各临床、医技科室：
上等达标专家组需要按花名册抽取15-20名医务工作人员现场笔试院感相关知识，院感办对其容进行了分类整理，希望每位工作人员认真学习，院感组考核成员将经常下科室对学习情况进行抽问。请各科室把相关容作为每月的业务学习（工作人员每次的学习需要有记录）并纳入科室的笔试。
等级医院评审院感相关知识
一、问答题
泛耐药：细菌对本身敏感的所有药物耐药。多重耐药：指细菌同时对3种以上结构不同的抗菌药耐药
1、什么是标准预防？
标准预防：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。
2、标准预防基本特点是什么？
其基本特点为：（1）既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；（2）强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传向病人；
（3）根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。
3．什么是保护性隔离措施？
保护性隔离措施：是指为预防高度易感病人受到来自其它病人、医务人员、探视者及病区环境中各种条件致病微生物的感染，而采取的隔离措施。
4、什么是医院感染？
是指住院病人在医院获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院获得的感染也属院感染。
5、三级医院的感染率，Ⅰ类切口感染率的标准各是多少？我院医院感染率是多少？
感染率≤10％，Ⅰ类切口感染率≤0.5%。我院医院感染率约5%左右。
6．戊二醛浓度为多少？达到灭菌需浸泡多少时间？消毒需浸泡多少时间？
2％，10h，20－45min。
7．院感的三级管理组织的结构是怎样的？
医院感染管理委员会，医院感染管理办公室，临床科室医院感染管理小组。
8．突发性公共事件预警分几级？领导小组组长，副组长是谁？
4级预警分蓝黄橙红四色:即蓝色,一般( Ⅳ级) ;黄色,较大( Ⅲ级) ;橙色,重大( Ⅱ级) 和红色,特别重大( Ⅰ级)。
9．根据不同预警启动相应的应急机制，请问一级预警发生后应启动哪级应急机制？
1级。
10．突发性医院感染事件报告制度的容有哪些?
(1)出现突发性医院感染，临床科室应立即报告医院感染管理办公室。（2）医院感染管
理办公室于1小时报告主管院长，并通知医务科、护理部等相关科室。（3）诊断为传染病突发性医院感染，按“传染病防治法”有关规定进行报告。（4）调查证实出现突发性医院感染，应于2小时向防疫站、卫生厅行政部门报告。
11．突发性医院感染隔离措施有哪些？
（1）隔离感染病人或保护易感人群；（2）分组护理；（3）加强洗手和无菌操作技术；
（4）加强诊疗器械消毒与灭菌；（5）搞好环境卫生及消毒；（6）控制某些特殊抗生素的应用。
12．出现突发性医院感染，临床科室应立即报告院感科，请问责任报告人是谁？
科主任。
13．手卫生规的相关要求？各类环境的手细菌检测标准？
手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
洗手：医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。
卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。
外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。
6.1 洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：
a)当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。
b)手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
6.2 在下列情况下，医务人员应根据 6.1的原则选择洗手或使用速干手消毒剂：
a)直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。
b)接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口
敷料等之后。
c)穿脱隔离衣前后，摘手套后。
d)进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前
e)接触患者周围环境及物品后。
f)处理药物或配餐前
医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：
a) 接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。
b) 直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后
4.4 手消毒效果应达到如下相应要求:
a)卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/ cm2。
b)外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。
14．临床院感兼职医师、护士的职责（即临床科室医院感染管理小组职责）？
1、各科室医院感染管理小组由各临床、医技科室的主任、护士长、兼职医师、兼职护士组成，负责本科室医院感染管理的各项工作，制订管理制度及培训计划，并组织实施。
2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，发现有医院感染流行趋势，及时报告医务科、院感办并积极协助调查。
3、督促检查本科室抗感染药物的使用情况。
4、督促本科室工作人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度。
5、组织本科室工作人员进行预防、控制医院感染知识的培训。
6、做好对护工、配送人员及探视者的卫生学管理工作。
7、负责填写本科室医院感染相关数据，并于5日前将相关数据交医院感染管理办公室。
8、要求对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本，进行细菌学检查和药敏试验。
9、有针对性地进行目标监测。采取有效的措施。降低医院感染发生率。
15、什么是医院感染暴发?
是指在医疗机构或其科室的患者中,短时间发生3例以上同种同源感染病例的现象。
什么是目标性监测：
是指根据医院感染管理的重点，对选定目标开展的医院感染监测，如ICU病人的监测、外科术后病人的监测、新生儿的监测、抗感染药物耐药性监测等。
什么是医院感染散发：
是指医院感染在某医院或某地区住院病人中历年的一般发病率水平。历年是指情况大致相同的年份。历年的一般发病率水平可因医院、时间、感染部位的不同而有所差异。
什么是医院感染流行：
是指某医院、某科室医院感染发病率显著超过历年散发发病率水平。
什么是医院感染：指住院病人在医院获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院获得的感染也属医院感染。
什么是医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。
什么是消毒消毒：指用化学、物理、生物的方法杀灭或者消除环境中的病原微生物。
什么是灭菌灭菌：杀灭或者消除传播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括细菌芽胞和真菌孢子
什么是无菌技术：指在执行医疗、护理技术过程中，防止一切微生物侵入机体和保持无菌物品及无菌区域不被污染的操作技术和管理方法。
16、艾滋病病毒职业暴露的定义：
艾滋病病毒职业暴露是指医务人员在从事诊断、治疗、护理、预防、检验、管理、保洁等工作过程中，意外被艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的血液、体液污染了皮肤或粘膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、体液和实验室培养液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被艾滋病病毒感染的情况。
职业暴露：指医务人员在从事诊断、治疗、护理、预防、检验、管理、保洁等工作过程中，意外被毒感染者或病人的血液、体液污染了皮肤或粘膜，或者被含有病毒的血液、体液和实验室培养液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，还包括被病人抓伤、咬伤等，可能被血源性传染病感染事件。
17、发生艾滋病病毒职业暴露后的处理：
（一）急救处理
1、立即用肥皂水和清水冲洗伤口或沾污的皮肤。如果是粘膜暴露，应用生理盐水反复冲洗。
2、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。
3、受伤部位的伤口冲洗后，应用消毒液（如75%酒精或0.5%碘伏）进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应反复用生理盐水冲洗干净。
（二）艾滋病病毒职业暴露预防性用药。
18、《医院感染管理办法》规定，当出现什么情形时，医院应当于12小时向市卫生局和疾病预防控制中心报告？
（1）5例以上医院感染暴发；
（2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；
（3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。
19、《医院感染管理办法》规定，当出现何种情形时，医院应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规（试行）》的要求进行报告?
（1）10例以上的医院感染暴发事件；
（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；
（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
20、传染病分类及报告时限：
传染病分甲、乙、丙三大类。甲2种，霍乱、鼠疫，报告时间2小时。乙类25类，丙类11类（增加手足口病），乙类、丙类报告时限24小时。乙类传染病作为甲类传染病管理的有非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、肺炭疽、脊髓灰质炎，报告时间2小时。
21、标准预防特点：
即要防止血液性疾病的传播，也要防止非血液性疾病的传播；强调双向防护，即防止疾病从患者传至医护人员，又要防止疾病从医护人员传至患者。根据疾病的主要传染途径，采取相应的隔离措施
22、职业暴露防护措施：
①手及皮肤表面接触血液、深层体液或可能受污染的器具后立即彻底清洗。
②、在任何情况下处理深层体液时必须戴手套。
③、工作完成后应尽快脱去被血液、体液污染的手套。
④、接触每一位患者后应更换手套。
⑤、脱去手套后，即使手套表面没有破损也应马上清洗双手。
⑥、在工作中预料会有血液、体液溅出应戴防护眼罩并穿不渗透防
护服、围裙。
⑦、针头使用后切勿套上针冒，应将针头置于坚硬的容器。
⑧、任何地方被血液、体液污染，应先用稀释的含氯的消毒剂消毒，再脱手套，认真清洗双手。
⑨、应记录及报告血液、体液暴露的情况。
意外暴露后的处理：
①、皮肤意外接触到血液、体液，应立即用肥皂和清水冲洗。
②、血液、体液意外进入眼睛、口腔，立即用大量清水或生理盐水冲洗。
③、被血液、体液污染的针头刺伤后，用肥皂和清水洗伤口，挤出伤口的血液，再用碘酒、酒精消毒。
④、意外暴露后必须在48小时报告有关部门并填写报表，72小时做基线测定。
⑤、可疑暴露于HBV感染的血液、体液时，注射抗乙肝病毒高价抗体。
⑥、可疑暴露于HCV感染的血液、体液时，尽快于暴露后做基线检测。
⑦、可疑暴露于HIV感染的血液、体液时，尽快于暴露后做基线检测，并进行专家评估。
⑧、跟踪期间特别是最初的0-12周，不应献血和母乳喂养，性生活时戴避孕套。
23、医疗卫生机构、医疗废物集中处置单位违反本条例规定，有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门或者环境保护行政主管部门按照各自的职责责令限期改正，给予警告；逾期不改正的，处2000元以上5000元以下的罚款：
①、未建立、健全医疗废物管理制度，或者未设置监控部门或者专（兼）职人员的；
②、未对有关人员进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训的；
③、未对从事医疗废物收集、运送、储存、处置等工作的人员和管理人员采取职业卫生防护措施的；
④、未对医疗废物进行登记或者未保存登记资料的；
⑤、对使用后的医疗废物运送工具或者运送车辆未在指定地点及时进行消毒和清洁的；
⑥、未及时收集、运送医疗废物的；
⑦、未定期对医疗废物处置设施的环境污染防治和卫生学效果进行检测、评价、或者未将检测、评价效果存档、报告的。
24、医疗机构发生因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或者3人以上健康损害，需要对导致病人提供医疗救护和现场救援的重大事故时，应当在24小时向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门、环
境保护行政主管部门报告，并根据《医疗废物管理条例》的规定，采取相应紧急处理措施。
25、收治的感染同一种肠道致病菌或肠道病毒的甲类传染病病人超过5人，或乙类传染病人超过10人，或丙类传染病人超过20人，应及时监测该种病原体。
26、传染病暴发、流行时，县级以上地方人民政府应当立即组织力量，按照预防、控制预案进行防治，切断传染病的传染途径，必要时，报经上一级人民政府决定，可以采取下列紧急措施并予以公告：
①、限制或者停止集市、影剧院演出或者其他人群聚集的活动。
②、停工、停业、停课。
③、封闭或者封存被传染病病原体污染的公共饮用水源、食品以及相关物品。
④、控制或者扑杀染疫野生动物、家畜家禽。
⑤、封闭可能造成传染病扩散的场所。
27、以下疾病不能直接进行网络直报，而需由疾控中心核实诊断后报请卫生行政部门同意后才能进行网络直报：鼠疫、霍乱、人感染高致病性禽流感、肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、HIV
感染者（必须经省实验室确诊后才能报告）以及近几年我市未发生的传染病，如白喉、登革热、布鲁氏菌病等。
28、治疗车物品放置：上层为清洁区，下层为污染区。
29、省卫生厅在“关于实行医院感染个案登记制度的通知”中要求，凡二级以上医院必须将：医院感染个案登记表纳入病历，并作为甲级病历评分标准的容之一。
30、凡进入人体组织和无菌器官的医疗用品必须：灭菌。
31、凡接触皮肤粘膜的器材和用品必须：消毒。
32、环境卫生学监测包括：空气、物体表面、医务人员的手。
33、压力蒸汽灭菌必须进行：工艺监测、化学监测和生物监测。
34、普通病人用过的物品消毒的基本程序是：清洗、消毒。
35、灭菌物品存放于：距地面20CM-25CM，距墙壁5CM，距离顶50CM。
36、压力蒸汽灭菌的监测中哪一项不需要每天开展：生物监测。
37、用2%戊二醛进行冷灭菌所需要的时间：（10小时）。
38、下面哪一种方法不能用于有人的环境空气消毒：（紫外线照射）。
39、下面哪一种物品不能用压力蒸汽进行灭菌：（油纱布）。
40、去污的过程包括哪6步骤：分类、浸泡、清洗、用自来水漂洗、用去离子水漂洗、干燥。
41、我院一类切口手术部位感染率0%，甲级愈合率100%。
42、医院污物的收集设置污物袋，黑色盛装生活垃圾，黄色盛装医用垃圾。
43、使用中消毒剂的生物监测应：每月监测一次，其细菌含量必须≤100cfu/ml,不得检出致病微生物。
44、使用中灭菌剂的生物监测应：每月一次，不得检出任何微生物。
45、碘酒、酒精、密闭保存：每周更换两次，容器每周灭菌两次。
46、灭菌物品储存的有效期，一般建议，温度25℃以下10天-14天，潮湿多雨季节应缩短天数。
47、医院空气消毒选用（乳酸、过氧乙酸）熏蒸。
48、输血反应不属于医院感染。
49、标准预防主要措施：洗手、手套、面罩、护目镜和口罩、隔离衣等。
50、职业暴露的防护方法：洗手；戴手套；其他防护措施：包括护目镜、帽子、隔离衣、鞋套、口罩、面罩等。
51、医疗废物登记资料至少保存：（3年）。
52、医疗废物6防的安全措施：防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏、防盗、防儿童接触。
53、被病人血液、体液、排泄物污染的物品属于（感染性废物）。
54、病理切片后丢弃的人体组织、手术及诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官属于（病理性废物）。医用针头、手术刀、备皮刀属于（损伤性废物）。过期、淘汰、变质的物品属于（药物性废物）。
55、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。
56、盛装医疗废物达到或者容器的3/4满，应当使用有效期的封口方式，使包装物或容器的封口井实、严密。
57、监测部门发现突发公共卫生事件，应当在2小时向属地县级卫生行政部门报告。
58、突发公共卫生事件报告围：鼠疫，发现1例及以上鼠疫病例；人感染高致病性禽流感,发现1例及其以上人感染高致病性禽流感病例事件必须以突发公共卫生事件报告;
甲肝/戊肝：1周，同一学校、幼儿园、自然村寨、社区、建筑工地等集体单位发生5例及以上甲肝/戊肝病例事件必须以突发公共卫生事件报告;
细菌性和阿米巴性痢疾：3天，同一学校、幼儿园、自然村寨、社区、建筑工地等集体单位发生10例及以上细菌性和阿米巴性痢疾病例，出现2例及以上死亡事件必须以突发公共卫生事件报告;输血性乙肝、丙肝、HIV：医疗机构、采供血机构发生3例及以上输血性乙肝、丙肝病例或疑似病例或HIV感染必须以突发公共卫生事件报告。
学校、幼儿园、建筑工地等集体单位发生食物中毒，一次中毒人数30人及以上或死亡1人及以上；职业中毒，发生急性职业中毒10及以上或者死亡1人及以上的；其他中毒：出现食物中毒、职业中毒以外的急性中毒病例3例及以上的事件。意外辐射照射事件：出现意外辐射照射人员1例及以上；传染病菌、毒种丢失；发生鼠疫、炭疽、非典、艾滋病、霍乱、脊灰等菌种丢失事件必须以公共卫生事件报告。
89、《中华人民国传染病防治法》自2004年12月1日实施。
60、传染病病人、病原携带者和疑似病人在治愈前或者排除传染病嫌疑前，不得从事法律、行政法规和国务院卫生行政部门规定禁止从事的易使该传染病扩散的工作。
61、依照《传染病防治法》的规定负有传染病疫情报告职责的人民政府有关部门、疾病预防控制机构、医疗机构、采供血机构及其工作人员不得隐瞒、谎报、缓报传染病疫情。
62、医疗机构违反《传染病防治法》第六十九条规定情形之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令改正，通报批评，给予警告；造成传染病传播、流行或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予降级、撤职、开除的处分，并可以依法吊销有关责任人员的执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
63、医务人员发生艾滋病病毒职业暴露如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。
64、医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，医疗机构应当给予随访和咨询，随访和咨询容包括：在暴露后4、8、12周及6个月对艾滋病病毒抗体进行检测。
二、填空题
1、《医院感染管理办法》自2006年9月1日起施行。《中华人民国传染病防治法》自2004年12月1日实施。《医疗废物管理条例》２００３年６月４日实施
2、100病床以上医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。
3、感染知识培训，新上岗人员培训时间不得少于3学时，医院感染管理专职人员每年不少于16 学时，其它管理和医务人员每年不少于6学时。
4、医院临床科室应建立由科主任、护士长及本科室兼职监控医生、护士组成的医院感染监控小组。
5、医院感染的危险因素新诊疗技术的开展、各种侵袭性操作、住院时间长、长期应用广谱抗生素、慢性基础疾病如肿瘤、糖尿病等。
6、无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染。对有明确潜伏期的疾病，自入院第一天算起，超过平均潜伏期后所发生的感染即为医院感染。病人入院时已发生的感染直接与上次住院有关，亦为医院感染。
7、上呼吸道与下呼吸道感染同时存在，报告时仅报告下呼吸道感染。表浅切口感染和深部切口感染同时存在，仅报告深部切口感染。
8、MRSA系指耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌；耐万古霉素肠球菌英文代号是VRE。
9、消毒是指杀灭或清除传播媒介上的病原微生物，使其达到无害化的处理。灭菌是指杀灭或清除传播媒介上一切微生物的处理。
10、进入人体组织或器官的医疗用品和器材属高度危险性物品，必须灭菌。
11、使用中消毒剂细菌菌落数≤100cfu/ml，不得检出致病菌。
12、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过2h不得作用。启封吸取的各种溶媒超过 24h 不得使用。
13、感染性废物应置黄色塑料袋，损伤性废弃物应置防渗漏、耐刺容器密封运送，送医院医疗废物暂存点。
14、医院垃圾分为：生活垃圾、医疗垃圾两类。医疗废物分为：感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物、化学性废物。
15、盛装医疗废物的每个包装物、容器外表应当有明显的警示标识和警示说明，在每个包装、容器上应当系中文标签，中文标签的容包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别、及需要的特别说明等。
16、各科室应当对医疗废弃物进行登记，登记容包括：医疗废弃物的来源、种类、重量或数量、交接时间、处置方法、最终去向等项目。登记资料至少保存3年。禁止医疗卫生机构及其工作人员转让、买卖医疗废物。
三、各科室人员应了解本科室相关消毒隔离制度
病房消毒隔离制度
1、病人的安置应实施标准预防的原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施；对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取相应的隔离治疗措施。
2、传染病人应在指定的围活动，不准乱串病室及外出。
3、凡遇有厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥、衣服必须消毒；医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次必须换衣、帽、鞋并及时消毒处理。
4、病人的被套、床单、枕套和诊查单不准带有血、尿、便痕迹，做到随脏随换。禁止在病房、走道上清点衣被。
5、病室要保持环境整洁，空气新鲜无异味，经常通风换气，消除污染。每日用
紫外线进行空气消毒1次，每次1小时；地面应湿式清扫，遇污染时即刻用消毒液拖地消毒。
6、病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物体表面随时消毒。
7、治疗室、病房、厕所等的拖帕，应标识清楚，分开清洗，悬挂晾干，每周用消毒液浸泡消毒处理。
8、血压计袖带应每周清洗，特殊污染后随时消毒。听诊器保持清洁，接触病人后及时消毒。
9、弯盘、治疗碗用后及放入消毒液进行预处理浸泡消毒后，送消毒供应室灭菌后再用；体温计用后放入消毒液浸泡消毒，清水冲洗后晾干备用。
10、患者出院、转科或死亡后，必须进行床单元的终末消毒，其它物品按病室消毒隔离措施执行。
门诊、急诊消毒隔离制度
1、急诊与普通门诊，设单独出入口和隔离室。
2、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。
3、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病人或疑似传染病患者，一定到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。
4、所有诊室必须设置流动水洗手设备，紧急情况下配备“杰雪”消毒液进行手消毒。
5、各诊室应定时通风，诊疗桌、诊疗椅、诊疗床等每天清洁，被血液、体液污染后应及时进行擦拭消毒处理。
6、与病人皮肤直接接触的诊疗床单、诊疗巾要一人一用一消毒。听诊器每天由医生用75%酒精进行擦拭消毒；血压计袖带每周由护士用消毒液进行擦拭消毒处理。
7、所有急救器材必须在读灭菌的有效期使用。做到一人一用一消毒或灭菌，并且清洁保存。
8、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、呼吸机管道等要一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡消毒，并干燥保存。湿化瓶应每
日更换湿化液。呼吸机的螺纹管、湿化器以及接头、活瓣通气阀等可拆卸部分
应定期用消毒液浸泡消毒处理。
9、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次；无菌包有效期不得超过7天；取用无菌物品时必须用持物钳或持物镊，持物钳或持物镊应与容器配套，手持部分应在罐外，浸泡于1：8金星中，浸泡液的高度为无菌钳轴节以上2-3cm处，浸泡液每日添加，每周更换2次，容器每周灭菌2次；开启的无菌敷料罐等应每日更换。
10、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。每次诊疗操作前后必须认真洗手、戴口罩。
11、传染病门诊（肠道门诊等）应按《中华人民国传染病防治法》的规定，做到诊室、人员、时间、器械固定；肠道门诊应设立专用坐便器。传染病患者离开诊室后，应视传染情况选择相对应的终末消毒措施。
12、急诊留观病人发生医院感染时，应按要求于24小时报医院感染管理科。
13、诊疗过程中产生的医疗废物的处理按《医院医疗废物管理办法》规定收集、
转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放。
四、相关人员应了解各自的职责
1、医院感染管理兼职医生工作职责
（1）在科主任领导和医院感染专职人员的指导下，负责本科室的预防医院感染管理制度的落实，开展各项医院感染监测工作。
（2）督促本科医生掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现漏报病例及时补报。
（3）定期向科主任汇报本科医院感染的情况及动态，发现有医院感染流行趋势时，除上报科主任外，同时报告医院感染管理科（院感办），并协助调
查。
（4）督促医生严格执行无菌操作，掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到
合理使用。
（5）加强工作人员自身防护，做到标准预防。如发生感染时应接受相应的治疗，采取措施防止将自身感染传播给其他人，特别是病人。讨论解决方案，提交医院感染办公室。
2、医院感染管理兼职护士工作职责
（1）在护士长和医院感染专职人员的指导下，监督指导护理操作工作中消毒隔离制度及无菌操作常规的落实情况。
（2）负责本科护士在工作中的防护，做到标准预防，如发生护士被针刺伤等感染事件时，将感染情况进行登记并接受相应的治疗，报医院感染管理
科（院感办）备案。
（3）负责医疗废物的管理，做好医疗废物的分类与登记。
（4）在护理病人过程中，发现病人出现任何感染的征兆时，应立即报告主治医生，督促医师填写医院感染报告卡，防止漏报。
（5）督促检查病房日常消毒、终末消毒、传染与感染病员的隔离消毒管理及登记情况。
3、护理部在医院感染管理工作中履行的职责
1) 协调组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。
2) 监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。
3) 严格监督、执行医疗废物的管理流程，不得将医疗废物混入生活垃圾中。
4) 发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。
4、医务科在医院感染管理工作中履行的职责
⑴将医院感染管理纳入全面医疗质量管理畴。
⑵协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。
⑶监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程。
⑷监督、指导临床抗感染药物的合理应用，力争将抗感染药物的使用率降至在50%以下。
⑸对一次性医疗用品的管理要结合临床需要，进行严格的审核。
⑹发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染管理办公室组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配，组织对病人的
治疗和善后处理。
⑺协调组织医院感染病例的临床讨论。
5、总务、后勤在医院感染管理工作中履行的职责
1) 负责突发公共卫生事件的物资调运、后勤保障。
2) 负责组织医疗废物的收集、登记、运送、贮存及无害化处理工作。
3) 负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”的要求。
4) 监督医院职工食堂和营养食堂的卫生管理工作，符合《中华人民国食品卫生法》的要求。
5) 对卫生员和保洁公司的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求，并协助医院感染管理科（院感办）定期进行医院感染知识的培训。
6、药剂科在医院感染管理工作中履行的职责
1) 负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。
2) 及时为临床提供抗感染药物信息。
3)监督临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。
7、检验科在医院感染管理工作中履行的职责
1) 负责医院感染常规微生物监测。
2) 开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析、向有关部门反馈，并向全院公布。
3) 发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。
4) 定期提供合理使用抗生素信息和药敏试验的结果。
8、医务人员在医院感染管理工作中履行的职责
一、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
二、掌握抗菌药物临床合理运用原则，做到合理、安全、经济使用。
三、掌握医院感染诊断标准。
四、发现医院感染病例，及时送病原学检查及药敏实验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，并于24小时填报医院感染病例登记表，送至医院感染管理办公室；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并协助调查。发现法定传染病，按《中华人民国传染病防治法》的规定报告。
五、参加预防、控制医院感染知识的培训。
六、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
七、宣传、教育、指导病人、探视者和其他工作人员运用预防感染传播的技术。
八、工作人员自身感染时应接受相应的治疗，采取有效控制措施，防止将自身感染传播给他人。
九、医疗废物严格分类收集，减少污染及损伤。
等级医院评审 院感部分应知应会内容 1、“全球病人安全联盟”确定2005－2006年全球病人安全策略主题是什么? 答：医源性感染是威胁病人安全的主要问题。2005－2006年度全球病人安全策略的主题是“清洁的医护才是更安全的”。 2、“清洁的医护才是更安全的”其具体内容是什么？ 答：清洁的手、清洁的设备、清洁的操作、清洁的环境和清洁的产品。 3、医院感染管理的目的是什么？ 答：通过采取有效的预防与控制措施，达到预防和控制病人以及医院工作人员的医院感染，使医院感染的发生率降低到最低水平。 4、医院感染管理体系由哪些机构组成？ 答：(1)医院感染管理委员会。 (2)医院感染管理科和专职人员。 (3)临床科室医院感染管理小组。 5、综合医院分级管理有关三级医院的医院感染标准是什么？ 答：(1)无菌手术切口甲级愈合率≥97%。 (2)无菌手术切口感染率≤1.5%。 (3)医院感染率≤10%。 (4)常规器械消毒灭菌合格率100%。 6、医院感染的定义是什么？ 答：医院感染亦称医院获得性感染，是指病人在住院期间所获得的一切感染，包括在医院内感染出院后发病的病人。 7、医院感染分几类？ 答：可分两类，即外源性感染和内源性感染。 8、何谓医院感染发病率？ 答：指在一定时间住院病人中新发医院感染病例的频率。 计算公式：医院感染发病率＝同期新发医院感染病例数／观察期间的住院患者数×100%。 9、医院感染暴发及疑似暴发的定义。 答：①医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3 例以上（≥3例）同种同源感染病例的现象。 ②疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 10、本院院感暴发处理流程。 答：本院院感暴发处理流程：临床科室发现医院感染暴发或疑似暴发----报告感染管理科----感染管理科组织人员调查核实流行或暴发----报告院领导和上级有关部门----同时查找传染源----隔离病人----查找引起感染的因素 ----制定控制措施----分析调查资料----写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
院感知识应知应会 1、何为卫生手？洗手？卫生手消毒？外科手消毒？ （1）卫生手（hand hygiene）：为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 （2）洗手(handwashing)：指用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。 （3）卫生手(hand antisepsis)：指用手消毒剂擦手的过程。 （4）外科手消毒(surgical hand antisepsis)：指用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。 2、洗手与卫生手消毒的原则是什么？ ①当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。 ②手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 3、哪些情况下，医务人员应选择洗手或使用速干手消毒剂？（洗手指征） ①直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。 ②接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、 排泄物、伤口敷料等之后。 ③穿脱隔离衣前后，摘手套后。 ④进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。 ⑤接触患者周围环境及物品后。 ⑥处理药物或配餐前。 4、医务人员在哪些情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒？手消毒微生物监测标准？ (1)接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。 (2)直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。 手消毒效果应达到如下相应要求: 卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/ cm2。 外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。 5、试述洗手的方法？（内、外、夹、弓、大、立、腕） 在流动水下，使双手充分淋湿。取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为： （1）掌心相对，手指并拢，相互揉搓。 （2）手心相对，双手交叉指缝相互揉搓，交换进行。 （3）掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。
医院等级评审院感知识问答120题 －、医院感染管理知识问答题 1、“全球病人安全联盟”确定2005－2006年全球病人安全策略主题 是“清洁的医护才是更安全的”。 2、“清洁的医护才是更安全的”其具体内容：清洁的手、清洁的设备、清洁的操作、清洁的环境、和清洁的产品。 3、医院感染管理的目的是：通过采取有效的预防与控制措施，达到 预防和控制病人以及医院工作人员的医院感染，使医院感染的发生率降低到最低水平。 4、医院感染管理措施有哪些：（1）消毒、无菌原则。(2)合理使用抗生素。(3)重点部门感染管理。(4)一次性使用医疗器具的管理。（5）消毒药械的管理。( 6 )污水、污物的处理。(7)医务人员防护工作的管理。 5、临床科室医院感染监控护士职责？ 答:(1)协助护士长做好本科各项消毒隔离工作，传染病人的管理工作。 (2) 指导本科正确、合理使用消毒剂，掌握抗生素的配制方法、药物配伍禁忌。 (3)定期督查各种无菌物品的储存、使用，过期物品及时更换消毒。 (4)督促做好医疗废物的分类工作。 (5)指导科内医务人员做好手卫生及各项防护工作。 及时了解本科医院感染发生情。出现流行或爆发时，在医院(6)
感染管理科的指导下做好各项控制工作。 (7)负责本科护理人员的医院感染管理知识培训工作。 12、医务人员在医院感染预防控制中应掌握哪些基本知识？ 答: 医务人员应掌握无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、指征、消毒药械正确使用、手卫生、标准预防和医疗废物管理等相关知识。 13、在职医务人员每年的医院感染管理知识培训、新职工岗前培训时间各为多少？ 答: 在职医务人员每年培训应达4学时，新职工岗前培训时间为3学时。 14、综合医院分级管理有关三级医院的医院感染标准是什么？ 答: (1)无菌手术切口甲级愈合率≧97%。 (2)常规器械消毒灭菌合格率100%。 (3)医院感染率﹤10%（二级医院的医院感染率﹤8%）。 (4)无菌手术切口感染率≦1.5%。 16、灭菌后物品在何种情况下视为已被污染？ 答: (1)手感潮湿；(2) 落地后；(3)与潮湿物接触；(4)存放的灭菌物品包装松散或筛孔未闭；(5)超过有效期。 17、开包后的无菌物品、已启封的溶媒应在24小时内使用。 18、医院高压灭菌后的物品有效期是多少？ 答:冬季(25℃，湿度﹤60﹪)棉质包装或硬质容器包装有效期为10－个月；1天；医用无纺布包装有效期7天；其他环境存放有效期为14．
第一章等级医院评审基础知识 一、等级医院评审中心思想 医院评审围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。 二、等级医院评审周期 医院评审周期：4年 医院评审自评周期：不少于6个月（本院自评周期为2017年1月1日—6月30日）三、等级医院评审申请材料 1．医院评审申请书； 2．医院自评报告； 3．评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况； 4．评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息； 5．卫生行政部门规定提交的其他材料。 四、等级医院评审方式 医院评审从四个维度方面综合评审： 1．书面评价：《医院评审申请书》、《医院自评报告书》、《行政核查报告书》，不定期重点评价结果及整改情况报告，省级及以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估、医疗质量评价及整改情况。 2．医疗信息统计评价：评审周期年度出院患者病案首页数据、质量检测系统（HQMS）信息，医院运行、患者安全、医疗质量、合理用药等检测指标的评价。 3．现场评价：医院基本标准符合情况，医院评审标准符合情况，医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况（追踪法，包括个案追踪和系统追踪），公立医院改革相关工作开展情况（临床路径管理、单病种质量管理等），省级卫生行政部门规定的其他内容。通过现场
查看、访谈工作人员和患者、查看相关资料等三种形式，现场评判原则：自评A的条款必查，涉及核心条款必查，涉及安全条款必查。 4．社会评价：医疗机构行风评议结果和满意度调查结果（由卫生行政部门或委托第三方社会调查机构开展）。 五、评审判定方式 评审表达方式： A--优秀：持续改进后有成效； B--良好：有监管、检查结果； C--合格：能有效执行； D--不合格：仅有制度、规章、流程； E--不适用（指卫生行政部门根据医院功能任务未批准或同意不设置的项目） 评审判定原则： 要达到B档（良好）者，必须先符合C档（合格）的要求； 要达到A档（优秀）者，必须先符合B档（良好）的要求。 评审结论分类：甲等、乙等、不合格。 六、评分说明遵循原理 评分说明的制定遵循PDCA循环原理，通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。PDCA是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法：P--plan计划：界定问题，确定目标，规划人、事、物、对策实施步骤及活动计划； D--do执行：确实执行计划； C--check检查：总结执行结果，注意效果，找出问题； A--action处理：对总结结果进行处理，对为达到目标的项目采取对策进一步PDCA循环，以达到目标，若已达成或超越目标，则将次对策标准化。
等级医院评审院感相关知识试题 一、问答题 1、什么是标准预防？标准预防：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均有传染性，须进行隔 离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。 2、标准预防基本特点是什么？ 其基本特点为：（1）既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；强调 2）双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传向病人；（3）根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。 3．什么是保护性隔离措施？保护性隔离措施：是指为预防高度易感病人受到来自其它病人、医务人员、探视者及病区环境中各种条件致病微生物的感染，而采取的隔离措施。 4、什么是医院感染？是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内 获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属院内感染。 5、二级医院的感染率，1类切口感染率的标准各是多少？我院医院感染率是多少？感染率w 8%, I类切口感染率w 0.5%。我院医院感染率约1%左右。 6．戊二醛浓度为多少？达到灭菌需浸泡多少时间？消毒需浸泡多少时间？ 2%，10h，20－45min 7．院感的三级管理组织的结构是怎样的？院感委员会，院感管理科，科室感染小组。 8．突发性医院感染预警分几级？领导小组组长，副组长是谁？ 3 级，王德强9．根据不同预警启动相应的应急响应，请问一级预警发生后应启动哪级应急响应？ 1级 10．什么是“三级预警”？三级预警：本省或本地区出现医院突发同样性质的“院感”事件。11．突发性医院感染事件报告制度的内容有哪些? （1）出现突发性医院感染，临床科室应立即报告医院感染管理科。（2）医院感染管理科于 1 小时内报告主管院长，并通知医务科、护理部等相关科室。（3）诊为传染病突发性医院感染，按“传染病防治法”有关规定进行报告。（4）调查证实出现突发性医院感染，应于 2 小时内向防疫站、卫生厅政部门报告。 12．突发性医院感染隔离措施有哪些？ （1）隔离感染病人或保护易感人群；（2）分组护理；（3）加强洗手和无菌操作技术；
三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。 一、本细则适用范围 《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。 本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。 第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48项。 第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 二、细则的项目分类 （一）基本标准适用于所有三级综合医院。 （二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以
上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。 （三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 表1 第一章至第六章各章节的条款分布 三、评审表述方式 （一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。 Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格 Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
医院感染及传染病知识汇编 （一）什么是医院感染？（全体医护人员） 医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。 医院工作人员在医院内获得的感染也属院内感染。 无明显潜伏期的，一般指入院48小时后发生的感染。 （二）什么是医院感染暴发？（全体医护人员） 指在医院或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。（三）医院感染暴发报告（全体医护人员） 发现本科室内可疑同种或同源感染病例3例以上→立即电话报告医院感染管理科 微生物室发现某病区有同种细菌感染3株或3株以上者→立即电话报告医院感染管理科感染管理科核查后→电话报告主管院长→调查证实出现医院感染流行时，报告市卫生局及市CDC。 （四）科室医院感染暴发报告的第一责任人是谁？（全体医护人员） 本科室负责人。 （五）、医院发现哪些情况应于12小时内向所在地县级卫生行政部门以及疾病预防控制机构报告？（全体医护人员） 1、5例以上疑似医院感染暴发； 2、3例以上医院感染暴发。 （六）、医院发生哪些情形应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门以及疾病预防控制机构报告？（全体医护人员） 1、10例以上的医院感染暴发； 2、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； 3、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 （七）、医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发时应该怎么办？（全体医护人员）1、隔离感染病人，保护易感病人。2、确定感染暴发的感染途径后采取相应的干预控制。3、加强医务人员手卫生、标准预防和无菌操作技术。4、做好环境卫生清洁消毒。 （八）、医院感染管理组织架构 医院感染管理委员会：-——负责全院医院感染管理的规划与指导。 医院感染管理科：——负责全院医院感染管理防控工作的监督、指导与落实。 各科室感染监控小组：——负责本部门医院感染的防控。 （九）控制医院感染最简单有效的方法是什么？（全体医护人员） 加强医务人员手卫生、做好清洁消毒及隔离。 （十）、医院感染重点部门有哪些？ 包括重症医学科、新生儿病房、手术室、内镜室、消毒供应室、产房、血液透析室、口腔科等。 （十一）医院感染的三要素（感染链）是什么？（全体医护人员） 感染源、感染途径、易感人群。 （十二）医院感染的感染途径及标识？（全体医护人员） 1、接触传播（蓝色） 2、飞沫传播（粉色） 3、空气传播（黄色） （十三）什么是医务人员手卫生？ 为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。（全体医护人员）
三级综合医院评审标准实施细则（2013 年版）释义总结 三级医院设置标准:依据《医疗机构基本标准（试行）》原卫生部2004 颁布。 卫生技术人员:《卫生技术人员职务试行条例》中卫生技术人员指卫生事业机构支付工资的全部职工中现任职务为卫生技术工作的专业人员，包括中医师、西医师、中西医结合高级医师、护师、中药师、西药师、检验师、其他技师、中医士、西医士、护士、助产士、中药剂士、西药剂士、检验士、其他技士、护理员、中药剂员、西药剂员、检验员和其他初级卫生技术人员。 卫生技术职务分为医、药、护、技四类: 1. 医疗、预防、保健人员:主任医师、副主任医师、主治（主管）医师、医师、医士 2. 中药、西药人员:主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士 3. 护理人员:主任护师、副主任护师、主管护师、护师、护士 4. 其他卫生技术人员:主任技师、副主任技师、主管技师、技师、技士 开放床位:指医院目前实际开放的床位。 病房护士:指普通病房护士总数，不包括重症监护、手术室、门诊等。 在岗护士:全院在护理岗位的护理人员。 工程技术人员:在医院从事医疗设备维修、保养，计算机软件、硬件、网络、信息系统维护，医院基础设施建设管理，医院水电气管道维修的工程专业技术人员。 卫生区域规划:区域卫生规划，是在一个特定的区域范围内，根据起经济发展、人口结构、地理环境、卫生与疾病状况、不同人群需求等多方面因素，来确定区域卫生发展方向、发展模式与发展目标，合理配置和培植卫生资源，合理布局不同层次、不同功能、不同规模的卫生机构，使卫生总供给与总需求基本平衡，形成区域卫生的整体发展。 急诊科独立设置:依据:《急诊科建设与管理指南（试行）》卫医政发[2009]50 号。 重症医学科:依据:《重症医学科建设与管理指南（试行）》卫力医政发[2009]23 号重症医学床位:是按照《重症医学科建设与管理指南（试行）》中的规定，独立设置，床位向全院开放， 以综合性重症患者救治为重点，提供及时、全面、系统、持续、严密的监护和救治的床位。 医院总床位:是指开放床位。 重症收治标准:根据《重症医学科建设与管理指南（试行）》第十六条重症医学科一收治标准，第十七条转出重症医学科标准。根据《三级综合医院评审标准与评审细则》中重症医学科管理与持续改进:重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分” 。 正高职称:指取得卫生系列正高级专业技术职务的人员，职称包括主任医师、主任技师、主任药师、主任护师、教授等。包括本院具有专业技术人员低职高聘制度、已按规定进行定期能力考核并合格、医院下达低职高聘文件及兑现待遇的专业技术职务人员。 公立医院改革:依据:《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009 ]6 号），《国务院 医药卫生体制改革近期重点实施方案 2 009-2011 年的通知》（国发[2009]12 号），《卫生部等五部委关于公立 医院改革试点的指导意见》（医卫管发[2010]20 号）。
医院等级评审基本知识问答 一、医院等级评审的方针是什么？ 以评促建、以评促管、评改结合、重在内涵 二、医院等级评审的核心内容是什么？ 答：医院管理、医疗服务、医疗质量与安全、技术水平与效率 三、医德规范有哪些内容？ 医德规范是指导医务人员进行医疗活动的思想和行为的准则。医德规范的具体内容如下： 1. 救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。 2. 尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。 3. 文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。 4. 廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。 5. 为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。 6. 互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系。 7. 严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。 四、医院等级评审的一类指标（单项否决）有哪些？ 1、依法执业 2、行风建设 3、医疗安全 4、重大事件 5、两室达标 6、实行院务公开 五、什么是医院感染？ 答：医院感染是指住院病人在医院内获得的感染。包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。 六、什么是医院感染爆发？ 答：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同
源感染病例的现象。 七、三基、三严的具体内容是什么？ 三基：基本理论、基本知识、基本技能 三严：严格要求、严密组织、严谨作风 八、我们医院的便民服务措施有哪些内容？ 1. 实行急诊病人24小时接诊的急救绿色通道。 2. 实行就医患者首诊首问负责制。 3. 实行无节假日门诊，门诊全年365天接诊病人。 4. 实行24小时办理出入院手续。并随时为病人查询住院费用。 5. 实行门诊“一站式”服务。门诊大厅设立咨询、饮水、电话、取 款等服务设施；设立门诊咨询服务台、便民门诊、门诊二楼查 体后餐饮便民服务部，提供轮椅、推车及候诊椅。 6. 实行患者电话预约挂号业务。预约挂号时需提供患者个人基本 信息，身份证号码等资料，在约定时间来院就医。（预约挂号 电话：上班时间85253261转2438(挂号室)3333（咨询台），班后 时间85253261转2348(急诊收费)2229（急诊分诊台）。 7. 在门诊及各病区设立住院费用自动查询设备，方便病人随时查 对在院所花费用。 8. 对医保、商保及新合疗参保人员实行一厅开放式集中服务，办 理相关手续。 9. 在门诊和住院中心药房、自动查询系统设立药品及主要医疗服 务项目公示栏，公示常用主要药品价格及医疗服务项目收费价 格；对政府调价药品随时公示调后价格费用。 10. 实行门诊电子叫号交费管理系统，缩短病人排队交费等立时 间，保障现金安全。 11. 向住院病人发放“入院指南”，告知患者入院、交款、记账、住 院手续流程及注意事项。 12. 设立患者非医疗用品供应中心（地址：产业集团二楼招待所值 班室；电话：2780），方便病人住院期间的生活需求。 13. 建立医疗陪护中心（电话：2083），为患者提供经过专业培训 的生活护理人员。 14. 实行医疗服务、医患纠纷和行风管理首问首接负责制。在门诊 和各病区设立举报箱和投诉电话：门诊部2423、医教处2217、 监审处 2228、党办2271、总值班2213（班后）。 15. 为持寿星证行动不便的患者优先安排就诊、检查和治疗。
医院等级评审标准解读(4)
医院等级评审标准解读（4） ——组织和策划湛江中心人民医院创建三甲医院实践 血液净化 1、专业设置和人员、设备配备： （1）血透室，至少有1名主治医师负责日常工作。 （2）血透室护士配备合理，每名护士负责操作及观察的患者数量不得超过5个。 （3）医师、护士接受 6 月上岗前培训。 （4）血透室分区与布局合理，“三区”划分清楚。设备设施完善，具备双路电力供应。 （5）急救设备和急救药品配置合理，药品无过期。 2、质量管理制度： （1）有质量管理制度与岗位职责，工作人员知晓。 （2）有规范的透析诊疗流程，医师每日查房，护士正确执行透析治疗医嘱，实施透析治疗护理常规，严格查对程序。 （3）建立血液透析患者登记及病历管理。
无包装破损并在使用期限。 5、透析液配制： （1）建立透析液和透析用水质量监测程序，有记录。 （2）透析用水参照美国医疗器械协会（AAMI）对血液透析用水的要求管理。定期进行残余氯、硬度及电导率监测，内毒素和反渗水化学污染物检测合格。 （3）透析液和透析粉，符合国家药品监督管理局、卫生部公布的III 类医疗器械（透析液和透析粉，编号6845-07）的标准。 （4）透析液配制有操作常规,透析液配制符合要求 6、透析器复用管理: 不复用。 第四部分护理质量管理与持续改进 第五部分医院管理 员工培训 1、建立医院教育（或培训）委员会，负责进行培训中长期规划，每年至少两次会议讨论培训工
作。由院部领导担任主任，有专职人员，委员由各职能、临床、医技科室的主任担任，有分工及岗位职责。 2、建立员工培训管理体系,分院部层面、职能科室层面、业务科室层面,科室建立教育培训小组。有院部与科室的年度培训计划与培训项目、课程表，有培训材料。 3、建立稳定的师资培训队伍，建立各类院内(专科)培训基地。 4、开展形式多样的培训方式，包括理论大课、小课堂、技能课，分必修、选修项目。培训内容包括法律法规、制度职责、管理知识、质量、安全、医疗纠纷、应急、消防、岗前教育、传染病、医院感染、专业技能、诊疗规范以及外出进修等。 5、有定期评估制度，有明确的考核方案，评估内容纳入考核。 6、院部与科室有各自的培训重点。院部层面侧重于法律法规、制度职责、管理知识、质量、安全、医疗纠纷、应急、消防、岗前教育、传染病、医院感染、外出进修等。科室培训重点在于专业知识、专业技能、岗位职责、诊疗规范等。 7、高层管理者定期向临床科主任和护士长，传
. 《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 试用稿
目录 《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 (3) 一、本细则适用范围 (3) 二、细则的项目分类 (4) （一）标准适用范围 (4) （二）医院管理统计指标 (4) （三）可选项目 (5) （四）项目条款分布 (5) 三、评审表述方式 (6) （一）评价采用A、B、C、D、E 五档表述方式 (6) （二）标准条款的性质结果 (6) 四、评审结果的判定 (7) 《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 (8) 第一章医院功能与任务 (8) 第二章医院服务 (14) 第三章患者安全 (21) 第四章医疗质量安全管理与持续改进 (27) 第五章护理管理与质量持续改进 (104) 第六章医院管理 (114) 第七章医院管理统计指标 (139) 综合医院通用标准 (139) 心血管病医院质量监测指标 (158) 儿童医院质量监测指标 (175) 肿瘤医院质量监测指标 (192) 妇产医院质量监测指标 (210) 眼科医院质量监测指标 (225) 精神病医院质量监测指标 (240) 口腔医院质量监测指标 (251)
传染病医院质量监测指标 (266)
《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 为全面推进深化医药卫生体制改革，落实国发〔2017〕46 号《国务院关于取消一批行政许可事项的决定》，逐步建立我国医院评审体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行医院社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，根据《医院评审暂行办法》4 年一个周期评审工作要求，在总结我国上一周期医院评审和医院管理年活动的基础上，结合在全国 15 类400 余所医院通过实践 10 个不同医院类别《2011 版医院评审标准及实施细则》取得的工作经验，为了增强评价标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审评价工作提供依据，我委印发《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》。 一、本细则适用范围 《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》适用于各级各类医院。肿瘤、心血管、妇产、儿童、传染病、精神病、眼科、口腔 8 个专科医院第七章医院管理统计指标单独设置，其余未涉及
二级甲等医院评审标准与评价细则
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二级甲等医院等级评审一票否决条款 否决条款 内容检查结果检查方法 1、出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》,外包、出租科室，违规开 展合作项目； 有□无□查阅医院、卫生行政部门、卫生监督部门和相 关部门提供的资料或群众举报情况经查实; ２、未按时完成《医疗机构执业许可证》校验；有□无□ 3、使用２名以上非卫生技术人员从事诊疗活动; 有□无□ 4、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的; 有□无□ 5、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定二级医院床位数标 准； 达到□未达到□查阅文件资料； 6、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响; 有□无□查阅卫生行政部门、医院及其他相关部门关于 医院重大事件的记录; 7、发生重大医疗安全事故不按规定上报,故意瞒报；有□无□ 8、严重违反国家财务规定,发生违纪、违法事件,造成恶劣影响; 有□无□查阅医院、卫生行政部门和物价主管部门提供 的资料或群众举报情况经查实； ９、帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构少于2家；完成□未完成□查阅医院帮扶记录,了解受援医院情况；卫生 行政部门提供的资料； 10、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务；有□无□ 11、未按规定上报医院数据、资料。有□无□ 12、医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为。有□无□查对资料。 备注:被一票否决的医疗机构,整改3个月后可重新提交评审申请。
三甲医院评审应知应会知识考试复习材料 一、医德医风部分 1、社会主义荣辱观包括（ABCDEFGH.）等内容。 A、以热爱祖国为荣，以危害祖国为耻； B、以服务人民为荣，以背离人民为耻； C、以崇尚科学为荣，以愚昧无知为耻； D、以辛勤劳动为荣，以好逸恶劳为耻； E、以团结互助为荣，以损人利己为耻； F、以诚实守信为荣，以见利忘义为耻； G、以遵纪守法为荣，以违法乱纪为耻；H、以艰苦奋斗为荣，以骄奢淫逸为耻； 2、卫生部门“八不准”的内容是什么？（ABCDEFGI） A、医疗机构和科室不准实行药品、仪器检查、化验检查及其他医学检查等开单提成办法。 B、医疗机构的一切财务收支应由财务部门统一管理，内部科室取消与医务人员收入分配直接挂钩的经济承包办法，不准设立小金库。 C、医务人员在医疗服务活动中不准接受患者及其亲友的“红包”、物品和宴请。 D、医务人员不准接受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益。 E、医务人员不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。 F、医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费或提高标准加收费用。 G、医疗机构不准使用假劣药品，或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药品与制剂。 H、医疗机构药品采购不准自行招标，要实行公开招标采购，议价采购或者参加集中招标采购。 I、医疗机构不准违反国家有关药品集中招标采购政策规定，对中标药品必须按合同采购，合理使用。 3、下列哪几点是中华人民共和国医务人员医德规范内容（ABCDEFG.） A、救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。 B、尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。 C、文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。 D、廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。 E、为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。 F、互学互尊，团结协作。正确处理同行、同事间关系。 G、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精、不断更新知识，提高技术水平。 4、商业贿赂是指（ABC） A、违背社会主义市场经济的基本原则； B、破坏市场秩序，妨碍公平竞争和资源合理配置；
(2011-11-09 19:16:46) ——组织和策划湛江中心人民医院创建三甲医院实践 第一部分医院服务 预约管理 1、实行多种形式的预约诊疗服务：包括诊室、现场、电话、网络四种形式。 2、预约实行时间段形式。 3、提前预约时间不受限制，门诊和出院病人复诊可采取中长期预约。 4、预约挂号采取实名制，抵制“号贩”。 5、有预约诊疗工作流程，有医院领导层分工负责，医疗事务部负责实施。 6、特殊情况需变动出诊时间，至少提前一周公告。对已预约病人短信告知。 7、有对医务人员，重点是专家门诊、专病门诊等的管理制度。 8、专家门诊、专病门诊全部实行预约，并有限号措施，以保证质量。普通门诊预约不超过20%。 9、在门诊便民服务中心、预约处以及门诊候诊区域有主动提示初诊患者可通过预约挂号复诊的指示或其他告知形式。 10、普通门诊应有一月内医师排班的告知信息。 11、建立有与社区卫生服务机构和基层医院的预约转诊服务。 门诊流程管理 1、门诊布局遵循以疾病群相对集中、疾病群检查相对集中的原则设置。 2、有门诊病人就诊流程。门诊大厅显著位置有病人就诊、检查、住院的流程图。 3、每个候诊区域有检查预约中心、医技检查区域、住院预约中心的图示。 4、各个部门有本部门服务的流程图、时间段。 5、医技部门有预约、检查、取报告的流程及时间表；有检查注意事项告示。 6、有医技检查预约中心，中心有预约流程图。
7、有住院预约中心，有住院服务告知。 8、门办负责门诊就诊流程优化，每季召开专题会议，研究流程优化。 9、开展自助挂号等多种形式，对象为复诊病人及医保、农保病人，缩短挂号时间，缩短就诊流程。 10、医技部门有有效措施为危重病人优化检查、取报告流程。 便民措施 1、门诊挂号区域公开医生出诊信息。 2、缩短候诊时间：挂号排队不超过20分钟，取药不超过15分钟。 3、候诊、侯检有提示，重点科室有二次信息叫号措施。 4、开展夜间门诊、节假日门诊和节假日专家门诊。 5、提供简易的便民物品：如轮椅、雨伞、开水等。 6、开展重点专科简易门诊，包括心内科、神经内科、内分泌科。 7、开展导医服务，提供咨询服务。 8、开展形式多样的志愿者活动。至少节假日有志愿者在门急诊、病区开展活动。 9、对70岁以上老人及外地病员住院，优先安排。 10、每周有医护人员下社区卫生服务中心指导业务工作。每月有医护人员下社区开展健康宣教活动，并有记录。 11、病区：提供费用、价格查询服务；提供出院叫车服务；提供出院预约服务、提供家属生活指南等。查房期间家属等候区提供座椅设施。 12、候诊、侯检区域有通过排队叫号的队列提示。 13、门诊候诊区域提供座椅设施。 14、出院结算全年无休。 医保政策及价格公示 1、相关医疗保险政策、法规及时公示，有明确的渠道，在一周内告知医务人员，并有医务人员接获信息的记录。 2、告知医保病人及家属相关医保（含农保等）信息与自负费用的诊疗项目：
等级医院评审台账 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 3.4. 按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 台账资料 1、手卫生管理制度【感控办】 2、手卫生管理相关规定与要求【感控办】 3、手卫生培训【感控办】 4、手卫生检查与反馈【感控办】 5、手卫生设备和设施（现场查看）【各相关科室】 6、手卫生操作规程的宣教、图片【各相关科室】 4.6.5 按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。 台账资料 1、手术部位感染预防与控制措施【院感办、相关科室】 2、围手术期预防使用抗菌药物应用措施【院感办、相关科室】 3、抗菌药物分级管理制度【院感办、相关科室】 4、抗菌药物使用分级管理目录【院感办、相关科室】 5、Ⅰ类手术预防性使用抗菌药物临床应用管理制度【院感办、相关科室】 6、手术预防常用抗菌药物表【院感办、相关科室】 7、Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的流程【院感办、相关科室】 8、手术部位感染预防监测规范及操作流程【院感办、相关科室】 9、抗菌药物使用监测流程【院感办、相关科室】 10、无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程【院感办、相关科室】 11、清洁手术预防性使用抗菌药物检查及分析【院感办】 12、外科手术病人围手术期管理调查及分析【院感办】 4.8.4 严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。 台账资料 1、导管相关血流感染预防与控制措施【院感办】 2、导尿管相关尿路感染预防与控制措施【院感办】 3、医院内肺炎预防与控制措施【院感办】 4、导管相关血流感染监测标准操作流程【院感办】 5、呼吸机相关性肺炎监测标准操作流程【院感办】 6、导尿管相关尿路感染监测标准操作流程【院感办】 7、各种管道记录、评估【相关科室】
. 《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 试用稿
目录 《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 (3) 一、本细则适用范围 (3) 二、细则的项目分类 (4) （一）标准适用范围 (4) （二）医院管理统计指标 (4) （三）可选项目 (5) （四）项目条款分布 (5) 三、评审表述方式 (6) （一）评价采用A、B、C、D、E 五档表述方式 (6) （二）标准条款的性质结果 (6) 四、评审结果的判定 (7) 《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 (8) 第一章医院功能与任务 (8) 第二章医院服务 (14) 第三章患者安全 (21) 第四章医疗质量安全管理与持续改进 (27) 第五章护理管理与质量持续改进 (104) 第六章医院管理 (114) 第七章医院管理统计指标 (139) 综合医院通用标准 (139) 心血管病医院质量监测指标 (158) 儿童医院质量监测指标 (175) 肿瘤医院质量监测指标 (192) 妇产医院质量监测指标 (210) 眼科医院质量监测指标 (225) 精神病医院质量监测指标 (240) 口腔医院质量监测指标 (251) 传染病医院质量监测指标 (266)
《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 为全面推进深化医药卫生体制改革，落实国发〔2017〕46 号《国务院关于取消一批行政许可事项的决定》，逐步建立我国医院评审体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行医院社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，根据《医院评审暂行办法》4 年一个周期评审工作要求，在总结我国上一周期医院评审和医院管理年活动的基础上，结合在全国 15 类400 余所医院通过实践 10 个不同医院类别《2011 版医院评审标准及实施细则》取得的工作经验，为了增强评价标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审评价工作提供依据，我委印发《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》。 一、本细则适用范围 《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》适用于各级各类医院。肿瘤、心血管、妇产、儿童、传染病、精神病、眼科、口腔8 个专科医院第七章医院管理统计指标单独设置，其余未涉
医技部门有预约、检查、取报告的流程及时间表；有检查注意事项告示。 门办负责门诊就诊流程优化，每季召开专题会议，研究流程优化。 (2011-11-09 19:16:46) ――组织和策划湛江中心人民医院创建三甲医院实践 第一部分医院服务 预约管理 1、实行多种形式的预约诊疗服务：包括诊室、现场、电话、网络四种形式。 2、预约实行时间段形式。 3、提前预约时间不受限制，门诊和出院病人复诊可采取中长期预约。 4、预约挂号采取实名制，抵制“号贩”。 5、有预约诊疗工作流程，有医院领导层分工负责，医疗事务部负责实施。 6特殊情况需变动出诊时间，至少提前一周公告。对已预约病人短信告知。 7、有对医务人员，重点是专家门诊、专病门诊等的管理制度。 8、专家门诊、专病门诊全部实行预约，并有限号措施，以保证质量。普通 门诊预约不超过20%。 9、在门诊便民服务中心、预约处以及门诊候诊区域有主动提示初诊患者可 通过预约挂号复诊的指示或其他告知形式。 10、普通门诊应有一月内医师排班的告知信息。 11、建立有与社区卫生服务机构和基层医院的预约转诊服务。 门诊流程管理 1、 门诊布局遵循以疾病群相对集中、疾病群检查相对集中的原则设置。 2、 有门诊病人就诊流程。门诊大厅显著位置有病人就诊、检查、住院的流 程图。 3、 每个候诊区域有检查预约中心、医技检查区域、住院预约中心的图示。 4、 各个部门有本部门服务的流程图、时间段。 5、 6、 有医技检查预约中心，中心有预约流程图。 7、 有住院预约中心，有住院服务告知。 8、
9、开展自助挂号等多种形式，对象为复诊病人及医保、农保病人，缩短挂 号时间，缩短就诊流程。 10、医技部门有有效措施为危重病人优化检查、取报告流程。 便民措施 缩短候诊时间：挂号排队不超过 20分钟，取药不超过15分钟。 开展重点专科简易门诊，包括心内科、神经内科、内分泌科。 开展形式多样的志愿者活动。至少节假日有志愿者在门急诊、病区开展 活动。 10、每周有医护人员下社区卫生服务中心指导业务工作。每月有医护人员下 社区开展健康宣教活动，并有记录。 11、病区：提供费用、价格查询服务；提供出院叫车服务；提供出院预约服 务、提供家属生活指南等。查房期间家属等候区提供座椅设施。 12、候诊、侯检区域有通过排队叫号的队列提示。 13、门诊候诊区域提供座椅设施。 14、出院结算全年无休。 医保政策及价格公示 1、相关医疗保险政策、法规及时公示，有明确的渠道，在一周内告知医务 人员，并有医务人员接获信息的记录。 2、告知医保病人及家属相关医保（含农保等）信息与自负费用的诊疗项目: 门诊途径：医生、便民服务中心、显示屏幕、书面告知； 住院：书面告知，含各类检查、治疗（各种药品、各类耗材、植入性器材） 3、有专（兼）职人员负责实施医保管理。 4、公示服务价格，向社会公开收费项目编码、收费项目和标准，地点：门 诊（查询电脑，1、 门诊挂号区域公开医生出诊信息。 2、 3、 候诊、侯检有提示，重点科室有二次信息叫号措施。 4、 开展夜间门诊、节假日门诊和节假日专家门诊。 5、 提供简易的便民物品：如轮椅、雨伞、开水等。 6、 7、 开展导医服务，提供咨询服务。 8、 9、 对70岁以上老人及外地病员住院，优先安排。
等级医院评审相关知识 一、消防安全 1．病区火情处置原则 判断火情、启动预案；疏散病员、同时报告；视情灭火、保护病历；救命第一、降低损失。2．灭火器使用程序（演示） 一提：提起灭火器；二拉：拉出铅封拉环；三瞄：瞄准火苗根部，灭火人员距火焰1-1.5米；四扫：对准火苗根部平扫，防止火焰外延；五压：按压手柄，灭溶剂喷出。 二、护士如何保证安全用血 1．输血前应当完成的感染筛查项目 肝功能、乙肝五项、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗体。 2．输血查对重要环节 取血时与发血人员认真核对规定内容；输血前由两名医务人员持患者病历、交叉配血报告单、血袋共同核对规定内容，并让患者（清醒或有自理能力患者）自述姓名和血型；输血过程中严密观察；输血后血袋保存24小时备查。 3．输血不良反应处置 立即停止输血，维持静脉通路，严密观察体征，与时处置抢救，保留血袋器皿，做好相关记录，按章逐级上报。 4．护士从血库取血以后血液应于多少时间输完 护士取血后，全血和红细胞离开血库冰箱应30分钟以内开始输注，4小时内输完。 三、患者的权利 受到尊重和周到服务的权利；参与医疗护理过程和决策的权利；接受或拒绝治疗的权利，并对后果有知情权；隐私权；宗教信仰和个人价值观受到尊重的权利；知晓和参与临床研究和临床试验的权利；知晓医疗费用的权利；对服务不满意投诉的权利。 四、患者安全目标 正确识别患者；有效沟通；用药安全；手术患者识别；减少医疗相关感染的风险；防跌倒/坠床、防压疮；危急值报告；不良事件处理；患者参与医疗安全。 五、患者转运 1.转运要求 充分评估、做好准备；事先联系、专人负责；密切观察、与时处置；交接清楚、完善记录。 2.转运中危急情况的处置原则 患者在转运中发生危急情况，由负责转运的医生组织现场抢救，待病情稳定后方可移动或待生命体征稳定后尽快完成转运。转运前后做好交接。 六、不良事件管理 1．什么是不良事件 是指医院运行和各类人员的医疗活动中，任何可能影响患者的诊疗结果，导致增加痛苦、经济负担和可能引发医疗纠纷或医疗事故的因素与事件；或者是影响医务人员人身安全和医疗工作正常运行的因素和事件。 2．不良事件处置、报告流程 与时报告，评估患者，妥善处置，客观记录，严密观察。 3．病区发生不良事件后的处理流程 病区发生不良事件后应与时上报，不得隐瞒。报告人通过登陆不良事件报告系统，按照上报