电子病历系统中存在的问题及对策分析
目的探讨电子病历系统中的存在的问题及解决这些问题的对策。方法对该院电子病历系统中存在的问题进行统计分析，并提出解决这些问题的对策和方法。结果电子病历系统中存在的问题主要有缺乏有效的法律监管、电子签名法律效力有限、电子密码的泄露和电子病历系统中机械的复制粘贴，分别提出了相应的改进措施。结论该院电子病历系统中仍存在着一些问题，随着电子病历系统的不断更新和完善，必将解决这些问题并为临床工作提供更大的帮助。
标签：电子病历；问题；对策
Analysis of Problems and Countermeasures in Electronic Medical Record System
WU Ya-jie，YANG Yang
The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou，Henan Province，450052 China
[Abstract] Objective To explore the problems existing in the electronic medical record system and the countermeasures to solve these problems. Methods To analyze the problems existing in the electronic medical record system in our hospital，and put forward the countermeasures and methods to solve these problems. Results The electronic medical records system in the presence of problems mainly include the lack of effective legal supervision and the electronic signature law Machinery Co.，electronic password leakage and the electronic medical record system in the copy and paste effect，respectively，puts forward the corresponding improvement measures. Conclusion There are still some problems in the electronic medical record system in our hospital. With the continuous updating and improvement of the electronic medical record system，it is bound to solve these problems and provide more help for clinical work.
[Key words] Electronic medical record；Problem；Countermeasure
近年来随着医院信息化的发展，电子病历系统已经成为一个现代化医院重要组成部分，并且发挥着巨大的作用。美国国立医学馆将电子病历定义为基于特定系统的电子化病历记录，通过该系统可以获得病人完整的临床资料和数据，并且提供临床决策支持系统的能力[1]。常用的电子病历系统主要包括电子病历、LIS、PACS、医嘱系统等。迄今为止，电子病历经过了文本式录入、半结构化文档，现在正在发展第三代全结构文档[2]。该院使用电子病历已有多年，大大提高了临床医生的工作效率。而且也方便了对病历进行检索，大大减少了人工检索的工作量。电子病历不仅可用于临床医生，还可以用于检验科、放射科等辅助科室，多科室之间进行数据对接，极大方便了医生浏览各种化验和检查结果。电子病历
北京嘉和美康信息技术有限公司用户操作手册模板 嘉和院内临床路径 用户操作手册 编号： JHMK-EP-TP-0E3 版本号： R2-1.0 编制：临床路径小组 审核： 批准： 目录 嘉和院内临床路径 (1) 用户操作手册 (1)
(1) 1 1. 文档介绍 (5) 1.1文档目的 (5) 1.2文档范围............................................... 错误！未定义书签。 1.3读者对象 (5) 1.4参考文档............................................... 错误！未定义书签。 1.5术语与缩写解释 (5) 2产品介绍 (5) 3产品面向的用户群体 (6) 4产品应当遵循的标准或规范 (6) 5产品的用途 (6) 5.1临床路径组织框架图 (6) 5.2路径管理业务流程图 (7) 5.3路径执行业务流程图 (8) 6字典管理 (8) 6.1诊断字典 (8) 6.2手术字典 (8) 6.3诊疗字典 (8) 6.4医嘱字典 (9) 6.5护理字典 (9) 6.6变异原因字典 (9) 7路径管理 (9) 7.1路径创建 (9) 7.1.1路径查询 (9) 7.1.2创建路径 (10) 7.1.3编辑路径 (10) 7.1.4删除路径 (11) 7.2路径制定 (11) 制定路径的版本信息，已制定的路径版本可进行查看信息、修改、删除、提交操作。 (11) 7.2.1路径的搜索功能 (12) 7.2.2新建版本信息功能 (12) 7.2.3引入卫生部模板功能 (12) 7.2.4复制现有版本功能 (13) 7.2.5自定义路径版本信息功能 (14) 7.2.6查看路径的版本信息功能 (14) 7.2.7分页功能 (15)
医院电子病历实施方案-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN
嵩明县中医医院电子病历实施方案根据卫生部《电子病历试点工作方案》实施精神，为保障我院电子病历工作顺利开展，探索建立电子病历应用相关管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系，现结合我院目前电子病历运行实际情况，制定如下实施方案，今后还将随着业务发展和实际应用需要不断补充，不断完善。一、指导思想： 电子病历包括首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。电子病历实施工作是坚持“以人为本”，落实深化医药卫生体制改革的重要内容，是提高医疗机构信息化管理水平，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，实现现代化医院管理目标的重要措施，对完善医院管理模式具有重要意义和深远影响。 二、成立医院电子病历试点工作领导小组： 组长：杨建保（院长） 副组长：汪琼芬（副院长） 成员：吕维斌（副院长）、马友猛（书记）、李永权（信息科主任）、杨国金（医务科主任）、李富明（办公 室主任）、代常波（综合科主任）、张武（内科主 任）、杨丽华（门诊主任）
职责：总体负责我院电子病历运行管理制度，制定和实施医务人员的培训工作，结合医院运行实际情况，对运行效 果进行评估和分析，不断完善运行机制和管理制度。 三、相关运行机制 1、电子病历于2013年1月在我院启用并对医务人员进行培训，于2013年4月在我院正式铺开使用，同时全院停止原有病历书写模式。 2、各科建立规范的“专科病历”模板，设立专科术语、专业名词等报信息科，规范各科病历模版。 3、各科室设立电子病历联络员，负责对运行过程中相关问题及建议反馈到信息科，以便及时做出调整，并负责将电子病历一些改进措施及时传授到科室及其他医师。 4、电子病历实行统一格式，统一正反打印。 5、信息科负责电子病历及医生工作站正常运行，医生在操作运行中如果发现问题，应及时电话通知信息科人员现场指导。 6、医务科严格按照质控标准进行质控，通过医生工作站每天检查各临床科室的电子病历，查出问题及时反馈给主管医师进行修改，严防缺陷病历产生。 7、其他病历相关管理制度按原有制度执行。 四、总结评估
电子病历系统的数据分析 陈浩 南京海泰信息技术有限公司 【摘要】近年来，电子病历系统的发展非常迅速，医院逐渐形成了一定规模的临床数据资源，但这些资源仍处于闲置状态。如何利用这些资源为临床医生提供所需要的诊断和决策信息，海泰公司的电子病历系统为临床用户提供了一个可选的解决方案。 【关键词】电子病历；数据分析；临床信息；临床医学研究 1.概述 国内的电子病历系统发展到如今，大多数医院都可以完成数据的采集与存储功能。电子病历系统最主要的目的是采集病人的数据，使之能为临床医生提供所需要的诊断和决策信息，更进一步的目的是这些信息能够用于临床科研。比如某病人体温升高可以让临床医生知道该病人有发热的症状，心电图的异常图形可以让临床医生判断病人是否有心肌梗塞的症状。电子病历系统采集的数据与有关疾病和治疗的知识相结合，这些数据就可作为进一步诊断及确定治疗方案的基础。然而从电子病历系统中采集过来的病人原始数据，并不一定总能提供诊断所需要的信息，这就需要电子病历系统对这些采集的数据进行分析，使临床医生能够从中获取对自己有用的信息。 南京海泰信息技术有限公司专业致力于数字化医疗信息系统与应用产品的研发、销售、系统集成和技术服务。公司的主要产品电子病历系统是结合中国医疗机构的临床诊疗实际需求而设计的电子病历系统。它融合了临床医学、医院管理专家的经验，将临床医学与信息技术相结合，符合中国的医疗卫生需要，是国内第一个产品化的电子病历系统，是一款出色的临床信息软件。 电子病历系统具有完善的功能、独特个性化设计、很强的操作性、灵活的适用性和专业的技术安全认证保障体系，涵盖临床各业务部门，采集、汇总、存贮、处理、展现所有的临床诊疗资料（包括：数据、文本、图形、图像、声音等），是医疗机构实现临床信息化的理想信息平台。 海泰公司在临床病历的数据分析方面有着多年深入的研究，电子病历系统应具备准确、完整的以多媒体病历为核心的临床医疗数据库。临床医生在对病人诊疗过程中，仔细采集病史和体格检查的数据，并从这些数据中通过解释得到进行临床诊断和决策所需要的信息。同时临床医生把诊断、治疗、预防、预后、病因等方面的信息转换成问题形式，然后进入系统的知识库进行检索，收集问题的相关资料，包括设计较好的病例对照研究、随机对照实验、病例报告或有缺点的临床实验及个人的临床经验。再对这些信息进行归纳分析，评价它们的正确性和有用性，以及作用的大小和临床上的实用性，从而得到新的知识，并加入到知识库中。反过来，这些知识又可作为解释其他数据的根据。
Doqlei 电子病历系统使用说明 住院医生部分 第1章 流程介绍 【界面图示1.1】： 新病人入院 住院处登记 医生对病历进 行建档并保存 护士添加 新病人 新建 护理病历 插入模板 刻写 体温单 Doqlei 电子病 历开立医嘱 打印 医嘱 提交医嘱 HIS 原 有系统 护士核对执行医嘱 书写护理记录单 护理记录 单打印 体温单 打印 病历形成 病历书写 病历打印 医生 护士
第2章登陆 MandalaT Doqlei电子病历安装后在电脑的桌面上会有图标，名称为MandalaT Doqlei电子病历，双击打开如下图所示： 【界面图示2.1】： 【图示说明】：输入用户名和密码，点击“确认”登陆MandalaT Doqlei 电子病历系统。 在第一次登陆后，电子病历回将你的姓名保存在本地文件下，当你以后再次登陆时，后面的姓名会和你的工号相对应。 注：在MandalaT Doqlei电子病历系统中，用户名、密码代表用户身份与权限，请用户在登陆后，在菜单[工具—修改密码]路径下修改密码，并妥善保存自己的密码。
第3章初始界面 【界面图示3.1-主界面】 注：对[输入助理]、[病历模板]（[工具箱]）、[病人列表]、[诊疗方案]、[工具-选项]的所有修改操作需要保存个性化配置才能应用。方法：菜单栏[文件—保存个性化配置]，点击即可。 【图示说明】：登陆MandalaT Doqlei电子病历系统后，将出现如上图所示的界面，由一个主界面加上7个浮动的窗口组成。 注： (一)主界面：用于显示电子病历相关通知 一般会显示如下几类信息①电子病历书写规范②电子病历操作规范③常见问题解决方案 ④电子病历更新通知 (二)病人视图：用于对床位病人进行可视化管理，医护人员可根据自己的需要，对此处的 病人进行增加或减少； 病人视图左起第三个按钮为刷新按钮：刷新后重新加载(在院的、写过电子病历的)病人
(一)制作模板 1.模板制作前，首先应熟悉程序界面，其次掌握模板制作的流程和 元素制作的方法。 流程图如下： 2.登录系统 3.登录电子病历平台后，点击“模板维护工作站”。 进入“电子病历模板编辑站”后，可以看到显示为电子病历模板编辑站的窗口（见下图）
4.在模板视图中,选择相应的科室,右击“病历”，选中“新建”。则会 出现一个新建模板的对话框，输入名称、监控代码、选择相应的书写。然后会出现一个新的空白模板。（如下图） 5.新建的空白模板必须更换页眉及纸型因为所新建模板的页眉 和纸型不符合医院的要求，所以需要更换。方法：单击“文件” 菜单栏－“选择页眉类型”－选择“空白模板”或“全院通用的入院记录”，来更换页眉和纸型大小。
系统数据库中原本已有一些模板，新建模板之后，我们可以插入系统中自有的模板进行修改，根据自己的需要将模板修。或者在空白模板直接添加元素库的内容，制作模板时可以直接打开或插入模板。方法有两种： 方法一：将系统中原有模板另存到本地，在新建的模板中直接通过单击“文件菜单”－“打开本地文件”或“工具栏”中的“打开”将存于本地的模板打开存于新建模板中并进行修改。（见下图）
方法二：新建模板如果已经是正确的页眉及16K设置，单击“文件菜单”－“插入文件”，因新插入的模板，会自动空一行，光标定位在第一行，单击“工具”菜单－“删除行当前/范围”，此时可对模板进行修改并保存。（见下图）
(二)修改模板 修改模板，主要内容是向模板中添加元素、删除元素、修改元素属性。大括号中的内容称为元素。下面介绍如何添加元素？如何删除元素？ 添加元素 选择元素库中的不同元素类型，单击即可将元素加入光标所在位置。右键选择“元素属性”，填写“项目名称”后增加元素内容。 (1)单选、多选、有无选 单选用于单一选择，多选可一次选择多个选项，有无选用做有前缀的选择。三种元素只是显示方式不同，但因三种选择元素制作方法相同，现只介绍一种，以“单选”为例。制作方法如下图：
我院电子病历现状分析与改进分析1.分析现状、发现问题 随着我院2016年11月份电子病历系统的运用，电子病历的质量管理已经成为医院管理的重要内容。电子病历管理的情况标志着医院的管理水平。据此，我院加大电子病历的质控工作，对我院住院病历中出现的问题进行了深度挖掘，发现我院电子病历存在诸多不规范问题，如：病历时效性得不到控制等。根据国家卫计委《病历书写基本规范》的明确要求：入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录在8小时内完成等。但医生常常不能按时限要求完成各项病历记录，存在超时现象，甚至在病人转科、出院下发现某些记录未完成，这样往往会埋下医疗纠纷和事故隐患。故我院应用PDCA循环模式改进我院病历不规范情况，进而提升电子病历质量。 2.分析产生问题的原因 根据病历书写常出现的问题，找出病历书写不规范的原因。
3.找出问题发生的根本原因 运用关联图分析确定非问题的根本原因，如图1-2. 图1-2 关联图分析不规范病历的根本原因 如上图所示，病历书写不规范的的根本原因为： （1）.医生责任心不强或对病历书写的意义和重要性认识不足 病历不仅是对患者诊治全过程的文字记载，也是临床教学、科研的重要资料，它能比较真实地反映医疗质量、技术水平、工作态度和责任心。部分医生片面理解医疗质量，
认为只要重视临床医疗和手术操作的质量就行，在工作中支注重做，不注重写，特别是在患者多，工作繁忙时，容易忽视病历质量，引起缺项、漏项、甚至遗漏重要病史等。甚至有张冠李戴，前后不符的现象。 （2）.电子病历系统设置有缺陷 电子病历系统允许对病程记录等信息进行复制和粘贴，这是电子病历的一大特点，也是从书写方式上对传统手写的巨大改变。客观地讲，信息复制粘贴对于提高医生的病历书写效率发挥了非常重要的作用，但这一给你时典型的“双刃剑”，书写过程的复制和粘贴，会造成内容的失真，使病历记录的真实性存在隐患，实践中已经成为影响电子病历记录质量乃至临床医疗质量突出的问题。 （3）.医生理论知识和时间经验薄弱 医院大部分病历书写工作有住院医师承担，由于这部分人员接触临床工作和病历书写时间较短，理论知识和时间经验都不足，容易出现病历记录不完善、缺项、错想、错想、病历内涵质量不高等病历书写缺陷。在加上上级医师疏于指导，易痴线病历书写不规范现象。 （4）医院电子病历质控体系不健全 在现有的医疗体制下，医疗过程中对疾病的诊断、治疗效果的重视要远远大于对病历书写质量的重视。对此，2013年11月20日国家卫计委、国家中医药管理局下发的《医疗
医生站电子病历模式分析建议及总结 一、医生站的模式建议 当需要对病人采取相对复杂或较长时间诊治的情况，都需要将病人收治入院，因此住院诊治的过程也相比门诊更加复杂。门诊诊治通常是门诊医生独立完成，而住院则是在医生、护士的紧密配合下完成，所以我们称为住院医护过程。 3.1.3.1 重点解释： 在门诊诊治过程中已经解释的内容不再重复： 1、在院病人：当前正在住院的病人。留院观察病人虽然多数情况下属于门诊病人 (在某些医院同时存在住院留观的情况：病人属于住院病人，但不建立住院病案， 不分配住院/病案号)，由于其诊治过程和正常住院基本一致。 2、病案首页：综合概括地反映病人一次住院基本情况、诊断情况、手术治疗情况 等信息的记录；是统计医疗工作质量的重要资料。 3.1.3.2 过程简述： 总体上住院医护的过程可以概括为：医生开医嘱、书写病历(含下诊断)，护士校对执行医嘱、记录护理文件，同样也可能发生诊断文书的情况。为了更加明了地说明主要的过程，
我们省略了病历过程中的下诊断、辅助诊断，开医嘱过程中的提阅参考等过程。 1、书写电子病历和护理病历： 住院病历相比门诊病历复杂得多，医生在病人住院期间需要根据病人的各种变动(入出转和经治医生变动)记录书写各种病历。典型的情况如下：
2、 填写首页： 医生在病人出院、转院或死亡后，应进行病案首页中相关信息的填写，主要包括病人信息的补充说明、疾病诊断和疾病转归(治疗效果)的填写(可以从病历记录的诊断中提取)、诊断符合情况填写，有手术的手术记录及手术切口愈合情况的填写。 3、 下达医嘱、医嘱校对及医嘱的调整： 下达医嘱是医生除病历书写外的另一重要工作；按医嘱的期效，住院医嘱分为长期医嘱和临时医嘱；在手工过程中，医生通常将医嘱首先书写到医嘱本中；软件中直接在医生站中下达。 医嘱本经过护士转抄分别填写治疗单、输液卡、注射单等，同时检查医嘱可能存在的错误或问题，该过程即医嘱校对过程，医嘱必须经过校对才能执行；系统中护士直接在护士站中校对医嘱，省略了转抄各种治疗单的工作，可从系统中直接输出。 医嘱校对后，不能删除。当某医嘱确实不需要执行时，可注明作废；过敏试验项目护士需要填写皮试结果；长期医嘱单长时间导致未停与已停医嘱混杂， 为保证清晰，可重整医嘱，将未停医嘱抄写到长期医嘱单的最后；特殊情况需要暂停某医嘱的执行，之后又重新启用执行。
电子病历系统设计说明 电子病历系统是指计算机化的病历，它的内容包括纸张病历的所有信息。电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。电子病历系统是支持电子病历的一套软硬件系统，它能实现病人信息的采集、加工、存储、传输、服务。 其目的在于改善医院管理，支持医教研，EMR系统方案设计是整个信息建设的重点，虽然在设计EMR系统方案时所选择的具体网络设备、服务器类型和系统软件等不一一相同，但遵循最基本的原则，既考虑全局、坚持长远发展规划，加强基础设施建设，将EMR系统建成一个起点高，易于扩充、升级、管理和实用的系统。 一、开发医院管理系统的意义 改善医院管理，支持医教研。 我国医院的信息处理基本上还停留在手工方式，劳动强度大且工作效率低，医师护士和管理人员的大量时间都消耗在事务性工作上，致使"人不能尽其才";病人排队等候时间长，辗转过程多，影响医院的秩序;病案、临床检验、病理检查等许多宝贵的数据资料的检索十分费事甚至难以实现;对这些资料深入的统计分析手工方式无法进行，不能充分为医学科研利用;在经济管理上也因而存在漏、跑、错费现象;医院物资管理由于信息不准确，家底不明，积压浪费，以致"物不能尽其用"。开发EMR是解决上述问题的有效途径。EMR系统的有效运行，将提高医院各项工作的效率和质量，促进医学科研、教学;减轻各类事务性工作的劳动强度，使他们腾出更多的精力和时间来服务于病人;改善经营管理，堵塞漏洞，保证病人和医院的经济利益;为医院创造经济效益。 完整的EMR系统实现了信息的全过程追踪和动态管理，从而做到简化患者的诊疗过程，优化就诊环境，改变目前排队多、等候时间长、秩序混乱的局面。如目前多数医院就诊必须经过挂号、等候病历、划价、收费、取药或治疗一系列过程，一个患者少则排3次队，多则5、6次，用于过程性的时间最少在1个小时以上，若实施EMR以后，每个病人用于诊
电子病历系统建设方案与计划 第一章总则 第一条目的 为促进我院电子病历的应用与发展，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生行政主管部门《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件结合实际情况制定制度。 第二条适用范围与实施步骤 本制度适用于电子病历当事人在本院内运用电子病历进行的各类医疗活动。 第三条主管部门及其职责 寿县县医院医务股是本院电子病历的主管部门。其主要职责是： 一、制订并实施电子病历管理的规范和发展规划； 二、负责医疗机构实施电子病历的审批工作； 三、指导协调电子病历的实施； 四、监督、稽查电子病历的使用； 五、保障电子病历实施过程中的信息安全和当事人权益。 第四条医疗机构电子病历管理部门职责 一、贯彻执行国家有关电子病历的法规和规定； 二、制定本单位电子病历工作的各项规章制度； 三、保证电子病历的安全运作； 四、负责对本单位或所属单位工作人员的业务培训。
第五条实施原则 参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规遵守诚实信用原则。 第二章电子病历实施的基本要求 第六条医疗机构申请实施电子病历时应具备以下基本条件 1、具有保证电子病历实施的技术设施。 2、具备保证电子病历实施的各种安全措施。 3、专业人员取得电子病历使用资格。 4、法律、法规规定的其他条件。 第七条医疗机构的义务 实施电子病历的科室应遵循以下义务： 一、实施电子病历的医疗机构不得利用电子病历牟取不正当利益; 不得以垄断手段或其他非法方式损害电子病历当事人的合法权益。 二、实施电子病历的科室必须高度重视电子病历的安全问题，建立相应的安全管理制度和安全稽核制度。 第八条电子病历系统运行要求 一、电子病历系统必须在相关的诊疗环境或诊疗区域内使用。 二、用于电子病历的计算机系统必须符合《中华人民共和国计算 机信息系统安全保护条例》有关安全性、稳定性的要求。三、电子病历系统必须采用国家审定的安全保密产品。 四、电子病历系统的术语、编码等应符合国家行业标准。
结构化电子病历系统操作手册 首先感谢您对我公司产品的支持和信赖。本手册主要是帮助您更好的使用新益华结构化电子病历系统，通过对本手册的阅读使您书写电子病历更加高效、便捷、规范。如果您有更好的意见和建议，欢迎您反馈给我们，我们对您表示衷心的感谢。
目录 第一部分进入系统 (3) 第二部分系统主界面 (4) 第三部分“我的任务” (6) 第四部分“在院病人” (7) 入院登记卡 (11) 病案首页 (12) 住院诊断 (14) 住院病历 (15) 病程记录 (21) 手术记录 (24) 知情同意书 (25) 其他记录 (26) 第五部分“转归管理” (27) 第六部分“我的配置” (28) 第七部分退出系统 (29) 第八部分电子医嘱 (30)
第一部分进入系统 1、首先用鼠标双击桌面图标 2、打开电子病历系统界面 3、输入用户、密码以及选择所属科室（在默认之前打上“√”以后科室会默认为当前科室）。
第二部分、系统主界面 系统主界面（如图） 系统主界面简介： 系统界面最上方有最小化、最大化以及关闭系统按钮，单击各按钮进行系统最小化、最大化以及关闭系统操作 系统界面菜单栏 系统界面菜单栏包含“主窗口”、“关闭”、“全部关闭”、“新建”、“编辑”、“删除”、“查看”、“打印预览”、“查找病人”、“帮助”及“退出系统”按钮。 “主窗口”按钮：单击该按钮回到主窗口界面。 “关闭”按钮：在您打开多个窗口的时候，单击“关闭”按钮会关闭当前编辑窗口。 “全部关闭”按钮：在您打开多个窗口的时候，单击“全部关闭”按钮关闭当前打开所有窗口。 注：如果您打开的窗口过多，“关闭”按钮被隐藏，请您双击所需关闭文档进行关闭操作。
基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（1?0版） 学习笔记 1. 概述 1）卫生部提出了"十二五"期间卫生信息化建设总体框架，简称“3 5 2 1工程"，即建设国家、省和地市3级卫生信息平台，加强公共卫生、医疗服务、新农合、基本药物制度和综合管理等5项业务应用，建设居民电子健康档案、电子病历等2个基础数据库和1个专用网络。 2）电子病历与电子健康档案。 电子病历（El e c t r o ni c M e dica 1 Rec o rd, EMR）,是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统，是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整.详细的临床信息资源，是记录医疗诊治对象医疗服务活动记录的信息资源库，该信息资源库以计算机可处理的形式存在，并且能够安全的存储和传输,医院内授权用户可对其进行访问。 电子健康档案（E 1 ectron i c Hea 1 th Rec 0 rd, EHR） ?也称为电了健康记录，即电子化的健康档案，是关于医疗保健对象健康状况的信息资源库，该信息资源库以计算机可处理的形式存在，并且能够安全的存储和传输，各级授权用户均可访问。 电子病历是电子健康档案的主要信息来源利重要组成部分。电子健康档案对电子病历的信息需求并非全部，具有高度的目的性利抽象性，是电子病历在概念上的延伸和扩展。 3）基于电子病历的医院信息平台。以患者电子病历的信息采集、存储和集中管理为基础，连接临床信息系统和管理信息系统的医疗信息共享和业务协作平台，是医院内不同业务系统Z间实现统集成、资源整合和高效运转的基础和载体。医院信息平台也是在区域范围支持实现以患考为中心的跨机构医疗信息共享和业务协同服务的重要环节。 4）基于电子病历的区域医疗协同。是指以区域内电子病历信息的共享为基础，以医疗机构Z间的转诊、转检、会诊等业务为特征的医疗服务。基于电子病历的区域医疗协同需要电子病历共享库和区域卫生信息平台的支撑,该医疗服务平台为基于健康档案的区域卫生信息平台提供健康档案中有关医疗服务域的相关信息。 5）方法学： 业务建模:釆用u ML面向对象的分析与设计方法。 信息建模:釆用HL7开发框架（HDF）和HL7参考信息模型（HL7 R I M）,电子病历文档借鉴H L7 CDA临床文档架构。 技术架构:按照s O A的设计理念，选择“松耦合"的技术体系。 2. 现状分析与总体设计思路 1）国外现状： 美国:200 6年度联邦政府预算屮为实现EMR设立了1025亿美元专款，要求医疗界在10年内彻底取消传统的纸张病历，让所有美国人拥有-?份个人健康记录。加拿大：
1.1 电子病历 1.1.1功能说明 电子病历是指基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警告、提示和临床决策支持系统的能力。它建立在医院医疗活动全面信息化的基础上，提供主动的、智能化的服务。 根据医生在病历输入过程中的实际要求，将病历分成以下几个类别，各类别病历的基本操作是相似的，增加各病历的方法不太一样，下面把各类别的病历做简单说明。 ●入院病历 每次引入的病历都是以一份新的病历为单位存放在系统中的。 ●病程病历 病程则是以段落为单位将病程内容存放在一份病历中。 ●会诊病历 会诊病历则是在操作之前，要增加病历主题。如下图5-3-1-1所示，可直接输入主题的名称，也可通过【引用会诊】功能按钮将会诊申请中的内容作为病历主题。 图5-3-1会诊病历 ●特殊诊疗病历 特殊病历则是在操作之前，要增加病历主题。如下图5-3-1-2所示，可直接输入主题的名称，也可通过【引用手术】功能按钮将手术申请中的内容作为病历主题。
图5-3-1-2 特殊诊疗病历 其他病历 其他病历的方法同入院病历一样。 1.1.2操作步骤 选择某一个病人，点击业务工作站图5-0-2中入院记录，进入默认第一份电子病历主界面，如图5-3-2-1所示： 图5-3-2-1入院记录 1.1. 2.1 新病历 点击【新病历】按钮，弹出如下图5-3-2-2所示窗口。窗口右边有三个TAB页，其中病
历模版中显示的是当前用户所在科室的公用模版；个人模版显示的是当前用户自己定义的模版，是用户通过导出模版功能给自己维护的模版，此列表中的内容不受科室限制；病种模板是有病种关联的病历模板。 图5-3-2-2新增病历 选择某个模板类型，然后选择相应科室，如上图5-3-2-2所示。选择“科室模板|住院内科”，列表中将显示科室模板中住院内科下属的病历模板，选中要引入的模板，点【确定】按钮，则增加的新的病历显示在入院记录树型结构下，显示如下图5-3-2-3所示。
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阳泉市第三人民医院 电子病历系统建设具体措施 医院信息化建设是推进医改的重要支撑保障手段，也是深化医改的标志性工作。为贯彻落实深化医药卫生体制改革意见和公立医院改革精神，加强我院医疗救治能力建设，方便群众看病就医，按照《医院信息系统基本功能规范》、《电子病历系统功能规范》等文件精神，我院将开展电子病历系统建设项目，具体措施如下： 一是成立领导组织机构。成立以院长为组长，分管院长为副组长，医院各机关、后勤、临床、医技科室主任、护士长为成员的领导组。主要职责是：贯彻落实国家、省、市卫生厅（局）信息化工作方针、政策，领导全院电子病历系统建设项目；审定医院电子病历系统建设项目实施方案、宏观规划和重大决策；协调医院各科室共同配合完成好我院电子病历系统建设项目；研究决定电子病历系统建设中的重大事项。 二是制定方案。根据我院实际情况，按照医院信息系统基本功能规范》和《电子病历系统功能规范》的要求，制定出切实可行的电子病历系统建设实施方案。 三是公开招标。拟定招标公告，委托政府采购中心向社会公开招标，择优选择实力雄厚、技术过硬的公司为我单位建设电子病历系统。 四是在工程建设中要加强监督，做到高起点建设，达到前瞻性与开放性要求；要利用上新系统的机会优化各项工作
流程，克服局部困难，积极适应改变；快速推进，迅速形成工作合力。 五是要积极开展培训。开展对医院各科室人员的电子病历系统应用知识培训和计算机使用安全培训，全院干部职工积极参与，建立起规范、高效、富有前瞻性的信息工作体系。 六是统一思想认识。医院将电子病历系统建设作为一项重要工作来抓，给予人力、物力、财力和智力支持。高度协调，相互配合，共同参与，集思广益。进一步完善和深化方案，进行任务分解，落实到人，执行到位。充分利用各种形式、各种会议进行宣传发动，抓好职工培训，提高对电子病系统建设的认识，统一思想，统一步调，充分调动职工参与的积极性。 七是抓好项目落实。进行统一规划，做到高起点建设，达到前瞻性与开放性要求；各部门努力利用上新系统的机会优化各项工作流程，克服局部困难，积极适应改变；快速推进，迅速形成工作合力。同时要积极开展培训，培养信息化建设骨干力量，全院干部职工积极参与，建立起规范、高效、富有前瞻性的信息工作体系。 最新文件---------------- 仅供参考--------------------已改成word文本--------------------- 方便更 改
电子病历系统常见问题的处理 一、住院医生电子病历 1、打开病历，只能浏览、无法书写。 （1）情况一：打开病历时弹出一对话框，提示该病历已在其他电脑上打开。 处理措施：关闭该病历——找到对话框中提示的IP地址对应的电脑，找出被打开的那份病历并关闭——重新打开该病历即可书写。 （2）情况二：打开病历时未弹出对话框，但在病程录所在窗口的下方出现提示句，提示该病历已被打开、只能浏览。 分析：这种情况一般是由病历被非法关闭引起的。 处理措施：关闭该病历，打开解锁软件，输入该病案号（住院号），点击解锁即可。 2、病历能插入新的病程，但前面的病程录无法修改。 （1）情况一：用户账户与相应病程录签名账户不一致。 分析：一般地，用户A书写的病程录只能由用户A来修改，其他用户不能修改，只能浏览。 处理措施：退出系统，用相应用户的账号登录即可修改。 （2）情况二：相应用户账号登录后依旧无法修改，双击段落末的“签名”，发现有多级签名。 分析：病程录由上级医生签名之后，下级医生就不能再对病程进行修改了。 处理措施：退出系统，用上级签名医生的账号登录即可修改。 3、病历无法保存：提示该病历已建立、无法写入数据库，只能保存在本地。 分析：这种情况多出现在新建的病历中，一般地，是由两个用户同时新建病历引起的，其中一个用户点过保存后，另一用户再点保存便会报错。
处理措施：用guest1账号登录，在“浏览病历”界面输入住院号，找出该住院号对应的两份病历，选择需要作废的一份打开，点击“文件”选择“作废病历”，则该份病历被作废。打开另一份需要留存的病历，点击“文件”选择“保存到数据库”即可。 4、病人姓名需要修改。 Step1：右侧病历列表中，选择该病人，点击进行重命名。 Step2：“文件”——“自定义编辑”——“病人信息修改”，点进去后在该页面填上正确的姓名，关闭该页面，在弹出的对话框中选择保存。 Step3：双击病历中的结构化姓名，在右侧点击下载、同步信息。 Step4：保存并关闭病历，刷新病人列表即可。 5、保存过的病历再次打开，发现病程录缺失了。 分析：电子病历做的是双备份，点过“保存”后，本地会存一份、数据库存一份，再次打开病历发现病程录缺失，可能是由于网络故障，数据库未接收到信息，但此时本地记录还在。 处理措施：Step1：不保存，关闭该病历 Step2：在本地找到rescue文件，打开并找出以该病历患者姓名命名的文件，用guest1账号登录系统，打开该文件，若打开的病历就是所想要的，点击“保存到数据库”即可。 二、护理病历 1、无法新建。双击病人姓名，无法打开病历，右击姓名，显示新建病历。 分析：护理病历必须在住院医生病历建立之后才能新建，若医生还没建，则护士不能新建护理病历。 处理措施：用医生的账号登录，新建住院病历，再用护士的账号登录，建护理病历。 2、打开护理病历提示权限不匹配。
电子病历独立程序3.0 什么是电子病例独立程序：电子病历独立程序就是医生只使用本程序进行病 例的书写、管理等操作。而不用开医嘱、下各种检查检验和用血等申请；相当于从原来的医生站将电子病历剥离出来，成为一个单独的程序。 最终目的：形成一个单独的独立程序，可以与医生站无关。 需求分析：因为现在的电子病历3.0相对于2.0来说，已经发生了翻天覆地的 改变，但是原来电子病历与医生站是捆绑到一块的，比如有些医院使用了我们的his,但是版本比较低,只想使用电子病历3.0，不想对其他系统进行升级，但是我们现在没有办法，只能给医生站，但是，一升级医生站，相应的程序都要进行升级，这样，整个实施周期和验收控制就有很大的难度，牵一发而动全身；同时，在市场上还有这种需求：某一个医院的his是其他公司的，但是想使用我们的电子病历3.0,在短时间内，又没法替换掉他们的his,因此要求我们单独给一个程序，通过接口，作到类似一个外挂程序一样。 原则和目标：“电子病历3.0独立程序”作为天健his临床信息系统的(TJ_CIS) 一部分，可以独立脱离天健his平台运行,又可以在天健his系统中单独运行，并且在一旦条件成熟的时候，还可以用相应的医生站直接取代“电子病历3.0独立程序”,实现平滑的升级过度。因此要坚持“不改动数据结构”,“不改动业务流程”这两大原则 该程序现在已经在多个事业部多家医院使用，适用pb11开发的独立的exe，公司命名emr 电子病历独立程序3.0部署规划 最小安装的步骤： 1、电子病历文件服务及其文件服务器的安装与部署 安装电子病历服务：首先，确认MFSRV.EXE , MFSRV.ini存在，并且，放到某个目录当中，比如说c:\MFSRV中，进入cmd 的dos界面。
电子病历试点工作方案 为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》和《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排的通知》等文件精神，推进电子病历试点工作顺利实施，结合我国医疗机构电子病历发展实际情况，制定本方案。 一、指导思想 开展电子病历试点，建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，是实现现代化医院管理目标的重要措施，对完善医院管理模式具有重要意义和深远影响。电子病历试点工作坚持“以人为本”，落实深化医药卫生体制改革相关工作，在“十二五”卫生信息化统一规划框架内，通过电子病历应用试点，在医院建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，与居民电子健康档案有效衔接，促进区域医疗信息交换与共享，提高医疗机构信息化管理水平，有效利用医疗资源，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，促进社会和谐。 二、工作目标 利用1年左右的时间，通过在部分医院和部分区域开展电子病历试点工作，探索建立适合我国国情的电子病历系统；建立完善电子病历应用管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系；探索医院现有医疗信息系统的集成方法，建立区域电子病历数据中心；逐步建立区域内安全共享的电子病历信息管理系统和远程医疗系统；对已发布实施的电子病历相关规范与标准的科学性、先进性和可操作性进行论证和进一步完善，使之能够更好地推广并为临床工作服务。 三、组织管理 卫生部医政司负责组织和管理电子病历试点工作，包括确定试点方案并组织实施，确定试点医院和试点区域，并组织对试点工作开展情况进行指导、评估和监督。 卫生部电子病历试点工作办公室具体负责制订试点相关技术文件，对各试点医院工作进行专业指导，收集、分析试点医院试点工作相关信息，制订综合监测和试点效果评估工作方案并组织实施。试点工作办公室设在卫生部医院管理研究所。 各试点省份和试点区域卫生行政部门成立本级电子病历试点工作领导小组和专家工作组，负责组织本辖区试点医院开展试点工作，对各试点医院试点工作开展情况进行指导、评估和监督，并积极开展医院信息化管理相关研究工作，定期向卫生部医政司报告本辖区试点工作开展情况相关信息等。
电子病历 开放分类：HOT医院 编辑词条分享 MSN ? 1 简介 ? 2 发展阶段 ? 3 目的 ? 4 特点 ? 5 主要内容 ? 电子病历有很多种叫法，研究电子病历的权威机构美国医学研究所（IOM）在1991年时叫计算机化的病人记录 CPR ，还有一种叫法是电子病人记录 EMR ，这两个其实本质上没有差别，都是指把病人的信息计算机化。现在国际上几乎全用电子健康记录（EHR）了，不光是病人的信息，还包括健康人的保健信息、公共卫生信息，从学术意义上讲，电子健康记录（EHR）比电子病历的叫法更准确。 纸质病历的电子化
电子病历 这个阶段是电子病历的发展的初级阶段，其典型做法就是让医生使用MS Word或类似文本处理器来直接输入病历文本，此时医生不再手写电子病历。这时的电子病历系统包含的数据量少，解决了“天书病历“的问题，能实行院内病历数据的初步共享。但没有数据分析功能，系统可能应用于某个科室或医院，不能跨医院使用。 这种电子病历系统主要带来两个问题。 1．病历数据输入方式原始，只是将手写换成打字。很多医生由于年龄等原因，打字速度慢，系统使用困难。 2．病历模板的滥用。一些系统针对某些病症预先编写了病历模板，但在使用中存在病历模板的滥用，一些医生使用复制粘贴操作使用病历模板，这很容易使用复制粘贴使用其他的病历数据。造成多份病历数据间内容雷同，降低病历质量。这在病程记录中体现的比较多。 结构化电子病历 此时的电子病历数据的输入界面是标准的表单界面，可以是HTML表单或WinForm表单。用户可以直接输入文本，也可以使用鼠标点击选择项目。这种方式操作方便，使得医生避免大量的打字操作，而且数据颗粒化，便于数据的存储和分析。 这种系统需要大量的电子病历表单模板，需要配置很好的图形化表单设计器。 此时的电子病历初步实现了方便的输入数据，而且具有一定的数据分析的基础。目前国内电子病历发展刚进入这个阶段。 完整的电子病历 随着电子病历的不断发展，出现了比较完整的电子病历系统，其特点有
目录 1.1元素维护 (3) 1.1.1简单元素维护 (3) 1.1.2复杂元素维护 (3) 1.2模板类型维护 (3) 模板类型 (4) 与gy_doc_moban_v4.mobanlx关联，如果是病程记录类型，则mobanlx必须以“BC_”开头，如首次病程录BC_SCBCL，日常病程记录BC_RCBCL (4) 模板类型名称 (4) 作废标志 (4) 书写时限 (4) 无效 (4) 书写次序 (4) 限制病程记录书写顺序，如首程，必须在病程中第一个书写 (4) 重复次数 (5) 限制可重复书写次数，如首程，只可书写一次 (5) 换页标志 (5) 0为不可换页，1为新增时换页，2为单独页，即新增时换页，且后续增加的病程须另起一页。 (5) 编辑抬头 (5) 一般指病程记录：0为不可编辑；1为可在病程类型前增加内容，如主治医生查房，需要录入主治医生姓名，为XXX主治医生查房；2为整个病程类型名称可更改 (5) 顺序号 (5) 在病历编器中排列顺序 (5) 父类模板类型 (5) 设置该类型的上级类型，如病程记录主治医生查房，其父类模板类型为“BCJL” (5) 类别 (5) 0 医生1护士2急诊留观 (5) 显示标志 (5) 病历编辑中模板列表1显示0不显示 (5) 末级标志 (5) 用于分级显示，如“病程记录”，其下级分多种病程类型，则“病程记录”末级标志为0 5 打印病历虚线 (5) 0或空不打印虚线1打印虚线 (5) 1.3基础模板维护 (5) 1.3.1书签应用 (6) 医院名称 (6) HEADER_YIYUANMC (6) 病历标题 (6) HEADER_BINGLIBT (6) 病人姓名 (6) HEADER_XINGMING (6)
第一章电子病历系统概述 第一节设计思想与系统架构 设计思想 电子病历系统的建立和完善，将医院带入全新的数字化医院时代：医院的管理、决策、医疗科研、医疗服务等将有全面的数据支持；更好的制定实施各种标准操作规程（SOP），实现医院管理决策的数字化和制度化、医疗服务的标准化、以及组织全院进行科研攻关、对大部分疾病进行标准化治疗等功能。医院信息化将以电子病历为基础、以病人信息为中心的高度集成化的新一代医院信息管理系统，支持影象存档与通信系统（PACS）、远程医疗、预约服务、医疗保险、信息发布、电子商务、社区医疗服务等功能。我公司将与医院建立长期友好的紧密合作的伙伴关系，为医院在医疗、管理及科研方面实现新的腾飞服务；为医院院成为代表我国最高水平的当代医院管理系统的一面旗帜服。 成功的医疗组织将会具有这样一种普遍的能力：管理和控制病人电子资料和影像信息的高效传送、存储，并能够让这些宝贵的信息资源充分利用起来。具有如此能力的医疗机构将通过提高生产力、改善工作流程、增强服务能力而具有无比强大的竞争力。 医院电子病历系统的建立，可为医院的医疗、科研、教学和医院管理等方面提供主动、方便快捷和高效的数据服务，包括各种疾病数据检索与分析、智能知识库、医疗数/质量统计、医疗评价、健康评估、经济统计分析等等。 该系统的建设的将可以有效达到以下目标： (1) 优化医院的管理模式，以数字化管理、信息化管理为核心，形成先进的 医院管理理论和医院管理模式。 (2) 建立医院内部完善的医院信息处理系统，最大限度地服务于病人和医护 人员。 (3) 建立医院的办公自动化系统。 (4) 建立高度信息化的医疗研究与教学系统。 (5) 建立完善的医学交流体系，通过现代的通讯、信息手段，达到随心所欲 的医学交流，可极大地推动医学的发展。