急性化脓性扁桃体炎
化脓性扁桃体炎（suppurative tonsillitis）为各种致病微生物引起得腭扁桃体得急性化脓性炎症，为临床常见得上呼吸道感染性疾病，常伴有不同程度得咽部黏膜与淋巴组织得炎症。属于中医学“乳蛾”范畴。病原体多数为溶血性链球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等。以春秋两季多见，常在气温变化、劳累、受寒等免疫力下降时发病。儿童与青少年就是其高发人群。临床特点就是起病急，咽痛明显、多伴有高热、畏寒，体温可达39℃以上，易反复发作。可诱发风湿热、关节炎、心肌炎与急性肾炎等多种疾病。
病因
主要致病菌为乙型溶血性链球菌，葡萄球菌，肺炎双球菌、流感嗜血杆菌等。腺病毒也可引起本病。细菌与病毒混合感染也不少见。细菌可能就是外界侵入得，亦可能系隐藏于扁桃体隐窝内得细菌，当机体抵抗力因受凉，劳累，体质虚弱，烟酒过度，有害气体刺激等因素降低时，细菌繁殖加强可致化脓性扁桃体炎。有时则为急性传染病得前驱症状，如麻疹及猩红热等。
临床表现
化脓性扁桃体炎起病急，局部症状与全身症状均较重。
1、局部症状
以扁桃体肿大伴剧烈咽痛为主要症状。咽痛开始于一侧，继则双侧咽部均明显疼痛，吞咽时疼痛加剧。疼痛可放射至耳部。颈部淋巴结肿痛，有时可致使转头困难。小儿化脓性扁桃体炎，扁桃体显著肿大时，可导致呼吸困难。炎症可波及周围组织可引起扁桃体周围脓肿、急性中耳炎、急性鼻窦炎、急性淋巴结炎、咽旁脓肿等局部并发症。
2、全身症状
畏寒、高热，体温可达39℃以上，头痛、食欲差、四肢肌肉酸痛、疲乏无力、周身不适、大便秘结。小儿可因高热而引起抽搐、呕吐及昏睡。
检查
查体可见患者呈急性病容，面色潮红，精神不振或萎靡。局部可见咽部充血，以扁桃体与双侧腭弓最为明显。肿大得扁桃体上面有黄白色脓点或脓苔，颈部淋巴结可肿大，触痛明显。隐窝内充满脓性渗出物，在隐窝口处有黄白色或灰白色点状豆渣样渗出物，有时连成一片形似假膜，易于拭去。
血常规检查白细胞及中性粒细胞计数可明显增高。血沉加快，C反应蛋白增高。
病原学检查首先应作咽试培养。治疗前用拭子采集患者扁桃体脓性分泌物，进行细菌培养与药敏试验。其阳性率很大程度上取决于采样方法与标本培养方式。
诊断
根据高热，咽痛，扁桃体肿大，咽部充血等典型症状与体征及血常规检查可做出临床诊断。
鉴别诊断
1、咽白喉
由白喉杆菌引起得急性传染病，以咽部黏膜形成灰白色假膜及白喉外毒素所致得全身毒血症为主要特征。轻症患者发病较缓，多为低热，体温38℃左右，咽痛较轻。重症患者起病急，咽痛剧烈，可出现高热、烦躁、呼吸急促、发绀及循环衰竭等症。鼻、咽等咽拭子涂片及培养可找到白喉杆菌。
2、樊尚式咽峡炎（溃疡膜性咽峡炎或溃疡性扁桃体炎）
由梭形杆菌及樊尚螺旋体感染得亚急性扁桃体炎，特征为明显得局限性炎症反应与溃疡形成，多为单侧咽痛，可伴有头痛、背及关节疼痛，多为低热，一般不超过38、5℃。病变局限于一侧扁桃体，也可累及腭弓、牙龈及咽壁，病变处覆有厚而污秽得假膜，呈黄色或灰白色，易于拭去，拭去后溃疡面上有小出血点。
3、粒细胞缺乏性咽峡炎
起病急，多伴有高热、精神萎靡，迅速出现衰竭状态，局部假膜有黑绿色坏死组织，假膜下有溃疡，血白细胞数极低。
4、单核细胞增多症性咽颊炎
发病急，小儿多见，一侧扁桃体红肿，伴全身淋巴结肿大，单核细胞可达40%～80%，异常淋巴细胞占白细胞总数10%以上。
治疗
1、首选有效抗生素
本病主要就是细菌感染，多为链球菌感染，抗菌消炎可首选青霉素类抗生素。根据病情轻重决定给药途径。青霉素过敏者可选用头孢霉素或喹诺酮类等。初始治疗2～3天后病情无好转者，应分析其原因，或根据药敏试验选用其她种类抗生素。
2、对症治疗
扁桃体炎并发高热头痛及全身酸痛时可选用对乙酰氨基酚或布洛芬。便秘者应服牛黄解毒片，既能通便，又可消炎消肿。
3、局部用药
通过含漱、含片与喷药等方式，达到止痛、消毒、清洁口咽及帮助排除黏稠分泌物得目得。可选用3%双氧水、1%氧化锌溶液、1%～2%碘甘油、10%鞣酸甘油等涂布扁桃体表面，每日1次，10次为一个疗程。含漱液可选用复方硼砂溶液、复方氯己定含漱液或1∶5000呋喃西林液。小儿患者也可用温热糖开水含漱。
4、一般疗法
卧床休息，进流质饮食及多饮水，加强营养及保持大便通畅。本病具有传染性，应适当隔离治疗。
5、中医中药
治疗以清热解毒、消痛散结为主。常用得有银翘柑橘汤或清咽防腐汤。中成药有清开灵、六神丸等。
预防
受凉、烟酒等因素就是化脓性扁桃体炎得诱因，因此应戒除烟酒，多饮水，加强营养；注意休息、避免熬夜、劳累；锻炼身体，增强体质，提高机体得抵抗能力。慢性扁桃体炎常反复发作者，待病情稳定时可考虑手术切除。
. 入院记录（一） 主诉：咳嗽、咳痰3天，加重1天.。 姓名：xxx 出生地：郴州市xx区xx乡xx村5组 民族：汉女性别：职业：年龄：56岁务农 住址：xx乡婚姻：已婚xx村 病史陈述者：入院方式：步行患者本人，认为可靠 记录日期：10:10 2016年04月02日022016入院时间：年04月日 现病史：患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以夜间为甚，咳出白色黏液痰，无发热，头晕，胸闷、胸痛。自服药无效（具体服药不详）症状无明显好转，1天来症状进一步加重，咳嗽、咳痰呈持续性发作，咳出粘稠黄浓痰，不易咳出，今来我院就诊，门诊以：肺部感染，收住我科，起病以来精神食欲尚可，大小便正常，体重无明显改变。 既往史：体质一般，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不祥。 个人史：出生原籍，否认外地久居史，否认疫水接触史，否认烟、酒等不良嗜好，工作环境可，否认长期毒物、放射线接触史，否认冶游史。 月经史：14岁来月经，平素经期5-7天，月经周期28天，色红，白带无异常，无痛经史。50岁绝经后无异常分泌物。 婚育史：已结婚，夫妻和睦，育1子2女，均体健。 家族史：否认家族中传染病史及遗传病史。 体格检查
T36.5℃P 75次/分R 18次/分BP120/75mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平顺，自动体位，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，无出血点，无肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，无面瘫征，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物溢出，鼻翼无煽动，唇无发绀，咽稍充血，扁桃体无肿大。颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈软，无抵抗。双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺入院记录（二） . . 呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5厘米处，心界正常，心率75次/分，律齐，无杂音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。剑突无压痛，腹平未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及包块，肝、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，脊柱、四肢无畸形，活动自如，双下肢不肿。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出，脑膜刺激征阴性。 辅助资料：暂缺。 入院诊断：肺部感染 xxx 住院医生：
2013年5月10日-11:00 患者，男，岁，汉族，已婚，因“咽部干燥、疼痛3天，吞咽时加重”于2013年5月10日8:39时收入我科。 一、病例特点： 1.患者中年男性，起病急，病程短。 2.主要表现为咽部干燥、疼痛3天。 3.入院查体T：38.0℃ P：83次/分R：21次/分BP：128/78mmHg 发育营养可，步入病房，表情自然，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。双肺未闻及干鸣音。 二、拟诊讨论： （一）初步诊断和诊断依据： 1.急性化脓性扁桃腺炎：咽部干燥、疼痛3天，无发热，无咯血，查体:扁桃腺和舌腭弓呈弥漫性充血，隐窝口可见黄、白色干酪样点状物。 （二）鉴别诊断和鉴别要点： （1）急性咽炎；急性急性咽炎的咽痛及全身症状均比扁桃腺炎轻微，检查可见咽部红肿，查淋巴滤泡有无化脓可鉴别。 (2)咽白喉：咽白喉全身中毒症状明显，精神萎靡，咽部可见灰白色假膜，取分泌物检查可鉴别。 三、诊疗计划： 1.内科护理常规 2.左氧氟沙星抗感染治疗 3.对症支持处理：柴胡退热、利巴韦林抗病毒等
4、完善相关检查。 医生签名： 2013年5月11日-9:00 主治医师今日查房，重点查体，对诊断、鉴别诊断与诊疗计划提出分析指导意见如下： 1.昨日用药疗效明显，继续用药。 2.嘱患者应注意休息，多饮水，进流质或半流质食物，多吃富含维生素和蛋白质的食物，保持口腔清洁。 医生签名： 2013年3月13日-9:00 今日查房患者自诉咽部干燥、疼痛较入院时好转，查体：扁桃腺和舌腭弓呈弥漫性充血减轻，隐窝口黄、白色干酪样点状物好转，病人出现反复发热现象，T：38.5℃，予以柴胡退热处理。继续抗炎对症支持治疗。 医生签名： 2013年3月15日-9:00 今日查房患者自诉干燥、疼痛较昨好转，未见其他异常，病情好转，今日出院。 医生签名：
急性化脓性扁桃体炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性化脓性扁桃体炎（ICD-10：Jxx.xxx）。 （二）诊断依据。 1.病因：劳累、受凉、烟酒过度后 2.临床症状：主要表现为咽部剧痛，不敢吞咽。咽痛初起多为一侧，继可发展至对侧。常引起耳部放射痛。可有畏寒高热，头痛、食欲差、疲乏无力，腰背及四肢酸痛等。小儿患者可因高热而引发抽搐、呕吐及昏睡。上述症状轻重程度因人而异，一般来说，成人症状较轻，儿童症状较重。 3.查体：患者呈急性病容，面色潮红，精神不振或萎靡。 局部检查可见咽部黏膜弥漫性充血，以扁桃体及双侧腭弓最为明显，腭扁桃体肿大，表面可见黄白色脓点或在隐窝口处有黄白色或灰白色点状豆渣样渗出物，可连成一片形似假膜，不超出扁桃体范围，易拭去，不易出血。双侧下颌角淋巴结常肿大，压痛。 4.实验室检查可见，白细胞计数增多，中性粒细胞增多，血沉加快，C反应蛋白增高。 （三）选择治疗方案的依据。 1.预防措施：保证充足的睡眠，随气温及时增减衣服。坚持锻炼身体，提高机体抵抗力。戒除烟酒，多饮水，加强营养，避免挑食及熬夜，注意休息，避免劳累。 2.控制感染。 3.退热、止咳等对症处理。 4.进食困难者给予给予葡萄糖、维生素C、能量合剂等支持治疗 （四）标准住院日为3–7天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD–10：ICD-10：Jxx.xxx急性化脓性扁桃体炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间的检查项目。 检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）心电图。 （七）选择用药。 1.抗感染治疗。 2.清热解毒中成药、退热、含片等药物。 3.进食困难者给予给予葡萄糖、维生素C、能量合剂等 （八）出院标准。 1.症状明显缓解。 2.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。
入院记录 主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天。 现病史：患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。非喷射性，呕吐物为胃内容物。无咖啡样液体及其他异样。呕吐后症状减轻。渐出现阵发性脐周疼痛。疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。 即往史：既往体健，否认有“结核、伤寒”及其他传染病史。否认手术、外伤输血史。无药物食物过敏史。 个人史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。无烟酒等其它不良嗜好。
家族史：父母均健在，否认家族中有遗传性及传传染性疾病史。 体格检查 T 36.8℃ W 25 Kg 发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。肝区无压痛叩击痛。肝脾肋缘未触及。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查 全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。肝区无压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及。双肾区无叩击痛。 辅助检查 血常规：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L。 初步诊断：急性胃肠炎。
入院记录 主述：咽痛，乏力2天。 现病史：患者于2天前受凉后开始出现咽痛，吞咽时疼痛加剧，全身乏力，头昏，无鼻塞流涕，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无心悸气促，在当地卫生所输液治疗后，无明显缓解，遂来我院，查扁桃体III度肿大，拟“急性扁桃体炎”收住我科。患者起病来神志清，精神可，饮食佳，睡眠安，大便小便正常。 即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时 家族史：父母均体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。 体格检查 T 38℃ W 23Kg 神志清，精神欠佳。营养偏差，发育正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双测瞳孔等大等圆约3.0mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻腔通气良好，无脓涕，各副鼻窦区无压痛。视嗅听觉正常，唇发绀，牙列整齐，口腔粘膜红润，无溃疡，咽部充血，扁桃体III度肿大，无糜烂面。颈部对称无畸形，颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。胸廓对称无畸形，双乳对称，未触及肿物，双测呼吸动度一致，语颤均等，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动在第5肋左锁骨中线内侧0.5cm处，触无震颤，叩诊心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触
病例1：血液一般检查 某患，女，25岁 主诉：近一个月乏力、心悸、头晕、食欲不振 查体：面色苍白，睑结膜苍白，心率100/分钟 化验： RBC 3.1×1012/L RC 0.05 HGB 7.5g/L Hct 0.25% MCV 76fl MCHC 300g/L 思考题 1. 初步考虑为何种疾病？为什么？ 2. 还应该做那些实验室检查？可能会有什么病理变化？ 3. 分析其病因可能是什么？ 4. 应该与那些疾病进行鉴别诊断？ 病例1讨论 1.根据其血常规检查结果，初步考虑该患为小细胞低色性贫血 2. 还应该做以下检查： （1）RBC形态检查 （2）血清铁等缺铁性贫血的实验室检查 （3）必要时可做骨髓检查 3. 小细胞低色素性贫血最常见的是缺铁性贫血；该患可能是缺铁造成的缺铁性贫血。 4. 应注意与其他贫血及其他血液病进行鉴别 本例的最后诊断是：缺铁性贫血 病例2：血液一般检查2 某男患，30岁，工人。 主诉：3天前开始周身不适，不发烧，无咳嗽、咳痰；昨日开始咽痛，自觉发热，今日加重。 既往史：健康 查体： 体温39.5oC，呼吸30次/分，脉搏132次/分，BP120/80mmHg。呼吸急促，声音嘶哑。颌下淋巴结肿大，双侧扁桃体Ⅲ度大，充血、水肿，有米粒大-黄豆粒大脓点3个。心、肺、肝脾无异常。 实验室检查： RBC 4.80 ×1012／L，HGB 140g/L； MCV 96fl，MCH 30pg/L，MCHC 320g/L； WBC 12.0 ×109／L；Sg 0.72，St 0.08；L 0.19，E 0.01；PLT 320 ×109／L 中性粒细胞见少量中毒性颗粒 思考题 1. 应考虑该患为何种疾病？根据是什么？ 2. 请分析实验室检查结果。 3. 结合临床病史、体格检查及实验室检查结果，你认为最后诊断是什么？ 病例分析 1. 该患应考虑为急性感染 根据是：（1）发病急，病程只有3天
科别：外科姓名：雷连芬住院号：5798 入院记录 姓名：雷连芬家庭住址：牟坪镇杏花村4组 年龄：43岁籍贯：宜宾 性别：女入院时间：2012-03-10 10：00 婚姻：已婚完成病历时间：2012-03-10 11：30 职业：农民病史提供者：患者 名族：汉族可靠程度：可靠 主诉：右上腹持续性疼痛不适10余小时 现病史：患者无明显诱因出现右上腹持续性疼痛不适10余小时，放射到右肩背部，伴有恶心，无呕吐，无牵涉痛，无腰痛、眼睑水肿，无胸痛、黑朦、晕厥、心累、气促，无咯血、反酸、发热，1小时前症状加重。发病来无畏寒、发热、胸痛、腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛等症状，精神、睡眠差，食欲差，大小便无异常。 无糖尿病、慢性肾炎、冠心病等病史，无外伤、手术、输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详，余系统回顾无特殊。出生于当地，无长期外地居住史，无疫区、疫水接触史，无抽烟酗酒史，无特殊不良生活习惯。已婚。家族中无高血压、糖尿病等遗传病史，无类似疾病史。 体格检查 T：36.6℃ P:80次/分 R: 20次/分 BP：130/70 mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，无溃疡、皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，无稀疏、脱落,温度与湿度正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形、无压痛、包块及凹陷，颜面、眼睑无水肿、无倒睫，结膜无充血、水肿及出血，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，约0.3厘米，对光反射正常，耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力无障碍，鼻外形正常，无鼻翼扇动、鼻塞及分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇红润，舌苔正常，无偏斜，扁桃体无肿大，咽部充血。颈部无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管正中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。胸廓正常，桶状胸，双侧呼吸运动无异常，触诊双侧语颤对等，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊
住院病历首页 医院：育新镇卫生院医疗付款方式：农村合作医疗第1次入院病案号： 姓名崔晓东性别11男2女出生1978年11月15日年龄 25婚姻 21未2已3离4丧 职业农民出生地通辽省（市）科区县民族满国籍中国身份证号 工作单位及地址科区育新镇杨家村电话邮政编码 户口地址科区育新镇杨家村邮政编码 028000 联系人姓名关系地址电话 入院日期 2016年03月23日8时入院科别内科病室4-1 转科科别 出院日期 2016年03月29日8时出院科别内科病室4-1 实际住院6天 门（急）诊诊断急性化脓性扁桃体炎高血脂入院情况 2 1危2急3一般 入院诊断急性化脓性扁桃体炎高血脂入院确诊日期2016年03月23日 病理诊断：无 损伤、中毒及外部因素：无 过敏药物：否认HBsAg 1 HCV-Ab 1 HIV-Ab 1 0未做1阴性2阳性
入院记录 住院号： 姓名：崔晓东职业：农民 性别：男出生地：通辽市 年龄：38岁供史者及可靠程度：本人，可靠 民族：满族入院时间：2016年03月23日 婚姻状况:已婚记录时间: 2016年03月23日 住址及电话：育新镇杨家村 病史 主诉：咽部不适5天余。 现病史：该患于5天前无明显诱因出现咽部不适，就诊于当地的卫生室，治疗后无明显好转，未出现咳血，无呼吸困难，为进一步诊治，故转入我院行住院治疗，门诊以“急性化脓性扁桃体炎高血脂”收入院。病程中无抽搐，无昏迷，饮食及睡眠正常，二便正常。 既往史：该患者为农民，否认手术史及外伤史，否认输血史，否认药物过敏史，预防接种不详，无肝炎及结核病史。 个人史：生于当地未到过疫区，无不良嗜好。 婚姻史：已婚。 生育史：子男体健。 家族史：无特殊记载。否认家族遗传病史。 第1 页
姓名×××病区×床号×住院号××× 姓名×××籍贯四川省自贡市大安区 性别女性住址××× 年龄×岁工作单位××× 婚姻×婚入院日期2010 年01 月05 日17:00 时 民族×族病史采集日期2010 年01 月05 日17:00 时 职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠 过敏史×××记录日期2010 年01 月05 日17:30 时 主诉：咽痛伴发热、恶寒3天，加重1天。 现病史：患者于入院前3天，因受凉后，出现咽痛、发热、恶寒，无视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸，无咯血、发绀，无胸痛、胸闷，无 耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾在家自服 阿莫西林、猴耳环消炎片无效，今就诊我院，拟“急性化脓性扁桃体炎” 收住入院。自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重略有 减轻。 既往史：否认“糖尿病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种 史不详。 个人史：出生并长住于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放 射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。 ，50岁，既往月经周期规则，量正常。白带正常。无痛经史。月经史：14岁5~7 28~30 婚育史：30岁结婚，育1子，配偶及子女身体健康。否认近期有性生活。 家族史：父母已故（死因具体不详）。家族成员中无高血压病、糖尿病等病史。 否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。否认有家族性遗传性疾 病。 体格检查体温：38.7℃脉搏：96次/分呼吸：24次/分血压：120/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，急性病容，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球
主述:咽痛,乏力２天。 现病史:患者于2天前受凉后开始出现咽痛,吞咽时疼痛加剧,全身乏力,头昏,无鼻塞流涕,无恶心呕吐,无咳嗽咳痰,无心悸气促,在当地卫生所输液治疗后,无明显缓解,遂来我院,查扁桃体IＩI度肿大,拟“急性扁桃体炎”收住我科。患者起病来神志清,精神可,饮食佳,睡眠安,大便小便正常。 即往史:平素体质一般,否认“肝炎、结核”等传染性病史,否认有食物、药物过敏史。无手术、外伤史,无输血、献血史,预防接种史随当地社会正规进行。 个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时 家族史:父母均体健,否认家族中有传染性及遗传性疾病史。 体格检查 T 3８℃ W ２3Ｋg 神志清,精神欠佳、营养偏差,发育正常,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双测瞳孔等大等圆约3。0mｍ,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓性分泌物,乳突无压痛。鼻腔通气良好,无脓涕,各副鼻窦区无压痛、视嗅听觉正常,唇发绀,牙列整齐,口腔粘膜红润,无溃疡,咽部充血,扁桃体III度肿大,无糜烂面、颈部对称无畸形,颈静脉无怒张,甲状腺不大,气管居中、胸廓对称无畸形,双乳对称,未触及肿物,双测呼吸动度一致,语颤均等,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心前区无隆起,心尖搏动在第5肋左锁骨中线内侧０、５cm 处,触无震颤,叩诊心界不大,心率８0次/分,律齐,未闻及杂音,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦,未见肠型及蠕动波,腹软,无压痛、反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未及,叩诊呈鼓音,移
化脓性扁桃体炎的预防措施 化脓性扁桃体炎是腭扁桃体的一种非特异性急性炎症，常伴有一定程度的咽粘膜及咽淋巴组织的急性炎症。中医称为“乳蛾”、“喉蛾”或“莲房蛾”，常发生于儿童及青少年。 主要致病菌为乙型溶血性链球菌，葡萄球菌，肺炎双球菌。腺病毒也可引起本病。细菌和病毒混合感染也不少见。细菌可能是外界侵入的，亦可能系隐藏于扁桃体隐窝内的细菌，当机体抵抗力因寒冷，潮湿，过度劳累，体质虚弱，烟酒过度，有害气体刺激等因素骤然降低时，细菌繁殖加强所致。有时则为急性传染病的前驱症状，如麻疹及猩红热等。化脓性扁桃体炎往往是在慢性扁桃体基础上反复急性发作。 化脓性扁桃体炎的预防： 搞好环境卫生，室内应光线充足，空气流通，保持适宜的温度和湿度。对化脓性扁桃体炎的患者应进行隔离，以免传播病原。 1、注意休息，多饮水，通大便，进流食或软食。 2、咽痛明显时要注意尽早输液治疗。以免感染扩散。 3、反复发作时或伴有相应症状时可以在急性发作时进行心电图及小便或抗O的检查，以排除并发肾炎，心肌炎，关节炎等的可能。 4、反复发作或伴有扁桃体周围脓肿、周围炎的病人要最好在炎症消退后手术治疗。 5、要注意与会厌炎相区别，不要因为咽喉疼痛就认为是化脓性扁桃体炎，会厌炎是可以引起短时间呼吸困难而引起死亡的疾病，决不能轻视。因此如有呼吸不好，应即可到医院就诊。 化脓性扁桃体炎的护理方法： 1、发病时应卧床休息，多饮水排除细菌感染后在体内产生的毒素。 2、淡盐水含漱每日多次，保持口腔清洁无味。 3、在应用抗生素治疗时，应严密观察病人体温、脉搏变化，如仍持续高热，可增大剂量，或在医生指导下更换药物。 4、小儿体温过高时，应物理降温，用凉中或冰袋敷头颈部，也可用酒或低浓度酒精擦拭头颈、腋下、四肢、帮助散热、防止病儿发生惊厥。 5、保持大便通畅，大便秘结时可服用缓泻药。
入院记录 ：性别：男年龄：6岁民族：汉族 住址：婚姻：未婚出生日期：2012-07 证件号码：工作单位：暂无职业：学生详细地址：联系电话：联系人：***** 关系：子女 入院日期：2017-8-27 病史记录日期：2017-8-27 病史申诉者：患儿家长代诉可靠程度：可靠 主述：咽痛，乏力2天。 现病史：患者于2天前受凉后开始出现咽痛，吞咽时疼痛加剧，全身乏力，头昏，无鼻塞流涕，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无心悸气促，在当地卫生所输液治疗后，无明显缓解，遂来我院，查扁桃体III度肿大，拟“急性扁桃体炎”收住我科。患者起病来神志清，精神可，饮食佳，睡眠安，大便小便正常。 即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常. 家族史：父母均体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。
体格检查 T 38℃W 23Kg 神志清，精神欠佳。营养偏差，发育正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双测瞳孔等大等圆约3.0mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻腔通气良好，无脓涕，各副鼻窦区无压痛。视嗅听觉正常，唇发绀，牙列整齐，口腔粘膜红润，无溃疡，咽部充血，扁桃体III度肿大，无糜烂面。颈部对称无畸形，颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。胸廓对称无畸形，双乳对称，未触及肿物，双测呼吸动度一致，语颤均等，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动在第5肋左锁骨中线内侧0.5cm处，触无震颤，叩诊心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝区无叩击痛，听诊肠鸣音3次/分。肛门及外生殖器未检查。脊柱四肢无畸形，各关节活动自如，双下肢无水肿。生理反射 存在，病理反射未引出。 专科检查 神志清，精神差，口腔粘膜红润，无溃疡，咽部充血，
姓名：**** 性别：男 年龄：6岁民族：汉族 住址：****** 婚姻：未婚 出生日期：2012-07 证件号码： ****** 工作单位：暂无职业：学生 详细地址：***** 联系电话：- 联系人：***** 关系：子女 入院日期：2017-8-27 病历完成日期：2017-8-27 病史申诉者：患儿家长代诉可靠程度：可靠 过敏史（—） 入院记录 主述：咽痛，乏力2天。 现病史：患者于2天前受凉后开始出现咽痛，吞咽时疼痛加剧，全身乏力，头昏，无鼻塞流涕，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无心悸气促，在当地卫生所输液治疗后，无明显缓解，遂来我院，查扁桃体III度肿大，拟“急性扁桃体炎”收住我科。患者起病来神志清，精神可，饮食佳，睡眠安，大便小便正常。 即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时 家族史：父母均体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。 体格检查 T 38℃ W 23Kg 神志清，精神欠佳。营养偏差，发育正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双测瞳孔等大等圆约，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻腔通气良好，无脓涕，各副鼻窦区无压痛。视嗅听觉正常，唇发绀，牙列整齐，口腔粘膜红润，无溃疡，咽部充血，扁桃体III度肿大，无糜烂面。颈部对称无畸形，颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。胸廓对称无畸形，双乳对称，未触及肿物，双测呼吸动度一致，语颤均等，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动在第5肋左锁骨中线内侧处，触无震颤，叩诊心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋
急性化脓性扁桃体炎临床路径流程 （2015年版） 一、急性化脓性扁桃体炎标准住院流程 （一）适用对象。第一诊断为急性化脓性扁桃体炎（ICD-10： J03.901）。 （二）诊断依据。 1.病因：劳累、受凉、烟酒过度后 2.临床症状：主要表现为咽部剧痛，不敢吞咽。咽痛初起多为一侧，继可发展至对侧。常引起耳部放射痛。可有畏寒高热，头痛、食欲差、疲乏无力，腰背及四肢酸痛等。小儿患者可因高热而引发抽搐、呕吐及昏睡。上述症状轻重程度因人而异，一般来说，成人症状较轻，儿童症状较重。 3.查体：患者呈急性病容，面色潮红，精神不振或萎靡。局部检查可见咽部黏膜弥漫性充血，以扁桃体及双侧腭弓最为明显，腭扁桃体肿大，表面可见黄白色脓点或在隐窝口处有黄白色或灰白色点状豆渣样渗出物，可连成一片形似假膜，不超出扁桃体范围，易拭去，不易出血。双侧下颌角淋巴结常肿大，压痛。 4.实验室检查可见，白细胞计数增多，中性粒细胞增多，血沉加快，C反应蛋白增高。 （三）选择治疗方案的依据。 1.预防措施：保证充足的睡眠，随气温及时增减衣服。坚持锻炼身体，提高 机体抵抗力。戒除烟酒，多饮水，加强营养，避免挑食及熬夜，注意休息，避免劳累。 2.控制感染。 3.退热、止咳等对症处理。 4.进食困难者给予给予葡萄糖、维生素C、能量合剂等支持治疗（四）标准住院日为4–10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：J03.901急性化脓性扁桃体炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 □为必选项目；○为可选项目；◎为该组仅选一项
入院记录 主诉：发热、头痛、3天，耳痛一天。 现病史：患者于3天前出现发热、（体温高达38.0度左右）头痛、畏寒、咽痛、食欲不振、周身困乏。在当地村卫生室按感冒治疗（具体药物和计量不祥），一天后出现右侧耳痛，并发现腮腺以耳垂为中心，向前、后、下发展肿大，状如梨形，边缘不清;局部皮肤紧张，发亮发红，皮温增高，触之坚韧，明显压痛。在张口及咀嚼时疼痛加重，为求治疗，遂来我院，门诊以“化脓性腮腺炎”收治入院。患者发病以来，神清，精神欠佳，食欲不振，不伴有呕吐、腹痛、睾丸肿胀，体重无明显减轻。 既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。 婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。 家族史：父母健在，否认家族遗传性及传染性疾病病史。 体格检查 T 36.9℃P 80次/分 R 20次/分 BP 120/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情痛苦。全身皮肤粘膜无黄染、瘀点、瘀斑及出血点，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，右侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部充血，扁桃体稍肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，右侧腮腺触及肿大，触痛，肤温高。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，右侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。右下腹肌紧张，压痛反跳痛明显，未触及明显包块，肝脾肋缘下未触及，肝脾区无叩击
第十章病例讨论 病例一 患者：某某，女，50岁 主诉：间歇性、游走性关节疼痛5年，近一个月加重而入院。 现病史：患者5、6年前，出现腰腿关节等疼痛，多在劳累之后发生，每可自行缓解。一个月来，因劳累及受凉，再度出现全身酸痛，大关节痛，发烧并伴有咽痛，门诊初诊为“上感一扁桃体炎”，抗菌素治疗4天，仍发烧、头痛，入院前一天全身疼痛，不能下床活动。 诊断：风湿热 讨论题：治疗风湿热主要应用哪些药物?疗效如何?为什么? (宜全) 病例二 患者：某某，女，36岁。 主诉：发热、腰痛、尿频尿痛两天。 现病史：患者于两天前开始发热，伴寒战、头痛，每日小便约30余次，伴尿急尿痛，右侧腰痛并向小腹部放射。 体检：体温38℃，呼吸24次／分、脉搏78次／分，面色潮红、出汗、除右侧肋脊角部位有压痛及叩击痛外，无其他明显阳性体征。 实验室检查：血常规：白细胞13.5×109/L、中性90％，淋巴8％，单核1％，嗜酸球1％。尿常规：蛋白质++，白细胞++、红细胞++，脓球+++。尿培养：大肠杆菌、抗菌素敏感试验；氯霉素、链霉素不敏感。 诊断：急性泌尿道感染。 讨论题：该病例可用哪些抗菌素治疗? (宜全) 病例三
患者：某某，男，9岁。病史家长代述。 主诉：昨夜突然感胸部闷胀，呼吸困难，不能平卧。 现病史：，患者每到秋冬及春初季节遇寒冷时屡有发病，有气管炎及过敏史。 体检：患者呈痛苦面容，口唇青紫，两侧颈静脉怒张，端坐姿势，呼吸时出现三凹征，听诊呈高清音，有明显干湿罗音及哮鸣音。 诊断：支气管哮喘急性发作。 讨论题： (1)请给予适当的平喘药。 (2)讨论平喘药的选用原则，作用原理及应用注意点。 ⑶支气管哮喘与心源性哮喘的发生有何不同？ (宜全) 病例四 患者：某某，男，49岁。 主诉：左上腹部间断性疼痛十年，解柏油样大便1周。 现病史：患者间断性出现心窝部疼痛、嗳气、吐酸水史十余年，近日因气温骤降受凉、上腹部疼痛加剧(针刺痛、烧灼痛和绞痛交替存在)，常于夜间痛醒，有饥饿感，进食及服抑制胃酸药后缓解，解解柏油样大便，伴里急后重，无发热，无眩晕。 体检：体温36.8℃，呼吸18次／分、脉搏78次／分，血压15.9/10.6kPa(119/80mmHg)。消瘦体型，轻度贫血貌，上腹偏左方有局限性压痛点，不向别处放射。莫非氏征阴性，麦氏点无压痛，肠鸣音正常。 实验室检查：血常规：红细胞3.10×1012/L,血红蛋白105g/L，白细胞7.5×109/L，。大便潜血（＋＋＋）。x线钡餐检查：十二指肠球部见到龛影。胃镜检查：在十二指肠球部大弯侧可见一0.6cm×0.7cm溃疡，底部柏苔，周边粘膜充血、肿胀；活检无恶变。 诊断：十二指肠球部溃疡并出血 讨论题：
首次病程记录 2019-xx-xx xx:xx 患者王xx，女，52岁，于2019-xx-xx xx:xx因“咽部干燥、疼痛伴畏寒、发热3天”入院。 一、病史特点： 1、中年女性患者，以咽部干燥、疼痛、畏寒、发热为主诉入院。 2、现病史：3天前患者因受凉后出现咽部干燥、疼痛，吞咽时加重，伴畏寒、发热，未测体温，无咳嗽、咳痰，无胸闷、呼吸困难等，在家中未予诊治，病情未见好转，今为系统诊治，就诊于我院，门诊以“急性化脓性扁桃体炎”收入院。 3、查体：T 39.0℃，P 85次/分，R 18次/分，BP 120/78mmHg。神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染、苍白。双瞳孔等圆等大，约3.0mm，对光反射灵敏。鼻翼无扇动，咽明显充血，双侧扁桃体III度肿大，扁桃体表面可见少许脓性分泌物。胸廓对称，无畸形，呼吸活动度正常，触觉语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊音清，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及明显干湿性啰音。心脏及腹部查体无特殊。双下肢无水肿。 4、辅查：暂无。 二、诊断及诊断依据： 急性化脓性扁桃体炎 依据：中年女性患者，有明确的受凉病史，因“咽部干燥、疼痛伴畏寒、发热3天”入院。主要表现为咽干、咽痛，伴畏寒、发热。查体：咽明显充血，双侧扁桃体III度肿大，扁桃体表面可见少许脓性分泌物。故诊断。 三、鉴别诊断：
1、急性喉炎：该病是指喉黏膜及声带的急性非特异性炎症，主要表现为声音嘶哑、喉部疼痛、咳嗽、咳痰等，结合该患者均有上述症状，需高度警惕，但该患者病因主要在扁桃体，不在喉黏膜及声带，故不考虑该病。 2、扁桃体周围脓肿：该病为急性扁桃体炎的并发症之一，多发生扁桃体前上方，常为单侧性，双侧同时发生者甚少见，该患者目前诊断考虑急性扁桃体炎，需警惕该病可能，但该患者病程短，为双侧发病，故暂不考虑该病。 四、诊疗计划 1、内科常规II护理，低盐低脂饮食，监测生命征，24小时陪护一人。 2、积极完善血常规、肝功能、肾功能、胸部正侧位片等检查协助诊治。 3、治疗： （1）对因治疗：予头孢唑林钠抗感染治疗。 （2）对症治疗：积极予以补液，布洛芬降体温等治疗。 4、观咽干、咽痛、畏寒、发热等情况。 医生签名：xxx，手签：
入院记录 姓名：邓书云 年龄：45岁 民族：汉族 出生地：云南镇雄2011-09-19 20：00 病史叙述者：患者本人性别：男 婚姻：已婚 职业：务农 住址：云南省镇雄县 记录时间：2011-09-19 20：00 可靠程度：可靠 主诉：腹痛腹胀20+天 现病史：20+天前患者无明显诱因出现腹痛腹胀，伴呕吐,呕吐物为胃内容物，无腹泻，尿频、尿急、尿痛等不适。曾于镇雄县医院“输液治疗（具体药物及剂量不详）”，腹痛症状无好转，进行性加重，伴高热。无畏寒、呕血、黑便及尿血等不适。为求系统诊治，求治于我院。门诊作腹部立位平片示：双侧膈下未见游离气体，左中腹肠腔积气，左中腹部见两个短小液平面；血常规示：WBC 18.79x109,N% 88.71%,L% 6.02%。以“腹膜炎原因待查”收入我科。病来患者精神差，饮食少，睡眠欠佳，二便未解。 既往史：否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“疟疾”等传染病史，否认外伤史，否认输血及使用血液制品史，否认食物、药物过敏史。否认毒物及放射线物质接触史，按计划预防接种。 个人史：生于原籍，无外地久居史，未呈到过疫区，无烟酒嗜好，生活环境一般，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。 婚育史：适龄结婚，育有1女3儿，均体健。 家族史：父母健在，兄弟姐妹体健。否认类似病史及遗传病史。 体格检查 T： 38.2℃ P： 78次/分 R： 20次/分 Bp： 89/56 mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，步入病房，急性痛苦病容，神志清楚，应答切题，查体合作。
皮肤、粘膜：无黄染、出血点、水肿、瘀点、瘀斑，皮肤弹性尚可。 全身浅表淋巴结：未扪及。 头部及其器官：无畸形，眼睑无浮肿，双瞳等圆等大，D=3mm，对光反射。灵敏，口唇无发绀，舌居中，口腔粘膜无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大。 颈部：颈软，活动无受限，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部：胸廓对称无畸形，胸式呼吸存在，未见胸壁静脉曲张。双肺呼吸活动对称，双侧语颤无增强及减弱，胸廓挤压征阴性，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心界无扩大及缩小，心率78次/分，律齐有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未查及周围血管体征。 腹部：详见外科情况 直肠肛门：未查。 外生殖器：未查。 脊柱及四肢：脊柱无畸形，无侧弯，无压痛或叩痛。四肢无畸形，无杵状指（趾），各关节活动可，双下肢无静脉曲张及水肿，未见明显肌肉萎缩。 神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 外科情况：腹平，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹压痛、反跳痛，下腹为甚，轻度肌紧张，肝脾未扪及，墨菲氏征（-），腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音减弱或消失，约0-1次/分，未闻及血管杂音。 辅助检查：（本院2011-09-19）腹部立位平片示：双侧膈下未见游离气体，左中腹肠腔积气，左中腹部见两个短小液平面；血常规示：WBC18.79x109,N%88.71%,L%6.02%。 初步诊断：弥漫性腹膜炎：急性化脓穿孔性阑尾炎？
儿童急性化脓性扁桃体炎 现代医学认为扁桃体是人体咽部的两个最大的淋巴组织，一般4～5岁后逐渐增大，到12岁以后开始逐渐萎缩。 扁桃体一般3～10岁时最大，10岁以后逐渐萎缩，因此儿童时期的扁桃体炎是防治的重点。 什么是扁桃体炎 人的咽部象个拱形门，有两个拱形组织组成。一个舌腭弓一个叫咽腭弓，分别跨在两侧，形成两个窝，内即扁桃体。正常时分泌少量粘液，里面含有白细胞及吞噬细胞，一旦有细菌病毒从这里经过，就被吸附在上面，然后被吞噬消化掉。随着免疫学的发展，人们越来越重视扁桃体的作用，目前已公认它是一个免疫器官。如从摘除的扁桃体中可以提炼出“转移因子”。这个因子可以增强免疫，抑制病毒。除扁桃体外，鼻腔后面的腺样体及咽后壁的淋巴组织，共同组成一个环状的淋巴网，罩在呼吸道的最上端，对进入呼吸道的空气起到过滤作用，这是一个强大的防御机构。扁桃体首当其冲，一旦人的抵抗力下降，细菌病毒就会在此大量繁殖，扁桃体就会发炎。发炎的扁桃体充血、肿胀、化脓。扁桃体的陷窝上出现许多小脓栓，严重的会布满脓苔。经常反复发炎可形成慢性扁桃体炎，由于反复炎症使扁桃体增生肥大，两侧扁桃体几乎碰在一起，像两扇大门堵住了咽部。
扁桃体炎的危害还不止这些，它一旦成为病灶，细菌就会在这里繁殖，并产生毒素，随血液进入人体，使人体发生免疫反应，而这种免疫反应是一种异常的过敏状态，可以进一步导致不少重要脏器得病，如急性肾炎、风湿病等，这些并发症的危害远远超过扁桃体炎本身的危害。 扁桃体发炎很严重吗] 得扁桃体炎算不算严重？会不会有什么不良后遗症呢？基本上扁桃体炎本身是很良性的疾病，不过，问题会出在病原菌本身、感染的严重度和机体抵抗力的强弱。如果这致病菌只是造成扁桃体的局部感染，感染病程过去就没事了。但有的致病菌会有全身性的影响，就可能有较复杂的病程或不好的后遗症，如关节炎、肾炎、心肌炎、心内膜炎等。 扁桃体炎的发病形式，很直接，眼见为凭，可目视扁桃体的状况。让患儿张大嘴巴，观察扁桃体及口咽的变化则可以知道是否有扁桃体炎。不过医生除了要诊断是不是扁桃体炎之外，另一个重要工作是要区分到底是细菌性感染还是病毒性感染，有没有全身性感染，会不会有其他并发症。通常细菌性疾病可能需要使用抗生素治疗，而病毒性疾病则不需要抗生素，有需要的话可以抽血检查来帮助诊断。 这些感染都具有传染性，所以孩子有扁桃体炎，若可以的话应尽量不出门，严重的患儿要多休息并摄取适当的水分。有些孩子经常反复感染，扁桃体变得比一般肿大，也有些人先天就较大，经常感染后更大。有时会影响呼吸，或造成睡觉时鼾声很大、甚至影响睡眠质量，可考
急性化脓性扁桃体炎临床路径流程 一、急性化脓性扁桃体炎标准住院流程 （一）适用对象。第一诊断为急性化脓性扁桃体炎（ICD-10： J03.901）。 （二）诊断依据。 1.病因：劳累、受凉、烟酒过度后 2.临床症状：主要表现为咽部剧痛，不敢吞咽。咽痛初起多为一侧，继可发展至对侧。常引起耳部放射痛。可有畏寒高热，头痛、食欲差、疲乏无力，腰背及四肢酸痛等。小儿患者可因高热而引发抽搐、呕吐及昏睡。上述症状轻重程度因人而异，一般来说，成人症状较轻，儿童症状较重。 3.查体：患者呈急性病容，面色潮红，精神不振或萎靡。局部检查可见咽部黏膜弥漫性充血，以扁桃体及双侧腭弓最为明显，腭扁桃体肿大，表面可见黄白色脓点或在隐窝口处有黄白色或灰白色点状豆渣样渗出物，可连成一片形似假膜，不超出扁桃体范围，易拭去，不易出血。双侧下颌角淋巴结常肿大，压痛。 4.实验室检查可见，白细胞计数增多，中性粒细胞增多，血沉加快，C反应蛋白增高。 （三）选择治疗方案的依据。 1.预防措施：保证充足的睡眠，随气温及时增减衣服。坚持锻炼身体，提高 机体抵抗力。戒除烟酒，多饮水，加强营养，避免挑食及熬夜，注意休息，避免劳累。 2.控制感染。 3.退热、止咳等对症处理。 4.进食困难者给予给予葡萄糖、维生素C、能量合剂等支持治疗（四）标准住院日为4–10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：J03.901急性化脓性扁桃体炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间的检查项目。 检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心电图。(4) 相关病原学检查等. （七）选择用药。 1.抗感染治疗。 2.清热解毒中成药、退热、含片等药物。 3.进食困难者给予给予葡萄糖、维生素C、能量合剂等 （八）出院标准。 1.症状明显缓解。 2.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。 二．急性化脓性扁桃体炎临床路径表单（A）适用对象：第一诊断为急性化脓性扁桃体炎（ICD-J03.901）
入院记录 主诉：尿频、尿急、尿痛、尿后滴白伴发热一周，加重1天 现病史：一周前患者无明显诱因开始出现发热，体温最高达38.70C,继而出现尿频，尿急，尿痛，夜尿次数多达4-5次，当时自认为是“感冒”引起，未予以重视，在家自服解热药“克感敏”每次二片，每日三次，第三天发热症状消失，尿频、尿急，尿痛依然存在，入院前1天上述症状加重，伴有尿道口红肿，尿道小便时刺痛，尿末有白色分泌物流出，会阴部潮湿，小腹胀痛不适，今为求诊治，前来我院，门诊检查以“急性前列腺炎”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神一般，饮食一般，小便频数，大便正常，体重无明显减轻。 即往史：平素体质一般，否认“结核”传染病史；无手术外伤史；无药物过敏史；无输血史，无献血史；预防接种随社会进行。 个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。 家族史：父母均体健，否认家族遗传性及传染性疾病史。 体格检查 T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分BP 120/80mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，精神一般，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，前列腺区压痛（+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查