一、机械通气得历史
从1９2６年开始，Drinker发明了铁肺。1958年，正压通气应用于临床.在以后得50年里，逐渐开始了各种通气模式得研究。199２年,Zapol提出了“容积损伤”，提出了呼吸机相关得肺损伤称为“气压容积伤”，从而提出小潮气量通气得模式。上个世纪90年代以来,由于智能化与电子制造技术得发展,很多新得通气模式开始应用于临床.
二、机械通气得概念
左边得两个图就是有创通气得模式，右边得一个图就是无创通气得模式。有创通气不管就是使用经口得气管插管或者经鼻得气管插管，以及气管切开得模型,对病人都就是有创伤得.而无创通气就是指不经气管插管或气管切开而增加肺泡通气量得一系列辅助通气方法得总称,它包括经面／鼻罩进行得无创正压通气、负压通气及高频通气等技术。
左边一幅图就是铁肺,患者躺在机器里,使肺内压低于外界大气压,从而使得气体进入肺内,通过负压使患者胸廓抬起来，最开始用来治疗小儿脊髓灰质炎得病人。后来出现胸甲肺（中图）、负压呼吸机（右图），都就是通过负压,使胸廓抬起来,打开肺得容积。这些方法都就是无创通气得方法,也就是比较符合
人体正常生理得一些方法。
三、无创机械通气得分类
机械通气可以分为有创通气与无创通
气。无创通气可以分为高频通气、正压通
气与负压通气.其中,正压通气就就是现在
所说得无创呼吸机得ＢaＰAP、CPAP。正压
通气可以分为双水平与单水平,ＢａＰAＰ属于双水平得,在呼气时给予一个压力,在吸气时给予一个给高得压
力，使气体容易进入肺内.单水平,包括Ｃ
PAP(持续气道正压通气）与APAP(自动气
道正压通气).铁肺就是一个负压通气得模
式。
无创通气得目得就是通过呼吸支持纠
正致命得低氧与／或高碳酸血症,为病因治疗争取时间。由于该技术在辅助通气过程中能够保持上气道得完整，有效减少或避免气管插管或切开相关得并发症，特别就是呼吸机相关肺炎得发生,近年来广泛应用于高二氧化碳及低氧性急性呼吸衰竭得救治。
使用无创通气得治疗目标就是为了让患者得上气道打开。从这四幅图可以瞧出,左上图就是一个正常人，她得上气道就是打开得,气体能通过鼻腔进入她得气道管.而右上图得患者因为舌后缀,舌根与气道之间形成了一个阻塞,气体无法通过鼻腔进入气道。我们通过使用鼻面罩,给予一个压力,气体在压力得帮助下使舌根向前移动，气道打开，气体能够顺利地进入气道。
通过三维重建得方式使用持续性正压通气之后气道大小得变化.左图就是没有使用正压通气时,气道就是比较小得。而右图在使用１5厘米水柱得持续正压通气之后，气道打开了。
四、无创通气治疗得原理
（一）原理
１、减轻呼吸负荷
2、对抗内源性ＰEEP
３、增加通气量
4、为抗感染争取时间
5、去除上气道阻塞
6、呼吸肌肉康复
所以,无创通气技术并非传统有创通气得简单替代形式，除需要医护人员具有扎实得呼吸生理基础及临床知识外,还要了解各种无创呼吸机得性能，掌握基本得呼吸治疗方法。
（二) 无创通气呼吸机得性能要求
对无创通气呼吸机得性能得要求,可以瞧到对急性进展期患者，在吸入氧流量、吸气压力,还有ＰEEP得情况下，比稳定期患者得要求要高。所以我们在选择机器得时候,必须要根据患者得情况来决定。
五、无创通气得适应证与禁忌证
（一）适应证
1 治疗各种原因所致得呼吸衰竭，疗效最为确切得就是改善COPD 呼吸衰竭及心源性肺水肿.
2、重症支气管哮喘、肺不张及肺部感染合并呼衰、严重得肺感染与ＡRDS 患者早期应用.
３、康复治疗、ＣOPD 等缓解期患者。
4、神经肌肉疾病、睡眠呼吸暂停等。
（二) 禁忌证
1、吸气压＞３0cmH２O .
2、短时间使用，病情继续恶化。
3、分泌物多、打嗝、恶心、呕吐、严重腹胀。
4、经多次调节,仍人－机不协调者。
5、面部畸形或手术。
6、上呼吸道损伤、阻塞、气管食道瘘。
7、易误吸性疾病（脑血管疾病)。
(三) 重症患者应用经鼻无创通气得适应证与禁忌证
1、适应证
如果满足以下两项，建议患者使用无创通气：
（1)出现中重度得气短、呼吸窘迫,在查体时发现患者得呼吸辅助肌用力，反向或腹式呼吸。
(2)PH值小于7、35伴二氧化碳分压大于45。
（３）呼吸频率大于２５次。
2、禁忌证
绝对禁忌证：
（1）呼吸、循环骤停.
（2）循环功能不稳定得情况下,包括严重得心律失常、低血压、心梗所导致肺水肿时,不建议使用无创通气。
（3）患者难以配合。
（4）患者在近期做额面部、食道或者胃得手术.
（5)存在额面部得损伤或烧伤畸形。
（6)患者不能主动排痰,甚至有窒息得可能。
（7）鼻咽部得解剖狭窄,包括后鼻孔闭锁、重度喉软化。
相对禁忌证:
（1）患者过度紧张,情绪非常焦虑。
(2)患者过度肥胖，使用鼻面罩可能容易漏气.
(3）分泌物多，有窒息得可能。
（4）ARDS导致急性呼吸衰竭。
（四) 免疫功能低下患者无创通气治疗
对于免疫功能低下得患者使用无创通气治疗，可以显著地改善氧合、避免插管、降低并发症发生率及提高生存率。尤其就是对移植术后呼吸衰竭得患者应用无创通气得主要目得在于施加 PＥＥP 改善氧合，由于抗病毒治疗时间较抗菌治疗时间长，无创通气应用时间也应延长，可达２周以上，并且使用过程中最好不要间断.
(五) 严重急性呼吸综合征（SＡRS )患者呼吸衰竭得治疗
无创通气改善氧合得效果可归因于ＥＰAP（PＥＥＰ) 使萎陷得肺泡复张、改善肺内分流、纠正肺通气－灌注比例失衡。无创通气不影响病人吃饭、喝水、说话及咳出分泌物，易于为患者接受，可以在患者神志尚清楚得 SＡRS 患者中早期应用,防止呼衰得进一步发展。
（六) 无创正压通气呼吸衰竭中得应用及评价
最左边一列得就是各种导致呼吸衰竭得病因,可以瞧到包括慢性阻塞性肺病、哮喘、实质性肺疾病,心源性肺水肿，神经肌肉疾病与睡眠呼吸障碍。对于急性进展期得患者,如COPD得患者使用无创正压通气可以减少气管插管得使用率，可能降低死亡率，可能缩短住院得时间。对于哮喘得患者，减少气管插管率。目前认为，在急性进展期得心源性肺水肿，使用无创正压通气，可以使萎陷得肺泡打开，减轻肺水肿,这就是非常有效得治疗方案。对于神经肌肉及胸廓疾病，不管就是在急性进展期或稳定期，都就是有效得。而睡眠呼吸障碍稳定期得治疗，可以使用无创正压通气，在睡觉时能吸入更多得气体，减少缺氧得发作。
六、无创通气得缺点
（一) 人-机配合差
患者在戴上面罩后,可能会觉得不舒服,可能会产生烦燥与不安，治疗效果有可能减退或降低。
（二) 漏气
( 三）不利于分泌物引流
(四）加温加湿、ＦiO2调节不充分
七、无创通气得使用
首先，第一点要观察病人就是不就是适合进行无创通气，就是不就是有自主呼吸,而且同时存在急性呼吸功能衰竭得临床表现。如果就是,进行血气分析或查体得分析。如果不就是，要立即要选择其她治疗方法.如果患者PH值小于7、35，二氧化碳分压大于４5mm汞柱,或者呼吸频率大于２４次。这时再判断患者就是否具有进行无创通气得相关禁忌证，如ＰＨ值不就是小于7、20，收缩压大于9０,如果没有气道阻塞,可以自主地排痰,并且可以与机器进行配合，满足这些条件,可以选择合适得鼻面罩，合适得机器，进行无创通气。但就是假如患者没有自主呼吸, PH值比7、2０更低,血流动力学不稳定,心律不齐，同时存在气道阻塞，那么我们要选择其她方法。
第二步上机,上机之后观察患者得各种指标,她就是否就是在预
期得目标下得到了治疗与改善。如果就是在预期目标下得到改善，可以继续使用无创通气。假如病情反而出现恶化，那么就要选择其她办法。当患者临床症状达到稳定大约6小时，呼吸频率小于24次/分，心率小于1１0次/分钟，通过呼吸待涨后，血气得PH值大于7、35，氧流量小于3升／分,血氧饱与度大于９0％,这时可以考虑停止使用无创通气,并改用单纯吸氧得办法。
（一）无创性正压通气治疗呼吸衰竭得操作
操作过程分为以下五步,第一步，就是对病人得选择,瞧病人就是不就是适合进行无创通气，有没有无创通气得适应证与禁忌证。第二，如果病人适合无创通气,选择合适机器。第三,设定合适得机器参数。第四,治疗后，观察治疗目标就是否达到.第五,通过对病人体征与各项化验指标得监测,不断地调整呼吸机治疗。这就是无创正压通气得整个操作过程。
(二) 呼吸机与通气模式得选择、参数设定及监测
１、上机前,应详细了解患者得病情
上机之前，应该详细了解患者得病情.首先,通过系统得病史询问与体格检查得资料,瞧患者就是不就是适合使用无创通气.体格检查
包括血压、脉搏、呼吸频率、意识状态，患者得皮温、皮肤得颜色与周围循环得情况，呼吸辅助肌用力得情况，通过肺部听诊瞧就是否存
在肺部炎症、气道得阻塞.常用得实验室方法检查包括以下三个方面。首先,第一个也就是最重要得就是血气分析，判断患者就是不就是存在酸碱失衡,就是否存在二氧化碳分压增高,就是否存在缺氧.第二，胸片得检查。胸部影像学得检查能提示患者就是否存在炎症,有没有占位性得病变。第三个检查就是最简单得检查，就是血氧饱与度，判断患者就是否缺氧.
2、上机前准备
第一个，必须给有关呼吸治疗人员进行病情得交代。第二个，向病人进行解释。这一个步骤非常重要。因为很多在病人在戴上鼻罩或者鼻面罩时,她们觉得非常不舒服,必须在治疗之前，给病人患者解释清楚，让她能够理解这种情况。第三，选择合适得鼻罩.注意保护患者得鼻梁,防止经口漏气。第四，给患者上机时，需要调整头带得松紧，防止鼻罩或鼻面罩周围漏气.
3、选择合适得呼吸器
（１）了解无创通气呼吸机得性能.
（ 2 ）选择合适得通气模式, 现在最常用得就是多用压力支持.
( 3 ) 压力设定:包括吸气压及呼气压得设定。
( 4 ）FｉＯ2一般从 1、５L/mｉｎ开始，最高吸氧浓度可达５0％。。
4、观察及有关指标得调定
（１）病人就是否舒适,临床症状及血气值改变情况。
（ 2 ）上机后观察半小时,做动脉血气分析。
（ 3 ）上机后二小时，再做动脉血气分析。
（三) 无创通气机与病人连接
1、面罩
病人首先接触得就是面罩，其次就是面罩与管道得连接，管道与湿化器得连接,湿化器与呼吸机得连接.
上图列出了各种各样得面罩,包括鼻罩与鼻面罩.
面罩只固定在患者得鼻部，口部可以进行正常得呼吸、饮水，对患者生活上得影响不太大。口鼻面罩,顾名思义就是面罩既包括患者得鼻子，也包括患者得嘴.这时患者不能自己摄食、饮水。相对于鼻面罩，口鼻面罩给患者带来得舒适度要差。使用口鼻面罩得原因有两个，第一,老年患者在牙齿脱落得情况下，单纯使用鼻面罩，有可能通经口漏气。第二，有得患者可能习惯了张口呼吸，使用鼻面罩时有可能发生经口漏气。这时使用口鼻面罩,保证口腔与鼻腔同时有压力，保证气道打开。
上图就是佩戴鼻面罩得示意图。鼻面罩可以就是头带得固定或颈后固定。
鼻面罩最大得问题就是有时患者经口呼吸或者夜间睡觉时不自
主地经口呼吸,这时容易发生经口漏气。在治疗上，可以用下颌托来防止经口漏气得发生。
这就是口鼻面罩得示意图.有经头约束带与颈后固定带两种方式。
经鼻 / 面罩通气得优点就是：设备小巧、简便；无人工气道及其相关合并症; VAP 发生率低；保证正常得吞咽、进食、咳嗽、说话功能;保留上气道得生理温化、湿化与免疫功能；不需镇静剂;病人从生理与心理上均较易撤机；可以间断或长期家庭应用。
经鼻／面罩通气得缺点就是:不能有效引流痰液；通气效果不稳定；氧浓度难于控制;胃肠胀气.
神志障碍或不能合作得病人,气道分泌物多，自主排痰障碍，存在急性面颌或上呼吸道损伤以及副鼻窦炎与中耳炎等情况下，不宜使用鼻面罩通气。无创通气通气过程中最关键得就是要保持鼻腔通畅。
下表就是鼻面罩与口鼻面罩得优缺点得比较。可以瞧到在口腔漏气与张口呼吸时使用口鼻面罩。使用口鼻面罩受牙齿状态得影响比较少。使用鼻面罩优点在于,减少了死腔，患者可以交流、喝水、进食、自主地咳痰，减少了误吸或吞咽气体得发生率.同时患者觉得比较舒服。
２、管路
有两种管路，一种就是长管,一种就是短管.长管就是连接病人得,短管就是连接湿化瓶与机器得。
3、湿化
加温湿化气道正压治疗可防止上气道得干燥及症状，降低鼻腔阻力,可增加ＣPAP 治疗得舒适度及依从性。
4、连接顺序
连接顺序应该从病人开始,病人然后到面罩，不管就是鼻面罩还就是口鼻面罩,然后连接长管。通过长管连接湿化器，湿化器连接短管，短管连接呼吸机。下面就是一张简要得示意图。
应该注意切忌把面罩先连接好呼吸机之后,再固定面罩。因为此时ＢiＰAP 呼吸机因漏气量大,引起很大得漏气补偿，吸气流量从4０-60L/mｉn 猛增到 1０0—150Ｌ/ｍｉn ，气流冲击脸部，仍达不到预置压力，呈持续吸气状态。气流太大，患者透不过气，不能切换为呼气,难以忍受。所以面罩漏气较多，气流过大，实际潮气量不大,不利 CO２排出，患者感到呼吸困难，难以接受。
5、呼吸机操作顺序
首先要调整它得各种参数。包括呼吸频率、吸气压、呼气压与吸呼比，然后通过调整吸入氧流量或者氧浓度,使患者得脉氧饱与度达到９０％－95%.
上图就是无创呼吸机得面板,上面有开关与报警得两个指示灯。
打开机器得面板,里面有很多调节键。绿线左边部分包括吸气压与呼气压。右边就是调节呼吸次数与吸气得时间.右下方就是对流速进行一个选择。
S/Ｔ就是呼吸机得工作模式.S就是自主得呼吸模式,自主呼吸模式就是患者存在自主呼吸得时候，通过自主呼吸来触发呼吸机,呼吸
机感知后根据预设得压力来进行送气.T就是时间模式。此通气模式为备用模式,当病人得自主呼吸频率低于呼吸机所设定得备用呼吸频率时呼吸机则自动转为时间模式工作。
在自主模式得情况下，要设置吸气压与呼气压。而时间模式下,要设置频率与吸气时间。流速选择键就是一个选择键，选择后，机器一下子把压力达到最高或缓慢得达到最高，这个键得选择有助于患者与机器得配合.
吸气压（ IPAP ) 得作用就是减少患者得呼吸功，提高潮气量。呼气压（ EPAP ）得目得就是对抗上气道塌陷，对抗内源性得PEEL，促进氧得弥散，促进二氧化碳从肺泡往外得弥散,减轻肺水肿。
上图可以瞧出使用ＢIPＡP呼吸机治疗与不使用BIＰAP呼吸机治疗之间得一个差别.
把两个图进行重叠，可以瞧到,在使用BIPＡP呼吸机治疗时存在一个基础得呼吸压，就是5cm水柱。在给吸气压时,它得压力比患者没有使用BIＰAP呼吸机治疗时更高，这时患者使用更少得力气就能吸入更多得气体。
IPＡP 与ＥPAP 调节原则就是：从较低得支持水平开始调节;吸气压与呼气压得差值至少在4—6ｃmH2O ;用最小得压力为病人调节最好得血气水平;COPD 、哮喘病人应用小呼气压（5—6cｍH2Ｏ）；心力衰竭、 AＲDS 、重症肺炎病人应用大呼气压( ８—1２ｃmH2O ）。
在时间模式上，要调节得就是两个指标。首先就是F,就是每分钟呼吸得次数，单位就是次/分。第二个就是吸气时间得调节键，单位就是秒。通常就是先设定呼吸频率之后,再设定吸气时间以保证吸呼比.
吸气流速键得选择首先要耐心地进行调整。同时，观察患者病情得变化,询问患者就是否舒适。再根据患者得舒适度与人机配合得情况,进一步调整吸气流速.
八、无创通气得常见并发症
常见得并发症主要包括漏气、鼻面部损伤、胃胀气、吸入性肺炎与刺激性得结膜炎。这些通常与鼻罩或鼻面罩漏气有关。右图就是患者在长期使用不合适得鼻罩得情况下，造成鼻梁皮肤得损坏。
如果患者出现经口漏气,机器要给予一个压力补偿,会导致气流增大。这时患者可能出现上呼吸道干燥、鼻腔充血、气流过凉,从而进一步导致鼻腔阻力得增高。这时疗效越来越差，患者觉得越来越不舒服,依从性越来越差。所以使用CPAP时，如果患者仍然就是持续地张口呼吸或者经口漏气,那么在使用鼻罩时，要考虑使用下颌托，或者换成鼻面罩进行治疗。
有很多因素可以导致漏气.比如说鼻罩得质量,鼻罩大小不合适,连接不合适;患者上无创通气压力增高;同步性能配合不好；患者自身得解剖功能异常,如软腭功能不好、口唇或下颌松驰;鼻阻力增加；或机器得压力或气流太高时均可能发生漏气.
九、无创通气得护理
（一) 使用前
我们应该使用模拟肺来检查呼吸机就是否能正常运行，管道有没有漏气。先用简易呼吸器跟随患者频率作较高氧浓度辅助呼吸，逐渐增加潮气量，改善患者 PａO2、 PaCO２、ＰＨ,同时了解其病情，并预置呼吸机通气模式与各种参数。
（二）使用中
在给患者佩戴面罩时,要注意个人防护,防止呼吸道传染病得传播.在面罩上通常有一个出气孔,这时注意尽量不要让口鼻或眼睛
直接对到出气孔,避免交叉感染。
因为呼吸机正压通气得流量很大,流速很快。相对来说，采用经鼻／面罩呼吸机机械通气,尽管保留了上呼吸道得加温加湿作用，但由于呼吸机正压通气送气量大，流速快，气体比较干燥,因此需要注意气道得湿化. 特别就是接受无创通气得患者经常存在呼吸急促或过度通气，从呼吸道失水较多；伴有肺部感染时，痰液粘稠，更需要加强湿化促进分泌物得排出。
常用得湿化器分成两种,一个就是冷湿化器，一个就是热湿化器。目前比较推荐得使用就是热湿化器，它得阻力小 , 湿化效果较好。气道湿化就是指应用湿化器将水分分散为极细得微粒，增加吸入气体得湿度，达到湿润气道黏膜、稀释痰液、保持粘液纤毛正常运动与廓清功能得作用。
无创呼吸机的临床应用 什么是无创通气 无创通气是指无需建立人工气道而进行机械通气的呼吸支持模式。传统呼吸支持需要进行气管内插管或气管切开以建立人工气道。无创通气通过鼻罩或面罩将病人与呼吸机连接, 用于急性呼吸衰竭的救治, 使病人免受气管内插管或气管切开之苦, 减少与气管插管及其呼吸机治疗相关的合并症, 例如呼吸机相关性肺炎、长时问呼吸机治疗后的脱机困难、住院时间延长等。无创通气简便易行, 医疗与护理更为方便。 （一）无创通气的优点 1、操作简便, 避免气管内插管及其气管切开操作。气管内插管及气管切开不仅给病人造成创伤, 而且操作过程具有一定风险。一部分危重病人病情不稳定暂时无法行气管内插管可以先行无创通气。由于气管内插管和气管 切开操作复杂, 需要特殊人员完成, 在准备过程中如果情况紧急也可先行无创通气。 2、保护气道防御功能 降低呼吸机相关性肺部感染发生率。调查显示,气管内插管超过3天肺部感染的发生率可高达20% 以上。 3、防止长时间呼吸机支持引起的脱机困难, 减少病人的住院时间,降低 医疗费用。 （二）无创通气的生理作用与作用机制 1、改变病人的呼吸方式 急性呼吸衰竭病人的呼吸方式可以发生明显变化, 并引发低氧血症和呼
吸性酸中毒。无创通气可以使COPD病人的浅快呼吸方式转变为正常呼吸, 从而增加病人的肺泡通气量, 而不需要病人增加呼吸功。增加潮气量及降低病人的呼吸频率是检验无创通气效果的一项基本方法。 2、改善病人动脉血气 缺氧型呼吸衰竭的病人应用无创通气可以改善氧和。绝大多数COPD 采用无创通气可以维持动脉氧饱和度90% 以上。其原因可能是吸入氧浓度升高所致, 通过 呼气终末正压增加病人的功能性残气量、减少肺内分流一可能也起一定作用。对于各种急性缺氧型呼吸衰竭的病人, 无创通气都取得了比较好的效果。事实上, 无创通气用于COPD病人治疗的最初设想正是来自以往缺 氧型呼吸衰竭治疗的经验,其效果也在COPD 治疗中得到了验证。病人以二氧化碳蓄积及低氧血症为其血气特征。常规吸氧可以使病人的二氧化碳蓄积加重。采用无创通气的病人在改善氧和的同时可以使病人的动脉二氧化碳分压恢复正常。 3、降低病人的呼吸功 急性呼吸衰竭病人多数表现有呼吸窘迫症状。病人用力呼吸使之加深加快, 最终导致呼吸肌疲劳。人的肺部病理表现类似于成人呼吸窘迫综合症) ! 呼吸窘迫是其明显的临床症状。采用无创通气可以降低病人吸气时胸内负压、降低吸气力量, 从而改善病人的呼吸窘迫临床症状。无创通气的这种作用对COPD 病人无论从生理还是心理上都显示了良好的作用。 无创通气的临床指征 急性呼吸功能衰竭不伴有其他器官功能不全、无中枢神经系统异常、
无创呼吸机操作流程 医生根据病人开具无创呼吸机辅助通气医嘱 ↓ 值班护士通知责任护士(执行单) ↓ 责任护士评估患者并解释说明取得配合 （意识状态、生命体征、血气分析、睡眠、心理状况） ↓ 准备用物 （氧流量表，吸氧管，无创呼吸机<自配套湿化装置>，无创呼吸管路1根，合适型号的无创通气面罩、1 只固定头带，呼气阀，听诊器，灭菌蒸馏水） ↓ 检查用物 （查操作环境是否适宜，流量表、无创呼吸机性能是否完好，一次性用物有无过期、包装有无漏气） ↓连接 （1、连接氧气管路2、连接电源3、湿化装置加水连接呼吸机管路及面罩） ↓ 开机自检 ↓ 选择模式 （1. S/T模式 2. T模式 3. S模式 4.CPAP模式5.SPNOT模式等） ↓ 设置呼吸参数及报警限 （原则由低到高、逐步调节） ↓ 连接病人并开始通气 （病人取半卧位，打开湿化灌并调节温度，固定面罩注意头带以可伸进1-2指为宜） ↓ 应用无创呼吸机后评估 （生命体征，SPO2，血气分析，人机配合） ↓ 根据评估调整呼吸机参数，注意加强心理护理，必要时陪伴 ↓ 达到治疗目标←治疗过程中随时评估→未达到目标或病情恶化（肺部感染控制；呼吸道分泌物不多；↓ 动脉血气分析Pa02>6．67kPa(50mmHg)，气管插管 PaCO2无明显升高，pH基本正常）或者死亡 ↘↙ 停止无创通气 ↓ 彻底清洁、消毒呼吸机，检查性能，放好备用 （放置在避免阳光直射通风干燥处，并挂性能良好标志。长期不用，定期检测）
泰科SMARTAIR-ST无创呼吸机开机流程 开机→机器自检→屏幕上显示之前病人用过的模式→按上下键选择模式→按确认键√确认模式→按上下键调整参数→按确认键√确认参数→按开始暂停键⊙开始送气 RESMED VPAPⅢ ST-A 无创呼吸机开机流程 开机→长按键＋红色键至屏幕出现WELCOME →按MENU下对应的绿键→按ENTER下对应的绿键→出现模式→按CHANGE下对应的绿键→按上下键调节模式→按绿键确认→按下键可出现参数→按CHANGE下对应的绿键→按上下键调节参数→按绿键确认→按START/STOP键开始送气
一、机械通气的历史 从1926年开始，Drinker发明了铁肺。1958年，正压通气应用于临床。在以后的50年里，逐渐开始了各种通气模式的研究。1992年，Zapol提出了“容积损伤”,提出了呼吸机相关的肺损伤称为“气压容积伤”，从而提出小潮气量通气的模式。上个世纪90年代以来，由于智能化和电子制造技术的发展，很多新的通气模式开始应用于临床。 二、机械通气的概念 左边的两个图是有创通气的模式，右边的一个图是无创通气的模式。有创通气不管是使用经口的气管插管或者经鼻的气管插管，以及气管切开的模型，对病人都是有创伤的。而无创通气是指不经气管插管或气管切开而增加肺泡通气量的一系列辅助通气方法的总称，它包括经面/ 鼻罩进行的无创正压通气、负压通气及高频通气等技术。
左边一幅图是铁肺，患者躺在机器里，使肺内压低于外界大气压，从而使得气体进入肺内，通过负压使患者胸廓抬起来，最开始用来治疗小儿脊髓灰质炎的病人。后来出现胸甲肺（中图）、负压呼吸机（右图），都是通过负压，使胸廓抬起来，打开肺的容积。这些方法都是无创通气的方法，也是比较符合人体正常 生理的一些方法。 三、无创机械通气的分类 机械通气可以分为有创通气和无创通 气。无创通气可以分为高频通气、正压通 气和负压通气。其中，正压通气就是现在 所说的无创呼吸机的BaPAP、CPAP。正 压通气可以分为双水平和单水平，BaPAP属于双水平的，在呼气时给予一个压力，在吸气时给予一个给高的压 力，使气体容易进入肺内。单水平，包括 CPAP（持续气道正压通气）和APAP（自 动气道正压通气）。铁肺是一个负压通气 的模式。
无创通气的目的是通过呼吸支持纠正致命的低氧和/ 或高碳酸血症，为病因治疗争取时间。由于该技术在辅助通气过程中能够保持上气道的完整，有效减少或避免气管插管或切开相关的并发症，特别是呼吸机相关肺炎的发生，近年来广泛应用于高二氧化碳及低氧性急性呼吸衰竭的救治。 使用无创通气的治疗目标是为了让患者的上气道打开。从这四幅图可以看出，左上图是一个正常人，他的上气道是打开的，气体能通过鼻腔进入他的气道管。而右上图的患者因为舌后缀，舌根和气道之间形成了一个阻塞，气体无法通过鼻腔进入气道。我们通过使用鼻面罩，给予一个压力，气体在压力的帮助下使舌根向前移动，气道打开，气体能够顺利地进入气道。 通过三维重建的方式使用持续性正压通气之后气道大小的变化。左图是没有使用正压通气时，气道是比较小的。而右图在使用15厘米水柱的持续正压通气之后，气道打开了。 四、无创通气治疗的原理 （一）原理 1. 减轻呼吸负荷 2. 对抗内源性PEEP 3. 增加通气量 4. 为抗感染争取时间 5. 去除上气道阻塞
无创呼吸机使用相关理论知识 一、适应症：应用于多种疾病引起的呼吸衰竭，如：COPD急性发作，Ⅰ型呼吸衰竭（心源性肺水肿，ARDS），手术后呼吸衰竭，辅助脱机或拔管后的呼吸衰竭加重，哮喘，肥胖低通气综合征，睡眠呼吸暂停综合症，呼吸康复治疗等。 二、禁忌症：心跳呼吸停止；自主呼吸微弱、昏迷；误吸可能性高；合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定；消化道大出血/穿孔；严重脑部疾病.）面部创伤/术后/畸形（正压通气）；胸腹部手术后或创伤（胸外负压通气）。 三、注意事项： 1.注意观察允许、非允许漏气和管路通畅情况； 2.必要时气管插管有创通气； 3.注意呼吸机报警，及时排除； 4.面罩松紧度调整； 5.每次使用后彻底清洁、消毒、整理清点附件； 6.加强气道湿化，促进痰液引流。 四、无创呼吸机的通气模式： S：自主呼吸模式 T：时间控制模式 S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式 CPAP：持续气道正压通气模式 APCV：辅助压力控制模式 S模式：自主呼吸模式 病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间 相当于PSV+PEEP/CPAP 用于自主呼吸良好的病人 T模式：时间控制模式 指病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti 主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人 ST模式：自主呼吸与时间控制自动切换模式 指当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S模式；当病人的呼
吸周期大于后备通气频率时，为T模式 自动切换点：后备通气频率对应的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机等待6秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S工作模式，相反为T模式。 使用最普遍，用于各种病人 APCV：辅助压力控制模式 指病人的呼吸频率大于后备通气频率对应的周期时，呼吸机除提供IPAP和EPAP外，还控制病人的吸气时间，但不控制呼气时间；当病人的呼吸频率小于后备通气频率时，为T模式 主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人 CPAP模式：持续气道正压通气 病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道 主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人。 五、无创呼吸机与有创呼吸机的区别： 无创正压通气（Noninvasive positive pressure ventilation, NPPV）是指不需建立人工气道进行的正压机械通气方式，临床多应用口鼻面罩或鼻罩进行正压通气，另外也有采用全面罩、鼻塞等方式进行NPPV治疗。 有创正压通气（Invasive mechanical ventilation, IMV）是指通过建立人工气道（经鼻或经口、气管切开）进行的正压机械通气方式。无创通气与有创通气比较，具有设置简便、患者易于接受、不容易继发肺损伤和等特点，但是也有人机同步性较差、潮气量不稳定、不利于气道分泌物引流等缺点， 虽然无创和有创机械通气有着一定的差异，但是我们应当将二者看作为临床治疗呼吸衰竭的两种重要手段或者是一种疾病不同阶段的机械通气方式，因此无创和有创通气之间有着密切的联系。如AECOPD（慢性阻塞性肺疾病急性加重）患者早期可以应用NPPV治疗，如果病情进一步加重可以进行IMV治疗，病情一旦得到缓解可以提前拔管继续NPPV治疗以避免有创机械通气的并发症。只有将二者正确应用才能为更多的呼吸衰竭患者带来福音
无创呼吸机使用流程 无创呼吸机治疗是指不需建立气管插管或气管切开，而通过鼻罩、面罩或喉罩等方式将呼吸机与患者相连接，由呼吸机提供正压支持而完成通气辅助的人工通气方式。无创呼吸机的尽早干预治疗，不仅帮助非常多的患者改善了病情，节省了费用，也避免了气管插管的痛苦，以及减少了呼吸机相关性肺炎等多种并发症。 但在临床实践中，仍然有很多人并没有掌握无创呼吸机的正确使用流程，犯了一些常见的错误而不自知，不仅影响了治疗效果，甚至还可能导致治疗失败。 为了加深大家对无创呼吸机治疗的认识，提高患者的舒适度和治疗的成功率，笔者特意根据自己的临床经验，并结合相关文献总结了一套使用流程。 无创呼吸机的使用流程 第1步：评估 使用无创呼吸机前，首先需要对患者的病情进行评估，了解是否具有使用无创呼吸机的适应症和禁忌证。 对于急性发作或急性加重的患者，需要从患者的意识、呼吸、心率、血压、血气分析（血氧、二氧化碳），以及有无禁忌证等内容进行评估。 应用无创呼吸机治疗的患者通常还需具备如下条件： o 清醒合作；
o o 血流动力稳定； o o 无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情况； o o 无影响使用口/鼻面罩的面部创伤； o o 能够耐受口/鼻面罩。 o 一般来说，如果需要通气支持的患者，不具备上述条件时即为无创呼吸机的禁忌证，应该考虑进行有创通气，但需要补充说明的是，慢阻肺合并二氧化碳潴留的昏迷患者，一开始也是可以尝试进行无创呼吸机治疗，笔者就曾成功治疗过多例这样的患者，但治疗过程中要注意观察患者的生命体征，同时注意复查血气分析（如分别在半个小时、1小时、2小时复查血气分析），倘若观察期间或超过2小时无改善迹象，应予建立人工气道进行有创呼吸机治疗。 另外，肺大泡和气胸也并不是无创呼吸机治疗的绝对禁忌证，但治疗期间需密切注意观察病情。 第2步：查对 备齐用物携至床旁，查对患者信息，根据患者的面部情况，选择合适面罩。 合适的面罩有助于减少漏气量和增加患者的舒适度，是非常重要的一环，而在临床上却常常被人忽略，很多单位都是只有统一的单一型号面罩，这是非常值得注意的地方。 第3步：解释
无创呼吸机 操作步骤 1．物品准备与治疗场所选择物品需准备多个不同类型连接器（鼻罩或口鼻面罩），无创呼吸机，多功能监护仪（可测脉氧饱和及可行电除颤），抢救药品，抢救设备（气管插管等）。地点可选ICU，急诊科或普通病房。 2．患者评估患者的一般情况，生命体征，全身状况，相关的体格检查（胸部双肺、口、鼻等），注意适应证和禁忌证。 3．患者教育内容包括：讲述治疗的作用和目的（缓解症状、帮助康复）；连接和拆除的方法；讲解在治疗过程中可能会出现的各种感觉，帮助患者正确区分和客观评价所出现的症状；NPPV治疗过程中可能出现的问题及相应措施，如鼻/面罩可能使面部有不适感，使用鼻罩时要闭口呼吸，注意咳痰和减少漏气等；指导患者有规律地放松呼吸，以便与呼吸机协调；鼓励主动排痰并指导吐痰的方法；嘱咐患者（或家人）出现不适及时通知医务人员等。 4．体位：常用半卧位（30～45度）。 5．选择和试佩戴合适的连接器连接方法有鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻囊管及接口器等。由于不同患者的脸型和对连接方法的偏好不一样，应提供不同大小和形状的连接器供患者试用。通常轻症患者可先试用鼻罩、鼻囊管或接口器；比较严重的呼吸衰竭患者多需用口鼻面罩；老年或无牙齿的患者口腔支撑能力较差，主张用口鼻面罩。佩戴的过程本身对患者的舒适性和耐受性有影响，建议在吸氧状态下将罩或接口器连接（此时不连接呼吸机或给予CPAP4～5cmH2O），摆好位置并调节好头带松紧度后，再连接呼吸机管道，避免在较高的吸气压力状态下佩戴面（鼻）罩，增加患者的不适。 6．选择呼吸机：根据呼吸机的性能和要求选用。 7．参数选择：开动呼吸机、参数的初始化和连接患者，逐渐增加辅助通气的压力和潮气量（适应过程）。具体方法：调整IPAP10 cmH2O，EPAP 0 cmH2O经1～2小时患者适应后固定面罩。或CPAP 4～5cmH2O或低压力水平吸气压：6～8cmH2O、呼气压： 4cmH2O开始，经过2～20min逐渐增加到合适的治疗水平。根据患者病情变化随时调整通气参数，最终以达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和改善动脉血气为目标。
无创呼吸支持是治疗早期慢性呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的有效方法［1］，我院呼吸科2004年4月~2006年5月对10例轻型呼吸衰竭患者和14例COPD患者使用了无创呼吸机治疗，在治疗和护理密切配合下，取得了满意疗效，护理体会如下。 1对护理人员的要求 要求参与护理人员熟练掌握无创呼吸机的操作技能，请专家为护理人员讲课、培训，掌握BiPAP Vison无创呼吸机性能、使用方法及检测标准，提高操作熟练程度，学习参数调节及故障排除技能，使每位护理人员能沉着冷静应对出现的情况，消除患者疑惑心理，增强患者信心。 2心理护理 医务人员向患者及家属介绍病情，让其认识到目前是使用无创呼吸机的最佳时期以及使用的必要性，同时向患者及家属讲述无创通气的原理和作用，消除患者对无创呼吸机的陌生感和恐惧感。需耐心解释，安慰患者，尤其对老年人应有更多的关心，对固执、违拗、逆反心理者，应多加解释说明，使其处于最佳心理状态，积极配合治疗。患者因交流方式的改变，护士应仔细分析其眼神、表情及手势所表达的信息，及时了解患者的需求，增加其安全感，若发现异常及时通知医生，采取相应有效处理。 3一般护理 3.1上机前准备 3.1.1 选择合适的鼻面罩一般危重患者呼吸较弱，多用嘴呼吸，故应选用面罩；面部小、颧骨突出较瘦的患者则用鼻罩。在使用前选择合适的鼻面罩，让患者试戴。鼻面罩与面部吻合良好，四头带或固定带松紧适宜，以鼻面罩不漏气为准。可根据患者面部大小和自主呼吸方式来选用鼻面罩。不可让患者有过强的压迫感，在易摩擦部位用凡士林薄涂保护皮肤，避免压伤和擦伤面部皮肤。 3.1.2保持呼吸道通畅使用无创呼吸机前应鼓励患者主动咳痰，尽量采取有效排痰措施，如：让患者用力咳嗽、咳痰，或给予拍背、雾化吸入等，促进排痰。对于痰液黏稠者，指导其多饮水，加以氧启动雾化吸入以稀释痰液，有利于痰液咳出。也可予以药物治疗，帮助痰液排出，保持呼吸道通畅。 3.1.3无创呼吸机检测护理人员在上机前，必须严格测试呼吸机的功能是否完好，检查各管道是否消毒完毕，有无漏气，是否通畅；过滤膜、细菌过滤网是否已经更换；湿化器水位是否正常，湿化器中的水是否需要加温，有无备用蒸馏水；电源是否稳定。另外，应改善急救设备，创造具有紧急插管的条件，当患者病情发展为危及生命的呼吸衰竭时，应积极改为有创通气，故必须准备好急救用物。
无创呼吸机操作流程 无创呼吸机适用于：COPD；ARDS;一型呼吸衰竭；二型呼吸衰竭;手术后呼吸衰竭和慢支肺气肿。 一、评估 1、查看医嘱：患者床号、姓名、辅助呼吸类型等 2、评估患者生命体征及身体状况：年龄、意识、活动是否受限、自理程度及生命体征值变化情况、患者面部皮肤情况、鼻腔有无破损、鼻中隔有无歪曲 3、向患者解释使用呼吸机的目的、方法、注意事项、配合要点，取得患者的合作 二、准备 1、护士洗手、戴口罩 2、物品准备：（1）无创840呼吸机一台、无创呼吸机管路一套、无创呼吸机面罩一个、吸氧装置一套、吸氧管一根、500ml灭菌注射用水一瓶、简易呼吸机一套、注射泵、输液泵、一套衣服、交班单
（2）手术篮：床头卡、导管固定夹数个、吸痰管、导管贴签（如：胸腔引流管 、动脉插管、气管插管、中心静脉导管、临时起搏器）、5个电极片、20ml针筒和5ml针头， 床头小卡：特级护理、禁食、导管警示、血型卡 针筒贴签：肾上腺素、去甲肾上腺素、硝酸甘油、钾镁合计 导管贴签：肾上腺素、去甲肾上腺素、硝酸甘油 吸痰盘：500ml生理盐水一瓶、数个5ml针筒、呼吸回路、数个一次性换药碗、体温计、模拟肺一个 3、环境符合操作要求 三、操作 1、护士携用物至病人床旁，再次核对解释，，如病情允许协助患者取半坐卧位，嘱病人勿用嘴吸气 2、护士连接呼吸机管道，将灭菌注射用水加至湿化器中，连接电源，备用。 3、连接吸氧装置，连接吸氧管，调节好氧流量，配合病人戴氧气管
4、正确佩戴面罩，松紧适宜，以1-2指为宜，面罩与患者面部紧密贴合 5、打开呼吸机开关，调节模式、呼吸频率、吸气压力（吸气相压力从4-8cmH2O开始）、呼气压力（吸气相压力从2-4cmH2O开始）、吸呼比、湿化温度，打开压力接通按钮，按下湿化器按钮，呼吸机开始运作，观察呼吸机运作情况，如运行良好，接患者面罩。 6、嘱病人配合呼吸机进行呼吸，观察患者生命体征有无变化、血氧、面色及患者自我感受有无改善 7、半小时后测血气分析，根据结果调节呼吸机参数 8、护士洗手、记录 9、患者临床症状改善，病情稳定，遵医嘱撤离呼吸机。注意观察有无不良反应：胃肠胀气、误吸、罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、恐惧、气压伤等 10、整理用物、终末处理，洗手记录
呼吸机的使用方法及流程 按照护理流程对216例使用呼吸机的病人实施急救护理：病人呼吸通畅，减少了并发症，血气恢复正常。科学合理地使用呼吸机，为病人赢得了抢救时机，提高了创伤救治的整体水平。无创呼吸机的使用流程 第1步：评估 使用无创呼吸机前，首先需要对患者的病情进行评估，了解是否具有使用无创呼吸机的适应症和禁忌症。 对于急性发作或急性加重的患者，需要从患者的意识、呼吸、心率、血压、血气分析（血氧、二氧化碳），以及有无禁忌症等内容进行评估。第2步：查对 备齐用物携至床旁，查对患者信息，根据患者的面部情况，选择合适面罩。 合适的面罩有助于减少漏气量和增加患者的舒适度，是非常重要的一环，而在临床上却常常被人忽略，很多单位都是只有统一的单一型号面罩，这是非常值得注意的地方。 第3步：解释 向患者解释进行无创呼吸机治疗的目的和重要性，治疗过程中可能出现的不适和需要患者配合的内容等，安抚患者紧张焦虑的心理，以取得理解和合作，这是成功应用无创呼吸机和提高疗效的基础。
第4步：清除 口腔残渣、口腔和鼻腔分泌物会增加阻力或死腔，甚至有可能被吹入下呼吸道而继发感染；呼吸道痰液较多或因痰栓引起肺不张时，会影响呼吸道的通畅性，增加阻力，肺通气换气效率会下降，影响治疗效果，甚至有发生窒息的风险。 第5步：摆体位 我们都知道，做心肺复苏时特别强调呼吸道的通畅性，其实，应用无创呼吸机治疗时，呼吸道的通畅性也是非常重要，不恰当的体位不仅可影响肺的活动度、通气量，还可增加阻力等。 第6步：安置湿化罐 安装湿化罐并往盒内注入湿化液，通常用无菌蒸馏水。 第7步：安装呼吸机管道 安置好湿化罐，接着安装呼吸机管道。 第8步：连接氧源 医院用的无创呼吸机接中心供氧，而家用型无创呼吸机则外接制氧机或氧气罐。 需要注意的是，家用型无创呼吸机和医院用的无创呼吸机不同，氧源往往是需要另外配备制氧机提供。因为面罩具有CO2“贮存效应”，且面罩内的压力较大，一般当小于5 L/min的氧流量时，氧气不能很好的进入面罩内，自然也就无法进到气道和肺内，同时也不能将呼气的CO2冲出至面罩外。
一、机械通气得历史 从1９2６年开始，Drinker发明了铁肺。1958年，正压通气应用于临床.在以后得50年里，逐渐开始了各种通气模式得研究。199２年,Zapol提出了“容积损伤”，提出了呼吸机相关得肺损伤称为“气压容积伤”，从而提出小潮气量通气得模式。上个世纪90年代以来,由于智能化与电子制造技术得发展,很多新得通气模式开始应用于临床. 二、机械通气得概念 左边得两个图就是有创通气得模式，右边得一个图就是无创通气得模式。有创通气不管就是使用经口得气管插管或者经鼻得气管插管，以及气管切开得模型,对病人都就是有创伤得.而无创通气就是指不经气管插管或气管切开而增加肺泡通气量得一系列辅助通气方法得总称,它包括经面／鼻罩进行得无创正压通气、负压通气及高频通气等技术。
左边一幅图就是铁肺,患者躺在机器里,使肺内压低于外界大气压,从而使得气体进入肺内,通过负压使患者胸廓抬起来，最开始用来治疗小儿脊髓灰质炎得病人。后来出现胸甲肺（中图）、负压呼吸机（右图），都就是通过负压,使胸廓抬起来,打开肺得容积。这些方法都就是无创通气得方法,也就是比较符合 人体正常生理得一些方法。 三、无创机械通气得分类 机械通气可以分为有创通气与无创通 气。无创通气可以分为高频通气、正压通 气与负压通气.其中,正压通气就就是现在 所说得无创呼吸机得ＢaＰAP、CPAP。正压 通气可以分为双水平与单水平,ＢａＰAＰ属于双水平得,在呼气时给予一个压力,在吸气时给予一个给高得压 力，使气体容易进入肺内.单水平,包括Ｃ PAP(持续气道正压通气）与APAP(自动气 道正压通气).铁肺就是一个负压通气得模 式。 无创通气得目得就是通过呼吸支持纠
无创通气技术 【适应证】 1．急性呼吸衰竭的早期应用，作为气管内插管前的补救措施。 2．作为重症患者脱机的过渡手段。 3．上气道病变为主，如合并喉软骨软化或上气道狭窄的小婴儿，拔管后早期常并发严重的声门下水肿，通气障碍。 4．急性重度哮喘或哮喘持续状态。 5．成人呼吸窘迫综合征（ARDS ）。 6．急性呼吸衰竭或急性呼吸功能不全。 7．慢性呼吸衰竭。 8．重症肌无力和神经性呼吸障碍。 9．急性肺水肿。 10．慢性阻塞性肺病合并急性呼吸衰竭。 11．慢性阻塞性肺病合并急性左心衰。 12．慢性限制性肺病。 13．慢性阻塞性肺病合并肺性脑病。 14．外科手术后合并呼吸功能不全。 15．肺减容术后。 16．睡眠呼吸暂停综合征。 17．肥胖低通气综合征。 【禁忌证】 1．患者无自主呼吸。 2．患者完全不配合。 3．患者伴有气胸或纵膈气胸时，需严密观察病人。有肺大泡的病人科作为相对禁忌症。 4．病人咳嗽无力，无法自行清除起到分泌物。 5．鼻衄 6．严重呼吸衰竭，必须立即插管者， 7．正压通气导致低血压。 8．急性鼻窦炎及中耳炎。 9．以肺部渗出为主并伴有大量血痰的顽固性低氧血症。10．呼吸心脏骤停或血流动力学不稳定者。 11．非CO2 潴留引起的神志改变及明显的精神症状，呼吸道分泌物多，顽固性气道痉挛等。 12．严重腹胀患者。 【操作方法及程序】 1．尽早发现病人潜在的辅助通气需求，早期使用无创通气。 2．使用BiPAP 前应进行全面体检，获取必要的临床、生理参数。 （1）采集病史及体格检查（至少应包括以下几项）： a. 血压、脉搏、呼吸频率、体温； b. 皮肤颜色，末梢灌注情况 c. 有无胸腹反常运动 d. 胸部听诊（2）实验室数据（至少包括以下几项） a. 动脉血气 b. 胸部X 线检查 c. 血氧饱和度检查（SpO2） 3．启用BiPAP 呼吸机 （1）上机前，医生应耐心解释BiPAP 呼吸机的作用
创作编号： GB8878185555334563BT9125XW 创作者：凤呜大王* 无创呼吸机的应用 【目的】 无创呼吸机（NPPV）适合于轻、中度呼吸衰竭。没有紧急插管指征、生命体征相对稳定和没有NPPV禁忌证的患者，用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机。 【适应症】 一、NPPV的总体应用指征 主要适合于轻、中度急性呼吸衰竭中，其应用指征如下。 1．疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。 2．有需要辅助通气的指标：（1）中、重度呼吸困难，表现为呼吸急促（COPD患者呼吸频率＞24次/min，充血性心力衰竭＞30次/min）；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；（2）血气异常［pH值＜7.35，PaCO2＞45mmHg，或氧合指数＜200mmHg（氧合指数：动脉血氧分压/吸入氧浓度）]。 3．排除有应用NPPV的禁忌证。 NPPV主要应用于呼吸衰竭的早期干预，避免发展为危及生命的呼吸衰竭；也可以用于辅助早期撤机。但对于有明确有创通气指征者，除非是拒绝插管，否则不宜常规应用NPVV替代气管插管。 二、NPPV在不同疾病中的应用 临床上应用比较常见的基础疾病有：AECOPD、稳定期COPD、心源性肺水肿、免疫功能受损合并呼吸衰竭、支气管哮喘急性严重发作、NPPV辅助撤机、辅助纤维支气管镜检查、手术后呼吸衰竭、ALI/ARDS、肺炎、胸壁畸形或神经肌肉疾病、胸部创伤、拒绝气管插管的呼吸衰竭、其他疾病（NPPV也可用于多种疾病导致的呼吸衰竭，包括肺囊性纤维化、支气管扩张症、气管插管前改善氧合、辅助纤维支气管镜检查及辅助麻醉手术等）。 三、在临床实践中动态决策NPPV的使用 多采用“试验治疗-观察反应”的策略（动态决策），如果没有NPPV禁忌证的呼吸衰竭患者，先试用NPPV观察1～2h，根据治疗后的反应决定是否继续应用NPPV或改为有创通气。 在动态决策实施过程中，关键的问题是如何判断NPPV治疗有效与失败。如果出现下列指征，应该及时气管插管，以免延误救治时机：①意识恶化或烦燥不安；②不能清除分泌物；③无法耐受连接方法；④血流动力学指标不稳定；⑤氧合功能恶化； ⑥CO2潴留加重；⑦治疗1～4h后如无改善［PaCO2无改善或加重，出现严重的呼吸性酸中毒（pH值＜7.20）或严重的低氧血症（FiO2≥0.5，PaO2≤8kPa或氧合指数＜120mmHg）］。
实用文档之"正确使用无创呼吸机的步骤：" 正确使用无创呼吸机的步骤 操作步骤要点与原则 1 评估病人状况病人意识、呼吸、发绀、氧饱和度、血气分析 2 备齐用物携至病人床旁,核对严格查对制度,杜绝发生差错
病人 3 解释安置BiPAP呼吸机的目 的、注意事项 消除顾虑,取得合作4 协助病人取舒适的体位，必要 时协助排痰 保持呼吸道的通畅 5 连接氧源 6 呼吸机湿化罐内注湿化液，安 置湿化罐 湿化液为无菌蒸馏水 7 将鼻罩/面罩,头带及呼吸机管路与呼吸机连接备用根据病人的面部情况，选择合适的鼻罩/面罩，呼吸机管道连接正确,无漏气现象 8 连接呼吸机电源，启动呼吸机 并调节温度 9 调整呼吸机各工作参数根据病情选择合适的通气模式、IPAP、EPAP、压 力上升时间以及呼吸频率、吸气时间 10 按呼吸机暂停送气避免在呼吸机送气过程中给病人带面罩/鼻罩 11 固定面罩/鼻罩，指导病人有 效的呼吸技巧 头带固定松紧度合适 12 观察病情，调整参数根据病人病情和氧合情况逐渐调整呼吸机参数， 保证病人舒适，提高病人依从性 13 整理床单位，收拾用物协助病人卧位舒适，冬天注意保暖. 14 洗手后,再次查对并做好签字 与记录 简要步骤: 评估→查对→解释→取体位→连接氧源→安置湿化罐→连接管道→连接电源、开机→调整参数→按暂停送气键→固定面罩→观察调整→整理用物→查对→签字记录。 监测内容病人的意识、生命体征、血氧饱和度、血气分析以及人机协调性、潮气量、呼吸机的工作情况、不良反应等。 BiPAP呼吸机临床使用过程中常见问题的原因及解决方法 常见问题可能的原因解决办法
漏气 ①鼻面罩型号不适合。 ②固定带过松。 ③管道接头脱落、集液瓶未拧紧。 ①更换鼻面罩，有假牙者带上假牙。 ②调整固定带。 ③检查各连接。 鼻面部 压伤 ①鼻面罩固定带过紧。 ②长时间受压。 ①以能放一横指为宜。 ②垫鼻梁垫，间断放松鼻面罩，使用 硅胶或气垫面罩。 ③ 鼻面部贴水胶体敷贴以预防破皮。 口鼻咽 干燥 ①湿化不良。 ②使用鼻罩又有经口漏气时。 间断喝水，调节湿化器，避免张口呼吸。 胃肠胀气 ①气道压力高（＞500pxH 2O 时 有可能超过食道贲门的压力）。 ②张口呼吸，反复咽气。 ①适当减小吸气压。 ②使用鼻罩，闭嘴呼吸，必要 时行胃肠减压。 人机对抗 ①患者紧张。 ②模式不适合或参数设置不合理。 ③漏气过大。 ④机器故障。 ①有效的心理护理。 ②选择合理通气模式，正确设 置参数。 ③处理漏气。 ④ 维修呼吸机。 呼吸困难不改善或加重 ①精神紧张恐惧。 ②EPAP 过高，影响血流动力学 或支持压力不足；氧浓度过低。 ③可能存在未发现的禁忌症。 ④连接错误。 ①辅导训练呼吸技巧，过度焦虑的病人，少量使用镇静剂。 ②调节参数和氧浓度。 ③排除禁忌征，如未经引流的气胸。 ④检查所有连接 潮气量 过小 ①自主呼吸努力不够，IPAP 与EPAP 的压差（PS ）不够。 ①增加PS 值：>6 cmH 2O ～8 cmH 2O 。
正确使用无创呼吸机的步骤： 正确使用无创呼吸机的步骤 操作步骤要点与原则 1评估病人状况病人意识、呼吸、发绀、氧饱和度、血气分析2备齐用物携至病人床旁, 核对病人严格查对制度 , 杜绝发生差错 3解释安置 BiPAP 呼吸机的目的、注消除顾虑 , 取得合作 意事项 4协助病人取舒适的体位，必要时协保持呼吸道的通畅 助排痰
5连接氧源 6呼吸机湿化罐内注湿化液，安置湿湿化液为无菌蒸馏水 化罐 7将鼻罩 / 面罩 , 头带及呼吸机管路根据病人的面部情况，选择合适的鼻罩 / 面罩，呼吸机管与呼吸机连接备用道连接正确 , 无漏气现象 8连接呼吸机电源，启动呼吸机并调 节温度 9调整呼吸机各工作参数根据病情选择合适的通气模式、IPAP、EPAP、压力上升 时间以及呼吸频率、吸气时间 10按呼吸机暂停送气避免在呼吸机送气过程中给病人带面罩/ 鼻罩 11固定面罩 / 鼻罩，指导病人有效的头带固定松紧度合适 呼吸技巧 12观察病情，调整参数根据病人病情和氧合情况逐渐调整呼吸机参数，保证病 人舒适，提高病人依从性 13整理床单位，收拾用物协助病人卧位舒适，冬天注意保暖. 14洗手后 , 再次查对并做好签字与记 录 简要步骤 : 评估→ 查对→ 解释→取体位→ 连接氧源→安置湿化罐→ 连接管道→ 连接电源、开机→ 调整参数→ 按暂停送气键→固定面罩→观察调整→ 整理用物→ 查对→ 签字记录。 监测内容病人的意识、生命体征、血氧饱和度、血气分析以及人机协调性、潮气量、呼吸 机的工作情况、不良反应等。 BiPAP 呼吸机临床使用过程中常见问题的原因及解决方法 常见问题可能的原因解决办法 漏气①鼻面罩型号不适合。①更换鼻面罩，有假牙者带上 ②固定带过松。假牙。 ③管道接头脱落、集液瓶②调整固定带。 未拧紧。③检查各连接。 鼻面部①鼻面罩固定带过紧。①以能放一横指为宜。 压伤②长时间受压。②垫鼻梁垫，间断放松鼻面 罩，使用硅胶或气垫面罩。 ③ 鼻面部贴水胶体敷贴以 预防破皮。 口鼻咽①湿化不良。间断喝水，调节湿化器，避免 干燥②使用鼻罩又有经口漏气张口呼吸。 时。
重庆市九龙坡区第五人民医院医疗新技术临床应用申请表 技术名称：无创通气 申请科室： 技术负责人： 申请时间： 填报时间：203 年04 月 29 日 九龙坡区第五人民医院制
填表说明 一、院内凡申请新技术临床试用的科室，均应填报本表。 二、本表分为“技术的基本情况”、“申请科室开展该项技术的必要性与可行性”、“技术临床应用效果评价”、“申请开展该项技术的科室承诺”、“审批意见”及“需提供的其他相关资料”等6个部分。 三、申请科室应如实填写，不够可另附页。 四、本表一式二份，一份由医教部留存，一份由申请科室留存。
一、技术的基本情况 1.技术原理： （包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的先进性、科学性等） 经口/鼻面罩行无创正压机械通气(noninvasive positive pressure ventilation NIPPV）早期主要用来治疗睡眠呼吸暂停综合征，近10年来该技术已广泛用于治疗多种急、慢性呼吸衰竭。研究证明，NIPPV可以减少急性呼吸衰竭患者的插管率， 缩短有创通气时间，降低住院费用。 [无创与有创通气的比较]无创通气与有创通气的根本区别在于呼吸机与患者的连接方式不同，即是否建立有创人工气道。无创通气时呼吸机通过口/鼻面罩与患者相连，无须建立有创人工气道，而有创通气时则需行气管插管或气管切开。有创通气中应用的所有通气模式均可用于无创通气。持续气道正压（CPAP）双水平气道正压（BiPAP）压力控制通气（PCV）比例辅助通气（PAV）较为常用。其中，BiPAP是最常用的模式。BiPAP的工作方式相当于有创通气中的PSV+PEEP，呼吸机通过感知管路内的压力或流量变化来进行触发，其参数调节简单，仅需设定高压（PS）和低压（PEEP）。通常，无创呼吸机在BiPAP模式下提供PCV作为背景通气，当患者自主呼吸间隔时间超过设定值时，PCV即以预设的频率提供通气支持。目前，多以专用的无创呼吸机行NIPPV。与有创呼吸机不同，无创呼吸机多采用单管路通气，即只有吸气管路，呼气则通过与面罩相连的呼气装臵来完成。常见的呼气装臵有平台型呼气阀、侧孔排气、静音（whisper）排气装臵等。无创呼吸机采用涡轮供气方式，其特点是可产生较有创呼吸机大得多的持续气流（40—50L/min），用以补偿漏气，维持预设压力水平。而有创呼吸机由压缩机供气，呼吸机对气流的强度和送气形式进行调节，可称之为“精确的气体开关”。那么有创呼吸机是否可用来行无创通气呢？一些医疗单位在实际工作中即采用了这样的通气方式。但是，有创呼吸机的漏气补偿能力较无创呼吸机弱，有创呼吸机更易因管路漏气影响通气效果，而口/鼻面罩与患者连接处漏气的问题几乎是不可避免的，因此在行无创通气时有创呼吸机可能并不优于无创呼吸机。无创呼吸机较有创呼吸机结构简单，体积小，通气模式少，通常不配备复杂的监测报警装臵，无空气-氧气混合器。出于治疗安全的考虑，无创呼吸机也不宜用于有创通气。目前，一些厂家推出了具有更多通气模式，较为完善的控制、报警系统，并配备空气-氧气混合器的涡轮式呼吸机，可兼做无创和有创通气。[应用范围和指征]与有创机械通气相似，NIPPV同样能通过改善通气及气体交换、降低呼吸功的消耗，对呼吸衰竭患者提供有效的呼吸支持，因而NIPPV的适用范围包括从急性呼吸衰竭至慢性呼吸衰竭的多种疾病。如前所述，与有创通气不同的是NIPPV不建立有创人工气道，其操作亦有特殊之处，所以NIPPV的应用指征与有创通气有着相当的不同。
无创呼吸机操作规程 一、操作流程 开机→初步设定通气参数→连接鼻罩或鼻面罩→通气→观察疗效→ 1 小时后做动脉血气分析检查→再次调节呼吸机参数。 二、操作常规 1. 向病人解释治疗的意义及配合方法。 2. 检查病人的上气道情况并选择合适的鼻罩或鼻面罩。 3. 装上空气过滤片。 4. 安装连接螺纹管、呼气阀及湿化器。 5. 连接电源线。 6. 检查并确认温化器内水量足够。 7. 通过控制面板旋钮设置通气模式、吸气相气道正压 CIPAP) 、呼气相气道正压 (EP-AP) 、通气频率等参数。 8. 按下开关开机 , 确认机器运行正常。 9. 将鼻罩或鼻面罩与供氧管连接 , 并以头带固定于患者面部。 10. 将接有呼气阀的螺纹管与鼻罩或鼻面罩连接 , 调节头带松紧以消除鼻罩或鼻面罩漏气。 11. 治疗宜从 10 cmH2O的低压力水平开始 , 待病人适应后将治疗压力逐渐上调至预定范围。 三、注意事项 1. 观察病人的主观反应及神志变化。
2. 监测主要的生命体征及呼吸生理指标变化。 3. 观察鼻罩或鼻面罩情况。 4. 及时清除管道内冷凝水。 5. 及时补充湿化器内医用蒸馏水。 6. 注意有无并发症发生。 7. 及时评估患者对治疗的反应。 四、保养维护 1. 呼吸机的主机外壳用清洁的软湿擦布轻擦净即可 , 隔日 1 次。 2. 空气过滤网清洁方法 : 将过滤网从机器中取出 , 用清水洗净表面尘埃后 , 再晾干 , 然后放回原位。每天清洁 1 次。 3. 定期更换空气滤片和空气过滤网。 4. 定期更换和补充湿化器内的蒸馏水。 5. 凡是连接于患者与呼吸机之间的各种鼻罩、鼻面罩、螺纹管、连接管、接头、温化罐、呼气阀等使用后 , 均应彻底清洗后用健之素溶液 (500 rug/U 浸泡 30 分钟 , 晾干后包装送环氧乙烷气体炉灭菌消毒。 6. 正确引流呼吸机管道上冷凝水 , 操作时应严防引流液倒流至患者呼吸道或呼吸机内。医务人员在操作呼吸机前后均应洗手 , 以防交叉感染的发生。 7. 记录机器维修的部位、时间、误差或损坏程度 , 更换零部件的名称、时间、数量等 , 以便查核。
. 无创呼吸机操作步骤 物品需准备多个不同类型连接器（鼻罩或口鼻面罩），1．物品准备与治疗场所选择无创呼吸机，多功能监护仪（可测脉氧饱和及可行电除颤），抢救药品，抢救设备（气管插ICU，急诊科或普通病房。管等）。地点可选 患者的一般情况，生命体征，全身状况，相关的体格检查（胸部双肺、2．患者评估 口、鼻等），注意适应证和禁忌证。 内容包括：讲述治疗的作用和目的（缓解症状、帮助康复）；连接和拆3．患者教育 帮助患者正确区分和客观评价所出现讲解在治疗过程中可能会出现的各种感觉，除的方法；面罩可能使面部有不适感，/的症状；NPPV治疗过程中可能出现的问题及相应措施，如鼻以便与呼吸指导患者有规律地放松呼吸，使用鼻罩时要闭口呼吸，注意咳痰和减少漏气等；机协调；鼓励主动排痰并指导吐痰的方法；嘱咐患者（或家人）出现不适及时通知医务人员等。 度）。～454．体位：常用半卧位（30 连接方法有鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻囊管及接口．选择和试佩戴合适的连接器5应提供不同大小和形状的连接器供器等。由于不同患者的脸型和对连接方法的偏好不一样，比较严重的呼吸衰竭患者多需用通常轻症患者可先试用鼻罩、鼻囊管或接口器；患者试用。佩戴的过程本身对患老年或无牙齿的患者口腔支撑能力较差，主张用口鼻面罩。口鼻面罩；（此时不连接呼吸机或给者的舒适性和耐受性有影响，建议在吸氧状态下将罩或接口器连接），摆好位置并调节好头带松紧度后，再连接呼吸机管道，避免在较5cmH2O予CPAP4～高的吸气压力状态下佩戴面（鼻）罩，增加患者的不适。 ．选择呼吸机：根据呼吸机的性能和要求选用。6 ．参数选择：开动呼吸机、参数的初始化和连接患者，逐渐增加辅助通气的压力和潮7 小时患者2～EPAP 0 cmH2O经1，气量（适应过程）。具体方法：调整IPAP10 cmH2O、呼气压：～8cmH2O6CPAP 4适应后固定面罩。或～5cmH2O或低压力水平吸气压：根据患者病情变化随时调整通20min逐渐增加到合适的治疗水平。～经过4cmH2O开始，2气参数，最终以达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和改善动脉血气为目标。 . . 常规监测包括临床监测、通气参数监测和生理学指．密切的监护（漏气、咳痰等）8标的监测。基本监测应该包括：生命体征、气促程度、呼吸频率、呼吸音、血氧饱和度、心NPPV所有患者在通气频率、吸气压力和呼气压力以及定期的动脉血气检测。电图、潮气量、后应对临床病情及血气分析再次进行评估，后续的监测频率取决于病情的变化～2h治疗1情况。 ）临床表现：气促改善、辅助呼吸肌起始治疗评估判断标准如下：（19．疗效判断 ）血气标准：（2运动减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加及心率改善等；PaO2改善。最终评估指标通常用气管插管率和病死率。、pH值和PaCO2 的治疗时间每次AECOPD 与基础疾病的性质和严重程度有关。．10治疗时间和疗程急性的