缺，难免会有疏漏的地方。学习这些案例，堵工作中的一个个漏洞。希望大家吸取其中的教训，认真对待每一件事件。 案例1：葡萄糖也过敏，凡事不能想当然 那天我科收治了一例支气管感染的患者。评估时，问到药物过敏史，该患者称有青霉素过敏＋葡萄糖过敏。对青霉素过敏可以理解，但对葡萄糖过敏我认为这不可能，肯定是病人描述错误。一个人怎么可能对葡萄糖过敏呢？我们吃的食物在人体内不都是分解成糖了吗？我从来没有见过葡萄糖过敏。我坚持认为是葡萄糖里加了药物导致过敏。因此，在首页上我没有填写「葡糖糖过敏」该项，医生也只知道患者青霉素过敏。当我遵医嘱为患者输上葡萄糖为溶媒的药物时，患者立即出现呼吸困难，面色紫绀。幸好，经抢救患者转危为安。后来进一步病史询问中，了解到患者曾多次发生葡萄糖过敏，每一次都是我们医护人员想当然造成的。体会：虽然该患者痊愈出院，但只要想到该患者如果发生意外，我就不寒而栗，医疗事故带来的法律责任我难辞其咎。我曾经询问了，但没有与医生沟通，轻视患者的主诉，而我的知识储备还不足以我「想当然」。 案例2：规范医嘱，熟悉该科的用药方案和特点， 这是发生在化疗科的真实故事。某种化疗药的常规用法是「d1、d8」，用药共两次而已，因为该药物半衰期的问题，若第二天继续用药，会导致体内浓度过高。结果一个新医生开成了「XX 药d1-d8」，第二天用药时，护士没有发现问题，直接就打上了，结果病人出现严重不良反应。
而过了不久，又发生医生开对医嘱「d1、d8」，但是护士用错药.....第二天护士直接给病人用化疗药。结果家属发现了，问：上次是第八天才打这个药，这次要连续打吗？护士匆忙换下，吓了一身冷汗，一个标点符号也会要人命。 体会：「d1、d8」的用药医嘱不宜写成「d1-d8」，应该写成「XX 药第 1 天，第8 天」。当然，科室的医生和护士，还要熟悉该科的用药方案和特点，自己学习、掌握其知识。即使医生医嘱有误，护士也能及时发现，并且阻止错误发生。 案例3：禁食注射胰岛素，突发低血糖反应 我是一名新护士，遵医嘱早餐前半小时给病人皮下注射了胰岛素，但这个病人早晨有空腹的检查要做，病人没有说，我也没有注意到病人床头的「早晨禁食」的牌子，结果病人在检查的路上就发生低血糖了，幸好家属带来糖在身上，不然后果不堪设想。 体会：床边有「早晨禁食」的牌子，其实是一个很好的提示。早晨需要空腹的除了做检查，还有其它的项目，像当日手术等等。给病人注射完胰岛素后，如果护士能多说两句，比如跟病人或家属交待半小时内进食等。这时候大部分病人肯定会说早晨不能吃东西，因为今天要进行＊＊＊。这样的话，护士也能够及时发现错误请示医生并补救。 案例4：资深护士的提醒，呕血咯血搞不清 胸外科夜班，一名食管癌术后2 天的病人，术后一直很平稳，胃肠减压（通过右鼻孔）引出暗红色血液，量也不多；有咳嗽，无咳痰、咯血。夜间突然出现咯血，为鲜红色带泡沫血痰。胃肠减压量2 小时增加了200 多毫升，血性液颜色较为新鲜。左鼻孔出血，也为鲜红色血液。给了止血药，病人还是出血不止。家属反复来找我去看，我立即打电话请示了那个诊疗组教授（当时并没有说鼻孔也出血）。教授首先考虑是吻合口出血，于是急诊行胃镜检查。结果吻合口及残胃没有活动性出血。没有阳性结果，我发蒙了。
篇一:《护理安全案例分析》 护理安全案例分析 2．药物剂量查对失误 案例 一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除名了。 病人姓名、床号查对失误 案例① 某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿室息死亡。还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用到了支气管哮喘患者的身上，造成后者过敏性休克死亡。 案例② 湖北襄樊一家医院就曾发生错抱婴儿案。两产妇住进了同一家医院待产，又于某日同时各生下一名男婴。护理人员疏忽，结果将甲的婴儿给了乙，乙的婴儿给了甲。 l周后，两位产妇分别抱着对方的孩子出了院。12年后，甲抱回去的孩子生了重病，需要输血，一查血型，才发现孩子的血型不符合遗传学规律。甲的丈夫对此产生了怀疑，认为其妻对已不忠实。与他人有了外遇．所以才有了这样一个“血型不符”的孩子。甲有口难辩，遂找到孩子出生的医院，要求查对原始材料。幸亏该医院很正规，原始资料保存完整，通过核对产妇的指纹等确认该该子不是甲所生，并根据甲提供的线索找到了乙，真相终于大白。 （二）执行医嘱不严格 盲目执行错误医嘱 当医生医嘱出现错误时，护理人员有责任在执行医嘱前的查对过程中发现错误．并请医生及时纠证。反之，如果医生医嘱错误，护理人员也未认真查对就执行了错误的医嘱，则对此发生的不良后果，医生要负主要责任，护理人员也将负次要责任。即护理人员要负没有发现或指出医嘱之错误的责任。有人认为这样对护理人员是不公平的医生医嘱正确，护理人员执行错误要负责任；而医生医嘱错误，护理人员只是按医嘱办事，却仍然要求担责任，显然对护理人员要求太严了。事实上，医院管理制度中之所以要作出这样的规定，就是要护理人员严格把好治疗施行这最后一关。医生的医嘱是写在病历上或处方上的，错误再多，因其并未直接进入人体．所以并不会直接给患者带来伤害；反之，护理人员因其工作直接和病人接
病人日常护理记录范文一般护理记录单书写样本护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。 1 护理记录书写的意义 护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容 2.1 入院评估表患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收
集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。 2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-oute（结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情
?法律法规? 护理工作中常见护患纠纷案例分析 061001沦州市河北省沦州市中心医院护理部张佩超贾汝福黄玉华白洪敏 摘要目的避免或减少护理工作中护患纠纷的发生。方法分析在护理工作中常见护患纠纷的诸多因素。结果护理人员法律意识淡漠、责任心不强、基本功不过硬是引起护患纠纷的主要因素。结论认为强化护理人员的法律意识;进行医德医风教育;掌握过硬的基本功是防范护患纠纷的关键。 关键词护理;临床工作;护患纠纷;防范 随着社会的进步，患者维权意识的提高，医疗纠纷的发生率呈上升趋势A越来越多的人开始意识到在就医过程中维护自身的权益，从而对医护人员的职业道德，技术水平及服务质量提出了更高的要求，护理人员稍不留意或违反操作规程，就会造成病人的不满或投诉[2]。因此，如何适应时代发展的需要，处理好护患关系，达到患者满意的高质量的护理，是目前护理工作者值得探讨的问题。本文就我院护理工作中常见的护患纠纷的原因及防范措施浅谈如下： 1护患纠纷原因 护理人员自我保护意识欠缺，工作态度不严谨，语言不当个别医护人员工作态度不严谨，在抢救病人时，不注意讲话的方式，说一些与治疗无关的话题，当着患者或陪人的面将该患者医疗护理方面的不全或明显的医疗缺陷暴露出来，有意无意的随便发表议论，引发病人及家属对医疗效果的怀疑。正是这种漫不经心，不负责任的工作态度，使病人失去对医护人员的信赖，引发各种纠纷。例1: 一位肾衰的患者在抢救时期，一名护士看了看氧气流量表说：哎呀，氧气什么时候没了”例2: —名护士在给一个病情危重的病人吸痰时，因吸痰器负压小，就说：?破玩意儿，早就该淘汰了！” 就因为这么几句话，便造成了病人的投诉。 带教不严格，护生的法律身份不明确护生是正在学习护理专业的在校生或毕业前进行专业实习的学生，尚不具备独立工作的权利，必须按照卫生部有关规定，在护士的指导下进行,既护生没有独立开展工作的权利。但个别带教老师对一些实习后期的学生，既放手又放眼，单独让学生做一些操作，还有个别实习同学，未经带教老师的批准，擅自做一些操作，护生一旦操作不当，便给病人造成不良影响或给病人造成损害。例：一名实习护士在无带教老师的指导下，给一名神经根炎的患儿静脉加药胰岛素4个单位，众所周知，吸取胰岛素药液必须用至少1毫升的蓝心空针，药量才能够准确，但是这位同学未用1毫升的蓝心空针，而用20 毫升的空针吸取药液，虽然在配药过程中采取了稀释的方法，但是仍然致胰岛素的量不准确，使患儿家属误认为是导致患儿昏迷的原因而形成纠纷。 护理人员责任心不强，观察病情不细人的生命只有一次，因而要求护理人员应具有高尚的职业道德和一丝不苟、严谨负责的工作态度。而有的护理人员工作态度不认真，责任心不强，观察病情不细。例:某天的一个夜班，一个3岁烫伤的患儿正处于休克期间，值班护士没有按分级护理的要求，主动按时巡视病房，待患儿病情有了新的变化时，陪伴人去找护士，护士又去找医生，这样延误了抢救时机。虽然这不是患儿死亡的主要原因，但是引起了护患纠纷。 专业知识和专业技能不过硬，不扎实护理工作是一项责任重大的服务性工作，一名护理人员除应具备高尚的职业道德外，还必须具备适应工作需要的丰富的专业知识和娴熟的操作技能。基本功掌握的不扎实，不仅影响高精技术的发挥，工作也容易出现失误，影响护理效果，形成纠纷。例：一名助产人员助产技术欠熟练，助产要领掌握不好，致使一名女婴在助产过程中造成产伤，导致右侧臂丛神经损伤，此次纠纷时间长达2 年之久。 护理人员与患者及家属沟通不利，服务态度欠佳病人在住院期间，大约有三分之二的时间是和护士打交道，在这频繁的交往中，每一位病人都会以个人的尺度去衡量每一位护士的工作，如对某一项护理工作表示不满或质疑，都易造成矛盾纠纷。尤其在儿科，现在的孩子大都是独生子女，作为父母情愿病的是自己，也不愿看到自己的孩子受一丁点委屈，孩子病了，家长就会焦躁不安，情绪不稳，激惹性增高，容易产生攻击行为向护士发泄，这时，护士的服务态度欠佳，沟通不利，就易造成纠纷。例：一名护士为一名患儿输液时，未能一针见血，不是向患儿家属说：‘对不起，让孩子受委屈了。”而是去责怪患儿不合作，怪罪家
护理记录书写存在的问题原因与对策 集团标准化工作小组 [Q8QX9QT-X8QQB8Q8-NQ8QJ8-M8QMN]
护理记录书写存在的问题、原因与对策 【摘要】本文通过对2012～2013年本院护理记录审阅，发现主要存在书写不规范、医护不统一等5个方面的问题及5个方面的原因，建议加强学习培训和质控管理，不断提高护理记录书写的水平。 【关键词】护理记录；问题原因分析对策 【文章编号】1004-7484（2014）05-3187-02 实施的《医疗事故处理条例》中规定，患者有权复印护理记录，它在医疗事故和纠份中具有重要意义。护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记录，是临床护理工作的重要组成部分之一，是护士根据医嘱和病情对病人在住院期间的护理过程的客观记录。我院从2010年开始整理护理模式病房书写护理记录，现将护理记录结果分析如下： 1 存在问题 书写不规范：护理记录书写字迹不清楚，涂改，刀刮等现象比较多见。签名简化、代签或字迹潦草。使用非医学术语，语句含混，文字乱缩减，如继观，神清，常处等等。 医护之间不统一：医护记录时间不统一，内容不相符，前后矛盾。如医生记录病人“关节疼痛减轻”，而护理记录描述病人“关疼痛加重”。 护理记录不能体现护理行为：护理记录内容偏重医疗，过多地记录疾病病生理变化和治疗过程或重复抄写已经执行过的医嘱，造成护理记录与医疗记录过多地重
复，而已经实施的护理措施、护理效果以及病情观察情况记录又未体现，从而使护理记录不能真正体现护理行为。 护理记录缺乏真实性：书写护理记录要真实反映患者的病情和护士的实际工作，记录者必须亲自观察病情变化，测量生命体征，分析病情及核实护理过程，才能写出符合实际的记录。临床有个别护士见病人病情稳定就不按时测血压，不测量脉搏，而主观参与以前的数据填写。有些护士只是机械地按照有关规定中的记录次数记录护理记录，以至于有记录为了应付检查，采取转抄，缺什么补什么的方法，导致原始资料失真。 护理记录不及时、不完整、缺乏连续性：有些护理记录不能及时记录，事后做回顾性描述，导致事实于记录不符，还有些应入院时记录的内容，在出院前两天才记录，如入院宣教、安全教育等。由于护理工作繁忙，护士责任心差，忽略了记录或忘记记录某些项目，使护理记录不完整，存在缺陷，如类风湿性关节炎患者，合并高血压、糖尿病，护理记录应有其健康教育，而护理记录上无任何记录。护理记录不同于交班报告，要体现护理的连续性和动态过程，如腹泻病人，腹泻十余次，采取措施后效果如何，护理记录单无记录。 2 原因分析 医护之间缺乏沟通。医护记录不一致性问题往往被忽视，然而一旦发生纠纷，医护记录的不一致性便是医疗纠纷的致命环节。由于医护文书分开记录，造成书写时间、内容等不一致。尤其是一些重要时间：入院、抢救、手术、死亡、用药、病情变化等，必须高度重视书写一致性。
一、熊某，男，81岁，近来几天严重腹泻，请问该患者的护理问题有哪些?如何护理？ 答：护理问题：体液不足与腹泻有关；活动无耐力与严重腹泻有关；有皮肤完整性受损的可能与腹泻有关 如何护理：1.去除病因，如为肠道感染则遵医嘱给予抗生素治疗；2.卧床休息，减少肠蠕动，注意保暖；3.调理膳食。鼓励饮水，酌情给予清爽的流质或半流质饮食，避免油腻、辛辣、高纤维食物。严重腹泻时暂禁食；4.防治水和电解质紊乱。按医嘱给予止泻剂、口服补液盐或静脉输液；5.保持皮肤完整性。每次便后用软纸轻擦肛门，温水清洗，并在肛门周围涂油膏以保护局部皮肤；6.密切观察病情。记录排便的性质、次数等，必要时留取标本送检。病情危重者，注意生命体征的变化。如疑为传染病则按肠道隔离原则护理；7.心理支持，促进舒适；8.健康教育。讲解腹泻有关知识，指导病人注意饮食卫生，养成良好的卫生习惯。二、段某，女，29岁，因天气寒冷，在关闭门窗的环境下，用炉火取暖。后被人发现晕倒在家，发现时神志不清，口唇呈樱桃红色。请问该患者出现了什么情况？该类病人的院前急救与氧疗方法是什么？ 答：该患者是一氧化碳中毒。 院前急救：1.迅速脱离中毒环境，将病人放置在空气新鲜处；2.中度一氧化碳中毒昏迷者，要保持气道开放，持续吸氧； 3.中、重度一氧化碳中毒病人转送至有高压氧的医院，尽早进行高压氧治疗。 氧疗方法：包括常压吸氧和高压氧治疗。氧气吸入最好吸纯氧或含5%二氧化碳的混合氧，有条件者应积极采用高压氧治疗。高压氧治疗宜早期应用。无高压氧舱条件者可经鼻导管给予高浓度氧，流量8-10L/min，以后根据具体情况采用持续低浓度氧气吸入，清醒后转为间歇给氧。 三、朱某，男55岁，有慢性阻塞性肺气肿病史，近日天气变冷，突发呼吸困难入院，入院时口唇紫绀，检查血气为PaO2为50mmHg，PaCO2为80mmHg，请问该病人的诊断是什么？该类病人如何给氧？为什么？ 答：该病人诊断为Ⅱ型呼吸衰竭，吸氧方式是持续低流量给氧。(1-2L/M) 持续低流量给氧的理由是：1.呼吸主要由缺氧刺激：因此类病人的呼吸中枢化学感受器对二氧化碳反应差，故呼吸的维持主要由缺氧对外周化学感受器的刺激，若吸入高浓度氧，PaO2迅速上升，使外周化学感受器失去了刺激，导致病人呼吸变慢而浅，肺泡通气量下降，PaCO2随之上升，严重时引起肺性脑病；2.避免加重通气/血流比例失调：吸入高浓度的氧，解除低氧性肺血管收缩，使肺内血流重新分布，加重通气/血流比例失调，肺泡无效腔增大，有效肺泡通气量减少，从而使PaCO2进一步升高；3.血红蛋白氧离曲线特性：在严重缺氧时，PaO2稍有升高，SaO2便有较多的增加。 四、一女性患者，在外伤补充了血容量后血压在90/60mmHg，医生开医嘱使用血管活性药物，请问使用血管活性药物的注意事项有哪些？ 答：1.使用血管活性药物需用微量输液泵控制滴速；2.严密监测生命体征。根据血压、心率等参数的变化，随时调整血管活性药物的滴速；3.血管活性药物应尽量从中心静脉输入；4.采用专用通路输入血管活性药物，不要与中心静脉压测量及其他静脉补液在同一条静脉通路； 5.缩血管药与扩血管药应在不同管路输入； 6.加强对输注部位的观察，避免药液渗漏至血管外。 五、患者于某，男，30岁，因咳嗽、咳痰，周身无力前往我院就诊，遵医嘱给予生理盐水250ml+美洛西林4.0静滴，皮试结果阴性，当输入50ml时，患者突然出现头昏、胸闷、冷汗、寒战、BP80/50mmHg，心率100次/分,该患者出现了什么反应?该如何处理？
1例多发伤病人的急救护理 患者，男，23岁，因车祸致伤全身多处于2012-6-22—22：50由“120”接入院，入院时呈昏迷状，双侧瞳孔约3mm，对光反射迟钝，测BP89/52mmHg，P143次/分，R28次/分，即予监护、吸氧、补液，双下肢予固定器固定，吸痰，予口咽通气管，导尿，引出红色尿液约200ml，CT口头报告脑出血、脑疝、骨盆骨折，于23:30收ICU住院。 诊断：1. 重型颅脑损伤 2. 失血性休克 3. 脑出血、脑疝 4. 骨盆骨折 患者因车祸致伤，院前发现患者神智不清，对光反射迟钝，头部伤口流血，面色苍白，脉细速，双下肢有开放性伤口，骨畸形，有异常活动，即刻予包扎止血，下肢固定器固定后转运。上车后即刻建立静脉通道，快速补液，测血压95/60，P123次/分。转至抢救室进一步抢救。 入室后予监护吸氧，补液，并予口咽通气管，吸出血性痰液，导尿后引出红色血性尿液200ml。立即行急诊B超，医生护士护工陪同下送CT、X线检查，结果示：脑出血，脑疝，骨盆骨折。即刻送ICU进一步治疗。 对于多发伤的病人，院前应协助医生做好体格检查，应用创伤评估法对病人进行系统全面的检查。遵循救护原则，包扎止血固定后再进一步转运。
患者有骨盆骨折，转运过程中应严格注意，减少患者的再损伤。首先应将患者骨盆用多头带固定或绷带固定，并在臀部两旁衬垫异物或棉垫软垫。院前转运时应用铲式担架转运，减少出血。患者有骨盆骨折及双下肢骨折，更应包扎止血后再固定，系骨盆骨折患者出血量较多，如不有线止血，容易加重患者休克症状，患者病情转归、预后差。 患者有休克症状，应注意保暖，防止休克症状的加重。 患者兼有头部外伤，神智不清，对光反射迟钝，此类病人应严格监测生命体征，如神智、瞳孔、呼吸、心率变化，保持气道通畅，防止舌后坠，必要时给予开放气道。 对于多发伤的病人，许多状况需要我们处理，但在院前的急救时间有限，特别对于病情重的病人，更需要我们权衡轻重，合理安排急救措施的先后顺序，并充分发挥出车人员的团队协作水平，分配工作，各司其职，提高效率，尽量减少转运时间，为病人回院进一步治疗争取时间。 对于多发伤的病人，应尽量减少在急诊的逗留时间，在保证患者生命体征的前提下，尽快做好相关必要检查，做好术前准备后送达相关科室，为患者争取治疗的黄金时间。 相关知识 严重的骨盆骨折常合并休克及其他脏器损伤，急救主要针对有危及生命的并发症1．平卧硬质担架，用宽布或裤子托住病人臀部搬运，除用多头带或绷带包扎固定骨盆部以外，臀部两旁还应衬垫衣物或绵垫软垫，然后用布带将病员身体固定在担架上，以避免震动，减少疼痛。应尽量减少搬动病人以减少出血。 2．密切监测全身情况，如神志、脉搏、呼吸、血压、尿量、皮肤粘膜颜色等。 3．如已发现休克，抬高下肢与躯干20～30度，以增加回心血量及改善脑血流。并有利于呼吸、循环功能维持，防止膈肌和腹腔脏器上移。 4．保持呼吸道通畅并立即给氧，以减轻组织缺氧状况。必要时做气管插管、气管切开。 5．立即建立两条或两条以上静脉通路，输入胶体、晶体、葡萄糖等维持血压，并留置导尿管观察尿颜色、尿量的变化。 6．在补充血容量的前提下，由医生指导，合理使用升压药，改善心脏功能药。 7．细致分析伤情、准确判断病因。积极抗休克护理。如休克无好转，迅速做好手术前准备，如备皮、配血、各种药物过敏试验，留置导尿管及术前必要的支持治疗等。 8．观察病人有无腹痛、腹胀、呕吐、排尿障碍，测量腹围并注意其变化，观察肠鸣音的变化和腹膜刺激征。必要时可做诊断性腹腔穿刺以明确诊断。腹腔内有无出血，膀胱破裂时腹痛明显，穿刺可抽出血性尿液。 9．观察有无血尿，尿道口滴血，排尿困难或无尿，以判断膀胱、尿道损伤情况。 10．观察肛门有无疼痛、出血，有无触痛，怀疑时应做肛门指诊，确定直肠损伤的诊断。 11．注意保暖，预防并发症发生。
护理记录缺陷的原因分析及其改进对 护理记录是指患者在住院期间，护士按照护理程序对患者实施整体护理过程中的客观、真实、及时、全面、准确、动态的记录，是护理人员对患者的病情观察和实施护理活动的原始文字记载[1]。《医疗事故处理条例》第10条规定，患者有权复印病历资料中的体温单、医嘱单、手术麻醉记录单、护理记录单等，它们记载了患者接受治疗和护理的全过程，在医疗事故和纠纷的处理中具有法律意义，是重要的法律文书。因此，护理文书的书写质量已成为衡量医院护理和管理水平的重要依据。为此，笔者对现阶段护理记录书写中存在的缺陷及其原因进行分析，并提出改进对策，综述如下。 一。护理记录书写缺陷 1 护理记录不及时、不完整护理记录的及时性体现在有问题时随时记录，病情变化随时记录，特殊检查、治疗、用药及手术前后随时记录，没有记录就等于没有进行护理。但在日常工作中，护士忙于完成各种治疗和常规护理工作，不能将病情变化、护理活动及时记录，常常在临下班前回顾性地进行记录，造成记录不及时、漏记甚至无记录现象，使得护理记录的价值失真，当发生医疗纠纷时则不能提供有利的证据。如1例慢性支气管炎合并肺心病患者，夜班护士予以吸痰5次，均未及时记录，当患者凌晨死于窒息时，家属指控护士夜间没有及时吸痰。 2 护理记录的真实性存在缺陷真实性是护理记录的基本要求。有时为了提高病历表面质量或应付检查，将没有实施的护理措施和没有及时评价的护理效果虚构于记录中，如在护理记录中每日为患者做口腔护理3次，而实际只做了1次。在当今患者家属陪伴率高达100%的状况下，护士的各项操作落实与否，是否巡视病房，都在家属的监督之下。另一种情况是在《护理记录书写规范》中明确规定了正确的修改格式后，护理人员对可以修改的内容加以扩大，甚至将某些实质性的内容加以修改，如患者咯血量下级护士记录为300 ml,上级护士修改为100 ml，这种实质性的修改，上级护士须提供可靠证据，否则在涉及法律诉讼时会降低医疗文书的真实性和可信度。 3 护理记录与医疗记录不一致护理记录是病历的重要组成部分，必须与医疗记录一致。出现医护记录不一致表现为：①病情判断差异。如1例颅脑外伤病历中医生记录为患者神志昏迷，而护理记录为意识清楚；②护理体检不全面。医生记录甲状腺有2个2 cm×2 cm的肿块，而护理记录为1个1 cm×2 cm肿块； ③病情变化时间、患者主诉内容记载不同。如急性阑尾炎病历中，医生病程记录为“患者转移性右下腹痛 4 h，伴恶心，无呕吐”，而护理记录中记载“患者转移性右下腹痛7 h，伴恶心，呕吐胃内容物2次”。这种不一致可导致医疗纠纷。 4 护理记录与其它护理文书记录不一致护理记录要求科学记录护理过程，用简洁规范的方式表达准确的意义，避免出现同一病历自相矛盾的现象。如体温单上记录“离院”、“请假”，护理记录却显示此时间段的生命体征。 5 缺乏准确性、客观性《护理记录书写规范》明确要求护士记录的内容要符合患者诊疗护理的实际过程，使用医学术语，文字工整，表述准确，语句通顺，并应努力做到“写你所做的，做你所写的”，注重客观资料的描述，而不要将主观分析或计划性的内容书写于护理记录中。特别是对患者的引流量，出入量，呕血或便血的量、性状、颜色，伤口渗血情况，抢救时间等描述不确切；或是出现生命体征平稳、正常，血压偏高，无明显出血倾向，一般情况可，睡眠良好等属于主观内容的描述，严重影响了护理记录的准确性和客观性。 6 护理记录重点不突出，书写格式不规范,字迹潦草表现在记录内容千篇一律或过于简单，语言表述不清，缺乏逻辑思维性，不能体现专科疾病护理的特点，缺乏动态的与护理活动相关的记录，重点护理内容不突出。同时，书写护理记录应格式正确、统一，字迹清晰可辨，严禁涂改，尤其是对一些关键词句或重要数据出现涂改或字迹潦草，一旦发生医疗纠纷将失去说服力。 二.原因分析：客观原因 1 护理工作量大，人员缺编，综合素质和工作能力参差不齐:护理人员严重缺编，住院患者周转快且危重患者多，特级护理、一级护理比例高，护理工作量大，使护理人员忙于应付常规工作，没有足够的时间
护理记录书写缺陷分析及对策 发表时间：2016-06-23T10:18:16.217Z 来源：《医药前沿》2016年5月第15期作者：余菲娜郭兰谦 [导读] 保证护理记录内容能作为法律依据的关键[2]。从而也能让护理人员增强自己的法律意识，规范自己的护理行为。 余菲娜郭兰谦 （湖北省第三人民医院湖北武汉 430033） 【摘要】目的：分析护理文件中护理记录书写存在的问题并提出对策，以提高护士的护理文书书写质量，减少护理记录书写缺陷的发生。方法：对2014年1月到2015年12月全院护理病历抽查中发现的问题进行分析。结果：首次入院评估单、长期医嘱护理记录、临时医嘱护理记录、危重和抢救护理记录、手术护理记录等均存在未及时记录或记录错误、与医生病程记录不相符、危重病人病情观察动态记录不连贯等问题。结论：护理管理者应加大护理记录书写质量的检查，规范护理记录书写标准，提高护理记录书写的质量。 【关键词】护理记录;缺陷;对策 【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）15-0267-02 护理记录是护士在临床护理活动过程中，对患者病情、医疗护理过程和护士行为的记录[1]，是护士对患者治疗活动情况真实可靠的记录，它是具有法律效力的医疗文书，这就要求护士保证护理记录真实、准确、客观、完整。现对2014年1月～2015年12月我院所有住院病历进行护理记录审查，报告如下。 1.临床护理记录资料 1.1 首次入院评估单 如病人诊断、电话号码、饮食、既往病史、过敏史未填写或填写不完整；未能按要求4小时内完成入院病人首次护理评估单；责任护士未在评估单上及时签字。 1.2 长期医嘱护理记录 护士执行了医嘱后未按照医嘱执行记录，如6h进行1次的血糖监测，执行后没有及时在护理记录上记录并签名；医生已经停止了的长期医嘱仍有在执行栏内签名的；记录24小时出入量漏记的或第二天7：00未进行夜班总结的。 1.3 临时医嘱护理记录 如发烧的患者临时采取了降温措施的，未在记录单上记录降温措施，0.5小时后复测体温未写记录；如使用了静脉泵连续治疗的患者，调节泵速时护理记录单未写记录，停止静脉泵的未写停止时间；留置针、胃管、尿管等的留置记录漏写或缺少每天管道留置情况的观察记录。 1.4 危重和抢救护理记录 危重病人病情动态记录内容不连贯，记录内容前后不一；抢救记录未及时补齐；抢救过程中所用药物记录与医生抢救记录不符，与医生病程记录时间不符，医生还在对患者进行抢救护士就已经写上了患者死亡时间等。 1.5 手术护理记录 患者手术麻醉方式未记录或记录错误，没有术前、术中、术后手术器械清点核查表，或手术开始时间与返回病房时间与医生手术记录不相符等。 2.结果 护理记录书写缺陷百分率：见表。 表护理记录书写缺陷百分率 (%) 3.原因分析 3.1 主观原因 3.1.1上班思想不集中：将私人情绪带入工作中，上班分心而不能专注于护理记录的书写，出现漏写或记录不全的情况。 3.1.2护士没有严格要求自己：操作后没有及时书写护理记录，事后忘记补齐护理记录，下班前也没有全面的检查自己的护理记录书写情况。 3.1.3护士法律意识淡薄：没有加强自身护理法律相关知识的学习，没有意识到真实、准确、客观、完整的护理记录是医疗纠纷的主要依据。 3.2 客观原因 3.2.1护士人员配置不齐：同时完成翻身、床上洗头、剃胡子剪指甲等生活护理工作，护理和治疗工作繁重，整天疲惫于各种治疗、抢救及新收病人，护士长开会、顶班的时间多，检查督促的时间少，因而出现护理记录漏记、错记、记录不准确而没有被查到。 3.2.2护士不能分层次上岗：不伦职称高低，都是做同样的工作不能保证整体的护理工作质量。 4.对策 4.1 提高全院护士的法律意识，加强护士自我保护意识，组织培训考核。要求护士必须认真核查上一班的护理记录并仔细检查本班的护理记录书写情况，及时改正错误，完善护理记录。护士长每天检查新入院患者、危重患者、抢救患者、手术患者的护理记录，及时发现护理文书中存在的问题，并制定一套完善的整改措施以提高护理文书书写质量，从而提高护士护理文书书写能力，保证护理记录内容能作为法律依据的关键[2]。从而也能让护理人员增强自己的法律意识，规范自己的护理行为。 4.2 加强医疗沟通，及时与医生进行沟通，关键性语句及数字应与医生病程记录一致，全面了解病情变化及治疗过程，掌握治疗方案，
护理安全隐患分析及防范措施 您是第 11591 位读者发布时间: 2010-5-26 14:23:55 关键词：安全隐患防范措施 来源：CHKD期刊全文库《九江学院学报(自然科学版)》2010年第1期 （本文作者:鹰潭市人民医院骨科洪晓牌） 护理安全是指在实施护理的全过程中,患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理,机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。随着社会的发展,人们法制观念和意识日益增强,对医疗需求越来越高,这就要求护理人员在平时的工作中增强法律意识,严格执行各项规章制度,规范护理行为。质量是医院的生命,要提高护理质量,必须找出护理工作中的不安全因素及其发生原因,制定护理对策,消除隐患,实施护理安全管理。 1常见的护理安全隐患 1·1药物方面 (1)给药不足。护士配药时粉剂溶解不全,抽药不彻底,造成瓶内剩余药液浪费。 (2)用药途径不对,漏给错给病人药物,药物配伍不当。护士在操作过程中,没有严格执行查对制度,未检查药物质量。 (3)未顾病人病情,擅自加快或放慢液体滴速;抗菌素未按医嘱准时给药,未认真落实现配现用。 (4)病人漏服药物。没有严格执行药疗制度,发药时间随意性大。 (5)对新药的使用方法、不良反应、注意事项等不熟悉,不了解。 1·2护理记录方面 1·2·1体温单 体重、血压缺项、大小便漏写、出入量漏记、错记、生命体征描绘不齐。 1·2·2医嘱单 医嘱处理不及时,签名潦草、漏签名、随意签名。 1·2·3护理记录单 记录不及时,书写不规范、涂改、修改过多,字迹不清楚,病情描述简单,不能反映专科特点,使用非医学术语,记录缺乏连续性。患者发热,没有通知医师或通知医师是否进行处理,是否恢复正常,有因无果或有果无因,没有体现因需施护。病人的内心体验及对疾病的认识,护士对患者的知情告知,没有在护理记录单中体现,医护记录不吻合,护理措施记录不详细,多做少记。
护理记录单书写存在的问题原因分析与对策
【摘要】目的:分析临床护理中记录单的书写存在的问题与缺陷,提高护理记录单的书写质量。方法:在出院病历中随机抽取200份护理记录单进行质量评价。结果:存在的问题分别为:书写不规范,记录不及时,不具备客观性、连续性,不能体现个性化护理,量化内容不具体,护理措施实施后无效果评价,医生和护理人员记录不一致等。结论:改变护理观念,对护理人员加强临床护理法律法规知识、专业知识的训练与进修,加强运用护理程序和整体护理能力,提高书写记录质量,加强医生和护理人员的沟通,增强层次管理,提升护理记录书写质量。 【关键词】护理记录单书写问题原因分析与对策 引言 在现今的法制化社会,人们的法律意识日益提高。新的《医疗事故处理条例》规定护理记录是住院病历的一部分,并以客观资料作为法律文件[1],一方面增进了对病人的管理,另一方面,也增强了医院与医护人员的职责。护理记录单是护士运用护理程序的方法为患者解决问题的记录,是对住院患者客观、正确、完整的记录,体现了病人接受治疗护理的全过程,并在医疗纠纷中为举证责任倒置提供有力证据。所以按照相关的法律书写记录护理记录单,提高护理记录书写质量,加强自我保护意识,减少因病历缺陷引起的医疗事故,是护理人员十分关注的事情之一。为使护理文书得以规范,提高护理记录书写质量,避免由于记录不完善引起的医疗纠纷,我院正在使用的(1)危重、一级(或一般)病人护理记录单;(2)重危病人翻身表;(3)氧气吸入记录单;(4)出入量记录单,四张记录单的内容统一在一张护理记录单上。我院护理部以2006年5月1日下发的《云南省第二人民医院护理书写暂行规定》为标准,对本院200份出院病历的护理记录单进行质控调查,发觉书写缺陷病历为100份,分析存在的问题与不足,并采取相应的措施。现将存在的问题阐明报告如下: 1资料与方法
2014年护理不良事件案例成因分析年度报告2013年不良事件汇总表 2014年不良事件汇总表
一、2014年与2013年比较：1、上升事件：打包不认真导致东西缺少/贴错标识；便盆划伤患者皮肤；血标本采集错误、难免压疮发生率；2、下降事件：给药错误、漏执行医嘱；3、未发生时间：烫伤、坠床、病人跳楼自杀；3、2013年一般差错2起，严重差错19起。不构成差错的6例；2014年一般差错6起，严重差错16起。不构成差错的2例 二、主要不良事件分析（见图1） 四、2014年发生护理不良事件主要原因 1、未严格执行查对制度：因未严格执行各种查对制度在护理工作中发生的不良事件占较高比例。具体表现在：①打包、术前未认真清点用物，②采集血标本时未认真核对医嘱、患者身份信息，做到“三查十对”；③打包时未认真检查包内用物和包外标识是否相符；④输液时或给病人更换液体时未认真核对床号、患者姓名、药名。 2、护士责任心差：①未按手术清点制度，在术前清点好器械和用物，在术后才发现用物与常规准备用物数量不相符；②采集血标本前未严格执行护理核心制度；③治疗时核对存在敷衍了事；④在书写输液贴时，字迹不清，难以辨认； ⑤带教老师未履行带教职责，未做到放手不放眼；⑥护士安全意识差，发生不良事件科室隐瞒不报或未及时上报，不针对发生事件进行讨论、分析、整改，甚至听之任之，导致同类型事件反复发生；⑦通过评估可以申报难免压疮，上报护理部后可以不管他是否发生压疮，发生了我们也没有什么责任，反正是难免压疮；⑧对护士的安全意识培训不够。 3、未及时准确执行医嘱：①在换药液时，同时拿2个人的药液，换了第一个后，
多发伤患者抢救个案 多发性损伤在外科创伤中较常见，具有伤情复杂、合并伤多，死亡率高等特点。故在救治过程中快速、准确、有效地进行抢救，是挽救患者生命和后继治疗成功的重要基础和保证[1]。2015年3月8日我科收治1例多发伤患者，我作为护士长指挥并参与抢救，经过我们积极救治，患者生命体征平稳，病情得到有效控制，收入ICU病房继续治疗。现将急救护理体会报告如下。 1.病案资料 患者，女性，53岁，因乘坐电瓶车被卡车撞倒致胸、腹及腰背部等多部位损伤，于2015年03月08日07:57由120送入院。 2.抢救经过 07:57患者入院时神志清晰，精神萎，重度贫血貌，急性痛苦面容，卧于硬板平车。立即予多功能监护、吸氧，测生命体征：心率98次/分，呼吸26次/分，血压90/60mmHg，指脉氧饱和度92%，予左、右上肢各开通一路静脉通路，抽取血标本送检。遵医嘱予羟乙基淀粉溶液等补液扩容。体格检查：患者双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，GCS评分为E4V5M6，左侧胸廓及腰背部压痛明显，右下腹轻压痛，疼痛评分为5分，创伤修正评分（RTS）为12分。患者全身多处擦伤，协助医生予清创包扎处理，骨盆处予床单加以固定和制动，并予留置导尿，首次引流出淡黄色尿液200ml，并留取尿标本送检。08：15测生命体征：心率99次/分，呼吸23次/分，血压93/57mmHg，指脉氧饱和度95%，患者生命体征尚稳定，陪检胸腹部CT检查。患者CT检查示：左侧多发肋骨骨折、左侧血气胸、左侧耻骨上下支骨折、腰椎横突骨折，护送入ICU进一步治疗。 3.急救与护理 3.1伤情评估患者送至急诊室后，立即通知医生，同时简单询问病史，了解受伤原因。首先进行ABS评估，检查气道（A）、有无出血（B）和休克（S），然后脱去患者衣服，进行全面检查，主要判明有无致命性损伤[2]。通过评估初步掌握患者神志、呼吸、血压、四肢活动及出血情况，检查受伤部位、程度，在2分钟内作出伤情的初步判断，明确处理重点，根据修正版创伤RTS评分，从意识状态、呼吸、收缩压三方面得分为12分，开通绿色通道，将患者安置于抢救
15个临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施 任何护理差错都会影响治疗工作的进行或给患者带来不应有的痛苦和不良后果。因此积极防止护理差错是提高护理质量的重要内容。对护理出现的问题分析，吸取教训，整改措施是提高优质护理、改善护患关系的重要一环。今天和大家分享的15例护理工作的问题！ 01 案例一 某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。 原因分析
1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。 2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林）。 吸取教训及整改措施 1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。 2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有严谨的教学态度。 3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。 02 案例二 某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士执行
准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药。 所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。 原因分析 1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支），所以未加多想就拿了4支。 2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。 3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。 吸取教训及整改措施 1、全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。 2、切忌凭主观臆想行事。 3、在配药前要做到二人查对。 03