老年医学科发展之思考
无锡市普仁医院老年医学科包纪盛
老年医学发展的背景
老年医学（或医学老年学）既是老年学的分支，也是医学科学的一个组成部分，所以老年医学天然是自然科学和社会科学的统一体。老年医学不只研究老年病，而且涉及人类衰老的基础理论研究以及老年医学教育的研究。近代老年医学始于20世纪初期。随着时代的进步，其内容也在逐渐扩大。20世纪20年代开始了临床研究和观察，40年代主要是病理形态的研究，50年代以生理功能及生物化学为主，60年代以后发展到细胞生物学与分子生物学的研究。
老年医学得以不断发展在于全社会持续的人口老龄化。老龄化是社会进步的标志，体现人类衰老的延迟，寿命的延长，死亡率和出生率的下降。据联合国估计，1950年全世界60岁以上的老年人大约有2.0亿，2000年增加至5.9亿，到2025年可达11亿。1985年法国成为世界上第一个进入老龄化社会的国家，因此包括法国在内的西欧也是老年医学最早起步的地区。我国是世界上老年人口最多的国家，正处在人口老龄化加速发展的关键时期。截至2016年底，我国60岁以上老年人口已达2.3亿人，其中失能和半失能老人达4000万。预计2020年，我国老年人口将达2.4亿，占总人口的17.17%，2025年将上升到20%；到2050年，中国老年人口将超4亿，老龄化水平将达30%以上。
另一方面，自上世纪中期以来人们在进入老年期（65岁）后的平均期望寿命明显增长，目前一个男人在65岁时,期望寿命是13年,到75
岁,仍有9年期望寿命；一个女人在65岁时,期望寿命是20年,到75岁还有12年。女性比男性活得久一些,可能是遗传,生物学和环境因素作用的结果。但是相比人类的最大预期寿命（115-120岁），仍有较大的提升空间。只是老年人普遍存在着衰弱，年龄越大衰弱得最厉害，也就是随着增龄,无功能障碍的高生活质量的预期寿命下降。目前65岁时,男性大约可以有11.9年为高生活质量，女性大约为13.6年；至85岁，男性高生活质量降至2.6年，女性降为2.3年；到95岁男性高生活质量仅0.6年，女性则为0.4年。这些失去生活质量的老人不但离不开贴身照料，而且迫切需要医疗服务的介入。老年医学的任务不仅仅是延长老年人的寿命，更在于延长他们有质量的生命。
老年医学包括的范围很广，目前已有老年基础医学、老年临床医学、老年流行病学、老年预防医学(包括老年保健)及老年社会医学等。
老年基础医学主要研究衰老的机理、探索延缓衰老的方法以及老年期特殊疾病的病因和发病机制。目前已开始从细胞水平和分子水平进行基本原理的探讨。近年又因引入了分子生物学技术，使衰老医学生物学突飞猛进。
老年临床医学主要研究老年人常见病的和多发病的病因、病理和临床特点，寻找有效的诊疗和防治方法。其中还包括老年人的护理工作和康复医疗，涉及积极开展保健知识的宣传教育，传播康复医疗及护理技术。
老年流行病学通过调查，分析老年人的健康状况，常见病和多发病的分布以及老年人死因，研究遗传、环境、生活、卫生和心理等各种因素对衰老和老年疾病的影响，为老年人的防病治病和卫生保健提供科学依据。
老年预防医学研究如何预防老年病；老年保健工作是通过各种努
力尽量保持老年人身体各器官的正常功能，维护老年人身以健康。这两者密切相关，重点在研究抗衰老措施，普及卫生知识，对已患的疾病，即使不能治愈亦要争取减少病残。许多老年病是中年患病延续下来的，而多病的中年也难得有健康的老年，所以老年预防医学和老年保健研究都要涉及到中年的防病和中年的保健。
老年社会医学是近年来才发展起来的学科，是从社会的角度来探讨老年医学，根据管理学、统计学、流行病学和社会学等科学的方法和成果来研究环境对老年人健康的影响，同时也涉及对老年人的各种保健和福利事业。
老年人（尤其是衰弱的老年人）的医疗照护具有特殊性。老年人由于整体功能的衰退，老年病的急性期、亚急性期、康复期、长期照料和临终关怀等不同阶段需要进行分级管理，即使在在急性病控制或者慢性疾病急性加重转入稳定期后，仍需要继续进行医疗护理服务，避免病情反复或恶化。部分老年人甚至需要长期的医疗护理照顾。这就是所谓的连续性医疗。
老年医学认为住院应限于重病的老人，因为住院本身由于病人被关在医院里,接触药物,经受诊断检查和治疗,对老年病人会有风险。住院老年病人常有夜间精神错乱(谵妄)、跌倒、褥疮、尿失禁、大便嵌塞及尿潴留等，恢复可能很慢。在美国，早在1972年,护理院床位已超出急性病住院床位。在170万张护理院床位中,90%由65岁以上的人占用,而超过80岁的高龄老年人中,50%将死在那里。家庭照护是出院后最常用的措施,老年人在家居住,通过对老年人卫生保健需求进行评估后,由专业人员或家人及社区志愿者对老人提供照料、医疗护理、健康管理、精神慰藉、经济等连续、统一服务，是目前的发展趋势。但当病人为严重慢性病需要监护、教育、调整用药等,则需要
建立家庭病房，由医生定期上门查房并制定照护方案,护士执行并和医生保持联系以便更改，尽管大部分功能严重减退的人宁愿留在家中,但这种家庭病房模式需要较高的医疗费用。临终院照护是照顾将死的人的，目的是减轻症状,使病人舒适,而不在于治疗疾病。临终院照护可在各种环境下实施,包括家庭,护理院或住院病房的某一独立区域。
目前老年医学发展面临的困境
面对汹涌而来的银发浪潮，能为患者提供“一站式服务”的老年医学，本可以发挥学科优势，成为老年人健康保障的主力军，然而，从上世纪90年代开始，呼吸、心脏内科、肿瘤等专科开始细分，对
老年科造成了不小的冲击。大量的老年患者纷纷去专科就诊，老年科不断萎缩。2007年北京很多医院取消了老年病区。多数医生也认为
只有越专才越有发展，使得老年科和老年综合门诊不仅难建立，即便建立了也不够健全，很难发挥综合优势。虽然近些年来，各地陆续出台政策鼓励各级医院开展老年科，但老年科的运行仍举步维艰。
首先，老年医学算不算一个专科？
老年科与专科的发展是既对立又统一的关系。正因为两者有交叉、重复，哪些患者适合在老年科，哪些适合在专科，更需要界定清楚，应该尽快明确老年科的收治标准。我国至今尚没有老年病专科医院的基本构建模式。目前我国县级以上老年病医院总共仅有124个，其中民营24个，三级医院仅有2家（北京老年医院、福建省老年医院）。全国1500多家三级医院有老年医学科的不足150家，设立率不足10％，很多属于干部保健性质，没有面向社会老年人群开放。数量少、规模小，远远不能满足庞大的社会需求。老年医学专业特点要求应该在老年病科室或病区进行综合评估诊断、多学科联合治疗、全程化连续照护，而不是多个专科单病诊治的叠加。
加拿大达尔豪西大学老年医学研究中心主任肯尼斯·罗克伍德教授认为，老年医学应该作为一个专科被认可。医疗技术如何在老年人身上更好发挥作用，也是老年医学研究的方向。先进的诊疗技术在年轻患者身上非常有效，在老年人身上可能很难起效，甚至会增加死亡率。因此，老年医学应该更关注如何不去伤害老人，而不是冷冰冰的先进技术。
其次，老年科医生是不是有别于其他专业的专科医生？
2011年，教育部颁布的《学位授予和人才培养学科目录》中，老年医学属于临床医学下的二级学科。但在2014年国家卫生计生委等部门发布的《住院医师规范化培训方案》中，老年医学是内科学下属的三级学科。目前我国培养老年专业医生的仅有一所三类学院（成都医学院）；培养老年专业护士的有一所医科大学（华西医科大学）和三所职业学院。仅个别医学院在4年级开设老年医学选修课，且没有专门的老年病实习。虽然老年科医生必须具备整套现代老年医学的专科知识与技术，但目前，我国多数从事老年医学专业人员没有正规老年医学专科培训，大部分是其他专科医师转老年科，依然采用专科技术和理念诊治老年病。既便如此，老年相关执业医师和注册护士总数仅2.5万人，存在巨大缺口。我国社区医生中接受过老年医学初级培训的仅有1.4万人，其中41%为大专学历、49%为中专学历，无论在数量还是质量上，都与现代老年医学的要求相去甚远。
第三，老年科能不能别亏本？这点很重要
收费也是老年医学发展必须解决的一个现实问题。老年医学科的治疗，需要医生花时间跟患者交流，综合评估，而老年科大多数评估项目没有相应的收费项目，仅有的评估收费项目只有10元左右，而且往往不在医保报销范围之内。此外，老年科医生在治疗上，对于药
物选择更多是在做“减法”，以降低多重用药风险。现行的诊疗费价格体系和医院运行机制还没有让老年科医生的价值得到很好的体现。如果按照现有的医保政策和收费标准，医院开设老年科必然面临亏损的风险。现行的诊疗价格体系和医院运行机制不仅没有让老年病科医生的价值得到很好的体现，医院开设老年病科还面临亏损的风险。即使在老年医学发达的美国，医院院长仍可以因老年科过度消耗医保而将其关闭。
最后，专科很重要，但患者不了解
老年人到医院看病，存在‘三多’现象，即：挂号多、看病科目多、检查多。每个专科之间患者医疗信息和诊断过于独立，容易造成检查重叠、治疗交叉、相互矛盾，不仅增加了不必要的医疗支出，也会造成诊断过程中的复合研判严重缺失，出现病越看越多、越看越重等现象。北京协和医院国际医疗部开设老年整合门诊多年。该门诊不仅开展老年综合评估，还可对老年人心脑血管、呼吸、消化、神经系统和内分泌等常见疾病进行诊断及治疗；对痴呆、谵妄、营养、骨质疏松、便秘和尿失禁等常见老年问题进行诊疗和护理。不过到老年整合门诊的患者还不多，这不是因为老年医学不重要，而是因为不了解。不仅公众对老年病科缺乏了解，即使是国内知名综合医院的很多专科医生也并不是十分了解老年科，老年医学还需要在业内外做更多推广工作，特别需要主动加强对非老年病科医生进行培训。
老年医学学科发展的思路
如何发展好老年医学这一“朝阳学科”，帮助更多老年人拥有最美夕阳红？借鉴国外经验，提出以下发展思路。
第一，积极参与医学教育，加强老年医学专业人才培养
加拿大老年医学发展初期，很多医生不愿意做老年科医生。加拿大政府将教育工作前移，在基础医学院阶段就开设老年医学教育，同时在住院医师培训阶段加入老年科轮转环节，让学生更早地接触、了解老年医学。我们的实践也发现，其他专科的医师在老年科轮转以后非常明显的改变了对老年科的看法，不少人对老年医学产生了兴趣。
《健康中国2030规划》，《健康老龄化“十三五”发展规划》等，十分重视加强老年健康服务人才队伍建设，将老年医学、护理、康复人才作为急需紧缺人才培养。期望高等医学院校和中等职业医疗卫生学校增设老年医学专业学位，使其在高等教育学科体系中居于优先发展和骨干引领地位。形成一支适应专业学位教育的师资队伍，建立健全合理的教学科研评价体系。可参考欧洲国医学院校的做法，在1-3年级讲授老年基础医学，3-4年级讲授老年病课，将老年病学列为毕业生必考核课目。建立完善老年医学职业技术培训。开展继续教育和学历教育。依托院校和养老机构建立医养结合和服务实训基地。通过一系列的努力，吸引更多的内科、全科医生参与老年医学的临床、科研、教学和管理中。并将社区医生纳入老年医学专科医师培养计划，让现代老年医学的知识和资源延伸到社区。
第二，与全科对接，实现“全人照顾”
全科医学与老年医学覆盖的学科领域、服务人群、目标、理念具有较高一致性，实现全科与老年科的无缝对接，在当下具有重要价值。全科医学涵盖医学的多个领域和学科，涉及面“宽而浅”，老年医学相对而言“范围略窄而程度更深”。两个综合学科有效对接，将实现对老年人的“全人照顾”，实现多数老年病的防治及健康管理，为专科治疗提供有利条件。要做好全科与老年科的对接，老年科医生应树立以老年综合评估为宽度，以全科知识为视角、老年科知识为核心、
专科技术为支撑的综合诊疗管理理念，制订和启动预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照料与临终关怀措施，最大限度地提高老年人生活质量。事实上在国家大力发展全科医学的背景下，不少医院的全科是由老年科转化而来或其工作主要由老年科来承担。在我们医院，虽然有独立的全科医学科，但人员不足，尤其是师资力量薄弱，老年科医师承担了大部分的全科教学带教工作。三级医院建立医联体是全科与老年科对接的主要渠道。北京协和医院已经开始了相关探索。该院与北京市东城区政府签约建设北京协和医院医联体，协和老年医学科按照国际先进理念指导社区开展居家看护养老，这也是协和医联体下一步工作的重点。
第三，建设具有专科特色的独立学科
一、拓展医疗工作
老年住院患者并发多器官功能衰竭的发生率高、病情凶险，死亡率高达70-100%，但尚无有效的解决方案。老年重症医学是目前老年医学领域中的热点之一。在此领域我科已有的危重症患者监护和抢救设备有床旁心电监测、指脉氧监测仪、血糖监测仪、除颤仪、无创呼吸机、体外震动排痰仪、肢体气压泵等。我科医务人员已熟练掌握多项危重症监护和抢救的技能如深静脉置管、气管插管等。我科每年都救治大量重症高龄的老年患者。按照新版的《江苏省三级医院技术标准》，设置监护室属于老年医学专业重点专科必备项目，而作为一般项目要求的老年人急性冠脉综合征、呼吸衰竭、MODSE等也适合收住监护室。我科作为无锡市老年医学重点专科，将目前收治的老年重症集中管理，并添置相应设备是有条件设立老年重症监护室的（GICU）。
老年病诊疗是老年科日常工作的重点，新版《江苏省三级医院技术标准》老年医学专业要求的老年人高血压、房颤、COPD、代谢综合
征、骨质疏松、糖尿病、前列腺增生、肿瘤、老年期痴呆等都是老年人的常见病。但老年病的管理不同于常规的疾病管理，通常的疾病管理是针对单一疾病的人群，他们没有合并痴呆，没有各种残疾，通常能够自我照料，疾病管理仅关注生命而不注重功能的保护和康复，这是导致老年人疾病复杂的原因之一。当老年人患有多种疾病时疾病的管理常用指南是难以发挥作用的，老年病管理强调的是个体化治疗和多学科与社会支持服务。根据统计，有60％以上的人群有一种以上的慢性疾病。其中，65％的人有一种慢性病，这部分人一般采用自我管理和控制的方式。30％的人有2种以上的慢性病，这部分人需要疾病
管理方式。5％的人有5种以上慢性病，且多是75岁以上的老年人，这部分人需要的是个案化管理方式。这一部分老年人群是老年科医生和老年医疗机构的主要服务对象。老年病管理实际上是多学科和全方位服务的整合管理，是从生物心理社会环境工程角度全面关怀老年患者。在管理的形式上分为老年患者的急诊医疗、急性后期或亚急性康复医疗和长期照料医疗管理。
老年综合评估是老年医学的核心技术，新版《江苏省三级医院技术标准》要求常规进行老年综合评估，这有助于充分认识“老年综合征”。多病老人临床上常会出现谵妄、抑郁、气短、乏力、头晕、跌到、排尿困难、晕厥等症状，被称为“老年综合征”，临床上鉴别诊断较困难，易造成漏诊、误诊，潜藏着医疗安全隐患。多重用药也是常见的老年综合征，特别是患有多种疾病的老年人，用药种类较多，副作用发生率较高，有时药物的副作用比老年病给患者带来的危害更大。因此，作为老年专科，在常规诊疗老年病的同时必须开展老年综合征（老年问题）的诊疗工作。
现代医学是生物心理社会医学模式。必须高度重视和关注老年心
理问题对生活质量的影响。老年人心理常常不平衡，悲观、失落、孤独等种种情绪常困扰着他们，加上自理能力差、部分老年人性格异化，固执、狭隘、自私、多疑，轻微刺激即可引起较强精神反应，这些对疾病的发生、发展及治疗等影响颇大。全国老龄办2007年公布了《中国城乡老年人口状况追踪调查》，无论是城市老年人还是农村老年人，真正健康的比例并不高，而健康较差的或一般状况的则占到了75％以上。老年人的健康状况不尽如人意，其中一个重要原因就是心理不健康。这反映了目前老年人心理疾病亟需加大医治力度，另一方面也给我们的家庭、社会敲响了警钟。那就是如何来预防、疏导老年人的心理障碍，同时切实加强老年人心理健康教育，从而使他们真正拥有生理和心理都健康的美好生活。以冠心病诊治为例，医学模式的改变使人们认识到社会、心理因素在冠心病中的重要地位。
二、体现科室服务特色
“一站式”服务：全身各系统疾病均可在一个病房得到综合治疗。针对老年患者一患多病、行动不便、记忆减退等特点，将由多个学科医师组成的治疗小组对住院老年患者进行全面体检、诊断实施多学科的强化干预治疗和健康指导。出院后继续进行健康咨询和健康促进活动。从而使患者获得最佳疗效保障。为老年患者提供整体性、系统性、连续性的医疗、康复和护理服务，需要由多学科人员共同组成工作团队来完成，其成员需明确其在团队工作中的职能分工，并根据情况调适自身专业角色、技术和知识等。其中，老年医学专家承担着争取政策、医疗、人员储备等资源，领导、负责诊断、治疗和保健，协调各种关系，指导全科医师和社区服务，确定老年病的防治策略，统筹安排教学与科研的责任。
结合优质服务病区开展“全程式”服务：实行“入院有人接，手续有人办，检查有人陪，出院有人送”。由护士及护理员组成医疗护理、心理护理、生活护理三位一体的护理小组对患者实行整体护理提供“全程式”服务。对患者住院全过程实施医疗、生活全程护理，从而减轻社会负担，解除老人亲属陪护的后顾之忧，用爱心、细心、耐心、孝心关爱呵护每一位老年患者。
三、合理布局老年病房
根据老年医学工作的特点：提供全人全程的连续性医疗服务。除了继续开展老年急症诊疗（包括重症）外，30%左右床位可以建设为亚急性期和急性后期的康复病区，开展老年患者的功能恢复；30%的床位建设为中长期照护病区以解决老干部群体长期滞留问题；这样可以对老年患者住院全过程实施全面的、连续的、多因素的强化干预治疗。体现对病人的人文关怀，体现以人为本。它把病人的功能预后以及病人和家属的满意度作为重要的临床目标，使他们能够尽早重新回归社会，自主享受生活，从而使患者获得最佳治疗效果。
本科室有大量临终期老年患者存在，每个月都有老人逝去，因此有条件有必要建立老年临终关怀病房，实践缓和医疗。随着人口老龄化的发展,人们更加注重生命质量,人们不但要优生、优育、优活,而且要优逝。因此临终关怀已成为无法回避的社会问题,人们希望在临终时能减轻甚至避免痛苦,维护生命的最后尊严,同时能减轻病人家属的各种压力,提供全方位的科学服务。临终关怀就是实现这些目标的重要手段。老年临终病人将成为临终关怀的一大特殊群体而越来越受到人们的关注。对于老年临终病人不能一味地做无谓的救治，不仅浪费医疗资源还增加患者痛苦、加重家庭负担。在这方面老年科已经积累了一定的经验。
第四，开展适合老年医学特色的科研工作
一、老年基础医学研究
老年基础医学研究的前沿课题仍然是衰老和老年疾病发生机制
的研究。目前有关衰老的假说有数十种, 主要有错误积累学说、自由基学说、有限细胞复制的Hayflicks学说、端粒/端粒酶学说等。这些学说都试图从不同侧面对衰老发生的机制进行解析。研究还发现控制衰老和长寿的遗传基因并不像原先设想的那样稳定或固定不变, 而
是受内外环境的影响, 如氧自由基、电离辐射、化学物质等可致基因突变, 从而加速衰老、缩短寿命。影响衰老的基因及其相关因素如端粒、基因不稳定性等在衰老过程中举足轻重, 其中端粒长度与人类寿命及某些老年病易感有关。衰老机制研究的前沿已进入了“基因”时代。研究者已从多个物种找到了与衰老有关的基因。如发现细胞中存在调控衰老进程与寿限的长寿基因与衰老基因，并开展与衰老相关基因的分离、克隆，研究其功能、调控、影响因素。
基因的诊断与治疗已成为当代基础医学研究的热点，已发现许多老年病与基因有关，如冠心病与apoB基因、老年性痴呆与apoE84基因等有关。有50多种癌症与基因遗传有关，并发现多个、多组癌基因和抑癌基因。人们可以通过基因检测，在没有发病前就了解自己未来的发病风险，将会减少或规避发病风险。据估计，我国每年接受基因检测的人数将达到300万人，我国对衰老分子生物学基因检测的需求是显而易见的。
二、老年流行病学的研究
老年流行病学的研究成果，已逐渐被应用于和指导临床实践，但仍滞后于老龄化的发展。现有资料发现我国老年人常见疾病的序列，前5位疾病依次为：高血压、冠心病、脑血管病、恶性肿瘤和呼吸道
感染。我国老年人的死亡原因依次为：恶性肿瘤、心、脑血管病和感染，尤其是肺部感染。以上4类疾病占总死亡人数的70％左右，但可随增龄而发生变异，不同地区亦有所不同。在临床医疗中我们发现，随着老龄化进程，主要影响老年人生活质量及致残的却是痴呆、老年骨关节病、视力老化、前列腺增生等。如这些患者同时伴有心、脑血管疾病、阻塞性肺病，其生活质量更差。因此对这些老年问题（老年综合征）的流行病学开展研究可以成为我科科研工作的一个突破口。
三、加强老年医学临床研究
老年病的临床特点: 多病共存、病因复杂、长期积累；发病隐匿、缓慢, 多属慢性退行性疾病, 生理与病理变化很难区分；多种器官处于临界功能状态、病情变化突然、治疗难度大、预后差。我们在日常工作中处置大量老年病患者，可以积累大量临床数据，可供老年医学临床研究。如以下疾病：
老年多器官功能不全(MODSE)是老年人重要的临床综合征, 其起病隐匿, 诱发因素轻, 一旦发生来势凶猛, 病情进展迅速, 是导致
老年死亡的重要原因。衰竭器官以肺、心、脑、肾最常见, 首衰器官为肺, 显著高于其他器官。肺老化使支气管纤毛运动减弱、局部抗炎成分减少、毛细血管通透性增加, 导致肺脏成为最易感染的器官。
老年心血管系统疾病是常见病多发病。对老年高血压, 目前多种指南更加关注收缩压,对于大于65岁的老年患者，收缩压控制在什么水平比较理想不同的研究有不同的结论，其结果受入组人群基础状况影响。美国对老年人心力衰竭的病因学分析发现, 单一病因占18.1%, 多病因占81.9%。老年多病因心衰(MHFE) 的临床表现：病程短,临床多呈不稳定、难治性和反复发作性；多途径共同作用、多疾病相互影响，使心衰的发展快速且不易逆转，治疗的依从性更差。MHFE的临床
症状不典型，甚至被其他疾病症状掩盖，对有心脏器质性疾病的老年人应全面检查,评价心功能,尽早发现潜在性心衰；注意不典型心衰和多病因的诊断强调个体用药原则。老年人退行性心脏瓣膜病是一种以瓣膜内大量钙质沉积为特征的老年人常见心脏瓣膜病变,随着年龄增长,其发生率日益增加。这些疾病都可以在临床开展研究。
老年神经系统疾病如阿尔茨海默病(AD)是一种慢性精神致残、致死性疾病, 且很可能成为本世纪危害老年人健康的第一杀手。AD的发病机制尚不清楚, 患者海马的雌激素受体a( ERa)明显减少，外周血T 细胞端粒酶、巨噬细胞集落刺激因子(MCSF)明显升高。近来发现肽类丙酰异构酶(Pin1)可能参与衰老的发生，并参与AD的重要病理分子Tau蛋白的调控。另外,利用正电子发射计算机断层显像、CT、核磁共振、电生理技术及其他先进检测方法,寻找特异度、灵敏度高的早期诊断方法也是AD的主要研究方向之一。
第五，主动适应社会发展需要，工作下沉，承接医养结合
老年医学从事的领域即要包括医院又要包括小型诊所和社区。如果老年医学的资源全部划分给急性病住院患者的话，将没有可立足之地。老年医学为高龄、失能、多病共存和多药合用的老年人服务，减轻老年人因残疾和疾病所遭受的痛苦，缩短临终依赖期，为生命的最后阶段提供系统的医疗和社会支持为目标。其服务地点可以在现代化综合医院，也可以是长期护理机构或社区医疗机构，甚至在患者的家中。随着人口老龄化，老年医学正在形成一个系统的社会服务体系。人们对疾病的认知和评价也在发生变化, 现在已将工作重点从单纯
防病、治病转到关注健康或亚健康上来。老年医学应以治疗为本转向以预防为重点；以治疗疾病为主转向提高生活质量为主；以医院模式转向综合性三级医疗网络监控服务模式；老年护理模式由个别护理转
向持续护理。
在欧美、日本等人口老龄化较突出的国家,老年病康复医院、老
年社区医院较普遍, 为老年人医疗保健提供了全方位服务。我国正在参照这些经验, 根据经济发展水平和老龄化程度, 分期分批在社区
建立具有医疗和保健双重功能的老年病机构, “有病治病、无病疗养”的医养结合新型养老模式在多地兴起。由于将现代医疗服务技术与养老保障有效结合，它已成为我国重点培育的养老服务新方向。目前全国医养结合机构已有5814家，床位总数达121.38万张。其中，养老机构设立医疗机构3623家，医疗机构设立养老机构1687家，医养同时设立504家，有2224家纳入了医保定点范围。只不过这些机构大多是养
老为主、医疗不足，医疗技术力量较为薄弱，导致老年人信任感缺乏，感冒发热、慢性病随诊仍往大医院跑。老年医学科要主动适应社会发展方向，将工作下沉，承接医养结合服务，为它们提供人才培养和技术支持，甚至是融入其中，进入医养结合机构开展诊疗工作。
展望
现代老年医学概念的提出不到百年，随着全球老龄化的加剧，为数众多的老年患者对医疗护理工作来说是一个严峻的挑战，我们必须正确认识这个现实，并采取切实有效的应对措施，才能做好老年患者的医疗护理工作。展望21世纪，提高老年人生命质量，还需要我们开阔视野，关注和运用高新科学技术领域的发展成果，为人类长寿和健康造福。树立“研究终生课题”的观点，这不仅能使老年医学在理论上得到发展，对老年患者战胜疾病和全面康复起积极作用，对减少残疾，降低死亡率，降低住院费用，增加患者和家属的满意度，最终提高老年患者的生活质量和延长健康期望寿命，争取老年人活过百岁，且“老而不衰”，充分享受大自然赐于人类的预期寿命。
医院体检中心发展趋势 与展望 标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]
医院体检中心发展趋势与展望 曾强医学博士，教授、博士生导师 解放军总医院（301医院）健康体检中心主任 解放军总医院亚健康研究所副所长 关键词：医院，体检中心，发展趋势 我国的健康体检现况 近年来我国经济持续高速发展，人民生活水平提高，广大民众的健康意识普遍增强，伴随着国家提出的“关卡前移、重心下移”、以预防为主的医疗方针的贯彻，目前我国各类体检中心数量激增，呈“火山爆发状”。据不完全统计，我国目前有各类体检中心5000余家。其形式是多种体检机构并存：专业体检机构，包括独资和合资的体检企业；医院体检中心，是以医院为依托建立的，这是我国目前最主要的体检机构，占我国体检机构数量的90%以上；有些地区还存在流动体检队。 目前体检市场很热，但管理相对置后。据相关专家预测，健康体检及相关健康产业市场规模将超过100亿。然而，体检普及率并不高，即使在象北京和上海这样的经济发达的超大型城市，参加体检的比率也仅有20%和15%左
右。同时，体检行业利润空间较大，一般体检中心的利润可达30-40%，高端健康体检（含健康管理）的利润则达到100%。体检行业利润超过了一般行业的平均利润。由于市场潜力大、利润高，因此引发了大量风险投资资本的涌入、使得分食“蛋糕”者增加。体检中心数量剧增。伴随“体检过热”现象，出现了所谓的体检中心的“广告战、价格战、服务战、品牌战”，甚至有违规和不正当竞争行为的出现。如：不依法执业、自杀性降价、虚假报告、安全隐患、虚假广告等等。对这些不正当现象，国家相关部门也已经认识到体检行业亟待管理。由国家卫生部委托中国医师协会草拟了“体检服务管理办法”及相关文件，有望年内颁发，这必将对规范体检市场起到很大作用。 机遇与挑战 面对空前激烈的竞争，体检中心特别是医院体检中心，在机遇与挑战面前，要想处于不败之地，实现健康有序的可持续发展，必须完成以下三个转变： 第一个转变由单健康纯体检向健康管理转变。
老年护理学病例分析 Prepared on 22 November 2020
病例一：不依从性：不按医嘱服用降糖药和饮食控制某患者，女性，75岁，确诊糖尿病6年。试行饮食控制治疗3个月，因无法耐受严格的饮食控制治疗，遂接受二甲双胍+格利吡嗪联合降糖，空腹血糖控制在L。此后，患者未能坚持按医嘱服药及加强饮食控制，空腹血糖波动在~L。3天前饱餐后2小时出现昏迷，急诊入院，诊断为糖尿病高渗性昏迷。 问题： 1.该患者在居家期间最主要的护理诊断是什么 2.针对护理诊断相应的预期护理目标是什么 3.为达到预期目标，居家护士应采取哪些护理措施 答案： 1.最主要的护理诊断／问题 不依从性：不按医嘱服用降糖药和饮食控制。 2.预期护理目标 患者能长期严格按医嘱服用降糖药和进行饮食控制。 3.护士应采取的护理措施有 ①加强药物护理：可将病人每天需要服用的药物放置在专用的塑料盒内，并将药品放置在醒目的位置，促使老年病人养成按时服药的习惯。定期到老年人家中清点其剩余药片的数目，也可通过电话追踪，确定病人的服药情况。要求家属配合做好协助督促工作。
②加强健康教育，要反复强调正确服药的方法和意义。 ③建立合作性护患关系。 ④行为的治疗措施。 病例二：药物不良反应 某患者，男性，72岁，确诊高血压16年，前列腺增生1年。定期服用洛汀新降压，血压波动在120～140/85～95mmHg。1天前出现起立后双眼黑蒙、乏力、耳鸣，平卧数分钟后，症状缓解。患者平时经常因失眠服用安定等镇静药，还喜用高丽参等多种滋补药品。 问题： 1.该患者可能的药物不良反应有哪些 2.预防患者的药物不良反应措施有哪些 3.应如何加强患者的药疗健康指导 答案： 1.该患者可能的药物不良反应有 ①体位性低血压。 ②尿潴留。 ③药物中毒。 2.预防患者的药物不良反应 ①密切观察药物副作用、药物矛盾反应，一旦出现不良反应时宜及时停药、就诊，根据医嘱改服其他药物，保留剩药。 ②要定期监测血药浓度。 ③对病人所用的药物要进行认真的记录并注意保存。
健康体检中心现状与发展的思考 一、合肥市健康体检现况 经济高速发展、民众健康意识增强，伴随国家提出的“关卡前移、重心下移”、以预防为主的医疗方针的贯彻，目前我市各类体检中心数量激增，其形式是多种体检机构并存：公立医院体检中心，是以医院为依托建立的，医疗质量和后继医疗服务有保障，是目前体检市场的主力军；专业体检机构，包括独资和合资的体检企业，如合肥慈铭体检管理有限公司，体检过程服务及市场营销是其优势，是公立医院体检中心的有力竞争者；民营医院成立的流动体检队，可视为体检市场的不稳定因素，通过夸大或杜撰体检结果，作为医院违法敛财的重要手段。 体检市场虽欣欣向荣，但管理相对滞后。由于市场潜力大、利润高，由此引发了大量风险投资资本的涌入、使得分食“蛋糕”者增加，出现了包括公立医院体检中心在内的所谓的体检中心的“广告战、价格战、服务战、品牌战”，甚至有违规和不正当竞争行为的出现，如：不依法执业、自杀性降价、虚假体检报告、安全隐患、虚假广告等。卫生部出台的《健康体检管理暂行规定》对规范体检市场起到一定的指导作用，但由于准入门槛过低，依然存在有法不依的现象，恶意竞争行为愈演愈烈。 二、我院健康体检中心发展情况 我院健康体检中心自2005年7月成立，体检人次和体检收入稳步增长，从当初的年体检人次1万余人、年收入700余万元，到2010
年的体检人次5、5万余人、年收入1700余万元，实现了大踏步发展。特别是2009年迁入至绩溪路门急诊楼后，中心逐步完善和延伸检后服务，组织资深专家进社区和企业开展健康讲座，开展健康管理工作，实现网上体检结果查询，通过ISO9001质量管理体系，积极引入青年文明号的服务理念，实现科研课题零的突破，开展驾驶人体检等等，多途径多思路占领和拓展体检市场，社会影响力显著提升，不仅实现经济效益和社会效益双丰收，也不断缩小了与省立医院体检中心的差距，成为了省内最具竞争力的体检中心之一。 三、公立医院体检中心可持续发展规划 面对空前激烈的竞争，医院体检中心特别是我院高新医院体检中心已经纳入规划后，在机遇与挑战面前，如何定位和发展，实现健康体检中心的可持续发展，需要认真谋划。 1、纳入医院整体规划体检中心涉及到医院多个临床医技科室，医院应把体检中心的发展纳入医院发展总体规划，统筹协调。体检中心在健康人群中发现的潜在患者是医院门诊及病房收治的一个重要渠道，同时体检中心还在开展健康咨询、健康门诊、健康检查、疾病普查、健康指导、卫生宣教等方面有优势，体检中心的设置与管理在医院整体规划中具有举足轻重的现实地位。 2、由单纯经营型向学科建设型转变体检中心不受临床医护人员重视，很重要的一个原因，是医院的健康管理学科没有真正建立起来，从业人员的专业发展和学术地位无法解决。学科建设将是中心发展的一项长远规划，也是体检中心可持续发展的必由之路。
老年护理学案例分析 李大妈，76岁，腰背部弥漫性疼痛6年，医院曾诊断为“骨质疏松症”，未按照治疗方案正规服药，也未在饮食上加强相应的营养，1天前不慎摔倒导致髋骨骨折。李大妈家住农村，生活拮据，三餐以面食为主，喜高盐饮食。 问题：①试分析导致李大妈骨质疏松的原因有哪些？ ②目前李大妈最主要的护理诊断／问题是什么？ ③针对李大妈的情况，需做哪些健康指导？ 1、试分析导致李大妈骨质疏松的原因有哪些？ 答：骨质疏松[1]是一种骨组织显微结构受到伤害，骨小梁数量减少，骨的脆性增加导致骨折危险性升高的全身骨代谢性疾病，是老年人的常见病，容易引起骨折，严重影响了老年人的生活质量。随着人口老龄化社会的到来，骨质疏松症呈高发态势。 ①年龄。中老年人性激素分泌不足使骨折形成和骨分解过程的动态平衡关系破坏，血钙向骨骼中沉淀速度减慢；随着年龄的增长，全身调节激素分泌失调，致使骨代谢紊乱，尤其李大妈进入更年期，女性雌激素水平持续下降，对骨骼的保护作用随之减弱，引发快速骨丢失。老年人甲状旁腺素（PTH）增高，骨髓细胞的护骨素（OPG）表达能力下降，导致骨质丢失加速[2]。 ②饮食。李大妈家住农村，生活拮据，以面食为主，导致营养失衡，喜高盐饮食，高盐饮食是骨质疏松的诱发因素之一。同时，中老年人自身
由于消化系统功能减退，也容易导致营养不良，使蛋白质和微量元素等物质摄入量不足，维生素D的缺乏导致骨基质的钙化受损，同时出现钙的缺乏，骨质疏松加快出现。 ③可能缺乏正常适当的户外运动。虽然李大妈家住农村，有一定量的劳作，但存在该种劳作过量的状况，加重钙质流失，导致骨质疏松。缺乏正常的适当的户外运动和日光照射，导致体内维生素D来源及转化异常，体内活性维生素D水平大大降低，直接导致骨密度降低。 ④知识缺乏。李大妈处于农村，医疗相对落后，没有相关健康教育宣传，缺乏关于骨质疏松疾病的相关知识。 ④个体差异。李大妈个人所患疾病，种族，生活地域等因素，都可与骨质疏松的发生和发展有关系[2]。 2、目前李大妈最主要的护理诊断／问题是什么？ 答：疼痛与髋骨骨折有关 躯体活动障碍与髋骨骨折有关 3、针对李大妈的情况，需做哪些健康指导？ 答：骨质疏松：①健康教育[4]提供中老年人有关的书籍、图片和影像资料，讲解骨质疏松发生的原因、表现、辅助检查结果及治疗方法。②运动指导骨质疏松：指导李大妈每日进行适当运动和进行户外日光照射。在活动中防止跌倒，避免过度用力，也可以通过辅助工具协助完成各种活动。③饮食指导提供李大妈每日的饮食计划单，学会各种营养素的合
医院体检中心发展趋势与展望 曾强医学博士，教授、博士生导师 解放军总医院（301医院）健康体检中心主任 解放军总医院亚健康研究所副所长 关键词：医院，体检中心，发展趋势 我国的健康体检现况 近年来我国经济持续高速发展，人民生活水平提高，广大民众的健康意识普遍增强，伴随着国家提出的“关卡前移、重心下移”、以预防为主的医疗方针的贯彻，目前我国各类体检中心数量激增，呈“火山爆发状”。据不完全统计，我国目前有各类体检中心5000余家。其形式是多种体检机构并存：专业体检机构，包括独资和合资的体检企业；医院体检中心，是以医院为依托建立的，这是我国目前最主要的体检机构，占我国体检机构数量的90%以上；有些地区还存在流动体检队。 目前体检市场很热，但管理相对置后。据相关专家预测，健康体检及相关健康产业市场规模将超过100亿。然而，体检普及率并不高，即使在象北京和上海这样的经济发达的超大型城市，参加体检的比率也仅有20%和15%左右。同时，体检行业利润空间较大，一般体检中心的利润可达30-40%，高端健康体检（含健康管理）的利润则达到100%。体检行业利润超过了一般行业的平均利润。由于市场潜力大、利润高，因此引发了大量风险投资资本的涌入、使得分食“蛋糕”者增加。体检中心数量剧增。伴随“体检过热”现象，出现了所谓的体检中心的“广告战、价格战、服务战、品牌战”，甚至有违规和不正当竞争行为的出现。如：不依法执业、自杀性降价、虚假报告、安全隐患、虚假广告等等。对这些不正当现象，国家相关部门也已经认识到体检行业亟待管理。由国家卫生部委托中国医师协会草拟了“体检服务管理办法”及相关文件，有望年内颁发，这必将对规范体检市场起到很大作用。 机遇与挑战 面对空前激烈的竞争，体检中心特别是医院体检中心，在机遇与挑战面前，要想处于不败之地，实现健康有序的可持续发展，必须完成以下三个转变：第一个转变由单健康纯体检向健康管理转变。 首先，这个转变是完善医院功能延伸和做好检后服务的需要。目前国家提出的“关卡前移，重心下移”的号召就是要以预防为主、从源头堵住疾病的发生、降低医疗费用的举措。医院办体检中心就是相应国家的号召从以治病为中心向防病为中心转变。现在，单纯的健康体检造成的局面是，一方面体检中心检出患有疾病病没人管；而另一方面，医院又存在病员不足和流失的现象。所以，完成单纯健康体检向健康管理的转变可以解决以上矛盾。 其次，完成单纯健康体检向健康管理转变，是体检中心摆脱经济压力的出路之一。毋庸讳言，医院体检中心发展迅速的主要原因之一是很多医院认识到，健康体检中心是医院创收和新的经济增长点。甚至已经有人提出在不久的将
老年医学专业模拟诊疗题 （住院医师规范化培训出科考试病例分析） 无锡市第二人民医院老年科 病例1 病情简介：患者：姓名：田×，性別: 女，年齡: 86岁，职业：离休干部，婚姻：丧偶。 主诉：进行性加重的记忆力减退伴反应迟钝5年，寡言少语1月。 现病史：患者5年前开始出现记忆力减退，初为近事遗忘，进行性加重，并伴有反应迟钝，近1月出现寡语少言，不愿活动，但无肢体活动障碍，偶有胡言乱语，生活不能自理，不肯吃饭，进食量明显减少，进食时有呛咳，体重在最近3月内减轻3千克，睡眠有昼夜颠倒。 既往史：有高血压病史，最高180/100mmHg；4年前发现左上肺癌，手术切除左上肺；否认有肝炎、肺结核等传染病史；否认冠心病、糖尿病、甲状腺疾病等全身慢性疾病史。 个人史、家族史：父亲有高血压史，子女身体健康。 体格检查：T36.8℃、P72次/分、R16次/分、BP120/70mmHg 体重47千克，神志清楚，能简短应答，回答多不切题，消瘦体型，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛，四肢肌力4级，肌张力正常，双侧病理征阴性，步态缓慢。 实验室及器械检查：1. 血常规：白细胞9.3*109/L、N0.72、HB105g/L、PLT274*109/L，2. 生化：白蛋白28g/L、前白蛋白0.07g/L、肌酐128umol/L、总胆固醇3.6 mmol/L、低密度胆固醇1.8mmol/L、甘油三
酯1.1mmol/L、血糖：5.8 mmol/L，糖化血红蛋白6.0%，3. 肿瘤指标：CEA64ng/mL；4. 甲状腺功能、叶酸、维生素B12水平正常；5. CT：头颅：脑萎缩；胸部：左上肺切除术后改变，多发纵隔淋巴结肿大。问题： 1.老年综合评估适合于哪些患者？该患者应做哪些方面的评估？ 2.该患者可能存在的老年综合征？ 3.简述老年期痴呆的治疗目标。 参考答案： 1.老年综合评估的目标人群：有多种慢性疾病，多种老年问题或老 年综合征，伴有不同程度的功能损害，能通过CGA和干预而获益的衰弱老年患者；而健康老人或严重疾病的患者（如疾病晚期、严重痴呆、完全功能丧失）不适合做。 按照现代医学模式：从生理（生物）方面（包括躯体、老年问题、用药）和心理（包括认知功能、心理状态）和社会（包括居住环境、患者的社会家庭支持情况、照料者的负担）等多层面对老年患者进行评估。 2.存在的老年综合征：老年认知障碍、老年性抑郁、营养障碍、失 能、多重用药、跌倒高风险。 3.治疗目标：（早期）改善认知功能，抑制和逆转痴呆；（中期）延 缓或阻止痴呆的进展，提高患者的日常生活能力和改善生活质量； （晚期）减少并发症,延长生存期，并减少看护者的照料负担。
投资中国健康体检中心实施方案 第一章健康体检行业发展概况 一、前言 随着中国改革开放与经济的快速发展，人们生活水平的提高，国人的健康意识，特别是城镇居 民的健康意识在逐步加强，对健康和疾病的认识也在不断深化，“有病要治疗，未病要预防，无病 要保健” 的理念已逐渐被人们接受。合理健康投资，定期健康体检，营造健康生活，成为越来越多人的健康选择。一项研究表明，引起人类疾病的各种原因中，病原生物占10%，遗传因素占10%，环境因素占 30%，行为和生活方式占 50%；在心脑血管疾病、糖尿病及恶性 肿瘤的病因统计中，生活方式和行为因素占 70%；人体像机器一样，年复一年的磨损，总是有着 这样那样的疾病，就是没有症状，也处于亚健康状态。要保持身体处于健康状态，早期发现疾病 的蛛丝马迹很重要，定期健康体检是最好的途径。 二、健康体检的发展过程及模式 1、国内外健康体检的进展 健康体检在国外已有上百年的历史，英国的 dobell医生早在1861 年就提出，定期的体检 可以预防疾病及死亡，同时强调，对于没有明显病症的市民，如果能够由受过良好教育的医生 们来进行包括家族史、个人病史、生活环境、生活习惯的调查，对身体器官的状态、机能 及体液、分泌物做显微镜检查等，将检查结果以报告书的方式来通知，并给以必要的建议， 对于民众的健康是有益的。健康检查不仅可以使健康人加深对自我身体机能的了解，改变不 良生活习惯，避免导致疾病的危险因子产生，更重要的是可以帮助人们科学地了解和维护健 康，最大限度降低疾病的困扰。 健康体检最早开始于1908 年美国士兵的征兵体检，第二次世界大战后，人们对健康的理 解和需求发生了很大变化，1947 年，美国医药协会提出了最早的健康体检概念，并郑重向公 众建议：每个 35 岁以上的健康人应每年拜访一次医生，做一次全面的身体检查，并和医生有 一个良好的沟通。早期的健康体检没有专门的场所，而是在一般的医疗机构中进行，其执行 医生也是由一般的门诊医生承担，目前，在一些发达国家，已经将“健康体检” 检查的内容、 方式、间隔时间以及执业人员资质和行业机构的建设标准等事宜，以法律的形式固定下来， 我国卫生部于2009 年 9 月 1 日起也出台实施了《健康体检管理暂行规定》。 2、国内外健康体检模式 目前，健康体检发展的模式主要有日本模式、英美模式和国内的kyn 健康管理模式。 kyn 健康管理模式是英文know your number的首字母的缩写，意思是了解你的数据。这 里的数据是指与个人健康相关的各种生物学指标，kyn 健康管理就是通过收集这些生物医学 信息，对影响人类健康和生命的危险因素--- 冠心病、脑中风、肿瘤、糖尿病等进行危险系数 评价，预测发病的危险程度和出现并发症的可能性，按危险程度分级进行管理，并针对个体 不同情况提供个性化的健康促进和健康管理服务，使他们采取行动来改善健康。目前主要应 用于慢性病的防治和管理。 kyn 管理系统由三部分组成，个人健康信息管理系统，个人疾病行为评价系统以及个人健康改 善和指导系统。 kyn管理系统的特点：①个人健康信息数据库式管理；②定量评价个人患慢性病的危险性； ③ 以控制个人危险因素为基础的健康管理处方；④预防和控制慢性病的发生及发展；⑤提 高生活质量，降低医疗费用；⑥为集体人群提供健康管理手段。 3、中国健康体检的发展趋势 我国健康体检产业正处于快速成长期，从政府导向和市场需求看，将朝着以下几个方向发展：a．医检分离是发展趋势。健康体检人群享有独立的空间，体检所用的仪器设备也与病患
内科病例分析题 病例1： 女性，67岁，反复咳嗽，咳痰伴喘20年，再发加重一周，意识障碍一天。20年来，常咳嗽、咳痰，以冬春季为甚。近几年体力减退明显，稍动即气促。一周前，受凉后咳嗽加重，咳黄痰，痰不易咳出。三天前出现双下肢浮肿，尿量减少。昨天开始嗜睡，反应迟钝。在当地处理后送至我院。查体：T36℃， R30次/分，BP120/70mmHg。意识模糊，球结膜充血、水肿。胸廓呈桶状，叩诊呈过清音，听诊双下肺细湿罗音。心无异常。腹软，肝肋下2厘米，肝颈回流征阳性。双踝凹陷性水肿。实验室检查：血WBC5.1×10/L,N75%。 动脉血气：PH7.36 PaO2 70mmHg Pa CO2 65mmHg HCO 3 30mmol/L 问题： 1、诊断及诊断依据 2、鉴别诊断 3、进一步检查项目 4、治疗原则
病例1答案： 1.诊断及诊断依据 （1）诊断： 慢性支气管炎急性发作期 慢性阻塞性肺病 慢性肺源性心脏病 II型呼吸衰竭肺性脑病 心功能不全 （2）诊断依据： 1、慢性咳嗽病史，近一周咳嗽加重并有脓痰。 2、有肺气肿症状及体征 3、有大循环淤血表现，且不能用其他病解释。 4、动脉血气提示：II型呼吸衰竭 5、有精神症状 2.鉴别诊断 脑血管意外：基础病及血气检查均不支持，且无定位体征。 电解质紊乱：低钠、低氯血症 3.进一步检查 （1）、胸片
（2）、痰培养及药敏试验 （3）、血电解质 （4）、心电图 4.治疗原则 （1）、控制感染 （2）、保证呼吸道通畅：去痰、扩张支气管。必要时气管插管。 （3）、氧疗 （4）、纠正水盐电解质失衡 5、必要时行CT检查
2017年健康体检科发展思路及核算方案 2017.3.3
目录 第一部分：健康体检科存在的问题 (4) 一、人员方面 (4) 二、流程方面 (4) 三、服务方面 (5) 四、质量方面 (5) 五、规章制度方面 (5) 六、市场开发方面 (6) 第二部分分析体检顾客的需求点 (7) 一、基本需求 (7) 二、服务需求 (7) 三、检后需求 (7) 第三部分下一步工作思路和计划 (9) 一、流程再造 (9) 二、服务提升 (10) 三、质量管控 (12) 四、市场开拓 (13) 第四部分体检科独立运行方案 (17) 一、独立运行的必要性 (17) 二、科室设置 (18) 三、新增设备及体检项目效益分析................................................................................ - 21 - 四、人员设置.................................................................................................................. - 21 - 五、核心竞争力................................................................................................................ - 22 - 六、财务预算.................................................................................................................. - 22 - 七、建设计划.................................................................................................................. - 23 - 第五部分独立核算方案.......................................................................................................... - 24 - 一、收支项目定义............................................................................................................ - 24 - 二、核算方案.................................................................................................................... - 24 - 三、其他特殊说明............................................................................................................ - 25 - 四、年终奖励.................................................................................................................... - 26 - 五、费用测算.................................................................................................................... - 27 - 附件1： ............................................................................................................................ - 28 - 附件2 ................................................................................................................................ - 29 -
安贞 呼吸内科部分 病例题01难 杨×男26岁，酗酒后第二天晨起突发高热，T39.1℃-39.7℃，寒颤，咳嗽，右胸痛，自服泰诺林1片后，2小时体温下降至36.7℃，大汗、头晕、心悸、乏力、嗜睡、口渴、尿少，每日尿量约500ml。第三天烦躁不安，四肢厥冷，速来急诊，经对症输液处理后收入院。 即往体健无药物过敏史 查体：T36.7℃，P134次/分，R30次/分，BP80/50mmHg，精神烦躁，呼吸急促，口唇紫绀，皮肤无黄染及皮疹，颜面苍白，咽充血，气管居中，右肺呼吸运动减弱，右中上叩诊浊音，心界不大，律正，心律134次/分，P2>A2，右中上可闻及管状呼吸音，偶闻细小水泡音，左肺呼吸音清晰，腹部胀气明显，无明显压痛、反跳痛。无肌紧张。肝脾未及，四肢厥冷。辅助检查：血常规WBC29.2×109/L，N93%L7%Hb14g/L，PLT206×109/L，K3.2mmol/L，Na130mmol/L，CL96mmol/L， BUN8.1mmol/L，血糖6.1mmol/L，血气分析：PH：7.316，PaO2：7.45Kpa（50mmHg），PaCO2：4.12Kpa（31mmHg），BE：-9mmol/L，ECG：窦性心动过速，胸片：右上肺大片状阴影 一、诊断（2分） 1，肺炎球菌肺炎（0.5分） 2，感染中毒性休克（0.7分） 3，失代偿性代谢性酸中毒（0.4分） 4，电解质紊乱，低Na、低钾（0.4分） 二、诊断依据（2分） 1，急性起病，病前酗酒（0.2分） 2，畏寒、高热、咳嗽、右胸痛（0.2分） 3，WBC↑N↑（0.2分） 4，胸片：右上肺实变阴影（0.2分） 5，体检：右上叩浊，管状呼吸音（0.2分） 6，血压下降，脉压差缩小（0.2分） 7，脉搏细弱，心率↑，四肢厥冷，尿少，多汗（0.2分） 8，血气分析：PH<7.35，BE：-9mmol/L（0.2分） 9，低Na低K（0.2分） 10，口唇紫绀，PaO2<60mmHg（0.2分） 三、鉴别诊断（1.5分） 1，干酪性肺炎（0.5分） 2，肺脓肿（0.5分） 3，肺癌（0.5分） 四、辅助检查（2分） 1，血常规（0.4分） 2，痰培养（0.4分） 3，血培养（0.4分） 4，胸片，胸部CT（0.4分） 5，血气分析，电解质（0.4分） 五、治疗预后（2.5分） 1，一般治疗：吸O2卧床休息，足够营养及维生素（0.5分） 2，抗休克控制感染，纠正水电平衡紊乱（2分） 抗休克 （1）补充血容量，纠正酸中毒（0.5分） 补平衡液及5％碳酸氢钠补足血容量指标：口唇红润，肢端温暖， BP上升到11.97Kpa（收缩压），脉率<100次/分，尿量>30ml/h。 （2）应用血管活性药物：（0.5分） 在补充血容量基础上应用，可应用多巴胺，以维持BP12－13.3Kpa（90-100mmHg）。 控制感染：选用广谱抗菌素 （1）头胞Ⅱ、Ⅲ代，待痰培养结果后调整，使体温正常，WBC↓，肺部体征好转。 纠正水电平衡紊乱：（0.5分） （2）有尿的情况下，补15％KCL10ml-20ml/日，补Na每日12－19g。（0.5分） 病例题02中等 患者张××，男，28岁，主因突发喘憋24小时入院。 患者24小时前装修居室时，突感鼻痒流涕，继后胸闷，憋气，自行吸入气喘气雾剂（异丙基肾上腺素）2喷，因症状不缓解，病人呼吸困难，烦燥不安，伴大汗，被家人急送医院抢救。 患者既往体健，偶有不明原因的喘憋发作16年，数小时可自行缓解，或喷用气喘气雾剂有效，故未引起重视，不吸烟，青链霉素过敏，其母亲有”咳喘病”病史。 查体：T36.2℃，P120次/分，R35次/分，BP100/70mmHg，神情焦虑，端坐位，呼吸急促，张口呼吸，大汗淋漓，皮肤无黄染及皮疹，唇指轻度紫绀，气管居中，三凹征明显，心率120次/分，律齐，各瓣膜无病理性杂音，双肺满布高调呼气性哮鸣音，腹软，肝脾未及，全腹无压痛及反
老年医学科发展之思考 无锡市普仁医院老年医学科包纪盛 老年医学发展的背景 老年医学（或医学老年学）既是老年学的分支，也是医学科学的一个组成部分，所以老年医学天然是自然科学和社会科学的统一体。老年医学不只研究老年病，而且涉及人类衰老的基础理论研究以及老年医学教育的研究。近代老年医学始于20世纪初期。随着时代的进步，其内容也在逐渐扩大。20世纪20年代开始了临床研究和观察，40年代主要是病理形态的研究，50年代以生理功能及生物化学为主，60年代以后发展到细胞生物学与分子生物学的研究。 老年医学得以不断发展在于全社会持续的人口老龄化。老龄化是社会进步的标志，体现人类衰老的延迟，寿命的延长，死亡率和出生率的下降。据联合国估计，1950年全世界60岁以上的老年人大约有2.0亿，2000年增加至5.9亿，到2025年可达11亿。1985年法国成为世界上第一个进入老龄化社会的国家，因此包括法国在内的西欧也是老年医学最早起步的地区。我国是世界上老年人口最多的国家，正处在人口老龄化加速发展的关键时期。截至2016年底，我国60岁以上老年人口已达2.3亿人，其中失能和半失能老人达4000万。预计2020年，我国老年人口将达2.4亿，占总人口的17.17%，2025年将上升到20%；到2050年，中国老年人口将超4亿，老龄化水平将达30%以上。 另一方面，自上世纪中期以来人们在进入老年期（65岁）后的平均期望寿命明显增长，目前一个男人在65岁时,期望寿命是13年,到75
岁,仍有9年期望寿命；一个女人在65岁时,期望寿命是20年,到75岁还有12年。女性比男性活得久一些,可能是遗传,生物学和环境因素作用的结果。但是相比人类的最大预期寿命（115-120岁），仍有较大的提升空间。只是老年人普遍存在着衰弱，年龄越大衰弱得最厉害，也就是随着增龄,无功能障碍的高生活质量的预期寿命下降。目前65岁时,男性大约可以有11.9年为高生活质量，女性大约为13.6年；至85岁，男性高生活质量降至2.6年，女性降为2.3年；到95岁男性高生活质量仅0.6年，女性则为0.4年。这些失去生活质量的老人不但离不开贴身照料，而且迫切需要医疗服务的介入。老年医学的任务不仅仅是延长老年人的寿命，更在于延长他们有质量的生命。 老年医学包括的范围很广，目前已有老年基础医学、老年临床医学、老年流行病学、老年预防医学(包括老年保健)及老年社会医学等。 老年基础医学主要研究衰老的机理、探索延缓衰老的方法以及老年期特殊疾病的病因和发病机制。目前已开始从细胞水平和分子水平进行基本原理的探讨。近年又因引入了分子生物学技术，使衰老医学生物学突飞猛进。 老年临床医学主要研究老年人常见病的和多发病的病因、病理和临床特点，寻找有效的诊疗和防治方法。其中还包括老年人的护理工作和康复医疗，涉及积极开展保健知识的宣传教育，传播康复医疗及护理技术。 老年流行病学通过调查，分析老年人的健康状况，常见病和多发病的分布以及老年人死因，研究遗传、环境、生活、卫生和心理等各种因素对衰老和老年疾病的影响，为老年人的防病治病和卫生保健提供科学依据。 老年预防医学研究如何预防老年病；老年保健工作是通过各种努
临床执业助理医师实践技能病例分析总结 病例分析模板 1. 诊断 2. 诊断依据 3. 鉴别诊断 4. 进一步检查 5. 治疗原则 一、呼吸系统疾病 诊断公式： （一）、慢性阻塞性肺疾病： COPD=老年人（吸烟史）＋咳痰喘＋桶状胸＋肺功能检查，一秒率FEV1/FVC%小于70%，或FEV1大于80% （二）、肺炎： （1）大叶性肺炎=成人＋受凉＋高热＋咳铁锈色痰 （2）克雷伯杆菌肺炎=咳砖红色痰＋X线片空洞 （3）支原体肺炎=儿童＋刺激性干咳＋关节疼＋抗生素无效 （4）支气管肺炎=婴幼儿＋发热＋呼吸困难症状（鼻翼扇动、三凹征阳性） （5）金色葡萄球菌肺炎=高热＋胸痛＋脓血痰＋X线片状影 （三）、支气管哮喘 支气管哮喘=阵发性或周期性喘息＋听诊哮鸣音＋过敏史 （四）、结核病 （1）肺结核=青壮年＋咯血＋午后低热＋夜间盗汗＋抗生素治疗无明显疗效 （2）结核性胸膜炎=结核＋胸膜积液体征（胸痛＋语颤消失＋叩诊实音/呼吸音消失）（3）结核性腹膜炎=结核＋腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感） （五）、胸部闭合性损伤 （1）肋骨骨折=胸外伤史＋骨擦音 （2）血胸=胸外伤史＋气管偏移＋叩诊浊音＋呼吸音减弱＋X线肋膈角消失，弧形高密度影（3）张力性气胸=胸外伤史＋广泛皮下气肿（握雪感）＋气管偏移＋叩诊鼓音＋呼吸音消失 呼吸系统疾病检查项目： 1.胸部X片、胸部CT 2.PPD、血沉 3.痰培养＋药敏实验、痰找结核杆菌 4.肺功能 5.肝肾功能 6.血气分析 7.纤维支气管镜 8.痰液脱落细胞检测 9.淋巴结活检 10.血常规、电解质
呼吸系统疾病治疗原则 1.一般治疗：休息，加强营养，预防感染/吸氧 2.对症治疗/药物治疗 （1）抗感染治疗：使用广谱抗生素或联合用药 （2）抗结核治疗：早期、适量、联合、规律、全程 （3）抗休克：扩容，使用血管活性药物 （4）控制咯血：垂体后叶素 （5）解热、止咳、平喘、祛痰 （6）纠正酸碱平衡失调 3.肿瘤（肺癌） （1）手术治疗 （2）放疗＋化疗＋免疫治疗＋中医中药治疗 二、心血管系统 诊断公式： （一）、高血压 按患者的心血管危险绝对水平分层（正常140/90） 1级140-159或90-99 低于160/100 2级160-179或100-109 低于180/110 3级≥180或≥110 危险程度分层 低危：1级。改善生活方式。 中危：1级+2个因素；2级不伴或低于2个因素。药物治疗。 高危：1-2级+至少3个因素，靶器官损害。规则药物治疗。 极高危：3级； 1-2级+靶器官损害、有并发症。尽快强化治疗。 （二）、冠心病 冠心病=胸骨后压窄性疼痛 （1）心绞痛=胸骨后压窄性疼痛<30分钟，3-5分钟/次，＋休息或口含硝酸甘油能缓解＋ECG：ST段水平下移 （2）心梗=胸骨后压窄性疼痛>30分钟，休息或口含硝酸甘油不能缓解＋大汗淋漓＋濒死感＋ECG：ST段弓背向上抬高 V1-6广泛前壁心梗 V1-3前间壁心梗 V3-5局限前壁心梗 V5-6前侧壁心梗 Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁心梗 I、aVL高侧壁心梗 心功能Killip分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态 I级：无肺部啰音和第三心音 II级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野 III级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿) IV级：心源性休克
住院医师规范化培训老年医学模拟诊疗题病例1 病情简介：患者：姓名：田×，性別: 女，年齡: 86岁，职业：离休干部，婚姻：丧偶。 主诉：进行性加重的记忆力减退伴反应迟钝5年，寡言少语1月。 现病史：患者5年前开始出现记忆力减退，初为近事遗忘，进行性加重，并伴有反应迟钝，近1月出现寡语少言，不愿活动，但无肢体活动障碍，行走时步态缓慢，偶有胡言乱语，生活不能自理，不肯吃饭，进食量明显减少，进食时有呛咳，体重在最近3月内减轻3千克，睡眠有昼夜颠倒。目前口服阿司匹林、氨氯地平、多奈哌齐、茴拉西坦、辅酶Q10、金水宝、银杏叶片等药物。 既往史：有高血压病史，最高180/100mmHg；4年前发现左上肺癌，手术切除左上肺；否认有肝炎、肺结核等传染病史；否认冠心病、糖尿病、甲状腺疾病等全身慢性疾病史。 个人史、家族史：父亲有高血压史，子女身体健康。 体格检查：T36.8℃、P72次/分、R16次/分、BP120/70mmHg 体重47千克，神志清楚，能简短应答，回答多不切题，消瘦体型，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛，四肢肌力4级，肌张力正常，双侧病理征阴性，步态缓慢。 实验室及器械检查：1. 血常规：白细胞9.3*109/L、N0.72、HB105g/L、PLT274*109/L，2. 生化：白蛋白28g/L、前白蛋白0.07g/L、肌酐128umol/L、总胆固醇3.6 mmol/L、低密度胆固醇1.8mmol/L、甘油三酯1.1mmol/L、血糖：5.8 mmol/L，糖化血红蛋白6.0%，3. 肿瘤指标：CEA64ng/mL；4. 甲状腺功能、叶酸、维生素B12水平正常；5. CT：头颅：脑萎缩；胸部：左上肺切除术后改变，多发纵隔淋巴结肿大。
中老年常见病 来源:平湖科技信息网发布时间:2004-11-4 15:08:00 浏览:[1186] 高血压 高血压防治知识手册 什么是高血压? 高血压是指动脉血压超过正常值的异常情况。1999年世界卫生组织规定： ·高血压是收缩压≥140毫米汞柱和/或舒张压≥90毫米汞柱。 ·高正常血压是收缩压在130-139毫米汞柱和/或舒张压在85-89毫米汞柱，也就是血压偏高了。 ·理想血压是收缩压＜120毫米汞柱和舒张压＜80毫米汞柱。 高血压分哪几类? 原发性高血压：是指原因不明的高血压，占90%以上。目前尚难根治但能被控制。 继发性高血压：血压升高有明确的病因，占5-10%。这种高血压可能是由肾脏疾病、内分泌疾病如肾上腺肿瘤或增生和其它原因所致。 原发性高血压的病因是什么? 原发性高血压的病因目前尚不十分清楚，可能与遗传、过量摄盐、吸烟、超重、酗洒、缺乏锻炼、精神紧张等因素有关。 高血压有哪些危害? 高血压不仅是一个独立的疾病，同时它又作为心脑血管疾病的重要危险因素，导致心、脑、肾等重要器官的损害和相关疾病的发生。最常见的如：脑中风、心肌梗塞和肾功能衰竭。 高血压患者有哪些症状? 病例一：张先生由于平时口重，喜欢吃咸菜，逐渐出现头昏、头痛、失眠、多梦、记忆力下降、工作效率不高，去看神经内科检查发现高血压。 病例二：李先生由于活动少，过量饮食饮酒，出现体重增加，因胸闷、心悸在心内科就诊时发现高血压。 病例三：王小姐在一次感冒着凉后出现发热、血尿、少尿、浮肿，在内科门诊发现高血压。 病例四：刘先生平时工作任务多，压力大，吸烟、高酯饮食，但无任何不适，家属劝他坚持健康生活方式，同时到医院检查。他却因无任何不适和工作忙未听，有一天在工作中突然头痛，右半身活动不灵，说话口齿不清，被送往医院诊断为急性脑出血，高血压3级。 从上看出，高血压可有不同的原因和疾病引起，也可有不同的症状或无任何不适。
名词解释： 1. 老龄化指标：≥65岁人口与<15岁人口的百分比，≥30%为老龄化。 2. 老年人口系数：社会中≥60岁或≥65岁的人口占总人口的百分比。 3. 脑卒中：指在脑血管疾病的病人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍 4.骨性关节炎：是由于关节软骨完整性破坏以及关节边缘软骨下骨板病变，导致关节症状和体征的一组异质性疾病。 5. 心力衰竭：各种原因造成的心脏收缩和（或）舒张功能失常，心脏泵血不能或仅在提高充盈压后才能满足组织、器官的需求，从而导致的复杂病生理过程和临床症候群。 6.骨髓增生异常综合症：是一组异质性、起源于多功能造血干/祖细胞的克隆异常增殖性疾病，骨髓中的造血干细胞增殖分化异常，造血细胞发生形态、结构、功能和细胞遗传学的变化；主要特征是无效造血，包括增殖、分化和凋亡的异常。 7.直立性高血压：指患者在站立或座位时血压突然增高，而在平卧时血压正常。 8.前列腺增生症：老年男性常见疾病，由于前列腺的逐渐增大对尿道及膀胱出口产生压迫作用，临床上表现为尿频、尿急、夜间尿次增加和排尿费力，并能导致泌尿系统感染、膀胱结石和血尿等并发症，对老年男性的生活质量产生严重影响的疾病。 对老年的定义：老年意味着这样一个生命阶段，与前一阶段相比身心功能的损害日益明显。 10.冠状动脉粥样硬化性心脏病：指在冠状动脉粥样硬化病理改变的基础上，伴或不伴冠状动脉功能异常（如痉挛），导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病。 11.全身炎症反应综合症：严重创伤和感染时，机体炎症反应是一种有效的生理保护机制，但若过度激发或发展，则可形成全身炎症反应综合症。 12.老年多器官功能衰竭：特指老年人在器官老化和（或）多种慢性疾病基础上，由某种病因激发，短时间内序贯或同时发生2个或2个以上器官或系统障碍与衰竭的综合征。 问答题：
健康体检发展之路（一） 随着社会发展的进步，人民生活水平的提高，在物质之外，越来越多的人开始注重健康。特别是在2016.8.26中共中央国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》后，健康产业在中国掀起了热潮，而健康体检行业更是得到了空前的发展。 我们每天都可以在电视新闻、网络新闻、报纸等各种媒介上面，看到某某家庭，某某个人因为环境，因为生活等等原因导致患上重大疾病，而重大疾病给家庭带来了严重的负责，甚至是家破人亡。在现今社会，物质生活越来越好，人们都追求着长寿，享受未来美好的生活。进而健康体检行业越来越受到人们的重视，下面一组数据就可以看出我国健康体检行业的巨大市场： 中国健康体检市场规模如此的广阔。下面我们来看看体检市场的分部。 我们都知道看病去医院，医院在医疗资源占据重要的位置。目前而言，医院在健康体检行业仍旧占有绝大份额。据有关数据统计2016年医院在健康体检行业占据85%左右的市场份额。公立医院在发展过程中一直享受政府在人才培养、财政拨款、税收、土地无偿划拨等方面的扶持。所以现在大部分人们对医院有着绝对的信任，中国的国情也导致人们对民营诸多的不信任。但是我们不能忽视的是，民营体检机构现在的改进和创新，对医院健康体检行业带来了巨大的冲击。 而民营体检机构中美年大健康和爱康国兵在市场份额中占据绝对优势。自2015年3月，美年大健康收购慈铭体检中心后，美年大健康就在国内体检市场份额遥遥领先。据有关数据统计，美年大健康年营业额是爱康国宾的2倍，而市场占有率仅为10%左右。
而民营体检机构市场竞争意识极强，市场化运作优势明显。他们擅长通过市场营销手段，宣传体检产品，满足客户个性化的健康体检需求，加上设备和医护人员的专业性、经营体制的灵活性，民营体检机构在体检行业中的品牌形象和美誉度逐步提升。因此民营体检机构现在受到越来越多单位团检的青睐，在健康体检市场中占据越来越多的份额。 以上就是目前健康体检行业的大致状况：由于国内健康体检行业市场前景的庞大，必然会带来更加激烈的竞争，而后续健康体检服务更是激烈竞争点。那么医院该如何去改进，去跟上时代发展的步伐，去立于不败之地呢？是传统守旧做法还是积极创新？变革是现在医院现阶段的重中之重。俗话说，不在沉默中爆发，就在沉默中灭亡，原地踏步迎来的必然是淘汰。