第二十一篇腹部外科手术麻醉常规
一、腹部外科麻醉的特点
1.腹部外科手术需要良好的肌肉松弛，尤其在腹腔探查、关腹等
操作时所需肌松要求最高；
2.腹腔脏器受交感神经和副交感神经双重支配，内脏牵拉反应与
内脏的神经支配有关。因此腹部外科手术中常需要追加麻醉性镇痛药抑制内脏牵拉痛，追加阿托品抑制内脏牵拉所造成的心动过缓；
3.择期腹部外科手术的病人常有胃肠道梗阻或功能紊乱，造成呕
吐、腹泻或液体转移至第三间隙，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱。上述病理生理改变一般已在术前得到纠正，但麻醉医生仍应保持高度警惕；
4.消化道肿瘤、溃疡病人可继发消化道出血和贫血，同时伴有营
养不良，应在术前加以纠正；
5.胆道疾病常伴有感染、阻塞性黄疸；门脉高压症病人则发生于
肝硬化基础，两者都可以引起肝功能损害和出凝血功能异常，术中应注意保护肝功能，改善凝血功能；
6.腹部外科急诊病人多，常见的有感染、创伤、穿孔、梗阻和栓
塞等，病情差异大，严重的病人常伴有血容量不足、休克、内环境紊乱和饱胃等。术前应争取时间访视病人，对病情进行综合评估，力争在最短的时间做一些必要的术前准备，使病情有所改善，并有时间制订合理和安全的麻醉方案。
二、腹部外科手术的麻醉选择
(一)全身麻醉
1. 优点
（1）适合于各种手术和各类病人，无禁忌证；
（2）确保呼吸道通畅和控制呼吸；
（3）诱导快速，麻醉深度调节灵活、方便。
2.缺点
（1）术中及麻醉苏醒阶段有反流、误吸的可能。
（2）全身麻醉可能引起较剧烈的血流动力学波动
(二)蛛网膜下腔阻滞（脊麻）或连续硬膜外麻醉仅适用于下腹
部以下，手术时间2～3小时之内的手术，如斜疝修补、肛门、会阴区手术等，效果确切可靠。
(三)联合麻醉
即硬膜外阻滞加浅全麻，具有硬膜外阻滞和全麻的优、缺点。目前已经成为上腹部大手术（如肝叶切除术、胰十二指肠切除术、全胃切除术和门体分流术等）的首选麻醉方法。
1. 优点
（1）病人术中意识丧失，苏醒迅速、舒适；
（2）联合麻醉使局麻药和全麻药量都下降，因此减少了麻醉药物的不良反应；
（3）术后止痛完善，有利于维持循环稳定。对呼吸功能的维护和康复也有帮助。
2. 缺点
（1）联合麻醉比单独实施硬膜外阻滞或全麻时更容易出现低血压，因此血管活性药物如麻黄碱、苯福林的用量明显增加；
（2）操作复杂，比较费时。
三、腹部手术的术中管理
麻醉监测
应依据手术大小、病情轻重等选择恰当的监护项目。
1.一般腹部中、小手术，采用硬膜外阻滞或蛛网膜下腔阻滞，可
监测无创血压、ECG、SpO2；
2.大手术，但病人一般情况良好，实施全麻或联合麻醉者，应进
行直接动脉内测压、ECG、SpO2、PetCO2、尿量监测；
3.大手术，预计术中出血量较多，或病人一般情况较差者，应增
加CVP和体温监测等。
麻醉管理
1. 补充液体丧失，防治血容量不足
（1）腹部外科术中液体丧失的主要途径有肠道和肠系膜水肿、腹腔创面蒸发和胃肠减压等，应根据创面大小、手术时间长短及胃管中引流液的多寡补充LR溶液；
（2）术前液体丧失和术中出血应及时补给；
（3）肝硬化、肝功能不全的病人术中可丧失大量腹水，内含有丰富的蛋白质，因此需要补充25%白蛋白和血浆；
（4）术中出现顽固性低血压，不能用麻醉过深或硬膜外阻滞解释，
应及时监测CVP，排除血容量不足。
2. 维持肌肉松弛，给外科操作创造良好的条件
（1）联合麻醉下进行腹部手术理应有较好的肌松效果。术中应及时追加足量的局麻药，防止阻滞平面逐渐变窄甚至阻滞效果脱节。经过长时间的腹部手术后，肠管水肿、扩张，体积增加，可造成关腹困难，可在关腹前静脉给予琥珀胆碱；
（2）全身麻醉同样可在手术结束时遇到腹肌紧张，关腹困难，可静脉给予琥珀胆碱，也可给予中、短效非去极化肌松药维库溴铵、阿曲库铵或美维松。
3. 消除不良神经反射，保证手术安全
（1）术中牵拉胆囊或刺激胆管（或结肠、子宫和输卵管等）可能出现迷走神经反射，造成心动过缓。应当重视的是，术中牵拉胆囊或胆管时也正是硬膜外阻滞的作用高峰时间，同时又有腹腔拉钩压迫下腔静脉造成回心血量减少，若术前存在血容量不足未能满意纠正，就很容易引起血压降低，心率减慢，严重者甚至造成心跳骤停。因此，进腹后补足血容量，并按需给予麻黄碱维持血压常能预防牵拉胆囊或胆管时的血流动力学扰乱，必要时还可追加阿托品0.3～0.5 mg；
（2）牵拉小肠和肠系膜可引起血压下降、心动过速和颜面潮红，一般认为由于PG F1 释放入血所致。静注0.1～0.2 mg苯福林常有良好的效果；
（3）术中刺激膈肌（胃扩张、手术操作、拉钩或敷料等）可引起呃逆，妨碍手术操作。处理应首先解除刺激，如吸除胃内容物等。全
麻时应加深麻醉，同时追加肌松药。
4. 饱胃病人的处理
5. 维护呼吸功能
6. 保持体温应使用血液加温器，减少术中热量丧失。
四、常见腹部手术的麻醉
阻塞性黄疸
1.阻塞性黄疸的病人常有凝血功能减退，肌松药的代谢异常，术后
容易出现肾功能不全；
2.麻醉常选择硬膜外阻滞、全麻或联合麻醉，阻塞性黄疸的病人硬
膜外局麻药耐量较小，应注意控制剂量；
3.术中可补充Vit K1，如病人有出血倾向，可补充新鲜冰冻血浆
（FFP）；
4.防治术后肾功能不全的主要措施是避免术中低血压和低血容量，
若血容量已经补足，而依然尿少时可给予甘露醇或速尿。
脾脏切除
1.目前因血吸虫病而切除脾脏的手术已经罕见。多数病人患有血液
病，表现为贫血、血小板减少，有出血倾向，病人往往已经长期服用肾上腺皮质激素；
2.择期脾脏切除术常选择联合麻醉，但有血小板减少、出血倾向的
病人宜选用全麻；急诊脾破裂手术也以选择全麻为宜；
3.脾脏手术应有直接动脉内测压，同时应建立通畅的静脉，防止术
中大出血；
4.血小板低于20000/mm3的病人应准备好血小板悬液，待脾脏切除
后输入。
部分肝切除
1.适应证有原发性和转移性肝癌、肝血管瘤等，我国以原发性肝癌
多见，病人一般有乙型肝炎病史，伴有不同程度的肝硬化，手术危险取决于肝功能状况和肿瘤生长的部位；
2.一般选择联合麻醉，穿刺T8-9或T9-10硬膜外间隙，全麻诱导（见
联合麻醉）常用丙泊酚、芬太尼和罗库溴铵，气管插管后在硬膜外阻滞基础上维持用吸入麻醉药，N2O－O2和非去极化肌松药，术毕可早期清醒拔管；
3.常规直接动脉内测压。应做好大量输血的准备，特别是第八段肝
癌切除术，应监测中心静脉压；
4.为减少术中出血，维持中心静脉压在较低水平（4～6 cmH2O）；
5.少数病人术中需阻断下腔静脉（无血切肝或取癌栓），此时会出现
严重低血压，需要快速补液、辅以血管活性药物苯福林、多巴胺等。
6.肝门阻断和大出血可使肝功能减退，大量输血后容易引起枸橼酸
中毒、低钙，需要补充钙剂。
门体循环分流术
1.病人为肝硬化、门脉高压症患者，以往曾有上消化道出血史，可
能伴有肝功能不全、腹水和黄疸；
2.一般选择联合麻醉，麻醉用药无特殊。术中出血较多，应有足够
粗的静脉通路，术中需要直接动脉内测压和CVP监测。术中补液以LR液为主；
3.机械通气应保证足够的氧合和正常的二氧化碳分压，避免低碳酸
血症；
4.少数病人术前有大量腹水，进腹后腹水引流一般不会引起明显的
血流动力学扰乱。但术中由于腹水继续生成和丢失，会引起低血容量、低血压和少尿，应及时补充胶体液（25%白蛋白、血浆）；
5.少尿常由低血容量和低血压引起，因此术中应及时补足血容量。
若少尿仍未纠正，可超量补液使CVP达到18～20 cmH2O，然后静脉给予甘露醇或速尿；
胰十二指肠切除术
1.病人多为恶性肿瘤患者，常伴有阻塞性黄疸；
2.可选择联合麻醉和全麻，手术时间冗长，术中液体丧失甚多，需
注意补充。术中应注意保持病人体温，防止体温过低。
腹腔镜手术
1.常规选择全身麻醉，控制呼吸；
2.人工气腹对呼吸、循环功能有较大的干扰，主要表现为功能残气
量减少，气道阻力和气道压力增加，通气/血流比例失调，下腔静脉回流受阻。如气体注入腹膜外，可以引起气胸、皮下气肿、心包气肿和纵膈气肿。人工气腹还增加反流、误吸发生率；
3.术中应监测ECG、无创血压、SpO2、PetCO2、气道阻力、潮气量
等；
4.建立人工气腹后应及时调整呼吸支持参数，可减少潮气量，增加
呼吸频率。
腹部手术的麻醉 一、病理生理特点 1、消化系统病变的病人易发生脱水、电解质紊乱、贫血、营养不良等情况，严重者可引起循环紊乱。 （1）液体丢失的原因： ①胃肠道出血：如溃疡病、恶性肿瘤、食道静脉曲张、胆道出血、憩室及痔。 ②呕吐：注间呕吐物的内容、量及呕吐持续的时间。 ③腹泻：可由胃肠道疾病、感染及肠道准备引起。 ④发烧：引起不显性失水增加。 ⑤肠道内液体的积存和腹膜炎。 （2）液体丢失的临床征象： ①体位性低血压及心率改变提示有中度的液体丢失。安静状态下出现心动过速和低血压说明液体丢失严重。 ②粘膜干燥、皮肤弹性及湿度降低提示由于低血容量引起外周循环灌注下降。 ③尿量明显减少。 （3）液体丢失的实验室检查：血细胞压积升高，血浆渗透压改变，电解质异常。 2、酸碱平衡失调： （1）胃液大量丢失可引起代谢性碱中毒。 （2）大量腹泻可引起代谢性酸中毒。 （3）肠梗阻可引起代谢性酸中毒。 （4）感染中毒性休克病人代谢性酸中毒更属必然。 3、腹腔脏器受植物神经支配，受到手术挤压、牵拉时可发生神经反射性血压、心率及
呼吸改变。 4、呕吐、反流及误吸： （1）腹部手术的病人胃排空延迟，特别是急诊手术胃排空时间明显长于4-6小时，加之术前准备不充分，易引起呕吐、反流及误吸。 （2）预防原则： ①确保胃内容物不流出； ②胃内容物的彻底清除； ③密闭气道，使胃内容物不能流入呼吸将重点放在心脏病问题 ④减少胃酸分泌，中和胃酸。 （3）预防方法： ①胃肠减压。 ②食道阻塞法。 ③口服三硅酸镁合剂中和胃酸。 ④给予H2受体阻滞剂，减少胃酸分泌。 ⑤全麻病人诱导时充分氧合，避免正压通气，进行快速诱导。病人意识丧失后用力下压病人喉头，使食道关闭。快速气管内插管并将气囊充气。胃内容物极多者可行清醒插管。 ⑥椎管内麻醉时病人意识存在，对防止误吸具有帮助。但如果使用过多的镇静剂使意识消失、呼吸抑制，或阻滞平面过广、反流物过多时也无法排除误吸的危险。 5、脾切除、肝叶切除、粘连较多的肿瘤、再次手术、腹腔感染、放疗后、激素治疗后的病人术中出血可能较多，应做好输血、输液准备。 6、腹内巨大肿瘤、腹胀、腹水、肥胖、头低位可影响病人的通气功能。 二、麻醉处理的一般原则
浅谈剖宫产手术的麻醉 我国剖宫产率约为20%～30%，剖宫产手术的主要危险因素包括肺栓塞、高血压、麻醉、羊 水栓塞、流产、异位妊娠等。过去几十年母体死亡率逐年下降，这是多种因素形成的，如母 体健康状况的改善、护理条件的提高、实验室检查的应用、及时有效的输血等，但麻醉所占 的比例仍居高不下。在美国，产科麻醉被认为是麻醉学领域里的一个“高危”的专业，产科麻 醉的医疗事故在美国法律诉讼中所占的比例极高，因产科麻醉的并发症而引起的产妇死亡占 所有妊娠死亡的第六位。而导致与麻醉有关的孕妇死亡的最主要的原因是在全麻诱导后出现 的困难气道(指既不能有效地实施面罩通气又不能成功地进行气管插管)。因此保证母儿安全、减少手术创伤和术后并发症是产科麻醉应掌握的原则。 1术前准备及注意事项 多数产科手术属急症性质，麻醉医师首先应详细了解产程经过，对母胎情况做出全面评估， 了解既往病史、药物过敏史、家族遗传病史及术前进食、进饮情况。 产妇呕吐一旦发生误吸，将给母胎造成致命后果，必须重视预防。麻醉前6小时严格禁食禁饮；产妇住院后，估计有手术可能者应尽早禁食禁饮；术前给予胃酸中和药；对饱胃者应避 免选用全麻，如必须时，应首选清醒气管插管以防呕吐误吸。 对妊娠高血压综合征、先兆子痫、子痫及引产期孕妇有大出血可能者，麻醉前应总结术前用 药情况，包括用药种类、剂量和给药时间，注意药物副作用，并做好急救与异常出血的准备。 麻醉方法的选择应依母胎情况、麻醉医师熟练程度及设备条件而定。为保证母婴安全，麻醉 前必须亲自检查麻醉机、氧气、吸引器、急救设备和药品。麻醉操作前常规开放静脉输液， 做好输血准备。麻醉时必须充分吸氧，尽力维持循环稳定，注意并预防仰卧位低血压综合征。应用升压药时应注意该类药与麦角碱的相互协同作用。 2麻醉方法 在产科麻醉时，麻醉师必须选择对母亲安全舒适、对新生儿影响小并能给产科医生提供良好 的手术条件的麻醉方法。常用的麻醉方法如腰麻、硬膜外麻、腰麻一硬膜外联合麻醉、全身 麻醉等。 2.1 局部浸润麻醉主要适用于饱胃产妇和胎儿宫内窒息产妇。缺点为难以达到完全镇痛，宫 缩仍存在且腹肌不松弛。手术操作不便。局麻药用量过大有引起母胎中毒的可能，对子痫和 高血压产妇尤应注意预防。 2.2 腰麻腰麻在剖宫产的应用突出了阻滞完善、潜伏期短、用药量小等优点。穿刺点常为 T3～4，可上下移动一个间隙，局麻药可选择10mg左右的布比卡因或丁卡因，麻醉平面控制 在T8左右。但传统的腰麻对孕妇血动力学影响较大，麻醉平面不易控制，不能任意延长麻 醉时间，而且术后头痛的发生率较高。近年来开始普遍应用26号腰穿针，且穿刺针头多由 以前的锐缘改为圆锥形(笔尖式腰穿针)，这样当进行穿刺时，韧带等的横断性损伤大为减少，穿刺针拔出后针孔可以很快复原，故腰麻后头痛的发生率明显下降。文献荟萃分析表明腰麻 的诱导至胎儿娩出时间短于硬膜外。对于低血压、脐动脉血pH和 Apgar评分是否有差异， 文献有争议。 2.3 硬膜外麻醉硬膜外麻醉是剖宫产手术的常用麻醉方法，穿刺点选择L2～3间隙，也可上 下浮动一两个间隙。麻醉药一般选择1.5%～2%利多卡因、0.5%布比卡因或0.75%罗哌卡因， 麻醉平面应达到T8左右。硬膜外用药剂量可比非孕妇减少1/3。其优点为麻醉效果好，麻醉 平面和血压较容易控制，对母婴安全可靠。其缺点为起效缓慢，肌肉松弛度稍差于腰麻。
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/9e5517272.html, 剖宫产手术麻醉方式选择知多少 作者：杨建 来源：《健康必读·下旬刊》2020年第04期 【中图分类号】R714.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2020）04-12-270-02 剖宫产又称为剖腹产，属于外科手术的一种。剖宫产主要是利用手术刀将产妇的腹部剖开，从而帮助产妇顺利娩出胎儿。通常剖腹产手术是为了减少产妇经阴道分娩，从而对孕妇的生命安全造成威胁的医学手段，但是现阶段大多数产妇选择用剖腹产手术替代原本的经阴道自然分娩。剖宫产手术需要对孕妇进行麻醉后方可实施，但是由于产妇的特殊性，需要根据产妇的实际情况制定合适的麻醉方式。本文将主要为大家讲解剖宫产手术麻醉方法的选择以及相关注意事项。 一、剖宫产手术麻醉方式 产科手术的麻醉方式具有下述几项特点：（1）产妇生理改变较为显著。（2）产妇生产时易出现并发症，威胁产妇以及新生儿的人身安全，难以对其实施合适的麻醉管理。（3）手术麻醉需要对胎儿以及产妇进行全面的分析，追求出简单、安全的手术方法。（4）手术过程中产妇出现呕吐误吸是其主要致死原因之一。 产妇选择麻醉的原则为：需要根据产妇以及新生儿的情况、麻醉医师的技术熟练程度以及相关设施制定，以保护产妇、胎儿的生命安全、减少各种手术后并发症为目的。 （一）连续硬膜外麻醉。此种麻醉方法是诸多健康产妇的首选方式，但是产妇脊椎结合、畸形或穿刺点出现感染、产前大出血、休克没有纠正以及精神疾病患者禁用此麻醉方法。连续硬膜外麻醉不会对产妇的血压产生比较强烈的影响，并减少仰卧位综合症（低血压）的发生几率，并且局麻药物对产妇体内的胎儿影响较小，不会影响产妇的子宫收缩情况。医护人员需要提前备好麻醉急救所需物品，前半个小时需要对孕妇进行快速的扩容，产妇的的收缩压不得低于100mmHg，产妇心率不得低于60次/min，医生根据产妇的实际情况选择对产妇应用血管活性药物。 （二）腰硬联合麻醉。腰硬联合麻醉适用于母胎情况尚好时，对产妇使用此种麻醉时，需要注意产妇的血压情况以免产妇出现低血压现象。腰硬联合麻醉对产妇以及胎儿的安全威胁较低，能够较快发挥麻醉的作用，便于医生及时掌控产妇的血压情况，并且产妇的硬膜外导管保留后能用于术后镇痛。 （三）全身麻醉。全身麻醉适用椎管内麻醉紧急的患者、情况较为紧急者、部分凝血功能较差或者心功能严重不全者。此种全身麻醉患者其感受到痛感较低，并且患者出现低血压的几
泌尿外科手术的麻醉 一、经尿道手术（TUR）的麻醉 经尿道手术包括经尿道膀胱镜检查、经尿道前列腺切除术（TURP）、经尿道膀胱肿瘤电灼 术9TURBT）等。 （一）经尿道手术的特点和要求 1、病人：高龄，合并高血压、心血管病。 2、手术：膀胱内大量灌洗，失血量较难估计，灌洗液有进入血循环的可能。 3、体位：截石位对呼吸、循环的影响。 （二）术中并发症 1、血流动力方面： （1）阻滞平面过高（超T10）时，会引起低血压。 （2）截石位时，下肢抬高和可因膀胱灌洗液的吸收，使回心血量增加，虽有手术失血，但 未必即时反映于血压的改变。 （3）截石位改为平卧位，回心血突然减少，血压（显著）下降。 （4）防止血压下降：手术结束前补足血容量；放平下肢时动作应轻巧；必要时加快输液。 给小量血管活性药。 2、低血钠症及水中毒： （1）原因：手术（易于）损伤后尿道而致静脉窦开放，或因手术（电灼）损伤，创面血管 开放以致大量（低渗）灌洗液被吸收。 （2）病理：循环容量增加，心脏负担加重；细胞外液被稀释；低渗而致溶血、凝血障碍。 （3）临床表现： ①血压升高、脉压增宽、心率减缓。 ②水中毒：意识障碍、烦躁不安、昏沉、恶心、昏迷、惊厥、休克。 （4）预防：避免使用低渗液灌洗（可使用3%－5%甘露醇或1.2%-1.5%的甘氨酸）； 灌洗液瓶的高度不应超过手术台1m（距病人60cm）；尽量缩短手术时间。
（5）处理：快速利尿；利尿药（如速尿等）作用不明显时，可人以高渗（3%）的氯化钠 灌注。 3、膀胱穿孔：偶见于经尿道前列腺切除时（膀胱颈部损伤），灌洗液进入腹腔。 （1）临床表现：血压骤降、出汗、腹部膨胀、腹壁僵硬、休克。 （2）处理：立即引流。 （三）麻醉 1、硬膜外阻滞上：L1-2穿刺，向头置管，平面达T10即可。 2、蛛网膜下腔阻滞：轻比0.125千瓦时%或（0.2%）丁哌卡因8－10ml（或4－5ml）； 重比重丁哌卡因10－15mg. 3、全麻：病人要求或禁忌阻滞麻醉时采用。 二、肾切除术的麻醉 （一）体位 侧卧折刀式（宜用轻比重蛛网膜下腔阻滞）。 （二）麻醉方法 1、蛛网膜下腔阻滞：适用于粘连不多、手术较简单、时间不长的手术。 2、硬膜外阻滞：适用于时间较长的手术（于T9-10或T10-11穿刺）。 3、全麻：适用于半肾切除术及其它较复杂的手术。 （三）麻醉管理 1、辅助药：阻滞麻醉时，探查及牵拉肾脏前10-15min给予。 2、血压下降：易发生于阻滞麻醉时，可适量静脉注射血管活性药。 3、粘连严重者有发生撕破胸膜的危险。术中及时发现者，用面罩加压辅助呼吸，待撕破胸膜缝好，无漏气后，再停止辅助呼吸。高平面阻滞或全麻时，术中不易发现手术气胸，宜术后加强观察，如有术后呼吸困难者，应及时摄胸片。 4、输血输液：宜开放上肢静脉，以免手术意外损伤腔静脉时输血困难。 三、回肠膀胱成型术的麻醉
糖尿病腹部手术患者两种麻醉方法比较 【摘要】目的比较全麻复合硬膜外麻醉和全麻两种麻醉方法对糖尿病腹部手术患者围术期循环参数及血糖的影响。方法随机数字表法将糖尿病行腹部手术的患者80例分为A、B两组各40例。A组采用全麻，B组采用全麻复合硬膜外麻醉。记录麻醉前，手术开始和手术结束时收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和心率(HR);于术前30min、术中0、30、60min测血糖(PG)。数据统计分析采用分组t检验和重复测量设计方差分析。结果 (1) A组手术开始和手术结束时的SBP、DBP和HR 高于B组，P<0.05;PG水平在不同时间点上存在差异，(F=220.752，P<0.000);A组PG水平升高更明显，B组相对平稳，(F=12.566，P=0.001);两组PG变化趋势不平行，(F=38.254，P<0.000)。结论全麻复合硬膜外麻醉方案可保证糖尿病腹部手术患者循环参数和血糖水平的相对平稳。 【关键词】糖尿病;手术治疗;全麻复合硬膜外麻醉;全麻;血糖 外科手术病人中约2%合并有糖尿病(DM)[1]。由于麻醉和手术可加重病情，而导致较多的并发症，其围手术期死亡率较非糖尿病患者增高5倍[2]。因此，探讨更为合理的麻醉方案尤显重要。有报道全麻复合硬膜外麻醉较单纯全麻更有利于围手术期血流动力学指标和血糖的稳定。本研究采用前瞻性研究设计，比较这两种麻醉方法对糖尿病腹部手术患者的麻醉效果及对血糖的影响，以期寻找更符合糖尿病
患者病理生理的麻醉方法。
1 资料与方法 1.1 一般资料本文80例为2008年5月～2010年2月在我院普外科行上腹部手术治疗的2型糖尿病(T2DM)患者，糖尿病诊断标准参考1999年WHO标准[3]，排除手术在1h之内完成者。随机数字表法分为A组和B组各40例。两组一般资料无统计学差异，见表1。两组术前均用胰岛素皮下注射控制目标血糖(PG)值<7.0mmol/L，纠正水、电解质紊乱等常规处理。表1 两组一般资料描述 1.2 麻醉方法麻醉前30min，苯巴比妥钠0.1，阿托品0.5mg，肌注。芬太尼5～8ug/kg，万可松0.08mg/kg，司可林2mg/kg快速诱导后，气管插管，接麻醉机控制呼吸，吸入氧浓度为98%，使呼气未CO2分压35～45mmHg，维持呼吸、循环参数稳定。A组吸入1.5～ 2.0 MAC 的异氟醚，维持采用1%普鲁卡因加0.1%司可林混合液静脉滴注。B组于麻醉诱导前行T7～T9椎间隙硬外穿刺，用1～1.5%利多卡5ml作为试验量，待5 min确认安全后，再用1～1.5%利多卡因10～15ml分次注入，麻醉平面满意后开始手术，术中依需要追加麻药，同时吸入0.5～1.0 MAC的异氟醚。两组术中均以乳酸林格氏液维持，禁用含糖液体。
剖宫产术的麻醉流程 随着我国分娩镇痛的开展，剖宫产率有所下降，但因产道异常、产力异常、胎儿因素，胎盘附着物异常、严重妊娠合并症及并发症，先兆子宫破裂等因素，仍需行剖宫产术，良好的麻醉可消除手术疼痛，合理调控应激反应，维持生命体征平稳，保障产妇安全，为手术创造良好条件。 剖宫产手术麻醉前评估 在进行剖宫产手术前，必须要对母体及胎儿状况进行评估，从而选择合理的麻醉方式。 （一）询问病史和体格检查 应对产妇的保健史、麻醉史、孕产史进行全面的了解，同时也要对产妇气道、呼吸系统和循环系统进行有效的评估；如果选择椎管内麻醉，则需要进行腰背和脊椎的检查；麻醉医生和产科医生应对麻醉风险或产科风险进行评估。 （二）化验检查 针对产妇病史、体检结果及临床症状，确定检查血尿常规、出凝血时间、血型交叉检查、血小板计数检查。 胎儿评估 实施麻醉前后麻醉医生与产科医生评估和沟通胎儿评估情况。 （四）预防误吸 1.清亮液体 在剖宫产手术前，健康临产妇应尽量减少清亮液体摄入，包括水、
碳酸饮料、等，麻醉诱导前2小时禁止摄入清亮液体；有误吸风险的产妇，应适当延长产妇禁饮时间。 2.固体食物施行剖宫产手术的产妇，在麻醉前应禁食固体食物6-8个小时，禁食时间可根据食物的种类确定；术前可通过服用抗酸剂、甲氧氯普胺等预防误吸风险。 剖宫产麻醉的原则 剖宫产手术的麻醉原则，应最大限度地保证不影响母体和新生婴儿的情况下，提供足够的镇痛、肌松、镇静，从而便于手术顺利进行。由于镇静剂、麻醉剂可迅速透过胎盘屏障，通常情况下麻醉方式都选择椎管内麻醉（包括腰麻、腰硬联合麻醉、硬膜外麻醉），除有椎管内麻醉禁忌症，胎儿和母体情况特别危急时选择全身麻醉。 剖宫产麻醉的准备 急救设备和急救药品的准备 为保障产妇和新生儿的安全，常规准备好麻醉机和相应抢救器材和急救药品。 麻醉实施的准备 选择椎管内麻醉产妇，常规准备好麻醉包和麻醉药品，全身麻醉的产妇准备好插管器材及麻醉药品。 监测生命体征 （四）静脉液体补充及用药 实施麻醉前常规建立静脉通道，补充循环血容量以保障麻醉和手术出血带来的循环干扰，根据麻醉需要给予相应的药品，从而保证病
·麻醉与镇痛· 2012年11月第9卷第31期 中国医药导报CHINA MEDICAL HERALD 腹内脏器手术是创伤专科医院常见的手术之一，由于内脏感觉神经丰富，腹腔内操作钱牵拉内脏时，相当一部分患者会出现心率减慢、血压下降等血流动力学改变，甚至可能出现严重的牵拉反应[1-2]，这极大增加了麻醉、手术的难度和风险，因此如何选择合适的麻醉方法减少血流动力学对麻醉、手术的影响，成为临床麻醉工作中的一个重要研究课题。本研究收集2006年10月～2011年10月腹部手术患者550例，比较连续硬膜外麻醉（EA ）、全麻（GA ）、腰-硬联合麻醉（CSEA ）三种不同的麻醉方式在腹部手术中对血流动力学的影响，为临床麻醉方法决策提供参考依据，现报道如下：1资料与方法1.1一般资料 收集我院2006年10月～2011年10月行腹部手术的 550例患者，其中男295例，女255例；年龄19～75岁，平均（45.55±8.57）岁。所有患者均为腹内脏器手术，手术时间为35～249min ，平均（75.36±9.87）min ；麻醉ASA 分级Ⅰ～Ⅲ级，心功能NYHA 分级Ⅰ～Ⅲ级。入选病例无严重肝肾功能障 碍、凝血功能障碍及严重基础疾病，患者知情同意，自愿加入，并获得医院伦理相关部门批准。将患者分为三组：连续硬膜外麻醉组（A 组，182例），全麻组（B 组，185例），腰-硬联合麻醉组（C 组，183例）。三组患者一般资料如性别、年龄、ASA 分级、心功能NYHA 等比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。1.2麻醉方法 麻醉、术前准备：将患者送入手术室后，连接心电监护仪，全程监测心电图（ECG ）、收缩压（SBP ）、舒张压（DBP ）和 不同麻醉方式在腹部手术中应用 及对血流动力学的影响 岳文华 湖南省株洲市中医伤科医院麻醉科，湖南株洲 412007 [摘要]目的探讨连续硬膜外麻醉（EA ）、全麻（GA ）及腰-硬联合麻醉（CSEA ）三种麻醉方式对腹部手术中血流动力学影响的差异。方法收集我院2006年10月～2011年10月腹部手术患者550例，分为三组：连续硬膜外麻醉组（A 组），全麻组（B 组），腰-硬联合麻醉组（C 组）。比较入室（T 0）、切皮（T 1）、探查（T 2）、牵拉（T 3）、术毕（T 4）的血压、心率、中心静脉压等情况。结果A 组血流动力学波动大，A 组与B 、C 组在T 2、T 3的心率、中心静脉压、血压比较，差异有统计学意义（P ＜0.05），B 、C 组组内各时间点比较差异无统计学意义（P ＞0.05）；A 组组内各时间点比较，T 2、T 3与T 0比较差异有统计学意义（P ＜0.05），B 、C 组内各时间点比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。结论全麻和腰-硬联合 麻醉血流动力学稳定性基本等效，均优于连续硬膜外麻醉，用于腹部手术更具有优势，但全麻费用高，术后苏醒慢，腰-硬联合麻醉具有起效快、麻醉平面可控性好、便于术后镇痛等特点，临床选择时应优先考虑。 [关键词]硬膜外麻醉；腰-硬联合麻醉；全麻；血流动力学[中图分类号]R614.2[文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2012）11（a ）-0092-03 Application of different anesthesia ways in abdominal surgery and its influ -ence on hemodynamics YUE Wenhua Department of Anesthesia,Zhuzhou TCM Traumatic Hospital,Hu'nan Province,Zhuzhou 412007,China [Abstract]Objective To investigate the differences of three methods of epidural anesthesia (EA),combined general anes -thesia (GA)and spinal-epidural anesthesia (CSEA)in abdominal surgery on the hemodynamic influence.Methods 550cases of abdominal surgery in our hospital from October 2006to October 2011were collected and divided into three groups:epidural anesthesia group (group A),combined general anesthesia group (group B),spinal-epidural anesthesia group (group C),the blood pressure,heart rate,central venous pressure in the home invasion (T 0),cut skin (T 1),probing (T 2),dragging (T 3),operation over (T 4)were compared.Results The hemodynamics of group A changed greatly,group A had significant differences of SBP,DBP,HR and CVP at T 2,T 3compared with group B and C (P ＜0.05),there were no signifi -cant differences of group B,C at all timing (P ＞0.05);as for inner comparison of groups,T 2,T 3of group A compared with T 0had a significant difference (P ＜0.05),there were no significant differences of group B,C at all timing (P ＞0.05).Conclusion General anesthesia and combined spinal -epidural anesthesia are slightly equivalent with low influence of hemodynamics,which are superior to epidural anesthesia,but general anesthesia with high cost and slowly revival of anes -thesia,combined spinal-epidural anesthesia is convenient for alleviating pain,which should recommend for the treatment of abdominal surgery. [Key words]Epidural anesthesia;Combined spinal-epidural anesthesia;General anesthesia;Hemodynamics 92
国内外全身麻醉技术研究与使用情况 全身麻醉是指使用药物使人体全身暂时失去知觉，其目的在于解除患者手术的痛苦同时保证患者的安全，并尽可能增加患者的康复机会。全身麻醉的发展始于19世纪40年代，1846年10月，Morton在哈佛大学麻省总医院当众示范乙醚麻醉于手术病人获得成功，揭开了全身麻醉序幕。经过广大麻醉工作者160余年的不懈努力，全身麻醉已经可以用于几乎所有外科手术及检查。经过160余年的发展，全身麻醉已经发展成为一个包含多种实施方法的麻醉技术段。粗分如下： 1.全麻（非插管） 全麻（非插管）是指在保留病人自主呼吸的前提下，通过静脉或呼吸道各自单独给药或静吸复合给药以达到使病人全身暂时失去知觉。在麻醉过程中不进行气管及支气管插管或置入喉罩。 1.1现状 全麻（非插管）是最早应用临床的一种麻醉方法。1846年Morton所演示的乙醚麻醉即为非插管全麻。因为该种麻醉方法的安全性不高及效果不确切在当时并未能广泛使用。随着新药物的产生及麻醉监护技术的发展，现在该麻醉方法已经广泛使用于门诊、病房、手术室中各种手术及检查。 1.2应用范围 门诊短小手术及检查，对肌松要求不高可以保持自主呼吸的病人的麻醉，或者与局部麻醉或神经阻滞麻醉复合使用。 1.3术中管理
1.3.1实施方法：门诊短小手术及检查的全麻（非插管）一般使用全凭静脉麻醉。可以视情况单独使用镇静药或镇痛镇静药复合使用。在手术室中进行的全麻（非插管）可以使用静吸复合麻醉，但大多使用全凭静脉麻醉。 1.3.2监护：术中需对病人的呼吸、无创血压、心电图、脉搏氧饱和度等进行监测。同时备好急救药物、设备及气管插管用具。 1.3.3气道管理：在全麻（非插管）过程中，病人可能出现一过性的呼吸抑制或持续性的呼吸道梗阻。当呼吸抑制或呼吸道梗阻出现时，可发现病人的呼吸动作消失或虽有呼吸动作但口鼻处无呼吸气流出现，同时伴有不同程度的PaO2降低。出现上述情况时可先给予托下颌同时面罩吸氧处理。一过性呼吸抑制待药物作用高峰过去即可缓解。若为持续性呼吸道梗阻，可先改变病人体位如去枕、使病人头偏向一侧等。效果不佳时可置入口咽通气道、鼻通气道或面罩通气道等以保持病人呼吸道通畅。 2.全麻（气管插管） 2.1现状 早在Kahn在1901年就发明了气管内插管术，随后紧闭式麻醉（1915 ）及紧闭式麻醉中应用CO2吸收器（Waters，1923）相继问世。全麻（气管插管）正式进入麻醉这个大家庭。全麻（气管插管）的出现和广泛使用打开了很多手术禁区。由于全麻（气管插管）的安全性高，适应症广泛，现在已经成为世界上最常用的麻醉方法，被广泛使用。而根据需要和用途的不同现在气管插管也已发展出多种不同的类型，
依托咪酯用于腹部手术患者全身麻醉的临床观察 发表时间：2018-01-11T16:26:44.660Z 来源：《世界复合医学》2017年第7期作者： 1郑秀娟 2 陆金彪&nbs [导读] 本次针对依托咪酯的不良反应发生进行观察，来给以后的应用提供足够的参考依据，以求能够指导临床用药。 鸡西巿人民医院麻醉科 158100 【摘要】目的：针对依托咪酯在麻醉中的效果进行观察，尤其在在诱导和维持方面的应用效果。方法：选取来到我院进行腹部手术的成年患者共计559例，其均为ASAI级或者II级，按照一定时间依次在静脉注入咪达唑仑、芬太尼和阿曲库铵，最后注入依托咪酯来进行诱导，其中依托咪酯为持续注入，其他药品为间断供给，来达到维持麻醉的效果。设定7个时间点，分别是开始诱导之前、开始诱导后的一分钟和两分钟，插管后的3分钟，手术开始切皮、麻醉后的1小时和拔管时，分别按照T0-T6来标注，分别记录BIS、MAP和HR值，并且记录每个患者的清醒时间和麻药使用量。在手术中和手术后通过回访来统计不良反应，其中包括震颤、恶心呕吐和肾上腺功能不完全等等。结果：经过比较之后，在开始诱导两分钟之后，MAP和HE的效率明显降低，在拔管的时候MAP值明显提高，在停药后患者BIS值恢复较快，肌肉震颤发生概率大大降低。结论：在成年患者的手术中，运用依托咪酯来进行麻醉诱导，其效果较为安全，在血液中流动也较为平稳，对于麻醉深度也有较好的维持效果，在停药后也可以迅速恢复，很少产生不良反应。【关键词】依托咪酯；手术；全身麻醉；临床观察依托咪酯作为引导剂来说，其最大的优势就是起效迅速，对于呼吸系统和循环系统的影响非常轻微，并且对于颅内压也有很好的缓解作用，在临床中经常用于冠心病和高血压等病症的全麻诱导治疗，体现出了一定的优势。本次针对依托咪酯的不良反应发生进行观察，来给以后的应用提供足够的参考依据，以求能够指导临床用药。 一、料与方法（一）一般资料 择期全身麻醉下行腹部手术的患者559例,ASAⅠ或Ⅱ级,血压均在高血压Ⅱ级(SBP＜160mmHg,DBP＜110mmHg)以下,年龄20～70岁,体重:标准体重[标准体重(kg)=身高(cm)-100]×(1±15%),手术时间:1～4h,患者重要脏器器官功能未见异常,既往无异常麻醉延迟恢复史(麻醉苏醒延迟超过2h)。（二）方法 术前用药为哌替啶50mg、苯巴比妥钠0.1g及东莨菪碱0.3mg肌肉注射。 麻醉维持:持续输注依托咪酯10～15μg·kg-1·min-1,维持BIS值在40～50,间断给予芬太尼1～2μg/kg维持镇痛,手术结束前1h停用;间断给予阿曲库铵0.3mg/kg维持肌松,手术结束前30min停用;手术开始后1h开始追加咪达唑仑0.03mg/kg,手术结束前1h不再追加;术毕吞咽反射活跃,通气功能良好后静注氟马西尼0.3～0.5mg。（三）监测指标 记录入室后诱导前(T0)、诱导后1min(T1)、2min(T2)和插管后3min(T3)、手术切皮时(T4)、麻醉后1h(T5)、拔管时(T6)的MAP、HR、BIS,记录清醒时间和拔管时间、术中全麻药的用量,术中和术后回访记录不良反应的情况。（四）统计分析 采用SPSS13.0统计软件,计量资料以均数±标准差表示,计数资料比较行χ2检验。 二、结果 和T0进行比较之后发现，T2的HR值和MAP值都大大降低，而在T3时，MAP迅速升高，但是MAP和先前对比没有明显差异，在每个时间点中，MAP值的的下降幅度和HR值的升高幅度均达到15%以下的水平，并且从开始诱导麻醉一直到拔管过程中都没有使用活性药物。具体结果见表1。
腹部大型手术的临床麻醉分析 发表时间：2015-12-14T13:56:55.017Z 来源：《健康世界》2015年16期供稿作者：李伟 [导读] 黑龙江省牡丹江市第一人民医院在腹部大型手术中，为手术提高麻醉效果，保证患者麻醉安全，防范出现麻醉意外事故，采用全麻复合硬膜外麻醉。 李伟 黑龙江省牡丹江市第一人民医院 157011 摘要：目的：探讨全麻复合硬膜外麻醉在腹部大型手术中的临床应用效果。方法：对98例择期腹部大型手术采用全麻复合硬膜外麻醉，回顾性分析临床麻醉资料。结果：98例患者全部顺利麻醉成功，无麻醉意外。结论：腹部大型手术患者采用全麻复合硬膜外麻醉，麻醉过程中血流动力学平稳、用药量小、术毕清醒快，术后利用硬膜外管行术后镇痛，可有效缓解创口疼痛，值得临床广泛应用。 关键词：全麻；硬膜外麻醉；腹部手术 在腹部大型手术中，为手术提高麻醉效果，保证患者麻醉安全，防范出现麻醉意外事故，采用全麻复合硬膜外麻醉。以往单纯全身麻醉患者血流动力学变不稳定，拔管清醒时间过长、应激反应强烈[1]，合并硬膜外阻滞的麻醉，提高了麻醉效果。我科于2014年2月～2015年2月对98例择期腹部大型手术患者进行麻醉，现将麻醉报告分析如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料本组98例患者，男58例，女40例；年龄24～79岁，平均58.5岁；ASAⅠ～Ⅲ级；手术：胆囊切除术、胆囊切除胆总管探查术、胃大部切除术、胃癌根治术、脾切除术加断流术、胰十二指肠切除术、大肠癌根治术、肝肿瘤切除术等。 1.2麻醉方法患者术前30min均肌内注射鲁米那0.1g、阿托品0.5mg，入手术室后用惠监护仪监测ECG、平均动脉压（MAP）、心率（HR）及SPO2，行中央静脉穿刺置管术，建立静脉通道同时监测CVP，于T8～9行硬膜外穿刺置管，2%的利多卡因5ml试验量，测试并确定麻醉平面后行全身麻醉诱导，以咪唑安定40ug/kg，芬太尼1.0- 2.0ug/kg，丙泊酚1-2mg/kg，维库溴铵0.1mg/kg，依次静脉推入，麻醉诱导成功后行气管插管，插管后经硬膜外导管推注0.5%布比卡因5～8 ml，每隔60～90 min经硬膜外腔导管注入同等量机械通气维持PETCO235～40mmHg（1mmHg=0.1333kPa）。术中微泵持续输注异丙酚4～6mg/（kg?h），同时间断静脉滴注芬太尼、顺苯磺酸阿曲库铵维持合适的麻醉深度和肌松。术毕前15min停止静脉输注麻醉药，术后行静脉自控镇痛。 2结果 98例患者均顺利完成手术，术中呼吸系统、循环系统稳定，术毕患者均于15min内清醒、成功拔管，无麻醉并发症。 3讨论 硬膜外麻醉曾经是国内使用面最广，流行时间较长的一种麻醉方式。硬膜外麻醉不全是硬膜外麻醉的一大缺点，发生率高，难于完成一些难度大、复杂、时间长的手术[2]。硬膜外麻醉对肝肾功能影响小，操作相对简便。但单纯应用硬膜外阻滞麻醉将手术范围的相关交感神经充分阻滞，无法达到完全的麻醉效果，脏器牵拉反应仍然存在，易产生抑制呼吸。单纯全麻只能抑制大脑皮层边缘系统或下丘脑对大脑皮层的投射系统，不能有效地阻断手术区域伤害性刺激对中枢的传导，其交感神经一肾上腺髓质轴反应仍然存在，使得手术刺激时儿茶酚胺分泌增加，心率增加、血压升高。采用全身麻醉时麻醉药物用量大，也会引起血流动力学剧烈波动，并影响术后苏醒时间和质量[3]。大剂量使用全身麻醉药物可引起多种不良反应，术后苏醒时间延长，易发生躁动等并发症[4]。腹部大型手术创伤大，手术时间长，内脏牵拉影响明显，导致术中机体应激反应较强烈，因此对腹部大型手术麻醉的要求较高[5]。全麻复合硬膜外麻醉能取长补短，收到良好的临床麻醉效果。硬膜外腔麻醉可获得良好肌松和镇痛作用，对正常生理干扰轻，静吸复合麻醉能使患者神志消失，保持呼吸道通畅，保证氧的吸入和二氧化碳的排出，两者联合应用优势互补有利于适于麻醉深度的维持和保证患者正常生理功能。减少全麻药用量及肌松药的残余作用，减轻对肝、肾功能的影响，减少对循环系统的干扰，使病人术中、术后生命体征平稳。术毕早苏醒、早拔管、早恢复到生理状态。手术创伤和术后疼痛会导致心动过速、心脏增加氧消耗，心肌缺血、梗死机会增多[6]。据文献报道[7]，硬膜外麻醉能充分将心脏交感神经阻滞，冠脉血管扩张，心肌供养增加以及心肌耗氧减少，有效的改善了心肌供需的平衡，进而将术后心肌缺血和梗死几率大大减少。同时便于术后镇痛，消除伤口疼痛，利于早期下床活动场所咳嗽、排痰、减少术后并发症的发生，术后硬膜外腔残留局麻药的镇痛作用，便于患者能尽早咳嗽，咳痰，排出气管及支气管内的分泌物，复合硬膜外麻醉则使全麻药用量明显减少，减轻麻醉药对循环、呼吸的抑制，所以患者术后清醒快、拔管早。 综上所述，全身麻醉联合硬膜外麻醉的优点为全身麻醉维持用药总量减少，术后可快速清醒和恢复意识状态，增加术中各项生命体征的平稳性，降低不良反应的发生，缩短患者拔管的时间，使患者在术中更为安全，术后恢复更快，提高患者术后生活质量。 参考文献： [1]程向阳，顾尔伟.相同麻醉深度下全麻联合硬膜外阻滞和单纯全身麻醉的比较[J].蚌埠医学院学报，2013，38（12）：25-27. [2]伍荣志，黄漫，陈美婵，等.硬膜外麻醉不全与硬膜外镇痛的研究分析[J].中国现代医生，2007，45（19）：22-23. [3]陈奇涵.老年上腹部手术实施硬膜外阻滞并静脉复合麻醉的临床分析[J].中国现代医生，2011，49（6）：148-149. [4]杨显峰.上腹部硬膜外阻滞复合浅全身麻醉临床分析[J].中外医疗，2009，13（5）：39. [5]周胜岐，刘松，赵汝有，等.全麻复合硬膜外阻滞在上腹部手术中的应用[J].中华全科医学，2010，8（9）：1102-1103. [6]尤本军，李江悦.硬膜外阻滞对全麻气管插管及拔管期心血管反应的影响[J].实用全科医学，2007，5（11）：985. [7]Moraca RJ，Sheldon D G，Thirlby RC.The role of epidaral anesthesia and analgesia in surgical praltice[J].Am.Surg，2003，238（5）：663-673.
第二十一篇腹部外科手术麻醉常规 一、腹部外科麻醉的特点 1.腹部外科手术需要良好的肌肉松弛，尤其在腹腔探查、关腹等 操作时所需肌松要求最高； 2.腹腔脏器受交感神经和副交感神经双重支配，内脏牵拉反应与 内脏的神经支配有关。因此腹部外科手术中常需要追加麻醉性镇痛药抑制内脏牵拉痛，追加阿托品抑制内脏牵拉所造成的心动过缓； 3.择期腹部外科手术的病人常有胃肠道梗阻或功能紊乱，造成呕 吐、腹泻或液体转移至第三间隙，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱。上述病理生理改变一般已在术前得到纠正，但麻醉医生仍应保持高度警惕； 4.消化道肿瘤、溃疡病人可继发消化道出血和贫血，同时伴有营 养不良，应在术前加以纠正； 5.胆道疾病常伴有感染、阻塞性黄疸；门脉高压症病人则发生于 肝硬化基础，两者都可以引起肝功能损害和出凝血功能异常，术中应注意保护肝功能，改善凝血功能； 6.腹部外科急诊病人多，常见的有感染、创伤、穿孔、梗阻和栓 塞等，病情差异大，严重的病人常伴有血容量不足、休克、内环境紊乱和饱胃等。术前应争取时间访视病人，对病情进行综合评估，力争在最短的时间做一些必要的术前准备，使病情有所改善，并有时间制订合理和安全的麻醉方案。
二、腹部外科手术的麻醉选择 (一)全身麻醉 1. 优点 （1）适合于各种手术和各类病人，无禁忌证； （2）确保呼吸道通畅和控制呼吸； （3）诱导快速，麻醉深度调节灵活、方便。 2.缺点 （1）术中及麻醉苏醒阶段有反流、误吸的可能。 （2）全身麻醉可能引起较剧烈的血流动力学波动 (二)蛛网膜下腔阻滞（脊麻）或连续硬膜外麻醉仅适用于下腹 部以下，手术时间2～3小时之内的手术，如斜疝修补、肛门、会阴区手术等，效果确切可靠。 (三)联合麻醉 即硬膜外阻滞加浅全麻，具有硬膜外阻滞和全麻的优、缺点。目前已经成为上腹部大手术（如肝叶切除术、胰十二指肠切除术、全胃切除术和门体分流术等）的首选麻醉方法。 1. 优点 （1）病人术中意识丧失，苏醒迅速、舒适； （2）联合麻醉使局麻药和全麻药量都下降，因此减少了麻醉药物的不良反应； （3）术后止痛完善，有利于维持循环稳定。对呼吸功能的维护和康复也有帮助。
腹部开腹手术的临床麻醉分析 发表时间：2016-06-04T11:19:51.540Z 来源：《医师在线》2016年2月第3期作者：艾生发 [导读] 腹部手术是一种临床治疗中常用的手术类型，其中手术成功与否与麻醉密切相关。常用的麻醉方法主要为全身麻醉与硬膜外阻滞麻醉[1]。 艾生发158402黑龙江省虎林市东方红林业局人民医院 【摘要】目的：探讨全麻复合硬膜外麻醉在腹部开腹手术中的临床应用效果。方法：对62例腹部开腹手术采用全麻复合硬膜外麻醉，回顾性分析临床麻醉资料。结果：本组62例患者全部顺利麻醉成功，无麻醉意外，术后安全返回病房。结论：腹部开腹手术采用全麻复合硬膜外麻醉，麻醉效果好，值得临床广泛应用。 【关键词】全麻；硬膜外麻醉；腹部开腹手术； 腹部手术是一种临床治疗中常用的手术类型，其中手术成功与否与麻醉密切相关。常用的麻醉方法主要为全身麻醉与硬膜外阻滞麻醉[1]。以往单纯全身麻醉患者血流动力学变不稳定，拔管清醒时间过长、应激反应强烈[2]，后者费用较低，简便易行，不过在进行腹部手术时其具有交感神经麻醉阻滞的作用能够对患者的正常血液循环带来影响，由于麻醉学的发展进步，硬膜外阻滞复合浅全身麻醉被更加广泛地应用于腹部手术中，提高了麻醉效果。我科于2014年2月～2015年2月对98例择期腹部大型手术患者进行麻醉，现将麻醉报告分析如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料本组62例患者，男37例，女25例；年龄34～80岁，平均54.5岁； ASAⅠ～Ⅲ级；手术：剖腹探查术、胆囊切除胆总管探查术、胃大部切除术、胃癌根治术、脾切除术加断流术、胰十二指肠切除术、大肠癌根治术、肝肿瘤切除术等。 1.2麻醉方法术前12h禁食禁饮，术前30min均肌内注射苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg，入手术室后用惠监护仪监测ECG、平均动脉压（MAP）、心率（HR）及SPO2 ，于T8～9行硬膜外穿刺置管，2%的利多卡因5ml试验量，测试并确定麻醉平面后行全身麻醉诱导。用咪达唑仑0.05 mg/kg，芬太尼3～4 μg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，罗库溴铵0.7～0.9 mg/kg，快速诱导，插管后监测双肺呼吸音正常，接麻醉机行人工通气，维持PETCO235～45 mm Hg，SpO2>96%。常规右颈内静脉或锁骨下静脉置管，以便术中输液、监测CVP。麻醉诱导成功后行气管插管，插管后经硬膜外导管推注0.5%布比卡因5～8 ml，每隔60～90 min经硬膜外腔导管注入同等量机械通气维持 PETCO235～40mmHg(1mmHg=0.1333kPa)。麻醉维持采用泵注瑞芬太尼0.2～0.4μg/（kg?min），丙泊酚4～6 mg/（kg?h），均吸入异氟醚0.5%～1.5%，间断罗库溴铵静注维持肌松。术毕前15min停止静脉输注麻醉药，术后行静脉自控镇痛。 2结果本组62例患者均顺利完成手术，术中呼吸系统、循环系统稳定，术毕患者均于15min内清醒、顺利拔管，无麻醉并发症。 3讨论 腹部手术创伤大，手术时间长，内脏牵拉影响明显，导致术中机体应激反应较强烈，因此对腹部手术麻醉的要求较高[3]。硬膜外麻醉对肝肾功能影响小，操作相对简便。胸段硬膜外阻滞抑制了交感神经的活性，可改善冠状动脉的血液供应，增加冠状动脉的血流量和心肌氧的供应[4]。胸段硬膜外阻滞可有效的阻断各种刺激对心交感神经的兴奋，使心率减慢，心肌收缩力减弱，外周血管阻力降低，心脏前后负荷下降，从而使心肌耗氧量下降[5]。因此，胸段硬膜外阻滞可能改善了心肌氧供和氧耗之间的平衡，减轻了心肌损伤。硬膜外阻滞还可减轻应激反应引发的血小板活化和凝血机制的激活，同时局麻药吸收入血可直接影响血小板的聚集功能，从而改善高凝状态和老年患者的血液流变学状态[6]，从而减轻心肌损伤。。但单纯应用硬膜外阻滞麻醉将手术范围的相关交感神经充分阻滞，无法达到完全的麻醉效果，脏器牵拉反应仍然存在，易产生抑制呼吸。硬膜外麻醉不全是硬膜外麻醉的一大缺点，发生率高，难于完成一些难度大、复杂、时间长的手术[7]。 单纯全麻只能抑制大脑皮层边缘系统或下丘脑对大脑皮层的投射系统，不能有效地阻断手术区域伤害性刺激对中枢的传导，其交感神经一肾上腺髓质轴反应仍然存在，使得手术刺激时儿茶酚胺分泌增加，心率增加、血压升高。采用全身麻醉时麻醉药物用量大，也会引起血流动力学剧烈波动，并影响术后苏醒时间和质量[8]。大剂量使用全身麻醉药物可引起多种不良反应，术后苏醒时间延长，易发生躁动等并发症[9]。全麻复合硬膜外麻醉能取长补短，收到良好的临床麻醉效果。硬膜外腔麻醉可获得良好肌松和镇痛作用，对正常生理干扰轻，静吸复合麻醉能使患者神志消失，保持呼吸道通畅，保证氧的吸入和二氧化碳的排出，两者联合应用优势互补有利于适于麻醉深度的维持和保证患者正常生理功能。减少全麻药用量及肌松药的残余作用，减轻对肝、肾功能的影响，减少对循环系统的干扰，使病人术中、术后生命体征平稳。术毕早苏醒、早拔管、早恢复到生理状态。 综上所述，全身麻醉联合硬膜外麻醉的优点为：操作简便，可通过硬膜外导管给药，按需延长麻醉时间，全身麻醉维持用药总量减少，术后可快速清醒和恢复意识状态，增加术中各项生命体征的平稳性，降低不良反应的发生，缩短患者拔管的时间，使患者在术中更为安全，术后恢复更快，提高患者术后生活质量。因此，只要严格遵循操作规范，掌握好适应证，硬膜外阻滞联合全麻用于腹部开腹手术，是一种安全有效、经济节约的麻醉方式。 【参考文献】 [1]朱洪远，刘充卫，姜华华.硬膜外复合静脉全麻与全凭静脉麻醉在上腹部手术中的比较[J].现代预防医学，2011， 38（20）： 4306-4307. [2]程向阳，顾尔伟.相同麻醉深度下全麻联合硬膜外阻滞和单纯全身麻醉的比较[J].蚌埠医学院学报，2013，38（12）：25-27. [3]周胜岐，刘松，赵汝有，等.全麻复合硬膜外阻滞在上腹部手术中的应用[J].中华全科医学，2010，8（9）：1102-1103. [4]陈龙，陈西艳，左明章.胸段硬膜外阻滞对全麻下开胸手术老年病人心肌损伤的影响[J].中华麻醉学杂志，2012，32（4）：509-510. [5]林玉霜，吴月坤，陆志伟，等.冠心病病人非心脏手术围术期胸段硬膜外阻滞的效应[J].中华麻醉学杂志，2005，25（10）：785. [6]陈龙，张茂银，耿兴云.两种麻醉方法对老年胸科手术患者血液流变学的影响[J].中华麻醉学杂志，2007，26（4）：278-279. [7]伍荣志,黄漫,陈美婵,等.硬膜外麻醉不全与硬膜外镇痛的研究分析[J].中国现代医生，2007，45(19)：22-23. [8]陈奇涵.老年上腹部手术实施硬膜外阻滞并静脉复合麻醉的临床分析[J].中国现代医生，2011，49（6）：148-149. [9]杨显峰.上腹部硬膜外阻滞复合浅全身麻醉临床分析[J].中外医疗，2009，13（5）：39.