探讨腰骶椎影像学变异与下腰痛关系的分析
发表时间：2019-03-22T10:29:13.623Z 来源：《健康世界》2019年1期作者：杨海波1 刘博强2
[导读] 目的：分析正常人群腰骶椎的影像学变异，并探讨其与下腰痛的关系。
1.浙江省桐乡市第四人民医院 314502；
2.牡丹江医学院附属红旗医院 157000
摘要：目的：分析正常人群腰骶椎的影像学变异，并探讨其与下腰痛的关系。方法：对2017年01月至2018年06月来我院体检的500例各类企事业单位工作人员进行问卷调查，统计有无下腰痛，并观察统计其腰骶椎影像学变异发生率。结果：500例体检人员中腰椎（L5）骶化43例，骶椎（S1）腰化6例，移形椎的总体发生率为9.8%，与国内外报道相差不大；腰骶椎隐裂人员共89例，总体发生率为17.8%，稍高于文献报道，但无统计学差异；500例体检人员中有107例存在下腰痛，其中23例存在腰椎（L5）骶化，2例存在骶椎（S1）腰化，下腰痛人员中移形椎的总体发生率为23.4%，明显高于正常人群中的发生率；下腰痛人员中腰骶椎隐裂28例，发生率为26.2%，明显高于正常人群中的发生率。结论：腰骶椎的正常影像学变异包括腰椎骶化、骶椎腰化、脊柱隐裂等，本研究统计的总体发生率与文献报道相差不大，但存在下腰痛人员的腰骶椎变异发生率却要明显高于正常人群，因此笔者认为腰骶椎变异与下腰痛有一定关系，在临床实践中对腰骶椎变异的详细了解，对下腰痛病人的诊断及治疗有一定的指导作用。
关键词：下腰痛；腰椎骶化；骶椎腰化；脊柱隐裂；影像学
ABSTRACT：Objective：To analyze the imaging variation of lumbosacral vertebrae in normal population and to explore its relationship with low back pain. METHODS：A questionnaire survey was conducted among 500 employees of various enterprises and institutions who underwent physical examination in our hospital from January 2017 to June 2018. The incidence of low back pain was counted and the incidence of lumbosacral vertebral imaging variation was observed and counted. Result：Among 500 physical examination personnel，43 cases had sacrificization of lumbar spine（L5），6 cases had lumbarization of sacral spine（S1），the overall incidence of displaced vertebrae was 9.8%，which was similar to that reported at home and abroad；89 cases had cryptofissure of lumbosacral spine，the overall incidence was 17.8%，slightly higher than that reported in the literature，but there was no statistical difference；107 of 500 physical examination personnel had low back pain，of which 23 cases had sacrificization of lumbar spine（L5）. There were 2 cases of lumbar spine（S1）lumbarization. The overall incidence of transposition vertebrae was 23.4% in the low back pain group，which was significantly higher than that in the normal group. There were 28 cases of lumbosacral vertebral fissure in the low back pain group，which was 26.2%，which was significantly higher than that in the normal group. CONCLUSION：Normal imaging variation of lumbosacral vertebrae includes sacrificization of lumbar spine，lumbarization of sacrum and spondylolysis. The overall incidence of lumbosacral vertebral variation in this study is not significantly different from that reported in the literature. However，the incidence of lumbosacral vertebral variation in the presence of low back pain is significantly higher than that in the normal population. Therefore，the author believes that there is a certain relationship between lumbosacral vertebral variation and low back pain. In clinical practice，the lumbosacral vertebral variation Fine understanding of the diagnosis and treatment of patients with low back pain has a certain guiding role.
Key words：low back pain，lumbar sacralization，sacralization，lumbar spondylolysis imaging
腰椎骶化、骶椎腰化和脊柱隐裂都是先天性脊柱畸形，在临床上还没有受到足够的重视，常仅被认为是腰腿疼的一种病因，相关的文献报道也不多见。本研究通过对正常人群下腰椎的影像学变异做出统计，对比分析下腰痛患者与正常人群的变异发生率，探讨腰骶椎影像学变异与下腰痛的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究对象为2017年01月至2018年06月来我院体检的各类企事业单位工作人员，年龄于21-45岁之间，随机选择其中500例（男353例、女147例）。
1.2 方法
所有人员行站立位腰椎正侧位片，摄片范围含第12胸椎，全部腰椎以及部分上骶椎。并对检查的人员进行问卷调查，登记其性别、年龄、工作性质、正常工作时间以及有无下腰痛等资料，依据金冈等[1]标准确定移形椎变异情况，并根据X片观察统计其腰椎骶化、骶椎腰化、脊柱隐裂等影像学变异情况。移形椎根据Castellvi等[2]提出的分类法分为以下4个类型：Ⅰ型为横突发育异常，横突肥大呈三角形，其宽度超过19mm；Ⅱ型为不完全腰（骶）化，横突肥大，形状类似骶骨翼，与骶骨相接触形成关节样结构；Ⅲ型为完全腰（骶）化，横突与骶骨发生骨性融合；Ⅳ型为混合型，双侧横突肥大，一侧与骶骨相接触为Ⅱ型表现，另一侧与骶骨形成骨性融合为Ⅲ型表现。数据采用X2检验统计分析。
2 结果
500例体检人员中腰椎（L5）骶化43例，骶椎（S1）腰化6例，移形椎的总体发生率为9.8%，与国内外报道相差不大；腰骶椎隐裂人员共89例，总体发生率为17.8%，稍高于文献报道，但无统计学差异，其中S1隐裂72例，占80.9%，L5隐裂10例，L5S1同时隐裂7例；同时合并腰椎骶化或骶椎腰化与隐裂人员有24例，其中腰椎骶化合并S1隐裂22例，骶椎腰化合并S1隐裂2例；500例体检人员中有107例存在下腰痛，其中12例存在腰椎（L5）骶化，3例存在骶椎（S1）腰化，10例有腰椎骶化或骶椎腰化与隐裂同时存在，其中9例为腰椎骶化合并S1隐裂，1例为骶椎腰化合并L5隐裂；下腰痛人员中移形椎的发生率为23.4%，明显高于总体人群中的发生率，具有统计学差异
（P<0.05）；与无腰痛人群中的发生率比较（6.1%），差异更明显。下腰痛人员中腰骶椎隐裂28例，发生率为26.2%，明显高于总体人群中的发生率，具有统计学差异（P<0.05）；与无腰痛人群中的发生率比较（15.5%），差异更明显。
3 讨论
腰骶移行椎是指腰椎数目变化及其伴随的腰5和骶1的形态学变化。一般情况下整个脊柱的椎体总数不变，只是各节段数目有所增减，
椎间盘突出症的定位诊断 椎间盘突出症的诊断过程是一个将患者的病史、症状、体征以及各种影像学检查 所获得的全部资料进行去粗取精，去伪存真的全面综合分析之后，得出诊断结论的过程．因此，详细地询问病史，了解患者的主观症状，认真细致的体格检查，合理地选择运用影像学 检查方法，对认识椎间盘突出症的病理过程和最后确定诊断是缺一不可的. ⑴椎间盘突出症的主要诊断依据 ⑴颈椎间盘突出症 ①在颈部酸胀不适等椎间盘退变的基础上有与外伤有关的突然发病，症状较重的 持续神经刺激症状． ②有颈髓或颈脊神经根压迫引起的上肢无力、疼痛、麻木、肌萎缩等运动和感觉 功能障碍的临床体征。 ③颈肩部压痛明显。 ④颈椎间盘突出症的特异性试验阳性，如颈椎挤压试验和颈脊神经牵拉试验阳性 等。但在髓核组织脱出游离时，颈椎挤压试验可为阴性或弱阳性。 ⑤有与临床症状和体征相符合的CT、MRI、脊髓造影等影像学异常表现 ⑵腰椎间盘突出症 ①急性或慢性反复发作的腰腿痛，腿痛明显重于腰痛。疼痛部位沿神经支配区域 向远侧乃至趾端放射． ②下肢皮肤感觉退减、麻木症状与神经支配区域相符合。 ③下肢运动无力和(或)肌肉萎缩。 ④受压迫神经报所支配的腱反射减弱或消失；高位突出压迫脊髓者表现为腱反射 活跃或亢进，病理反射阳性。 ⑤突出平面棘突旁和神经走行区域有明显压痛。 ⑥腰椎间盘突出症的特异性试验阳性，如直腿抬高试验，踇耻背伸、跖屈试验等。 ⑦CT、MRI等影像学检查有明确的阳性征象，并与临床症状和体征相符合。 以上所述可归纳为两条：一条是有典型的椎间盘突出的临床症状和体征：第二条 是CT扫描或脊髓造影、磁共振成像有明确的椎间盘突出征象，并与临床表现相符合. ⑵椎间盘突出症的定位诊断 颈椎间盘突出症的定位诊断 颈椎间盘突出症是—组独立的疾病，仅次于腰椎间盘突出症．临床上并不少见。 其发病机制为正常椎间盘在发生不同程度退行性变的基础上，受外力作用发生纤维环甚至后 纵韧带破裂，髓核突出压迫脊髓或神经根引起临床症状。突出的椎间盘若压迫脊髓的前正中部，临床表现为自下肢而后上肢的感觉及运动神经功能障碍。当突出物压迫脊髓的前角时， 常表现为上肢的下运动神经元损害，下肢的上运动神经元损害。后外侧型突出常压迫该侧神 经根及脊髓，表现为上肢神经受压症状，受压侧平面以下出现锥体束征，对侧出现感觉障碍，即Browm-Sequard综合征。 颈椎间盘突出症以颈5-6间隙发病率最高，约占颈椎间盘突出症的44．6％，其次为颈4-5间盘，颈6-7和颈3-4间盘偶可发病。 颈椎间盘突出临床上常为中央型和后外侧型两个类型: ⒈中央型突出的主要症状和体征 ①依脊髓受压的部位和程度不同而出现或轻或重的肢体运动功能障碍，严重者可 完全瘫痪。 ②四肢感觉减退或消失。
腰骶神经根的解剖及临床意义 【摘要】随着对腰椎间盘突出症及腰骶椎退行性变的研究,国内外学者把腰神经根受到机械性的压迫行为作为引起腰骶及下肢放散痛的首要原因。继而围绕腰骶神经根的走行、位置、毗邻作了大量实验及观测,本研究侧重腰骶神经根通道的解剖学研究,以其为腰骶神经根痛发病机制及临床治疗提供理论基础。 【关键词】腰骶;腰骶神经根;解剖 1 材料与方法 福尔马林固定的成人尸体25具,其中男19具,女6具。沿脊柱后正中线自T10棘突到S2节段,棘突处切开,逐层分离肌肉至暴露椎板。用解剖刀和椎板冲击式咬骨钳在腰骶椎上下关节突的内侧咬除椎板,暴露两侧硬膜囊及神经根。用眼科钳小心分离出L4~5及S1神经根至上下关节突处。观察:①L1-S1神经根由起点到神经根管内口的长度、直径及毗邻结构;②L1~S1神经节的大小、位置及毗邻结构;③观察侧隐窝及神经根在椎间管内口的解剖特点。 2 结果 2.1 自腰骶神经根发出点至神经根管内口长度,见表1。 2.2 侧隐窝构成及神经根在椎间管内口的毗邻由L1~3所围成的椎管,呈椭圆形,称为中央椎管。L4~5椎骨所围成的椎管,分为中央的椎管及外侧的侧隐窝。侧隐窝为下腰椎独特的结构,由椎弓根、椎弓板及椎体后缘围成,呈三角形,主要容纳神经根及神经节,是神经根的通道。侧隐窝前面为上位椎间盘的纤维环和同序数椎体的后部,后面为上下关节突及黄韧带,外侧为椎间管内口,内侧为朝向中央的椎管。椎间管内口的上下壁是椎弓根切迹,后壁是椎间关节的关节囊及部分黄韧带。神经根由硬膜囊发出后,由根袖包绕向下以不同角度及长度走行,在硬膜囊部,神经根相对固定,神经根较为紧张,神经根仅借少量结缔组织与其后壁相连,较为疏松,易于分离,张力较小。而到椎间管内口处,神经根周围韧带较多,又有软组织充填,神经根较固定,活动性差,张力大。 3 讨论 3.1 神经根及其毗邻结构的分析陈伯华[1]等对腰神经根的观测结果如下: ①腰骶神经根自上而下和硬膜囊形成的夹角有逐渐变小的趋势;②神经根自出发点到椎间管内口的长度逐渐增加;③自上而下神经根的直径逐渐变大。L4~5神经根在进入椎间管内口之前的行程长和椎间盘接触的机会增多,则其受压几率亦增多;侧隐窝为下腰部椎臂所特有的结构,也是L4~5神经根或神经节的通道。侧隐窝的出现使神经根通道变得相对狭窄。L4~5及S1神经根较粗,而侧隐窝又狭小,如果此时有腰间盘突出或腰退变发生,则突出的椎间盘组织及肥厚的黄韧带、增生的上下关节突,可能压迫其间走行的神经根。对于L1~3神经根,由于只有中
坐骨神经的“根性卡压”与“干性卡压” 西安市周至县丰融医院 包小清编 坐骨神经痛是以坐骨神经径路及分布区域疼痛为主的综合征。坐骨神经痛的绝大多数病例是继发于坐骨神经局部及周围结构的病变对坐骨神经的刺激压迫与损害，称为继发坐骨神经痛；少数系原发性，即坐骨神经炎。 坐骨神经由腰L4、L5~骶S1-S3组成。经骨盆的骶髂关节前面斜着往外下方行走，出梨状肌下孔，在臀大肌深面，坐骨结节和大转子之间至大腿后面下降，至腘窝上角分为胫神经和腓总神经，腓总神经又分为腓浅神经和腓深神经。按病损部位分“根性”和“干性”坐骨神经痛两种，“根性”多见与坐骨神经痛病变位于椎管内，以腰L4、L5椎间盘突出多见，（椎管内肿瘤、腰椎结核、腰骶神经根炎等）。“干性”坐骨神经痛的病变主要是在椎管外坐骨神经行程上，病因有骶髂关节炎，及骶髂关节错位（盆腔内肿瘤、妊娠子宫压迫）臀部外伤及梨状肌综合症。 腰L4、L5椎间盘突出是导致坐骨神经的“根性卡压”主要原因。 腰椎间盘突出是指腰椎间盘纤维 环破裂、刺激或压迫邻近的脊神经根 所产生的症状。 疼痛常自腰部向一侧臀部、大腿 后，腘窝、小腿外侧及足部放射，呈 烧灼样或刀割样疼痛，咳嗽及用力的 疼痛可加剧。为避免坐骨神经牵拉、 受压，患者常取特殊的减痛姿势，如 睡时卧向健侧，屈髋、屈膝。同时脊 椎旁可有压痛和放射性疼痛，患肢小腿外侧和足背常有麻木及感觉减退。臀肌张力松弛，伸拇及屈拇肌力减弱。跟腱反射减弱或消失。严重者脊柱生理弯曲改变，并有侧弯，生理前凸度变小或消失，直腿抬高试验和加强实验阳性，影像显示腰椎间盘突出。 梨状肌综合症是导致坐骨神经“干性卡压”的常见病。 梨状肌综合症是指，坐骨神经从梨状肌肌腹中穿出或，腓总神经高位分支，自梨状肌肌束间穿出。当梨状肌受到损伤，发生充血、水肿、痉挛、粘连和挛缩时，该肌间隙或该肌上、
宣蛰人软组织压痛点强刺激推拿系统介绍 ——全身压痛点小结 一、枕项部压痛点检查（13个压痛点） 枕外隆凸压痛点——枕骨上项线和项平面压痛点——颞骨乳突压痛点——下颌支和颧弓压痛点——颈椎棘突压痛点——项伸肌群和项筋膜压痛点——颈椎板压痛点——颈椎后关节突压痛点（切记颈6—胸2后关节）——颈椎横突间压痛点——胸骨颈切迹压痛点——胸锁乳突肌下端压痛点——胸大肌锁骨前方压痛点——前斜角肌下端压痛点。 二、背部压痛点检查（5个压痛点） 胸椎棘突（侧方）压痛点——背伸肌群和背筋膜压痛点——胸椎板压痛点——胸椎后关节压痛点（切记颈6——胸2后关节）——胸椎横突尖压痛点。
三、肩胛压痛点检查（10个压痛点） 肩胛骨上角压痛点——肩胛骨脊柱缘压痛点——冈上肌肩胛骨压痛点——斜方肌肩胛冈-肩峰-锁骨压痛点——冈下肌肩胛骨压痛点——小圆肌和大圆肌肩胛骨压痛点——三角肌锁骨-肩峰-肩胛冈压痛点——肱三头肌长头肩胛下唇压痛点——肩胛骨喙突压痛点。 四、上臂压痛点检查（13个压痛点） 冈上肌肱骨压痛点——冈下肌肱骨压痛点和小园肌肱骨压痛点——肱三头肌外侧头肱骨压痛点——肩胛下肌肱骨压痛点——大圆肌肱骨压痛点和背阔肌肱骨压痛点——胸大肌肱骨压痛点——三角肌肱骨压痛点——肱骨内上髁压痛点和尺神经沟压痛点——肱骨外上髁压痛点和肱骨远端桡屈侧肘关节囊压痛点。 五、前臂和手部压痛点检查 近侧局限压痛点治疗为主。 六、腰部和腰骶部压痛点检查（8个压痛点） 腰椎横突尖压痛点——第12肋骨下缘压痛点——腰椎棘突端和骶中嵴端压痛点——腰椎板和骶骨背面压痛点——腰椎后关节压痛点——骶棘肌下外端附着处压痛点——骶嵴压痛点——腰部深层肌和腰背筋膜压痛点。 七、臀、髋、大腿根部、耻骨联合压痛点检查（15个压痛点） 髂胫束压痛点——臀上皮神经压痛点——髂后上棘和髂翼外面内侧压痛点——阔筋膜张肌压痛点——臀小肌压痛点——臀中肌压痛点——坐骨大切迹缘压痛点——臀下神经压痛点——臀上神经压痛点——骶骨背侧压痛点（骶尾骨背侧原发性压痛点）——大腿根部压痛点（耻骨上支---耻骨结节---耻骨下支/坐骨支压痛点—坐骨结节外侧面压痛点）——腹直肌和棱锥肌耻骨联合压痛点——耻骨下支和坐骨支内侧面压痛点（耻骨弓压痛点）——髂前下棘压痛点。 八、大腿压痛点检查（6个压痛点） 股骨臀肌粗窿压痛点——股骨干前侧、内侧或外侧压痛点——股骨内上髁压痛点——股骨外上髁压痛点。 九、膝关节压痛点检查（2个压痛点） 膝关节内侧或外侧间隙压痛点——髌尖粗面压痛点。 十、小腿和足部压痛点（11个压痛点） 胫骨粗隆压痛点——胫骨骨干内侧或外侧压痛点——腓骨骨干内侧或外侧压痛点——踝前方关节囊压痛点——内踝后下方压痛点——外踝后下方压痛点——跗骨窦压痛点——舟骨粗隆压痛点——跟结节的跟腱滑囊、跟腱鞘和跟腱前脂肪垫（即：踝后脂肪垫）压痛点——跟底压痛点——跖骨干内外侧压痛点。 强刺激推拿系统介绍 ——全身压痛点小结 一、枕项部压痛点检查（13个压痛点） 枕外隆凸压痛点——枕骨上项线和项平面压痛点——颞骨乳突压痛点——下颌支和颧弓压痛点——颈椎棘突压痛点——项伸肌群和项筋膜压痛点——颈椎板压痛点——颈椎后关节突压痛点（切记颈6—胸2后关节）——颈椎横突间压痛点——胸骨颈切迹压痛点——胸锁乳突肌下端压痛点——胸大肌锁骨前方压痛点——前斜角肌下端压痛点。 二、背部压痛点检查（5个压痛点） 胸椎棘突（侧方）压痛点——背伸肌群和背筋膜压痛点——胸椎板压痛点——胸椎后关节压痛点（切记颈6——胸2后关节）——胸椎横突尖压痛点。 三、肩胛压痛点检查（10个压痛点）
骶神经调节术（1）——骶骨解剖及手术定位 骶神经调节术(sacral neuromodulation, SNM)是利用将低频电脉冲连续施加于特定骶神经的一种介入技术。通过这种方式兴奋或抑制神经通路，调节异常的骶神经反射弧，进而影响并调节膀胱、尿道/肛门括约肌、盆底等骶神经支配区域的功能。 SNM可应用于各种难治性下尿路功能障碍，目前美国FDA批准的适应症为：（1）难治性急迫性尿失禁、顽固性尿频-尿急综合征（难治性OAB）；（2）特发性尿潴留；（3）排便功能障碍。有研究证据表明，SNM对于神经源性膀胱、盆底疼痛综合征、间质性膀胱炎及慢性便秘均有一定的疗效。 SNM手术首先需要了解骶骨正常的解剖结构，骶骨(sacrum)的形态呈倒三角形，底部向上，尖部向下，可分为骶骨底（base of sacrum）、侧部、骶骨尖(apex of sacrum)、盆面(pelvic surface)和背侧面(dorsal surface)。骶骨构成盆腔的后上壁，其下端为骶骨尖，与尾骨相关节，上端的骶骨底与第5腰椎相接。 底部：骶骨底前缘突出，称骶骨岬(pronontory)。骶骨底上面为椭圆形骨面，即第1骶椎体的腰骶关节面（lumbosacral articular surface），与第5腰椎椎体的下面通过椎间盘形成腰骶关节。骶骨底的两侧平滑，称为骶翼(Ala)。 侧部：骶骨侧部的上部粗糙，为上3个骶椎横突相融合呈耳郭状，称耳状面(auricular surface)，与髂骨相应的关节面形成骶髂关节。骶骨耳状面的形状大致可以分为“C”型和“L”型，男性骶骨多为“L”型，女性多为“C”型。耳状面的上缘位置相当于第1骶椎的高度，下缘的位置多位于第3骶椎中部及下部，但可高至第2骶椎或低至第4骶椎上部。骶髂关节的高度与骶骨高度不直接相关，骶骨的侧缘在骶髂关节以下窄薄部分为骶结节韧带和骶棘韧带附着处。 盆面：骶骨盆面正中线的两侧有两排骶前孔(Anterior sacral foramina)，每侧各为4个，由骶管出来的4对骶神经前支由此穿出。
腰椎： 一、腰椎视诊（有无畸形、步态） 二、腰椎活动度，正常值：前屈90度、后伸30度、侧弯L30度、R30度、旋 30度。腰侧弯试验（+或-） 三、腰部压痛点：腰椎棘间、双侧小关节、双侧横突、臀中肌、双下肢， 四、特殊检查： 1，直腿抬高试验 2，屈颈试验 3，“4”字试验 4，仰卧挺腹试验 5，股神经牵拉试验 6，拾物试验 7，弓弦试验又称坐位伸膝试验 8，腰骶关节过伸试验俯卧，检查者的前臂插在病人两大腿的前侧，另一手压住腰脊柱，抬起病人大腿；如腰骶关节有病，即有疼痛。 9，骶髂关节扭转试验（Gaenslen征）仰卧，健侧髋、膝屈曲，由病人双手抱住；病侧大腿垂于床缘外，术者一手按住健膝，一手压其病侧 膝关节，使大腿后伸，扭转骶髂关节。骶髂关节痛者为阳性。 10，髋关节过伸试验俯卧，检查者一手压在骶部，一手将病侧膝关节屈至90 度，握住踝部，向上提起，使髋过伸。此时必扭动骶髂关节， 此试验同时也可检查骶髂关节。 五、下肢腱反射：正常值，膝腱反射L（++）R（++），跟腱反射L（++）R（++）。 六、下肢肌力：分6级：0、1、2、3、4、5级 1，髂腰肌 2，股四头肌 3，股二头肌 4，小腿三头肌 5，腓骨长短肌 6，胫长肌 7，踇趾背伸肌 七、皮肤感觉：浅感觉、深感觉 八、病理反射： 九、髌阵挛实验，踝阵挛实验 膝关节 一、视诊：膝关节有无畸形、皮肤、有无外伤、有无肿胀； 二、触诊：皮肤温度、有无压痛、水肿； 三、动：关节活动功能测定：屈0-150°；伸0°；过伸0-10° 四、量：下肢相对长短：肚脐到内踝
下肢绝对长度：大转子到外踝 五、特殊检查： 1、过伸试验 2、过屈试验 3、麦氏试验 4、研磨试验 5、侧方挤压试验 6、前抽屉试验、后抽屉试验 7、浮髌试验 髋关节： 动：外展、内收、屈曲、内旋、外旋 特殊检查：1 2 托马斯试验（Thomas征） 3 4”字试验 颈椎： 一、颈椎视诊（有无畸形） 二、颈椎活动度，正常值：前屈50度、后伸40度、侧弯L30度、R30度，旋 转65度。 三、颈部压痛点：棘间、双侧小关节、双侧横突、枕大神经出口，枕小神经出 口，肩胛提肌，冈上冈下肌，肩胛骨区域。 四、特殊检查： 1，压顶试验 2，引颈实验 3，椎间孔挤压实验 4，推头压肩实验 5，臂丛神经牵拉实验 五、上肢腱反射：正常值，肱二头肌腱反射L（++）R（++），肱三头肌腱反 射L（++）R（++），桡骨膜反射L（++）R（++）。 六、上肢肢肌力：分6级：0、1、2、3、4、5级 1，肱二头肌 2，肱三头肌 3，双手握力 七、皮肤感觉：浅感觉、深感觉 八、病理反射：霍夫曼实验 股骨头坏死：
腰骶筋膜炎 腰肌筋膜炎是发生在腰部软组织的劳损性疾病，多由长期腰部持力，弯腰活动或腰部姿势不良所致。因寒冷、潮湿、慢性劳损而使腰背部肌筋膜及肌组织发生水肿、渗出及纤维性变，而出现的一系列临床症状。临床表现为腰部隐痛，时轻时重，劳累加重，休息好转，反复发作。 潮湿、寒冷的气候环境，是最多见的原因之一，湿冷可使腰背部肌肉血管收缩，缺血，水肿引起局部纤维浆液渗出，最终形成纤维织炎，慢性劳损为另一重要发病因素，腰背部肌肉，筋膜受损后发生纤维化改变，使软组织处于高张力状态。从而出现微小的撕裂性损伤，最后又使纤维样组织增多、收缩，挤压局部的毛细血管和末稍神经出现疼痛。其它如经常一个姿势坐着、缺少相应的活动、久坐电脑前及病毒感染、风湿症的肌肉变态反应等都是诱因。日常生活中可以使用筋膜舒络平痛贴配合热敷按摩缓解疼痛。 腰背肌筋膜炎非骨质性病变，属软组织风湿性疾病，中医学称之为肌痹。腰背肌筋对人体动静态活动起着重要的支撑作用，担负着不同程度支持力学负荷，若无腰背肌筋的参与，脊椎不能维持其正常的功能。 腰背肌筋膜是协助肌肉产生动力的结构，具有保护和辅助肌肉活动的作用。寒冷和劳损所引起的肌筋长期紧张痉挛，血供不足，营养和代谢障碍，肌纤维性变、增厚、挛缩，这是腰背肌筋膜炎主要矛盾的主要方面。
采用下列方式锻炼： 1、患者俯卧，术者用掌或大小鱼际，以轻缓的力度在病变部位及周围，做揉、搓、推、摩等法，约五分钟，以加速局部血液循环，疏通经络。 2、用叠掌或掌根以稍强的力度，在病变部位及周围揉按约三分钟，使局部肌肉充分放松。 3、点按局部穴位压痛点（阿是穴），每穴约两分钟，以通畅气血，缓解疼痛。 4、用拇指或背关节，以较强的力度，在病变部位反复拨、按、推、捋约五分钟。对条索隆起，僵硬、增粗、结节硬块等阳性反应物，可作为重点施治，顺着肌筋的循环方向，左右拨动，来回按揉，上下推捋，以理顺肌筋，消除瘀滞。 5、双手拇、食、中三指提拿、弹拨肌筋三至五遍，可起到剥离粘连，缓解痉挛之效。 6、用掌摩、揉、搓，双空拳来回叩击病变部位约五分钟，以进一步疏通经络气血，缓解麻木，挛缩等症状。
脊神经后支卡压与腰背痛综述 傅余坤 一、常见腰背痛疾病回顾 腰背痛是一组以腰背疼痛及腰背运动和功能受 限为主要临床特征的疾病。临床非常常见，30岁以上的人群中约有80%的人在不同时期曾经有过腰背痛的经历。引起腰背疼痛的原因有很多，其病变涉及到多个专科。主要有以下几个方面： （一）脊柱疾病： 1、脊柱损伤： （1）急性损伤：如脊柱骨折,椎间小关节扭伤,肌肉、筋膜、韧带及椎间盘损伤，骶骼关节 损伤等。 （2）慢性损伤：如陈旧性骨折脱位所致畸形、椎弓崩裂、脊柱滑脱、椎间盘突出症、骶骼关节劳损、腰骶关节劳损等。 2、脊柱感染 （1）化脓性感染如化脓性脊椎炎、化脓性椎间盘炎、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等。 （2）特异性感染如脊柱结核等。 3、脊柱退变：如腰椎间盘退行性病变、 肥大性脊柱炎、腰椎不稳及退变性滑脱、腰椎管狭窄症、侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚、后纵韧带钙化及骨化、小关节紊乱、椎间盘突出症等。 4、先天性及发育异常：如隐性脊柱裂、 关节突异常、吻合棘及侧刀棘、椎骨发育异常、脊柱侧凸、水平骶、腰前凸增加、神经根及鞘异常等。 5、胶原性疾病：如强直性脊柱炎、类风湿 关节炎等。 6、代谢性疾病：如老年性骨质疏松症、营 养性或中毒性骨质软化症、氟骨症等。 7、肿瘤性疾病： （1）脊柱肿瘤：如脊柱骨软骨瘤、骨血管瘤、动脉瘤样骨囊肿、脊索瘤、骨巨细胞瘤、软骨肉瘤、癌或内瘤脊柱转移等。 （2）椎管内肿瘤：如髓内肿瘤、髓外硬膜内肿瘤、髓外硬膜外肿瘤、椎管内囊肿等。 （二）脊旁肌肉、肌筋膜、韧带等软组织病变 1、损伤：如急性腰扭伤、慢性劳损、棘上 韧带棘间韧带及黄韧带损伤、小关节囊撕裂伤 等。 2、炎症：如肌纤维织炎（肌筋膜炎）、腰 三横突综合征、臀上皮神经炎等。 （三）内脏疾病 1、妇科疾病：如盆腔炎、宫颈炎、子宫炎、 附件炎、子宫脱垂、盆腔肿瘤等。 2、泌尿系疾病：如肾盂肾炎、肾结核、肾周 脓肿、肾结石、肾下垂、肾肿瘤、输尿管结石、前 列腺炎、前列腺肿瘤等。 3、消化系疾病：胃肠道溃疡穿孔及肿瘤、肝癌、胰腺癌、肝胆胰腺炎症、精神性阑尾炎等。 （四）心因性疾病：神经官能症.。 在临床中，大多数腰背痛的发病（尤其是 慢性腰背痛患者），常无明显或明确的诱因和病因；X线、CT、MRI检查也无明显的阳性发现。因此，在国外文献中，将这类无明确病因的慢性腰 背痛患者称为“非特异性腰背痛（nonsprcific low back pain）”。在我国与此相关的概念有： 腰肌劳损、腰背及腰臀部肌筋膜炎、腰背 肌纤维织炎、局限性风湿症、非关节性风湿症、 肌筋膜疼痛综合症、臀上皮神经炎、精神性风湿症、慢性疲劳综合症、亚健康综合症等。 以上概念在内容上相互重叠，同一概念国内 的诊断标准并不统一。但多数学者对上述概念认 识相同的是： 1、非特异性腰痛与椎管外肌肉、筋膜、韧带 等软组织损害或病变有关； 2、非特异性腰背痛、腰腿痛的发生主要源于 脊神经后支及神经末梢受到刺激或压迫； 3、非特异性腰背痛、腰腿痛的发生与自身免 疫功能低下有关。 下面就简要介绍人脊神经后支的有关解剖及 其与腰背痛的关系。 二、腰脊神经后支应用解剖 （一）脊神经的组成与功能 脊神经共31对，其中颈神经8对；胸神经12 对；腰神经5对；骶神经5对；尾神经1对。每对 脊神经均自出椎间孔后分为前后两支。由于脊神 经是混合神经，每对脊神经均含4种神经纤维。 这4 种纤维及其功能为： 1、躯体感觉纤维：传导躯体深感觉及感觉； 2、内脏感觉纤维：传导内脏、血管及腺体的 感觉； 3、躯体运动纤维：支配颈、躯干、四肢的 骨骼肌；
下腰痛的鉴别诊断(转载) 发表者：温满清1442人已访问 腰痛是以腰部一侧或两侧疼痛为主要症状的一种病证。西医的肾脏疾病、风湿病、腰肌劳损、脊椎及脊髓疾病等所致腰痛，是骨科、运动医学和康复医学中常见的疾患。治疗手段多种多样，但关键是找出引起腰痛的基础疾病，对因治疗，才有可能获得最佳疗效。 病因病理 引起腰痛病的原因很多，约有数十种，比较常见的有肾虚、腰部骨质增生、骨刺、椎间盘突出症、腰椎肥大、椎管狭窄、腰部骨折、椎管肿瘤、腰部急慢性外伤或劳损、腰肌劳损、强直性脊柱炎等。 腰背部是人体用力最多的部位，为人体提供支持并保护脊柱，对长期在办公室久坐而缺少运动的人，或是因为工作需要久站的人，长时间维持一个体位或姿势太久，就容易造成腰背部的疼痛并引发腰骶部慢性骨筋膜间隔综合征，也有的是在重复性损伤后积累发病。很多慢性腰痛病人与慢性骨筋膜间隔综合征有关，原因可能是骨筋膜间隔内压升高导致腰背筋膜下间隙消失，肌肉血流量下降，疏松脂肪组织变性。由于这种损害，造成了患者无论是多走、多坐还是多卧，都会腰疼，即长时间保持一种姿势容易产生腰疼。这是慢性骨筋膜间隔综合征的重要临床特征。 腰痛(图2) 腰痛是指腰部一侧或双侧疼痛连脊椎的一种症状，男女均有发生，女性居多。据统计，妇科门诊以腰痛为主的患者约占就诊数的10％。常见原因主要有以下几种： 一、腰肌劳损长期从事站立操作诸如纺织、印染、理发、售货等工作的妇女，由于持续站立，腰部肌腱、韧带伸展能力减弱，局部可积聚过多的乳酸，抑制了腰肌的正常代谢，也可导致腰肌劳损而引起的腰痛。经常背重物，腰部负担过重，易发生脊椎侧弯，造成腰肌劳损而出现腰痛。 二、泌尿系统感染由于女性的尿道短而直，且尿道外口靠近肛门，常有大肠杆菌寄生，加之女性生理方面的特点，尿道口污染的机会较多，若忽视卫生，则容易发生泌尿系感染。腰痛以急、慢性肾盂肾炎所致者为多，表现为腰部胀痛、严重者沿输尿管放射至会阴部。除泌尿系统感染外，泌尿系结石、结核等疾患，亦会引起腰痛。
腰骶丛损伤 【概述】 腰骶丛神经损伤（lumbosacral nerve injury）临床较为少见，主要因其位于骨盆内，与臂丛神经易受到牵拉移位、撕裂撕脱损伤不同，其受到稳定的骨盆骨性结构保护，对一般外伤作用力的抵抗力较强。只有发生了威胁生命的高能量损伤——严重的骨盆骨折、后环断裂移位时才出现腰骶丛损伤。目前，腰骶丛损伤的诊断与处理仍是一个棘手的问题，应当予以高度重视。 【解剖与解剖生理】 腰骶丛由腰丛和骶丛组成。腰丛来源于腰1~3神经根前支、一部分胸12和一部分腰4，其位于腰大肌深面、腰椎横突前方。腰丛的主要分支为股神经（腰2~4后股）、闭孔神经（腰2~4前股），还包括支配腰大肌、髂肌和腰方肌的肌支和股前外侧皮神经（腰2~3）、髂腹下神经（腰1）、髂腹股沟神经（腰1）、生殖股神经（腰1~2）。骶丛来源于腰4~5、骶1~3神经根前支和一部分骶4前支，其中腰4~5神经根组成腰骶干，长3~4cm，横断面是卵圆形，宽约10mm，厚4mm，含约40个神经束及许多神经外膜成分。它位于腰大肌下方，在骶骨体外侧斜行向外下横越骶髂关节前方，位于髂总血管后方，在梨状肌上缘加入骶丛汇合。骶丛的主要分支为坐骨神经，其中胫神经及腘绳肌支部分来源于腰4~5、骶1~3的前股，腓总神经来源于腰4~5、骶1~2的后股；还包括臀上神经（腰4~5、骶1）、臀下神经（腰5、骶1~2）、阴部内神经（骶2~4）、股后皮神经（骶1~3）和支配梨状肌、闭孔内肌、股方肌等的肌支（图1、图2）。 图1腰骶丛的解剖组成 图2腰骶丛与骨盆的解剖关系 （引自Kline DG，et al.Altas of Peripheral Nerve Surgery.2001.） 【病因与发病机制】 腰骶丛损伤的病因多为高速交通事故、高处坠落、塌方等致骨盆骨折、骨盆环破裂，尤其后环断裂移位，如骶骨骨折、骶髂关节骨折脱位时。正常时腰骶丛在骨盆内的移动度极小，而腰骶丛损伤的机制常为骨盆后环骨折移位或合并关节脱位所造成的牵拉致伤，少数为压迫性损伤。病理性改变可以是神经失用、轴突断裂，严重者神经断裂，个别神经根撕脱。
1.浮髌试验：患者取仰卧位，伸膝，放松股四头肌，检查者的一手放在髌骨近侧，将髌上囊的液体挤向关节腔，同时另一手示、中指急速下压。若感到髌骨碰击股骨髁部时，为浮髌试验阳性。中等量（50ml）以上积液时浮髌试验才呈阳性。 2.麦氏征（McMurray）：患者取仰卧位，检查者一手按住患膝，另一手握住踝部，将膝完全屈曲，足踝抵住臀部，然后将小腿极度外展外旋，或内收内旋，在保持这种应力的情况下，逐渐伸直，在伸直过程中若能听到或感到弹响，或出现疼痛为阳性。说明半月板有病变。 3.前抽屉试验患者仰卧屈膝90°，检查者轻坐在患侧足背上（固定），双手握住小腿上段，向前拉。前交叉韧带断裂时，可向前拉0.5cm以上。膝关节屈曲时后外束松弛，前内束紧张。因此，前抽屉试验阳性，说明存在前交叉韧带的“前内束”损伤。 https://www.doczj.com/doc/995352923.html,chman试验：病人仰卧或俯卧位，屈膝约30度角。检查者用一只手固定大腿，另一只手试图向前移动胫骨。阳性结果提示前交叉韧带损伤。 5.轴移试验：患者仰卧位，屈髋45°，伸膝，下肢外展。一手握住足部使小腿内旋，另一手置于膝关节外侧施以外翻应力，然后逐渐屈膝，出现错动感时为阳性。 6.髌骨挤压试验：膝关节屈曲25°内推或外推髌骨向股骨滑车，出现疼痛为阳性，如排除软组织因素，可证明疼痛来自髌骨关节面。 7.髌骨外侧牵拉试验：仰卧位，伸直膝关节，主动收缩股四头肌，如B>A （B为髌骨外侧移位距离，A为髌骨向上移位距离），即为阳性，髌骨外移，轨迹异常。 8.髌骨加压研磨试验：病人俯卧，膝关节屈成90。，检查者将小腿用力下压，并且作内旋和外旋运动，使股骨与胫骨关节面之间发生摩擦，若外旋产生疼痛，提示为内侧半月板损伤。此后将小腿上提，并作内旋和外旋运动，如外旋时引起疼痛，提示为内侧副韧带损伤。 9.下蹲试验：病人由站立而下蹲,观察其双足与地面的关系。正常时两足跟离开地面,仅以两足尖着地。如做下蹲动作时,两足掌全部着地,与地面接触范围大,即为下蹲试验阳性。【临床意义】本试验的目的主要是检查下肢姿势性肌张力情况。当肌张力减弱时,此试验阳性。可见于小脑疾患或脊髓后索病变,这是由于小腿三头肌肌张力低下跟腱松弛所致。 10.Spurling试验（压头实验）：使患者头侧屈向患侧同时后仰，检查者用双手自患者头顶向下按压，诱发或加剧患侧肩部及上肢疼痛时为Spurling 征阳性。常见于颈椎病患者神经根型。
压痛点推拿 一、压痛点（tender point） 1、特定部位的压痛点在人体某个疼痛部位的出现，不是孤立的一个压痛点，而 是由不少具有规律的一群压痛点。 2、一群压痛点由点成“线”、由线成“面”，由面成“体”，在人体某个疼痛 部位构成一个立体致痛区域——软组织损害性病变区。 3、压痛点的解剖特点：在软组织（特别是骨骼肌、筋腱）骨骼附着处。 4、压痛点病理特点：存在无菌性炎症病变。 5、压痛点同激痛点（区）的区别：压痛点在肌肉筋膜等起止点的骨骼附着处， 激痛点在神经肌肉的运动点上。 6、人体疼痛部位出现的压痛点应有原发和继发之区分。原发性痛点散发出来的 疼痛会波及病变区周围的正常软组织，形成一疼痛反应区，出现与主诉痛不相上下 的早期反应痛。 7、在治疗中不区分原发性还是继发性压痛点，错误地把疼痛反应区作为主治目 标而忽视了软组织病变区，本未倒置的治式，必然会使治疗失败。 8、原发性疼痛引出的原发性疼痛可在躯干对侧或沿肢体某侧远离原发性压痛点 的一个或几个部位形成了疼痛传导区。 例如：肩胛骨背面软组织损害时，其中的冈下肌、大圆肌和小圆肌骨骼附着处的
原发性疼痛可传导至前胸部或传导至肩关节前、外、后三个方向，最多见的是沿上 肢的背侧直达手指，常在肱骨三角肌附着处周围或肱骨外上髁部形成一疼痛传导 区。 腰骶部软组织损害时，其中腰3——骶4部骶棘肌、多裂肌和旋椎肌骨骼附着处 的原发性疼痛可向前传导至下腹部形成一疼痛传导区；最多见的是沿臀部、大腿外 后侧、小腿外侧直至足趾，常在下肢外侧、腓骨小头部或外侧形成一疼痛传导区。 9、晚期病例，当软组织病变区的原发性疼痛经久未愈，会致使疼痛反应区或疼 痛传导区中受累软组织骨骼附着处出现继发性无菌性炎症病变，就形成了继发性压 痛点，此时单独针对软组织病变区的原发性压痛点进行治疗是无济于事的。只有 先针对远原发性压痛点，以后再针对继发性压痛点一并进行治疗，才能达到痊愈的 目的。 二、传导痛 1、“牵涉痛”的发病机制建立在椎管内神经根的机械性压迫致痛学说基础上。 2、“传导痛”的发病机制却建立在椎管内外软组织的无菌性炎症致痛学说基础 上。 3、梨状肌处于臀部的深部，当一般的急性损伤的外力或慢性劳损的牵拉性刺激 作用于臀部时，首当其冲的是局部皮肤、浅层的皮下组织和臀肌，而深层的梨状肌
骶丛sacralPlexus由腰骶干（L4、5）以及全部骶神经和尾神经的前支组成。骶丛位于盆腔内，在骶骨及梨状肌前面，髂内动脉的后方。骶丛分支分布于盆壁、臀部、会阴、股后部、小腿以及足肌和皮肤。骰丛除直接发出许多短小的肌支支配梨状肌、闭孔内肌、股方肌等外，还发出以下分支。 组成 骶丛sacral Plexus由腰骶干（L4、5）以及全部骶神经和尾神经的前支组成。 位置 骶丛位于盆腔内，在骶骨及梨状肌前面，髂内动脉的后方。骶丛分支分布于盆壁、臀部、会阴、股后部、小腿以及足肌和皮肤。 主要分支 编辑 臀上神经，臀下神经，股后皮神，阴部神经，坐骨神经 臀上神经 臀上神经superior gluteal nerve（L4、5，S1）伴臀上动、静脉经梨状肌上孔出盆腔，行于臀中、小肌间,支配臀中、小肌和阔筋膜张肌。 臀下神经 臀下神经inferior gluteal nerve（LS，S1、2）伴臀下动、静脉经梨状肌下孔出盆腔，达臀大肌深面，支配臀大肌。
阴部神经 阴部神经pudendal nerve（S2～4）伴阴部内动、静脉出梨状肌下孔，绕坐骨棘经坐骨小孔入坐骨直肠窝，向前分支分布于会阴部和外生殖器的肌和皮肤。 肛神经 肛（直肠下）神经anal nerves分布于肛门外括约肌及肛门部的皮肤。 会阴神经 会阴神经perineal nerves分布于会阴诸肌和阴囊或大阴唇的皮肤。 阴茎背神经 阴茎（阴蒂）背神经perineal nerve of penis（clitoris）走在阴茎（阴蒂）的背侧，主要分布于阴茎（阴蒂）的皮肤。 股后皮神经 股后皮神经posterior femoral cutaneous nerve（S1～3）出梨状肌下孔，至臀大肌下缘浅出，主要分布于股后部和月国窝的皮肤。 坐骨神经 坐骨神经sciatic nerve（L4、5，S1～3）是全身最粗大的神经，经梨状肌下孔出盆腔，在臀大肌深面，经坐骨结节与股骨大转之间至股后，在股二头肌深面下降，一般在月国窝上方分为胜神经和腓总神经。在股后部发出肌支支配大腿后群肌。自坐骨结节与大转子之间的中点到股骨内、外髁之间中点的连线的上2/3段为坐骨神经的体表投影。坐骨神经痛时，常在此投影线上出现压痛。坐骨神经的变异主要有：①分支平面差异较大，有的分支平面很高，甚至在盆腔内就分为二支。②与梨状肌的关系多变，根据国人统计资料，坐骨神经
脊神经后（背）支综合征 脊神经后支受机械牵拉压迫刺激，引起神经远端分布区疼痛，肌肉痉挛，临床以腰痛或腰腿痛，活动受限为主要症状，称脊神经后支（下称后支）综合征（spinal dorsal ramus syndrome）. [诊断] 一、临床症状特征： 1.以主诉疼痛部位在下腰部，病变部位在上腰部为主要特点； 2.可因搬放物体，姿势不正，强制体位作业而发病； 3.疼痛部位多为腰骶部，骶髂关节，臀部，椎旁、髂嵴等处，并局部压痛， 偶有股外侧和股后痛； 4.急性腰痛时疼痛剧烈，不能起床，翻身及上、下床困难，步态缓慢，慢 性者主要表现为腰痛，屈伸活动受限，不能持久弯腰，或直不起来，行 走不受影响； 二、检查特征： 1．体见病人一般健康状况良好； 2．急性期腰痛僵硬前倾，腰肌痉挛，活动受限，可有腰椎侧弯，一侧骶棘肌，闊筋膜张肌痉挛，站立时髋膝关节弯屈，用足尖着地，足不能 踏平，直腿抬高，被动弯屈髋膝关节均加重腰痛，但无下肢放散痛及 感觉、肌力、反射改变等神经体征； 3．慢性体征少，疼痛部位压痛局限，主动、被动弯腰可加重疼痛； 三、腰痛定位方法： 1．是在主诉疼痛部位上方，后支分支处，先找到患侧棘突旁压痛点，然后检查该平面横突和小关节，如压痛向主诉疼痛部位放散即可确定为 疼痛原发部位。 2．痛点局麻与后支阻滞实验，用1%甲紫在原发部位相应皮肤上画出标记，皮肤消毒后内注射2%利多因卡0.1－0.2ml，改用心内针垂直穿刺 至横突上缘（在C型臂膀X线透视下进行更为准确），如主诉疼痛在中 线附近，穿刺至横突根部，如疼痛在小关节连线以外，穿刺稍偏外2
－3mm，针尖触及内或外侧支时，会出现麻木，疼痛向主诉痛区放散，注射利多卡因2ml，腰痛即刻消失，活动恢复正常。而在主诉痛点注射，多数疼痛和肌肉痉挛不能完全缓解，活动也不能恢复正常，即使当时改善，半小时后多数疼痛再发。 四、X线检查： 1．脊椎旋转移位：正常人两侧椎弓根、小关节和横突对称，正位片椎弓根外缘与椎体缘重叠，小关节间隙等宽、横突等长，侧位片两侧 椎弓根相互重叠，只见一椎体后缘。脊椎旋转移位后，椎弓根关节 突连同椎体旋转，一侧椎弓根外缘与椎体缘不再重叠，部分椎体边 露出，小关节间隙也不对称，一侧变窄或消失，下关节突关节面朝 向对侧，关节面外露，横突旋转后一侧变短，侧位片旋转椎体由单 一后缘变为双边重影，两侧椎弓根上下缘不再重叠，露出对侧下缘， 有重影。 2．陈旧脊椎压缩骨折：椎体楔形变，多发生在胸12－腰2，局部后凸可能是造成后支在横突上受压引起腰痛的原因。 3．肥大性脊柱炎：中老年腰椎X线照片多有不同程度骨质增生退变，几个脊椎或一个脊椎几处增生并非致痛原因，增生和腰痛定位一致 进才有临床意义，常规X线片对排除峡部裂、脊柱结核、肿瘤、强 直性脊柱炎、椎间盘突出、老年性骨质疏松等同样有重要参考意义。[治疗原则] 一.脊神经后支阻滞先在腰痛定位点做皮丘（2%利多卡因0.1－0.2ml皮内 注射），在C臂X线透视下换9号心内注射针，穿刺至横突上缘或横突根部，无C臂设备可按后支体表投影，穿刺点在定位平面相当上位棘突下缘外2cm处，垂直刺入3－4cm至横突上缘，病人有触电感或麻痛传至主诉痛区，注射局麻药3－4ml(2%利多卡因)，可使疼痛立即解除，腰部活动恢复正常。急性腰痛多一次治愈，部分慢性腰痛病人药物作用过后仍痛时，可作冷冻治疗或射频电凝治疗。 二.经皮穿刺冷冻脊神经后支为达到长期止痛目的，冷冻较为理想，定位 准确通常只冷冻一处。本法操作安全，止痛完善，无副作用。
腰神经后支疼痛的治疗 引起腰腿痛的椎管外伤害性刺激，脊神经后支是其主要的传入中枢通路。近年来，随着对急、慢性非特异性腰腿痛的研究不断深入，源于脊神经后支的疼痛问题，越来越受到重视。此类疼痛发病率高，约占非特异性腰腿痛的80%，并且疼痛性质、分布区域通常不象脊神经前支那样明显，常常造成诊断上的困难。常规疗法效果较差，且病情容易反复发作。如何正确认识此类疾病，对临床疼痛治疗具有极其重要的意义。 一、应用解剖 脊神经共有31对，出椎间孔后，迅速分为前支、后支、脊膜返支及交通支。脊膜返支经椎间孔返入椎管分布于脊膜，交通支连接脊神经与交感干。一般来讲脊神经前支较粗而后支较细，后支穿过横突间隙向后行，分布于项部、背部、腰部及骶尾部的肌肉和皮肤，很多邻近脊神经的前后支相互交通成网，有利于脊柱活动的协调及保持脊柱的稳定性。但同时也因其较为复杂的神经网络分布，造成了脊神经后支性疼痛主诉定位的不精确，给诊断及治疗带来一定的困难。临床上可根据解剖结合疼痛区域，大体确定脊神经后支受损范围。 腰部脊神经后支近年来研究比较多，该后支较细，上腰段约在椎间孔外侧1.5cm、下腰段约在椎间孔外侧2cm处从脊神经分出，其主干长约0.5～1cm。后支主干从下位椎体横突的上缘、上关节突的外侧向后下走行，以60°角分为内侧支和外侧支。 内侧支较细，紧贴横突根部骨纤维孔下行，并沿下位椎体上关节突外缘向下进入乳突与附突之间长约3mm的骨纤维管。出管后即发出细小分枝支配同位及
下位下关节、棘肌、迴旋肌、棘间韧带及棘突。内侧支主干则继续向下、内、背侧行走，下行3个椎体平面后在后正中线附近穿深筋膜至皮下。由于后内侧支前段恒定行于下位椎骨上关节突外侧，使该处成为阻滞及术中探查后内侧支的理想部位。临床上多选择L2～4棘突向外侧2～3cm处进行穿刺，阻滞L1～3后支内侧支。在L5棘突与髂后上棘连线中点附近穿刺，阻滞L4～5后支内侧支。由于后内侧支在走行过程中紧邻椎间关节及横突间韧带，又要通过骨纤维管，故腰椎椎间的关节病变、韧带损伤或骨纤维孔内径的改变，均可能刺激、压迫该神经而引起后正中旁一侧疼痛和压痛，疼痛还可放射至椎间关节、多裂肌、黄韧带、棘间韧带和棘上韧带等部位。 外侧支较粗，沿横突背面下行，也向同位及下位小关节发出分支，并于骶棘肌深面向下、外、背侧穿行。外侧支主干于骶棘肌中间束和外侧束之间出筋膜，并在骶棘肌外侧束表面继续下降两个锥体平面至皮下。外侧支皮下行程较内侧支长，供应广泛。L1～3、4后外侧支与T12后外侧支组成臀上皮神经，越过髂嵴抵过臀部皮肤，有时可达股骨大转子平面。临床上出现的臀上皮神经痛与如下因素有关： ①臀上皮神经行程较长、曲折较多，行程过程中相对固定于筋膜鞘及骨纤维管和臀部浅筋膜的神经鞘及骨纤维管和臀部浅筋膜的神经鞘中。当沿途肌肉受损伤和痉挛时，该神经很容易受牵连，特别是在髂嵴处，由于躯干的屈伸、转动幅度及受力较大，极易损伤。故此处是临床上多数臀上皮神经损伤的发生地。 ②臀上皮神经的骨纤维管部，在慢性损伤发生过程中，可出现一系列病理变化如无菌性炎症、管内光滑程度降低(或变形、缩窄)等，导致神经纤维在管内运动时，受到刺激而产生顽固性疼痛或异感。
常用特殊检查 颈部检查 颈椎间孔挤压试验：患者坐位，检查者双手手指互相嵌夹相扣，以手掌面压于患者头顶部或者前额部，两前臂掌侧夹于患者头两侧保护，不使头颈歪斜，同时向患侧或健侧屈曲颈椎，也可以前屈后伸，若出现颈部或上肢放射痛加重，即为阳性。多见于神经根型颈椎病或颈椎间盘突出症。该试验是使椎间孔变窄，从而加重对颈神经根的刺激，故出现疼痛或放射痛。侧屈椎间孔挤压试验(Spurling test)：患者取坐位，头稍后仰并向患侧屈曲，下颌转向健侧，检查者双手放在患者头顶向下挤压。如引起颈部疼痛，并向患侧手部放射即为阳性。最常于C5椎间盘突出症，此时疼痛向拇指、手及前臂放射。怀疑有颈椎结核或不稳定性骨折者，为防止脊髓损伤，最好不做此试验。 后仰椎间孔挤压试验(Jackson test)：患者取坐位，头稍后仰，检查者双手交叉放在患者头顶上，再向下方挤压。如引起颈部疼痛，并向患侧上肢放射，即为阳性。阳性结果见于颈椎病。怀疑有颈椎结核或不稳定性骨折者，为防止脊髓损伤，最好不做此试验。 颈椎间孔分离试验：检查者一手托住患者颏下部，另一手托住枕部，然后逐渐向上牵引头部，如患者感到颈部和上肢的疼痛减轻，即为阳性。该试验可以拉开狭窄的椎间孔，减少颈椎小关节周围关节囊的压力，缓解肌肉痉挛，减少神经经根的挤压和刺激，从而减轻疼痛 椎动脉扭曲试验：用于检查椎动脉型颈椎病，患者坐位、头颈放松，检查者站在患者身后，双手抱住患者头枕两侧，将患者头向后仰的同时转向一侧，若出现眩晕则为阳性。 头顶部扣击试验:患者端坐，医生一手平按患者头顶，用另一手握拳叩击按在患者头顶的手掌背，如果患者感觉颈部疼痛不适或者向上肢串痛、麻木、为阳性。检查颈椎病或颈椎损伤。怀疑颈椎损伤时，头顶部叩击力及挤压力不宜过重，以免加重损伤 屈颈试验：用于检查脊髓型颈椎病，患者平卧，上肢置于躯干两侧，下肢伸直，令患者抬头
1、20世纪60年代初起，笔者对全身软组织损害性疼痛作了系统性研究，提出所有的椎管内外软组织损害性疼痛都存在局部无菌性炎症，明确地提出引起腰骶臀腿痛或头颈背肩臂痛的发病机制，不是神经根或神经干受慢性机械性压迫，而是软组织损害部位存在无菌性炎症的病理变化，其化学性刺激作用于椎管内后椎管外神经末梢才引起疼痛，从而提出了软组织无菌性炎症致痛学说，由于这种研究和这个学说是建立在病理学基础上，把正在遭受软组织损害的严重病人作为研究对象，故而其研究结果符合客观现实，具有实际的临床治痛意义。 2、原发因素——急性损伤后遗、慢性劳损形成或未知因素引起的疼痛。 急性损伤后遗 2—1、骨科治疗的三大原则：正确复位、确实固定、功能锻炼（早期及时地进行有系统的）。2—2、笔者认为急性损伤并非软组织损害的原发因素，而是未能治愈而后遗下来的软组织无菌性炎症之病理变化，才会引起原发性腰痛、腰骶痛、臀痛、大腿根部痛、头痛、项颈痛、背痛、肩痛、锁骨上窝痛等，包括四肢部位软组织急性损伤后遗的损害性疼痛在内。为此，笔者提出，如何治愈软组织的饿急性损伤，尽可能消除其内在的创伤性无菌性炎症的病理基础。 慢性劳损形成 2—3、它与软组织急性损伤后遗的区别在于不具备任何明显的外伤史，也无疼痛、淤血肿胀或功能障碍等软组织损伤征象。早期的软组织牵拉性刺激实质上是一种最为轻微的、临床上不具备任何征象的损伤。长期下去，形成无菌性炎症反应，引起不同程度的疼痛。 2—4、损害性软组织受到上呼吸道感染或其他发热等炎症以及劳累或内分泌紊乱等内部因素的影响；或轻度外伤、气候改革、寒冷、等外界因素的诱惑，则往往引起疼痛的发作。即当无菌性炎症加剧，疼痛也就加重；炎症消退时，疼痛也会减轻或消失。 3、继发因素——肌痉挛、肌挛缩 3—1、肌痉挛：人体有生命力的骨骼肌在正常情况下具有一定的张力现象，称为肌肉紧张力，简称肌紧张。肌紧张是有生命力的骨骼肌的生理现象，并非病理状态。软组织骨骼附着处的疼痛，必然累及所属肌肉或与其相关联的肌群进一步收缩，从而达到减轻疼痛的一种反射性反应。 3—2、肌挛缩：较长时期的肌痉挛，其肌肉和筋膜本身因供血不足和新陈代谢障碍，出现病理改变，造成肌孪缩，它是晚期继发因素的临床表现。 总之，肌痉挛和肌挛缩所引起的病理变化，可以成为椎管外软组织损害性头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、臀痛的主要的继发因素。 第十八章椎管外软组织损害性头、颈、背、臂、腰、骶、臀、腿痛的病理发展过程 1、一侧的腰痛日久可向对侧发展，而单独的腰痛日久可以向下发展，或向上发展，高位的疼痛日久向低位；低位的疼痛日久向高位发展。 2、腰部软组织的负重作用和活动读较颈项部强大，故而临床上原发性腰痛或腰骶痛的发病率远较原发性颈项痛或枕项痛就高得多。 3、上肢传导征象以滑动按压脊柱颈胸段伸肌群棘突—椎板——后关节附着处、冈下肌、大圆肌或小圆肌肩胛骨背面附着处的压痛点，下肢传导征象以滑动按压腰部深层肌腰骶椎附着处、骶棘肌髂后上棘内上缘附着处或阔筋膜张肌、臀中肌和臀小肌髂翼外面附着处的压痛点均为常见。 4、传统概念公认的器质性病变所引起的诸种临床表现，实际上多由躯干背面的椎管外软组织损害所引起的，在上述各个特定部位的压痛点上行强刺激推拿多可立竿见影地显著缓解各别的功能紊乱或失调等临床表现，收到短期或近期的治疗效果。 5、软组织外科学新学说公开提出，极大多数躯干腹面被传统概念公认的、与人体各个系统