松毛虫性骨关节病
【概述】
本病在我国南方省份如福建，广东，湖北，湖南，浙江林区均有流行。多在夏秋两季，四月至八月松毛虫盛发时，呈地区性暴发流行。据调查在我国已发现约40种松毛虫，危害较大及分布较广的有6种：赤松毛虫，油松毛虫，落叶松毛虫，马尾松毛虫，云南松毛虫，思芽松毛虫。其中以马尾松毛虫分布最广，危害也最大。
【治疗措施】
预防与治疗相结合的原则十分重要。首先，应有松毛虫的情报制度，及时发现，积极灭虫。暂时禁止去已发生大量松毛虫的林区劳动。若有接触松毛虫或其污染物时，立即用肥皂水，漂白粉水，5%的尿素溶液或炉灰浸制的碱水洗擦暴露部位。在发痒处用碘酒、氨水涂之。并注意检查有无毒毛，出现异常现象则立即医治。
治疗应采用拔除毒毛与药物治疗相结合的办法。对全身或局部发痒者可用10%的葡萄糖酸钙静脉注射；口服抗过敏药如扑尔敏等。局部病灶处可用0.5%～1%普鲁卡因加强的松龙作病灶周围封闭；或封闭加蜈蚣、白芷，蛋清外敷，一日一次，并兼用抗过敏，止痛，消炎的药物。注意受累关节用支具保持于功能位。一般早期及时治疗，一个月左右可完全恢复。但部分病例经长期非手术治疗后，急
性症状明显好转，但仍留有关节的疼痛，肿胀变形，有窦道或瘘管形成，关节强直，丧失劳动能力，则应根据病情可做病灶清除术，关节滑膜的切除术，截骨矫形术，关节的融合术，人工关节的置换术等，痊愈后病变一般不至复发。
【病因学】
松毛虫性骨关节病是指直接或间接接触松毛虫活体，尸体或虫毛引起的骨关节病变，是全身疾病中的一部分。
松毛虫一般有6个龄期。第1～2期的松毛虫还未长毒毛，第3～4期的毒毛尚不发达，5～6期的松毛虫毒毛及毒腺细胞很发达，是致病的时期。该期的松毛虫的胸节有发达的中空毒毛，每根毒毛的毛窝均有毒腺细胞，分泌毒液进入毒毛管腔。松毛虫成虫时，毒毛立于虫壳外，故虫茧也具有高度的致病性。即便死虫跌落地面或水中，也极易致病。
松毛虫盛发季节，如在虫区砍柴、割草或在污染的水田中割稻等劳动中，接触了松毛虫活体，尸体，毒毛或污染的衣物，柴草，水等均可发病。已经流行病学调查及动物实验研究所证实，故命名为松毛虫病。松毛虫的毒毛及毒腺细胞分泌的毒素与皮肤接触后进入人体内，可引起过敏类免疫性炎症反应，主要侵犯皮肤及骨关节，有时眼、耳廓也可受累。
发病的机理尚未明确。有学者认为是毒毛刺入人体的皮肤后，毒素进入血液循环，引起毒血症所致，但动物实验未能证实。又由于在发病的早期用抗过敏药物可迅速控制病情，故有些学者推论发病的机制为变态反应，但也未能得到有力的证实。又有学者认为是感染所致，因在病变关节或皮肤硬结的病变中抽出脓性的液体，曾培养出金黄色葡萄球菌，白色葡萄球菌，绿脓杆菌等。病理表现符合低毒性感染，但多数的局部抽出的液体培养为阴性。以上各种的看法，均未能提出本病明确的发病机理，还有待于今后进一步的研究。
【病理改变】
本病骨与关节的病理变化是无菌性炎症表现，受累的骨关节首先出现反应性水肿、充血，滑膜有少量的血性粘稠渗出液，表面粗糙，未见明显的炎性细胞浸润。病变继续发展时，则关节滑膜明显增厚，有的可达数厘米，与周围也增厚的结缔组织粘连，并有炎性细胞浸润。若滑膜及软组织肥厚继续加重，可挤压局部皮肤，影响血供，造成坏死，形成窦道。也可因关节的软骨面粗糙，缺乏血供，软骨下骨破坏被肉芽组织充填。关节间隙变窄，骨膜增厚，形成纤维性关节强直或骨性强直。
【临床表现】
多在有接触史后两天内夜间突然发病，也可延至15～30天发病。该病以全身症状轻，局部表现重为其特点。可无或较轻的全身症状，时有畏寒，食欲不佳，头晕头痛，全身乏力或伴有38°以下的体温，偶而可至39°，一般2～3日后好转或消退。区域性淋巴结可肿大，半个月左右逐渐消退，多不破溃。
局部症状表现在身体暴露部位，常见为手、腕、足、踝等处。骨关节受累后，急性期出现关节的肿大，局部红，疼痛，皮温高及功能障碍。疼痛剧烈，呈持续性刺疼及阵发性加剧，夜间更重，难以入睡。红肿可以反复发作，以单关节发病为多见，但约有三分之一侵犯多关节。也可表现一个关节的症状消退后，另一个关节又发病。多数患者患处出现直径1～2cm的红晕，中心可及疼痛的结节肿物，部分病例肿胀的结节可有波动感，穿刺可及粘稠血性分泌物，培养无细菌生长。若病变呈慢性，可逐渐强直，少数病人可出现难愈的窦道及瘘管，甚至并发化脓性关节炎。
当骨关节受累发病时，也可伴有皮肤受侵犯的各种皮肤表现，如斑丘疹，风团疹，水泡及脓泡，皮下结节，皮下血肿，红肿块等。经治疗后，常在一周内退疹痊愈，少数可至数月形成慢性皮炎。也可有巩膜炎、急性虹膜睫状体炎，耳廓炎等。有时伴有剧痛性软组织肿块。逐渐增
大，高峰期为15～30天，随后软化，病程约为1～3个月。
松毛虫性骨关节病，发病率高，危害大，常遗留功能障碍，甚至不同程度的残疾，有的病程可长达1～2年。
以上各种类型的临床表现，可单个出现，也可两种或多种在同一个病人的身体上存在，但较多见的还是骨关节炎，占30%～90%。
【辅助检查】
60%以上的患者血象中嗜酸性白细胞增多，50%～60%的病人的白细胞总数在1万/mm3以上，血沉增高者约40%～70%。软组织肿块或关节穿刺液常呈淡黄色或绿黄色粘稠胶状液，偶而带血性。细菌培养多呈阴性。少数有金黄色葡萄球菌或白色葡萄球菌或绿脓杆菌生长。
X线检查：在急性期多为阴性，多数在发病后一个月左右可见骨质改变。发病12天左右，X线片上可表现软组织肿胀关节周围密度增高影，皮下脂肪透明度减低，关节囊肿大。以后少数病例在邻近的软组织出现钙化及骨化影。早期骨质疏松，继而骨质边缘模糊，呈虫蚀样破坏，常见于肌腱、韧带附着的骨突区，如股骨的粗隆，尺骨鹰嘴，桡骨茎突。多数病例在骨破坏区有单层细条状骨膜反应，有的呈骨刺样或呈花边状。
慢性性主要是原来小的骨破坏区周围增生硬化，形成边缘清楚硬化的小环形病灶。小管状骨受累表现为整个骨干的增粗。若骨骺或干骺端有破坏可累及骺线；引起骨骺的早期融合。骨质改变中未见有死骨形成的表现。
关节改变除早期表现肿胀阴影及骨质疏松外，可见关节的间隙不对称性狭窄，软骨面不平，变形，有时可见半脱位。软骨下常有骨质的破坏。慢性病变主要为骨质增生及硬化，有关节自行融合的可能，形成关节强直。
发病原因 膝关节疾病主要是由于关节软骨的退行性变和继发性的骨质增生引起的，是一种常见慢性疾病，又叫退行性关节炎或骨性关节炎。主要为退行性变，属关节提前老化，特别是关节软骨的老化。骨性关节炎代表着关节的衰老，故称之为老年性关节炎，还包括其他一些无菌性关节炎疾患。常见的主要包括：骨质增生、滑膜炎、髌骨软化、半月板损伤、风湿类风湿等。 退行性关节病是因衰老或创伤、炎症、肥胖、关节的先天性异常、关节畸形、遗传因素、代谢和免疫异常等其他原因引起关节软骨的非炎症性退行性病变及关节边缘骨赘形成，从而产生关节疼痛、活动受限及关节畸形等症状，又称之为骨关节病、老年性关节炎、肥大性关节炎. 退行性关节炎一般可分为原发性与继发性，原发性者与年龄有密切关系，多见于50岁以上人群；而继发性者则由创伤、畸形、关节疾病而造成关节过早地发生严重的退行性改变。由于软骨的退行性变可能自20岁后期就已经开始，因此，50岁以上人群大多能在X线片上发现骨关节炎的现象，且女性较男性更为突出。骨关节炎多累及手指关节、膝、髋、脊柱等，是影响老年人活动的最常见原因，它根据其累及的关节不同而冠以不同的病名，如膝骨关节炎、髋骨关节炎等。其临床表现一般为关节疼痛、晨僵（比炎症性关节病短暂，不超过30分钟）、运动后僵硬。 退行性关节炎多见于老年人，随着人类平均寿命的延长，其发病率愈来愈高，由于它严重影响工作，成为50岁以后丧失劳动力的第二个常见原因，仅次于心脏病。有些专家认为90%以上的原发性骨关节炎者都是继发的。男性的继发于儿童时期轻型的股骨头骨骺滑脱或骨骺炎，女性的继发于轻度的髋臼发育不良。还有一些是继发于假性痛风和风湿性关节炎等，真正的原发性关节炎极为罕见。 分类及症状
病情记录 科室：姓名：床号：住院号： 首次病情记录 2011-07-08 12:00 患者，陈六，女性，60岁，因“反复左膝关节疼痛办活动受限5年，加重7天”入院一、病情特点 1、女性，60岁，农民。否认有药物过敏史。 2、自诉5年前开始出现左膝关节反复疼痛，为持续性钝痛无向他处放射，疼痛可因体位改变而诱发，劳累时加重，休息后可缓解，由于病情较轻没特殊治疗。于1周前再发，并出现左下肢放射痛，伴左下肢乏力、活动受限，晨起出现左膝关节僵硬，时间少于30分钟，活动后改善，近一周出现静息痛，休息不能缓解，在当地医院就诊，效果欠佳，到本院门诊就诊，行X光提示左膝骨关节炎，门诊拟“左膝骨关节炎”诊断收入本科。患病以来无畏寒、发热，无午后潮热，无间歇性跛行，无消瘦、无抽搐、无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、气促、呼吸困难，精神、食欲可，大小便无异常。 3、查体：T 36.7Co、P 85次/分、R 20次/分、BP 114/71mmHg，神志清醒，体查合作。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。颈软，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率85次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及，肠鸣音正常。 专科情况：左膝关节皮肤无明显红肿及窦道，左膝关节局部压痛，局部皮肤温度无明显升高，左膝关节活动疼痛，左膝关节研磨试验（+）。浮髌试验（-）。前后抽屉试验、侧方应力试验（-）.双侧脐踝线，双侧大腿、小腿周径无异常。 4、辅助检查：X线提示关节间隙变窄，关节边缘有骨赘形成，关节面不平。 二、诊断、诊断依据及鉴别诊断 1、初步诊断：左膝关节骨性关节炎 2、诊断依据：1）女性，60岁，农民，长期爬山和负重劳动;2）反复左膝关节疼痛办活动受限5年3) 左膝关节局部压痛，左膝关节活动疼痛，左膝关节研磨试验（+）。4）X线提示关节间隙变窄，关节边缘有骨赘形成，关节面不平3．鉴别诊断：1）类风湿性关节炎。支持点：左膝关节疼痛，晨起出现左膝关节僵硬，活动后改善。不支持点：类风湿性关节炎发病年龄多为30-50岁，以多发性对称性四肢大小关节受累为主，而骨关节炎以远端指间关节较为常见。类风湿关节炎多伴有全身症状，同时RF检测常为阳性。 2）化脓性关节炎：支持点：左膝关节疼痛伴活动受限。不支持点：化脓性关节炎常伴有关节局部红肿热痛，白细胞升高，中性粒细胞百分百升高，关节液培养可见细菌生长。 3）强直性脊柱炎。支持点：左膝关节疼痛伴活动受限。不支持点：强直性脊柱炎以男性多发，并且以青年人为主，以下腰部为早期主要症状，并且在X 片上病变以骶髂关节炎为主，并且晚期可出现“竹节样”脊柱，90%的病人
空堡越越堂苤查！！！！堡！！旦筮堑鲞筮！！塑￡！也』堕！ｉｉ！！：Ｑ！！！！竺！Ｑ！！：！！！：堑：盟！：！！ 关节出血为血友病的特有症状，同一个关节反复出血，导致炎性滑膜的肥厚，进而引起软骨的进行性退化，最终导致血友病性关节病。全身各关节均可累及，但以膝关节、肘关节、踝关节、髋关节、肩关节最为常见¨一。为了更好地比较不同影像检查方法对血友病性关节病的早期诊断价值，以及能够针对不同时期的血友病性关节病患者选择合适的影像检查方法，现比较ＤＲ、ＣＴ和ＭＲ３种影像检查方法对血友病性关节病不同病变征象检出的差异，以减少不必要的资源浪费和重复检查。 资料与方法 一、一般资料 ２０１０年９月至２０１１年４月共有６３例血友病患者来影像科就诊，前瞻性地对其中１１例血友病性关节病患者共２１个关节，在患者及其家属知情同意的情况下同时进行ＤＲ、ＣＴ和ＭＲ检查，并进行３种影像对比分析。患者均为男性，年龄７～４６岁，平均为（２０±１２）岁，均经临床实验室检查确诊为血友病Ａ。２１个关节中，膝关节１０个（左、右膝各５个），肘关节２个（左、右肘各１个），踝关节３个（左踝２个，右踝１个），髋关节６个（左、右髋各３个）。１１例患者中６例有家族遗传史。几乎所有的患者均有自幼皮肤青紫、自发牙龈出血、鼻衄等症状，部分患者有幼年碰撞后肌肉出血病史。１１例患者关节出血病程为１年至２０年不等。关节出血周期不等，最短者为每周１次，最长者为每年３～４次，表现为关节疼痛、肿胀，休息并用血浆、冷沉淀或ＦⅧ浓缩制剂治疗后好转。 二、检查方法 患者均在２ｄ内对受累的１个或数个关节行ＤＲ、ＣＴ、ＭＲ３种影像方法进行检查。采用美国ＧＥｄｉｆｉｎｉｕｍ６０００ＤＲＸ线机行常规关节正侧位片，６４层螺旋ｃＴ（ＬｉｇｈｔｓｐｅｅｄＶＣＴ，ＧＥ）行关节高分辨扫描，薄层重建２组，分别为骨重建和标准重建，重建层厚和层间隔均为０．６２５ｍｍ，并常规进行横轴面、矢状面和冠状面观察。采用德国ＳｉｅｍｅｎｓＴｒｉｏＴｉｍ３．０Ｔ超导型ＭＲ，膝关节扫描应用膝关节线圈，踝关节应用头线圈，肘关节和髋关节应用体线圈。分别用ＳＥ序列的Ｔ，ＷＩ、ＦＳＥ序列的Ｔ：ＷＩ、质子密度加权成像（ＰＤＷＩ）扫描，膝关节、肘关节、踝关节分别行矢状面、冠状面或横轴面扫描，髋关节行冠状面和横轴面扫描。（１）膝关节Ｔ，ＷＩ的ＴＲ和ＴＥ为７６５ｍｓ和１７ｍｓ，Ｔ，ＷＩ的ＴＲ和ＴＥ为４０００ｍｓ和７２ｍｓ，ＰＤＷＩ的ＴＲ和ＴＥ为３０００ｍｓ和３２ｍｓ，，ＦＯＶ均为１６ｃｍ×１６ｃｍ，Ｔ．ＷＩ和Ｔ２ＷＩ矩阵为３８４×２８８，ＰＤＷＩ的矩阵为３２０×２７２；（２）肘关节Ｔ，ＷＩ的ＴＲ和ＴＥ为６５０ｍｓ和２０ｍｓ，Ｔ２ＷＩ的ＴＲ和ＴＥ为４０００ｍｓ和７９ｍｓ，ＰＤＷＩ的ＴＲ和ＴＥ为２０００ｍｓ和４４ｍｓ，ＦＯＶ均为１５ｃｍ×１５ｃｍ，Ｔ１ＷＩ矩阵为２０５×２５６，Ｔ２ＷＩ、ＰＤＷＩ的矩阵为２６９Ｘ３８４；（３）踝关节Ｔ．ｗＩ的ＴＲ和ＴＥ分别为６５０ｍｓ和１５ｍｓ，Ｔ２ＷＩ的ＴＲ和ＴＥ为４０００ｍｓ＇和７６ＩＩｌｓ，ＰＤＷＩ的ＴＲ和ＴＥ为３０００ｍＳ和３２ｍｓ，ＦＯＶ均为１５ｃｍ×１５ｃｍ，ＴｌＷＩ矩阵为３８４Ｘ３０７，Ｔ２ＷＩ、ＦＤＷＩ的矩阵为５１２×４１０；（４）髋关节Ｔ，ＷＩ的ＴＲ和ＴＥ为６００ｍｓ和２０ｍｓ，Ｔ’ＷＩ的ＴＲ和ＴＥ为２０００ｍｓ和８７ｍｓ，ＰＤＷＩ的ＴＲ和ＴＥ为３２００ｍｓ和３７ｍｓ，ＦＯＶ为３８ｃｍ×３８ｃｍ，ＴｊＷＩ、Ｔ２ＷＩ矩阵为３１４×３８８，ＰＤＷＩ矩阵为２７２×３２０。层厚均为４ｍｍ，层间隔均为０．４ｍｉｌｌ。 ７例患者的１４个关节做了ＣＴ或ＭＲ增强扫描。其中２例的７个关节进行ＣＴ增强扫描，对比剂为碘海醇（３５０ｍｇＩ／ｍ１）１．５ｍｌ／ｋｇ，静脉注射后３０ｓ进行扫描，其中１例患者的双膝关节５０ｒａｉｎ后行延迟扫描，扫描条件均同平扫。５侧共７个关节进行ＭＲ增强扫描，对比剂用Ｇｄ－ＤＴＰＡ０．１ｍｍｏｌ／ｋｇ，手推注射后立即扫描。扫描序列为压脂ＴｌｗＩ的矢状面、冠状面或横轴面扫描，扫描参数同平扫。 三、观测指标及分组 参考Ｐｅｔｔｅｒｓｓｏｎ评分系统中的ｘ线征象及Ｄｅｎｖｅｒ评分系统的ＭＲＩ征象作为影像观察的主要指标旧引，观察征象包括：骨质疏松、骨骺或骨端增大、软骨侵蚀、软骨下骨表面侵蚀、关节间隙狭窄、关节畸形、软骨下囊变、关节积血（液）、滑膜增生伴含铁血黄素沉积和关节内韧带损伤。对以上观测指标进行ＤＲ、ＣＴ和ＭＲ对比分析。根据ＰｅｔｔｅｒｓｓｏｎＸ线评分，把２１个关节按照关节病变的严重程度分为３组，０分为第１组（轻度），＜４分为第２组（中度），ｉ＞４分为第３组（重度）。 四、观察方法 由３名有骨放射诊断经验的医师分别对３种不同影像检查的检出情况进行分析。对于显示软骨下囊变的关节，对囊变总数进行ＣＴ和ＭＲ的对比分析。对于关节积血（液），根据Ｔ。阢及Ｔ：ＷＩ信号的不同，测量关节积血（液）所对应的ＣＴ值，ＣＴ值测量的ＲＯＩ面积为２～５ｍｍ２，比较不同期关节出血对应ＣＴ值的变化。 对ＤＲ征象阴性的第１组４个轻度血友病关节，
膝关节退行性骨关节炎的特色保守治疗 目的探讨膝关节退行性骨关节炎的中西结合特色性保守治疗的效果。方法对2013年1月～12月收治的247例膝关节退行性骨关节炎进行的临床资料进行回顾，并对照比较去年同期，即2012年1月～12月的膝关节退行性骨关节炎208例，使用我科一直使用的膝OA严重性指数（ISOA）比较治疗前后的效果，按膝OA严重性指数分为4级：1～4分为轻度（1级），5～7分为中度（2级），8～11分为严重（3级），12分及以上为极重（4级），每个级别均和前年同级患者间的治疗效果评价相比较（分无效、一般、良、优四级），并使用χ2检验比较整体间率的差异。结果按膝OA严重性指数，4个级别的患者经改进的方法进行治疗后的效果均较前改善，χ2检验进行验证后表明前后治疗效果差异有统计意义。结论经改良后的中西结合方法治疗退行性膝关节炎的效果良好。 标签：膝关节；退行性骨关节炎；中西结合；治疗效果 膝关节骨性关节炎（Knee Osteoarthritis，KOA）是一种退行性病变，膝关节软骨退化损伤，关节边缘和关节下骨反应性增生，是临床上最常见的骨关节炎之一，至今为止，尚无有效措施能够逆转骨质增生或抑制病变进展，治疗较困难。临床X线表现为有骨质增生骨垢形成、关节间隙改变、关节内游离体、软骨下骨板硬化、囊性变等，许多老年患者近一步合并有骨质疏松等。KOA除了引起局部体征如：疼痛、关节僵硬、关节畸形和关节功能受限等外，甚至导致生理功能、心理功能、生理角色、社会角色等的变化，过早出现退行性膝关节炎不仅使得个人过早地丧失劳动力。如膝OA严重程度达到4级、3级的患者，主要以手术为主，而非手术治疗则手段有限，且治疗效果欠佳，但这些膝关节炎的患者，年龄较高，身体器官多有合并各类其他的疾病，作者根据目前我科情况，在原有治疗的基础上，采用我科独创的中药口服加多项中医外治法进行治疗，效果较前明显改善，现总结如下： 1临床资料 1.1一般资料2012年1月～12月收治了208例膝关节炎患者。其中男性81例，女性127例。年龄48岁～81岁，平均年龄59岁。均有明显膝部疼痛，按照膝的OA严重程度（ISOA）评分进行分类，1～4分为轻度（1级），5～7分为中度（2级），8～11分为严重（3级），12分及以上为极重（4级），得到的资料如下：1级17例，2级81例，，3级76例，4级34例。评价治疗前后的效果，分为无效、一般、良、优四级，分别如下：OA严重程度进行分类1级患者经治疗后，无效0例，一般2例，良10例，优5例；OA严重程度进行分类2级患者经治疗后，无效0例，一般41例，良38例，优2例；OA严重程度进行分类3级患者经治疗后，无效5例，一般31例，良40例，优0例；OA严重程度进行分类4级患者经治疗后，无效10例，一般14例，良10例，優0例。 2013年1月～12月收治了247例膝关节炎患者。其中男性98例，女性149例；年龄47岁～82岁，平均年龄58岁。均有明显膝部疼痛，按照膝的OA严
首次病程记录 2010年7月23日 15：00 病例特点: 1、邹桂英，女，74岁，居民。 2、主诉:右膝痛伴活动困难半月。 3、现病史:患者自诉半月前无明显诱因出现右膝关节疼痛，下蹲站起困难，上下楼梯活 动不利，行走活动及阴雨天症状明显加重，休息后减轻。病程中无发热，无关节红肿及 下肢麻木等症。间断于院外行针刺治疗，症状无缓解。今来我院就诊，门诊以“右膝骨 性关节炎”收入院。 病后精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常；体力体重无改变。 4、既往史:既往有“双膝痛反复发作”病史多年，有“支气管哮喘”病史10余年，多 于遇寒遇冷而发，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤及输、献血史，药物过敏 史不详。 5、体格检查:T36.5℃、P80次/分、R16次/分、BP140/90mmHg 神志清楚，精神欠佳，形体偏胖，扶入病房，慢性病面容，查体合作。舌淡红苔薄 白脉沉细。头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常。脊柱无畸形压痛，右膝关节无畸形红 肿，肤色、肤温正常，右膝周广泛压痛，以内膝眼为甚，磨髌试验（＋），过伸过屈试验 （＋），可闻及骨摩擦音，浮髌试验（-)，半月板挤压试验（-）。生理反射正常存在，病 理反射未引出。 6、辅助资料:于市汉江医院行右膝关节正侧位片检查示：右膝关节退行性变；骨密度测 定示：重度骨量减少。 拟诊讨论: 1、中医辨病辨证依据:患者以“右膝痛伴活动困难”为主症入院，属中医“膝痹病”范 畴。老年女患，久病体虚，肝肾精血亏损，肝主筋，肾主骨，筋骨失养，不荣则痛，劳 则气耗伤精，故遇劳更甚。结合舌苔脉象，与“肝肾亏虚”相符。治宜补肝肾，强筋骨。 2、中医鉴别诊断：风湿热痹：证见关节疼痛，局部灼热红肿，得冷稍舒，痛不可触，可 病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状，苔黄燥，脉滑 数。与本患者病证不符，可暂不考虑。
退行性膝关节炎锻炼方法 退行性膝关节炎是中老年常见的骨关节疾病，有44%～70%的人在过了55岁后就很容易出现退行性膝关节炎这样的疾病。有很多患者在初期的时候都不会引起重视，如果关节痛起来就用止痛药膏贴一下来止痛，到了晚期就需要进行手术治疗。其实退行性膝关节炎锻炼的方法有很多，下面就来看看： 练习1 仰卧位，屈腿。将一条腿伸直，慢慢向上抬高，勾起脚尖，停留片刻。放下伸直的腿，恢复屈腿状态。另一条腿重复上述动作。重复20次为一组，每天3～5组。 练习2 仰卧位，腿伸直。然后脚跟着地，尽量屈膝。如此反复，重
复20次为一组，每天3～5组。 练习3 仰卧位。双腿轮流屈腿，再伸直，像骑自行车一样。重复20次为一组，每天3～5组。 练习4 仰卧位，一腿膝关节屈曲。另一腿膝关节伸直，脚后跟靠着墙面，用力伸直膝关节。当感到膝关节后部紧张时，坚持10秒钟，然后放松。换腿重复上述动作。重复20次为一组，每天3～5组。 练习5
俯卧位。一腿踝关节的前方垫一毛巾卷。该踝关节用力向下压，尽可能伸直膝关节。坚持10秒钟，然后放松。换腿重复上述动作。重复20次为一组，每天3～5组。 练习6 坐在椅子上，轮流伸直左右腿，伸腿的同时用力勾起脚尖。重复20次为一组，每天3～5组。 练习7 站立位，伸直双腿后部肌肉。左手扶墙，屈起右腿，右手抓住左脚背，尽量屈曲膝关节，并勾起脚尖，感觉大腿前部肌肉被拉紧。保持10秒钟，放下腿。换腿重复上述动作。重复20次为一组，每天3～5组。
练习8 站立位。左手扶栏杆，右腿伸直，缓慢抬起。坚持10秒钟，然后放松。换腿重复上述动作。可以根据自身情况，在踝关节上放重量1～5千克的物体。重复20次为一组，每天3～5组。 练习9 骑固定自行车。把座垫尽可能放高，使脚刚好踩着脚踏。将阻力调到最轻，像骑自行车一样。骑车时间从10分钟开始，以后可逐渐延长至20分钟。 练习10 散步。等关节炎症逐渐消退、疼痛减轻后，可以进行散步活动。散步时间从10分钟开始，以后可逐渐延长至20分钟。
血友病 血友病是一组遗传性凝血因子缺乏症由单个凝血因子缺乏所致的出血性疾病，较少见。在儿童期即有过度出血的表现：即使严重鼻衄、肌肉或关节出血或大瘀血斑。疾病的严重而且程度与所缺乏的凝血因子血浆水平成正比。绝大部分患者为男性。 正常的血液凝结是血液中血小板，与部分血浆蛋白共同作用的结果。这些与凝血功能相关的血浆蛋白，即是凝血因子。由于凝血因子在血液凝固过程中，具有加速以及加强反应的效果，缺乏凝血因子的协助，就可能发生凝血功能异常，导致出血时间延长。血友病患者的凝血因子比正常人要少，因此血管破裂后，血液不容易凝固，导致出血难止。 按照患者所缺乏的凝血因子类型，可将最常见的血友病分为甲型、乙型、丙型或是A型、B型、C型（甲型=A型、乙型=B型、丙型=C型）。缺乏其他凝血因子的血友病，则无特殊分类，以缺乏的凝血因子来确认。 [1] [2]
甲型和乙型血友病均为X染色体隐性遗传。女性一般不发病，但可以携带致病基因。携带致病基因的女性与正常男性的后代中，男性有50%的概率发病，女性有50%的概率携带致病基因。患病男性与正常女性的后代中，男性全部正常，女性全部携带致病基因。因此，这两种血友病表现为隔代遗传。但患病男性与携带致病基因女性的后代，有可能为患病女性，不过由于女性有月经，所以一般来说患病女性青春期后的存活率很低。 丙型血友病为体染色体（即常染色体）不全隐性遗传。 1万人中大约会有1名甲型血友病患者，3.5万人中大约会有1名乙型血友病患者，而丙型血友病患者则很罕见。 出血是本病的主要临床表现患者终身有自发的/轻微损伤/手术后长时间的出血倾向，重型可在出生后既发病，轻者发病稍晚。< br />由于皮下组织、齿龈、舌口腔粘膜等部位易于受伤，故为出血多发部位。幼儿多见于额部碰撞后出血/血肿但皮肤、粘膜出血并非是本病的特点。
老年人常见足踝疾病诊治
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北京大学人民医院关节病诊疗研究中心林剑浩 写在课前的话 足部解剖结构复杂,有26块骨、33个关节、百条韧带和肌肉，主要功能是负重,并推动身体向前移动,据统计人每天行走约8000－10000步，老年后双脚会发生一系列退行性改变，因此老年人足踝疾病在临床十分常见，但较多骨科医生缺乏对其规范化诊治的培训。本次课程就老年人常见足踝疾病诊治的相关内容进行介绍。 一、足和踝的解剖与功能 足踝疾病是常见疾病,但我国专门从事足踝疾病方面的专业医生极少。医院也无专业足踝科室，极易造成漏诊和误诊。 (一)足踝解剖 足是非常复杂的器官，髋关节、膝关节等由 2-3 块骨组成。而足由２６块骨加两块籽骨（第一趾骨下）组成。 1 、按功能分类 （ 1 )前足 前足包括５块趾骨和 14 块趾骨，主要功能为屈伸，负责行走时推进身体重心向前移动。 ( 2 )中足 中足主要由 5 块跗骨组成,包括头骨、 3 块楔骨、舟骨， 5 骨间两两相连，构成５个关节，活动度小，功能主要是维持稳定性。 （ 3 )后足 后足由跟骨和距骨组成,主要是构成足的两大关节，踝关节和距下关节。 ２、动力系统
在熟记 2６块骨的名称、外形、解剖功能外，还应了解其动力系统。动力系统主要由两部分肌肉组成，内在小肌肉和跨关节长肌肉。 上图左为踝关节内侧面，主要有 3 个肌腱跨过内踝后方，分别是胫后肌、拇长屈肌腱和指长屈肌腱，其作用主要是活动踝关节，活动跖趾关节屈曲伸直,及稳定踝关节。上图右为踝关节外侧。 熟悉相关肌腱的位置及功能,对于治疗踝关节疾病有重要意义。如面临踝关节损害、关节不稳时，可能需要肌腱转移进行替代治疗。此时需要掌握肌腱各自的功能及其在整体行走过程中所担当的角色。 （二)足踝功能 足踝的功能主要包括缓冲下肢冲击力、适应各种地面、推进身体重心前进。 首先足踝位于身体最低端，因此任何下肢行走或跑步、跳跃时,身体所遭受的冲击力首先由足踝向上传达,足踝主要缓冲下肢应力。 第二足踝本身具有很多小关节，能够通过各关节间功能上的协调,适应各种高低不平的地面或坡度。 第三,行走时身体向前，踝关节通过脚后跟把重心从足弓一直前移至拇趾,使身体向前推进。推进过程是小关节、各关节的配合。 脚部改变具体会对身体造成什么影响。
住院病历 科室：姓名：床号：住院号： 主诉：反复左膝关节疼痛办活动受限5年，加重7天 现病史：自诉5年前开始出现左膝关节反复疼痛，为持续性钝痛无向他处放射，疼痛可因体位改变而诱发，劳累时加重，休息后可缓解，由于病情较轻没特殊治疗。于1周前再发，并出现左下肢放射痛，伴左下肢乏力、活动受限，晨起出现左膝关节僵硬，时间少于30分钟，活动后改善，近一周出现静息痛，休息不能缓解，在当地医院就诊，效果欠佳，到本院门诊就诊，行X光提示左膝骨关节炎，门诊拟“左膝骨关节炎”诊断收入本科。患病以来无畏寒、发热，无午后潮热，无间歇性跛行，无消瘦、无抽搐、无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、气促、呼吸困难，精神、食欲可，大小便无异常。 既往史：平素体格良好。否认有“高血压、冠心病、糖尿病”病史。否认有“肝炎、肺结核”病史。否认有手术、外伤史，否认有输血史。否认有药物、食物过敏史。预防接种不详。 个人史：生于原籍，否认有疫水、毒品接触史。否认有烟酒不良嗜好史，否认有冶游史。 婚育、月经史：已婚，育有1子，体健。 家族史：家人体健。无家族传染病、遗传病及精神病史。 体格检查 T 36.7CoP 85次/分R 20次/分BP 114/71mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，痛苦面容，被动卧床，体查合作。全身皮肤无黄染。无皮下出血点及异常结节。皮温正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。无头颅大小形态异常。巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳廓无先天畸形，外耳道无异常分泌物。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物。口唇红，无紫绀，咽无红肿，扁桃体未见肿大。颈无抵抗感，颈静脉正常，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大及结节，未闻及血管杂音。胸廓无先天畸形，无压痛。呼吸运动自如，双肺语颤对称，无胸膜摩擦
综合治疗的内容 血友病的综合治疗是血友病的最佳治疗，不仅包括血友病 的替代治疗(专业医生的治疗和家庭治疗)、药物治疗，还包括出血的预防、止血后的功能恢复锻炼、如何解决所遇到的诸如学习和就业等的一些特殊的社会问题。 4．1替代治疗仍然是目前血友病最有效的止血措施。4．1．1血友病A的替代治疗 (1)血浆冷沉淀：冷沉淀是从献血者全血分离的FFP制 备的，未经病毒灭活及FV!含量不稳定已被发达国家弃用，但仍为我国等发展中国家的部分患者使用，适用于无浓缩物条件的轻、中型血友病A患者。 (2)新鲜冰冻血浆：适合无浓缩条件时轻、中型血友病A 的治疗。重型血友病A患者、大出血患者或手术患者不能单纯应用新鲜冰冻治疗出血。 (3)中纯度凝血因子FW浓缩制剂：适用于中型或重型血 友病A患者。该制品的优点是经过病毒灭活，纯度高，便于存放。 (4)高纯度凝血因子FVl浓缩制剂：适用于重型血友病A。 该制剂的优点是改进溶解性，降低纤维蛋白原的同种凝集素，对患者很少有免疫作用，输血后病毒感染率大大降低。 (5)重组凝血因子Ⅷ浓缩制剂：该制品不受病毒污染，避 免了血液制品相关疾病(如HIV感染、输血后肝炎等)的发生，
安全性高，无明显毒副作用。国外研究显示，采用rFⅧ进行预防性治疗，可以预防严重血友病A患儿关节损伤，降低其关节和其他部位出血发生一o。 4．1．2血友病B的替代治疗 (1)血浆：一般不适用于血友病B，仅用于无浓缩物时。 (2)凝血酶原复合物浓缩剂(PCC)：是目前国内血友病B 万方数据·90· 替代治疗的主要制品，但PCC治疗血友病并不十分理想，因其含有多种其他凝血闪子，有增加发生血栓栓塞的危险。 (3)高纯度FⅨ制剂：国外目前广泛使用。许多研究证实， 高纯度FⅨ制刺疗效高，无病毒、血栓危险，无抑制物的血友病B患者，应首选纯化的FIX制品。 4．2药物辅助治疗 4．2．1 l-去氨基-8·D-精氨酸加压素(DDA VP) 是治疗轻型 血友病A出血的首选药物，町避免替代治疗所致相关疾病的 发生(如肝炎、HIV或抑制物产生)，但对血友病B无效。常见的副作用可引起水潴留、低钠血症‘10,11]。 4．2．2抗纤溶药物临床上常用的抗纤溶药物有氨基乙酸和 氨甲环酸等。此类药物对口腔、舌、扁桃体、咽喉部的出血及拔牙引起的出血有效，但对关节腔、深部肌肉和内脏出血疗效较差，血尿，肾功能不全出现时禁用。 4．2．3肾上腺皮质激素对减少出血，加速血肿吸收，减轻关
住院病区：针灸科床号：207-1 住院号：13798 首次病程记录 2010年7月23日 15：00 病例特点: 1、邹桂英，女，74岁，居民。 2、主诉:右膝痛伴活动困难半月。 3、现病史:患者自诉半月前无明显诱因出现右膝关节疼痛，下蹲站起困难，上下楼梯活 动不利，行走活动及阴雨天症状明显加重，休息后减轻。病程中无发热，无关节红肿及 下肢麻木等症。间断于院外行针刺治疗，症状无缓解。今来我院就诊，门诊以“右膝骨 性关节炎”收入院。 病后精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常；体力体重无改变。 4、既往史:既往有“双膝痛反复发作”病史多年，有“支气管哮喘”病史10余年，多 于遇寒遇冷而发，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤及输、献血史，药物过敏 史不详。 5、体格检查:T36.5℃、P80次/分、R16次/分、BP140/90mmHg 神志清楚，精神欠佳，形体偏胖，扶入病房，慢性病面容，查体合作。舌淡红苔薄 白脉沉细。头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常。脊柱无畸形压痛，右膝关节无畸形红 肿，肤色、肤温正常，右膝周广泛压痛，以内膝眼为甚，磨髌试验（＋），过伸过屈试验 （＋），可闻及骨摩擦音，浮髌试验（-)，半月板挤压试验（-）。生理反射正常存在，病 理反射未引出。 6、辅助资料:2010.07.21于市汉江医院行右膝关节正侧位片检查示：右膝关节退行性变； 骨密度测定示：重度骨量减少。 拟诊讨论: 1、中医辨病辨证依据:患者以“右膝痛伴活动困难”为主症入院，属中医“膝痹病”范 1
住院病区：针灸科床号：207-1 住院号：13798 畴。老年女患，久病体虚，肝肾精血亏损，肝主筋，肾主骨，筋骨失养，不荣则痛，劳则气耗伤精，故遇劳更甚。结合舌苔脉象，与“肝肾亏虚”相符。治宜补肝肾，强筋骨。 2、中医鉴别诊断：风湿热痹：证见关节疼痛，局部灼热红肿，得冷稍舒，痛不可触，可病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状，苔黄燥，脉滑数。与本患者病证不符，可暂不考虑。 3、中医诊断:膝痹病 肝肾亏虚 4、西医诊断依据:1、右膝骨性关节炎 2、骨质疏松症：1）老年女患；2）因“右膝痛伴活动困难半月”入院；3）既往有“双膝痛反复发作”病史多年；4）查体：右膝周广泛压痛，以内膝眼为甚，磨髌试验（＋），过伸过屈试验（＋），可闻及骨摩擦音；5）右膝关节正侧位片检查示：右膝关节退行性变；骨密度测定示：重度骨量减少。 5、西医鉴别诊断:髌下脂肪垫损伤：有外伤、劳损或膝部受凉病史，膝关节疼痛，下楼梯为甚，膝过伸位疼痛加重，髌下脂肪垫压痛明显，膝过伸试验阳性，髌腱松弛压痛试验阳性。膝关节侧位片，可见脂肪垫支架的纹理增粗，少数可见脂肪垫钙化阴影。二者可相互鉴别。 6、西医诊断:1、右膝骨性关节炎 2、骨质疏松症 诊疗计划: 1）针灸科常规护理； 2）完善相关辅检（血常规、尿常规、血沉、血糖、血脂、肝肾功能）； 3）针刺、拔罐滋补肝肾，舒筋通络，取右膝关节阿是穴、内外侧膝眼、梁丘、血海、阳陵泉、足三里，1日1次，每次留针30分钟； 4）中药汤剂祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血，方用独活寄生汤加减，处方如下：独活20g 寄生20g 川芎15g 当归15g 2
健康讲座-骨关节疼痛与血液疾病 骨骼是人体最坚硬的组织。由于骨膜有丰富的感觉神经，对机械刺激极为敏感，任何局部的骨折、炎症、肿瘤或白血病浸润都可刺激骨膜而引起疼痛。引起骨关节疼痛的病因很多，明确骨骼疼痛的原因是正确治疗的前提和关键。 骨关节疼痛的常见原因 一、骨痛 内分泌功能异常：如甲状旁腺功能亢进症、甲状腺功能亢进症，绝经期和老年性骨质疏松症等。 营养代谢性疾病：如维生素C缺乏症和骨软化症等。 中毒：如维生素A与D中毒和氟、镉、放射性核素等中毒。 骨肿瘤：如多发性骨髓瘤、多发性骨嗜酸性肉芽肿和转移性骨肿瘤等。 其他：如石骨症，骨髓纤维化等。 二、关节痛 变态反应与免疫反应：如风湿性关节炎与类风湿关节炎、强直性脊柱炎，传染性疾病引起的急性多关节炎、结节性变应性关节炎、血清性关节炎、药物过敏性关节炎、系统性红斑狼疮等。 代谢障碍：如痛风与假性痛风等。 其他：如大骨节病、松毛虫病性骨关节炎、多发性化脓性骨关节炎、血友病关节炎等。 骨关节疼痛与血液疾病的关系(病案举例） 病例1：
女性，58岁。09年7月轻微碰伤后出现右胁部疼痛，逐渐出现腰痛，咳嗽时加重，活动障碍。曾在外院住院，查X光片：腰2.3椎体压缩性骨折，腰椎退行性变。骨密度示：1.腰椎及股骨近端骨密度降低，符合骨质疏松症；2.腰椎及股骨近端脆性骨折危险性高，注意保护；3.前臂脆性骨折危险性高，注意保护。诊断为“右胸挫伤、腰2、3椎体压缩性骨折”，经过止痛、补钙、改善微循环、营养神经及康复治疗3个月后症状无好转。 11-3来我院，头颅X光片示：颅盖骨多发骨质破坏，首先考虑骨髓瘤可能。进一步做骨髓穿刺：浆细胞占33%，有的可见核仁，可见双核浆细胞，火焰浆。确诊为多发性骨髓瘤。 给予骨保护剂、补钙、化疗，病情迅速好转，现治疗3个疗程，疼痛消失，情况良好。 病例2 女性，16岁。2008年11月跳远后出现腰痛，伴双下肢发麻，乏力，站立及行走困难，在家休息3天后症状逐渐好转，但09年2月开始腰痛逐渐加重，站立及行走困难，伴乏力，无下肢发麻，到当地医院就诊，行CT检查示骨质疏松。间断服用中药治疗2月余，腰痛无明显改善。09年5月受凉后出现咳嗽、发热，头晕，查血常规发现贫血。来我院治疗，做骨穿发现：原始及幼稚淋巴细胞占71%，急性淋巴细胞白血病(L2）查X片：胸腰椎、骶髂、肋骨、双肩诸骨改变，考虑血液系统疾病所致骨质疏松。 给予化疗后疼痛消失，现治疗近一年，情况良好，无不适。 病例3 男性，12岁，近2年来右膝关节疼痛反复发作，外院诊断为“风湿性关节炎”，治疗无效。近2周右膝关节肿痛加重转来我院。见右膝关节肿胀，运动受限。平时皮肤粘膜无出血倾向。检查：凝血时间延长，进一步查血浆因子VIII下
北京大学人民医院关节病诊疗研究中心 林剑浩 写在课前的话 踝关节外侧韧带损伤十分常见，尤其是篮球、足球等运动 员。如果得不到及时的诊断和治疗，会继发很多疾病，给日常 生活、学习和工作带来很大不便。因此，针对踝关节外侧韧带 损伤的病人，如何及时作出正确的诊断并采取有效的治疗十分 重要。 踝关节外侧韧带损伤后如果治疗不当，会导致什么后果？ 一、概述 （一）踝关节外侧韧带损伤 踝关节外侧韧带损伤十分常见，其中内翻扭伤最多，占 85% 。篮球运动员运动损伤中，53% 是踝关节外侧副韧带的损伤；足球运动员运动损伤中， 21% 是踝关节外侧副韧带的损伤；一份统计资料中，每一天在美国会发生 23000 例的踝关节扭伤。右图为踝关节外侧韧带损伤的示意图。 （二）踝关节外侧韧带损伤的合并症 踝关节外侧副韧的损伤常伴有： 1. 腓骨肌腱炎：踝关节内翻时，在外侧部位的两个肌腱即腓骨长短肌，由于慢性牵拉出现肌腱炎。 2. 踝关节前外侧撞击征
3. 踝关节滑膜炎：病人外侧副韧带瘢痕愈合， 副韧带相对延长，踝关节内外侧失去平衡，病人走路时会出现距骨内翻，长时间将导致踝关节滑膜炎。 4. 93% 患者关节镜下可发现，由于踝关节外侧 副韧带损伤继发的滑膜炎、游离体、骨软骨病变及骨 赘。 所以如果踝关节外侧副韧带损伤没有得到及时治疗，远期会继发很多疾病。 (三 )踝关节慢性不稳定 急性踝关节外侧韧带损伤后慢性不稳定发生率为 10-30% ，病人表现为反反复复的踝关节扭伤。走在不平整的路面上，患者自述有不稳的感觉。所以踝关节外侧韧带损伤必须得到及时治疗。如果治疗不当，踝关节韧带断裂处，会变成瘢痕连接，导致韧带变长、松弛，引起踝关节内外侧韧带的不平衡，在日常活动当中会出现距骨过度活动，踝关节反复扭伤，于是导致踝关节的创伤性关节炎，长时间关节内侧发生退行性改变。对于踝关节外侧韧带损伤的治疗，目前还没有特别好的办法。 踝关节外侧有哪些韧带？强度如何？各自的作用是什么？ 二、踝关节外侧功能解剖 距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带是踝关节外侧最主要的韧带。如右图所示。 (一) 距腓前韧带 距腓前韧带是这三个韧带当中最薄弱的韧带，其走向是水平位的，作用是防止足向前脱位，即对抗距骨向前移位；在足跖屈时其作用为限制足内翻。 （二）跟腓韧带
血友病及关节病：病理生理学，评估及治疗 引言 血友病是一种与X染色体相关的遗传凝血障碍疾病，发病率约为一万分之一[1]。血友病最普遍的形式为缺乏凝血八因子（甲型血友病），约占病例的80% 。缺乏凝血因子九因子（乙型血友病）的病例约占20% [2]。其他遗传凝血障碍包括血管性血友病及其它凝血因子缺乏，不过这类疾病通常不属于血友病[3]。传统上，根据凝血因子缺乏程度与普通人群情况的比较结果，将血友病分为“轻度”，“中度”及“重度”三个程度（见表1）[4]。血友病患者有较明显的关节积血（尤其膝盖，脚踝以及手肘关节），软组织血肿，淤血，腹膜底出血，脑出血及术后出血等风险[5]。通常重症患者的临床症状更为常见，此外，虽不普遍，该群体出血及肌肉骨骼的问题也相对较高[4]。血友病的治疗以经常性预防为主（尤其中度及重度病症），旨在减少出血频率，降低严重程度。如病人出血或疑似出血，则需进行治疗。可采取替补疗法，通过静脉输液补充所缺的凝血因子，降低出血风险。凝血因子输液可作为预防疗法常规进行，也可用作急性出血的急救措施[6]。值得一提的是，由于费用问题，或因缺乏特别护理，替补疗法的应用在很大程度上仅局限于发达国家。发达国家的儿童成长期间，肌肉骨骼状况相对较好，然而，在发展中国家及资源匮乏地区，广大患者的情况却不大理想。治疗出血可用其他药物，包括抗纤维蛋白溶解药（用于甲型及乙型血友病）和去氨加压素等药物（仅用于轻度甲型血友病）[7]。患者应避免使用影响血小板功能的药物（虽则在特定情况下可以使用这类药物），患者还应避免从事可能导致外伤的运动（但是，建议进行适宜的锻炼，如骑自行车，以保护关节）[8]。 血友病患者的情况牵涉到许多合并症，因此其治疗护理较为复杂。通常周期性血友病引发的关节问题，如慢性滑膜炎及退变性关节炎，较易导致合并症[9, 10]。关节的经常性出血可以导致骨骼生长异常，影响四肢长度[5]。由于关节病促使关节活动减少，其他活动也受阻碍，患者骨质疏松的风险也较高[11]。肾出血及尿血也颇受关注，抗纤维蛋白溶解药引发的血栓可能导致肾梗阻。血液传染病毒性感染等合并症的用药也会对肝肾造成经常性损伤[5, 12]。过去未能保证无菌输血，许多血友病患者在输血过程中感染乙肝，丙肝及HIV病毒。输血中的感染大大增加终末期肝病及肝硬化的风险，从而增加了获得肝癌的风险[13]。虽然血友病与癌症有直接关联这一说法尚存争议，对患有恶性肿瘤的血友病患者进行诊治仍是一大问题[14]。 补充缺乏的凝血因子可以有效治疗血友病，然而20–30%的甲型血友病患者及5%的乙型血友病患者分别会对凝血八因子及凝血九因子产生阻抑抗体，大大影响替补疗法的效果[15]。预后较差，生活质量下降以及 治疗费用上升则会导致严重的并发症[16]。 长期如此，周期性关节积血及软组织血肿引发的并发症又会导致严重的关节病，关节挛缩及假肿瘤，从而导致慢性疼痛及残疾等健康问题，
血友病患者的病理分析 发表时间：2014-04-03T15:07:50.763Z 来源：《医药前沿》2014年第1期供稿作者：侯丽欣 [导读] 一种由于凝血因子的先天性缺乏所引起的遗传性、血液凝固障碍性疾病，根据凝血因子Ⅷ、Ⅸ；Ⅺ缺乏分为血友病甲、乙、丙型血友病。 侯丽欣 (黑龙江省双鸭山煤炭总医院 155100) 【关键词】血友病病理分析 【中图分类号】R36 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）01-0237-02 一种由于凝血因子的先天性缺乏所引起的遗传性、血液凝固障碍性疾病，根据凝血因子Ⅷ、Ⅸ；Ⅺ缺乏分为血友病甲、乙、丙型血友病。 1.血友病甲：又名抗血友病球蛋白(AHG)缺乏症或第Ⅷ因子缺乏症，是血友病中最为常见的类型，约占各种先天性出血性疾病的85％，也是迄今研究得最深入的遗传病之一。近年来应用单克隆抗体、免疫亲和层析及基因工程等技术，有关因子Ⅷ的研究取得很快进展，现已明确因子Ⅷ是由因子Ⅷ促凝活性(Ⅷ：C)及vonWillebrand因子(vWF)所组成的大分子量复合物[1]。Ⅷ：C合成受X染色体控制，正常血浆浓度50～150mg／ml。vWF即ⅧR，其合成由常染色体控制，血浆浓度为5～10μg。Ⅷ：C与vWF是通过静电引力结合的。vWF是Ⅷ：C 的载体，对Ⅷ：C起保护作用。血友病甲的缺陷主要表现在缺乏Ⅷ：C而致凝血功能障碍。 2.血友病乙：又名因子Ⅸ缺乏症或血浆凝血活酶成分(FIE)缺乏症，在血友病发病中仅次于甲型。因子Ⅸ基因位于X染色体上，血浆含量3～4μg／ml。用免疫方法测定因子Ⅸ抗原的结果表明，许多血友病乙患者存在无凝血活性的因子Ⅸ分子，说明部分患者有结构异常的因子Ⅸ变异型[1]。 3.血友病丙：又名因子Ⅺ缺乏症或血浆凝血活酶前质(PTA)缺乏症，是最少见的一种血友病类型。因子Ⅺ在凝血机制中是内源性凝血系统的一个因子，这个因子通过因子Ⅻa使其激活，成为因子Ⅺa，在钙离子的存在下，形成因子Ⅻ和Ⅺ复合物，然后激活因子Ⅸ。当因子Ⅺ缺乏时，因子Ⅸ不能被激活，因而表现凝血障碍[2]。临床上习惯将以上三种类型统称为血友病。血友病甲、乙具有典型的遗传规律，即由女性为携带者，传递因子Ⅷ基因缺陷而男性发病[2]。但约有20％～40％的患者无肯定的血友病家族史，可能是由于X染色体发生变异所致之故。 3.1临床表现：血友病甲以血肿和关节积血为特征。自幼即有轻微外伤引起的持续严重的出血。出血可于创伤发生数小时或几天后才出现，而后可持续数小时之久，轻型者于青少年或成年时才发病。单纯的皮肤出血点极少见，淤斑、乌青块、皮下血肿较为常见。尤其多见是深部血肿，如肌肉内血肿、关节内出血。反复发作可造成关节变形及肌肉萎缩。根据血浆中因子Ⅷ活性减低的程度不一，临床的出血表现轻重不同，可分为四型。重型：病人自幼即有严重的出血，关节及深部组织反复出血，常常形成关节变形。因子Ⅷ的活性很低，为0～2％。中间型：出血程度较轻，关节出血少见。偶见深部血肿。轻度创伤后可发生严重的出血。因子Ⅷ活性约为2～5％。轻型：出血的症状不典型，常常发生在损伤后数小时或十数小时。有时呈间歇性出血。有时见消化道、泌尿道出血，或手术后大量出血。因子Ⅷ活性为5～25％。亚临床型：此型平时无出血表现，但于大手术后或严重创伤时出血明显。因子Ⅷ活性减低至25～45％。此型常被漏诊。血友病乙和血友病甲临床表现相似，但重型少见。血友病丙临床上大多表现为轻度出血症状，自发出血者甚少见。 3.2实验室检查：血友病主要为内源性凝血途径凝血障碍，故出血时间、血小板计数及形态、凝血酶原时间(PT)及凝血时间(TT)、血管性血友病因子相关抗原(VWF：As)均正常。白陶土部分凝血活酶时间延长(KFIT)、凝血活酶生成不良。测定因子Ⅷ凝血活性(Ⅷ：C)及因子Ⅸ活性(Ⅸ：C)，以估计其在血浆中的浓度。血友病丙凝血时间延长，部分凝血时间和凝血活酶生成试验异常，借此与甲、乙型血友病鉴别。 3.3治疗：局部皮肤、粘膜止血治疗。如轻微损伤、鼻出血，可用明胶海绵、凝血酶、肾上腺素等局部压迫止血。皮下、肌肉、静脉穿刺后至少压迫5分钟，肯定不出血后才可停止压迫。替代疗法：目前治疗血友病仍以替代疗法为主，并需强调尽可能早期治疗，即在发生损伤或有关节、肌肉出血感觉、血尿等尽早给予替代治疗，这样可以减少和避免并发症。 3.4预防：预防损伤是防止出血的重要措施之一。应避免从事易引起损伤的活动及工作。需要说明的是遗传性凝血因子缺乏几乎可发生于任何凝血因子。其中以缺乏因子Ⅷ和 vWF为多见，前者已介绍即血友病甲，后者称为血管性假血友病(vWD)。vWD因遗传性 vWF的缺乏和／或结构异常，常同时存在因子Ⅷ促凝活性降低和血小板粘附功能障碍。另外纤原缺乏可分为无或低纤原血症两种，部分低纤原血症可伴有异常纤原血症。各种凝血因子合成减少，还与其他疾病及疾病严重程度成正比。获得性因子V缺乏见于急性白血病或输入大量库血。获得性因子Ⅻ缺乏除见于肝病，还可见白血病、系统红斑狼疮 (SLE)和类风湿性关节炎等。 参考文献 [1] 丁秋兰;王学锋;王鸿利;孙竞;华宝来;吴竞生;陈丽霞;杨仁池;张心声;钟小红;赵永强;;血友病诊断和治疗的专家共识[J];临床血液学杂志;2010年01期. [2] 钟小红;周春兰;周宏珍;赵洁;;血友病患者诊疗及健康状况调查分析[J];护理学杂志;2010年11期.
在关节分类中，与膝关节等并列概念是足关节。足关节包括踝关节、驸骨间关节、驸趾关节、 跖zh 1骨间关节、跖趾关节和趾骨间关节。 一：踝关节的功能解剖分析 1踝关节解剖学分析 踝关节又称距小腿关节，或是距上关节。有胫骨下关节面和胫、腓骨的内外踝关节面与距骨滑车构成的屈戌关节。 关节囊的前后壁薄而松弛，距骨滑车的关节面在形状上前宽后窄。内、外踝在高度上不一致, 内踝高于外踝。 导致了：内翻大于外展，同时踝关节屈时内外翻的幅度小于伸时。 I KO X 2、踝关节的辅助结构 内侧韧带：位于踝关节内侧强韧的三角韧带，起自胫骨内踝，呈扇形向下止于距骨、跟骨、足舟骨的内侧，限制足过度外翻。
这里主要讲一下，小腿三头肌。 小腿三头肌位于小腿后面皮下， 特别发达，使小腿后部隆起。 它包括浅层的腓肠肌、深层的 比目鱼肌。有三个头，腓肠肌两个头为双关节肌；比目鱼肌为羽状肌单关节肌。 小腿三头肌是构成小腿形态的主要肌肉， 也影响另小腿维度的重要因素； 在行走、跳跃中, 是足关节蹬伸的主要肌肉。 外侧韧带：有距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带，均较为薄弱，有防止小腿移位和限制足 过度内翻的功能。 弭巨丘非「后朝帯 rr>stcrioir 柿耳立merit 3、运动踝关节的主要肌肉 运动踝关节的主要作用肌，有小腿后面的屈肌和小腿前面的伸肌。它们均起自小腿骨或 股骨内、外上髁，肌腱跨越踝关节止于足骨上。 近固定收缩时，可使踝关节完成屈、 伸运动。 A 、使踝关节屈（跖屈）的主要肌群： 小腿三头肌、胫骨后肌、拇长屈肌、趾长屈肌、腓骨长肌、腓骨短肌。 近固定收缩，踝关节屈，如绷脚动作。远固定收缩，使小腿在踝关节处屈，完成提踵和蹬地 动作。 丰膜in 缰匠JlfT 瞬 比目鱼an 屈肋支持芾 跟曉 - S3 :匕目呈, -腓肠Jin 址长曲an .腓骨长肮 -腓号短JUT 内踝 血骨后需 嶂二头血 1 瞬 AH 丘型外侧头 悶长屈朋 医目冷剖帯 更叵刖卜苛韧昔 /Krttc^rioi* tsiloti Li}J^*nient