水肿
水肿是指因感受外邪、饮食失调或劳倦过度，使肺失通调、脾失传输、肾失气化、膀胱开合不利，导致体内水湿潴留，泛溢肌肤，表现以头面、眼帘、四肢、腹背甚至全身浮肿为主要临床表现的病证。水肿既是一个有独立意义的病证，又是多种疾病的一个症状。水肿有阴水、阳水之分，阳水易治、阴水难除，久则反复发作，不易速愈，甚至危及生命。
西医学的急、慢性肾小球肾炎，肾病综合征，营养不良及内分泌失调引起的水肿均可参考本篇辨证施护。
【病因机制】
水肿的形成与风邪袭表、外感水湿、饮食不节、体虚劳伤有关。风为六淫之首，每夹寒夹热，侵袭肺卫，肺失通调，风水相博；久居湿地、冒雨涉水或衣着冷湿、汗出渍衣，使水湿内侵，脾为湿困，使其健运之职，致水湿停聚不行；嗜食辛辣肥甘，久则湿热中阻，损伤脾胃；或平素饥饱失宜，饮食失于调摄，脾运不健，生化无权，传输失司，水湿壅滞；体虚劳伤、先天禀赋不足或年高体弱；久病喘、咳痢或产后体虚，或劳倦过度、纵欲无节、生育过多等，损伤脾肾，水湿输布失常，泛溢肌肤，均可发为水肿。
水肿病位在肺、脾、肾、而关键在肾。病因多为风邪、水湿、疮毒、瘀血。病机特点为肺失通调、脾失传输、肾失开合，水液潴留，泛滥成肿。病性总属本虚标实，有阴水、阳水之分，两者在一定的条件下可相互转化。
【辨证施护】
（一）辨证要点
1.辩阳水与阴水阳水多为实证、热证；阴水多为虚证、寒证。凡因风、湿、热毒邪侵袭，起病急骤，病程短，水肿以上半身为甚，伴有外感症状者属阳水；有肺肾亏损所致，或羊水失治日久转化，起病慢，病程长，反复发作，水中以下半身为甚，伴有正气亏虚表现者属阴水。
2.变病因辩外感和内伤，外感常有恶寒发热、头痛脉浮等表证；内伤多由内脏亏虚、正气不足所致。外感多实，内伤多虚。外感日久不愈也可由实转虚；内伤正气不足，表卫虚弱，又易招致外感。一般而言，水肿头面为主，恶风头痛者，多属风；水肿下肢为主，纳呆身重者，多属湿；水肿而伴有咽痛溲赤者，多属热；因疮痍、猩红赤斑而至水肿者，多属疮毒。
3.辩脏腑水肿在肺、脾、肾、心之差异。若水肿较甚，咳喘较急，不能平卧者，病变部位多在肺；若水肿日久，纳食不佳，四肢无力，身重，苔腻，病变部位多在脾；若水肿反复，腰膝酸软，耳鸣眼花者，病变部位多在肾；若水肿下肢明显，心悸怔忡，胸闷烦躁，甚则不能平卧，病变部位多在心。
（二）辨证分型
1阳水
（1）风水相博
证候表现：眼睑浮肿，继则四肢全身皆肿，皮肤光亮，按之凹陷
易复，伴有发热、咽痛、咳嗽等症，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。
护治法则；疏风清热，宣肺行水。（治疗代表方：越婢加术汤加减）（2）湿毒侵淫
证候表现：眼睑浮肿，延及全身，小便不利，身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。
护治法则：宣肺解毒，利湿消肿。（治疗代表方：麻黄连翘赤小豆汤加减）
（3）水湿侵渍
证候表现：全身水肿，下肢为甚，按之没指，不易恢复，伴有胸闷腹胀，身重体倦，纳少泛恶，小便短少，舌苔白腻，脉沉缓。
护治法则：健脾化湿，通阳利水。
（治疗代表方：五皮饮合胃苓汤加减）
（4）湿热壅盛
证候表现：浮肿较剧，皮肤崩急，腹大胀满，胸闷烦热，气粗口干，小便短赤，大便干结，舌红，太黄腻，脉沉数或濡数。
护治法则：分利湿热。（治疗代表方：疏凿引子加减）
2.阴水
（1）脾阳虚衰
证候表现：面浮足肿，反复消长，劳后或午后加重，脘胀纳少，面色不华，神倦乏力，尿少色清，大便或溏，舌苔白滑，脉沉弱。
护治法则：温阳健脾利水。（治疗代表方：实脾饮加减）
（2）肾阳衰微
证候表现：面浮身肿，腰一下尤甚，按之凹陷不起，心悸、气促、腰部酸重，尿量减少，四肢厥冷，面色晄白，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。
护治法则：温肾助阳，化气利水。（治疗代表方：济生肾气丸合真武汤加减）
从中医角度治慢性肾炎水肿 *导读：水肿是慢性肾炎的一大典型临床表现。大多数慢性 肾炎病人的水肿反复出现，且水肿越来越重。伴随水肿发生的同时，慢性肾炎病人还将出现蛋白尿、血尿等表现，体内的各大代谢系统功能紊乱、肾功能进行性下降，未能有效控制住病情，最终发展成为肾衰竭、尿毒症。…… 消除水肿是早期治疗慢性肾炎、有效预防尿毒症发生的一大关键。 慢性肾炎水肿是什么原因引起的？ 对慢性肾炎病人伴发的水肿症状，西医临床有较深入的研究，认为肾病水肿的发生主要因为病人肾脏发生纤维化病理改变，致使肾脏功能减退、体内的水分无法经肾脏而排出体外，从而导致病人机体过多水分潴留，外观表现为水肿症状。而从中医角度分析，慢性肾炎病人的水肿症状又是如何形成的呢？由于患有慢性肾 炎的病人，其发病原因、伴随症状以及饮食习惯等诸方面都是不同的，因此，发生水肿症状也各不相同，主要表现为以下三大方面——— 一、肝肾阴亏。 这种类型的慢性肾炎病人往往由急性肾炎转化而来。中医认为，“湿浊之邪稽留下焦，湿壅生热，湿热久恋，伤及肝肾之阴；或肝肾亏或房室不节，而复感外邪发展成慢性肾炎；或因医者急功近利，妄投温补致肾阴亏虚；或因医者秉乘古训，以传统温补法
治肾致温补之品耗伤肾阴；或因医者于病之初，重用苦寒之品，苦寒伤阴；或因治疗过程中，投以激素，激素为热性药品，有助热伤阴之弊。” 也就是说，体内炎症存在、房事不节制、滥用药物、加大药物剂量、乱用激素等，都有可能造成慢性肾炎的发生，出现水肿症状。 二、阴血亏虚。 这种类型的慢性肾炎病人，由于长期存在蛋白尿、血尿的症状，反复发作不消，导致其体内大量的精微物质从尿液中丢失，阴血亏虚，则将伴随水肿的发生。此外，由于长期肾脏损害，病人的脾肾虚，而不能提供足够的物质，也是造成阴血亏虚的重要原因。 三、湿热郁积。 由于慢性肾炎病人所处的生活环境不同，加之饮食习惯和偏好也各有差异，脾胃功能失常，久而体虚将容易引发慢性肾炎的水肿问题。中医讲“脾肾两虚，则致化湿不力，湿郁化热，加重湿热邪气，湿热邪气又加重脾肾亏虚；脾肾两虚和湿热之邪，导致和加重气、血、水病理产物的产生，而病理产物又加重脾肾亏虚、湿热久羁。如此反复，形成恶性循环！”说明一旦人体的脾、胃、肾脏虚弱，则随时间推移，最终使肾炎病人的水肿症状长期存在、反复不愈。 慢性肾炎为一种病程迁延进展性的疾病，对病人而言，久病则易发生淤血、气虚、水湿、邪毒等，出现气血不足、阴阳失调、脏腑亏虚等病症。发生水肿的慢性肾炎病人，病症有偏差、病机有
水肿的辨证论治 一、辨证要点 辨阳水和阴水阳水：多因感受风邪、水湿、疮毒、湿热诸邪，导致肺失宣降通调，脾失健运而成。起病较急，病程较短，每成于数日之间。其肿多先起于头面，由上至下，延及全身，或上半身肿甚，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，常兼见烦热口渴，小便赤涩，大便秘结等表、实、热证。阴水：多因饮食劳倦、久病体虚等引起脾肾亏虚、气化不利所致。起病缓慢，多逐渐发生，或由阳水转化而来，病程较长。其肿多先起于下肢，由下而上，渐及全身，或腰以下肿甚，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，不烦渴，常兼见小便少但不赤涩，大便溏薄，神疲气怯等里、虚、寒证。 辨证虽然以阳水、阴水为纲，阳水和阴水有本质区别，但应注意，阳水和阴水之间在一定条件下，亦可互相转化，需用动态的观点进行辨识。如阳水久延不退，正气日虚，水邪日盛，便可转为阴水；反之，若阴水复感外邪，肺失宣降，脾失健运，肿势剧增，又可表现为以实证、热证为主，而先按阳水论治。 二、治疗原则 水肿的治疗，《素问·汤液醪醴论篇》提出“去菀陈垄”、“开鬼门”、“洁净府”三条基本原则。张仲景宗《内经》之意，在《金匮要略，水气病脉证并治》中提出：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”辨证地运用了发汗、利小便的两大治法，对后世产生了深远的影响，一直沿用至今。根据上述所论，水肿的治疗原则应分阴阳而治，阳水主要治以发汗、利小便、宜肺健脾，水势壅盛则可酌情暂行攻逐，总以祛邪为主；阴水则主要治以温阳益气、健脾、益肾、补心，兼利小便，酌情化瘀，总以扶正助气化为治。虚实并见者，则攻补兼施。 三、分证论治 阳水 1、风水泛滥 症状：浮肿起于眼睑，继则四肢及全身皆肿，甚者眼睑浮肿，眼合不能开，来势迅速，多有恶寒发热，肢节酸痛，小便短少等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，口渴，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒无汗，头痛鼻塞，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。如浮肿较甚，此型亦可见沉脉。 治法：疏风清热，宣肺行水。 方药：越婢加术汤。 方用麻黄宣散肺气，发汗解表，以去其在表之水气；生石膏解肌清热；白术、甘草、生姜、大枣健脾化湿，有崇土制水之意。可酌加浮萍、茯苓、泽泻，以助宣肺利小便消肿之功。若属风热偏盛，可加连翘、桔梗、板蓝根、鲜白茅根以清热利咽，解毒散结，凉血止血；若风寒偏盛，去石膏加苏叶、桂枝、防风，以助麻黄辛温解表之力；若咳喘较甚，可加杏仁、前胡，以降气定喘；若见汗出恶风，为卫气已虚，则用防己黄芪汤加减，以助卫解表；若表证渐解，身重而水肿不退者，可按水湿浸渍型论治。 鲜浮萍草，数量不拘，煎水洗浴。用于急性肾炎初期，全身浮肿，头面尤剧者。以汗出为佳，汗出后宜避风寒，切勿受凉。 2、湿毒浸淫 症状：身发疮痍，甚则溃烂，或咽喉红肿，或乳蛾肿大疼痛，继则眼睑浮肿，
水肿 【定义】 水肿是指体内水液潴留，泛滥肌肤，引起以头面、眼睑、四肢，甚至全身浮肿等为临床特征等的一类病证。 【病因病机】 本病有风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿、饮食不节及禀赋不足、久病劳倦，形成本病的机理为肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利。 【望、闻、切诊重点内容】 一、望诊重点： 水肿部位（头面部为主、下肢为主、单腹胀大等）； 水肿程度（轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿）； 水肿处皮肤绷急光亮抑或皮肤松弛、晦暗少华； 是否有腹壁青筋暴露； 是否有乳蛾； 是否身有疮毒，甚则溃烂； 是否身有紫癜； 是否气喘不能平卧。 二、闻诊重点： 是否口有秽味，是否气喘明显。 三、切诊重点： 脉象之浮沉、濡缓、细涩等各种情况； 水肿按之凹陷即起抑或按之凹陷不易恢复。 四、病史采集基本项目，问诊重点 1、起病时间：包括本次发病时间和整个病程时间； 2、诱发因素：乳鹅、疖疮、饮食不当、劳累过度、长期纳差、长期腹泻等。 3、主症特点： ①水肿起始部位（从眼睑开始及至全身还是从下肢开始及至全身）； ②水肿性质（按之凹陷不起还是按之即起）； ③水肿的程度（水肿膝以下为轻度、水肿过膝为中度、伴有胸腹水为重度）；
④水肿出现与伴发症状关系（感冒、腹痛腹泻、乳鹅或疖疮发病一、二周出现水肿还是发病三天后出现水肿，长期胸闷心悸或尿浊、尿血后出现水肿等）； 4、加重/缓解的因素（如感受外邪、疮毒浸淫、饮食劳倦、房劳过度等）； 5、症状演变（水肿部位、程度的变化，病变脏腑变化，虚实的演变等）； 6、伴随症状（感冒、咽痛、腹痛腹泻、尿浊、尿血、胸闷心悸、消瘦、斑疹等）； 7、诊疗经过：发病后何时何地诊断为什么病、什么证，是否治疗，给予什么法、什么方药治疗，结果如何，症状如何变化等； 8、刻下症状及中医十问。 9、过去史，过敏史，个人史，家族史等。 【以水肿为主要表现的常见疾病】 一、急慢性肾小球肾炎 本病多为β溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染后所致。常在上呼吸道感染、皮肤感染、猩红热等链球菌感染后发生。 症状：突发的血尿、蛋白尿、高血压，部分病人表现为一过性氮质血症。患者病情轻重不一，轻者可无明显临床症状，仅表现为镜下血尿及血C3的规律性变化，重者表现为少尿型急性肾衰竭。 体征：75%以上患者会出现高血压，咽红，颜面浮肿或伴有上下肢水肿，严重者可伴腹水和全身水肿。出现心功能衰竭是可表现为颈静脉怒张、奔马律、呼吸困难和肺水肿。 辅助检查：尿检可见镜下血尿或肉眼血尿、蛋白尿。尿红细胞多为畸形红细胞；血常规检查白细胞可正常或升高，血沉在急性期常加快；肾小球滤过率在急性期可有所下降；咽拭子和细菌培养长提示A组链球菌感染；抗链球菌溶血素O抗体滴度上升；疾病早期C3下降，8周内逐渐恢复到正常水平。 二、肾病综合症 症状：以大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症为主要临床特征。 体征：颜面浮肿或伴有上下肢水肿，严重者可伴腹水和全身水肿。 辅助检查：24小时尿蛋白定量>3.5g/d；血浆白蛋白<30g/l；胆固醇、甘油三酯升高，可伴有低密度脂蛋白及极低密度脂蛋白的升高。 三、右心衰竭 症状：食欲不振、腹胀、恶心、呕吐等（消化道淤血相关症状）；肾功能减退，白天尿少，夜尿增多（肾脏淤血引起）；右上腹饱胀不适，肝区疼痛；呼吸困难。
新中医2012年4月第44卷第4期 JOURNAL OF NEW CHINESE MEDICINE April 2012Vol．44No．4 由肾脏疾病引起的肾性水肿是肾内科最为常见的患者主诉之一，具有持续难消、极易反复的特点，不少患者需长期服用利尿药物，更有部分患者虽服用利尿药物，但水肿亦难以完全消退，肾性水肿已成为困扰肾病患者和肾科医生的临床问题。 中医学对水肿的认识源自《内经》，历代医家均有阐发。但因肾性水肿的界定依赖现代医学对肾脏疾病的诊断，故在古代乃至近代的医案中，难以将肾性水肿从诸多水肿医案中准确的剥离出来。而现代名中医医案常常准确地记录了患者的现代医学诊断，为笔者对水肿医案进行分门别类的研究提供了可能。因此，本研究收集公开发表的现代名中医肾性水肿医案，旨在通过归纳、总结现代名中医对肾性水肿病因、病机和病位的共性认识，为临床实践提供参考。1医案的选择 1.1现代名中医的选择全国各批师承名中医药专家并被 《中国中医百年百名中医临床家》系列丛书收录的专家。 1.2 医案来源 入选医案主要为源自《中国中医百年百名中 医临床家》系列丛书和互联网检索到的上述名中医的肾脏疾病水肿医案。1.3 医案的纳入标准 ①以水肿为主诉，医案中病因、病机 及病位表述明确，中医学四诊和理法方药资料齐备；②现代医学诊断明确属于肾脏疾病。2医案的信息采集及解析2.1 医案的信息采集 通过扫描将收集到的纸质文献转化为 电子文档，并对电子文档进行人工校对纠错和格式整理，共校对3次。2.2 电子文档导入 采用北京中医药大学任廷革教授等开发 的中医医案数据库，按照数据库的操作要求对医案的组成要素进行解析，并运用医案数据的统计分析功能对导入的医案进行挖掘分析。3分析结果 3.1 入选医案的一般情况 本研究共收集到符合纳入标准的 医案125例，分别来自张琪、邹云翔、朱良春、周仲瑛、颜德馨、杜雨茂、李今庸、赵绍琴、何炎燊、高辉远、丁光迪、章真如、刘弼臣、刘炳凡、姚树锦等15位现代名中医。3.2 现代名中医对肾性水肿病位的认识 125例医案中出现 病位描述总计239条次。其中：肾，77条次，占32%；脾，61条次，占26%；肺，36条次，占15%；三焦，12条次，占5%；其他，53条次，占22%。病位出现频率由高到低依次为肾、脾、肺、三焦，可见这15位医家对水肿的病位总体认识与历代医家的有关阐述基本一致。3.3 现代名中医对肾性水肿病因的认识 125例医案中明确 记载病因者有55例，分析发现，病因中常见的有(部分病例病因重叠)：水湿(16次，29.09%)；久病正虚(13次，23.64%)；寒邪(内寒)(6次，10.91%)；风邪(包括风寒、风热)(6次，10.91%)；瘀血(4次，7.27%)；湿热(9次，16.36%)；其他(6次，10.91%)。3.4 现代名中医对肾性水肿病机的认识 125例医案共涉及 病机论述278条次。可划分为本虚和标实两大类。其中本虚病机包括：阳虚病机(包括脾肾阳虚、阳虚水泛、肾阳虚损、脾阳不振等)35条次，占12.59%；阴虚病机(包括肾阴亏虚、气阴两虚、肺肾阴虚等)26条次，占9.35%；气虚病机(包括脾胃气虚、气阴两虚、肾气亏虚)21条次，占7.55%。以上3个本虚病机占总病机条次的29.50%。可见，水肿证本虚主要是脾肾阳(气)亏虚为主，阳(气)亏虚水液蒸腾气化无力，变生水湿，泛溢肌肤而成水肿之证。同时阴虚也比较常见，这可能与水肿病中常见湿热内盛证，或治疗时燥湿利水太过，损耗阴液有关。标实病机包括：湿热病机(包括湿热中阻、湿热瘀阻、脾胃湿热、湿热下注等)39条次，占14.03%；水饮痰浊病机(包括湿浊阻滞、水湿泛滥、水饮内停、湿浊中阻等)27条次，占9.71%；血瘀病机(包括湿热瘀阻、血瘀、瘀血阻水、血瘀湿阻等)20条次，占7.20%；风邪袭表/犯肺病机(包括风水相 搏、风热犯肺、风邪犯肺、风寒束表等)33条次，占11.87%。 ［收稿日期］2011-09-06［基金项目］广东省中医药局重点课题（编号：2007002）［作者简介］毛炜（1967-），女，医学博士，博士研究生导师，研究方向：中西医结合防治慢性肾脏疾病的临床、基础及 名中医经验传承研究。 现代名中医肾性水肿医案的病因病机分析 毛炜1，刘贤亮2，黎创1 1.广州中医药大学第二临床医学院肾病重点研究室，广东广州510120 2.六安市中医院肾病科，安徽六安245061 ［关键词］医案；肾性水肿；中医病因病机；名医经验［中图分类号］R249 ［文献标识码］A ［文章编号］0256-7415（2012）04-0152-02 152··DOI:10.13457/https://www.doczj.com/doc/9b1034597.html,ki.jncm.2012.04.055
水肿 水肿就是指因感受外邪、饮食失调或劳倦过度,使肺失通调、脾失传输、肾失气化、膀胱开合不利,导致体内水湿潴留,泛溢肌肤,表现以头面、眼帘、四肢、腹背甚至全身浮肿为主要临床表现得病证。水肿既就是一个有独立意义得病证,又就是多种疾病得一个症状、水肿有阴水、阳水之分,阳水易治、阴水难除,久则反复发作,不易速愈,甚至危及生命。 西医学得急、慢性肾小球肾炎,肾病综合征,营养不良及内分泌失调引起得水肿均可参考本篇辨证施护、 【病因机制】 水肿得形成与风邪袭表、外感水湿、饮食不节、体虚劳伤有关、风为六淫之首,每夹寒夹热,侵袭肺卫,肺失通调,风水相博;久居湿地、冒雨涉水或衣着冷湿、汗出渍衣,使水湿内侵,脾为湿困,使其健运之职,致水湿停聚不行;嗜食辛辣肥甘,久则湿热中阻,损伤脾胃;或平素饥饱失宜,饮食失于调摄,脾运不健,生化无权,传输失司,水湿壅滞;体虚劳伤、先天禀赋不足或年高体弱;久病喘、咳痢或产后体虚,或劳倦过度、纵欲无节、生育过多等,损伤脾肾,水湿输布失常,泛溢肌肤,均可发为水肿。 水肿病位在肺、脾、肾、而关键在肾。病因多为风邪、水湿、疮毒、瘀血。病机特点为肺失通调、脾失传输、肾失开合,水液潴留,泛滥成肿。病性总属本虚标实,有阴水、阳水之分,两者在一定得条件下可相互转化、
【辨证施护】 (一)辨证要点 1。辩阳水与阴水阳水多为实证、热证;阴水多为虚证、寒证。凡因风、湿、热毒邪侵袭,起病急骤,病程短,水肿以上半身为甚,伴有外感症状者属阳水;有肺肾亏损所致,或羊水失治日久转化,起病慢,病程长,反复发作,水中以下半身为甚,伴有正气亏虚表现者属阴水。２。变病因辩外感与内伤,外感常有恶寒发热、头痛脉浮等表证;内伤多由内脏亏虚、正气不足所致、外感多实,内伤多虚。外感日久不愈也可由实转虚;内伤正气不足,表卫虚弱,又易招致外感、一般而言,水肿头面为主,恶风头痛者,多属风;水肿下肢为主,纳呆身重者,多属湿;水肿而伴有咽痛溲赤者,多属热;因疮痍、猩红赤斑而至水肿者,多属疮毒。 3。辩脏腑水肿在肺、脾、肾、心之差异、若水肿较甚,咳喘较急,不能平卧者,病变部位多在肺;若水肿日久,纳食不佳,四肢无力,身重,苔腻,病变部位多在脾;若水肿反复,腰膝酸软,耳鸣眼花者,病变部位多在肾;若水肿下肢明显,心悸怔忡,胸闷烦躁,甚则不能平卧,病变部位多在心。 (二)辨证分型 １阳水 (1)风水相博 证候表现:眼睑浮肿,继则四肢全身皆肿,皮肤光亮,按之凹陷易复,伴有发热、咽痛、咳嗽等症,舌苔薄白,脉浮滑或浮紧。
水肿 水肿是指因感受外邪、饮食失调或劳倦过度，使肺失通调、脾失传输、肾失气化、膀胱开合不利，导致体内水湿潴留，泛溢肌肤，表现以头面、眼帘、四肢、腹背甚至全身浮肿为主要临床表现的病证。水肿既是一个有独立意义的病证，又是多种疾病的一个症状。水肿有阴水、阳水之分，阳水易治、阴水难除，久则反复发作，不易速愈，甚至危及生命。 西医学的急、慢性肾小球肾炎，肾病综合征，营养不良及内分泌失调引起的水肿均可参考本篇辨证施护。 【病因机制】 水肿的形成与风邪袭表、外感水湿、饮食不节、体虚劳伤有关。风为六淫之首，每夹寒夹热，侵袭肺卫，肺失通调，风水相博；久居湿地、冒雨涉水或衣着冷湿、汗出渍衣，使水湿内侵，脾为湿困，使其健运之职，致水湿停聚不行；嗜食辛辣肥甘，久则湿热中阻，损伤脾胃；或平素饥饱失宜，饮食失于调摄，脾运不健，生化无权，传输失司，水湿壅滞；体虚劳伤、先天禀赋不足或年高体弱；久病喘、咳痢或产后体虚，或劳倦过度、纵欲无节、生育过多等，损伤脾肾，水湿输布失常，泛溢肌肤，均可发为水肿。 水肿病位在肺、脾、肾、而关键在肾。病因多为风邪、水湿、疮毒、瘀血。病机特点为肺失通调、脾失传输、肾失开合，水液潴留，泛滥成肿。病性总属本虚标实，有阴水、阳水之分，两者在一定的条件下可相互转化。
【辨证施护】 （一）辨证要点 1.辩阳水与阴水阳水多为实证、热证；阴水多为虚证、寒证。凡因风、湿、热毒邪侵袭，起病急骤，病程短，水肿以上半身为甚，伴有外感症状者属阳水；有肺肾亏损所致，或羊水失治日久转化，起病慢，病程长，反复发作，水中以下半身为甚，伴有正气亏虚表现者属阴水。 2.变病因辩外感和内伤，外感常有恶寒发热、头痛脉浮等表证；内伤多由内脏亏虚、正气不足所致。外感多实，内伤多虚。外感日久不愈也可由实转虚；内伤正气不足，表卫虚弱，又易招致外感。一般而言，水肿头面为主，恶风头痛者，多属风；水肿下肢为主，纳呆身重者，多属湿；水肿而伴有咽痛溲赤者，多属热；因疮痍、猩红赤斑而至水肿者，多属疮毒。 3.辩脏腑水肿在肺、脾、肾、心之差异。若水肿较甚，咳喘较急，不能平卧者，病变部位多在肺；若水肿日久，纳食不佳，四肢无力，身重，苔腻，病变部位多在脾；若水肿反复，腰膝酸软，耳鸣眼花者，病变部位多在肾；若水肿下肢明显，心悸怔忡，胸闷烦躁，甚则不能平卧，病变部位多在心。 （二）辨证分型 1阳水 （1）风水相博 证候表现：眼睑浮肿，继则四肢全身皆肿，皮肤光亮，按之凹陷
肾性水肿的中医治疗与优势 丁伟伟费德升李玉卿张雪峰张忠贤王彩萍 平湖市中医院肾内科 摘要：肾性水肿是由肾脏疾病而引起头面部、眼睑、四肢、甚至全身浮肿的一种病症。隶属祖国医学“水肿”范畴，传统辨证论治以及不少特色疗法尽现中医中药作用及优势。 关键词：肾性水肿中药治疗中医优势 肾性水肿，是由于肾脏疾病而引起头面部、眼睑、四肢、甚至全身浮肿的一种病症。例如肾小球肾炎、肾功能衰竭、肾病综合征等。其当属祖国医学“水肿”的范畴，中医药的历史传统而灿烂，依据中医理论治疗肾性水肿的疗效也颇具特色。 Ⅰ肾性水肿的发病机制及西医治疗 现代医学认为肾性水肿分为肾炎性水肿和肾病性水肿，其发病机制主要有以下几种：①肾小球毛细血管通透性增加导致尿蛋白丢失，血清白蛋白降低后引起血管内胶体渗透压下降，血浆从血管内向组织间质渗漏而致水肿。②肾小球滤过系数下降，肾小管回吸收钠增加（球－管失衡）而导致水肿。③肾脏疾病引起RAAS系统的激活，水钠潴留导致水肿。④肾内前列腺素（PGI2、PGE2等）产生减少，致使肾排钠减少引起水肿[1]。 西医目前对于肾性水肿的治疗除了积极治疗原发病外，主要采取一般饮食治疗与药物治疗相结合，包括补充蛋白，限盐，限水等，以及抬高肢体末端等体位改变。药物主要依赖利尿剂（如呋塞米，螺内酯，氢氯噻嗪等）。它具有起效快，作用强大等优点，但因为利尿剂本身的治疗副作用常常影响其临床应用，例如肾功不全患者往往伴随着嘌呤代谢障碍，尿酸增高，利尿剂使用会加重这一病情，从而加快肾功进展。利尿剂治疗最常见的并发症是血容量和血钾下降，严重者可引起肾脏供血不足，引起血流动力学改变。并且还有代谢并发症如氮质血症，酸碱中毒，电解质紊乱；变态反应如皮疹，血红蛋白异常，胰腺炎, 间质性肾炎并引起急性肾衰；其他还有严重者甚至出现耳聋[2]等。长期使用更容易导致肾小管内结晶形成和梗阻性肾病，除此之外,噻嗪类利尿剂及贮钾利尿剂对CRF患者（Scr>166.67umol/L）不宜使用。因此时疗效甚差[3]。 Ⅱ中医对肾性水肿的认识及治疗优势 中医古籍文献对肾性水肿曾有过不少描述，如：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状……”，“早则面甚,晚则脚甚”。从病因来说外因多为外邪，邪毒，内因责之于肺、脾、肾及三焦气化不利，饮食及过劳乃发病诱因。从病机而言，肾性水肿多系本虚标实的虚实夹杂之证，与肺、脾、肾三脏有关，肾为关键。主要导致气、血、水三者代谢，运输环节异常而成。气、血、水三者相辅相成，在病理状态下肺不布津，脾不运水，肾失开阖，水液代谢异常可致气滞，血瘀；气机失常也可致血瘀水停；气机阻滞，水道不畅可致气滞水肿。张介宾云：“凡水肿之证，乃肺，脾，肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故
浅论水肿中医诊治 发表时间：2016-11-01T15:14:20.760Z 来源：《临床医学教育》2016年9月作者：曾德斌[导读] 本病当与鼓胀鉴别鼓胀往往先见腹部胀大，继则下肢或全身浮肿，皮色苍黄，腹皮青筋暴露。 四川省资阳市雁江区妇幼保健院中医内科；四川省资阳市雁江区人民医院中医内科【摘要】水肿初起，大都从眼睑开始，继则延及头面、四肢以及全身。亦有从下肢开始，然后及于全身者。如病势严重，可兼见腹满胸闷，气喘不能平卧等症。本病当与鼓胀鉴别鼓胀往往先见腹部胀大，继则下肢或全身浮肿，皮色苍黄，腹皮青筋暴露；而水肿则以头面或下肢先肿，继及全身，一般皮色不变，腹皮亦无青筋暴露。【关键词】水肿；病因；治疗 【中图分类号】R256.51【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-09-104-01 一、探求病因 1.风邪外袭，肺失通调内舍于肺，肺失宣降，水道不通，以致风遏水阻，风水相搏，流溢肌肤，发为水肿。 2.湿毒浸淫，内归脾肺肌肤因痈疡疮毒，未能清解消透，疮毒内归脾肺，导致水液代谢受阻，溢于肌肤，亦成水肿。 3.水湿浸渍，脾气受困久居湿地，或冒雨涉水，水湿之气内侵，或平素饮食不节，多食生冷，均可使脾为湿困，失其健运，水湿不运，泛于肌肤，而成水肿。 4.湿热内盛，三焦壅滞湿热久羁或湿郁化热，中焦脾胃失其升清降浊之能，三焦为之壅滞，水道不通而成水肿。 5.房劳过度，内伤肾元生育不节，肾精亏耗，不能化气行水，使膀胱气化失常，开合不利，水液内停，形成水肿。 上述各种病因有单一发病者.亦有兼杂为病者，临床宜加分辨。 二、拟定治疗原则 1.重视湿邪的治疗湿邪贯穿于水肿的整个病程中，在外可与风邪、热毒夹杂，而成风湿、湿毒之症；在内可以水湿、湿热、湿瘀的形式存在；或与肺、脾、肾虚并存，而成本虚标实之证。根据证情应选用不同治法，如疏风利湿、清热解毒利湿、渗湿利水、渗湿化瘀、健脾渗湿、补肾利湿等。 2.重视肺脾肾三脏功能的调理无论是外邪侵袭，还是肺、脾、肾亏虚，均可致气化功能失常，因此，肺、脾、肾调治在水肿治疗中十分重要。治肺有宣肺、清肺、降肺之不同。外感而兼肺卫证者宜宣肺；肺经热盛者宜清肺；水气上逆，肺气不利者宜降肺气。治脾需分清湿邪困脾、脾虚湿盛之不同而分别采用化湿醒脾，健脾化湿治法。治肾多重于补气、养阴、温阳，需根据气阴亏虚之侧重采取不同治法。此外，肝主疏泄，调畅气机，遇有气滞而气化功能失司者当疏肝理气，于化湿同时加理气之品。如肾阴亏虚累及于肝致阴不敛阳、肝阳上亢者当滋阴潜阳，肝肾共补。 3.久病重视祛痰化瘀痰、瘀为水肿的病理产物，也是导致水肿迁延不愈的病因。唐容川《血证论》就有“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也”的论断。现代中医证型与肾脏病理的关系研究也表明，临床辨证痰、瘀内积的病人，肾脏病理多有增生性病变，如系膜基质增生，基底膜增厚的表现。化痰有清化热痰、温化寒痰之不同。 三、分证论治 1.风寒束肺，风水相搏证 (1)治法：散寒祛湿，宣肺利水。 本证是肺之布达、通调为风寒之邪受阻，致水之上源壅闭，故用疏风宣肺以促肺之宣降、水道通调之恢复，俾通调正常则水自下趋，尿自外排，水肿自消矣，正如《内经》所谓“其在皮者，汗而发之”及后世“提壶揭盖”之谓。 (2)选方用药思路：可选用麻黄加术汤或麻黄杏仁薏苡甘草汤合五苓散加减治疗。前两方均由麻黄汤加减而来，适用于风寒夹湿证，其中麻黄加术汤发汗之力强，麻黄杏仁薏苡甘草汤渗湿之功甚。五苓散重在渗湿利水，兼有健脾化气之力，与前两方合用可达散寒解表，祛湿利水之功。常用药物：麻黄、桂枝、白术、杏仁、薏苡仁、茯苓、泽泻等。 2.风热犯肺，水邪内停证 (1)治法：疏风清热，利水消肿。 本证同为上焦不得布达通调，唯壅阻之邪为风热，故拟疏散风热，待风热之邪得散，而肺之通调水道功能得复而水肿自消。 (2)选方用药思路：可选用越婢加术汤或银翘散加减。前方疏风清热，兼能除湿，适用于急性肾炎初起，起病急骤者；后方解表清热之力强，适用于水肿而表热之证重者。常用药物：麻黄、石膏、白术、生姜、大枣、甘草、金银花、连翘、竹叶、荆芥等。 3.热毒内归，湿热蕴结证 (1)治法：宣肺解毒，利湿消肿。 本证为热毒内归，影响脾之运化，湿浊内生，湿热蕴结。病性属实，当清热解毒、清利湿热祛邪泻实，配合宣肃肺气、理脾除湿之法。 (2)选方用药思路：可选用麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。前方解表泻肺，清热利湿；后方清热解毒，消肿散痈，两方合用，共达利湿消肿，清热解毒之功。主要药物有麻黄、连翘、杏仁、桑白皮、金银花、野菊花、蒲公英等。 4.脾肾阳虚，水湿内阻证 (1)治法：健脾温肾，利水渗湿。 本证为脾肾阳虚，水湿内阻。以温补脾肾之阳“补其不足”而扶其正，温肾、健脾二者相辅相成，火生土，温肾可温脾，而健脾可以后天充养先天；以利水渗湿“泻其有余”而祛其邪，邪去正安，有助脾肾功能恢复。 (2)选方用药思路：实脾饮或附子理中汤或济生肾气丸加减。实脾饮偏于温暖脾肾，行气利水；附子理中汤偏于温阳祛寒，益气健脾，而利水之力弱；济生肾气丸偏于温补肾阳，兼有利水消肿之功。常用药物：炮附子、干姜、桂枝、白术、茯苓、泽泻、厚朴、木香、草果、槟榔、木瓜、山药、山茱萸、牛膝、生姜、甘草、大枣等。
水肿 令狐文艳 水肿是指因感受外邪、饮食失调或劳倦过度，使肺失通调、脾失传输、肾失气化、膀胱开合不利，导致体内水湿潴留，泛溢肌肤，表现以头面、眼帘、四肢、腹背甚至全身浮肿为主要临床表现的病证。水肿既是一个有独立意义的病证，又是多种疾病的一个症状。水肿有阴水、阳水之分，阳水易治、阴水难除，久则反复发作，不易速愈，甚至危及生命。 西医学的急、慢性肾小球肾炎，肾病综合征，营养不良及内分泌失调引起的水肿均可参考本篇辨证施护。 【病因机制】 水肿的形成与风邪袭表、外感水湿、饮食不节、体虚劳伤有关。风为六淫之首，每夹寒夹热，侵袭肺卫，肺失通调，风水相博；久居湿地、冒雨涉水或衣着冷湿、汗出渍衣，使水湿内侵，脾为湿困，使其健运之职，致水湿停聚不行；嗜食辛辣肥甘，久则湿热中阻，损伤脾胃；或平素饥饱失宜，饮食失于调摄，脾运不健，生化无权，传输失司，水湿壅滞；体虚劳伤、先天禀赋不足或年高体弱；久病喘、咳痢或产后体虚，或劳倦过度、纵欲无节、生育过多等，损伤脾肾，水湿输布失常，泛溢肌肤，均可发为水肿。 水肿病位在肺、脾、肾、而关键在肾。病因多为风邪、水湿、疮毒、瘀血。病机特点为肺失通调、脾失传输、肾失开合，水
液潴留，泛滥成肿。病性总属本虚标实，有阴水、阳水之分，两者在一定的条件下可相互转化。 【辨证施护】 （一）辨证要点 1.辩阳水与阴水阳水多为实证、热证；阴水多为虚证、寒证。凡因风、湿、热毒邪侵袭，起病急骤，病程短，水肿以上半身为甚，伴有外感症状者属阳水；有肺肾亏损所致，或羊水失治日久转化，起病慢，病程长，反复发作，水中以下半身为甚，伴有正气亏虚表现者属阴水。 2.变病因辩外感和内伤，外感常有恶寒发热、头痛脉浮等表证；内伤多由内脏亏虚、正气不足所致。外感多实，内伤多虚。外感日久不愈也可由实转虚；内伤正气不足，表卫虚弱，又易招致外感。一般而言，水肿头面为主，恶风头痛者，多属风；水肿下肢为主，纳呆身重者，多属湿；水肿而伴有咽痛溲赤者，多属热；因疮痍、猩红赤斑而至水肿者，多属疮毒。 3.辩脏腑水肿在肺、脾、肾、心之差异。若水肿较甚，咳喘较急，不能平卧者，病变部位多在肺；若水肿日久，纳食不佳，四肢无力，身重，苔腻，病变部位多在脾；若水肿反复，腰膝酸软，耳鸣眼花者，病变部位多在肾；若水肿下肢明显，心悸怔忡，胸闷烦躁，甚则不能平卧，病变部位多在心。（二）辨证分型 1阳水 （1）风水相博
水肿是体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证。 【诊断要点】 1. 水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。 【类证鉴别】 1.水肿与鼓胀 二病均可见肢体水肿，腹部膨隆。 鼓胀的主症是单腹胀大，面色苍黄，腹壁青筋暴露，四肢多不肿，反见瘦削，后期或可伴见轻度肢体浮肿。而水肿则头面或下肢先肿，继及全身，面色白，腹壁亦无青筋暴露。鼓胀是由于肝、脾、肾功能失调，导致气滞、血瘀、水湿聚于腹中。水肿乃肺、脾、肾三脏气化失调，而导致水液泛滥肌肤。 2.水肿阳水与阴水 水肿可分为阳水与阴水。 阳水病因多为风邪、疮毒、水湿。发病较急，每成于数日之间，肿多由面目开始，自上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，兼有寒热等表证，属表、属实，一般病程较短，《金匮要略》之风水、皮水多属此类。 阴水病因多为饮食劳倦，先天或后天因素所致的脏腑亏损。发病缓慢，肿多由足踝开始，自下而上，继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，属里、属虚或虚实夹杂，病程较长，《金匮要略》之正水、石水多属此类。 【辨证论治】 （一）阳水 1.风水相搏证 主症：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。 病机概要：风邪袭表，肺气闭塞，通调失职，风遏水阻。 治法：疏风清热，宣肺行水。 代表方剂：越婢加术汤加减。 常用药物：麻黄、杏仁、防风、浮萍、白术、茯苓、泽泻、车前子、石膏、桑白皮、黄芩等。 2.湿毒浸淫证 主症：眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。 病机概要：疮毒内归脾肺，三焦气化不利，水湿内停。 治法：宣肺解毒，利湿消肿。 代表方剂：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。 常用药物：麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆、银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵等。 3.水湿浸渍证 主症：全身水肿，下肢明显，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓，起病缓慢，病程较长。 病机概要：水湿内侵，脾气受困，脾阳不振。