肝动脉解剖分析及临床意义
【摘要】目的：总结肝动脉分型及其发生率，提高对肝动脉起源和走行的认识。方法:通过回顾分析我校临床医学院的数字减影血管成像(DSA)表现和甲醛固定成尸，按起源分布进行分类统计肝动脉的类型及其发生率。结果:共521例DSA病例，按Michels分型，Ⅰ型375例、Ⅱ型42例、Ⅲ型54例、Ⅳ型4例、Ⅴ型9例、Ⅵ型12例、Ⅶ型3例、Ⅸ型22例。共20例甲醛固定成尸,Michels分型中Ⅰ型14例、Ⅱ型1例、Ⅲ型3例、Ⅴ型1例、Ⅵ型1例。肝总动脉直径(5.1±0.21)mm；肝固有动脉直径(3.8±0.13)mm；肝左动脉直径(2.7±0.3)mm；肝右动脉直径(2.9±0.5mm)。结论：肝动脉解剖变异的种类具有多样性、复杂性。临床医师了解肝动脉解剖变异对于术前制定手术方案、提高诊断准确性等有重要意义。
【关键词】肝动脉；解剖；数字减影血管成像术
随着介入技术、免疫学的进步，肝移植和肝癌化疗药物灌注及栓塞治疗的开展愈加广泛，使肝动脉变异也越来越受到重视。本文通过比较我校临床医学院的数字减影及甲醛固定的成尸中肝动脉起源和走行分布情况，按起源分布进行分类统计变异类型及变异发生率，指导临床进行诊疗。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾分析我校临床医学院2002年～2007年5月所作的数字减影血管成像(DSA)521例，男278例，女243例；年龄21～78岁，
平均42岁。我校甲醛固定的成尸20例，男13例，女7例；年龄27～72岁，平均51岁。
1.2 方法
回顾分析521例行DSA检查患者肝动脉的DSA表现。观察肝总动脉、肝固有动脉、肝左动脉、肝右动脉的起源和走行分布情况，分别整理分型并统计各型发生率。甲醛固定的成尸，解剖追踪肝动脉起源及主要分支走行，用游标卡尺(精确度为0.02 mm)测量肝动脉及主要分支起端外径，并进行统计处理。 2 结果
2.1 DSA结果
见表1。表1 肝动脉分型及发生率Michels分类n百分比（略）
2.2 成尸肝动脉的解剖及分型
2.2.1 肝动脉起源及行程
Michles Ⅰ型占70%，由肝总动脉分为胃十二指肠动脉和肝固有动脉，其走行和分支同教科书。Michles Ⅱ型和Ⅴ型各占5%，由胃左动脉发出替代性或副肝左动脉，一般起源于胃小弯侧，在胃贲门和食管右侧附近由胃左动脉发出，经肝门到肝。Michles Ⅲ型和Ⅵ型分别占15%和5%，由肠系膜上动脉发出替代性或副肝右动脉，经脉头、十二指肠降部和上部后方、胆总管右侧、右肝管前方到达肝门。见表2。表2 成尸肝动脉的解剖分型Michels分类n百分比(略)
2.2.2 肝动脉主要分支外径
见表3。表3 成尸肝动脉主要分支外径(mm)动脉名称n(略)
3 讨论
3.1 1966年美国的Michels［1］通过对200例尸体解剖,将变异肝动脉分为替代肝动脉和副肝动脉两大类共十种类型。具体为：Ⅰ型，肝固有动脉分出肝左动脉、肝中动脉与肝右动脉；Ⅱ型，替代肝左动脉起自胃左动脉；Ⅲ型，替代肝右动脉起自肠系膜上动脉；Ⅳ型，替代肝右动脉起自肠系膜上动脉＋替代肝左动脉起自胃左动脉；Ⅴ型，副肝左动脉起自胃左动脉；Ⅵ型，副肝右动脉起自肠系膜上动脉；Ⅶ型，副肝右动脉起自肠系膜上动脉十副肝左动脉起自胃左动脉；Ⅷ型，替代肝右动脉十副肝左动脉或副肝右动脉＋替代肝左动脉；Ⅸ型肝总动脉起自肠系膜上动脉；Ⅹ型，肝总动脉起自胃左动脉。本研究中肝动脉分型基本和Michels的相同,但是肝左动脉也可来源于肝总动脉；肝右动脉也可来源于胃十二指肠动脉及腹腔干动脉。DSA结果和成尸解剖结果都表明肝动脉各型的发生率中Ⅰ型是最高的,Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅴ型、Ⅵ型相对较多，其余各型的发生率相对较少，这与Michels 的结果相同;但是各型的发生率不相同，这可能与各研究中的总病例数相差较大有关。在肝动脉的起始位点上，以腹腔干、胃左动脉和肠系膜上动脉为多，这与夏等［2］的报道一致。另外,吕朋华［3］、卢川［4］等报道肝动脉还可来自胃右动脉、脾动脉、右肾动脉、右膈动脉、腹主动脉。
3.2 DSA肝动脉成像清晰、准确，能显示肝动脉解剖的细节,可动态观察活体血管的自然形态；病例来源远远超过传统解剖学的限制，在肝动脉解剖研究中起着不可或缺的作用。但由于肝动脉走行分布变异较多，不适当的血管造影可能导致漏诊、误诊，因此在进行肝
动脉检查时应全面展现肝脏的动脉血供情况，以避免遗漏变异的肝动脉。如果造影未发现肝总动脉、肝固有动脉、或发现有肝动脉分支的缺如、细小、肝实质内部分无血供区等，应再作腹主动脉、肠系膜上动脉、胃左动脉等造影。以全面掌握肝脏动脉的血供情况，减少变异肝动脉的漏诊。
【参考文献】
［1］Michels Nicholas A.Newer anatomy of the liver and its variant blood supply and collateral circulation［J］.American Journal of Surgery,1966,(112):337347.
［2］夏,汪森明,覃涛,等.肝动脉解剖变异及其临床意义［J］.福建医药杂志,2007,29(5):1517.
［3］吕朋华,王杰,施海彬,等.肝动脉正常解剖及变异的DSA 研究［J］.介入放射学杂志,2005,14(4):374377.
［4］卢川,刘作勤.肝动脉解剖变异影像学研究［J］.中国介入影像与治疗学,2006,3(2):8487.
鼻部血供的解剖学测量以及临床意义研究进展 摘要：鼻部血管位于浅层软组织和鼻软骨之间，分布广泛，为鼻部各部位提供 营养，并具有对空气加温加湿的生理作用。近些年来美容整形手术的日益完善， 越来越多的人都想通过手术来弥补鼻部缺陷，但鼻部解剖结构复杂，结构变异较大，并且手术还要保证鼻部功能维持正常，这便给临床手术带来了难题。为了更 好地了解鼻部解剖结构，并为鼻部整形手术提供可靠的解剖学依据和相应建议。 本文就近年来鼻血供的应用解剖学研究现状和进展进行综述。 关键词：鼻；血供；解剖应用 鼻部位于面部中央部位，是面部最显眼的部位，同时也是面部美容的重要组 成部分。但由于鼻部解剖结构复杂，结构变异较大，并且手术还要保证鼻部功能 维持正常，因此本文对鼻部各血管进行解剖学研究，探索其各自解剖学特征。 1.历史发展：临床上对鼻部的修复美容进行了大量的研究，也具备了许多方法。早在公元前6～7世纪，即有应用皮瓣行鼻再造和耳垂修复的记载。16世纪，意大利Tagliacozzi[1]在用上臂皮瓣行鼻再造时，强调了移位前行皮瓣延迟术和延 迟时限的重要性，首创皮瓣延迟术。1982年Nair[2]提出一个简便的手术标志，即当凿开上颌窦后壁切开骨膜之后，剥离脂肪组织时，首先发现一条横行的静脉， 循此在其后方4～5mm处即可找到颌内动脉，这大大加快了手术中寻找颌内动脉 来治疗鼻出血的速度。 随着21世纪的到来，显微镜器械的相应进步，显微外科手术也日益完善， 术后的吻合效果也日益提高。目前鼻部血供的解剖学观测已有文献报道[3，4]， 亦有一些作者将研究测得的数据运用到临床手术上[5，6]。但营养鼻部的血供有 诸多的变异。一些作者[7，8，9]实验发现人中部由鼻中隔后动脉、鼻外侧动脉及 筛前动脉供血，上唇动脉的鼻中隔支缺失。再者面动脉的走行及分布就存在不定性，从而导致鼻部动脉的变异性较大，这也加大了临床上鼻部外科手术的难度。 针对这一系列问题，在国内有人进行了相应的研究。岳毅刚，李佩英[10]等 人针对外鼻的血供进行了系统的观察测量。包括对鼻中隔动脉，鼻外侧动脉都有 涉及。而吴晓勇和熊猛[11]，对面动脉及其分支也进行了研究。发现了面动脉的 解剖特点及变异的基本特征。关于眶下动脉的走行，分布和末梢微血管及其吻合 情况，李云峰[12]等进行了相应的测量的统计，并将其运用于鼻部组织缺损的修复。而对于鼻部软组织的修复，冉维志[13]等人也解剖观察了上唇动脉及其鼻唇 沟区域皮肤的血供关系。 在国外，也有不少人在关注鼻部的血供问题。Kozielec和Jozwal将面动脉的 分布分为三种类型：终止于角动脉的占58％，终止于上唇动脉者占20％，终止 于下唇动脉者占22％。Mitz等[14]把面动脉的分布分为五型：I型，终止于鼻外 侧动脉者占78％：II型，终止于角动脉者占4％：III型，终止于上唇动脉者占10％。双重性者占4％，终止于下颌下缘者占8％。Niranjanl报道了另外的两种 分布方式，终止于鼻翼基底的占2％，以较长路线走行者占5％。另有极少数的 类型在口角水平从面动脉后壁发出一分支，向上行至颧骨体下缘时分为三支：内 侧支斜向上内行走到鼻翼旁，再上升到内眦：另两支向外上行到颧颞部，与颞浅 动脉和面横动脉的分支吻合。我们称这种分布方式为全面型[1]。 2.存在问题与拟解决方案：虽然存在诸多变异，但目前对鼻部血供研究的大 都是较粗略的，对于鼻部血管的详细走向并没有比较系统的解剖学研究及测量[15]，正是由于这一原因，近些年来对如何进一步完善面部损伤手术效果的这一
一.选择题（共40分，每题2分） 1.中鼻甲解剖描述有误的是：（E ） A中鼻甲属筛骨结构 B中鼻甲常见的解剖变异有中鼻甲气化和中鼻甲曲线反常 C下、中、上鼻甲在大小上是依次递减1/3，位置上依次后退1/3 D前后两组筛窦以中鼻甲基板为界 E中鼻甲前端有鼻丘，后上方有翼腭窝 2.鼻腭动脉为哪一动脉的直接分支：（D ） A眼动脉 B筛前动脉 C上颌动脉 D蝶腭动脉 E眶下动 3.最容易侵及颈内动脉、颈内静脉引起出血和血栓性颈内静脉炎的是D A.扁桃体周围脓肿 B.咽后脓肿急性型 C.咽后脓肿慢性型 D.咽旁脓肿 E.脓性下颌下炎
4.出生后最有可能感染的鼻窦是：A A.上颌窦及筛窦 B.筛窦及蝶窦 C.上颌窦及蝶窦 D.筛窦及额窦 E.上颌窦及额窦 5.咽淋巴内环中最大的淋巴组织是D A.腺样体 B咽鼓管扁桃体 C咽侧索 D腭扁桃体 E舌扁桃体 6.前上型扁桃体周脓肿穿刺的正确部位是 A A.脓肿最隆起处 B悬雍垂尖端与最后磨牙连线中点 C悬雍垂底与最后磨牙连线中点上1cm D扁桃体上窝 E腭舌弓上缘 7.根据鼻窦炎海口会议分型分期标准，双侧蝶窦及后组筛窦炎不伴息肉属A A.1型2期 B.1型3期 C.2型2期
D.2型3期 E.3型 8.鼻咽癌颈淋巴转移首发于D A颌下淋巴结 B颈深淋巴结下群 C颈深淋巴结中群 D颈深淋巴结上群 E颏下淋巴结 9.声门上区的淋巴主要汇入D A颈深淋巴结下群 B气管前淋巴结 C喉前淋巴结 D颈深淋巴结上群 E颈深淋巴结中群 10.哪项不是小儿喉解剖的特点E A位置较成人高 B软骨较成人软 C声门较成人小 D声带较成人短 E结缔组织较成人多，不易发生炎性肿胀11.人体中穿过骨管最长的脑神经是B
一．选择题（共40分，每题2分） 1.中鼻甲解剖描述有误的是: ( E ) A 中鼻甲属筛骨结构 B 中鼻甲常见的解剖变异有中鼻甲气化和中鼻甲曲线反常 C 下、中、上鼻甲在大小上是依次递减1/3，位置上依次后退1/3 D 前后两组筛窦以中鼻甲基板为界 E 中鼻甲前端有鼻丘，后上方有翼腭窝 2.鼻腭动脉为哪一动脉的直接分支: ( D ) A 眼动脉 B 筛前动脉 C 上颌动脉 D 蝶腭动脉 E 眶下动 3. 最容易侵及颈内动脉、颈内静脉引起出血和血栓性颈内静脉炎的是D A.扁桃体周围脓肿 B.咽后脓肿急性型 C.咽后脓肿慢性型 D.咽旁脓肿 E.脓性下颌下炎 4.出生后最有可能感染的鼻窦是: A
A.上颌窦及筛窦 B.筛窦及蝶窦 C.上颌窦及蝶窦 D.筛窦及额窦 E.上颌窦及额窦 5.咽淋巴内环中最大的淋巴组织是D A.腺样体 B 咽鼓管扁桃体 C 咽侧索 D 腭扁桃体 E 舌扁桃体 6.前上型扁桃体周脓肿穿刺的正确部位是A A.脓肿最隆起处 B 悬雍垂尖端与最后磨牙连线中点 C悬雍垂底与最后磨牙连线中点上1cm D 扁桃体上窝 E 腭舌弓上缘 7.根据鼻窦炎海口会议分型分期标准，双侧蝶窦及后组筛窦炎不伴息肉属A A.1型2期 B.1型3期 C.2型2期
D.2型3期 E.3型 8.鼻咽癌颈淋巴转移首发于D A颌下淋巴结 B 颈深淋巴结下群 C 颈深淋巴结中群 D颈深淋巴结上群 E 颏下淋巴结 9.声门上区的淋巴主要汇入D A颈深淋巴结下群 B 气管前淋巴结 C 喉前淋巴结 D颈深淋巴结上群 E 颈深淋巴结中群 10.哪项不是小儿喉解剖的特点E A位置较成人高 B 软骨较成人软 C 声门较成人小 D声带较成人短 E 结缔组织较成人多，不易发生炎性肿胀 11.人体中穿过骨管最长的脑神经是B A嗅神经