心理咨询保密协议书
一．心理咨询师本着尊重、保护来访者个人隐私的态度，对心理咨询过程中的有关信息，包括个案记录、测验资料、信件、录音和其他资料，均属专业信息，都将在严格保密的情况下进行保存。同时，心理咨询师还必须严格遵守职业道德中保密原则的有关规定，严守咨询个案的相关资料。
二．上述保密资料，除来访者的私人心理咨询师外，任何人（包括其他心理咨询师）均不得查阅。
三．心理咨询师只有在征得来访者同意的情况下才能对咨询过程进行笔录、录音。来访者有权拒绝心理咨询师提出的笔录、录音请求。
四．保密例外原则。在心理咨询工作中，一旦发现来访者有危害自身或他人的情况，必须采取必要的措施，防止意外事件发生（必要时应通知有关部门或家属），或与其他心理咨询师进行磋商，但应将有关保密信息的暴露程度限制在最低范围之内。
来访者签字：
咨询师签字：
年月日
心理咨询协议书合同模板 甲方（来访者或其法定代理人）： 身份证号码： 乙方（心理咨询师）： 身份证号码： 根据《心理咨询师国家职业标准》及国家相关法律法规，为保障咨询效果，在诚实守信、相互尊重、相互信任、平等自愿、协商一致的前提下，的前提甲、乙双方就心理咨询具体事项达成如下协议： 一、良好的心理咨询效果是建立在双方相互高度尊重与信任的基础上。 二、收费原因：开始咨询意味着你对咨询师的接纳和信任，咨询费用不仅仅是咨询师劳动的报酬，也体现了投入与关注成正比的心理学原则。因为咨询过程是不断成长的过程，成长会使人产生焦虑、恐惧等不良情绪，物质的投入和精神的投入一样可以增强意志行为的动机，最大可能的避免逃避或退缩，而免费意味着你在任何环节都可能逃避，因为逃避对你来说零损失，实质上是阻碍了自身人格的成长。 三、双方在每次咨询前均要做好准备工作，双方在咨询后应及时交流咨询感受，以便调整咨询方案与进程。 四、甲方应认真配合乙方填写心理咨询记录。 五、咨询方案以双方议定为准。任何一方在具体修改方案时，均应得到另一方的同意。咨询方案确定后，咨访双方应按约定履行各自的配合协作义务，以保证咨询效果。 六、甲方缴费后，双方的预约才开始生效。乙方和甲方均应保证咨询于约定时间正常进行。如有改动，应提前12小时通知对方。如违约，按约定承担相应责任。 七、每次咨询，甲方和乙方按约定时间须提前5—10分钟到来，做好准备工作，调整好状态，以保证进入良好咨询状态，保证咨询效果。甲方若迟到，仍按约定时间记时。迟到20分钟以上，本次咨询取消，扣取半个咨询时的费用；
若乙方迟到20分钟以内，仍按约定时间记时；迟到超过20分钟时，甲方有权取消本次咨询，或索要一个咨询时的免费咨询。 八、心理咨询并享受优惠项目的求助者，如中断咨询，按甲方实际所用咨询时和训练时计费，余额退还。 九、有自杀倾向或自杀未遂的行为的来访者前来咨询时，咨询师会尽量为来访者提供帮助。如来访者最终选择自杀，责任及行为后果将由来访者本人全部承担。 十、甲方的责任\权力\义务: 责任： (1)向咨询师提供与心理问题有关的真实资料； (2)积极主动地与咨询师一起探索解决问题地方法； (3)完成双方商定的作业。 权力： (1)有权力了解咨询师的受训背景和执业资格； (2)有权力了解咨询的具体方法\过程\原理； (3)有权力选择或者更换合适的咨询师； (4)有权力提出转介或者中止咨询； (5)对咨询方案地内容有知情权\协商权和选择权。 义务： (1)遵守咨询机构地相关规定； (2)遵守和执行商定好地咨询方案各方面地内容； (3)尊重咨询师,遵守时间,如有特殊情况提前告知咨询师。 十一、咨询师的责任\权力\义务 责任： (1)、心理医生在从事心理咨询与治疗时，应遵纪守法、遵守心理医生道德准则，在其工作中建立并执行严格的道德标准。 (2)、心理医生应注意加强自身的修养，不断完善自己，提高自己的心理健康水平。 (3)、心理医生应不断学习本专业的有关知识，通过不断改
谈心理咨询中的保密原则 作者：心理咨询专家韩美龄心理咨询中有一项基本原则是为求助者保密。我对保密看得即重又不重。重呢，看对方是什么问题，如果确是让人很难启齿的事，如果当事人不公开，我们就不公开，甚至有当事人愿意公开，我们也加密印不公开。如果当事人强调自己的保密性，咱就做到严格保密。 求助者在我这里填表时，我们就会告诉他，我们遵循保密原则，并不是绝对的。比如你的情况我的助理们都会知道。再有，一些和你同时来我们这求助和人也会见到你。我们虽说会告知每一个人，但不能保证每一个人。还有，我们希望你能公开你的情况，这样有可能你会获得额外的帮助，也有可能你在无意中帮助了别人。我们这里会有正在作的或已好了的咨客会向你提供帮助，如果你愿意你自己选择。你愿意公开，我们也会隐藏姓名地址单位等情况，大约性的介绍或描述你的案例形式。这样会给和你有相似情况的人以好转的信心及鼓励。我们鼓励从心理迷惑的痛苦中走出来的人开放自己，帮助别人。这也是心理健康中的一个有效的自我巩固调整方式。 对一些典型的问题，我会动员他公开，如果公开，会对咨询师和求助者都是个不小的帮助。如果都保密，求助者从哪儿得到康复的信心。单靠咨询师说能好就能好吗？如果有更多的人走入心理健康行列，有更多的心理咨询师能够更有效地帮助人，那正是我们所祝愿。 哪一位严重问题求助者不希望看到相关好转的例子以增强信心。
多年的实践验证这是一种积极治疗的很好的手段。 但无论如何，以征求得当事人的同意为准。而且是在当事人的同意下也不能把求助者的姓名地址等真实情况透露，只能说心理咨询中有这么一位求助者他是什么什么情况。因为笼统，可能会有某个人没有经我们咨询却有着和这位咨询者相似的情况，如果能给予某些有益的参考，那正是我们的初衷。但请千万不要认为是谁把你的情况公开了。世界太小，人太多，未免有人会有相似之处。敬请理解。 （文章作者：心理咨询专家韩美龄。专家热线（010）64400315）
亲爱的来访者： 为了保护您的权益，提高心理咨询与治疗质量，请您仔细阅读以下事项，并签名确认您已知悉、认可和接受本确认书所列事项： 关于服务 (机构名)所从事的是专业心理咨询与治疗工作，其工作流程与方式有别于传统的医疗模式，咨询师将会运用专业的心理干预手段进行心理咨询与治疗； 接受 (机构名)的(咨询师姓名)为您的心理咨询师，愿意对您自己的选择或行为负责，愿意与咨询师一同努力，制定并达成合理的咨询或治疗目标； (咨询师姓名)的收费标准为人民币元/ 分钟（大写）； 任何一方因故中止咨询，相关事宜须双方协商解决。 关于保密 咨询中所涉及的您的个人隐私及相关资料，都将受到严格保护，不会在任何场合公开，但下列情况除外： （1）经过您的书面同意； （2）法律规定的例外情况； （3）对个人隐私作严格技术处理后，不涉及具体人物的心理教学、研讨及文 章书籍等的撰写； （4）可能对您自身和他人的人生安全构成严重危害的情况。 （5）咨询师为了更好地帮助您，有时会提议对咨询过程进行录音、录像，您 有权予以拒绝。若您同意录音、录像，咨询师将与您另外签订保密协议。关于时间 按时到达咨询地点。若因客观原因不能按时到达咨询地点，须及时或提前致电 说明情况，以便咨询机会得以保留。 若咨询师无故迟到分钟以上且没有通知到您的话，您 有权要求补足咨询时间并且本次咨询按元/ 分钟交付咨询费，或者终止本次咨询。 如果要取消已预约好的咨询，须至少提前小时取消预约， 电话。否则,尽管缺席,仍需按 元/ 分钟付费。
请确认： 我已读过、也明白和同意以上全部内容。 来访者签名：机构（章）： 日期：年月日日期：年月日 咨询师签名： 日期：年月日 机构名称: 办公地址: 监督电话: （范本仅供会员机构参考）
保密协议书 甲方: 乙方：身份证号码： 住所地: 主要联系方式: 鉴于： 1、甲方与乙方确立了劳动关系，签订了劳动合同，且乙方在公司所任职位及所从事工作的保密性质； 2、乙方充分理解并同意甲方在协议中拟订的要求； 3、乙方在公司工作期间所获悉的商业秘密，包括但不限于公司资料，文件，信息，软件，数据库及其他公司的信息资料（包括但不限于书面资料，电子文本，照片等）。 甲、乙双方为维护公司合法利益、严格乙方职业职责，根据《公司法》、《合同法》、《劳动法》、《劳动合同法》和知识产权保护等法律、法规，在平等、协商、诚实、守信的基础上，经磋商，就乙方负有保密责任有关事宜达成一致，具体协议条款如下： 一、保密内容和范围 本协议所指商业秘密是指不为公众所知悉、能为权利人带来经济利益、具有实用性并经权利人采取保密措施的技术信息和经营信息。具体包括但不限于：
1、甲方的生产资料、生产基础、生产情况、产品配方、产品成本、产品定价、人事记录、员工资料、客户名单、供应商名单、货源情报、市场资料、业绩评估、产销策略、销售历史、财务状况、进料渠道、设计、程序、技术文档、软件源代码、可执行程序、演示程序、测试数据、制作工艺、制作方法、工艺流程、技术资料、管理诀窍、产品开发与研究进程、招投标的标底和标书内容以及尚未经甲方正式对外公布的经营管理信息、科研成果。 2、所有在乙方受聘期间研究发明或者参与研究发明的科研或成果，以及从公司知晓、学习到的知识、了解的商业秘密及知识产权，获知或负责完成的一切与项目及公司有关的信息、资料、数据等。 3、其他经营信息、技术信息。 4、虽不符合商业秘密构成要件，但是甲方明确提出保密要求的资料或者信息，也适用本协议有关权利义务的规定。 5、本保密协议和劳动合同为甲方内部文件，乙方应妥善保管，不得泄露给第三方，离职时必须退回甲方，如有泄露按本合同泄露商业秘密的规定处理。 6、客户名单和供应商名单包含以下内容：客户名称、住所地、通信地址、电子信箱、负责人、业务联系人等。 7、《劳动合同》和本协议其他条款提及的“商业秘密”应当理解为包括本条各款所指的资料或者信息，不再另行指出。 二、保密期限 1、本协议经双方认可的保密期限为自乙方获取本协议保密范围内甲方任何信息资料等之时直至该等信息、资料为公众所知悉止，且不因乙方是否最终成为甲方受聘人员或离任、辞职、解雇等原因而终止。
编号：_______________ 个人心理咨询与治疗合同 甲方：________________________ 乙方：________________________ 签订日期：____ 年____ 月____ 日 甲方（心理咨询师） 乙方（来访者）：
为保障咨询效果，需明确咨访双方的责任、权利和义务，以下是心理咨询师和来访者建立心理咨询关系要涉及的一些基本问题，请仔细阅读，双方按照诚实守信的原则，自愿签订本协议。 一、双方的责任、权利与义务 1.求助者的责任、权利和义务 责任： （1）向咨询师提供与心理咨询有关的真实资料； （2）积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法； （3）在约定时间内完成双方商定的作业。 权利： （1）有权利了解咨询师的受训背景和执业资格； （2）有权利了解咨询的具体方法、过程和原理； （3）有权利选择或更换合适的咨询师； （4）有权利提岀转介或中止咨询； （5）对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。 义务： （1）遵守咨询机构的相关规定； （2）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容； （3）尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师； （4）足额交纳咨询费用。 2.咨询师的责任、权利和义务 责任： （1）遵守国家有关的法律法规，遵守职业道德，不对精神障碍做诊断和治疗； (2)帮助求助者解决心理问题，促进心理健康; (3)严格遵守保密原则，并说明保密例外。 权利： (1)有权利了解与心理咨询有关的个人资料；
(2)有权利选择合适的求助者； (3)本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。 义务： (1)向求助者介绍自己的受训背景，岀示营业执照和执业资格等相关证件; (2)遵守咨询机构的有关规定； (3)遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容； (4)尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。 二、咨访关系建立 1.咨询时间 (1)咨访双方秉着自愿原则，于年月日正式建立咨询关系，双方 约定每次咨询时间50分钟； (2)具体咨询时间和频率视来访者情况双方商议决定，每单次咨询结束后约定下次咨询时间(或 固定每周同一时间)； (3)咨询时间一经约定，咨访双方一定准时咨询。如果来访者需要取消咨询或变更咨询时间应 提前24小时通知，事先没告知且未能在咨询时间内前来接受咨询，当次咨询自动取消，咨询费 全额计收。如因来访者责任迟到，迟到时间不顺延；如因心理咨询师责任迟到，迟到时间顺延补 足，且当次咨询费按80%收取。 2.咨询方式选择：经咨访双方协商约定，此次心理咨询服务为面对面的咨询，偶尔不便时辅助网 络咨询或电话咨询。 3.咨询费用支付： (1)心理咨询收费标准Y 元/小时，预付小时(Y 元/次)； (2)如需心理测验，则按相应的心理量表价格收费。 (3)约定支付方式为现金或转账：； (4)支付宝；
心理咨询保密承诺书 心理咨询室的保密工作要做好，才会有更多人来进行心理咨询，下面是为大家的心理咨询师保密承诺书，仅供参考。 第一篇：心理咨询师保密承诺书 为了进一步增校心理协会的事业心和责任感，提高协会战斗力，促进协会的发展，经讨论，决定对本届协会会员在任时期全面实行签定《协会会员承诺书》。 具体承诺如下： 1.认真履行岗位职责，加强理论学习，提高自身修养，注重自身形象，时时处处展现协会的良好精神面貌。 2.积极工作，努力创新，做事踏实认真，不推脱，不扯皮，不懈怠。 3.严格遵守工作纪律，准时参加各种会议，及时汇报工作情况 4.顾全大局，加强团结，积极配合，不搞派别。 5.及时准确反映同学中的各种问题和情况，不瞒报，不虚夸。 6.吃苦在前，享受在后，做事公正，不谋私利，积极为同学服务，接受师生监督。 7.若会员在胜任期间未履行好职责将由协会直接撤消其会员资格。 做为校心理协会会员的一分子，我必将严格遵守此承诺，并接受协会及其它同仁的监督，如有违反，愿意承担老师、协会干部做出的相关处罚。
承诺人签字： _____年___月____日 第二篇：心理咨询师保密承诺书 作为心理咨询室的工作人员，我们应竭诚为广大同学服务，本着尊重、理解、真诚、保密的原则，我们承诺： 1、心理咨询师本着尊重、保护来访者个人隐私的态度，对心理咨询过程中的有关信息，包括个案记录、测验资料、信件、录音和其他资料，均属专业信息，都将在严格保密的情况下进行保存。同时，心理咨询师还必须严格遵守职业道德中保密原则的有关规定，严守咨询个案的相关资料。咨询时，来访者有责任向咨询师如实提供个人相关资料;由于来访者故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由来访者自己负责。 2、上述保密资料，除来访者的私人心理咨询师外，任何人(包括其他心理咨询师、班主任老师和科任老师)均不得查阅。如确因工作需要而进行案例讨论和督导，或采用案例进行教学、科研、写作等，则会隐去那些可能会辨认出您的有关信息。 3、心理咨询师只有在征得来访者同意的情况下才能对咨询过程进行笔录、录音。来访者有权拒绝心理咨询师提出的笔录、录音请求。 4、保密例外原则。在心理咨询工作中，一旦发现来访者有危害自身或他人的情况，必须采取必要的措施，防止意外事件发生(必要时应通知班主任老师、有关领导或家属)，或与其他心理咨询师进行磋商，但应将有关保密信息的暴露程度限制在最低范围之内。
心理咨询的保密原则 保密原则 心理咨询师应尊重求助者的个人隐私权，无论是在个体治疗或是在集体治疗中都有责任采取适当的措施为求助者保守秘密。 1、需要保密的内容包括：咨询过程中求助者暴露的内容，咨询过程中与求助者的接触过程。 在没有征得求助者同意的情况下，心理咨询师不得随意透露上述信息；心理咨询师也不得随意打探求助者与咨询无关的个人隐私。 心理咨询师有责任向求助者说明心理咨询工作的保密原则以及这一原则在应用时的限制。在团体咨询时应首先在团体中确立保密原则。 2、心理咨询师应清楚地了解保密原则的应用有其限制。下列情况为保密原则的例外：（1）心理咨询师发现求助者有伤害自身或伤害他人的严重危险时；（2）求助者有致命的传染性疾病且可能危及他人时；（3）未成年人在受到性侵犯或虐待时；（4）法律规定需要披露时； 3、在遇到上述中的（1）、（2）和（3）的情况时，心理咨询师有向对方合法监护人预警的责任；在遇到（4）的情况时，心理咨询师有遵循法律规定的义务，但须要求法庭及相关人员出示合法的书面要求，并要求法庭及相关人员确保此披露不会对临床专业关系带来直接损害或潜在危害； 4、心理咨询师只有在得到求助者书面同意的情况下，才能对心理咨询过程进行录音、录像或演示； 5、心理咨询师咨询工作的有关信息（包括个案记录、测验资料、信件、录音、录像和其他资料）均属于专业信息，应在严格保密的情况下进行保存，仅经过授权的心理咨询师可以接触这类资料； 6、在心理咨询工作中，一旦发现求助者有危害自身和他人的情况，必须启动危机干预方案，防止意外事件发生。如与其他心理咨询师进行磋商，应将有关保密信息的暴露程度限制在最低范围之内。 7、因专业需要进行案例讨论、教学引用和科研写作时，应隐去那些可能据以辨认出求助者的有关信息，以保障求助者不被识别出来。 保密例外：
关于服务 ______________________ （___________________ 机构名）所从事的是专业心理咨询与治疗工作，其工作流程与方式有别于传统的医疗模式，咨询师将会运用专业的心理干预手段进行心理咨询与治疗； 接受 _______________________________ （________________________________ 机构名）的（咨询师姓名）为您的心理咨询师，愿意对您自己的选择或行为负责，愿意与咨询师一同 努力，制定并达成合理的咨询或治疗目标； ___________________ （咨询师姓名）的收费标准为人民币元/ 分钟（大写__________________ ）； 任何一方因故中止咨询，相关事宜须双方协商解决。 关于保密 咨询中所涉及的您的个人隐私及相关资料，都将受到严格保护，不会在任何场合公 开，但下列情况除外： （1）经过您的书面同意； （2）法律规定的例外情况； （3 ）对个人隐私作严格技术处理后，不涉及具体人物的心理教学、研讨及文 章书籍等的撰写； （4）可能对您自身和他人的人生安全构成严重危害的情况。 （5）咨询师为了更好地帮助您，有时会提议对咨询过程进行录音、录像，您 有权予以拒绝。若您同意录音、录像，咨询师将与您另外签订保密协议。关于时间 按时到达咨询地点。若因客观原因不能按时到达咨询地点，须及时或提前致电说明情况，以便咨询机会得以保留。 若咨询师无故迟到 _____________________________ 分钟以上且没有通知到您的话，您 有权要求补足咨询时间并且本次咨询按__________________________________________ 元/分钟交付咨询费，或者终止本次咨询。 如果要取消已预约好的咨询，须至少提前___________________________ 小时取消预约， 电话 ________________________________________________ 。否则，尽管缺席，仍需按 元/ ___________________________________ 分钟付费。
编号： ________________ 一对一辅导协议书 甲方：____________________________________ 乙方：____________________________________ 签订日期：_________ 年_______ 月______ 日 甲方: 乙方:
为使乙方学生____________ 得到切实有效的课外辅导，提高学习成绩，甲乙双方在平等自愿的情况 下，本着公平诚信原则，就乙方委托甲方对其子女进行课外辅导事宜达成如下协议： 一、目前学生学习成绩状况：学生最近一次在学校的考试为_________________ 学校年级的 考试，在此次考试中__________ 科总成绩_________ 分，平均分数为，班级排名为__________________ ，需要辅导的科目具体分数为： 语文_______ 数学_________ 英语______ 物理______ 化学______ 生物_______ 政治______ 历史_____ 地理______ （以上学生资料由乙方提供） 二、辅导目标：甲乙双方均认为，经过乙方及学生在学习方面的努力并积极配合甲方的课外辅导， 该学生在_____ 年______ 考试中有能力达到__________ 。 三、乙方需向甲方支付辅导费用 _________________________ 元人民币（大写），在双方签订本协议当日 由乙方一次性付清；费用包含：报名咨询及学习状况分析费、教研费、学员建档费、辅导材料及 配套试题费、老师选派、培训及管理费（以上为全程辅导前期准备金，占总费用的30%、老师 授课费、电话管理辅导费、全程跟踪家访和回访服务费（以上为全程辅导服务费，占总费用的 70%等相关费用。 四、甲方服务内容及权利、义务 1、甲方根据学生的具体情况选派老师，并结合学生的实际情况对授课老师进行针对性的培训和 考核，由甲方安排其对学生进行以面授形式为主的全程教学辅导。 2、自签订协议次日起五个工作日内，甲方与乙方联系以确定首次上课时间。首次授课包括两部 分：前期主要是与乙方及学生进行沟通，充分了解学生的学习情况和状态；后期进行正常辅导， 让乙方及学生熟悉老师的教学方式和教学特点。乙方可据此对老师提出教学意见和建议，对以后的授课方式和细节进行适当的调整，并将相关信息及时汇报给甲方备案。 3、如乙方认为有必要更换老师，应在首次上课后一个工作日内通知甲方，甲方及时重新分派老 师。 4、老师在甲方教务部的监督指导下为学生制定学习辅导计划，以书面形式向乙方岀示并由乙方
心理咨询基本原则 1、保密性原则：咨询人员应对来访者的有关资料给予保密，不得对外公开来访者的姓名、个人情况等；尊重来访者的个人隐私权，不能在咨询室以外的其他地方随意谈论来访者的问题。如因工作需要不得不引用咨询事例时，应对材料进行适当处理，不得公开来访者的真实姓名、单位或住址。 2、客观立场原则：咨询人员在心理咨询过程中应保持客观、中立的立场，不以咨询人员自身的价值观评判来访者的心理和行为，更不对来访者进行批评或指责。 3、专业能力限定原则：咨询人员的主要目的是帮助来访者分析问题的所在，培养来访者积极的心态，树立自信心，让来访者的心理得到成长，自己找出解决问题的方法。当来访者面临的问题超出咨询人员的专业能力范围时，心理咨询人员应主动、及时地把当事人转介到合适的心理咨询机构。 4、时间、感情限定的原则：心理咨询必须遵守一定的时间限制。咨询时间一般规定为每次50分钟左右（初次受理时可以适当延长），不能随意延长咨询时间或间隔。咨访关系的确立是咨询工作顺利开展的关键，是咨询者和来访者心理的沟通和接近。但这是有限度的。来自来访者的劝诱和要求，即便是好意，在终止咨询之前应该予以拒绝。 5、“来者不拒、去者不追”的原则：心理咨询人员在向来访者提供咨询服务时，应给予来访者自己的意愿，到心理咨询室求询的来访者必须出于完全自愿，这是确立咨访关系的先决条件。
“来者不拒”，指对来访者积极提供可能的帮助；“去者不追”，指在心理咨询过程中，来访者退出或离开，应及时安排，做好结束咨询工作，不必勉强建议来访者继续进行心理咨询服务。 6、重大决定延期的原则：心理咨询期间，由于来访者情绪过于不稳和动摇，应规劝其不要轻易作出如退学、转学等重大决定。在咨询结束后，来访者的情绪安定、心境得以整理之后作出的决定往往不容易后悔或反悔的比率较小。就此应在咨询开始时予以告知。 本文档部分内容来源于网络，如有内容侵权请告知删除，感谢您的配合！
心理咨询协议书 （试行） 甲方（来访者或其法定代理人）： 身份证号码： 乙方（心理咨询师）： 身份证号码： 根据《心理咨询师国家职业标准》及国家相关法律法规，为保障咨询效果，在诚实守信、相互尊重、相互信任、平等自愿、协商一致的前提下，的前提甲、乙双方就心理咨询具体事项达成如下协议： 一、良好的心理咨询效果是建立在双方相互高度尊重与信任的基础上。 二、收费原因：开始咨询意味着你对咨询师的接纳和信任，咨询费用不仅仅是咨询师劳动的报酬，也体现了投入与关注成正比的心理学原则。因为咨询过程是不断成长的过程，成长会使人产生焦虑、恐惧等不良情绪，物质的投入和精神的投入一样可以增强意志行为的动机，最大可能的避免逃避或退缩，而免费意味着你在任何环节都可能逃避，因为逃避对你来说零损失，实质上是阻碍了自身人格的成长。 三、双方在每次咨询前均要做好准备工作，双方在咨询后应及时交流咨询感受，以便调整咨询方案与进程。 四、甲方应认真配合乙方填写心理咨询记录。 五、咨询方案以双方议定为准。任何一方在具体修改方案时，均应得到另一方的同意。咨询方案确定后，咨访双方应按约定履行各自的配合协作义务，以保证咨询效果。 六、甲方缴费后，双方的预约才开始生效。乙方和甲方均应保证咨询于约定时间正常进行。如有改动，应提前12小时通知对方。如违约，按约定承担相应责任。 七、每次咨询，甲方和乙方按约定时间须提前5—10分钟到来，做好准备工作，调整好状态，以保证进入良好咨询状态，保证咨询效果。甲方若迟到，仍按约定时间记时。迟到20分钟以上，本次咨询取消，扣取半个咨询时的费用；若乙方迟到20分钟以内，仍按约定
时间记时；迟到超过20分钟时，甲方有权取消本次咨询，或索要一个咨询时的免费咨询。 八、心理咨询并享受优惠项目的求助者，如中断咨询，按甲方实际所用咨询时和训练时计费，余额退还。 九、有自杀倾向或自杀未遂的行为的来访者前来咨询时，咨询师会尽量为来访者提供帮助。如来访者最终选择自杀，责任及行为后果将由来访者本人全部承担。 十、甲方的责任\权力\义务: 责任： (1)向咨询师提供与心理问题有关的真实资料； (2)积极主动地与咨询师一起探索解决问题地方法； (3)完成双方商定的作业。 权力： (1)有权力了解咨询师的受训背景和执业资格； (2)有权力了解咨询的具体方法\过程\原理； (3)有权力选择或者更换合适的咨询师； (4)有权力提出转介或者中止咨询； (5)对咨询方案地内容有知情权\协商权和选择权。 义务： (1)遵守咨询机构地相关规定； (2)遵守和执行商定好地咨询方案各方面地内容； (3)尊重咨询师,遵守时间,如有特殊情况提前告知咨询师。 十一、咨询师的责任\权力\义务 责任： (1)、心理医生在从事心理咨询与治疗时，应遵纪守法、遵守心理医生道德准则，在其工作中建立并执行严格的道德标准。 (2)、心理医生应注意加强自身的修养，不断完善自己，提高自己的心理健康水平。 (3)、心理医生应不断学习本专业的有关知识，通过不断改善自身的工作实践、教学和科研水平，以促进自身的专业发展，提高专业服务水平。
来访者： 心理师： 本协议是大学心理咨询小组与来访者就心理咨询服务的合约。心理咨询师不会带有任何的偏见，为您提供专业的服务。 为了保证心理咨询的效果，以下是安哲心理和来访者建立心理咨询与治疗关系将要涉及的一些基本问题，请您仔细审核。如有异议，请当场提出并与小组成员商定。协议一经双方签字确认，将是双方的共同约定。 心理咨询目标： 一、您主动寻求心理咨询与治疗的专业帮助，通过心理咨询师提供的帮助您希望达成以下目标： (请填写) 咨访关系建立： 1、我们的咨访关系是自愿建立的，双方都有因故组成和解除关系的自由和权利。 咨询时间预约： 2、您于年月日在预约后咨访关系正式建立。约定每周心理咨询 次，每次分钟； 3、具体心理咨询的时间和频率视您的情况和需要可商议决定。每次心理咨询结束时都将会约定下次心理咨询的时间（或固定每周同一时间）。 咨询方式选择： 4、经协商约定，此心理咨询服务为面对面的咨询，偶尔不便时辅助电话咨询。 咨询费用情况 5、本次提供的是全程免费的心理咨询服务。 咨询时间延误： 6、一经预约，心理咨询师将安排出一档时间段准备为您服务，并确保自己在约定的时间内处于一个合适的心理咨询环境。因此，如遇到特殊情况您需取消预约，请提前24小时发出通知，告
知心理咨询师。假如没有事先告知，并且也未能在约定的时间内前来接受心理咨询，当次心理咨询将被自动取消，您需要重新预约心理咨询时间。 如由于来访者责任迟到，迟到时间不顺延；如由于心理咨询师责任迟到，迟到时间顺延补足。咨询保密原则： 7、严格遵守保密原则，未经您的书面同意，您的个人资料及会谈内容不会被告之任何第三方（包含公检法机关）。有自杀或伤害他人倾向的来访者，在心理咨询师认为不可控之情形下，可能会被告知其紧急联系人或警务人员。 心理危机免责： 8、如果您在这之前有过自杀或伤害他人倾向与行为，我们会尽所能帮助您，但不能保证心理咨询与治疗期间您的冲动会马上减缓，也不能保证您今后不再有自杀或伤害他人行为与倾向。请您在有自杀冲动或伤害他人行为之前致电于我，我们一起探讨更有建设性的问题解决之道。 但如果您最终选择自杀或伤害他人，作为一个完全民事与刑事行为人，您承担全部责任与行为后果。心理咨询师不承担任何连带民事或刑事责任。 心理咨询准备： 9、心理咨询与治疗的效果有待于心理咨询师和来访者的共同努力。在此过程中，您可能还会感觉痛苦和症状困扰。心理咨询是一个促使个人心灵成长的过程，心灵的成长过程可能也会带来一定的痛苦和不适的感受。所以，对于特别需要系统心理咨询与治疗的个案，需要您在时间、心理等方面都有相应的准备。 咨询的局限性： 10、心理咨询师不同于执业医师，心理咨询师为您提供的是心理咨询与治疗服务。如果您需要服用药物，请咨询临床医师。心理咨询师不会对您的药物使用方面的问题提供专业指导。 纠纷投诉处置： 11、在心理咨询过程中，来访者认为心理咨询师有违职业道德言行，可质询心理咨询师，或向心理咨询师所服务的心理机构和安徽省心理咨询师协会伦理委员会投诉。 如因来访者故意隐瞒或提供虚假信息导致心理咨询的效果受到影响，心理咨询师将不承担任何道义和良心上的责任。
泾川一中心理健康指导中心 心理咨询免责协议书 本协议是泾川一中心理健康指导中心与来访者就心理咨询服务签订的责任规范协议。我中心心理咨询师不会带有任何的偏见，秉持无条件接纳、无条件关注的心理咨询原则为来访者提供专业的服务。 为了保证心理咨询的效果，以下是心理健康指导中心和来访者建立心理咨询与治疗关系将要涉及的一些基本问题，请来访者仔细审核。如有异议，请当场提出并与中心商定。协议一经双方签字确认，将是双方的共同约定，具有法律效力。 一、心理咨询的局限性 心理咨询与治疗的效果取决于心理咨询师和来访者的共同努力。在此过程中，来访者可能还会感觉痛苦和症状困扰。心理咨询是一个促使个人心灵成长的过程，心灵的成长过程可能也会带来一定的痛苦和不适的感受。所以，对于特别需要系统心理咨询与治疗的个案，需要来访者在时间、心理等方面都有相应的准备。 心理咨询师不同于执业心理医师，心理咨询师为来访者提供的是心理咨询与治疗服务。如果来访者需要服用药物，请咨询临床心理医师。心理咨询师不会对来访者的药物使用方面的问题提供专业指导。 二、心理危机免责 来访者须保证在接受心理咨询期间不发生任何故意伤害自己或故意危害他人人身安全的行为。如果来访者在这之前有过自杀或伤害他人的倾向与行为，心理咨询师会尽所能帮助，但不能保证心理咨询
与治疗期间来访者的冲动会马上减缓，也不能保证其今后不再有自杀或伤害他人的行为与倾向。如果来访者最终选择自杀或伤害他人，作为一个完全民事与刑事行为人，来访者承担全部责任与行为后果，心理咨询师不承担任何连带民事或刑事责任。 三、推荐就医免责 心理健康指导中心的咨询范围是有限制的，主要是解决本校师生的一般心理问题至没有器质性病变的严重心理问题，如新生对学校生活、人际交往等的不适应，师生在学习、交友、生涯规划、情绪情感等方面出现的问题。 经过中心的评估后，如果认定来访者症状为不属于心理咨询范围的神经症或者精神疾病人群，例如严重心理障碍患者、精神分裂症患者、人格障碍患者或其他严重情绪障碍患者、脑器质性病变引起的心理或精神活动异常的患者，或者咨询问题是与心理咨询无关的来访者，中心将及时转介相关医院或者帮助联络其他部门协调处理问题。 属于精神疾病及器质性病变者，中心将推荐其及时就医进行临床治疗，如果需要帮助，在征得本人及家属的同意后，中心可以帮助预约挂号。在医院进行临床治疗期间，中心将随时了解治疗进展状况，如果家属或者本人希望进行辅助心理咨询，咨询师本人也愿意为其咨询，可以在服药期间进行心理咨询。医嘱需要家属全程陪同的，家属必须认真陪同，防止出现意外事故。 如果就医期间发生自杀及伤害他人或其他重大疾病、人身问题，本中心不承担任何责任。
编号：_______________本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载 辅导班协议书范本 甲方：___________________ 乙方：___________________ 日期：___________________
辅导班协议书范本 甲方：______________________________________ 乙方: __________________________________ 20 年月日
甲方： 联系方式： 地址： 乙方： 联系方式： 地址： 为了保证孩子的安全、确保辅导教学的正常开展，使得我们今后更好地相互合作，根据《中华人民共和国合同法》有关规定，本着平等自愿协商一致的原则，希望您认真阅读协议内容，请配合共同做好以下工作： 一、甲方的权利义务 1、甲方要认真做好为学生培训的工作。 2、甲方负责乙方子女的作业情况，并及时向乙方汇报其子女在上课期间的情况，并且按照学生的不同情况采取不同的方法，以满足不同情况的学生对丁知识点的理解。 3、甲方在学生上课期间负责学生的人身安全。 4、辅导班有固定的教学时间，上课时间：请您在规定的时间将孩子送到辅导班来。 5、孩子之间在游戏、玩耍的过程中，难免有这样那样的争执现象，矛盾，请家长不要因小摩擦影响大局，要相互包容，有特殊情况要尽快找老师反映，不要擅自找其他孩子或孩子家长解决。如因此造成恶果的，辅导班不承担责任。由无故旷课而产生的安全等其它问题辅导班不承担责任。 二、乙方的权利义务 1、乙方要督促乙方子女，按时到校，不迟到不早退。如遇特殊情况，孩子无法来上课，请您及时给学生请假，无论是亲自请假还是打电话请假，请务必告知老师，以免出现孩子无故旷课。 2、乙方要积极配合甲方工作，为达到学生进步共同努力。 3、甲方没有值班班主任，所以不承担上学前放学后看护孩子的责任（请家长自己特别注意路上孩子们的安全问题）望各位乙方谅解，更希望乙方保持对甲方的联系，以保证乙方子女的人身安全。
心理咨询的保密原则 心理咨询师严格遵守保密原则，具体内容如下： 1．心理咨询员有责任向来访者说明咨询工作的保密原则，以及应用这一原则的限度。 2．严格遵循保密原则，未经来访者许可，不泄露会暴露来访者秘密的信息，在团体咨询中，关于团体成员的自我揭露，心理咨询师（员）必须事先设定守密标准。 3．心理咨询工作中的有关信息，包括个案纪录、测验资料、信件、录音、录像和其他资料，应在严格保密的情况下，作为档案，及时送档案室进行保存。除了心理咨询师和档案管理员以外，任何其他人员都无权查看心理档案室档案材料。 4．心理咨询员只有在来访者同意的情况下，才能对咨询过程进行录音、录像。因专业需要进行案例讨论、教学引用和科研写作时，应隐去那些可能据以辨认出来访者的有关信息，以保障来访者不被识别出来。 5．对外界（如新闻界）提供有关来访者的信息时，有责任对来访者的姓名予以保密，并确定信息内容不对来访者构成侵犯或伤害。心理咨询员接受卫生、司法或公安机关法律规定的询问时，不得做出虚伪的陈述或报告。 6、在心理咨询工作中，一旦发现来访者的行为可能对自己或他人的生命造成伤害时，必须采取必要措施，防止意外事件发生（如通知有关部门或家属），并尽可能与其他专业人员会诊，但应将有关信息的暴露程度限制在最小范围内。紧急情况处理过后，应设法让来访者对自己的行为负起责任。 心理咨询的保密例外： 一、已经获得来访者的披露信息授权，咨询师应该严格按照约定范围使用该授权； 二、法律要求咨询师披露的。职业规范不能对抗法律规定。来访者有杀人事实、谋杀计划、自杀计划、虐待老人和儿童以及其他重大犯罪行为的，咨询师必须向公安或者检察机关报告，这是每个公民的法定义务，心理咨询师也不能例外。 在下列情况下，你可以暴露消息（打破保密规则）。 你取得了来访者（或其合法代表）的许可 来访者有自杀倾向，你判断来访者有明确的自杀危险 来访者有杀人倾向，或威胁参加明显可能危害他人的行为 来访者是儿童，你有证据假定其受到性虐待和躯体虐待或被忽视
心理咨询师聘用合同甲方： 乙方：，身份证号码： 甲乙双方在自愿平等和相互信任的基础上，签定本合同，以便共同遵守。 第一条、乙方自愿申请到甲方公司从事心理咨询师或心理培训工作，能够自觉遵守《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则》，经甲方考核合格，决定聘乙方为本机构的心理咨询师。 第二条、乙方的聘任职务是兼职□全职□初级□中级□高级□资深级□心理咨询师。 第三条、乙方确保呈交资料的真实性，把个人简介、近期的个人照片或国家心理咨询师的复印件发到邮箱宝帮助乙方更好的宣传。 第四条、确定咨询时间。请把兼职咨询个案的时间报给XX公司工作人员，联系电话:XXXXXXXXXXXXX , 以便给乙方安排个案。 第五条、填写咨询记录表。每个德宝签约咨询师在每次咨询后请认真填写咨询记录表，并交由工作人员存档，以保证咨询师和来访者的合法权益。 第六条、按招聘的咨询等级分成。德宝心理机构咨询收费标准：资深级咨询师元/小时；签约咨询师按相应咨询费的分成。 第七条、恪守职业伦理道德。签约咨询师在咨询期间必须遵守职业伦理道德，因自己个人职业伦理道德引起的纠纷责任自责。 第八条、甲方应为乙方履行职务提供必须的工作条件，特殊情况乙方须提前通知。 第九条、乙方应遵守甲方的各项规章制度，按照相关要求不断提高自己的实际工作能力和业务素质；并在开课或咨询开始前分钟到达约定地点，逾时所造成的损失由乙方承担。 第十条、保密：甲方未经乙方同意，不可把乙方相关信息公开；乙方须对甲方一切运营模式及内容进行保密，未经甲方同意，不得透露给第三方。 第十一条、在下列情况下，甲方可单方解除合同： 1、乙方严重违反工作纪律或违背职业道德； 2、乙方因其他原因不宜继续履行职务。
心理咨询的保密原则和保密例外 一、心理咨询师严格遵守保密原则 具体内容如下： 1、心理咨询师有责任向您说明心理咨询工作者的保密原则，以及应用这一原则的限度； 2、心理咨询工作中的有关资料，包括个案记录、测验资料、信件、录音、录像和其他资料，均属专业信息，应在严格保密的情况下进行保存，不得列入其他资料之中； 3、心理咨询师只有在您同意的情况下才能对咨询过程进行录音、录像。在因专业需要进行案例讨论，或采用案例进行教学、科研、写作等工作时，应隐去那些可能据以辩认出您的有关信息； 4、心理咨询师对于心理咨询服务的记录、开具的诊断、照会或医嘱，应指定适当场所及适当人员进行保管，并负有保密的义务； 5、在心理咨询工作中，一旦发现您有危害自身和他人的情况，必须采取必要的措施，防止意外事件发生（必要时应通知有关部门或家属），或与其他心理咨询师进行磋商，但应将有关保密信息的暴露程度限制在最低范围之内； 6、当心理咨询师在受卫生、司法或公安机关询问时，不得做虚伪的陈述或报告。 二、心理咨询的保密例外 1、已经获得您的披露信息授权，心理咨询师应该严格按照约定范围使用该授权；
2、法律要求心理咨询师披露的。职业规范不能对抗法律规定。当您有危害社会治安及他人人身安全的倾向，心理咨询师必须向公安或者检察机关报告，这是每个公民的法定义务，心理咨询师也不能例外。因此，您如果有杀人等犯罪事实，应该先向司法机关自首，然后再寻求心理援助，或者在心理咨询中不暴露这样的事实给心理咨询师，否则将置心理咨询师于两难境地。如果您有自杀或者谋杀的倾向，可以先寻求心理帮助，或可防患于未然，为了挽救您，心理咨询师有权向有关机关报告。 3、心理咨询师在将案例用于学术活动时，须隐去您姓名、住址、电话等可以辨认出特定个人的个人化信息。 最终解释权归育心心理咨询中心
心理咨询协议书 甲方（来访者或其法定代理人）： 身份证号码： 乙方（心理咨询师）： 身份证号码： 根据《心理咨询师国家职业标准》及国家相关法律法规，为保障咨询效果，在诚实守信、相互尊重、相互信任、平等自愿、协商一致的前提下，的前提甲、乙双方就心理咨询具体事项达成如下协议： 一、良好的心理咨询效果是建立在双方相互高度尊重与信任的基础上。 二、收费原因：开始咨询意味着你对咨询师的接纳和信任，咨询费用不仅仅是咨询师劳动的报酬，也体现了投入与关注成正比的心理学原则。因为咨询过程是不断成长的过程，成长会使人产生焦虑、恐惧等不良情绪，物质的投入和精神的投入一样可以增强意志行为的动机，最大可能的避免逃避或退缩，而免费意味着你在任何环节都可能逃避，因为逃避对你来说零损失，实质上是阻碍了自身人格的成长。 三、双方在每次咨询前均要做好准备工作，双方在咨询后应及时交流咨询感受，以便调整咨询方案与进程。 四、甲方应认真配合乙方填写心理咨询记录。 五、咨询方案以双方议定为准。任何一方在具体修改方案时，均应得到另一方的同意。咨询方案确定后，咨访双方应按约定履行各自的配合协作义务，以保证咨询效果。 六、甲方缴费后，双方的预约才开始生效。乙方和甲方均应保证咨询于约定时间正常进行。如有改动，应提前12小时通知对方。如违约，按约定承担相应责任。 七、每次咨询，甲方和乙方按约定时间须提前5—10分钟到来，做好准备工作，调整好状态，以保证进入良好咨询状态，保证咨询效果。甲方若迟到，仍按约定时间记时。迟到20分钟以上，本次咨询取消，扣取半个咨询时的费用；若乙方迟到20分钟以内，仍按约定时间记时；迟到超过20分钟时，甲方有权取消本次咨询，或索要一个咨询时的免费咨询。 八、心理咨询并享受优惠项目的求助者，如中断咨询，按甲方实际所用咨询时和训练时计费，余额退还。
心理危机干预合作协议书 甲方：庆阳市公安局交通警察支队 乙方：________________________ 甲方聘请乙方为心理危机干预顾问，为甲方提供心理健康辅导、心理问题咨询、心理危机干预服务。经甲乙双方平等、友好协商，就具体事宜达成如下协议，以期共同信守。 一、合同期限。即从______年_____月____日起至_________年____月____日止。合同期满，如需继续合作，经双方协商后另行签订。 二、付费方式。乙方为甲方提供免费咨询服务；乙方为甲方举办心理知识讲座时，按照小时付费，______元/时。如果甲方民警职工确诊需要接受心理干预治疗，则按照乙方相关收费标准执行。 三、甲方义务与责任 1、甲方应配备专职人员以配合乙方工作。 2、甲方应有专门用于个案咨询的场所。 3、甲方负责组织提供乙方用于培训和讲座的所有条件（场地、设备、人员等）。 四、乙方义务与责任 1、乙方应严格保守有关甲方的心理健康辅导隐私及秘密。 2、乙方基本不涉及甲方业务机密。如因干预服务需要而涉及，承诺严格保守秘密。 3、乙方每年为甲方举办1-2次讲座，普及心理科学知识、疏导心理问题（或团体咨询或授课）。
4、乙方为甲方开通健康热线免费为民警职工提供心理健康咨询。 5、如甲方需建立全员心理健康档案，乙方应尽力配合。 6、乙方有义务协助甲方处理各类突发心理危机事件。 7、甲方个体可通过电话、微信、邮件、QQ、视频、信件、手机短信等方式和乙方保持咨访联系。 五、本合同一式两份，合同双方各执一份，自签订之日起生效。 合同双方签章 甲方：_____________________ 乙方：_____________________ 时间：年月日附件： 1、个人简历 2、乙方专业资质复印件心理咨询师资格证书 3、各类专业培训证书 4、基本学历证书 5、身份证书 6、原住地址和现住地址