骨髓细胞形态学
骨髓细胞形态学血细胞发育形态演变规律要点原始成熟胞体：大小胞质:量少多色深蓝浅蓝或灰（红）颗粒无有（特异或非特异）胞核:量大小形态圆不规则（或消失）染色质疏松细致紧密粗糙色淡紫色深紫色核仁:可见消失血细胞形态分析要点涂片质量：a．厚薄b．染色c．部位选取细胞发育连贯性：注意细胞发育过程中各阶段的主要特征．结合细胞功能：细胞发育与细胞功能具密切关系粒细胞系一．原始粒细胞正常较少见生存期一天分裂一次胞体大小～μm胞质少色呈天蓝色无颗粒胞核较大位于胞体中央或稍偏一旁染色质呈紫红色纤细的颗粒体非常匀薄而平坦状如薄纱。
核仁清晰呈淡蓝色或无色体积较小约～个。
过氧化物酶染色阴性但后期有时可呈阳性反应为局限性粗颗粒状。
二．早幼粒细胞较原始粒细胞多时间为天分裂次胞体大小μm。
胞质量较多呈淡蓝、蓝或深蓝色。
近核凹陷处常有一淡染区。
此区域首先出现颗粒另整个胞质部分可含有多小不一粗大而不规则的紫红色嗜天青颗粒（高尔基复合体）其数量在初期时的几粒至晚期时可多至整个胞质内胞核仍较大可偏于细胞一侧。
染色质开始聚集呈粗粒网状。
核仁可见或不清晰（个）。
过氧化酶染色阳性。
三．中幼粒细胞较多生存时间天分裂次。
由于胞体中高尔基复合体还生产三种不同的特异性颗粒即中性、嗜酸和嗜碱颗粒。
若胞浆中出现此类颗粒即进入中幼阶段随之嗜天青颗粒逐步减少。
三种中幼粒中嗜酸粒细胞体积最大（μm）、中性粒细胞居中（μm）、嗜碱粒细胞最小（μm）三种细胞各自继续发育成熟。
胞核占胞体左右椭圆形或一侧开始偏平可能出现凹陷染色质聚集呈粗颗粒网状排列或索块状。
核仁基本消失偶见残存核仁。
过氧化物酶染色阴性。
三种特异性颗粒特征中性嗜酸嗜碱大小较一致大小一致大小不等分布均匀分布均匀分布不均染淡紫红色排列紧密排列无序颗粒圆润粗颗粒不规则大染橘红色染紫黑色（早期可染褐色）四．晚幼粒细胞较多生存时间天无分裂功能晚幼粒细胞是于中幼粒细胞的基础上更进一步分化已失去增殖功能主要体现在生理功能的更趋成熟。
胞体渐小中性μm嗜酸μm嗜碱μm。
胞质量较丰富特异性颗粒更多更成熟非特异性颗粒基本消失。
胞核其染色质更紧密呈粗条块状。
常、异染色质分界明显核凹陷更明显（嗜碱粒细胞此期起因颗粒覆盖于核上常无法分辨核形）。
过氧化物酶染色强阳性。
五．杆状核粒细胞生存时间天无分裂功能但具很强的移动能力和吞噬功能。
胞体中性μm嗜酸μm嗜碱μm。
胞质中布满成熟之特异性颗粒。
胞核染色质已凝成团块状着色不均匀（由染色质高度扭曲、紧缩所致）核形已成杆状或呈“S”、“V”、“U”形等。
过氧化物酶染色强阳性。
六．分叶核粒细胞生存时间为天但在血液循环中仅存在个小时具非常强的移动能力和吞噬功能。
此间细胞主要特征为胞核呈明显的分叶少者分为叶多者可达叶或更多叶间以细丝或核膜相连。
过氧化物酶染色强阳性红系细胞系红系细胞按其发育规律通常可从原红→早幼红→中幼红→晚幼红→网织红→成熟红细胞。
其中有核红细胞仅到晚幼红为止。
从形态学标准而言最早可辨认的红细胞是从原红细胞开始通常一个原始红细胞经四、五次有丝分裂和一系列形态学变化变为成熟红细胞时间大约为天左右（小时）。
晚幼红细胞虽具胞核但无活性开始致密成团以最小的体积容量被挤出细胞。
一原始红细胞正常较少见生存期一天。
胞体大小μm圆或椭圆形。
胞体边缘常有纯角状或瘤状突起胞质少深蓝色（无透明感）、无颗
粒。
且胞质边缘着色深围绕核部着色淡（称之核周带）。
胞核较大圆为主位于细胞中央或稍偏染色质呈紫红色细致颗粒体且有聚集趋势而排列成网状比原始粒细胞粗而密。
核仁可见个不甚清晰。
二早幼红细胞可见生存期一天。
胞体大小μm圆或椭圆形有时尚可见部分细胞胞体边缘呈瘤状突起。
胞质稍多深蓝色无颗粒部分细胞近核处有时可见淡红色出现。
胞核较大圆为主染色质因聚集而成粗颗粒状也可浓集成粗密的小块核仁模糊或消失。
三中幼红细胞多生存期天胞体大小μm圆为主胞质多少不一色呈蓝、灰蓝、红蓝等胞核较小染色质凝集成条索状或块状其间有明显的空隙犹如碎墨之状。
核仁消失四晚幼红细胞较多生存期天胞体大小μm圆为主胞质丰富以浅灰红或红色为主（具丰富的血红蛋白）。
胞核较小因失去活性无分裂能力染色质聚集成数个大块或凝聚成黑褐色团块以致看不出任何结构亦称炭核。
五网织红细胞幼红细胞去核后胞质内尚留存少量嗜碱性物质（即核糖体）此类嗜碱性物质凝聚成颗粒或联缀成线而构成网状须以煌焦油兰作活体染色时方能显示。
这种细胞尚未完全成熟（当嗜碱性物质消耗殆尽后才被视为成熟
红细胞）仍于骨髓内停留一定的时间然后再释放入血流。
因此骨髓中的网织红细胞数比外周血为高。
网织红细胞体积比成熟红细胞要略大约在μm左右在瑞氏染色涂片中此细胞往往可呈嗜多色性。
巨核细胞系一．原始巨核细胞胞体较大μm占巨核系统的边缘不规则呈泡状突起。
胞质量少染深蓝色无颗粒可见核旁淡染区。
胞核较大圆或椭圆常有凹陷或折叠见紫红色粗大之染色质颗粒排列紧密。
核仁个呈淡蓝色不甚清晰。
过氧化物酶阴性糖原强阳性。
二．幼稚巨核细胞胞体明显增大直径μm外形多不规则边缘如撕扯状占巨核系统的。
胞质量增多染蓝色或浅蓝色近核处呈淡蓝色或浅粉红色并可见少量天青胺蓝颗粒少数幼巨核细胞质内颗粒还开始凝集成血小板。
胞核不规则呈重叠、扭曲、肾形、分叶形等染色质开始凝集呈粗颗粒状或小块状排列紧密。
核仁模糊或消失。
三．巨核细胞．颗粒型巨核细胞胞体甚大直径约μm外形多不规则占巨核系统的。
胞质量极丰富染粉红色或浅紫红色有时可见淡蓝色胞质内含有大量粗细不等的紫红色颗粒常凝集成簇但无血小板形成。
胞核较大形态不规则常层层叠叠、多叶扭曲或分叶状等核染色质较粗糙排列紧密呈团块状紫红色。
无核仁。
．产生血小板型巨核细胞占巨核细胞主要体现为胞体内见多少不一的血小板四．裸核巨核细胞释放出大量血小板后仅剩之核。
单核细胞一．原始单核细胞胞体大小μm圆或椭圆。
胞质略多呈灰蓝色或浅蓝色半透明感如毛玻璃样有时边缘不规则如伪足状无颗粒。
胞核较大圆形核染色质纤细疏松如丝网状。
染淡紫红色似有半透明感。
核仁大而清楚个。
过氧化物酶阴性后期可见弱阳性呈弥散细颗粒状。
二．幼单核细胞胞体大小为μm圆或椭圆。
胞质略增多呈灰蓝色有时可见伪足突起胞质内见多少不一的细小之嗜天青颗粒。
胞核较大核形多变多见有折叠、切迹、凹陷等染色质较原始阶段稍粗排列成网状染紫红色。
核仁可有可无。
过氧化物酶可见弱阳性呈弥散细颗粒状。
淋巴细胞系一．原始淋巴细胞胞体直径μm圆或椭圆。
胞质极少呈浅蓝色透明如一条窄带绕于核周呈月芽形近核处常有一透明核周带无颗粒。
胞核大圆形核染色质呈颗粒状。
排列成粗网状核膜清晰。
核仁个清晰可见呈浅蓝色或无色。
过氧化物酶阴性。
二．幼稚淋巴细胞胞体直径μm圆或椭圆。
胞质仍较少呈淡天蓝色偶有少许圆形边缘整齐直径μm的紫红色天青胺蓝颗粒（相当于溶酶体）。
胞核仍较大圆偶见小的凹陷染色质较原淋紧密和粗糙。
核仁模糊不清或消失。
过氧化物酶阴性。
浆细胞系成熟B细胞（抗原依赖期）受抗原刺激后可进一步分化成浆细胞浆细胞属于组织细胞类广泛分布于机体的淋巴结、脾、胸腺、骨髓和肠粘膜等各种组织中。
正常情况下浆细胞和幼浆细胞不进入血循环。
当机体产生各种良、恶性病变时方能在外周血中见到多少不一的浆细胞、幼浆细胞等。
浆细胞生存时间不详有些浆细胞在分泌完抗体后即刻死亡。
衰亡的浆细胞被骨髓和淋巴结中的组织细胞所清除。
一．原浆细胞胞体直径μm圆或椭圆。
胞质量较多染深蓝色或灰蓝色不透明无颗粒。
近核处有一半圆形浅染区。
胞核较大居中或偏位核染色质呈粗颗粒网状染紫红色。
核仁清晰个。
二．幼浆细胞胞体直径μm多呈椭圆。
胞质量稍多呈深蓝色或灰蓝色不透明通常近核处有半圆形浅染区有时可见空泡或少量紫红色细颗粒。
胞核圆占细胞左右居中或偏位染色质已开始凝聚并呈紧密粗糙感染深紫红色偶见残存的核仁。
此细胞有时亦可称为浆细胞样淋巴细胞、中间型细胞、病毒细胞等。
幼浆细胞在鉴别时应特别注意与早幼红细胞的区别。
三．浆细胞胞体直径μm多呈椭圆形。
胞质丰富呈深浅不一的蓝色和红蓝相混的蓝紫色或呈鲜红色（火烧云状）有泡沫感可有很多空泡或少数嗜天青颗粒近核处有明显的半圆形空白区（系高尔基复合体所在处）另有部分衰退型浆细胞的胞质染色较浅甚至于呈淡粉红色或无色。
胞核明显缩小圆偏位染色质凝聚成条块状呈车轮状排列。
核仁消失。
其它细胞组织嗜碱细胞思考题:举例说明血细胞发育规律中形态与结构的关系通过骨髓涂片观察怎样判断骨髓取材是否成功原始红细胞与原始巨核细胞区别要点
1．检验的适应症： （1）诊断造血系统疾病：骨髓象检验对各种类型白血病、再生障碍性贫血、巨幼红细胞贫血、恶性组织细胞病、戈谢病、尼曼-匹克病、海蓝色组织细胞增生症、多发性骨髓瘤，也常通过复查骨髓象来评价或判断预后。 （2）协助诊断某些疾病：如各种恶性肿瘤的骨髓转移、淋巴瘤的骨髓浸润、骨髓增殖综合症、骨髓增生症、缺铁性贫血、溶血性贫血、脾功能亢进和原发性血小板（特发性）血小板减少性紫癜。 （3）提高某些疾病的诊断率：利用骨髓液检查疟原虫、黑热病原虫、红斑狼疮细胞（LE细胞）及细菌培养、染色体培养、干细胞培养等，皆可提高阳性率。2．禁忌症： （1）由于凝血因子缺陷引起的出血性疾病如血友病。 （2）晚期妊娠的孕妇做骨髓穿刺时应慎重。 3．检验的方法： （1）显微镜低倍镜观察： 1）判断有核细胞的增生程度：在观察取材、涂片，染色等情况是否满意的基础上。一般均以涂片中有核细胞与成熟红细胞之比来判断骨髓有核细胞的增生程度。通常分为五级。当检验结果介于两级之间时，则将其增生程度向上提一级。例如在增生活跃与增生明显活跃之间时，可判定为增生明显活跃。 2）估计巨核细胞系统的增生情况：低倍镜下逐一浏览视野，计数全部片膜（尤其是两端及上下边缘）内的巨核细胞。正常人于1.5×3cm的范围内可见巨核细胞7～35个，但必须在油镜下观察得以证实。 3）观察涂片边缘、尾部、骨髓小粒周围，有无体积较大或成堆分布的异常细胞，如转移癌细胞、Reed-Sternberg细胞、多核巨细胞、恶性组织细胞、戈谢细胞、尼曼-匹克细胞等。但也需要在油镜下观察，加以判断。 （2）显微镜油镜观察： 1）选择满意的片膜段，观察200-500个细胞，按细胞的种类、发育阶段分别计数并计算它们各自的百分率。 2）仔细观察各系统的增生程度和各阶段细胞数量和质量的变化。
检验医学与临床２００９年２月第６卷第３期ＬａｂＭｅｄ（、ｆｉｎ．Ｆｅｂｒｕａｒｙ２００９，Ｖ０１．６，Ｎｏ．３ 骨髓细胞形态学教学的体会 郑维威，马雅静，程江（石河子大学医学院第一附属医院检验科，新疆石河子８３２００８）【关键词】骨髓；细胞形态学；教学体会 中图分类号：Ｒ５５１．３文献标志码：Ｂ文章编号：１６７２—９４５５（２００９）０３一０２２７—０２ 《临床血液学检验》是医学检验专业的主干课程之一，其学 时量多，内容繁杂，细胞形态学教学占有很大的比例，学生们普 遍感到难以理解和记忆。细胞形态是一个较为抽象的内容，理 论知识枯燥乏味，实践中却又变化多端、难以辨认．一直是教学 中的重点和难点。随着科技的不断进步和检验仪器自动化的 广泛使用，各项参数在很短的时间内就可以出结果，然而在ｌ临 床上通过显微镜检查了解血细胞的量变和质变，仍是诊断造血 系统疾病惟一直观、准确、可靠的指标。也是仪器无法替代的经 典方法。因此，如何搞好骨髓形态学教学，对培养一个合格的 检验人员来说非常重要。笔者结合自身实际，探索出几条切实 可行的方法，提高了教学质量，给同行们做个参考。 １加强理论课形态学教学。形成感官认识 本院医学检验专业招收的是五年制统招本科学生。本科 教育一直艇笔者教学的重中之重，它不仪强调“以能力为中 心”，一切服务于临床，同时在掌握一定理论知识的基础上，还 需要培养学生的实践能力、创新精神和综合素质，以增强学生 对岗位的适应能力和就业的竞争能力，为其更好地适应临床检 验工作及继续深造打下坚实的基础。笔者根据这一指导思想， 密切联系临床，充分利用各种教学资源，给学生介绍了临床上 最为常见的血液病种，并自己动手拍摄了典型的形态学图片。 同时充分利用丰富的网络资源和技术，下载了较为清晰、典型 的形态学图片，增强了学生形态学的感官认识，为实验教学打 下良好的基础。 ２充分利用多媒体教学资源。巩固理论知识 奉院的《临床血液学检验》全部采用多媒体幻灯教学，在教 学过程中．笔者对细胞形态学进行介绍的同时，特别强调了其 复杂性和多样性。同种病例不同患者或同一患者不同次涂片 上所观察到的形态都不尽相同，与理论上有一定的差距，故在 实验教学中教师经常会遇到许多重复的问题。解答费时费力， 再加上学生多、教师少，在有限的时问内每个学生得到指导的 机会很少。根据这一情况，在每次实验课前，笔者利用１５～２０ ｍｉｎ的时间播放了相关的视频文件，使学生们不仅在理论上得 到复习，又增添了其形态学的认识。之后，笔者再利用５～１０ ｍｉｎ的时间对理论课上介绍的形态学图片加以回顾和巩固，并 利用显微镜教学系统，对本节课所看标本进行讲解并结合自身 工作经验提出在实验中应该注意的问题。这样，学生在教师的 指导下，形态学功底有了很大提高。 ３选择良好、典型的骨髓标本。加强学生交流、沟通能力 示范教学在形态学教学中起到了举足轻重的作用。在实 验课前．笔者选用推片、染色均良好的标本片，通过显微镜教学 系统演示给学生，然后让学生在显微镜下查找典型变化，提高 了学生识别细胞的水平。由于有的骨髓标本存放时间较长，细 胞形态已不典型，笔者随即淘汰了不易识别的标本，重新准备 了典型的骨髓教学片。在教学过程中，学生会向教师咨询疑难?２２７? 细胞，遇到这种情况，笔者并不是立即将答案告诉给学生，而是 请旁边的同学一起观察比较，相互交流识别要点和诊断依据， 既活跃了课堂气氛，加强了学生沟通交流、思考总结的能力，又 培养了他们独立分析和解决问题的能力，为日后从事形态学检 验工作打下良好的基础。 ４开辟课外兴趣小组，加强讨论与交流 对细胞形态学教学而言，仅靠几十个学时的实验课是远远 不够的，并且容易淡忘。因此．利用课外活动时间开放实验室。 在学生中建立兴趣小组，对巩固和提高学生们的知识水平是十 分必要的。在课外兴趣小组讨论会上，学生们踊跃发言，将其 对一个细胞和一类疾病的理解描述出来，由带教教师或其他学 生加以补充，增强了师生互动，提高了教学效果。 ５举行教学反馈。加强教与学的沟通 教与学是２个相辅相成、不可分割的整体，教师在认真备 课的同时，必须关注学生的学习效果。所以，笔者在一个学期 的理论和实验教学过程中，进行了３次教学反馈活动。第一次 安排在学期开始后的第２个星期，由带教教师对本学期的教学 任务做介绍，并就实验室开放情况及理论教学情况向学生征求 意见；第二次安排在教学中期，由学生们匿名填写教学反馈表， 针对教学上的优点和不足，笔者做了发扬和改进；最后一次安 排在学期末，根据一个学期的教学总体情况，对教学工作做总 结，倾听学生们的学习体会，对今后的教学工作有很大的指导 作用。 ６利用实验报告沟通教与学．严格执行实验考核制度 实验报告是实验教学的最后一个环节，是学生展开思维活 动，理论联系实际的反映。要求学生必须认真书写，对所学各 种细胞进行绘图并附文字说明其特点，每次阅骨髓片均要发出 骨髓报告。带教教师以高度的责任心认真批改，并根据实验报 告的书写情况提出意见和建议，以便在下一次实验课中进行总 结，指导学生提高鉴别各种细胞的能力。为考查学生识别细胞 的技术和水平，笔者将实验考核与理论考试分开，采用封闭循 环式单独辨认细胞的方法进行考核，即事先将学生集中到考场 的邻室隔离，宣布考场规则及纪律，分发考卷，考生根据学号依 次进人考场，每次考核２０人。学生需按固定路线依次辨认２０ 个不同类型、不同阶段的细胞，每分钟换一个位置．考核完毕者 立即离开考场，然后转换视野或更换标本后再进行另一组考 核，使考生问没有交流舞弊的机会，最终的实验考核按２０％的 比例计人总成绩。本科室正在尝试使用口试的方法考核学生 的掌握情况，即让学生观察一张骨髓片，描述其形态学特点，最 终给出初步诊断意见和结论，准备从下一届学生中开始实行。 ７加强软件建设．不断提高教师水平 教学过程是由教师和学生２个方面共同完成的．带教教师 的水平直接影响教学效果。因此，培养合格的师资队伍是搞好 细胞形态教学的前提和关键。本科室在选择带教教师的过程万方数据
骨髓细胞形态学检查标准操作程序 1.检验目的 骨髓细胞形态学检查主要用于观察骨髓涂片中细胞形态、数量等方面的变化，借以了解骨髓造血功能状况。骨髓象检查对多数血液病及其他一些疾病的诊断、鉴别诊断、疗效观察和预后判断具有重要意义。 2.检测原理（包括结果计算） 瑞氏染料由酸性染料伊红和碱性染料亚甲蓝组成。伊红通常为钠盐，有色部分为阴离子。亚甲蓝（美蓝）为四甲基硫堇染料，有对醌型和邻醌型两种结构。通常为氯盐，即氯化美蓝，有色部分为阳离子。美蓝容易氧化为一、二、三甲基硫堇等次级染料（即天青）。将适量伊红、美蓝溶解在甲醇中，即为瑞氏染料。 瑞氏染色既有物理的吸附作用，又有化学的亲和作用。各种细胞成分化学性质不同，对各种染料的亲和力也不一样。如血红蛋白、嗜酸性颗粒为碱性蛋白质，与酸性染料伊红结合，染粉红色，称为嗜酸性物质；细胞核蛋白、淋巴细胞、嗜碱性粒细胞胞质为酸性，与碱性染料美蓝或天青结合，染紫蓝色或蓝色，称为嗜碱性物质；中性颗粒呈等电状态与伊红和美蓝均可结合，染淡紫红色，称为嗜中性物质、原始红细胞、早幼红细胞胞质、核仁含较多酸性物质，染成较浓厚的蓝色；中幼红细胞既含酸性物质，又含碱性物质，染成红蓝色或灰红色；完全成熟红细胞，酸性物质彻底消失后，染成粉红色。 3.性能特征 无。 4.标本要求（包括病人准备、容器、样本类型等） 4.1 病人准备：了解病人是否对局麻药有过敏史。凝血因子严重缺陷引起的出血性疾病，穿刺部位有炎症或有畸形，晚期妊娠妇女作骨髓穿刺时要慎重。 4.2 标本类型：骨髓。 4.3标本容器：洁净载玻片。 4.4 标本存放: 4.4.1未检测标本的存放：放于细胞室未检测标本架上。 4.4.2已检测标本的存放：骨髓存片柜，保存10年以上。 4.5 标本运输:室温条件下运输。 4.6 标本拒收标准：参照《采集手册》。 5.仪器和试剂 5.1试剂： 5.1.1 瑞姬氏染色液： 瑞氏染料0.5g、姬氏染料0.5g，加入500ml甲醇中，混匀溶解后备用。 5.1.2 pH 6.5磷酸盐缓冲液： 磷酸二氢钾0.3g、磷酸氢二钠0.2g，加入100ml蒸馏水中溶解。
正常骨髓细胞学特点小概 粒细胞系统： 原粒：体：大小ф：10～18μm；约2～3倍RBC 形状：圆或椭圆 浆：1。少；天蓝色；无颗粒；为Ι型原粒 2．少；天蓝色；极少数细小嗜天青颗粒；为Ц型原粒 核：1。形状：圆或椭圆 2．染色质均匀细致；核膜下见紫红色颗粒；淡蓝色核仁2～5个。 早幼粒：体：大小ф：12～20μm；约3～4倍RBC 形状：圆或椭圆 浆：1。色泽：天蓝到浅蓝之间； 2．浆内见大小不一，分布不均匀的紫红色嗜天青颗粒；（个别情 况下出现嗜酸嗜碱特异性颗粒） 核：1。形状：圆或椭圆 2．染色质粗（较原粒粗）；核仁可见或见不清 中幼粒：体：大小ф：10～18μm；约2～3倍RBC 形状：圆 浆：1。色泽：浅蓝（较早）；淡红（较晚） 2．浆内见颗粒：1）。小且密，淡紫色，嗜中性粒 2）．大桔红色，嗜酸性 3）．大且不规则，深紫红色：嗜碱性 核：1。形状：椭圆形或一侧核扁平；位于细胞一侧 2．染色质密集，紫红色。 3．核仁消失，核膜明显。 晚幼粒：体：大小ф：10～16μm；约2倍RBC 浆：1。色泽：粉红色；量多；见大量特异性颗粒； 核：1。形状：凹陷呈肾形 2．染色质密集，呈粗条块状。 杆状核：体：大小ф：10～13μm；约1.5倍RBC 形状：圆 浆：1。色泽：粉红色；量多；见大量特异性颗粒； 核：1。形状：带状弯曲 2．染色质密集，呈粗条块状。 分叶核：体：大小ф：10～13μm；约1.5倍RBC 形状：圆 浆：1。色泽：粉红色；量多；见大量特异性颗粒； 核：1。形状：分叶状，2～5叶，叶与叶之间有丝状染色质相连 2．染色质密集，呈块状；色泽深紫红色。
红细胞系统： 原红：体：大小ф：12～20μm；约3～4倍RBC 形状：圆或椭圆 浆：1。少；不透明，深蓝色；无颗粒（罕见少数颗粒）；边缘有伪足 核：1。形状：圆或椭圆 2．染色质颗粒状，深紫红色；深蓝色核仁1～5个，核周淡染区。 早幼红：体：大小ф：8～18μm；约2～3倍RBC 形状：圆或椭圆 浆：1。稍多；颜色介于蓝色与深蓝色之间：海水蓝； 核：1。形状：圆 2．染色质凝聚，核仁消失，副染色质明显。 中幼红：体：大小ф：8～15μm；约2倍RBC 形状：圆 浆：1。多；颜色灰蓝色（老：蓝色；幼：灰红色）； 核：1。形状：小且圆 2．染色质凝聚成块，呈条索状，副染色质清楚，核仁完全消失。 晚幼红：体：大小ф：7～10μm；约1.5倍RBC 形状：圆 浆：1。多；颜色粉红，同RBC； 核：1。形状：更小且圆 2．染色质紫褐色、黑褐色凝聚成块，机构不清。 单核系统：原单：体：大小ф：15～20μm；约3～4倍RBC 形状：圆或椭圆 浆：1。量多；灰蓝色；无颗粒（罕见少数颗粒）；边缘不规则 核：1。形状：圆或不规则 2．染色质纤细、疏松；浅蓝色核仁1～3个。 3.有Auer小体为I型；浆中有嗜天青颗粒为Ц型。 幼单：体：大小ф：15～25μm；约3～4倍RBC 形状：圆、椭圆或不规则形 浆：1。量多；灰蓝色；见较多细小嗜天青颗粒； 核：1。形状不一，椭圆、凹陷、扭曲或折叠 2．染色质疏松；较前稍致密。 单核：体：大小ф：12～20μm；约3～4倍RBC 形状：圆、椭圆或不规则形 浆：1。量多；浅灰蓝色；见多粉尘样嗜天青颗粒； 可见少量粗颗粒、空泡，浆边缘有伪足。 核：1。形状不一，呈折叠、分叶或肾形。 2．染色质疏松；有粗网状有。
骨髓细胞形态学检测 发表时间：2009-08-04T17:12:37.840Z 来源：《中外健康文摘》2009年第20期供稿作者：赵丽娟 (黑龙江省塔河县人民医院黑龙江塔河1652 [导读] 一般采用wright-Giemsa染色法，染色效果较好，细胞结构清晰。【中图分类号】R446 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085(2009)20-0259-01 1 方法及参考值 1.1一般采用wright-Giemsa染色法，染色效果较好，细胞结构清晰。 1.2低倍镜观察 (1)取材、涂片、染色是否满意。(2)有无体积巨大、形态和染色性异常的异常细胞。(3)判断骨髓增生程度。(4)巨核细胞计数。(5)选择油镜观察区域，要求有核细胞较多，分布均匀，细胞形态清晰。 1.3油镜观察 (1)骨髓细胞构成，粒、红两系增生情况。(2)观察有核细胞大小、形态、染色性有无异常，核浆发育是否平行，异常细胞形态和结构特征。(3)对有核细胞进行分类计数，计算各阶段细胞的百分比，白细胞、有核红细胞各占的比率，计算粒细胞与红细胞的比例(粒／红比例)。(4)粒系所占百分比及各阶段比例，是否有核左移或右移及形态异常改变。(5)红系所占百分比及各阶段比例，观察成熟红细胞大小、形态、染色性改变，是否有巨幼变、类巨幼变及双核、多核、核分裂和核残余物等。(6)观察巨核细胞形态、发育阶段、胞浆颗粒、分类及观察有无产血小板巨核细胞，血小板数量和形态，有无巨大异常、亚小型、小型、微型巨核细胞。(7)其他非造血细胞的观察，一般都在涂片尾部或边缘处。(8)有无血液寄生虫。 2 临床意义 2.1粒／红比例改变 (1)粒／红比例增高：见于急、慢性粒细胞白血病，各种类白血病反应，红细胞生成减低，如纯红再障。(2)粒／红比例正常：见于正常骨髓、再障、多发性骨髓瘤、原发性血小板减少性紫癜、骨髓癌转移、淋巴细胞白血病、高雪病、尼曼-匹克病、传染性单核细胞增多症等。(3)粒／红比例减低：见于粒细胞缺乏症、放射病早期、缺铁性贫血、溶血性贫血、巨幼细胞性贫血、真性红细胞增多症、脾功能亢进等。 2.2粒细胞系统改变 (1)粒细胞增多。①以原始粒细胞增多为主：见于急性粒细胞白血病、慢性粒细胞白血病急粒变、类白血病反应。 ②以早幼粒细胞增多为主：见于急性早幼粒细胞白血病、粒细胞缺乏症恢复期、早幼粒性类白血病反应。③以中性中幼粒细胞增多为主：见于亚急性粒细胞白血病、慢性粒细胞白血病、粒细胞性类白血病反应。④以中性晚幼粒细胞增多为主：见于慢性粒细胞白血病、类白血病反应、代谢障碍性疾病如痛风等、药物或毒物中毒如汞中毒、严重烧伤、急性失血、大手术后。⑤以中性杆状核、分叶核细胞增多为主：见于感染尤其是化脓性感染、慢性粒细胞白血病等。⑥以嗜酸性粒细胞增多为主：见于嗜酸性粒细胞白血病、过敏反应、寄生虫感染、慢性粒细胞白血病等。⑦以嗜碱性粒细胞增多为主：见于慢性粒细胞白血病、嗜碱性粒细胞白血病等。(2)粒细胞减少。见于粒细胞缺乏症、再生障碍性贫血、急性造血功能停滞等。 2.3红细胞系统改变 (1)红细胞增多。①以原始、早幼红细胞增多为主：见于急性红血病、急性红白血病、巨幼细胞性贫血等。②以中、晚幼红细胞增多为主：见于溶血性贫血、缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、铁粒幼细胞性贫血等。(2)红细胞减少。见于再生障碍性贫血、纯红再障等。 2.4巨核细胞系统 (1)以巨核细胞增多为主：见于特发性血小板减少性紫癜、慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、特发性血小板增多症、急性失血、脾功能亢进等。(2)以巨核细胞减少为主：见于再生障碍性贫血、急性白血病、苯等化学物质中毒、过量x线照射等。 2.5淋巴细胞系统 (1)以原始、幼稚淋巴细胞增多为主：见于急性淋巴细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病急性变、慢性粒细胞白血病急淋变、淋巴瘤细胞性白血病等。(2)以成熟淋巴细胞为主：见于慢性淋巴细胞白血病、病毒感染、淋巴细胞类白血病反应等。 2.6单核细胞系统 (1)以原始和幼稚单核细胞增多为主：见于急性单核细胞白血病、急性粒-单核细胞白血病。(2)以成熟单核细胞增多为主：见于粒细胞缺乏症、亚急性细菌性心内膜炎、急性感染、进行性结核病等。 2.7浆细胞增多。见于多发性骨髓瘤、浆细胞白血病、结缔组织病如类风湿关节炎、肉芽肿、麻疹、血清病、再生障碍性贫血、巨球蛋白血症等。 2.8组织细胞增多。见于恶性组织细胞增生症、网状细胞肉瘤、伤寒、结核等感染、结缔组织病、恶性贫血、真性红细胞增多症等。 2.9通过骨髓像各种细胞的变化及结合血常规的检查，可做出以下4种诊断。(1)作出肯定诊断：具有典型、特征性细胞学改变，如各型白血病、再生障碍性贫血、巨幼细胞性贫血、铁粒幼红细胞性贫血、特发性血小板减少性紫癜、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞病、高雪氏病或尼曼-匹克病、淋巴瘤、骨髓转移癌、血液寄生虫病等。(2)支持临床诊断：具有支持某些疾病诊断的细胞学特征，但不具备鉴别诊断意义的改变，如增生性贫血、反应性浆细胞增多症、类白血病反应、骨髓增生异常综合征等。(3)排除某些诊断：骨髓细胞学特征不支持某些方面的临床诊断，有助于缩小临床鉴别诊断的范围。(4)不确定诊断：骨髓细胞学确有某些改变，对临床提不出支持或否定意见，应详细描述骨髓细胞的形态、细胞化学染色等特征，供临床参考。
骨髓细胞检验 一、骨髓的取材 骨髓取材方式主要有两种，即骨髓穿刺术及环钻术，后者又称骨髓活检。特别适合用于“干抽”情况下且可看到造血组织的天然结构，能判断造血组织与脂肪组织的比例，有助于对再生障碍时病情严重程度的估计，也有助于骨髓纤维化、骨髓转移癌及MDS 的诊断。 （一）骨髓穿刺部位 1. 胸骨穿刺在第二与第三肋骨之间的胸骨正中线上穿刺，穿刺针长度固定在1cm 以下。 2. 脊突穿刺第三、四腰椎脊突为穿刺点，在此处进行穿刺。 3. 髂前上棘穿刺髂骨前上棘后约3cm 处。 4. 髂后上棘穿刺此处骨质较薄，容易穿刺，骨髓液较丰富，若作骨髓培养，须取 5ml~10ml 骨髓液。 （二）骨髓穿刺时应注意的问题骨髓穿刺一般由临床医生自行操作，检验人员也应了解以下有关问题： 1. 穿刺前必须向患者作耐心的解释，以尽量减少患者的恐惧心理。 2. 穿刺术必须严格无菌操作，盛骨髓的玻片不能接触穿刺针头。 3. 骨髓抽取量不宜过多，一般以少于0.2ml 为最好。抽量过多可导致外周血液稀释，失去 诊断意义。穿刺困难时，只要针芯有一小滴骨髓即可涂片，若需要作细菌培养或其他检 查，也应先抽少量涂片，然后再抽所需量。 4. 干抽的意义干抽是指多部位多次穿刺均抽不出骨髓。可见于骨髓造血细胞异常增生，如 白血病、真性红细胞增多症等，更易见骨髓纤维化症。肯定干抽时可用环钻术取活检标 本，同时将环钻针内沾有的骨髓液涂片。 5. 骨髓液稀释此情况由于吸取骨髓液用力过大或穿刺针头刺入骨髓血窦所致，可见涂片上 骨髓小粒及脂肪滴减少，各阶段细胞比例失调，中性粒细胞分叶核＞杆状核，无巨核细 胞、组织嗜碱细胞、网状细胞等。 6. 穿刺部位的差异骨髓造血组织分布不均，且某些病变也可限于局部，因此穿刺部位的不 同，其结果可有显著差异。如再生障碍性贫血，特别是慢性再障，往往远心部位的髂骨 最易首先受损，棘突次之，而胸骨则可再生良好。即或是同一部位的髂骨也有灶性增生 现象，可致两次穿刺结果不相同。某些疾病诊断阳性率也因穿刺部位而异。多发性骨髓 瘤、转移癌时，均以病变部位穿刺阳性率最高。因此对一些疑难病例最好是多部位穿 刺。 7. 死亡病例若需作骨髓穿刺明确诊断时，应在死亡后半小时内进行。 （三）骨髓穿刺成功的指标 1. 在抽搐骨髓的瞬间，病人有特殊的疼痛感。 2. 在黄白色的骨髓小粒，多集中于片尾部。 3. 镜下有骨髓内特有的细胞，如巨核细胞、幼红细胞、浆细胞及网状细胞等。 4. 粒细胞的杆状核与分叶核的比值大于外周血，网织红细胞、有核细胞值均应高于外周 血。 二、骨髓涂片 骨髓涂片的制备是一项重要的工作，绝对不可忽视。有时骨髓取材良好，但由于玻片的不清洁或推片技术不佳，而不能得到满意的涂片。如涂片太厚细胞重叠则无法辨认细胞的结构；涂片太薄，细胞过于分散，则影响检查速度和准确性，甚至漏诊或误诊。因此必须制备薄厚适宜、分布均匀的涂片。
骨髓细胞形态学 骨髓细胞形态学血细胞发育形态演变规律要点原始成熟胞体：大小胞质:量少多色深蓝浅蓝或灰（红）颗粒无有（特异或非特异）胞核:量大小形态圆不规则（或消失）染色质疏松细致紧密粗糙色淡紫色深紫色核仁:可见消失血细胞形态分析要点涂片质量：a．厚薄b．染色c．部位选取细胞发育连贯性：注意细胞发育过程中各阶段的主要特征．结合细胞功能：细胞发育与细胞功能具密切关系粒细胞系一．原始粒细胞正常较少见生存期一天分裂一次胞体大小～μm胞质少色呈天蓝色无颗粒胞核较大位于胞体中央或稍偏一旁染色质呈紫红色纤细的颗粒体非常匀薄而平坦状如薄纱。 核仁清晰呈淡蓝色或无色体积较小约～个。 过氧化物酶染色阴性但后期有时可呈阳性反应为局限性粗颗粒状。 二．早幼粒细胞较原始粒细胞多时间为天分裂次胞体大小μm。 胞质量较多呈淡蓝、蓝或深蓝色。 近核凹陷处常有一淡染区。 此区域首先出现颗粒另整个胞质部分可含有多小不一粗大而不规则的紫红色嗜天青颗粒（高尔基复合体）其数量在初期时的几粒至晚期时可多至整个胞质内胞核仍较大可偏于细胞一侧。 染色质开始聚集呈粗粒网状。 核仁可见或不清晰（个）。 过氧化酶染色阳性。
三．中幼粒细胞较多生存时间天分裂次。 由于胞体中高尔基复合体还生产三种不同的特异性颗粒即中性、嗜酸和嗜碱颗粒。 若胞浆中出现此类颗粒即进入中幼阶段随之嗜天青颗粒逐步减少。 三种中幼粒中嗜酸粒细胞体积最大（μm）、中性粒细胞居中（μm）、嗜碱粒细胞最小（μm）三种细胞各自继续发育成熟。 胞核占胞体左右椭圆形或一侧开始偏平可能出现凹陷染色质聚集呈粗颗粒网状排列或索块状。 核仁基本消失偶见残存核仁。 过氧化物酶染色阴性。 三种特异性颗粒特征中性嗜酸嗜碱大小较一致大小一致大小不等分布均匀分布均匀分布不均染淡紫红色排列紧密排列无序颗粒圆润粗颗粒不规则大染橘红色染紫黑色（早期可染褐色）四．晚幼粒细胞较多生存时间天无分裂功能晚幼粒细胞是于中幼粒细胞的基础上更进一步分化已失去增殖功能主要体现在生理功能的更趋成熟。 胞体渐小中性μm嗜酸μm嗜碱μm。 胞质量较丰富特异性颗粒更多更成熟非特异性颗粒基本消失。 胞核其染色质更紧密呈粗条块状。 常、异染色质分界明显核凹陷更明显（嗜碱粒细胞此期起因颗粒覆盖于核上常无法分辨核形）。 过氧化物酶染色强阳性。
实验十一骨髓涂片细胞形态学检查 Morphologic examination of bone marrow smear 试剂器材 正常骨髓涂片、光学显微镜、香柏油、擦镜纸、镜头清洁液。 实验内容 一、粒系细胞形态观察 （一）粒系细胞形态的总特征 1．胞体规则。 2．胞核有明显的变化规律(圆形→椭圆形→一侧偏平→肾形→杆状→分叶) 1．胞质中的颗粒也有明显的变化规律(无颗粒→非特异性颗粒出现→特异性颗粒出现→特异性颗粒增多、非特异性颗粒减少→特异性颗粒)。 （一）粒系各期细胞形态 1．原始粒细胞：圆形或椭圆形，直径10μm~18μm左右。胞核大，呈圆形或椭圆形，可以有浅的凹陷。有2至5个较小而清楚的核仁，染色质呈淡紫红色，细致均匀平坦，如一层薄纱。胞质少，无颗粒或少量嗜天青颗粒（称 副原粒），胞质均匀透明，染天蓝或深蓝色核周常无淡染区。 2．早幼粒细胞：较原粒细胞大，直径12μm~25μm左右。外形与原粒细胞相似，平均直径可达15μm。胞核较原粒细胞略小，圆形或椭圆形，随细胞发育逐渐出现凹陷，核内常染色质仍占优势，但异染色质在核周的凝集较原粒细胞明显，核仁常见。胞质比原粒细胞丰富，胞质内开始出现一些紫红色非特异性嗜苯胺蓝颗粒，大小、形态不一，分布不均，可盖于核，染浅蓝色。 3．中性中幼粒细胞：比早幼粒细胞小，直径10μm~18μm左右。外形呈圆形或椭圆形，有时外形较不规则。胞核较早幼粒小，可有凹陷，核内常染色 质相对减少，异染色质在核周凝集进一步增加，并逐渐向胞核中央发展，两种染色质的比例相近，核仁少见。胞质更丰富，胞质内常出现很多特异性颗粒，可分为中性、嗜酸性和嗜碱性颗粒。中性颗粒呈淡红色，非常细小、均 匀而密集，如粉末状；嗜酸性颗粒较粗大，形如小珠，橘黄或土黄色，分布 均匀，充满胞质；嗜碱性颗粒呈深紫蓝色，大小不规则，排列凌乱，常盖于 核上，以致核形不易看出，胞膜也常常显得不完整。胞质呈浅红色或浅蓝色，常被特异性颗粒掩盖了颜色。 4．中性晚幼粒细胞：略小于中幼粒细胞。直径10μm~16μm左右。胞核较小，肾形或凹陷明显，凹陷程度<1/2假设直径。两端圆钝。核内异染色质占优势，仅有少量常染色质位于近中央部位。无核仁。胞质比中性中幼粒细胞多，有较多的特异性颗粒。胞质淡红色，常被增多的颗粒掩盖。 5．中性杆状核粒细胞：略小于晚幼粒细胞。直径10μm~15μm左右。胞核弯曲成带状，核凹陷更深，超过假设核直径的一半，或核最窄径大于最宽径的1/3。可呈马蹄形或S形，粗细均匀，两端钝圆，尚未分叶。染色质粗糙，排列更紧密，呈细块状，染深紫红色。胞质同晚幼粒细胞。 6．中性分叶核粒细胞：平均直径10～14μm。核一般分3～4叶，各叶之间有异染色质丝相连，无核仁。胞质多，同杆状核粒细胞。 二、红系细胞形态观察 （一）红系细胞形态的总特征 1．核圆、居中。 2．胞质中无颗粒。
骨髓细胞形态学检查 一．填空题 1．骨髓细胞形态学检查的方法有、、、。 2．骨髓细胞形态学检查的适应症有、、、、、。 3．骨髓穿刺检查的禁忌症为。 4．血细胞发育过程中：其细胞大小一般由到； 核质比例一般由到； 核染色质一般由到。 5．原始红细胞直径是，原始粒细胞直径是，晚幼红细胞直径是。 6．骨髓增生程度共分级。 7．粒红比例正常为。 8．粒红比例增高见于、、。 9．过氧化物酶染色常用于对与的鉴别。 10．在急性化脓性细菌感染时中性粒细胞碱性磷酸酶积分多，急性粒细胞性白血病时多。 11．粒细胞增多见于、。 12．红细胞增多见于、、。 13．淋巴细胞绝对值增多见于、、、。14．淋巴细胞相对值增多见于、。 15．正常骨髓象中，粒细胞系统约占有核细胞的 %； 幼红细胞约占有核细胞的 %； 淋巴细胞约占有核细胞的 %。 二、判断题 1．在血细胞发育过程中，红细胞系的核由不规则形变为圆形。（） 2．幼巨核细胞比原始巨核细胞大。（） 3．晚幼粒细胞可见核仁。（） 4．判断骨髓增生程度：有核细胞：成熟红细胞=1：1为增生极度活跃。（） 5．粒红比例>5：1可见于纯红细胞再生障碍性贫血。（） 6．粒红比例<2：1常见于急性或慢性粒细胞性白血病。（） 7．急性粒细胞性白血病时α-醋酸萘酚酯酶染色呈强阳性反应。（） 8．红血病时糖原染色呈强阳性反应。（） 9．所有贫血病人网织红细胞计数均升高。（） 10．所有急性白血病病人骨髓中原始细胞均>30%。（） 三、名词解释 粒红比例；贫血；MDS；核质比例；骨髓增生程度；骨髓组织 四、选择题 A型题 1．穿刺检查可确诊：（） A．溶血性贫血 B. 血小板减少性紫癜， C 再生障碍性贫血 D 脾功能亢进 E 放射病 2．不能进行骨髓检查的是：（） A 结核病 B 血小板减少性紫癜 C放射病 D重症血友病 E 粒细胞减少症 3．在血细胞发育过程中红细胞的外形变化是：（） A始终为圆形 B由圆形变为椭圆形 C由椭圆形变为圆形 D 始终为椭圆形 E 由不规则形变为圆形
一、骨髓的取材 骨髓取材方式主要有两种，即骨髓穿刺术及环钻术，后者又称骨髓活检。特别适合用于“干抽”情况下且可看到造血组织的天然结构，能判断造血组织与脂肪组织的比例，有助于对再生障碍时病情严重程度的估计，也有助于骨髓纤维化、骨髓转移癌及MDS的诊断。 （一）骨髓穿刺部位 1.胸骨穿刺在第二与第三肋骨之间的胸骨正中线上穿刺，穿刺针长度固定在1cm 以下。 2.脊突穿刺第三、四腰椎脊突为穿刺点，在此处进行穿刺。 3.髂前上棘穿刺髂骨前上棘后约3cm处。 4.髂后上棘穿刺此处骨质较薄，容易穿刺，骨髓液较丰富，若作骨髓培养，须 取5ml~10ml骨髓液。 （二）骨髓穿刺时应注意的问题 骨髓穿刺一般由临床医生自行操作，检验人员也应了解以下有关问题： 1.穿刺前必须向患者作耐心的解释，以尽量减少患者的恐惧心理。 2.穿刺术必须严格无菌操作，盛骨髓的玻片不能接触穿刺针头。 3.骨髓抽取量不宜过多，一般以少于为最好。抽量过多可导致外周血液稀释，失 去诊断意义。穿刺困难时，只要针芯有一小滴骨髓即可涂片，若需要作细菌培 养或其他检查，也应先抽少量涂片，然后再抽所需量。 4.干抽的意义干抽是指多部位多次穿刺均抽不出骨髓。可见于骨髓造血细胞异 常增生，如白血病、真性红细胞增多症等，更易见骨髓纤维化症。肯定干抽时 可用环钻术取活检标本，同时将环钻针内沾有的骨髓液涂片。 5.骨髓液稀释此情况由于吸取骨髓液用力过大或穿刺针头刺入骨髓血窦所致， 可见涂片上骨髓小粒及脂肪滴减少，各阶段细胞比例失调，中性粒细胞分叶核 ﹥杆状核，无巨核细胞、组织嗜碱细胞、网状细胞等。 6.穿刺部位的差异骨髓造血组织分布不均，且某些病变也可限于局部，因此穿 刺部位的不同，其结果可有显着差异。如再生障碍性贫血，特别是慢性再障， 往往远心部位的髂骨最易首先受损，棘突次之，而胸骨则可再生良好。即或是 同一部位的髂骨也有灶性增生现象，可致两次穿刺结果不相同。某些疾病诊断 阳性率也因穿刺部位而异。多发性骨髓瘤、转移癌时，均以病变部位穿刺阳性 率最高。因此对一些疑难病例最好是多部位穿刺。 7.死亡病例若需作骨髓穿刺明确诊断时，应在死亡后半小时内进行。 （三）骨髓穿刺成功的指标 1.在抽搐骨髓的瞬间，病人有特殊的疼痛感。 2.在黄白色的骨髓小粒，多集中于片尾部。 3.镜下有骨髓内特有的细胞，如巨核细胞、幼红细胞、浆细胞及网状细胞等。 4.粒细胞的杆状核与分叶核的比值大于外周血，网织红细胞、有核细胞值均应高 于外周血。 二、骨髓涂片 骨髓涂片的制备是一项重要的工作，绝对不可忽视。有时骨髓取材良好，但由于玻片的不清洁或推片技术不佳，而不能得到满意的涂片。如涂片太厚细胞重叠则无法辨认细胞的结构；涂片太薄，细胞过于分散，则影响检查速度和准确性，甚至