根本原因分析（RCA）是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。
根本原因分析的应用
组织的多数疑难杂症都有不止于一种应对之法，这些各不相同的解决之法，对于组织来说亦有不同程度的资源需求。因为这种关联性的存在，就需要有一种最为有利的方案，能够快速解决妥善地解决问题。
因此，只顾解决表面原因、而不管根本原因的解决之法成为一种普遍现象，就不足为怪了。然而，选择这种急功近利的问题解决办法，治标不治本，问题免不了要复发，其结果是组织不得不一而再、再而三地重复应对同一个问题。可以想象，这些方法的累积成本肯定是惊人的。
根本原因分析法的目标是找出：
?问题（发生了什么）；
?原因（为什么发生）；
?措施（什么办法能够阻止问题再次发生）。
所谓根本原因，就是导致我们所关注的问题发生的最基本的原因。因为引起问题的原因通常有很多，物理条件、人为因素、系统行为、或者流程因素等等，通过科学分析，有可能发现不止一个根源性原因。
根本原因分析法最常见的一项内容是，提问为什么会发生当前情况，并对可能的答案进行记录。然而，再逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。根本原因分析法的目的就是要努力找出问题的作用因素，并对所有的原因进行分析。这种方法通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。
找到根本原因后，就要进行下一个步骤：评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。这是另一个独立的过程，一般被称之为改正和预防。当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估，给出改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。
根本原因分析作为一个一般性的术语，存在着一系列不尽相同的结构化的具体方法，用于解决具体的组织问题。
根本原因分析的工具[1]
1．因果图。
这是一种描述一个结果和所有可能对它有影响的原因之间的关系的方法，其步骤包括：定义问题，作图，描述所有相关的任务，复核图表，确定纠正行动。
2．头脑风暴法。
头脑风暴法是揭示所有可能的原因和所有的选择方案并导出纠正措施的最有效的一种方法。
头脑风暴法规则：决不批评任何一个想法；快速地写下每个想法并保持思维流畅；鼓励在他人的意见的基础上提出想法；鼓励发散性的思考；将规则张贴在团队成员都能看见的地方。指派一个记录员将各种想法写在纸上，要使讨论充满乐趣，记住即使愚蠢的想法也可能引发他人想到一个有用的点子。
3．因果分析——鱼骨图。
（1）清楚地陈述问题或目标；
（2）确认三到六个主要的原因类别；
（3）运用头脑风暴法在每个类别下填写原因,并将每个原因联系到主要类别上去；
（4）针对每个原因思考可能对其起作用的因素,把这些因素放在从原因出发的一条线上；
（5）讨论每个因素和它如何对某个原因起作用，将该信息列在原因旁；
（6）对最可能的原因达成一致,将它们圈出来，寻找那些重复出现的原因；
（7）同意将采取的步骤，以收集数据确认原因或通过采取纠正措施消除原因。
4．因果分析——WHY-WHY图。
这是一种简单却有效的方法，通过层层分解原因找出导致一个问题不断发生的根本原因,主要有四个步骤：选择问题，该问题为何出现，那些原因为何发生，找出最重要的原由（可能不只一个）。
WHY-WHY图使用概述：
（1）确定问题或目标的，把它写在图的最左边的一个方框内，要确保所有成员都知道这个问题或目标。
（2）确定原因或任务，写在方框的右边的分枝上。
（3）继续阐明原因或任务，并在右边画上新的分枝。
（4）重复上述步骤直到每个分枝到达它的逻辑终点。
（5）检查树状图，确定是否需要增加其它信息或者在层次上是否有欠缺的地方。
（6）制定行动计划。
案例：可靠性工程分析[2]
RCA分析工作包括对问题的复查和评估问题的可能原因,过程的每一步都要注重效果、关注有数据支持的目标,深入分析这些“因”怎么导出故障的“果”。RCA过程如图所示,简单描
述如下：
1)界定问题,明确与问题相关的条件,找出哪些可能和哪些不可能与特定问题有关的因素。
2)描述并界定特定问题的可能原因。通过背景资料和数据(可来自FTA、FMEA或其他工程失效分析结论、试验结果、仿真研究结论、预试验结果等)说明每个原因。为了挖掘根本原因及其影响,可能需要预先进行假设,并对假设进行定量或者定性的验证。
3)通过统计分析工具或者工程判断将可能原因列表,评估后判定最有可能的根本原因。采用的评估判定方法可以是诸如假设检验,或利用试验分析技术进行定量统计,如果数据本来就是定量的,那么就运用决策技术(可有统计数据,也可无)以找出主要原因,或采取格式化的(决策树或效益矩阵)或者非格式化的(比较分析)决策技术来缩小根本原因所在的范围。
4)通过现场试验、实验室试验或者过程描述提供准确定位真正原因的有效信息,用有助于再现问题的手段,在不同的环境条件下多次模拟可以提高置信水平。
RCA提供了一个分析问题的简单易行的方法,该方法通过正确的提问来引导思考,快速有效的定位问题的原因。这个分析工具可用于产品的设计和生产阶段的失效模式鉴别,做好RCA工作的几点好处是:1)提供了一个鉴定和证实特定问题原因的逻辑思维方法；2)有助于使组织并完成失效模式鉴定的方式规范化,有助于证实产品设计和生产过程中的FMEA分析的失效模式,进而更准确的进行风险评估；3)提供了一个简单、恰当的决定和评估可能原因的方式；4)适用于产品研发过程的各个阶段,有助于许多工程领域问题的根本原因分析。
[注]:通过根本原因分析(RCA)明确主要根源后,针对性地确定改进目标,采取改进措施,如果要求进行优化参数,则可使用例如优选法、寻优技术(例如单纯形法、EVOP……、)试验设计(DOE及田口玄一方法)等工具辅助解决。当证明措施有效后,控制改进过程的稳定运行以保证落实改进措施。
根本原因分析 (Root Causes Analysis) 財團法人天主教聖馬爾定醫院 醫療品質暨病人安全管理中心 林宇楠
當科技變成災難 以【複雜複雜－－線性交互作用線性交互作用】】及【緊密緊密－－鬆散聯結】兩個維度來看待科技內容時兩個維度來看待科技內容時，，愈呈複雜交互作用並為緊密聯結的事物互作用並為緊密聯結的事物，，愈容易出意外愈容易出意外！！這是一種常態現象無可避免這是一種常態現象無可避免。。 – Normal Accidents: Living with High Risk Technologies Charles Perrow(1984)
醫療處置錯失 現代醫療系統為一複雜且緊密相依的系統，疏失事故難以避免。 傳統以加強人員訓練與監督來避免疏失發生無法達成目的 培羅常態事故理論提醒我們－重點是對運用系統方式來預測意外發生的可能性，並運用系統來防範事故發生，運用系統設計提高系統本身的可靠性
組織意外事件的風險管理 瑞士乳酪理論：事故之所以發生，是因為在事故發生的一連串過程中，存在了一些潛在的失效。 探就系統中主動失效的人為因素時，不能主探討人為疏失，更應重視造成人為疏失背後的系統原因－作業程序、資源分配與限制、流程規定、組織文化、法律規範等 –Managing the risks of organizational accident, Reason, J. (1997 )
醫療事故 每一個疏失原因的檢討，單一原因的案件是否因為系統中環境實體設計、設備、人力調配、能力資格、訓練或考核引起 有無可能改善其中的某些設定或資源投入而降低事故發生的機率 美國某醫院經由流程與操作標準的改良，至目前為止，三年無CVP感染事件
根本原因分析法RCA1对1培训及咨询、百度文库官方认证机构、提供不仅仅是一门课程，而是分析问题，解决问题的方法！管理思维提升之旅！ （备注：具体案例，会根据客户行业和要求做调整） 知识改变命运、为明天事业腾飞蓄能上海蓝草企业管理咨询有限公司 蓝草咨询的目标：为用户提升工作业绩优异而努力，为用户明天事业腾飞以蓄能！蓝草咨询的老师：都有多年实战经验，拒绝传统的说教，以案例分析，讲故事为核心，化繁为简，互动体验场景，把学员当成真诚的朋友！ 蓝草咨询的课程：以满足初级、中级、中高级的学员的个性化培训为出发点，通过学习达成不仅当前岗位知识与技能，同时为晋升岗位所需知识与技能做准备。课程设计不仅注意突出落地性、实战性、技能型，而且特别关注新技术、新渠道、新知识、创新型在实践中运用。 蓝草咨询的愿景：卓越的培训是获得知识的绝佳路径，同时是学员快乐的旅程，为快乐而培训为培训更快乐！目前开班的城市：北京、上海、深圳、苏州、香格里拉、荔波，行万里路，破万卷书！ 蓝草咨询的增值服务：可以提供开具培训费的增值税专用发票。让用户合理利用国家鼓励培训各种优惠的政策。报名学习蓝草咨询的培训等学员可以申请免费成为“蓝草club”会员，会员可以免费参加（某些活动只收取成本费用）蓝草club 定期不定期举办活动，如联谊会、读书会、品鉴会等。报名学习蓝草咨询培训的学员可以自愿参加蓝草企业“蓝草朋友圈”，分享来自全国各地、多行业多领域的多方面资源，感受朋友们的成功快乐。培训成绩合格的学员获颁培训结业证书，某些课程可以获得国内知名大学颁发的证书和国际培训证书（学员仅仅承担成本
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根本原因分析（RCA）是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。 根本原因分析的应用 组织的多数疑难杂症都有不止于一种应对之法，这些各不相同的解决之法，对于组织来说亦有不同程度的资源需求。因为这种关联性的存在，就需要有一种最为有利的方案，能够快速解决妥善地解决问题。 因此，只顾解决表面原因、而不管根本原因的解决之法成为一种普遍现象，就不足为怪了。然而，选择这种急功近利的问题解决办法，治标不治本，问题免不了要复发，其结果是组织不得不一而再、再而三地重复应对同一个问题。可以想象，这些方法的累积成本肯定是惊人的。 根本原因分析法的目标是找出： ?问题（发生了什么）； ?原因（为什么发生）； ?措施（什么办法能够阻止问题再次发生）。 所谓根本原因，就是导致我们所关注的问题发生的最基本的原因。因为引起问题的原因通常有很多，物理条件、人为因素、系统行为、或者流程因素等等，通过科学分析，有可能发现不止一个根源性原因。 根本原因分析法最常见的一项内容是，提问为什么会发生当前情况，并对可能的答案进行记录。然而，再逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。根本原因分析法的目的就是要努力找出问题的作用因素，并对所有的原因进行分析。这种方法通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。 找到根本原因后，就要进行下一个步骤：评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。这是另一个独立的过程，一般被称之为改正和预防。当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估，给出改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。 根本原因分析作为一个一般性的术语，存在着一系列不尽相同的结构化的具体方法，用于解决具体的组织问题。
附录A :项目管理工具与技术—根本原因分析 一、定义 根本原因分析（RCA）是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。 根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。 在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。 二、分析流程 （1）Why-Why 在寻找根本原因的过程中，反复问为什么发生“Why”，把问题逐渐引向深入，找出导致问题的所有潜在因素，直到发现根本原因。如不断问为什么会引发当前情况、为什么会这样、为什么要这么做等为题。提问过程注意做好相关记录。 （2）How-How 在纠正和预防过中，对每一个原因反复问如何纠正和预防“How”，寻找最佳应对措施，力求从根本上解决问题。分析过程注意做好相关记录。 三、实现工具 因果图、关联图，包含头脑风暴法与德尔菲技术在内的群体创新技术。
四、分析步骤 （1）重新识别与定义问题（或目标，下文略），确保对问题有清晰、正确的定义。 （2）对已定义的问题进行基本原因识别，确认导致问题的基本分类。 （3）用头脑风暴法对导致问题的所有原因进行识别； （4）把识别出的每个原因归类到基本的原因分类中。该步骤可以对原因进行进一步分层，讨论导致原因发生的各种潜在因素，建立大类中的子类，子类中的小类。 （5）重复进行第三步、第四步，直到识别出导致问题的根本原因，此时分析图形成鱼骨状。 （6）对所有已识别原因进行评估与分类，寻找那些反复出现的原因，并使头脑风暴法或者德尔菲技术等群体创新技术对关键的原因达成一致，并将他们圈出来。 （7）制定纠正与预防措施。通过头脑风暴法或者德尔菲技术等群体创新技术对纠正措施与预防措施达成一致意见。 二、原因分析方法 进行原因分析的方法有四个： 第一，试错法； 第二，比较法； 第三，经验法；
根本原因分析(Root Cause Analysis) 根本原因分析（RCA）是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。 根本原因分析的应用 组织的多数疑难杂症都有不止于一种应对之法，这些各不相同的解决之法，对于组织来说亦有不同程度的资源需求。因为这种关联性的存在，就需要有一种最为有利的方案，能够快速解决妥善地解决问题。 因此，只顾解决表面原因、而不管根本原因的解决之法成为一种普遍现象，就不足为怪了。然而，选择这种急功近利的问题解决办法，治标不治本，问题免不了要复发，其结果是组织不得不一而再、再而三地重复应对同一个问题。可以想象，这些方法的累积成本肯定是惊人的。 根本原因分析法的目标是找出： ?问题（发生了什么）； ?原因（为什么发生）； ?措施（什么办法能够阻止问题再次发生）。 所谓根本原因，就是导致我们所关注的问题发生的最基本的原因。因为引起问题的原因通常有很多，物理条件、人为因素、系统行为、或者流程因素等等，通过科学分析，有可能发现不止一个根源性原因。 根本原因分析法的步骤 根本原因分析法最常见的一项内容是，提问为什么会发生当前情况，并对可能的答案进行记录。然而，再逐一对每个答案为一个为什么，并记录下原因。根本原因分析法的目的就是要努力找出问题的作用因素，并对所有的原因进行分析。这种方法通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。 找到根本原因后，就要进行下一个步骤：评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。这是另一个独立的过程，一般被称之为改正和预防。当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估，给出改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。 根本原因分析作为一个一般性的术语，存在着一系列不尽相同的结构化的具体方法，用于解决具体的组织问题。
根本原因分析
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根本原因分析(Root Cause Analysis) 根本原因的分析 根本原因分析（RCA）是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。 [编辑] 根本原因分析的应用 组织的多数疑难杂症都有不止于一种应对之法，这些各不相同的解决之法，对于组织来说亦有不同程度的资源需求。因为这种关联性的存在，就需要有一种最为有利的方案，能够快速解决妥善地解决问题。 因此，只顾解决表面原因、而不管根本原因的解决之法成为一种普遍现象，就不足为怪了。然而，选择这种急功近利的问题解决办法，治标不治本，问题免不了要复发，其结果是组织不得不一而再、再而三地重复应对同一个问题。可以想象，这些方法的累积成本肯定是惊人的。 根本原因分析法的目标是找出： ?问题（发生了什么）； ?原因（为什么发生）； ?措施（什么办法能够阻止问题再次发生）。 所谓根本原因，就是导致我们所关注的问题发生的最基本的原因。因为引起问题的原因通常有很多，物理条件、人为因素、系统行为、或者流程因素等等，通过科学分析，有可能发现不止一个根源性原因。 [编辑] 根本原因分析法的步骤 根本原因分析法最常见的一项内容是，提问为什么会发生当前情况，并对可能的答案进行记录。然而，再逐一对每个答案为一个为什么，并记录下原因。根本原因分析法的目的就是要努力找出问题的作用因素，并对所有的原因进行分析。这种方法通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。
附录A :项目管理工具与技术—根本原因分析? 一、定义 根本原因分析（RCA）是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。 根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。 在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。 二、分析流程 （1）Why-Why 在寻找根本原因的过程中，反复问为什么发生“Why”，把问题逐渐引向深入，找出导致问题的所有潜在因素，直到发现根本原因。如不断问为什么会引发当前情况、为什么会这样、为什么要这么做等为题。提问过程注意做好相关记录。 （2）How-How 在纠正和预防过中，对每一个原因反复问如何纠正和预防“How”，寻找最佳应对措施，力求从根本上解决问题。分析过程注意做好相关记录。 三、实现工具 因果图、关联图，包含头脑风暴法与德尔菲技术在内的群体创新技术。
四、分析步骤 （1）重新识别与定义问题（或目标，下文略），确保对问题有清晰、正确的定义。 （2）对已定义的问题进行基本原因识别，确认导致问题的基本分类。 （3）用头脑风暴法对导致问题的所有原因进行识别； （4）把识别出的每个原因归类到基本的原因分类中。该步骤可以对原因进行进一步分层，讨论导致原因发生的各种潜在因素，建立大类中的子类，子类中的小类。 （5）重复进行第三步、第四步，直到识别出导致问题的根本原因，此时分析图形成鱼骨状。 （6）对所有已识别原因进行评估与分类，寻找那些反复出现的原因，并使头脑风暴法或者德尔菲技术等群体创新技术对关键的原因达成一致，并将他们圈出来。 （7）制定纠正与预防措施。通过头脑风暴法或者德尔菲技术等群体创新技术对纠正措施与预防措施达成一致意见。 二、原因分析方法 进行原因分析的方法有四个： 第一，试错法； 第二，比较法； 第三，经验法；