1 总则
介入诊疗技术管理制度是指医院在对患者介入前、介入中、介入后所涉及的诊疗行为的管理规范的总称。2011年，国家卫生部制定了《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》，并在全国范围内统一执行。以此规范为依据，结合我院实际情况，现制定《介入诊疗技术管理制度》。
2 介入操作前管理制度
2.1 凡需介入治疗的患者，各级医生应严格掌握介入操作适应症，及时完成介入操作前
的各项准备工作。
2.2 操作者由具有介入诊疗技术资质授权的本院医师担任。
2.3 认真、及时、规范完成相关病历文书的书写。
a 凡要求操作前讨论的病例（四级、疑难、重大、新开展、合并严重并发症等介
入诊疗技术），应按照我院规定进行操作前讨论，讨论记录书写要求及格式参见
《XX省病历书写基本规范（2010版）》中的“术前讨论记录”。主要对临床诊断、
拟施行的介入操作风险与利弊进行综合评估，明确操作方案。必要时医务科派
人参加，评价讨论质量，并做相应记录。
b 凡进行操作前讨论的病例，必须书写操作前小结，书写要求及格式参见《山东
省病历书写基本规范（2010版）》中的“术前小结”。
c 不要求操作前讨论的病例，操作前必须经本科室2名（其中至少有1名为副主
任医师）以上具有介入诊疗技术资质的医师决定操作方案，并在操作前24小时
内留有病程记录，主要记录操作前准备工作、操作方案、注意事项及操作者查
看病人的情况，病程记录应由上述两名医师签字。
d 如请外院专家指导或进行操作应填写《邀请外院医师会诊审批表》报医务科批
准，一份存病历中（含患者书面申请），一份由医务科留存。
e 当日介入病例由副高级以上职称的医师（或治疗组组长）负责检查病历质量，
合格后方能操作。
2.4 各科室晨会交接班时，由科室值班医师汇报前一日介入病例及夜间病情情况。
2.5 介入病例由科主任统一安排，并在介入操作通知单的相应一栏签字。
a 科主任出差或因公离院，由科主任指定临时主持科室工作的负责人签字。
b 介入操作通知单至少于操作前日上午10点前提交到介入放射科，逾期或无科主
任（科室负责人）签字者，介入放射科有权拒绝安排操作（急症操作除外）。
c 介入操作同时需麻醉者，操作医师必须于操作前日10点前，向麻醉科提交电子
手术通知单（急症手术即时提交），以便麻醉前准备及麻醉后转账。
d 无操作通知单者不安排操作。已提交操作通知单但因特殊原因不做者应提前（操
作当日8点以前）通知介入科。
e 科室如需安排急症介入操作，需提前电话通知介入科，介入科要检查术前护理
工作实施情况、药品及特殊器械准备情况。所有医疗行为均应在相关记录单上
记载。
2.6 排在当日第一台操作的科室必须在8点30分以前开始操作，违反规定者介入科有
权调整操作次序，由此引发的不良后果由科室自行承担。
2.7 择期介入的患者必须待辅助检查单返回确定无异常后方能通知操作。要杜绝先通知
操作、发现辅助检查单异常又停操作之类现象发生。如有不利于操作的疾患必须及时请相关科室会诊。
2.8 特殊患者需要麻醉科会诊的，需提前一天将会诊单送麻醉科。经麻醉科会诊确认能
够操作者，再提交介入操作通知单。
2.9 介入操作前须做的项目：
a 急诊操作前须做血常规、凝血系列、肾功能等检查；40岁以上患者均需查心电
图；有其他症状者，可酌情行相关检查。
b 择期操作前须做血常规、凝血系列、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、心电
图、胸片、乙肝表面抗原、丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒抗体等检查。冠脉介
入患者需做心脏彩超检查。
c 准备输血的患者无论急症或择期均需检查输血相容性检测（ABO血型鉴定、RhD
血型鉴定、不规则抗体筛查和交叉配血试验）、肝功能测定和感染性疾病筛查（乙
肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病毒抗体等）。
2.10 介入操作前操作者必须亲自查看患者。
a 由术者及经治医师向患者及家属或患者授权委托人履行告知义务，包括：患者
病情、医疗措施及其理由、介入操作风险、有无可替代的诊疗方法、置入物及
相关诊疗费用等内容，征得其同意并由患者或授权委托人签字。
b 术前谈话内容要注意体现介入操作医师能达到的医疗技术水平与操作治疗可
能存在的各种相关问题。
c 如遇病情可能危及患者生命安全需紧急实施介入操作或急救措施，而患者不能
签字并且患者家属或授权代理人又未在医院时，需紧急请示科主任、医务科或
院总值班主任批准，并在病历详细记录。
2.11 介入操作前，需要全麻的患者，麻醉师必须亲自查看患者。
a 向患者及家属告知拟施麻醉方式、麻醉风险、麻醉过程中可能出现的并发症及
意外情况等内容。
b 征得患者同意并由本人或授权委托人在麻醉同意书中签字。
c 麻醉医师如发现操作准备不充分有权暂停操作并在病历中写出麻醉评估意见。
2.12 介入操作前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误。操作部位标记应
邀请患者或其委托人参与确认，并在术前查房记录中详细记录。
2.13 介入操作前抗菌药物的应用严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》与《关于抗
菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫生部2009年38号文件）。预防性抗菌药物的选择要规范、合理。超范围、超时限选用预防性抗菌药物的，应在病历记录中说明理由。
2.14 有以下几类情况，科室不得通知操作，已通知者将作暂缓处理：
a 上级医师不检诊，未提出诊治意见。
b 需做操作前讨论的病例，在操作前未作相应讨论。
c 未与患者、家属或单位负责人谈话，或患者、家属未签字。
d 病历书写不及时、不完善（操作前需提出拟诊诊断）。
e 女性患者经期。
f 操作前准备不充分：
1）操作前常规准备不足，包括常规化验检查不齐等。
2）存在炎症感染，体温大于37度，白细胞超过1万，而操作前未作任何对症处理或虽经处理但未有效控制感染者。
3）操作前存在血电解质（尤其血钾低）紊乱而未作任何对症处理，或虽作对症处理仍未纠正需查明原因者。
4）严重肾衰或心衰未得到纠正者。
5）其他情形。
3 介入操作当日管理制度
3.1 介入操作人员在接诊时及操作开始前要认真核对患者姓名、性别、住院号、床号、
诊断等，贵重物品由家属保管。
3.2 当日参加介入操作团队成员（操作医师、台上巡回护士、其它相关人员）应提前进
入导管室，由操作者讲述重要步骤、可能出现意外的对策等，强调严格按照操作方
案执行。
3.3 每台介入操作必须由具有执业资质的介入医师、导管室护士两方（如需麻醉的患者
则由介入医师、导管室护士、麻醉医师三方），分别在操作开始前（麻醉开始前）
和患者离开导管室前，共同对患者身份和操作部位等内容进行安全核查。
3.4 介入操作过程中操作者负责实施操作方案，助手须按照操作者要求协助操作。
3.5 操作中若需变更原操作方案或临时决定使用高值耗材等情况时，要及时请示上级医
师，必要时向医务科或主管院长报告，并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。
3.6 介入操作过程中，有关人员应始终监护患者，不得擅自离岗。操作医师除非身体状
况异常或有其他术中急会诊，不得以其它任何理由随意下台休息，更不能离开导管
室。
3.7 严格执行操作中会诊制度。凡与操作前诊断不符合，或有操作中并发症、操作误伤
及操作困难、合并他科情况令术者技术上难以完成者，不可勉强施行，必须及时申
请术中会诊，会诊人员包括本科室上级医师，必要时请其他有关科室专家，有紧急
情况时直接启动介入诊疗应急救援预案。
3.8 认真核查介入操作中植入体内的材料、器材标示上的信息及有效期，条形码应贴在
介入操作记录单的正面或背面。
3.9 凡参加介入操作的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行
保护性医疗制度，不谈论与操作无关的事情。
4 介入操作后管理制度
4.1 介入操作后，操作医生应将操作操作情况及操作后注意事项向患者及其亲属详细交
待。麻醉师根据具体情况将麻醉后注意事项向患者及其亲属详细交待。
4.2 操作后患者的护送及交接：
a 患者在离开导管室以前，转移到病房以后，操作者都要进行一次全面的检查。
b 直接回病房的患者必须由介入科护士护送回病房。
c 全麻、硬膜外麻醉患者返回病房时麻醉医师必须陪同。
d 患者送至病房后，接送双方必须有书面交接。
4.3 对施行较大操作后的患者应送入CCU或ICU。
a 采取监护室内特级护理或术后一级护理。
b 做到人员、设备、抢救药品、病床四固定。
c 特别要注意血压、呼吸、脉搏、心跳等的检查。
d 对于入住ICU的患者，术后3天内操作者要与ICU主管病人的医师联合查房，
由ICU的医师书写查房记录及处理患者。
4.4 相关病历文书应在规定时限内完成。
a 操作者在操作结束后即刻完成介入操作记录。
1）介入诊断类操作可在病程中直接书写介入操作记录，并遵循“谁操作，谁书写”的原则。
2）介入治疗类操作需另建立“介入操作记录单”，并由操作者按照医院要求进行书写，有植入支架者需记录支架的具体类型（如为裸支架还是药物支架
等）。另外需由参加操作者书写操作后首次病程记录，应包括操作时间、
操作中诊断、操作方式、简要经过、操作后应当特别注意观察的事项及向
患者告知操作情况等内容。
b 操作后应有操作者查看病人及疗效观察的记录。
1）操作后3天内至少要有一次操作者的查房记录。
2）对于操作前进行讨论过的病例，操作后连续记录3天病程记录（可含操作日），每一位患者操作后的生命指标监测结果均应记录在病历中。
c 如请外院专家指导操作应在操作记录中体现，外院专家实施的操作应亲自书写
操作记录。
d 对重大、疑难等特殊操作或操作后出现严重并发症的病例等，操作当晚或次日
早晨由科主任组织全科医师，包括参加操作的麻醉医师，针对存在的实际问题
进行讨论，提出下一步采取的措施及应吸取的经验教训，并书写讨论记录。
4.5 医护人员要加强对操作后患者的病情观察和严密的护理。
a 操作医师并要有明确的书面交待（在病程记录中体现）。
b 要确认患者呼吸道的通畅和各种引流管的畅通无阻，静脉输液、输血保持正常。
c 注意穿刺点有无出血、渗血、瘀斑、血肿、桡动脉或足背动脉搏动情况。
d 注意预防和处理并发症。
4.6 对实施支架介入操作病情复杂的高危患者，要加强监护措施：
a 操作者应在病人术后24 小时内查看患者。
b 遇有操作后变化的危重患者时，应由介入诊疗科室统筹安排，施行轮流值班，
监护病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。
c 值班者擅自离开患者，发生严重后果的，要追究值班医师的失职责任。
4.7 麻醉科医师要对实施麻醉的所有患者进行麻醉后评估，并实行术后随访且有记录。
尤其对全麻术后患者，麻醉科医师应严格依照全麻患者恢复标准确定患者去向（麻醉恢复室或病房）。
4.8 对操作后死亡病例，特别是有医疗纠纷迹象的病例，科室要紧急召开死亡病例讨论
会，做好相关记录，并及时向主管部门汇报情况。凡原因不明的死亡病例应暂时保存好尸体，并积极动员患者方面争取及早进行尸体解剖，作出死因鉴定，以确定患者死亡是否与医疗过失有关。
4.9 其他管理要求：
a 使用经药品监督管理部门审批的介入诊疗器材，不得通过器材谋取不正当利益。
b 建立介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯。
c 不得违规重复使用一次性介入诊疗器材。
d 严格执行国家物价、财务政策，按照规定收费。
e 执行设备使用管理相关制度。
4.10 制定介入诊疗主要技术安全指标：介入术后患者诊治效果随访率≥90%、介入无操
作事故、介入诊疗病例适应症符合率100%、介入诊疗技术相关死亡率≤0.5%、介
入治疗并发症≤5%、血管造影严重并发症≤0.5%，科室定期进行统计、分析及评价，
并留有记录。
4.11 科室建立健全介入诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。
4.12 科室定期组织相关业务知识培训。
4.13 科室定期（每季度）开展本项制度的落实点评工作，并有工作记录和持续改进的
记录。
5 监督与管理
5.1 医务科质控人员每日采取网络监控或现场检查的方式，检查当日及次日介入诊疗操
作的病历书写、操作前诊断、知情同意书签署、操作前谈话、操作前检查等情况。
5.2 如操作前一日发现违规情况，医务科将发出暂缓操作的书面通知（一式三联，其中
所在科室一联、医务科一联、介入放射科一联），相关科室见此通知后即对该手术
进行暂停处理。
5.3 违规操作不允许以急症操作的名义于当日再恢复。特殊病例需急症恢复的，所在科
室主任必须在急症介入操作通知单上签字，再经医务科科长、分管院长审核签字后
方可恢复。如发现私自恢复操作，将采取以下处罚措施：
a 对所在科室及介入放射科分别给予扣发500元/例绩效工资的处罚；
b 科室本月医疗质量考核总分扣10分；
c 院内网进行通报。
5.4 如操作当日发现违规情况，医务科根据情况决定是否暂停手术，但必须责令操作医
师写出书面检查，科主任签字后提交医务科备案，并对操作医师给予扣发100元/
例绩效工资的处罚。
获经批准
院长日期
医疗技术管理制度汇编 新技术和新项目准入制度 (2) 医疗技术临床应用管理制度 (4) 新技术和新项目档案管理制度 (9) 新技术和新项目中止和重开制度 (11) 医疗技术损害处置规定 (12) 落后技术、项目淘汰制度 (13)
新技术和新项目准入制度 1.目的 加强医疗新技术、新项目临床应用的管理，促进医疗技术水平的进步，提高医疗服务质量，保障医疗安全。 2.范围 临床、医技科室及医务人员。 3.定义 新技术和新项目准入制度是指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估，实行全流程规范管理的制度。 4.内容 4.1新技术和新项目临床应用实行二类准入管理 4.1.1第一类为一般诊疗技术：指未纳入禁止类技术或限制类技术目录的医疗技术。 4.1.2第二类为限制类技术：指技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力、人员水平有较高专业要求，需要设置限定条件的；需要消耗稀缺资源的；涉及重大伦理风险的；存在不合理临床应用，需要重点管理的。 4.2新技术和新项目准入的必备条件 4.2.1拟开展的新技术和新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度要求。 4.2.2拟开展的新技术和新项目应当为安全、有效、经济、适宜、能够进行临床应用的技术和项目。 4.2.3拟开展的新技术和新项目所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和《产品合格证》，并提供加盖本企业印章的复印件备查；一律不准使用资质证件不齐全的医疗仪器开展新技术和新项目。
4.2.4拟开展的新技术和新项目所使用的药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和《产品合格证》，进口药品须有《进口许可证》，并提供加盖本企业印章的复印件备查；一律不准使用资质证件不齐全的药品开展新技术和新项目。 4.3新技术和新项目申报流程 开展新技术和新项目的临床医技科室，项目负责人应为具有中级及以上专业技术职称的本院职工，该新技术和新项目应首先在科室进行可行性研究，充分论证可能存在的安全隐患或技术风险，并制定相应预案，在确认其安全性、有效性、伦理风险、技术条件、人员和设备设施基础上，经科室集中讨论和科主任同意后，认真填写《xx医院新技术和新项目开展申报表》，一式两份，报送医务部。 4.4新技术和新项目论证 医务部对各科室报送的《xx医院新技术和新项目开展申报表》进行汇总、审查，审查内容包括：申报新技术和新项目是否符合国家相关法律法规和规章制度、诊疗操作规范的规定；参加的人员资质和水平是否能够满足开展需要；申报的新技术和新项目所使用的医疗仪器和药品资质证件是否齐全。审核合格后，报请医院医疗技术临床应用管理委员会和伦理委员会评估、论证。 4.5新技术和新项目审批 4.5.1一般诊疗技术审批 科室新开展一般诊疗技术项目在医院《医疗机构执业许可证》范围内的，由医务部审核，医院医疗技术临床应用管理委员会和伦理委员会批准后开展；新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的，医院审批后，由医务部向卫生行政部门申报审核备案。需要新增加收费项目的由物价科负责向物价部门申报收费标准，批准后方可实施；医保报销与否，由医保办上报至上级医保部门审批。 4.5.2限制类技术审批 4.5.2.1提交材料 4.5.2.1.1本文第（二）项规定的必备条件有关材料。 4.5.2.1.2开展临床应用的限制类技术名称和所具备的条件及有关评估材料。4.5.2.1.3本机构医疗技术临床应用管理专委员会和伦理委员会论证材料。 4.5.2.1.4技术负责人（限于在本机构注册的执业医师）资质证明材料。 4.5.2.1.5卫生行政部门或医学会规定提交的其他材料。
高风险诊疗技术操作授权管理制度 及审批程序 为了规范手术、麻醉、介入、腔镜等高风险诊疗技术的临床应用，加强高风险诊疗技术和人员资质的准入管理，减少安全隐患，保障医疗安全。根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》，结合医院实际，制定本制度。 一、高风险技术操作的许可授权范围：应当包括所有进行本诊疗操作的执业医师。 二、高风险诊疗技术项目目录的医生资质准入管理，参照《手术分级管理办法》及《麻醉医师资格分级授权管理制度》进行管理，涉及高风险诊疗技术项目的科室及人员必须严格遵照执行，医院明确规定对需要资格许可授权的高风险诊治操作项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，应做好高风险诊疗技术的操作常规及考评标准培训。 三、由医院医疗质量与安全管理委员会负责建立相应的资格许可授权程序与机制。 （一）进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准入，资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。 （二）由医疗管理等职能部门与专业人员组成考评组织。 （三）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。
（四）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。 （五）所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。 四、审批程序 （一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《高风险诊疗技术操作授权申请表》。 （二）科室质量管理小组对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科。 （三）医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报医疗质量与安全管理委员会。 （四）医疗质量与安全管理委员会根据《手术分级管理办法》、《麻醉医师资格分级授权管理制度》等规定，结合本人围手术期水平、手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。 五、高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务科备案。 六、高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，每两年复评一次，当出现下列情况，医院将取消或降低其进行操作的权力。
医疗保健技术管理制度 为进一步规范医院医疗技术临床应用和完善新技术的准入、评估，保障医疗安全，提高医疗质量和医疗技术水平，根据国家卫计委《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发[2009第18号]）结合我院的实际，特制定本制度。 一、医疗技术服务应符合国家有关规定 （一）各临床医技科室提供的医疗技术服务，应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，并且具有相应的专业技术人员支持系统，能确保技术应用的安全、有效，医务科负责全院常规医疗保健技术的管理。 （二）不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术； （三）各科不得使用在临床应用卫生行政部门废除或禁止使用的医疗技术。 （四）对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，医院与医师应按照法规要求报批，未经批准的医院与医师严禁开展此类技术服务。 （五）进行的医疗技术科研项目，必需符合伦理道德规范，按规定批准。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。 （六）各科建立完善的医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。 二、各科拟开展的新技术、新业务须报医院学术委员会审批后方能实施开展，要求：
（一）拟开展的新技术、新业务须与我院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应； （二）有相适应的专业技术能力、设备与设施及确保病人安全的方案； （三）当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。 三、建立健全医疗技术档案 （一）对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度， （二）建立新开展的医疗技术档案，以备查。建立诊疗规范及质量考核标准新技术、新业务在临床正式应用后，及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范畴。
医疗技术临床应用管理制度 为加强医疗技术临床应用管理，促进科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》（国家卫健委2018年1号令）及湖南省卫生健康委员会关于贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》的通知（湘卫医发〔2018〕11 号），结合医院实际，制定建立医疗技术临床应用管理制度 第一条、本制度所指医疗技术，是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。医疗技术临床应用是指将经过临床研究论证且安全性、有效性确切的医疗技术应用于临床，用以诊断或者治疗疾病的过程。 第二条、各科室开展医疗技术临床应用应遵守本制度。 第三条、医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，安全性、有效性不确切的医疗技术不得开展临床应用。 第四条、各科室对医疗技术临床应用和管理承担主体责任，开展医疗技术应当与功能任务相适应，具有符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并遵守技术管理规范。 第五条、医疗技术临床应用实行分类管理，根据《医疗技术临床应用管理办法》有关规定分为非限制类技术、限制类技术及禁止类技术三类。 第六条、禁止类技术临床应用执行负面清单管理制度，具有下列情形之一的，禁止应用于临床： （一）临床应用安全性、有效性不确切； （二）存在重大伦理问题； （三）该技术已经被临床淘汰； （四）未经临床研究论证的医疗新技术。 第七条、限制类技术是指具有下列情形之一的医疗技术，由省级卫生行政部门严格加强监管，实施备案管理。 （一）技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力、人员水平有较高专业要求，需要设置限定条件的；
医技科室诊疗技术人员分级授权与再授权管理制度 一、本制度适用于医学影像科室、检验科、脑电图室、肌电图室、动脉硬化检查室、骨密度检查室、TCD检查室、心电图检查室、诊断核医学医疗技术人员 二、医技科室诊疗技术人员分级授权项目和要求 1．医技科室诊疗技术人员授权项目：仪器操作和维护和审签报告。 2．医技科室诊疗技术人员授权要求：按照相关规定接受特殊检查专业技能培训，依法取得执业资格的人员，专业技师应有专业资格证书。 三、医技科室诊疗技术人员分级授权程序 1．各相关科室成立技术人员授权管理小组（以下简称“管理小组”）负责本科室技术人员的权限管理，科主任任组长，为本科室技术权限管理的第一责任人。 2．管理小组定期对本科室的技术人员进行操作和诊断权限评估工作，结合每位技术人员的实际工作水平与能力明确其具体的权限。 3．管理小组讨论确定技术人员的权限后，填写权限申请表，经科主任签名确认后报送医政部，医政部将申报情况上报科学技术管理委员会审核、批准后，申请技术人员方获得相应的操作和诊断权限。审批材料一式两份，一份由科主任保存，另一份由医政部备案。 四、医技科室诊疗技术人员权限的动态管理 1．根据医技科室诊疗技术人员级别变动及实际工作能力的提高，科室管理小组将适时组织特殊诊疗权限的再评估工作，并在履行申请审批程序后，扩大申请技术人员相应的特殊诊疗权限。 2．一般情况下特殊诊疗技术人员不得超权限实施操作，否则给予通报批评或降低、暂停操作权限3个月至1年等处罚。 3．对德才兼备、业务能力较强的技术人员，经科室特殊诊疗管理小组、医政部、主管院长研究同意后，可适当放宽操作范围，但应在上级技术人员指导下进行，防止发生意外。 4．发生医疗纠纷及医疗事故的技术人员将按照有关规定予以处罚。 五、医技科室诊疗技术人员权限的再授权机制 1．被降低、限制医技科室诊疗权限或暂停执业的技术人员，医院将责成本科室的管理小组对其进行考察，考察时间为3个月至1年不等。 2．考察期满后，管理小组对被考察技术人员再次进行操作和诊断权限评估。 3．根据评估结果，如管理小组认定被考察技术人员可以再申请或恢复相应权限，需填写
医院医疗技术管理制度 为进一步规范医院医疗技术临床应用和完善新技术的准入、评估，保障医疗安全，提高医疗质量和医疗技术水平，根据国家卫计委《医疗技术临床应用管理办法》结合我院的实际，特制定本制度。 一、医疗技术服务应符合国家有关规定 （一）各临床医技科室提供的医疗技术服务，应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，并且具有相应的专业技术人员支持系统，能确保技术应用的安全、有效。 （二）不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术； （三）各科不得使用在临床应用卫生行政部门废除或禁止使用的医疗技术。 （四）对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，医院与医师应按照法规要求报批，未经批准的医院与医师严禁开展此类技术服务。 （五）进行的医疗技术科研项目，必需符合伦理道德规范， 按规定批准。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。
（六）各科建立完善的医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。 二、各科拟开展的新技术、新业务须报医院学术委员会审批后方能实施开展，要求： （一）拟开展的新技术、新业务须与我院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应； （二）有相适应的专业技术能力、设备与设施及确保病人安全的方案； （三）当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。 三、建立健全医疗技术档案 （一）对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度， （二）建立新开展的医疗技术档案，以备查。建立诊疗规范及质量考核标准新技术、新业务在临床正式应用后，医院及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范畴。 ··医院 2015年12月22日
霸州市第三医院 医疗技术临床应用管理制度 一、本制度所称医疗技术，是指医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。 二、医务人员开展医疗技术临床应用应当遵守本制度。 三、医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。 四、医院对医疗技术实行分类、分级管理。 五、医疗技术按照安全性、有效性确切程度分为三类： 第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医院通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。 第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，需要上级卫生行政部门加以控制管理的医疗技术。 第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术： （一）涉及重大伦理问题； （二）高风险； （三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步
验证； （四）需要使用稀缺资源； （五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。 六、医疗技术临床应用管理实行医院医疗质量与安全管理委员会与科室质量与安全管理小组两级管理。医务科负责监督各种医疗技术相关规章制度的落实。 七、医院依法对第一类、第二类医疗技术的临床应用能力进行审核,并报上级卫生行政部门备案。第三类医疗技术临床需向卫生厅或卫生部提出申请，在卫生行政部门审核通过后方可实施，我院目前未实行。 八、在上级卫生行政部门或本院对相应类别医疗技术临床应用能力审核通过的基础上，由医院医疗质量与安全管理委员会组织对手术、介入、麻醉等高风险技术项目操作人员进行资格的许可授权、考评复评及再评估的动态管理。 （一）资格授权依照以下流程：首先医务人员向本科室质量与安全管理小组申报个人的资质能力，科室质量与安全管理小组进行初步考评，考评结果提交医院医疗质量与安全管理委员会进行最终认定，必要时还应同时提交上级卫生行政部门审定。 （二）两级组织根据医疗技术的类别及要求，定期对操作人员的资质能力进行复评，对不符合资质能力要求的人员，取消或降低其相应项目操作资格。 （三）对取消或降低操作资格的人员，医院医疗质量与安全管理委员会将责成科室质量与安全管理小组对其进行为期1
实施手术麻醉介入腔镜诊疗等高风险诊疗技术操作授权管理制度与审批程 序
实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险诊疗技术操作授权管理制度 与审批程序 为规范高风险诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》，结合我院实际，制定本制度： 一、高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。 二、手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及二类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围，对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术的医师进行资格分级授权。 三、组织领导 成立医院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组。 组长：李长友 副组长：王曙梅 成员：宫世杰、林伟、苏晓玲、徐学华、蒋吉壮、姜奎 高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组负责高风险诊疗技术的资质准入审批与管理，办公室设在医务科，李长友任办公室主任。 四、高风险诊疗技术项目目录。 五、由院医务科负责建立相应的资格许可授权程序与机制。
（一）进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准入，资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。 （二）由院医务科成员与专业人员组成考评组织。 （三）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。 （四）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。 六、审批程序 （一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《医院高风险诊疗技术资质申请表》 （二）各科室对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科。 （三）医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报院科学技术委员会； （四）院科学技术委员会根据相关规定，结合本人手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。 七、高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务科备案。 八、高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，每两年复评一次，当出现下列情况，医院将取消或降低其进行操作的权力。
医疗技术分类管理制度-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
医疗技术分类管理制度 为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等有关法律、法规和规章，结合本院情况制定本制度。 一、医疗技术，是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。 二、医疗技术分类分级管理 医疗技术分为三类： 第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。 第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。 第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术： （一）涉及重大伦理问题；（二）高风险； （三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证； （四）需要使用稀缺资源； （五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术 三、卫生部负责第三类医疗技术的临床应用管理工作。第三类医疗技术目录由卫生部制定公布，并根据临床应用实际情况，予以调整。
四、省级卫生行政部门负责第二类医疗技术临床应用管理工作。第二类医疗技术目录由省级卫生行政部门根据本辖区情况制定并公布，报卫生部备案。 五、第一类医疗技术临床应用由医疗机构根据功能、任务、技术能力实施严格管理。 六、我院依法准予医务人员实施与其专业能力相适应的医疗技术。 七、我院开展的临床检验项目必须是卫生部公布的准予开展的临床检验项目。 八、我院医务人员不得在临床应用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术。 二零一一年五月
保山市第三人民医院医疗技术授权管理制度 为加强医疗技术临床应用管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据卫计委《医疗技术临床应用管理办法》、《保山市第三人民医院医疗技术临床应用管理制度》的有关要求，结合医院实际，特制定我院医疗技术授权管理制度及流程。 一、范围：本制度是指医院开展的一类医疗技术的授权及已获上级卫生行政部门批准实施的二类、三类技术的授权。 二、授权与审批流程 （一）授权部门 1、医院医疗质量与安全管理委员会负责对申请开展的医疗技术操作人员进行资格授权与再授权。 2、医务科负责对申请医疗技术的医师、技师进行审核与日常监管。 （二）授权条件 1、凡卫生行政部门规定应持有相应资质上岗证的各类技术，我院医、技人员需取得相应的资质后方可独立开展该技术，并符合卫计委、卫生厅颁布的相应管理规定。 2、卫生行政部门未规定的其他要求，应为在我院有执业资格的医、技人员，以及有相应毕业学历、进修合格证和职称的检验、药剂、康复、心理咨询、心理测量、MEC等专业技术人员。 （三）具体审批流程 1、处方权的授权：取得相应《医师资格证》、《医师执业证》，且注册执业地点在我院的临床医师T填写《医疗技术权限申请表》（见附件），一式二份，经科室考核，填写审批意见后交医务科T医务科审批后授予相应处方权，开通该医师工作站权限，同时建档留存一份《医疗技术权限申请表》T反馈回医师一份《医疗技术
权限申请表》，开展相应的临床诊疗工作。 2、检验、药剂、康复、心理咨询、心理测量、 MEC、T 脑电图、经颅磁等特殊科室医技人员操作权/报告权的授权：申请者填写相应的《医疗技术权限申请表》（见附件），一式二份，进行申请T科室质量与安全管理小组制定本科室考评标准，对申请人员进行能力考评，填写评估意见，并交医务科T医务科审核后，填写初步审核意见，并提交医院医疗质量与安全管理委员会T医院医疗质量与安全管理委员会审核批准，由主任委员签字授予操作人员相应操作权限T 《医疗技术权限申请表》一份反馈回相应科室，一份医务科建档留存T相应医、技人员可开展相应的诊疗 /检查操作或出具检查 / 检验报告。 三、监督和管理 1、各科室的质量与安全管理小组需结合制定的本专业诊疗指南和操作规范，对科室申请医疗技术权限的人员进行理论水平和实际操作能力进行考评和初步认定。 2、医务科负责对申请医疗技术权限的医、技人员的考核、授权与再授权进行动态监管工作。 3、新调入或新晋升职称达相应资质的医、技人员，需按医院规定的审批流程进行申请。得到医院授权后方可独立开展相应医疗技术工作。 4、各类医疗技术人员违反本管理规定时，按照医院相关管理制度进行处罚。 保山市第三人民医院 2015 年1月1日
XXX医院医疗技术临床应用分级目录管理 制度 为加强医疗技术临床应用管理，促进我院医疗技术进步，保障医疗质量和患者安全，维护人民群众健康权益，根据新的《医疗技术临床应用管理办法》，特制定我院医疗技术临床应用分级目录管理制度。 一、本制度所称医疗技术，是指我院医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的医学专业手段和措施。 二、我院医疗技术临床应用分级目录按国家相关法律法规及我院实际情况分为限制性医疗技术目录和非限制性医 疗技术目录。 三、限制性医疗技术目录分为国家级限制性医疗技术目录和省级限制性医疗技术目录；国家级限制性医疗技术目录由国家卫健委制定颁布，省级限制性医疗技术目录由省卫健委制定颁布；我院限制性医疗技术目录按上级主管部门要求程序进行备案公示，通过后列入目录。 四、非限制性医疗技术目录分为一般性医疗技术目录，手术分级目录、高风险技术目录。
五、一般性医疗技术目录制定：依据我国ICD10疾病编码名称标准，结合医院实践开展的项目，由各科室普查后上报医务科审核，提交我院技术管理委员会审定。 六、手术分级目录制定：手术分级目录分为外科手术目录、介入手术目录、重大手术目录。依据我国ICD10疾病编码名称标准，按照卫生部颁布的《医疗机构手术分级管理办法》、省卫生厅颁布的《XX省医疗机构手术分级管理指南》结合医院实践开展的项目，由各科室普查后上报医务科审核，提交我院手术资质管理委员会审定。 七、高风险技术目录制定：高风险技术是指安全性、有效性确切，但技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力和人员技术水平有较高要求，需要限定条件的医疗技术。其制定，依据我国ICD10疾病编码名称标准，结合医院实践开展的项目，由各科室根据实际情况和能力确定上报医务科审核，提交我院技术管理委员会审定。 八、我院医疗技术临床应用分级目录管理实行动态管理。依据国家相关法律法规的变动进行实时修证，如无特殊情况实行两年一次的修订。 XXX人民医院
附件 鹤壁市人民医院 高风险诊疗技术操作授权管理制度 1目的 为了规范手术、麻醉、介入、腔镜等高风险诊疗技术的临床应用，加强高风险诊疗技术和人员资质的准入管理，减少安全隐患，保障医疗安全。根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》，结合我院实际修订本制度。 2适用范围 各相关科室。 3内容 3.1成立鹤壁市人民医院高风险诊疗技术操作授权管理领导小组 组长：姚志喜 副组长：付美琴李云富杨东斌刘鹏
成员：孙秋喜雷东华郭明奇任志娟吕霄峰 领导小组下设办公室，负责全院高风险诊疗技术项目的资质准入审批与管理，办公室设在医教部。 3.2高风险诊疗技术项目实行资质准入制度，参照《鹤壁市人民医院手术分级管理制度》及《鹤壁市人民医院麻醉医师资格分级授权管理制度》进行管理，涉及高风险诊疗技术项目的科室及人员必须严格遵照执行。未取得授权的医师，除非在有正当理由的紧急情况下，否则不得从事本诊疗操作。 3.3各科室对本科室的高风险诊治操作项目必须有详细的操作流程和考评标准。 3.4审批程序 3.4.1各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《鹤壁市人民医院高风险诊疗技术资质申请表》。 3.4.2科室质量管理小组对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医教部。 3.4.3医教部根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者备案、发放资质授权书并报主管院长。 3.4.4高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结并报送医教部。
3.5高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，每两年复评一次，出现下列情况，医院将取消或降低其进行操作的权力。 3.5.1达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。 3.5.2对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。 3.5.3在操作过程中明显或屡次违反操作规程。 3.6高风险诊疗技术资格许可授权考评复评标准 3.6.1手术系列科室人员考评、复评标准参照《手术医师定期能力评价与再授权管理制度》执行。 3.6.2麻醉科各级麻醉医师考评、复评标准参照《麻醉医师定期能力评价与再授权管理制度》执行。 3.6.3腔镜诊疗技术人员考评、复评、取消和降低标准： 3.6.3.1对本级别腔镜种类完成 80%者，视为相关能力评价合格，可授予同级别腔镜诊疗技术权限； 3.6.3.2预申请高一级别腔镜权限的医师，除达到本级别腔镜种类完成80%以外，尚同时具备以下条件： (1)符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，腔镜者必须是已获得相应专项腔镜的准入资格者； (2)在参与高一级别腔镜中，依次从辅助到主助做起；各类腔镜手术一助累积达到 20 例以上；专项病例腔镜手
医疗技术管理制度 汇编 目录 医疗技术临床应用管理制度（暂行） (2) 医疗技术风险预警机制 (21) 医疗技术风险及损害处置预案 (24) 新技术、新项目准入管理实施办法 (27)
医疗技术临床应用管理制度（暂行） 肿医发〔2012〕13号 第一条为加强医疗技术临床应用管理，进一步完善我院医疗技术准入和管理制度，提高医疗质量，保障医疗安全，贯彻落实卫生部关于印发《医疗技术临床应用管理办法》的通知精神（卫医政发〔2009〕18号），结合我院实际情况，制定本制度。 第二条我院将严格遵照国家建立的医疗技术临床应用准入和管理制度，对医疗技术实行分类、分级管理。 第三条医务处负责院内医疗技术临床应用的管理和第一类医疗技术临床应用的准入工作。医疗技术准入管理委员会作为审核评价机构，负责对院内医疗技术进行审核评价，并出具审核意见。医务处根据医疗技术准入管理委员会的审核意见及临床应用情况，中止或暂停其在院内的应用。 第四条在《医疗技术临床应用管理办法》实施前（2009年5月1日前）我院已开展并延用的所有医疗技术，由应用科室根据《医疗技术临床应用管理办法》及卫生部出台的相应的技术规范及时上报医务处，针对第二类医疗技术和第三类医疗技术，由医务处协助并组织科室接受卫生行政部门的医疗技术临床应用能力技术审核。
对于新增医疗技术，医院将根据医疗技术的分类管理，结合科室的功能、任务、技术能力，实施严格的审核准入，具体规定参照我院《医疗技术准入管理制度》。 第五条科室需建立医疗技术目录，针对正在应用的医疗技术进行梳理，建立医疗技术管理档案，对医疗技术定期进行安全性、有效性和合理应用情况的评估，并设立专人负责定期维护。对于拟淘汰和废止的医疗技术，须及时上报医务处。对于可能影响到医疗质量和医疗安全的条件（如技术力量、设备和设施）发生变异时，需依照我院《医疗技术风险预警机制》及时上报并中止实施该项技术。 第六条对于手术分级管理及针对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的医务人员的授权管理，参照《手术分级管理规范（暂行）》执行。 第七条其他规定均参照卫生部《医疗技术临床应用管理办法》执行。 第八条本制度自下发之日起实施。 附件：1. 卫生部《医疗技术临床应用管理办法》 2. 三类医疗技术目录 3. 北京市首批第二类医疗技术目录
医疗技术分级管理、审批制度及流程 为了加强我院医疗技术临床应用的分级管理，提高医疗质量、降低医疗风险、保障病人安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》、《医院工作制度与人员岗位职责》等法律法规和规定，根据医院实际情况，制定医疗技术分级审批与管理制度。 一、医疗技术分三级进行管理。第一类医疗技术的临床应用由我院医务科统一管理，第二类由我省卫生厅负责，第三类由卫生部负责。根据《医疗技术临床应用管理办法》医疗技术分为三类。 第一类医疗技术是安全性，有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性，有效性的技术； 第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术； 第三类医疗技术是指具有涉及重大伦理问题，高风险、安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证，需要使用稀缺资源等情形之一的。需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术。 第二类、第三类医疗技术临床准入管理参照卫生部，湖北省卫生厅相关文件执行，包括医疗技术项目和人员，如批文没有具体人员规定，医院原则上按高风险诊疗技术分级审批与管理。 二、医疗技术在临床应用能力审核。 第三类医疗技术首次用于临床前，必须经过卫生部组织的安全性、有效性临床试验研究、论证及伦理审查。第三类医疗技术临床应
用前必须向卫生部指定的机构申请第三方医疗技术临床应用能力技术审核；卫生部也可以委托我省卫生厅指定的机构对指定的第三类医疗技术进行临床应用能力技术审核工作。 第二类医疗技术临床应用前向我省卫生厅指定的机构申请第三方医疗技术临床应用能力技术审核。 我院医务科组织院内专家负责对第一类医疗技术临床应用能力技术审核。 三、审批流程： 临床科室申请： 在开展第三类或第二类医疗技术前，必须向医务科递交医疗技术临床应用可行性研究报告，内容包括： ①开展项目的目的、意义、和实施方案； ②该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应证、禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等； ③该项医疗技术的风险评估及应急预案。 医务科审核： ①申请的医疗技术是否为卫生部废除或者禁止使用的、未列入相应目录的、距上次同一医疗技术未通过审核的时间是否未满12 个月，如果是，予以否决。 ②开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注
郑州市人民医院 介入诊疗医师资质授权管理制度 一、医务人员基本要求 （一）心血管疾病介入诊疗医师 1.取得《医师资格证书》、《医师执业证书》,执业范围为内科专业或者外科专业。 2.有5年以上心血管疾病临床诊疗工作经验,具有主治医师以上专业技术职务任职资格。 3.经过卫生部认定的心血管疾病介入诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。 4.经2名以上具有心血管疾病介入诊疗技术资质且具有主任医师专业技术职务任职资格的医师推荐,其中至少1名为外院医师。 （二）专业护士及其他技术人员经过心血管疾病介入诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。 二、培训 拟从事心血管疾病介入诊疗的医师应当接受至少1年的系统培训。 （一）培训基地由卫生部认定,且具备相关条件。 （二）心血管疾病介入诊疗医师培训要求。
1.在上级医师指导下,独立完成规定数量的诊断性心导管检查、心血管造影病例和心血管疾病介入治疗病例,并经考核合格。 拟从事冠心病介入治疗的医师,在上级医师指导下,独立 完成不少于50例冠状动脉造影病例和不少于25例冠心病介入治疗病例,并经考核合格。 拟从事导管消融治疗的医师,在上级医师指导下,独立完 成不少于20例导管消融治疗病例,并经考核合格。 拟从事起搏器治疗的医师,在上级医师指导下,独立完成 不少于10例起搏器治疗病例,并经考核合格。 拟从事先天性心脏病介入治疗的医师,在上级医师指导下,独立完成不少于25例诊断性心导管检查、心血管造影病例和15例先天性心脏病介入治疗病例,并经考核合格。 2.在上级医师指导下,参加对心血管疾病介入诊疗患者的全过程管理,包括术前评价、诊断性检查结果解释、与其他学科共同会诊、心血管疾病介入诊疗操作、介入诊疗操作过程记录、围手术期处理、重症监护治疗和手术后随访等。 3.在境外接受心血管疾病介入诊疗系统培训1年以上、完成规定病例数的医师,有培训机构的培训证明,并经考试、考核合格的,可以认定为达到规定的培训要求。 三、授权与再授权 医师经过培训并考核合格取得相应资质的资质证书，具有
医疗技术管理制度 第一章总则 一、本制度所称医疗技术，是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。 二、医务人员开展医疗技术临床应用应当遵守本制度。 三、医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。 四、医院学术委员会负责医院医疗技术管理的组织与领导，医务科具体负责相关内容的实施与落实。 五、各学科提供的医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核准的诊疗范围内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。 六、开展新技术、新业务要与科室的人员资质、功能任务、医院核准的诊疗范围相适应，有严格审批程序，有相适应的专业技术能力、设备与设施和确保病人安全的方案；当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。 七、进行的医疗技术科学研究项目，必须符合伦理道德规范，按规定批准。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，不得向患者收取相关费用。 八、各学科不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，医院与医师应按照法规要求报批，未经批准的医院与医师严禁开展此类技术服务。 第二章医疗技术分类 九、医疗技术分为三类： 第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。 限制临床应用的医疗技术（原《医疗技术临床应用管理办法》规定的第三、第二类医疗技术）。限制临床应用类医疗技术，其技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力、人员水平有较高要求和存在重大伦理风险，属于需要严格管理的医疗技术，实行限制性清单管理。详见附件：《陕西省限制临床应用的医疗技术（2015版）》目录。 十、医务科建立第一类医疗技术、限制临床应用类技术目录、档案，分类清理，日常监管工作。对医疗技术进行安全性、有效性和合理应用情况的评估。
医疗技术临床应用管理办法（最新版） 第一章总则 第一条为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等有关法律、法规和规章，制定本办法。（2009年5月1日起实施）第二条本办法所称医疗技术，是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。 第三条医疗机构开展医疗技术临床应用应当遵守本 办法。 第四条医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。医疗机构开展医疗技术应当与其功能任务相适应，具有符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并遵守技术管理规范。 第五条国家建立医疗技术临床应用准入和管理制度，对医疗技术实行分类、分级管理。 第六条卫生部负责全国医疗技术临床应用管理工作。县级以上地方卫生行政部门负责本辖区医疗技术临床应用
监督管理工作。 第二章医疗技术分类分级管理 第七条医疗技术分为三类： 第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。 第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。 第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术： （一）涉及重大伦理问题； （二）高风险； （三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证； （四）需要使用稀缺资源； （五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。 第八条卫生部负责第三类医疗技术的临床应用管理工作。 第三类医疗技术目录由卫生部制定公布，并根据临床应用实际情况，予以调整。
医疗技术应用管理制度 为进一步规范医院医疗技术临床应用和完善新技术的准入、评估，保障医疗安全，提高医疗质量和医疗技术水平，根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发［2009第18号］）结合我院的实际，特制定本制度。 第一章医疗新技术临床应用管理 第一条医务科作为主管部门，对于全院的医疗新技术临床应用进行全程管理和评价，制定医院新技术新项目管理档案。对新技术实施过程中存在的问题进行分析，并提出指导性建议或意见，及时发现医疗技术风险，并敦促相关科室及时采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。 第二条医疗新技术实施过程中，各级人员必须严格执行技术 规范、操作规程及各项规章制度，服从科室管理。科主任、项目负责人应认真组织、严格把关、定期进行质量监控，检查实施情况，及时发现各种问题并予以有效的解决。 第三条在新技术新项目临床应用过程中，应充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，及时履行告知义务。主管医师应向患者或其委托人详细交待病情，重点交待新技术对于患者的适应性、效益性和可能存在的风险及费用情况，尊重患者及委托人意见，在征得其同意并在《知情同意书》上签字后方可实施。
第四条各科室在开展新技术临床应用过程中做好应用记录和总结分析工作，完善疗效的评价分析，应当（1）认真记录病历资料，随访观察疗效；（2）定期总结病历，每年对新技术实施情况进行评估，填写《新技术、新项目开展情况追踪登记表》，《追踪登记表》中详述开展例数、疗效、经济及社会效益、质量评价等；（3）年终将本年度开展的新技术病例进行分析总结上报，医务科针对汇总情况进行有重点的抽查核实。 第五条经医院评估，符合先进性、安全性等要求的技术项目鼓励继续开展，不符合先进性、安全性等要求的技术项目，医务科根据评估结论决定该技术院内停止使用。 第二章医疗新技术临床应用的暂停、评估与停用、复用 第六条疗新技术应用过程中，出现不良后果或技术问题时，有关人员必须采用措施保证医疗安全并及时向科主任、项目负责人报告。科主任、项目负责人应立即向医务科报告，并组织相关人员查找原因，认真分析，及时采取措施予以整改。 第七条发生下列情况之一者，应立即暂停临床应用： （1）发生涉及违反国家、省、市等法律，法规和相关规定的或该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用的； （2 ）从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施 及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用； （3）发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；
高风险诊疗技术操作授 权管理制度 及审批程序 为了规范手术、麻醉、介入、腔镜等高风险诊疗技术的临床应用，加强高风险诊疗技术和人员资质的准入管理，减少安全隐患，保障医疗安全。根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》，结合医院实际，制定本制度。 一、高风险技术操作的许可授权范围：应当包括所有进行本诊疗操作的执业医师。 二、高风险诊疗技术项目目录的医生资质准入管理，参照《手术分级管理办法》及《麻醉医师资格分级授权管理制度》进行管理，涉及高风险诊疗技术项目的科室及人员必须严格遵照执行，医院明确规定对需要资格许可授权的高风险诊治操作项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，应做好高风险诊疗技术的操作常规及考评标准培训。 三、由医院医疗质量与安全管理委员会负责建立相应的资格许可授权程序与机制。 （一）进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准入，资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。 （二）由医疗管理等职能部门与专业人员组成考评组织。 （三）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评
标准，并实施培训与教育。 （四）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。 （五）所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。 四、审批程序 （一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《高风险诊疗技术操作授权申请表》。 （二）科室质量管理小组对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科。 （三）医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报医疗质量与安全管理委员会。 （四）医疗质量与安全管理委员会根据《手术分级管理办法》、《麻醉医师资格分级授权管理制度》等规定，结合本人围手术期水平、手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。 五、高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务科备案。 六、高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，每两年复评一次，当出现下列情况，医院将取消或降低其进行操作的权力。 （一）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。 （二）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的