肺栓塞患者的危险分层及早期识别
内容导学
肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的
临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。本节课内容主要探讨急性肺栓塞的危险分层以及在临床上应该样能够早期识别肺栓
塞。
一、肺栓塞
（一）命名变化
从命名变化可以得出：命名更注重功能上的描述。
（二）肺栓塞危险分层的意义
1. 肺栓塞的严重程度取决于肺栓塞的面积、发展速度、原有的心肺功能状态、肺血管
内皮细胞及神经体液反应.
2. 累及 2-3 肺段无任何症状，重症 15-16 肺段可发生休克或猝死.
3. 患者预后决定于病情的轻重和治疗策略的选择。
（三）肺栓塞危险分层的方法
1. 血液动力学分层 2008 ESC：SBP<90mmHg 或降低 40mmHg 持续 15min 或需要血管活性药物维持；2011 AHA：无脉或持续心动过缓（HR<40bpm 伴有休克症状或体征）。
2. 右心功能不全的分层（1）右心功能不全的临床表现；（2）右心室扩张；（3）右心
室/左心室舒张内经比率>0.9；(4）右心室游离壁运动机能减弱；（5）右心功能下降伴右心室后负荷增加；（6）心室间隔左移；（7）左心室舒张充盈障碍；（8）心电图出现完全或不完全右束支传导阻滞图形。
2004 ACCP
?大块
?次大块
?非大块
2008 ESC
?高危
?中危
?低危 3. 生物标记物
（1）对于肺栓塞并发血液动力学异常患者无意义.
（2）血液动力学稳定的患者依据生物标记物进行分层有意义：BNP>90pg/mL ，
pro-BNP>500pg/mL，TNI >0.4ng/mL ，TNT>0.1ng/mL.
（3）TNI or BNP 正常，多无右心功能不全.
（4）TNI or BNP 增高者，右心功能不全、正常或不正常。
4.解剖学分层 CT 下发现典型的充盈缺损，肺栓塞 2 个肺叶或 7-8 个肺段以上，PIOPED
I、PIOPED II、PIOPED III。
（四）心脏超声检查意义
1. 作为高危组患者确诊的手段.
2. 显示肺栓塞的阳性表现，甚至可以提示肺动脉内血栓.
3. UCG 可以做出快速鉴别诊断：心源性休克、急性瓣膜性功能障碍、心包填塞及主动
脉层。UCG 诊断肺栓塞的特异性是 90%，敏感性 60%～70% ，阴性也不能除外。
二、肺栓塞的初筛检查
主要包括动脉血气分析、心电图、胸部 X 线平片、超声心动图、D-Dimer
1. 动脉血气分析
（1）动脉血气分析的正确解读：海拔每升高 100 米，大气压就下降 5.9mmHg，氧分压
亦随之下降 1.2mmHg 左右；海拔高达 4 000 米以上，高海拔导致了低大气压、低氧分压的形成；氧气在大气中的含量比例并没有变化，仍为 21%。
低氧血症、A-aDO2增加时，需考虑患者年龄、吸氧浓度、基础病、送检时间。
① PaO2：60 岁>80mmHg，70 岁>70mmHg，80 岁>60mmHg，90 岁>50mmHg 或粗
略估计为吸氧浓度 FiO2 x 5（ FiO2 =Flow x 4+21%）。
② A-aDO2：FiO2为 21%时：年轻<5-25mmHg ，或（年龄/4+4）mmHg
FiO2 为 30%时<70mmHg
FiO2为 100%<300mmHg
注意：高原患者出现高原患者出现 A-aDO2 增加、过度换气警惕 PTE。
③ SpO2：≦90%为低氧血症（约 60mmHg）
≦85%为严重低氧血症( 约 50mmHg）
>100mmHg，因氧解离曲线与较为平坦段 SaO 2的变化不大，则无法推断氧分压、二氧化碳分压：需考虑基础病，如 COPD 患者基础情况，也可完全正常。
（2）体温：常规电极加温 37℃，低温下 CO2及 O2溶解度下降，水解离成 H+和 OH-能力下降，PaCO2及 PaO2下降 PH 上升，低估病情反之，高温下高估病情。
（3）气泡：CO2弥散进气，O2是否弥散依赖于气泡及血液中的 O2压差。
（4）肝素化：影响蛋白质向电极沉积，PaO2常常被高估（虽然肝素是酸性，但由于血液
缓冲，所以不受影响）。
（5）注射器的保存时间室温下，PaCO2 代谢速率：PaCO2 每升高 0.1mmHg/min PH 升高
0.001U/min；当动脉血氧完全饱和时，氧下降更快.故应该冷冻环境中以减少代谢。
（6）白细胞计数、血小板计数(多见于白血病、血小板增多症)血小板及白细胞体外继续
代谢，导致 PaO2下降，PaCO2升高，PH 下降。
2. 心电图
（1）心电图的正确解读：典型表现 SⅠQⅢTⅢ征：并不多见，容易漏，II、III，AVF 及
V1-4 T 波改变和 ST 段异常；肺型 P 波；完全或不完全性右束支传导阻滞。
原有基础的急性恶化：临床上不典型的占绝大多数：可以有 28 种改变；窦性心动过速
更常见。
心电图的时序性变化：右束支传导阻滞（一过性）→ SⅠQⅢTⅢ→ T 波倒置→qⅢ→ rS
→ T 波持续倒置→ T 波倒置、变浅、直立。（如图 2）
图 2 心电图检查
注意：心电图是肺栓塞诊断的双刃剑：误诊的最大原因是心电图的改变，大块肺栓塞中85%表现前壁缺血图形，动态演变尤为重要。
3. 胸片的正确解读
（1）如右图 3 胸片结果所示：
肺血管纹理变细、稀疏或消失；
肺野局部浸润影；
SⅠQⅢTⅢ以胸膜为基底的实变影；
患侧膈肌抬高；
胸腔积液；
右下肺动脉干增宽或伴截断征；
肺动脉段膨隆；
右心室增大。
（2）胸片在寻找原发病上的意义图 3 胸片结果
4. 经胸超声心动图提供的信息
间接征象：右室扩大、右肺动脉直径增加、左室内径减小；室间隔运动异常，右室壁
运动减弱，三尖瓣返流峰值速度>2.5m/s，SPAP 其局限性为：特异性低，小的肺动脉血栓栓塞；常无上述表现，可以受既往心肺疾病的影响。
直接征象：右房、右室、三尖瓣甚至肺动脉可探及血栓无创、可重复检查。左心衰多体
现在舒张功能受限（ CI 是 PAH 患者判断预后独立相关的指标）。
5. D-二聚体不同测量方法诊断能力的差别，D-二聚体受到不同监测方法、不同危险
分层不同病理及生理状态的影响。D-二聚体的阴性预测值很高；D-二聚体在确定肺栓塞方面没有帮助。
三、肺栓塞与冠心病容易混淆的原因
具有类似的基础疾病；具有相似的临床表现：心慌、胸闷、气短；可以出现心电图似是
而非的表现；可以心肌酶的异常。
四、高危组肺栓塞患者的诊断体会
1. 突发原因不明的呼吸困难（多伴有 RR 频率及幅度降低）。
2. 突发无法解释的心动过速或血压下降和休克。
3. 突发神志状态的改变（休克早期表现），超声心动或心电图提示新发的右心室扩张、
左室舒张受限证据。
五、非高危组肺栓塞患者诊断体会
1. 久坐、久卧突发呼吸困难.
2. 双下肢不对称性水肿.
3. 不明原因晕厥.
4. 不明原因心悸.
5. 不明原因的肺动脉高压。
六、肺栓塞注意事项
1. 肺栓塞危险因素骨折、大创伤、久坐不动、老年人、肥胖、静脉曲张、化疗、妊娠、术后等因素。
2. 溶栓抗凝注意事项溶栓治疗时间窗：通常在急性肺栓塞发病或复发后 2 周以内，症状出现 48 小时内溶溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。
2021年急性肺栓塞诊断和治疗（全文） 摘要 急性肺栓塞发病率高，症状的不典型性容易引起误诊。诊断和危险分层决定了急性肺栓塞的治疗策略。抗凝和系统性溶栓是几十年来的主要的治疗选择，腔内介入技术越来越多地应用于急性肺栓塞的治疗中。尤其对于存在出血风险的病人，可能可以达到降低病人的总体风险，改善预后的作用。仍需要大规模高质量研究数据提供更多临床证据完善相关诊疗方案。 急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是全球第三大心血管病死亡原因。以往常常认为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的发病率在亚洲人群中低于西方国家。近年来随着临床医师对该疾病的重视程度日益增长、影像学技术的广泛应用，对于VTE的诊治率得到大大提高［1－2］。由于大多数急性PE病人的死亡发生在最初的数小时或数天，＜70％的死亡发生在第一个小时，因此，早期识别和诊断PE，并进行适当的干预至关重要。 1 急性PE的诊断和危险分层
1.1 急性PE的诊断急性PE的症状表现多种多样，由于缺少特异性症状，临床上容易误诊漏诊。临床表现与血管栓塞栓子的多少、发生的速度和心肺的基础状态有关，包括呼吸困难、心动过速、氧饱和度下降、胸痛、晕厥、低血压等，胸背部或胁肋部压痛可能是肺梗死的表现。轻者可以无症状，严重者发生猝死。在临床上如果有以下情况，应注意警惕PE 的发生：与肺部体征不相称、难以用基础肺部疾病解释的呼吸困难；呼吸困难但病人可以平卧；突发昏厥或休克；急性右心室负荷增加的临床表现，特别对于长期卧床、手术史等有下肢深静脉血栓形成危险因素的病人。通过整体病史和临床表现预测PE的可能性常用的量表有修正的Geneva评分和Wells评分。笔者中心常采用Wells评分进行评估。在辅助检查方面，常规胸部X线检查和心电图很难发现特异性改变。D－二聚体已是公认的PE首选的筛选检查。它具有很高的敏感度，但特异度低，肿瘤、创伤、感染、心脑血管疾病和年龄因素都可能使D－二聚体升高。其阴性结果可基本排除PE。但由于阳性预测值低，阳性结果不能确诊PE。经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）可以发现心内或肺动脉主干的栓子，并能观察到右心室负荷过重的征象。肺动脉CT血管成像（CTA）是诊断PE的金标准，其敏感度和特异度高。在肺动脉CTA中可以观察到肺动脉腔内充盈缺损或完全阻断。肺通气灌注核素扫描（V/Q）可用于不适合行CTA的病人，或当病人无法进行CTA使用便携式V/Q扫描。当怀疑有PE且无法进行肺血管检查时，双下肢静脉超声检查可能是一种辅助方法。诊断流程和检查方法的选择主要基于病人的PE临床可能性预测，见图1。
肺栓塞 1．下列有关静脉血栓栓塞症（VTE）的叙述哪项是不正确的 A．VTE包括肺血栓栓塞症（PTE）和深静脉血栓形成（DVT） B．DVT和PTE常同时并存 C．PTE患者很少发生肺梗死 D．引起PTE的血栓多来源于下肢远端深静脉 E．恶性肿瘤是VTE发生的一个重要危险因素 答案：D，易 2．下列叙述不正确的是 A．肺动脉栓塞后，其支配的肺组织因血流受阻而发生坏死称为肺梗死 B．引起PTE的血栓可以来源于上腔静脉系统，也可以来源于右心腔 C．肺栓塞（PE）包括PTE，也包括空气栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞等 D．对于大多数PTE患者而言，溶栓是最主要的治疗方法 E．肺循环和呼吸功能障碍是PTE主要的临床和病理生理变化 答案：D；中等 3．有关PTE引起的病理改变，下列哪项是正确的 A．肺梗死一般出现在栓塞发生的48h以后 B．PTE发生后，栓塞区域可以发生肺不张 C．肺的梗死灶多发生在肺门旁 D．多数情况下，梗死后的肺组织结构可以完全恢复正常 E．PTE发生后，栓塞部位通气/血流比值降低，可导致血氧分压下降 答案：B；较难 4．目前认为，下列哪项不属于VTE发生的危险因 A．骨折 B．肥胖 C．高龄 D．吸烟 E．酗酒 答案：E；中等 5．下列哪项不属于VTE发生的原发性危险因素 A．高同型半胱氨酸血症 B．抗心磷脂抗体综合征 C．克罗恩病 D．蛋白C缺乏 E．抗凝血酶缺乏 答案：C；难 6．有关PTE引起的病理生理改变，下列哪项是不正确的 A．右心房压力升高，有可能导致卵圆孔开放，出现心内右向左分流 B．栓塞可导致炎性介质释放，支气管平滑肌发生痉挛 C．肺动脉的机械堵塞和肺血管痉挛是栓塞后发生肺动脉高压的基础 D．肺栓塞主要引起右心功能障碍，可出现急性肺原性心脏病，左心功能则不受影响E．PTE患者常表现有低碳酸血症 答案：D；中等
肺栓塞的快速识别和治疗技术 肺栓塞（PE）是一种常见的临床急症，具有高发病率、高漏诊率、高死亡率、低检出率的“三高一低”特点，必须引起临床医师的重视。 一、肺栓塞的定义 肺栓塞是一种因内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。包括肺血栓栓塞征、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。 1.大面积肺栓塞（高危） 急性肺栓塞伴有持续性低血压（收缩压<90mmHg至少15分钟，排除非肺栓塞所致的心律失常、血容量不足、败血症或左室功能障碍）、症状性心动过缓（有休克症状或体征，且心率<40次/分）。 2.次大面积肺栓塞（中危） 急性肺栓塞不伴低血压（收缩压≧90mmHg），但有右心室功能障碍或心肌缺血证据。 3.低危肺栓塞 存在急性肺栓塞但缺乏大面积及次大面积肺栓塞的临床指标。 二、肺栓塞的临床表现 肺栓塞的临床表现多样，缺乏特异性，可以无症状，也可以表现为血流动力学不稳定，甚至发生猝死。主要取决于栓子的大小、多少、栓塞部位和范围、发病速度、发病前的心肺功能状态。临床上所谓的“肺栓塞三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血）不足30%。表1为肺栓塞的常见症状及其发生概率。
表1肺栓塞常见症状及其发生概率 三、肺栓塞临床预测评分 2014年欧洲心脏病学会（ESC）发布了第3版急性肺栓塞诊断和治疗指南，对肺栓塞的临床判断评分进行了修订，如表2。 表2肺栓塞临床预测评分 四、发现可疑肺栓塞患者 1.有静脉血栓栓塞症的易发因素，如骨折、骨科手术史、久坐不动（如乘坐长途车或飞机）、卧床>3天、静脉曲张等。
2.突发“原因不明”的气短、胸痛、咯血、晕厥、低血压、紫绀，低氧血症、慢性阻塞性肺病（COPD）恶化、手术后肺炎等。 3.注意排除急性心肌梗死、主动脉夹层、肺炎、胸膜炎等。 4.常规行D-二聚体检测，做出排除诊断。 5.超声检查。 五、辅助检查 1.动脉血气分析 2.血浆D-二聚体 血浆D-二聚体对急性肺栓塞具有较大的排除诊断价值，若其含量低于500μg/L，可基本除外急性肺栓塞。但手术、外伤、肿瘤、感染及组织坏死等情况D-二聚体也可增高。因此，其阴性预测价值较大，主要用于排除诊断。 3.心电图 图1肺栓塞心电图表现1
肺栓塞 一?单选题 1下列有关静脉血栓栓塞症（VTE ）的叙述哪项是不正确的 A ? VTE包括肺血栓栓塞症（PTE）和深静脉血栓形成（DVT） B ? DVT和PTE常同时并存 C ? PTE患者很少发生肺梗死 D ?引起PTE的血栓多来源于下肢远端深静脉 E. 恶性肿瘤是VTE发生的一个重要危险因素 答案：D 2. 下列叙述不正确的是 A?肺动脉栓塞后，其支配的肺组织因血流受阻而发生坏死称为肺梗死B ?引起PTE的血栓可以来源于上腔静脉系统，也可以来源于右心腔 C ? 肺栓塞（PE）包括PTE，也包括空气栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞等 D ?对于大多数PTE患者而言，溶栓是最主要的治疗方法 E ? 肺循环和呼吸功能障碍是PTE主要的临床和病理生理变化 答案：D 3?有关PTE引起的病理改变，下列哪项是正确的 A ?肺梗死一般出现在栓塞发生的48h以后 B ? PTE发生后，栓塞区域可以发生肺不张 C?肺的梗死灶多发生在肺门旁 D?多数情况下，梗死后的肺组织结构可以完全恢复正常 E ? PTE发生后，栓塞部位通气/血流比值降低，可导致血氧分压下降答案：B 4 ?目前认为，下列哪项不属于VTE发生的危险因 A ?骨折 B ?肥胖 C ?高龄 D ?吸烟 E ?酗酒 答案：E 5 ?下列哪项不属于VTE发生的原发性危险因素 A ?咼同型半胱氨酸血症 B ?抗心磷脂抗体综合征 C ?克罗恩病 D ?蛋白C缺之 E ?抗凝血酶缺乏 答案: :C 6?有关PTE引起的病理生理改变，下列哪项是不正确的 A?右心房压力升高，有可能导致卵圆孔开放，出现心内右向左分流 B?栓塞可导致炎性介质释放，支气管平滑肌发生痉挛 C?肺动脉的机械堵塞和肺血管痉挛是栓塞后发生肺动脉高压的基础 D?肺栓塞主要引起右心功能障碍，可出现急性肺原性心脏病，左心功能则不受影响 E ? PTE患者常表现有低碳酸血症
肺栓塞患者的危险分层及早期识别 内容导学 肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的 临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。本节课内容主要探讨急性肺栓塞的危险分层以及在临床上应该样能够早期识别肺栓塞。 一、肺栓塞 （一）命名变化 从命名变化可以得出：命名更注重功能上的描述。 （二）肺栓塞危险分层的意义 1. 肺栓塞的严重程度取决于肺栓塞的面积、发展速度、原有的心肺功能状态、肺血管 内皮细胞及神经体液反应. 2. 累及2-3 肺段无任何症状，重症15-16 肺段可发生休克或猝死. 3. 患者预后决定于病情的轻重和治疗策略的选择。 （三）肺栓塞危险分层的方法 1. 血液动力学分层2008 ESC：SBP<90mmHg 或降低40mmHg 持续15min 或需要血管活性药物维持；2011 AHA：无脉或持续心动过缓（HR<40bpm 伴有休克症状或体征）。 2. 右心功能不全的分层（1）右心功能不全的临床表现；（2）右心室扩张；（3）右心 室/左心室舒张内经比率>0.9；(4）右心室游离壁运动机能减弱；（5）右心功能下降伴右心室后负荷增加；（6）心室间隔左移；（7）左心室舒张充盈障碍；（8）心电图出现完全或不完全右束支传导阻滞图形。 2004 ACCP ?大块 ?次大块 ?非大块 2008 ESC ?高危 ?中危 ?低危3. 生物标记物 （1）对于肺栓塞并发血液动力学异常患者无意义. （2）血液动力学稳定的患者依据生物标记物进行分层有意义：BNP>90pg/mL ， pro-BNP>500pg/mL，TNI >0.4ng/mL ，TNT>0.1ng/mL. （3）TNI or BNP 正常，多无右心功能不全. （4）TNI or BNP 增高者，右心功能不全、正常或不正常。 4.解剖学分层CT 下发现典型的充盈缺损，肺栓塞2 个肺叶或7-8 个肺段以上，PIOPED I、PIOPED II、PIOPED III。 （四）心脏超声检查意义 1. 作为高危组患者确诊的手段. 2. 显示肺栓塞的阳性表现，甚至可以提示肺动脉内血栓. 3. UCG 可以做出快速鉴别诊断：心源性休克、急性瓣膜性功能障碍、心包填塞及主动 脉层。UCG 诊断肺栓塞的特异性是90%，敏感性60%～70% ，阴性也不能除外。
四综述四 D O I :10.3760/c m a .j .i s s n .1673-436X.2013.016.017作者单位:300052天津医科大学总医院呼吸科 中危肺栓塞诊断和治疗的研究进展 董丽霞 ?摘要? 目前急性肺栓塞患者右心功能不全仍无统一的诊断标准,国内外指南一般结合多种检查方法进行综合评价三中危肺栓塞患者溶栓治疗是否优于单纯抗凝治疗,目前一直存在较大争议三本文对中危急性肺栓塞人群右心功能不全的诊断以及治疗作一综述三 ?关键词? 肺栓塞; 右心功能不全;诊断;治疗P r o g r e s s i o no f d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o f s u b -m a s s i v e p u l m o n a r y e m b o l i s m D O N GL i -x i a .D e p a r t m e n t o f R e s p i r a t o r y M e d i c i n e ,G e n e r a lH o s p i t a l o f T i a n j i n M e d i c a lU n i v e r s i t y ,T i a n j i n 300052,C h i n a ?A b s t r a c t ? T h e r e a r e n o u n i f o r md i a g n o s t i c c r i t e r i a f o r r i g h t v e n t r i c u l a r d y s f u n c t i o n i n p a t i e n t sw i t h a c u t e p u l m o n a r y e m b o l i s m ,d o m e s t i ca n d i n t e r n a t i o n a l g u i d e l i n e sa l w a y sm a k ec o m p r e h e n s i v ee v a l u a t i o n b y a v a r i e t y o f i n s p e c t i o n m e t h o d s .W h e t h e r t h r o m b o l y t i c t h e r a p y i sb e t t e r t h a na n t i - c o a g u l a t i o nt h e r a p y f o rs u b -m a s s i v e p u l m o n a r y e m b o l i s m p a t i e n t s ,t h e r e h a s b e e n c o n s i d e r a b l ec o n t r o v e r s y .T h ea r t i c l e s u mm a r i z e s i n f o r m a t i o na b o u td i a g n o s i sa n dt r e a t m e n to f r i g h tv e n t r i c u l a rd y s f u n c t i o ni n p a t i e n t sw i t h s u b -m a s s i v e p u l m o n a r y e m b o l i s m.?K e y w o r d s ? P u l m o n a r y e m b o l i s m ;R i g h t v e n t r i c u l a r d y s f u n c t i o n ;D i a g n o s i s ;T r e a t m e n t 急性肺栓塞(a c u t e p u l m o n a r y e m b o l i s m ,A P E )是一种常见病,在西方发达国家每年死于肺栓塞的患者占死亡人数的10%~15%, 在死亡病因中肺栓塞高居第3位[1-2 ]三据报道,伴有休克或低血压的大面积或高危A P E 患者病死率高达30%[3] ,血压正常的A P E 患者中至少25%的患者超声心动 图提示伴有右心功能不全(r i g h t v e n t r i c u l a r d y s f u n c t i o n ,R V D ),在这些中危A P E 患者中右心压力的超负荷增加了短期病死率(9%)和不良事件的发生,而血压正常不伴R V D 的A P E 患者病死率 低于1%[4] 三在A P E 患者中,R V D 的发生与疾病 的转归密切相关,是评估预后的一个独立预测因 素 [5] 三2008年欧洲心脏病协会(E u r o p e a nS o c i e t y o fC a r d i o l o g y ,E S C )颁布了新的A P E 诊治指南[6] ,新指南强调A P E 的严重程度应依据A P E 相关的早期死亡风险进行个体化评估三建议以高危二中危二低危替代以往大面积二次大面积及非大面积A P E 的术语三肺栓塞危险分层的参数主要依据有无血流动力 学改变二是否合并R V D 及有无心肌损伤,其中R V D 的诊断目前仍无统一的诊断标准三此外对每例A P E 患者进行危险分层时, 及时界定高危患者给予溶栓治疗外,还需要给予中危肺栓塞足够的重视,这部分患者的预后不一致,初始治疗方案给予溶栓还是抗凝治疗仍有很大的争议,所以中危A P E 人群的筛选识别以及如何治疗仍需要我们进一步探索三1 R V D 的诊断方法 1.1 螺旋C T 肺血管成像诊断R V D 的价值 多层 螺旋C T 肺血管成像(m u l t i s l i c e c o m p u t e d t o m o g r a p h yp u l m o n a r y a n g i o g r a p h y ,M S C T P A )由于传统扫描技术的辐射剂量二扫描时间的限制,在相当长的时间里并不作为评价R V D 功能和形态的首选方法三近年来随着多排探测器的发展及双源C T 的出现,其薄层扫描二薄层重建大大提高了图像的分辨率;采集信息量大,具有强大的图像后处理功能, 可清晰显示主肺动脉及其5~6级分支,并可从任意角度及方位观察肺动脉,清楚显示肺动脉腔内栓子的大小二形态二位置,并可直观地显示全肺血管及栓子的空间结构关系;对栓子的定位也具有重要意义, 对肺栓塞严重程度的评价有了重大推进[7] 三G h a y e 等[8] 提出M S C T P A 能够取代超声心动图的 金标准 地位,因为它在高效诊断A P E 的同时能够通过 计算C T 肺动脉梗阻指数和心血管结构的测量,可以量化分析肺栓塞程度及右心功能,做出定量 诊断[ 9-10] 三A r a o z 等[11] 研究认为A P E 引起的R V D 在 四 5621四国际呼吸杂志2013年8月第33卷第16期 I n t JR e s p i r ,A u g u s t 2013,V o l .33,N o .16
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2020年） 急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是我国常见的心血管系统疾病[1]，在美国等西方国家也是常见的三大致死性心血管疾病之一[2]。PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的PE 类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。本指南相关推荐主要针对血栓性PE，非血栓性PE发病率低，临床证据很有限，暂不做相关推荐。 近年来，对PE的认识不断提高，但临床实践中仍存在误诊、漏诊或诊断不及时，以及溶栓和抗凝治疗等不规范问题。2010年中华医学会心血管病学分会肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会专家组编写了“急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识”[3]，对规范我国急性PE的诊断流程和治疗策略，提高我国急性PE的诊治水平起到了极大了推动作用。在此后的5年中，肺血管疾病领域发展迅速,尤其在PE患者诊断、评估和治疗等方面，大量临床试验结果的发表，提供了新的循证医学证据，过去的指南已不能满足临床医师的需要。为此，中华医学会心血管病学分会肺血管病学组专家组在2010年专家共识的基础上，对新近出现的临床证据系统研判，并参考国际最新急性PE诊断和治疗指南[4]，经认真研究讨论，达成共识，制订了本指南。与我国2010年专家共识相比，本指南在易患因素、危险分层、诊断治疗策略、新型口服抗凝剂、慢性血栓栓塞性肺高压等方面进行了更新，并对妊娠期和肿瘤患者PE的治疗给出正式推荐，旨在为PE的诊治提供依据和原则，帮助临床医师作出医疗决策，但在临床实践中面对每一个具体患者时，应该根据个体化原则制定诊疗措施。 为了便于读者了解诊疗措施的价值或意义，多因素权衡利弊，本指南对推荐类别的表述仍沿用国际上通常采用的方式： I类：指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。 Ⅱ类：指那些有用／有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。 Ⅱa类：有关证据／观点倾向于有用／有效，应用这些操作或治疗是合理的。 Ⅱb类：有关证据／观点尚不能充分证明有用／有效，可以考虑应用。 Ⅲ类：指那些已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。 对证据来源的水平表达如下： 证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。 证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。 证据水平C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究、注册研究。 一、流行病学 急性PE是VTE最严重的临床表现，多数情况下PE继发于DVT，现有的流行病学多将VTE作为一个整体进行危险因素、自然病程等研究，其年发病率100-200/10万人[5,6]。 PE可以没有症状，有时偶然发现才得以确诊，甚至某些PE患者的首发表现就是猝死，因而很难获得准确的PE流行病学资料。根据流行病学模型估计[6]，2004年总人口为4.544亿的欧盟6国，与PE有关的死亡超过317,000例。其中，突发致命性PE占34％，其中死前未能确诊的占59％，仅有7％的早期死亡病例在死亡前得以确诊。PE的发生风险与年龄增加相
急性肺栓塞的规范化诊断与治疗 中南大学湘雅医院邓跃林 肺动脉栓塞(pulmonary embolism, PE 肺栓塞)是欧美等发达国家最常见致死性急症,也是 各个年龄组主要的致死原因。在美国的肺栓塞死亡率仅次于恶性肿瘤和心肌梗死而排在第3位，每年至少65万病人死于肺栓塞。英国的年发病率60-70/100万，年死亡率100/1000万。 肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,肺栓塞引起的肺出血或坏死称为肺梗死(pulmonary infarction)。其临床表现可从无症状到咯血乃至猝死,症状与栓子大小、栓塞发生速度及基础心、肺功能相关，75%血栓来源于下肢或盆腔的深静脉系统。 在美国尸体解剖研究表明在不明死亡的住院病人中，大约有60%死于肺栓塞，其误诊率高达70%。肺栓塞在我国一直被认为是少见病,近10年来有关临床流行病学调查,发现病例数呈稳步上升趋势,应引起临床医生警惕。 1．肺栓塞的临床表现 典型症状为呼吸困难、胸痛和咯血,有人称为肺梗死三联征。呼吸困难发生率高达60% ,多表现为劳力性呼吸困难。临床医生应注意呼吸困难的诱因、性质、程度和持续时间。以胸憋闷为主诉的呼吸困难须与劳力性心绞痛鉴别。 胸痛发生率17%。多为胸膜痛,为肺梗死累及到胸膜所致。少数病人表现为“心绞痛样痛”, 可能由于冠状动脉痉挛或右心室肥厚缺血所致。 咯血发生率3%,血量不多,鲜红色,数日后变为暗红色,提示有肺梗死。其他症状有咳嗽, 多表现为干咳,可伴哮鸣音;惊恐,由胸痛或低氧血症所致。 当大块肺栓塞或重症肺动脉高压时,可引起一时性脑缺血,表现为晕厥,可为肺梗死的首发症状。应特别强调的是,临床表现为典型肺梗死三联征的患者不足20%。 肺梗死体格检查可发现，96%患者有呼吸加快，58%患者可闻干啰音、湿啰音，53%患者可闻到高音调的第二心音，44%患者有心动过速（>100/min），43%的患者有发热（>37.8°C），36%患者有出汗，32%患者有血栓性静脉炎的症状和体征。24%患者有下肢水肿，23%患者有心脏杂音。 心动过速和血压下降通常提示肺动脉主干栓塞，大块肺栓塞,发绀提示病情严重。胸部检查可无任何异常体征,如一侧肺栓塞范围较大,肺容积缩小。心包摩擦音和胸膜摩擦音,或有胸腔积液、肺动脉高压和右心衰竭体征。重症慢性栓塞性肺动脉高压可并发心包积液。颈静脉充盈和异常搏动有诊断和鉴别诊断意义。 肺栓塞的栓子主要来源于急性血栓性静脉炎患者的下肢静脉。因此,下肢深静脉血栓形成(de
深静脉血栓脱落致肺栓塞应急预案 （一）适用范围： 发生深静脉血栓脱落致肺栓塞患者。对于PTE危险因素（如近期有外伤骨折、手术史及介入手术史、长途旅行史、有深静脉血栓、深静 脉炎、长期卧床、慢性心肺疾病史）者，当出现不明原因的呼吸困难、胸闷、胸痛、心动过速、低血压、晕厥等症时，即应高度警惕PTE存在的可能性。 （二）目的： 降低深静脉血栓脱落致肺栓塞的病死率和致残率。 （三）抢救步骤： 1.保持呼吸道通畅：采取侧卧位或平卧位, 头偏向一侧，以利于呼吸道分泌物排出, 防止呕吐物误吸引起窒息，舌后坠阻塞呼吸道时应插入气管导管或用舌钳将舌拉出,必要时可行气管切开。 2.体位：取半卧位，嘱患者绝对卧床休息，患肢抬高制动，并嘱患者 勿用力咳嗽或者大便，同时告诉患者家属禁止搬动患者、按摩患肢及冷热敷，以免栓子再次脱落。 3.迅速建立静脉通道，监测血压，如出现血压下降，立即给予多巴胺 80 mg， 5％葡萄糖液250 ml静滴，根据血压调整滴速。监测患者的生命体征及血氯饱和度。输液扩容治疗抗休克,注意保暖。必要时使用去甲肾上腺素、肾上腺素，以加强升压治疗及循环支持。 4.给于呼吸支持治疗，纠正低氧血症。采用面罩持续高流量高浓度吸氧，必要时气管插管或气管切开，予以呼吸机辅助呼吸治疗，并及时
监测血气变化。 5. 急查急查血常规、血气分析、D—二聚体、超声心电图、螺旋CT 及肺灌注扫描、心电图等，急请呼吸科、心内科、介入科急会诊。 6. 根据相关科室会诊意见决定使用抗凝、溶栓或者介入及外科治疗等。 7. 洛赛克防止应激性溃疡。 8. 抗感染治疗，防止肺部感染。 9. 营养支持治疗，早期给予胃肠道营养或静脉营养。 10. 加强基础护理，密切观察心律、血压、呼吸、血氧饱和度的变化；同时注意观察患者意识状态、口唇有无紫绀，胸闷、胸痛、呼吸困难、烦躁等症状；注意观察患肢肿胀程度、颜色、温度及侧支循环建立情况。对于昏迷病人要注意保暖，定时翻身拍背，清理呼吸道，预防坠 积性肺炎。 11.如病情严重，需转ICU救治。在转送ICU 的过程中，应备好简易呼吸器、气管插管装置、氧气及抢救药物， 12.实时做好抢救护理记录。 （四）抢救流程
肺栓塞 一．单选题 1．下列有关静脉血栓栓塞症（VTE）的叙述哪项是不正确的 A．VTE包括肺血栓栓塞症（PTE）和深静脉血栓形成（DVT） B．DVT和PTE常同时并存 C．PTE患者很少发生肺梗死 D．引起PTE的血栓多来源于下肢远端深静脉 E．恶性肿瘤是VTE发生的一个重要危险因素 答案：D 2．下列叙述不正确的是 A．肺动脉栓塞后，其支配的肺组织因血流受阻而发生坏死称为肺梗死 B．引起PTE的血栓可以来源于上腔静脉系统，也可以来源于右心腔 C．肺栓塞（PE）包括PTE，也包括空气栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞等 D．对于大多数PTE患者而言，溶栓是最主要的治疗方法 E．肺循环和呼吸功能障碍是PTE主要的临床和病理生理变化 答案：D 3．有关PTE引起的病理改变，下列哪项是正确的 A．肺梗死一般出现在栓塞发生的48h以后 B．PTE发生后，栓塞区域可以发生肺不张 C．肺的梗死灶多发生在肺门旁 D．多数情况下，梗死后的肺组织结构可以完全恢复正常 E．PTE发生后，栓塞部位通气/血流比值降低，可导致血氧分压下降 答案：B 4．目前认为，下列哪项不属于VTE发生的危险因 A．骨折 B．肥胖 C．高龄 D．吸烟 E．酗酒 答案：E 5．下列哪项不属于VTE发生的原发性危险因素 A．高同型半胱氨酸血症 B．抗心磷脂抗体综合征 C．克罗恩病 D．蛋白C缺乏 E．抗凝血酶缺乏 答案：C 6．有关PTE引起的病理生理改变，下列哪项是不正确的 A．右心房压力升高，有可能导致卵圆孔开放，出现心内右向左分流 B．栓塞可导致炎性介质释放，支气管平滑肌发生痉挛 C．肺动脉的机械堵塞和肺血管痉挛是栓塞后发生肺动脉高压的基础 D．肺栓塞主要引起右心功能障碍，可出现急性肺原性心脏病，左心功能则不受影响E．PTE患者常表现有低碳酸血症
急性肺栓塞的危险分层和干预策略 急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是常见的三大致死性心血管疾病之一。PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的PE类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数。近年来，对PE的认识不断提高，但临床实践中仍存在误诊、漏诊或诊断不及时，以及溶栓和抗凝治疗等不规范问题。提高诊断意识避免误诊、漏诊的关键。 1. 急性肺栓塞的危险分层 PE的治疗方案需根据病情严重程度而定，因此，一旦怀疑急性肺栓塞应立即进行危险分层。首先根据是否出现休克或者持续性低血压对PE进行初始危险度分层，以识别早期死亡高危患者。如患者血液动力学不稳定，出现休克或低血压，应视为高危患者，立即进入紧急诊断流程，一旦确诊PE，迅速启动再灌注治疗。休克或者持续低血压是指收缩压<90mmHg，或收缩压下降≥40mmHg并持续15分钟以上,排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症。不伴休克或低血压为非高危患者，需应用有效的临床
预后风险评分，推荐肺栓塞严重指数（pulmonary embolism severity index，PESI），或其简化版本sPESI ，以区分中危和低危患者。超声心动图或CT血管造影证实右心室功能障碍，同时伴有心肌损伤生物标志物肌钙蛋白升高者为中高危，对这类患者应进行严密监测，以早期发现血液动力学失代偿，一旦出现即启动补救性再灌注治疗。右心室功能和/或心脏标志物正常者为中低危，中低危和低危病人只给与抗凝治疗。 2.建立多学科合作的肺栓塞专家反应团队(pulmonary embolism response teams，PERT），开辟肺栓塞治疗绿色通道，是救治重症肺栓塞的有效途径。 在过去的数十年中，相对于严重心血管疾病如急性心肌梗死等的现代治疗策略，急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，PE）的治疗手段和治疗结局仍没太大改变。但这种状况正在改变，各国指南相继更新，新的治疗策略和治疗手段不断探索中。就像已经在许多医院建立的胸痛中心一样，成立一个管理ST段抬高心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction ，STEMI）的团队，能够更科学更有效地管理病人，提高规范化治疗水平，减少并发症，降低死亡率。随着国际上肺栓塞的救治理念、技术与临床研究不断推陈出新，为提高PE的救治水平，规范化管理PE也需要建立一个多学科专家组成的团队（pulmonary embolism response teams，PERT），美国学者Kenneth Rosenfield 教授于2015年发起成立了美国肺栓塞救治团队联盟，旨在指导PERT团
一、是非判断与选择题： 1?肺栓塞即肺血栓栓塞症，是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。（） 2. PTE的危险因素包括静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤、血液高凝状态。（） 3. 长途航空或乘车旅行致使血液高凝状态，引发下肢深静脉血栓形成。（） 4. 引起PTE的血栓大部分来源于下肢深静脉，此外还有上腔静脉和右心腔。（） 5. PTE有典型的症状，如呼吸困难、胸痛、咯血三联症，故易于诊断。（） 6. 血浆D-二聚体低于500ug/L时，可以基本排除急性PTE（） 7. 下肢血管超声检查可以诊断DVT对PTE有重要的提示意义。（） 8. 螺旋CT和电子束CT肺动脉造影能发现段以上肺动脉内低密度充盈缺损。（） 9. PTE时动脉血气分析会出现：低氧血症、高碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差增大。（） 10. 核磁共振成像可以发现段以上肺动脉内栓子，并且可以避免碘造影剂。（） 11. 对于确诊PTE的患者应及时行溶栓治疗，常用药物有UK SK和rt-PA。（） 12. 抗凝治疗是PTE和DVT的基本治疗方法，主要药物有肝素、低分子肝素和华法林。（） 13. 溶栓治疗的绝对禁忌证有活动性内出血和近期自发性颅内出血。（） 14. 对于PTE患者给予华法林抗凝治疗是一种安全的治疗方法，不需要监测INR或PT o（） 15. 下列哪项不是肺栓塞溶栓治疗的禁忌症？（） A. —周内发生过脑溢血 B. 陈旧性十二指肠球部溃疡 C. 活动性胃溃疡
D. 10天内有外科手术史 E. 亚急性细菌性心内膜炎 16. 下列关于肺栓塞的病理生理学变化的描述哪一种说法不正确？（ A. 肺栓塞引起生理死腔增大 B. 通气/血流比值失调 C. 肺血管网减少导致肺毛细血管阻力增加引起肺动脉高压 D. 动脉血二氧化碳分压增加 E. 肺栓塞可导致急性右心衰竭 17. 下列关于肺栓塞的特点，那种描述是不正确的？（） A. 绝大多数肺栓塞患者存在该病的易发因素 B. 最常见的血栓来自下肢及盆腔静脉 C. 肺栓塞双侧多于单侧 D. 好发于左肺上叶 E. 慢性肺栓塞主要是反复发生的较小范围的肺栓塞 18. 华法林治疗的主要并发症是（） A.过敏反应 B.心动过速 C.粒细胞减少 D.出血 E.低蛋白血症二、名称解释 1. 肺栓塞（PE） 2. 肺血栓栓塞（PTE 3. 大面积肺血栓栓塞
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南( 2015) 中华医学会心血管病学分会肺血管病学组 急性肺栓塞(pulmonary embolism , PE)是我国常见的心血管系统疾病 [1],在美国等西方国家也是常见的三大致死性心血管疾病之一[2]。PE是内源性 或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism ，PTE)是最常见的PE类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。深静脉血栓形成(deep venous thrombosis ,DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT 多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为静脉血栓栓塞症(ve nous thromboembolism ，VTE)。本指南相关推荐主要针对血栓性PE，非血栓性PE 发病率低，临床证据很有限，暂不做相关推荐。 近年来，对PE的认识不断提高，但临床实践中仍存在误诊、漏诊或诊断不及时，以及溶栓和抗凝治疗等不规范问题。2010 年中华医学会心血管病学分会肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会专家组编写了“急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识” [3]，对规范我国急性PE的诊断流程和治疗策略， 提高我国急性PE的诊治水平起到了极大了推动作用。在此后的5年中，肺血管 疾病领域发展迅速,尤其在PE 患者诊断、评估和治疗等方面，大量临床试验结果的发表，提供了新的循证医学证据，过去的指南已不能满足临床医师的需要。为此，中华医学会心血管病学分会肺血管病学组专家组在2010 年专家共识的基础上，对新近出现的临床
肺栓塞的预防 肺栓塞的预防方法1、识别危险因素和积极预防是防止肺栓塞发生的关键。 加强一般人群的健康教育和高危人群的预防观念至关重要。 2、对危险人群来说，改变生活方式很重要，如戒烟、适当运动、控制体重、保持心情舒畅。 饮食方面应注意减少胆固醇的摄入，多吃蔬菜水果，适量饮茶。 3、乘飞机、车船长途旅行时，要多饮水，一方面可稀释血液，另一方面还可借上厕所之机多活动下肢，有条件时还可做旅行休闲操。 4、下肢外伤或长期卧床时，要注意按摩下肢，防止血栓形成。 肺栓塞的初期症状1、久坐呼吸困难卧床或者久坐后突然发生的呼吸困难，静息后可以缓解，日常活动或者轻微活动后明显加重。 2、单侧腿变粗不明原因的双下肢或者单侧肢体明显粗于另一侧下肢并且出现呼吸困难等症状。 3、短时间的失去记忆不明原因出现一时性意识丧失，持续数秒钟后自行缓解，并且对方才发生的事情没有任何记忆。 4、莫名的心慌不明原因的心慌，尤其是与活动有关系。 5、肺动脉高压心脏超声心动图检查提示有肺动脉高压，尤其是新近出现的肺动脉高压。 肺栓塞的治疗1、抗凝治疗。 抗凝治疗可防止肺栓塞发展和复发，常用的抗凝药物(1)普通肝素
(2)低分子肝素。 低分子肝素半衰期长,注射简单且不用监测,但其价格较普通肝素偏贵。 (3)华法林。 应在最初应用肝素3天内同时使用华法林,华法林的剂量应根据INR调整,合并肝素治疗4～5天使INR达治疗水平至少2天。 INR达治疗水平前,应每天监测INR，长期治疗每4周监测一次。 2、溶栓治疗溶栓治疗与单独应用肝素治疗比较有以下优点：(1)可迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注，使血流动力学参数迅速改善;(2)有利于静脉栓子的溶解，有可能降低肺栓塞的复发率;可阻止慢性肺血管阻塞的发生、发展，从而降低肺动脉高压的发生率。 但由于溶栓引起的出血风险相对较大，使用时须严格遵守适应症和禁忌症。 3、下腔静脉滤网IVC滤网预防PE而不是预防DVT,因此当滤网置入时,应使用肝素抗凝,以防止进一步血栓形成。 4、外科取栓及导管取栓对一些大的肺动脉栓子且具有溶栓禁忌证及经过充分的内科治疗病情迅速恶化的患者,可考虑外科取栓。 另外对于一些较大的、致命的栓子,也可考虑在局部溶栓的同时经导管去栓。
小儿危重症早期识别 小儿疾病的特点是起病急，病情变化快，病死率高，尤其各种急重症对儿童健康危害极大，及时有效地救治危重患儿是降低儿童死亡率的关键，而早期识别小儿可能存在或发展的危重征象是及时救治的前提。下面就告知各位家长如何做到小儿常见危重症的早期识别。 一、危重症患儿与一般患儿的识别 1、一般危险症状：不能喝水或吃奶；频繁呕吐；嗜睡或精神差；有过惊厥或正在惊厥 2、一般体征： ㈠体温：应注意体温升降的方式、发热的程度、发热的类型及发热伴随症状，休克或极度衰弱患儿体温常有下降，体温过高41℃以上或过低35℃以下，都提示病情严重。 （1）是否过高或过低 （2）四肢是否温暖 （3）体温维持情况 ㈡皮肤： （1）是否红润或苍白、青紫、发花 （2）是否有出血点、有无瘀斑、黄疸、水肿或皮疹等 （3）是否有压疮 ㈢意识状态： 凡能影响大脑功能获得的疾病皆能引起意识状态的改变：如兴奋、恐惧、不安、焦虑、抑郁及不同程度的意识障碍等。根据其程度分：清醒、嗜睡、意识模糊、瞻望、昏睡、浅昏迷、深昏迷。 二、各系统症状判断： 1、呼吸系统： （1）呼吸频率、节律是否规则 （2）呼吸是否费力、有无吸气时凹陷，鼻扇、有无呻吟、点头状呼吸等，呼吸音是否有罗音 （3）痰量、颜色、性质 2、心血管系统： （1）心率及心律 （2）心音，是否有杂音 （3）血压、脉压差 （4）四肢循环情况（毛细血管再充盈情况） 3、神经、运动系统： （1）前囟是否饱满或凹陷 （2）瞳孔反应 （3）四肢肌张力高或低 （4）对刺激的反应，是否剧烈头痛 （5）哭声是否尖直或微弱 （6）是否有抽搐（全身或局部） 4、胃肠道： （1）是否有腹胀或肠形 （2）是否排便，担保是否带脓血，是否有异味 （3）是否有胃肠减压，减压液量、颜色、性质
肺栓塞的诊断与治疗指南 2005-5-9 1.一、前言（略） 二、名词与定义 肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓 栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（PTE)为来自静脉系统或右心的血栓 阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。PTE为PE的 最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所称PE即指PTE。肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因 血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死（PI）。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）。 PTE常为DVT的并发症。PTE与DVT共属于静脉血栓栓塞症（VTE)，为VTE的二种类别。 三、危险因素（略） 四、病理与病理生理（略） 五、临床征象 1.症状：PTE的临床症状多种多样，不同病例常有不同的症状组合，但均缺乏特异性。各病例所表现症 状的严重程度亦有很大差别，可以从无症状到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。以下根据国内外对 PTE症状学的描述性研究，列出各临床症状、体征及其出现的比率：(1)呼吸困难及气促(80%～90%),是 最常见的症状，尤以活动后明显。(2)胸痛，包括胸膜炎性胸痛（40%～70%）或心绞痛样疼痛(4%～12%)。 (3)晕厥（11%～20%)，可为PTE的唯一或首发症状。(4)烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%）。(5)咯血 （11%～30%），常为小量咯血，大咯血少见。(6)咳嗽（20%～37%)。(7)心悸（10%～18%）。需注意临 床上出现所谓“肺梗死三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血〉者不足30%。 2．体征：(1)呼吸急促（70%），呼吸频率>20次／分，是最常见的体征。(2)心动过速（30%～40%）。 (3)血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克。(4)紫绀(11%～16%）。(5)发热（43%），多为低热， 少数患者可有中度以上的发热(7%)。(6)颈静脉充盈或搏动（12%）。(7)肺部可闻及哮鸣音（5%）和（或） 细湿罗音（18%～51%），偶可闻及血管杂音。(8)胸腔积液的相应体征（24%～30%）。(9)肺动脉瓣区第 二音亢进或分裂（23%），P2 > A2，三尖瓣区收缩期杂音。 3．深静脉血栓的症状与体征：注意PTE的相关症状和体征，并考虑PTE诊断的同时，要注意发现是否 存在DVT，特别是下肢DVT。下肢DVT主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮 肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症状和明 显体征。 4．动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡－动脉血氧分压差[P（A－a）O2]增大。部分 患者的结果可以正常。 5．心电图：大多数病例表现有非特异性的心电图异常。较为多见的表现包括V1－V4的T波改变和ST 段异常；部分病例可出现SIQⅢTⅢ征（即I导S波加深，IE导出现Q／q波及T波倒置）；其他心电图 改变包括完全或不完全右束支传导阻滞；肺型P波；电轴右偏，顺钟向转位等。心电图改变多在发病后 即刻开始出现，以后随病程的发展演变而呈动态变化。观察到心电图的动态改变较之静态异常对于提示 PTE具有更大意义。 6．胸部X线平片：多有异常表现，但缺乏特异性。可表现为：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失， 肺野透亮度增加；肺野局部浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形阴影；肺不张或膨胀不全；右下肺动脉干 增宽或伴截断征；肺动脉段膨隆以及右心室扩大征；患侧横膈抬高；少至中量胸腔积液征等。仅凭X 线胸片不能确诊或排除PTE，但在提供疑似PTE线索和除外其他疾病方面，X线胸片具有重要作用。