呼吸内科护理查房记录时间：2020 5月28日16:00
地点：内一科电教室
主持：XXX护士长
主查: XX
参加人员：
题目：慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人的护理查房
XX护士长：各护理同仁大家下午好，今天我们在这里进行一次查房，查房的主要内容是慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人的护理和健康教育，目的是让我们更好地掌握好相关知识，以更好地服务于病人，下面请责任护士汇报病史。
责任护士介绍病情:
病员张XX，女，85岁，汉族，主诉：“反复咳嗽、活动后呼吸困难4+月、复发加重伴腰痛7天”于2020年5月9日1:43入院，扶入病房，呈慢性病容，神志清楚，精神差，口唇轻度发绀，入院
时:T：36.1℃ P:69次/分 R:25次/分 BP:139/76mmHg 氧饱和度72%，随机血糖12.3mmol/L。查体：双下肺叩诊呈浊音，双肺呼吸音减低，双下肢中度水肿。辅助检查：血气分析（吸氧33%）：PH7.433，二氧化碳分压27.8mmHg，氧分压41mmHg，碳酸氢根离子32.21mmol/L，血常规：血红蛋白70g/L↑。
现病史：入院前4+月患者受凉后出现咳嗽、以干咳为主，伴活动后呼吸困难以爬坡，上楼明显，于外院诊断为“慢性阻塞性肺疾病，肺心病？”，经治疗后好转出院。期间偶有以上症状出现，诉自服止咳药、感冒药等后缓解。7天前患者受凉后上述症状复发加重，咳嗽，咳白色粘痰，活动后呼吸困难，日常活动受限，伴喘息，给予多索茶碱、氨溴索等治疗病情无改善，为进一步治疗来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病、肺心病失代偿期”收入我科，患
者患病以来精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：否认肝炎，结核、无输血史、否认食物，药物过敏史）
主要诊断：1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2.肺源性心脏病失代偿期？ 3.中度贫血：慢性病贫血？
诊疗经过：入院后遵医嘱予一级护理、下病危，吸氧、心电监护，记尿量动态监测血氧饱和度、血压等，拟完善心脏彩超、胸部CT、肺功能等检查，建立静脉通道予头孢哌酮他唑巴坦 2.0g ivgtt q8h 抗感染、注射用二羟丙茶碱0.75g ivgtt qd扩张支气管；二丁环磷腺苷钙40mg静滴qd及参脉50ml静滴qd营养心肌，呋塞米20mg静推，利尿治疗，择期请血液内科会诊。
5月11日患者复查血常规提示：血小板：51×10~9/L，遵医嘱给予升血小板胶囊 1.8g po tid 叶酸5mg tid 甲钴胺0.5mg tid治疗。5月12日10:25接血常规危急值报告：血小板，检验结果：36×10~9/L，目前无异常出血表现，继续升血小板治疗，密切观察病情变化。5月15日患者解稀便4次，无粘液脓血便及里急后重，给予复查大便常规及给予黄连素片0.3g po tid对症，继续观察病情变化。5月15日10:17接血常规危急值报告：血小板，检验结果：33×10~9/L，目前无异常出血表现，继续药物升血小板治疗密切观察病情变化。5月18日患者电解质提示：钾3.28mol/L，给予氯化钾颗粒105g po tid补钾治疗，继续
观察变化。5月18日患者今晨复查胸腔彩超提示双侧胸腔积液，给予呋塞米20mg静推，利尿，继续观察变化。
现根据病员生理、心理、社会、文化、精神五方面做出以下护理诊断：
P1气体交换受损：与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多及肺泡面积减少有关。
I1：嘱病人取半卧位休息，病室温湿度适宜
I2：观察咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度，监测动脉血气分析
I3：持续低流量吸氧，氧流量1~2L/min, 注意观察疗效和不良反应。
I4：遵医嘱应用抗生素、支气管扩张药、祛痰药，注意观察疗效
I5：指导进行呼吸操功能锻炼，进行缩唇呼吸和腹式呼吸功能锻炼以改善肺功能
O：患者呼吸困难减轻，指甲、口唇紫绀好转
P2清理呼吸道低效：与分泌物增多而粘稠、气道湿度降低和无效咳嗽有关
I1：指导患者进行有效咳嗽，增加咳嗽的有效性
I2：鼓励患者多饮水，以稀释痰液；进行雾化吸入，促进痰液排出I3：协助患者翻身，进行背部叩击
O：患者咳嗽、咳痰症状较入院时减轻，痰液可咳出，痰量较前减少P3活动无耐力：与疲劳、呼吸困难、氧供与氧耗失衡有关
I1：合理安排休息和活动量，调整日常生活方式，在病情好转后，可进行室内走动、散步等活动
I2：指导呼吸训练，改善呼吸功能，提高活动耐力
O：患者可适当进行散步，活动后气喘症状较前好转
P4焦虑:与健康状况的改变、担心疾病预后，社会活动减少有关
I1：护理人员做到关心、体贴病人，增强病人战胜疾病的信心，并定期进行心理疏导。
I2：培养病人兴趣爱好：带病人进行呼吸操锻炼，利用公休座谈会了解病员的需求,为病员普及疾病相关知识，减轻焦虑。
O：患者可与病友之间友善交谈，积极参与呼吸操锻炼。
P5营养失调：与食欲降低、摄入减少、呼吸困难、疾病消耗有关I1：协助患者制定高热量、高蛋白、高维生素的饮食计划
I2：指导患者饮食宜清淡宜消化，可食梨、荸荠等清热生津化痰的食物
I3：指导患者避免进食汽水、豆类等产气食物，忌食辛辣、香燥等助热动火的食物
O：患者体重较入院时无减轻,食欲、睡眠可
P6知识缺乏：对疾病产生的原因、发展、治疗等知识的不了解有关I1：向患者及家属介绍疾病发生的原因，以及常规的检查及注意事项。
I2：突出氧疗的重要性，每天氧疗时间不少于15h。
I3：向患者介绍各种药物疗效及不良反应，使病人配合治疗
O：患者积极配合治疗，能正确认识并避免疾病的诱发
P7潜在并发症：呼吸衰竭、肺性脑病
I1：加强患者病情观察，观察有无意识形态变化。
I2：定期查血气分析结果，看有无CO2潴留
介绍完毕，请各位老师补充：
A（护师）：件允许的情况下，建议病员出院时再次行肺功能检查，检查数据能有效的证明治疗和呼吸功能锻炼的效果。
B（护师）：病员年龄大，向患者及家属或陪护讲解跌倒坠床的相关注意事项，目前所用药物的名称、作用、剂量、服用时间及间隔时间，以及用药不当会造成哪些后果。病员有服用降压药，会出现体位性低血压的可能性、表现及应急处理，强调应遵循“起床三步曲”（平躺30秒、坐30秒、站30秒，无不适方可行走），以防止体位性低血压晕厥发生。
D（护师）：氧分压偏高，促使氧分压增高的原因有多个方面：第一、吸入气体中氧含量增高。第二、中枢神经系统兴奋或紧张，造成呼吸频率增快，氧分压也会相应增高。第三、患者在进行机械通气时，潮气量设定过大，也会造成氧分压的增高。第四、高原地区的人突然进入平原地区，在刚进入平原地区时，氧分压也会增加。第五、潜水员从深水区快速上浮，也会造成氧分压的增高。
R（护师）：慢阻肺是病员主要诊断，但病员基础疾病患高血压十年，还应补充下高血压服药指导，健康宣教。
D（护士）：加强心理的护理，提高患者战胜疾病的勇气，保持乐观、积极向上的心态战胜疾病；保持气道通畅有助于痰液的排出。A（护士）：健康指导，告知家庭氧疗的好处及重要性，减轻低氧血症：当PaO2达到60mmHg以上，SaO2达到85%～90%，基本上可以满足组织代谢的需要。缓解低氧引起的肺动脉高压，减轻红细胞增多症，降低血液黏稠度，减轻右心室负担，延缓肺心病的发生发展。XX护士长总结：今天的护理查房从病员病情介绍、护理诊断的提出到护理措施的实施都是比较完整、得当的，她所写的就是我们实实在在为病员所做的，没有华丽的语言，没有空洞、不确实际的护理措施，但是，有些护理措施太详细了，显得重复，大家也积极发表个人意见、观点，取得很好的效果，希望大家继续保持。
呼吸内科 AECOPD 护理查房 患者，周XX男性，60岁，因反复咳嗽咳痰20余年、气促10余年、加重 3小时于2009年1 月19日2：40由家人扶送入院。入院时体查：T36.5 C、 P86次/分、R24次/分、BP150/80mmHg神清，急性重病容，唇无明显发绀，桶状胸，双下肺可闻及湿罗音，左肺呼吸音稍粗，心界左侧扩大，可闻及收缩期吹风样杂音。入院诊断：1、AECOPD肺部感染；2、甲亢、甲亢心、心脏扩大、心功能W级；3、高血压病3级（极高危）；4、H型糖尿病；5、左肾结石；6、肝囊肿。 入院后予告病重，予以头孢尼西钠抗炎、欣康与钾镁护心、氨溴索化痰、普米克及可必特氧气雾化平喘、西地兰强心、速尿利尿、诺和灵控制血糖、赛治抗甲亢，必要时吸氧，监测血糖情况。1 月19 日实验室结果回报：血清总蛋白47g/L、白蛋白24g/L、尿酸447umol/L、血钙2.01mmol/L ；1 月20日实验室结果回报：小便常规尿蛋白2+、潜血3+；1 月28日实验室结果回报血清总蛋白42g/L、白蛋白22g/L、血钙1.95mmol/L、尿酸500umol/L、总胆固醇7.41mmol/L、低密度脂蛋白5.07mmol/L、血常规白细胞11.1 x 109/L ；2月1日小便常规尿蛋白2+、潜血3+、红细胞27个/UL ；2月2日血常规回报血蛋白104g/L、红细胞3.12 x 1012。住院期间血糖监测最高23.1mmol/L，最低2.6mmol/L ;血压最高180/100mmHg最低130/80mmHg 目前存在的护理诊断及相应的护理措施： 1 、低效型呼吸型态：与气道受阻，缺氧有关 B ：遵医嘱给氧，每日吸氧至少15 小时。
呼吸内科AECOPD护理查房 时间：2011年2月13日16：00~18：00 地点：呼吸内科医生办公室 主持人：谢俊琴护理部副主任 记录人：曾春秀 参加人员： 副主任护师：谢俊琴李艳娟周艳玉 主管护师：封兰芳来立红高言梅胡永红倪淑英 路艳许敏费明爱刘美林唐文玲 护师：何红丹吴丹李卉唐玉玲唐肖春 护士：张云芝廖燕曾春秀 查房形式：个案疑难病例查房 胡永红护士长：首先我代表呼吸内科全体护理人员对应邀来参加我科护理查房的护理部领导及各位专家表示欢迎和感谢。今天我们 即将查房的病人是我科的一个老病人，曾反复多次在我科 住院，病种繁多，病情复杂，治疗措施及护理手段交错矛 盾，希望通过查房得到各位专家的帮助和指导。现在请责 任护士何红丹介绍病情。 何红丹：各位领导下午好，现在由我介绍患者病情： 患者，周XX，男性，60岁，因反复咳嗽咳痰20余年、气促10余年、加重3小时于2009年1月19日2：40由家人扶送入院。入院时体查：T36.5℃、P86次/分、R24次/分、BP150/80mmHg，神清，急性重病容，
唇无明显发绀，桶状胸，双下肺可闻及湿罗音，左肺呼吸音稍粗，心界左侧扩大，可闻及收缩期吹风样杂音。入院诊断：1、AECOPD、肺部感染； 2、甲亢、甲亢心、心脏扩大、心功能Ⅳ级； 3、高血压病3级（极高危）； 4、Ⅱ型糖尿病； 5、左肾结石； 6、肝囊肿。 入院后予告病重，予以头孢尼西钠抗炎、欣康与钾镁护心、氨溴索化痰、普米克及可必特氧气雾化平喘、西地兰强心、速尿利尿、诺和灵控制血糖、赛治抗甲亢，必要时吸氧，监测血糖情况。1月19日实验室结果回报：血清总蛋白47g/L、白蛋白24g/L、尿酸447umol/L、血钙2.01mmol/L；1月20日实验室结果回报：小便常规尿蛋白2+、潜血3+；1月28日实验室结果回报血清总蛋白42g/L、白蛋白22g/L、血钙1.95mmol/L、尿酸500umol/L、总胆固醇7.41mmol/L、低密度脂蛋白5.07mmol/L、血常规白细胞11.1×109/L；2月1日小便常规尿蛋白2+、潜血3+、红细胞27个/UL；2月2日血常规回报血蛋白104g/L、红细胞3.12×1012。住院期间血糖监测最高23.1mmol/L，最低 2.6mmol/L；血压最高180/100mmHg，最低130/80mmHg。 患者目前偶咳少量白色泡沫痰，气促不明显，稍有恶心，下肢轻微水肿，治疗上继续给予氨溴索化痰、欣康与钾镁合剂护心、依苏、寿比山降压，诺和灵降糖，赛治控制甲亢，爱全乐、吉舒平喘，速尿利尿，维生素K1、止血敏静滴止血，吗叮林促进胃肠蠕动。 目前存在的护理诊断及相应的护理措施： 1、低效型呼吸型态：与气道受阻，缺氧有关 护理措施：A：保持室内空气流通，每日通风2次
呼吸内科AECOPD护理查房 患者，周XX，男性，60岁，因反复咳嗽咳痰20余年、气促10余年、加重3小时于2009年1月19日2：40由家人扶送入院。入院时体查：T36.5℃、P86次/分、R24次/分、BP150/80mmHg，神清，急性重病容，唇无明显发绀，桶状胸，双下肺可闻及湿罗音，左肺呼吸音稍粗，心界左侧扩大，可闻及收缩期吹风样杂音。入院诊断：1、AECOPD、肺部感染； 2、甲亢、甲亢心、心脏扩大、心功能Ⅳ级； 3、高血压病3级（极高危）； 4、Ⅱ型糖尿病； 5、左肾结石； 6、肝囊肿。 入院后予告病重，予以头孢尼西钠抗炎、欣康与钾镁护心、氨溴索化痰、普米克及可必特氧气雾化平喘、西地兰强心、速尿利尿、诺和灵控制血糖、赛治抗甲亢，必要时吸氧，监测血糖情况。1月19日实验室结果回报：血清总蛋白47g/L、白蛋白24g/L、尿酸447umol/L、血钙2.01mmol/L；1月20日实验室结果回报：小便常规尿蛋白2+、潜血3+；1月28日实验室结果回报血清总蛋白42g/L、白蛋白22g/L、血钙1.95mmol/L、尿酸500umol/L、总胆固醇7.41mmol/L、低密度脂蛋白5.07mmol/L、血常规白细胞11.1×109/L；2月1日小便常规尿蛋白2+、潜血3+、红细胞27个/UL；2月2日血常规回报血蛋白104g/L、红细胞3.12×1012。住院期间血糖监测最高23.1mmol/L，最低 2.6mmol/L；血压最高180/100mmHg，最低130/80mmHg。 目前存在的护理诊断及相应的护理措施： 1、低效型呼吸型态：与气道受阻，缺氧有关 护理措施：A：保持室内空气流通，每日通风2次
呼吸内科护理查房记录时间：2020 5月28日16:00 地点：内一科电教室 主持：XXX护士长 主查: XX 参加人员： 题目：慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人的护理查房
XX护士长：各护理同仁大家下午好，今天我们在这里进行一次查房，查房的主要内容是慢性阻塞性肺疾病急性加重期病人的护理和健康教育，目的是让我们更好地掌握好相关知识，以更好地服务于病人，下面请责任护士汇报病史。 责任护士介绍病情: 病员张XX，女，85岁，汉族，主诉：“反复咳嗽、活动后呼吸困难4+月、复发加重伴腰痛7天”于2020年5月9日1:43入院，扶入病房，呈慢性病容，神志清楚，精神差，口唇轻度发绀，入院 时:T：36.1℃ P:69次/分 R:25次/分 BP:139/76mmHg 氧饱和度72%，随机血糖12.3mmol/L。查体：双下肺叩诊呈浊音，双肺呼吸音减低，双下肢中度水肿。辅助检查：血气分析（吸氧33%）：PH7.433，二氧化碳分压27.8mmHg，氧分压41mmHg，碳酸氢根离子32.21mmol/L，血常规：血红蛋白70g/L↑。 现病史：入院前4+月患者受凉后出现咳嗽、以干咳为主，伴活动后呼吸困难以爬坡，上楼明显，于外院诊断为“慢性阻塞性肺疾病，肺心病？”，经治疗后好转出院。期间偶有以上症状出现，诉自服止咳药、感冒药等后缓解。7天前患者受凉后上述症状复发加重，咳嗽，咳白色粘痰，活动后呼吸困难，日常活动受限，伴喘息，给予多索茶碱、氨溴索等治疗病情无改善，为进一步治疗来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病、肺心病失代偿期”收入我科，患
者患病以来精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。 既往史：否认肝炎，结核、无输血史、否认食物，药物过敏史） 主要诊断：1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2.肺源性心脏病失代偿期？ 3.中度贫血：慢性病贫血？ 诊疗经过：入院后遵医嘱予一级护理、下病危，吸氧、心电监护，记尿量动态监测血氧饱和度、血压等，拟完善心脏彩超、胸部CT、肺功能等检查，建立静脉通道予头孢哌酮他唑巴坦 2.0g ivgtt q8h 抗感染、注射用二羟丙茶碱0.75g ivgtt qd扩张支气管；二丁环磷腺苷钙40mg静滴qd及参脉50ml静滴qd营养心肌，呋塞米20mg静推，利尿治疗，择期请血液内科会诊。 5月11日患者复查血常规提示：血小板：51×10~9/L，遵医嘱给予升血小板胶囊 1.8g po tid 叶酸5mg tid 甲钴胺0.5mg tid治疗。5月12日10:25接血常规危急值报告：血小板，检验结果：36×10~9/L，目前无异常出血表现，继续升血小板治疗，密切观察病情变化。5月15日患者解稀便4次，无粘液脓血便及里急后重，给予复查大便常规及给予黄连素片0.3g po tid对症，继续观察病情变化。5月15日10:17接血常规危急值报告：血小板，检验结果：33×10~9/L，目前无异常出血表现，继续药物升血小板治疗密切观察病情变化。5月18日患者电解质提示：钾3.28mol/L，给予氯化钾颗粒105g po tid补钾治疗，继续
护理业务查房总结和分析 首先是效果评价： 护理部自6月6日至7月30日在2个月内参加了全院12个临床科室及3个门诊科室精心准备的护理查房。本次查房目的是提高临床护士专科理论知识，提高护士的学习氛围，提高护理质量，事实我们达到了预想的效果，大家做得非常好，很成功。 本次护理查房是运用护理程序进行的，各科的护理查房从流程到材料准备的都很好。按护理程序实施的护理查房，是了解每一个护士工作质量，护理常规健康教育，临床应用效果的最基本、最主要、最常用的方法，提高了护士业务学习兴趣，提高工作价值感，所以护理业务查房非常重要，我们必须坚持。通过本次查房展示了全院护士长、全院护士的潜能，大家都很优秀，人人都有太大的潜力，有待于开发。每查完一科，我能体会得到大家都很高兴，护士长的能力得到了发挥和展示，护士找到了自信，每科护士长都很谦虚互相借鉴互相学习，把自己科室的护理查房做得很完善。由于这是护理部第一次组织参加全院护理查房，本意是促进学习，找找经验，寻找不足，事实我们都做得太好了，比我预想的好得多。 （一）优点： 1、护士长、护士材料准备得都很用心，多数护士都不用看材料，并且积极回答问题，与所查的 病例相关的知识背得很熟。尤其是内一科学生也参加了互动，并且做得很好。儿二科和内一科、产科互动的比较好。 2、护士长们设计的查房形式和流程各有千秋，但总体方针都是按照护理程序进行的，非常好。 3、各位护士长在本次查房中都担任了主查人的角色，充分展示了你们扎实的专科护理知识，同 时也树立了护士长在护士心目中的形象和威信。护士长确实是每科的业务精英。主查人可让科内主管护师或副高职护师担任。锻炼他们的带教能力，体现自我价值感。 （二）不足之处： 1、护理查房目的是让全体护士共同参与，是护士长主查责护及护士对所查病人存在护理问题、 护理措施实施情况，及指导和补充不足之处。护士互动的不积极的科室下次希望改进一下。 2、病例叙述个别科室比较僵化，繁琐。应简单扼要叙述患者入院时情况，重要的辅助检查结果， 诊断、给与的治疗措施，现病情如何，给予如何治疗护理措施，病例介绍要简单明了。 3、到病房查体都简略了，应与患者互动，指导、健康教育内容要通俗易懂，例如很随和的询问 病人饮食、睡眠、关注的症状，用药反应，病人的感受，有什么问题及有哪些不适。有留置针的看一下针眼部位皮肤及时间标示，有管路的要现场查一下管路情况及时间标示。有引流的看一下引流液情况，卧床病人应给与翻身检查一下皮肤。