细菌的耐药性及检测：体外抗生素敏感试验方法
近年来，由于细菌耐药性不断增加，新的耐药机制和耐药菌株不断被发现，如MRSA、耐万古霉素肠球菌(VRE)、耐青霉素肺炎链球菌(PRP)以及β内酰胺酶中的超广谱β内酰胺酶(ESBLs)、去阻遏持续高产AmpC酶和金属β内酰胺酶等。临床抗生素的选择使用非常困难。因此必须开展体外抗生素敏感试验，了解细菌耐药谱，对抗菌药物的临床使用效果进行预测，对患者选择个体化的治疗方案；同时通过耐药检测及流行病学调查，为医院感染控制方案制订提供依据；也有助于新药的抗菌特性研究。临床细菌学实验室应选择合适的抗菌药物用于体外药敏试验，为临床抗感染治疗提供依据。
(一)药敏试验中抗菌药物的选择原则
抗菌药物药敏试验中测试药物种类的选择，应依据各医院院内感染控制委员会、临床医师、药剂人员及微生物学检验医师等相互协商按本单位的实际情况制订，但必须满足以下条件：
1.选用的抗菌药物应具备一组或一群代表性及预示性，如具有共同的耐药机制，或对某类菌株具有特定的意义等。
2.有助于指导临床抗感染治疗和流行病学的调查。
3.应充分考虑分离菌株的来源部位，如从脑脊液分离的菌株，应选用能通过血脑屏障的抗菌药物进行体外药敏试验等。
4.根据细菌种类或来源，通常选择6～16种不同抗菌药物。
(二)选择方案
在遵循上述原则基础上，可以参照美国CLSI推荐的各菌种抗菌药物的分组选择。结合本院实际情况制定选用方案。
1.肠杆菌科细菌抗菌药物药敏试验抗菌药物选择方案
(1)首选试验和报告的抗菌药物：氨苄西林、氨苄西林／舒巴坦或阿奠西林／克拉维酸或哌拉西林／他唑巴坦或替卡西林／克拉维酸中任一种；头孢唑林或头孢噻吩、头孢呋辛或头孢孟多、头孢西丁或头孢替坦、头孢噻肟或头孢他啶或头孢曲松或头孢哌酮中任选二种；头孢吡肟或头孢匹罗；庆大霉素；环丙沙星或左氧氟沙星或培氟沙星任选1～2种；亚胺培南，复方新诺明。
(2)次选试验和报告的抗菌药物：呋喃妥因、氯霉素、妥布霉素、卡那霉素、阿米卡星、氨曲南、奈替米星、四环素、诺氟沙星或氧氟沙星。
(3)从肠道标本中分离的沙门菌属和志贺菌属细菌常规只应试验和报告氨苄西林、复方新诺明及一种喹诺酮类抗菌药物；分离自肠道以外的沙门菌属菌株应试验和报告多种抗菌药物的药敏试验和报告，包括氯霉素和三代头孢菌素。
(4)分离自脑脊液的肠杆菌科细菌，只需报告氨苄西林、头孢噻吩、头孢唑啉、庆大霉素的药敏结果。
(5)采用合适的方法如双纸片法等检测ESBLs；对产ES-BLs细菌，不管实际药敏检测结果如何，所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南的试验结果报告耐药。
2.铜绿假单胞菌和不动杆菌属等药敏试验抗菌药物选择方案
(1)首选试验和报告的抗菌药物：替卡西林或哌拉西林或美洛西林中的一种，头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南或美洛培南；庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素；环丙沙星等。
(2)次选试验和报告的抗菌药物：羧苄西林、头孢噻肟或头孢曲松、奈替米星、氯霉素、四环素、左氧氟沙星或诺氟沙星或氧氟沙星、复方新诺明等。
(3)除铜绿假单胞菌和不动杆菌可用纸片扩散法进行药敏试验，对其他非发酵菌应使用稀释法进行药敏试验。
3.葡萄球菌属菌种药敏试验抗菌药物选择方案
(1)首选试验和报告的抗菌药物：青霉素G、苯唑西林、头孢噻吩或头孢唑啉；红霉素或克拉霉素或阿齐霉素、克林霉素；万古霉素；复方新诺明。
(2)次选试验和报告的抗菌药物：氯霉素、环丙沙星或左氧氟沙星或氧氟沙星、庆大霉素、四环素、利福平、呋哺妥因等。
(3)青霉素G敏感的葡萄球菌对其他青霉素类、头孢菌素药物敏感；青霉素G耐药，苯唑西林敏感菌株，对β内酰胺酶不稳定的青霉素类耐药，对β内酰胺酶稳定的青霉素类、β内酰胺酶抑制剂复合制剂及头孢菌素类抗菌药物敏感；苯唑西林耐药的葡萄球菌对所有β内酰胺类抗菌药物耐药。因此只要从青霉素G及苯唑西林药敏试验结果，即可推断β内酰胺类抗菌药物的敏感性，不必对这类抗菌药物进行常规药敏试验。
(4)腐生葡萄球菌对苯唑西林的耐药表现不稳定，不能进行以上推导，应以每种抗菌药物稀释法实际检测结果判定。
4.肠球菌属药敏试验抗菌药物选择方案
(1)首选试验和报告的抗菌药物：青霉素G或氨苄西林、万古霉素。
(2)次选试验和报告的抗菌药物：庆大霉素500、链霉素2000、氯霉素、红霉素、四环素、利福平、环丙沙星、左氧氟沙星、呋喃妥因等。由于肠球菌天然对氨基糖苷类存在低度耐药，因此在测定时必须使用高浓度药物测定，测定结果仅预示能否用常规剂量进行治疗。
(3)在体外检测肠球菌对头孢菌素娄、氨基糖苷类(除高水平耐药筛选外)、克林霉素、复方新诺明可出现敏感，但临床治疗无效，应报告耐药。
(4)不产β内酰胺酶、青霉素G敏感的肠球菌，可预示氨苄西林、阿莫西林、氨苄西林／舒巴坦、阿莫西林／克拉维酸、哌拉西林／他唑巴坦敏感。来自血液、脑脊液的菌株应检测β内酰胺酶。对严重肠球菌感染，如心内膜炎患者通常用青霉素或氨苄西林或用万古霉素加一种氨基糖苷类药物联合治疗。
(5)耐万古霉素肠球菌(VRE)可选用氯霉素、红霉素、四环素、利福平等抗菌药物作药敏试验，或和感染科医师、临床药学帅等共同商定，并将检测结果报告临床。
5.除肺炎链球菌外其他链球菌属菌药敏试验抗菌药物选择方案
(1)首选试验和报告的抗菌药物：青霉素G或氨苄西林、红霉素、氯霉素、林可霉素、万古霉素等。
(2)次选试验和报告的抗菌药物：头孢噻肟或头孢曲松、头孢吡肟、左氧氟沙星、氧氟沙星等。
(3)血液和正常无菌部位的体液分离到草绿色链球菌，应检测青霉素G的最低抑菌浓度(Minimalinhibitoryconcentration，MIC)。
(4)从尿道分离到的此类细菌，不做红霉素、氯霉素和克林霉素的常规药敏报告。
(5)不需常规进行对用于治疗A群、B群链球菌的青霉素及其他β内酰胺类抗菌药物的敏感试验。发现万古霉素耐药或中介的A群、β群链球菌菌株，应送参考实验室予以确认。
(三)体外抗菌药物敏感试验常用的检测方法
目前可用于细菌药敏检测的方法较多，常用的有纸片扩散法、肉汤稀释法、琼脂稀释法、E-test法和自动化仪器法等。根据实验室条件和需要选用不同方法。
1.稀释法有肉汤稀释法和琼脂稀释法。适用于需氧及兼性厌氧的快速生长型细菌，如肠杆菌科、非发酵菌、葡萄球菌属和肠球菌属；嗜血杆菌属、奈瑟菌属、肺炎链球菌及其他链球菌等菌株，还适用于厌氧菌、酵母样真菌及支原体等。操作步骤如下：
(1)抗菌药物的稀释：根据每种药物、细菌种类和感染部位的不同，选择不同的抗生素浓度稀释范围，用阳离子调节的M-H肉汤以2n进行倍比稀释抗菌药物(如256、128、64、～0.125……)。将稀释后的药物加人试验管，或加入冷却至45～55℃M-H琼脂培养基中，立即
按无菌要求倾注至无菌平皿。
(2)菌液配制：用无菌生理盐水或M-H肉汤配制成0.5麦氏单位浊度的菌悬液。
(3)接种：在配制好的含药浓度梯度肉汤管中加入上述菌悬液，使其终浓度为105cfu／ml；如果用琼脂稀释法则调节菌悬液为浊度104cfu／ml，采用点种方式接种。
(4)结果观察：
1)最低抑菌浓度(Minimalinhibitoryconcentration.MIC)的判读：①肉汤稀释法：抑制细菌生长的最低药物浓度为MIC。按受试菌的生长条件，将上述接种好的试验管或平板置35℃及适当的环境中培养16～24小时后观察结果。肉眼观察无细菌生长试验管的最低药物浓度，为该抗菌药物的MIC。②琼脂稀释法：无菌生长的含药平板的最低药物浓度为MIC。一般比肉汤稀释法高1个稀释度。
2)最低杀菌浓度(Minimalbactericidalconcentration.MBC)的判读：MBC表示抗菌药物杀灭99.9％或以上受试菌所需的最低浓度。将高于MIC1～3个稀释度的培养液转种于相应的平板上，在合适条件下35℃培养18～24小时，杀灭99.9％或以上受试菌所需的最低浓度为最低杀菌浓度(MBC)。
(5)结果报告：根据测定的MlC值，和相应抗生素的平均血药浓度或组织浓度比较。如MIC值：血药浓度≤23，则报告敏感；MIC值≥血药浓度则报告耐药；两者之间为中介。
2.纸片扩散法(K-B法)适用于需氧及兼性厌氧的快速生长型细菌，如肠杆菌科细菌、非发酵菌、葡萄球菌和肠球菌；进行改良后可用于苛养菌如嗜血杆菌、淋病奈瑟菌、肺炎链球菌及其他链球菌等的检测。操作步骤如下：
(1)培养基：M-H琼脂培养基。厚度为4mm，pH7.2～7.4。
(2)培养物制备：①直接菌悬液法：取纯培养物直接悬浮于无菌盐水或M-H肉汤培养基，调节悬液浊度至0.5麦氏单位(1.5×108cfu／mL)；②肉汤增菌法：取纯培养物接种M-H肉汤，35℃培养4～6小时，使浊度达到0.5麦氏单位，可用无菌生理盐水或M-H肉汤调节。
(3)接种：用无菌棉签浸入上述菌悬液中，取出时将多余的菌悬液在管壁上挤出，均匀涂布整个平板表面，置室温3～5分钟。
(4)贴药敏纸片：用无菌镊子或分配器将根据要求选定的含药纸片贴于平板表面，使纸片完全和培养基表面接触，每两个纸片间的中心距离不少于24mm。通常直径为90mm的平板可贴4～7张纸片。置35℃孵育16～24小时。
(5)抑菌环直径测量：以肉眼观察没有明显菌苔生长的边缘为界，用最小量度为mm的卡尺量取抑菌环直径。变形杆菌在抑菌环内生长的薄菌苔可忽略不计。复方新诺明抑菌环内会有轻微细菌生长，小于20％左右可忽略不计。
(6)结果报告：根据每种细菌和每种药物之间的MIC和抑菌环直径之间的相关关系，抑菌环直径的大小可以反应MIC值的高低。因此根据抑菌环直径的大小可以参照稀释法MIC 值的判断标准报告敏感、耐药和中介。每种细菌和每种药物之间判断标准范围可以参考美国CLSI解释标准。
3.体外抗菌药物联合敏感试验通常单种细菌的感染用一种抗生素可以控制。但在以下一些情况需要联合使用抗生素：严重感染(如急性心内膜炎、败血症、腹腔脓肿及脑脓肿等)；病原菌不明确或单一药物疗效不佳；由多重耐药菌株引起的全身感染；中枢神经系统等感染部位药物不易渗八；长期用药可能产生耐药性的感染疾病，如结核病和慢性骨髓炎等；混合感染。此时需要进行抗菌药物的联合敏感试验。
抗菌药物联合试验的结果将出现以下的结果：①协同作用：表示两种药物药效可大干单个药物使用的总和；②累加作用：表示两种药物联合使用后药效等于两个药物各自单独使用时的总和；③无关作用：表示两种药物联合使用的药效等于活性最大的药物的药效；④拮抗作用：表示两种药物联合使用的药效小于奠中活性最大的药物的药效。
根据抗菌药物作用机制可分为杀菌剂和抑菌剂，按其作用的速度又可分为快效和慢效，将不同作用机制的药物联合使用会产生不同的抗菌效果。①杀菌剂之间联合使用可增强抗菌作用或延迟耐药性出现，并可减少单一用药剂量，降低不良反应，是临床最常用的方法。如β内酰胺类和氨基糖苷类药物的联合；多粘菌素和β内酰胺类或氨基糖苷类的联合；②快效杀菌剂和快效抑菌剂的联合用药常可导致相互拮抗作用，如β内酰胺类药物和四环素类抗菌药物，大环内酯类和林可霉素类或氯氨苯醇类抗菌药物的联用等；③慢效杀菌剂和快效抑菌剂联合用药可起到累加或协同的作用，如多粘菌素或氨基糖苷类药物和四环素或大环内酯类或林可霉素的联合使用；④快效杀菌剂和慢效抑菌剂联用往往无增效作用，如β内酰胺类抗菌药物和磺胺药物的联用。
联合药敏试验的方法有：
(1)纸片扩散法联合药敏试验：选择2种相关药物纸片贴于已涂布受试菌的药敏平板，2纸片中心间距为24mm左右。35℃孵育18～24小时后读取结果。
(2)重叠纸片法：将选定的含药纸片分别作单个和2种纸片重叠扩散药敏试验，比较各自的抑菌环直径，判断二种药物是协同或拮抗作用。
(3)棋盘滴定法：又称方阵测试联合效果法。将2种药物以不同比例混合，对受试菌测定MIC。比较2种药混合后的MIC和单独药物MIC值，并通过计算抑菌浓度指数(FIC)来判断2种药是否具有协同或拮抗作用。
(四)苛养菌的药敏试验
苛养菌是指一类需要特殊营养成分才能生长繁殖的细菌，如淋病奈瑟菌、嗜血杆菌及肺炎链球菌等。
1.淋病奈瑟菌的药敏试验可采用纸片扩散法和稀释法进行。但需在含1％添加剂的淋病奈瑟菌GC平板上进行。操作方法同纸片扩散法和稀释法。在35℃5％CO2孵育20～24
小时后测量抑菌环直径。
可选用头孢克肟、头孢噻肟、头孢泊肟、头孢唑肟、头孢曲松等抗生素中的1～2种，头孢西丁、头孢呋辛、头孢替坦、环丙沙星或氧氟沙星、青霉素G、壮观霉素、四环素等进行测定。对于分离的菌株可测定β内酰胺酶，阳性结果预示青霉素G等耐药。
2.嗜血杆菌属的药敏试验以下抗菌药物：阿奠西林／克拉维酸、头孢克洛、头孢丙烯、氯碳头孢、头孢地尼、头孢克肟、头孢泊肟、口服头孢呋辛酯、阿奇霉素和克拉霉素等对单一嗜血杆菌感染患者的治疗往往不需进行敏感试验，仅在耐药性监测或流行病学调查时才进行。从脑膜炎、败血症、会厌炎和面部蜂窝炎等重危患者的血液和脑脊液中分离到的流感嗜血杆菌，应进行常规试验并报告氨苄西林、一种三代头孢菌素、氯霉素和美洛培南的药敏结果。氨苄西林敏感试验测定的结果，可预报阿莫西林的活性；大多数耐氨苄西林和阿奠西林的流感嗜血杆菌分离株产生TEM型β内酰胺酶。从细菌性脑膜炎及败血症患者标本中分离的嗜血杆菌，应直接作β内酰胺酶试验，阻快速检出氨苄西林和阿莫西林耐药菌株。
可用纸片扩散法和稀释法进行药敏试验。纸片扩散法使用嗜血杆菌专用HTM培养基，操作同纸片扩散法。接种物制备按直接菌悬液法。稀释法用HTM肉汤。可在常规条件下孵育20～24小时报告，而不一定在5％CO2的环境下。
3.肺炎链球菌的药敏试验在M-H琼脂中添加5％绵羊血，倾注平板用于肺炎链球菌的纸片扩散法试验，接种后置5％CO2、35℃孵育20～24小时观察结果，其他操作同纸片扩散法。大多数抗菌药物需要用含2％～5％(v／v)溶解马血的阳离子调节的M-H肉汤(AMHB-LHB)作为基质，稀释抗菌药物，进行稀释法测定。
肺炎链球菌药敏试验抗菌药物选择方案：
(1)首选试验和报告的抗菌药物：青霉素G(或苯唑西林)、红霉素，四环素，复方新诺明、氧氟沙星或左氧氟沙星或司帕沙星，万古霉素。
(2)次选试验和报告的抗菌药物：氯霉素，利福平。
(3)可用阿莫西林、氨苄西林、头孢吡肟、头孢曲松、头孢呋辛、亚胺培南和美洛培南治疗肺炎链球菌感染，但体外敏感性使用稀释法测定。
(4)从危重患者(如脑膜炎、败血症)的血液和脑脊液中分离到肺炎链球菌，常规使用稀释法测定青霉素G、头孢噻肟、头孢曲松和亚胺培南的MIC。其他标本的培养物可用苯唑西林筛选试验，若苯唑西林抑菌环<19mm，应测青霉素G、头孢噻肟和头孢曲松的MIC。氧氟沙星敏感的肺炎链球菌，左氧氟沙星也敏感；利福平不能单独用于治疗。
(五)其他细菌药敏试验
1.李斯特菌属肉汤稀释法测定。用含2％～5％(v／v)溶解马血的经阳离子调节的M-H 肉汤(AMHB-LHB)作为基质，稀释抗菌药物，接种后35℃培养16～20小时读取结果。氨苄西林≤2μg／ml、青霉素G≤2μg／ml为敏感。本菌对头孢菌素类抗生素药敏试验结果往往敏感，而临床实际疗效不佳，均应报告耐药。
2.幽门螺杆菌使用琼脂稀释法。用含5％(v／v)溶解绵羊血的M-H琼脂作为基质稀释抗菌药物。取72小时幽门螺杆菌培养物，用生理盐水配成2.0麦氏浊度单位菌悬液。在每种抗菌药物平板上滴加菌悬液接种，35℃微需氧环境下培养3天后观察结果。
3.支原体和细菌L型一般用稀释法测定支原体体外抗菌药物敏感试验。细菌L型应诱导其回复后，对原菌进行检测。
4.结核分枝杆菌的药敏试验由于多重耐药结核分枝杆菌(MDR-TB)的出现，给结核病的治疗带来了困难；加之其生长缓慢，营养要求高，体外药敏试验困难。常用琼脂稀释法制
备含不同浓度梯度抗结核药物的L-J培养基。将受试菌悬液或标本接种至含药培养基中，置35℃需氧培养4周后，观察生长情况。以抗结核药物能抑制结核分枝杆菌生长的最低浓度为MIC。根据不同抗结核药物的最高血药浓度和MIC值进行比较，获得敏感性结果解释。
其他方法有仪器法、E-test法测定等，也可用分子生物学技术如PCR或DNA探针检测结核分枝杆菌的耐药基因。
5.厌氧菌的药敏试验参照CLSI推荐的常量肉汤稀释法、微量肉汤稀释法和琼脂稀释法；也可选用E-test法。肉汤稀释法操作过程基本和需氧菌相同，最好在厌氧手套箱中完成。琼脂稀释法：取一定量纯菌落接种于布氏肉汤或硫乙醇酸钠肉汤。调节菌浓度达0.5麦氏单位。根据不同药物配制抗菌药物T作溶液，和融化并冷至55℃布氏琼脂或GAM琼脂混合倾注灭菌平皿。用多点接种器接种于含药平板，立即置35℃，厌氧培养48～96小时后判定MIC；
②E-test方法：根据细菌生长情况取厌氧血琼脂平板上单个菌落制备菌悬液，并调节浓度至
0.5麦氏单位。用拭子充分蘸取菌悬液，涂布整个琼脂表面。贴上E-test试条，置厌氧环境35℃培养24～48小时观察结果。
细菌耐药性检测方法 1、细菌耐药表型检测：判断细菌对抗菌药物的耐药性可根据 NCCLS 标准，通过测量纸片 扩散法、肉汤稀释法和 E 试验的抑菌圈直径、 MIC 值和 IC 值获得。也可通过以下方法进行 检测： （1）耐药筛选试验：以单一药物的单一浓度检测细菌的耐药性被称为耐药筛选试验，临床 上常用于筛选耐甲氧西林葡萄球菌、 万古霉素中介的葡萄球菌、 耐万古霉素肠球菌及氨基糖 苷类高水平耐药的肠球菌等。 （ 2）折点敏感试验：仅用特定的抗菌药物浓度（敏感、中介或耐药折点 MIC ），而不使用 测定 MIC 时所用的系列对倍稀释抗生素浓度测试细菌对抗菌药物的敏感性，称为折点敏感 试验。 （3）双纸片协同试验：双纸片协同试验是主要用于筛选产超广谱B 兰 阴性杆菌的纸片琼脂扩散试验。若指示药敏纸片在朝向阿莫西林 扩大现 象（协同），说明测试菌产生超广谱B -内酰胺酶 （ 4）药敏试验的仪器化和自动化：全自动细菌鉴定及药敏分析仪如： Microscan 等运用折点敏感试验的原理可半定量测定抗菌药物的 MIC 值。 2．B -内酰胺酶检测： 主要有碘淀粉测定法 （ iodometric test ）和头孢硝噻吩纸片法 （ nitrocefin test ）。临床常用头孢硝噻吩纸片法，B -内酰胺酶试验可快速检测流感嗜血杆菌、淋病奈瑟 菌、卡他莫拉菌和肠球菌对青霉素的耐药性。如B -内酰胺酶阳性，表示上述细菌对青霉素、 氨苄西林、 阿莫西林耐药； 表示葡萄球菌和肠球菌对青霉素 （包括氨基、 羧基和脲基青霉素） 耐 药。 3．耐药基因检测：临床可检测的耐药基因主要有：葡萄球菌与甲氧西林耐药有关的 MecA 基因，大肠埃希菌与B -内酰胺类耐药有关的 blaTEM 、blaSHV 、blaOXA 基因，肠球菌与万古 霉素耐药有关的 vanA 、 vanB 、 vanC 、 vanD 基因。检测抗菌药物耐药基因的方法主要有： PCR 扩增、PCR-RFLP 分析、PCR-SSCP 分析、PCR-线性探针分析、生物芯片技术 、自动 DNA 测序 4．特殊耐药菌检测 （1 ）耐甲氧西林葡萄球菌检测：对 1u g 苯唑西林纸片的抑菌圈直径W 10伽，或其MIC > 4u g/ml 的金黄色葡萄球菌和对 1u g 苯唑西林纸片的抑菌圈直径W 17 mm,或MIC > 0.5u g/ml 的凝固酶阴性葡萄球菌被称为耐甲氧西林葡萄球菌（ MRS ）。对MRS 不论其体外药敏试验 结果，所有的B -内酰胺类药物和B -内酰胺/B -内酰胺酶抑制剂均显示临床无效；绝大多数 的 MRS 常为多重耐药,耐药范围包括氨基糖甙类、大环内酯类、四环素类等。 （2） 耐青霉素肺炎链球菌检测：当对 1u g 苯唑西林纸片抑菌圈直径〈20 mm 或MIC > 0.06 u g/ml 均应视为耐青霉素肺炎链球菌 （PRSP ）。临床治疗显示 PRSP 对氨卞西林、氨卞西林 /舒巴坦、头胞克肟、头胞唑肟,临床治疗疗效很差,但应检测对头胞曲松、头胞噻肟和美 洛培南等的 MIC 以判断是否对这些抗生素敏感。 （3） 耐万古霉素肠球菌检测： 肠球菌对30 g 万古霉素纸片抑菌圈直径W 14 mm 或MIC > 32 u g/ml 被称为耐万古霉素肠球菌（VRE ）。针对多重万古霉素药物目前尚无有效治疗方法， 但对青霉素敏感的 VRE 可用青霉素和庆大霉素联合治疗,若对青霉素耐药而不是高水平耐 氨基糖甙类可用壁霉素 +庆大霉素。 （4） 产超广谱B -内酰胺酶的肠杆菌科细菌检测： 超广谱B -内酰胺酶是一种能水解青霉素、 -内酰胺酶（ESBLs ）革 /克拉维酸方向有抑菌圈 Vitek-2 、BD-Pheonix 、
2018年全国医疗机构医院细菌耐药监测报告2018年全国细菌耐药监测网成员单位共有1429所医院，其中上报数据医院共1425所。上报数据的成员单位中二级医院381所，三级医院1044所；经过数据审核，纳入数据分析的医院共有1353所，其中二级医院349所，占25.8%，三级医院1004所，占74.2%。 本报告来自2017年10月至2018年9月的监测数据，以保留同一患者相同细菌第一株的原则剔除重复菌株后，2018年纳入分析的细菌总数为3234372株，其中革兰阳性菌占29.4%（952023/3234372），革兰阴性菌占70.6%（2282349/3234372）。 革兰阳性菌分离率排名前五位的是：金黄色葡萄球菌309801株（占革兰阳性菌32.5%）、肺炎链球菌101534株（占革兰阳性菌10.7%）、表皮葡萄球菌99630株（占革兰阳性菌10.5%）、屎肠球菌91788株（占革兰阳性菌9.6%）和粪肠球菌90196株（占革兰阳性菌9.5%）。 革兰阴性菌分离率排名前五位的是：大肠埃希菌660261株（占革兰阴性菌28.9%）、肺炎克雷伯菌465322株（占革兰阴性菌20.4%）、铜绿假单胞菌283222株（占革兰阴性菌12.4%）、鲍曼不动杆菌227091株（占革兰阴性菌9.9%）和阴沟肠杆菌90329株（占革兰阴性菌4.0%）。 菌株主要来源于痰标本（1340920株，占41.5%）、尿标本（608667株，占18.8%）和血标本（296052株，占9.2%）。 抗菌药物敏感性判断采用CLSI2017标准，按全国及各省、自治区及直辖市进行分析，结果如下： 一、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌检出率 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）全国平均检出率为30.9%，
China Licensed Pharmacist Mar.2016，Vol.13No.3 2015年全国细菌耐药监测网（CARSS）成员单位共有1427所医院，其中上报数据医院共1338所。上报数据的成员单位中二级医院359所，三级医院979所；经过数据审核，纳入数据分析的医院共有1143所，其中二级医院272所，占纳入数据分析医院总数的23.8%，三级医院871所，占76.2%。 2015年度监测时限为2014年10月至2015年9月，此期间上报非重复细菌总数为2400786株，其中革兰阳性菌695066株（占28.9%），革兰阴性菌1705720株（占71.1%）。 革兰阳性菌排前五位的是：金黄色葡萄球菌223758株（占32.2%），表皮葡萄球菌88593株（占12.8%），粪肠球菌67432株（占9.7%），肺炎链球菌64791株（占9.3%）和屎肠球菌61961株（占8.9%）。 革兰阴性菌排前五位的是：大肠埃希菌510140株（占29.9%），肺炎克雷伯菌336829株（占19.8%），铜绿假单胞菌219630株（占12.9%），鲍曼不动杆菌183178株（占10.7%），阴沟肠杆菌73136株（占4.3%）。 位居前三位标本来源的分别为痰标本993205株（占41.4%）、尿标本372161株（占15.6%）和血标本224481株（占9.4%）。 重要与特殊耐药菌检出率根据CLSI2014标准按全国及各省、直辖市及自治区进行分析，结果如下： 一、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率 MRSA全国检出率为35.8%，各地区MRSA检出率为20.3%～47.0%，其中上海市最高，为47.0%，山西省最低，为20.3%（图1）。 二、甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）检出率 MRCNS全国检出率为79.4%，各地区MRCNS 检出率为66.1%～84.3%，其中新疆维吾尔自治区最高，为84.3%，海南省最低，为66.1%（图2）。 编者按：为贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，加强医疗机构抗菌药物临床应用的监督和管理，国家卫生计生委合理用药专家委员会和全国细菌耐药监测网日前发布了《2015年全国细菌耐药监测报告》，现予全文刊登，以促进合理用药，提高抗菌药物临床应用水平。 ２０１５年全国细菌耐药监测报告 国家卫生计生委合理用药专家委员会 全国细菌耐药监测网 2015年12月12日 doi：10.3969/j.issn.1672-5433.2016.03.001 China Antimicrobial Resistance Surveillance System Report2015 Committee of Experts on Rational Drug Use,National Health and Family Planning Commission of the P.R.China, China Antimicrobial Resistance Surveillance System
细菌鉴定和耐药性检测对于指导临床精确用药和及时治疗患者具有重要意义。目前临床上进行细菌鉴定和耐药检测仍以表型检测方法为主，主要包括：传统手工鉴定与药敏实验方法、自动化药敏鉴定系统。传统方法虽然能够满足临床的部分需要，但这些方法仍然存在一些缺点，例如检测时间较长和检测结果不够准确等。因此，随着分子生物学技术在临床检验领域的应用，近年来发展了一系列快速细菌鉴定和（或）耐药检测技术，例如基于ＰＣＲ技术和ＤＮＡ探针杂交以及生物芯片技术等，这类方法的特点是快速而准确，一般在几个小时之内就可以得到检测结果。 １传统方法在细菌鉴定和耐药性检测中的应用临床手工细菌鉴定和细菌药敏实验，是临床上尤其在中小医院应用最广泛的方法。细菌鉴定主要是根据细菌对生化物质的代谢特点进行，药敏方法包括纸片扩散法（常规实验室使用较普遍）和抗生素稀释法（ＭＩＣ法）等。这些方法的特点是方便、易操作，成本低，而且灵活性强，测定的细菌和药物可灵活选择。其缺点是操作烦琐、经验依赖性强、报告结果慢，不能完全适应临床治疗的需要。 使用自动化药敏和鉴定系统，是临床微生物学实验包括体外药物敏感实验的发展方向。最有代表性的是ＶＩＴＥＫ－ＡＭＳ微生物自动分析系统，可同时完成细菌鉴定和药敏实验。该套系统的检测卡片分为１４种，每一种鉴定卡片含有２５种以上的生化反应指标，基本与常规检测鉴定相同。此方法的优点是简便、快速、鉴定范围广，受人为的影响小，可靠性高。但它仍需要细菌培养的步骤，准确性也受到一定限制，同时其耗材价格较为昂贵。使用这类仪器的主要是三级甲等以上的大型医院。在细菌快速鉴定方面最有代表性的是ｍｉｎｉ－Ｖｉｄａｓ全自动免疫分析仪，其原理是应用细菌的特异性抗体对细菌进行鉴定，以荧光为标记，进行自动化检测。其最大优点是速度快，可以在４０ｍｉｎ内快速鉴定沙门氏菌、大肠杆菌Ｏ１５７∶Ｈ７、单核李斯特菌，空肠弯曲杆菌和葡萄球菌肠毒素等。但检测指标过少，主要限于这几种菌，而且也不能进行药敏实验。 目前，微生物鉴定技术中除了少数医院使用半自动、全自动的细菌鉴定仪外，大多数医院主要还是使用常规鉴定技术进行细菌菌种的鉴定。 ２分子生物学技术在细菌种属鉴定中的应用采用与系统发育学相关的基因实现对细菌血清型的分型，越来越成为一种趋势。目前，利用基因检测方法对细菌进行种属鉴定所涉及的基因包括细菌１６ｓｒＲＮＡ基因或５ＳｒＲＮＡ序列、ＨＳＰ基因家族、ｇｙｒＢ基因以及细菌特异基因等。 ２．１利用１６ＳｒＲＮＡ基因序列作为分类依据的原因利用１６ＳｒＲＮＡ基因序列对细菌进行菌种鉴定在目前应用较多，也越来越被临床所接受。在细菌分类学著作中，如《伯杰氏系统细菌学手册》，越来越倾向于选择１６ＳｒＲＮＡ基因序列作为分类的依据。主要原因有下面几点： ２．１．１ｒＲＮＡ存在于所有生物中，在生物进化过程中其功能保持不变。１６ＳｒＲＮＡ基因普遍存在于原核生物中，在真核生物中其同源分子是１８ＳｒＲＮＡ。２．１．２１６ＳｒＲＮＡ最能反映细菌间的亲缘关系。在１６ＳｒＲＮＡ分子中，既含有高度保守的序列，又含 细菌鉴定和耐药性检测方法的发展文章编号：１６７２－３３８４（２００６）－０４－００３９－０６ 【作者】杨华为蒋迪王璨赵传赞高华方 生物芯片北京国家工程研究中心（北京１０２２０６） 【中图分类号】Ｒ９１５【文献标识码】Ｂ
临床微生物检验和细菌耐药性监测分析 摘要目的深入分析临床微生物检验和细菌耐药性监测。方法收集尿液、分泌物、血液等检测标本，对药敏使用常规方法以及KirbyBauer方法进行试验并鉴定分析。结果本次研究分离出的致病菌株共500株，其中包括革兰阳性球菌270株（54.0%），革兰阴性杆菌230株（46.0%）；各个菌种对于抗菌药物的耐药率均不同。结论加强临床微生物的检验工作，以及对细菌耐药性进行监测，能够为临床抗菌药物的选择提供借鉴作用，对控制医院感染率具有十分重要的临床作用和意义，值得在临床实践中大力推广。 关键词临床微生物检验；细菌耐药性；监测 细菌耐药性（抗药性）指的是细菌对抗菌药物存在不同程度的耐受性，如果细菌产生耐药性后，会使临床抗菌药物的化疗效果受到很大的影响，使药物的治疗作用大大降低，从而直接影响到患者的治疗效果，因此加强临床微生物的检验工作，并对细菌耐药性进行监测具有十分重要的意义[1]。本次研究选取于2013年11月～2015年7月收集的尿分泌物、血液等检测标本进行微生物检验，以及对细菌耐药性进行监测，现报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料选取2013年11月～2015年7月本院收集的尿液、分泌物、血液等检测标本，按照常规方法对所有细菌进行培养、鉴定以及分离，共获得致病菌株500株。 1. 2 方法对收集的尿分泌物、血液等检测标本先采用常规方法分离病原菌，然后采用KirbyBauer 方法进行试验并鉴定分析，对相关抗菌药物最小的抑菌浓度使用肉汤稀释的方法进行检测，参考美国临床试验委员会制定的标准对以上检验结果进行鉴定并分析[2]。本次研究使用的抗菌药物药敏纸片为革兰阳性球菌药敏板条P535和革兰阴性杆菌药敏板条GN09、GN13，均为法国生物梅里埃公司生产。 2 结果 2. 1 菌种分布情况本次研究分离出的致病菌株共500株，其中包括革兰阳性球菌270株（54.0%），革兰阴性杆菌230株（46.0%）。其中67株（1 3.4%）凝固酶阴性葡萄球菌，66株（13.2%）铜绿假单胞菌，60株（12.0%）大肠埃希菌，57株（11.4%）金黄色葡萄球菌，57株（11.4%）枸橼酸菌属，50株（10.0%）不动杆菌属，44株（8.8%）变形杆菌属，36株（7.2%）克雷伯菌属，33株（6.6%）肠杆菌属，30株（6.0%）肠球菌。研究表明，凝固酶阴性葡萄球菌在耐甲氧西林中所占的比例要比金黄色葡萄球菌高很多，并且不动杆菌在革兰阴性菌中的比例也呈现出大幅度上升的趋势，同时发现的嗜麦芽寡养单胞菌以及洋葱克伯霍尔德菌均较为罕见。
江苏省细菌耐药监测基础网监测方案（草案）目前抗菌药物的不合理使用，尤其是抗菌药物滥用现象比较严重，导致了细菌耐药性不断升高，甚至造成耐药细菌感染流行的严重后果。耐甲氧西林葡萄球菌、产超广谱酶肠杆菌科细菌、耐青霉素肺炎球菌、多重耐药或泛耐药铜绿假单胞菌以及鲍曼不动杆菌、NDM-1菌等耐药菌的流行，已经给我们敲响了警钟。 合理使用抗菌药物是涉及多领域的系统工程，如细菌耐药监测、抗菌药物使用情况监测、临床用药情况监测等，其中细菌耐药监测为合理使用抗菌药物提供客观的数据支持，是抗菌药物合理使用的根本依据。全球、全国及国内其它部分省市都先后建立了自己相应的细菌耐药监测网络，如美国NNIS、欧洲EARSS、卫生部Mohnarin等，这些监测网为促进抗菌药物的合理使用发挥了积极作用。 江苏省作为一个经济较发达的地区，各医疗机构抗菌药物使用很普遍，临床感染菌的耐药率也很高，虽然目前有少数医院参加了卫生部及国内其它耐药监测网的监测工作，但全省耐药监测基础工作还相对落后。为了掌握我省细菌耐药流行情况，建立相关交流合作平台，为我省临床抗菌药物合理使用提供技术支持，根据2010年12月第二十五次江苏省临床检验管理工作会议部署，参照卫生部细菌耐药监测模式，现筹建“江苏省细菌耐药监测基础网（Jiangsu Province Antimicrobial Resistant Investigation Net）”。 江苏省细菌耐药监测基础网监测方案设计： 1、基础网监测成员单位的选择： 1）覆盖全省13个地区； 2）监测单位以综合性医院为整体，了解不同临床科室细菌耐药情况； 3）监测单位以全省三级综合医院和各县人民医院为主，兼顾儿童细菌耐药情况调查，选择部分儿童医院； 4）监测单位参加省临床微生物室间质评并获得合格证书； 5）每个监测单位确定一名主要研究者，负责本单位细菌耐药监测，此人要对细菌耐药监测有一定的认识，具备临床微生物专业知识；
多重耐药菌监测方案集团标准化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]
长沙市第四医院 多重耐药菌监测方案 一、监测目的 为了加强多重耐药菌的医院感染管理，开展多重耐药菌监测，达到有效预防和控制多重耐药在医院内的传播，保障患者安全。 二、监测项目 主要监测常见的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素场球菌（VER）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLS）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌细菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单细胞菌（MDR/PDR-PA）等。 三、监测调查对象临床标本分离的病原菌 四、监测内容 细菌，抗菌药物，药物耐药结果 五、监测方法及程序、步骤 （1）临床科室在接诊感染性疾病患者后应及时送检相应的病原学标本，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患； （2）微生物室检测到监测的目标多重耐药菌患者时，应在检验报告单上备注“多重耐药菌、请隔离”的醒目提醒标识，并对阳性结果及患者分布科室等情况予以登记，立即上报医院感染管理科，通知所在的临床科室；
(3)临床科室接到“多重耐药菌”的报告单或感染监控专职人员监测反馈通知后，结合病人病情分析，如果确为多重耐药菌的感染或定植，开“接触隔离”医嘱；立即报告科主任、护士长，采取相应的预防控制措施；并在24小时内填报多重耐药菌报告卡至医院感染科，如诊断为医院感染的，必须同时报告院感病例； (4)医院感染管理科进行有关流行病学调查，当发现有多重耐药菌医院感染暴发或流行可能时，立即向分管院长报告，并进行有关相应处置；(5)微生物室必须加强对多重耐药菌的监测，每半年向全院公布细菌耐药性监测分析； (6)医院感染管理科每季度对医院感染多重耐药菌分布情况进行分析；（7）抗菌药物合理使用检查各小组成员在每月进行全院各科室抗菌药物合理使用评价会议时，发现多重耐药抗菌感染患者抗菌药物应用不合理情况给予重点标注、分析，反馈。 六、多重耐药菌医院感染的预防与控制 （一）严格实施消毒隔离措施 1.应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离．也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时．应保护性隔离未感染者。 2.设置隔离病房时．应在门上粘贴接触隔离标识，控制无关人员进入。
细菌耐药性监测分析中应注意的问题 摘要：细菌耐药性监测对于了解本地区细菌耐药性现状和发展趋势、指导临床合理使用抗生素具有重要意义。为此，临床微 生物学工作者应认真掌握临床常见细菌的某些特性及抗生素的相关知识，如天然耐药性、罕见耐药谱型、易产生选择性耐药的抗生 素及代表性药物在药敏试验中的作用。因为这些知识对于如何解释药敏试验结果和监测数据分析时至关重要。 关键词：耐药性监测；天然耐药性；耐药谱型 体外细菌药敏试验最重要的是如何对其结果进行分析和判读，而不是仅将结果记录并报告给临床医生。为此，本文简要介绍美国临床实验室标准委员会［１］（ＣＩ。ＳＩ／ＮＣＣＬＳ）和英国抗感染化疗委员会［２］（ＢＳＡＣ）有关耐药谱型分析和解读的有关内容，其目的是帮助临床微生物实验室工作人员（１）了解临床常见菌种天然或固有耐药性；（２）发现异常和罕见的细菌耐药表型；（３）了解对特殊菌种易引起选择性耐药的抗菌药物，建议临床医生尽可能不用或避免长期使用；（４）认识代表性药物在药敏试验中的作用。 尽管国内临床常见菌种的耐药谱型与国外情况有不同之处，常出现与下述谱型存在差异和矛盾的地方，但这并不影响我们在监测数据分析时发现不足和缺点，提高监测数据的质量。１天然或固有耐药的菌属或菌种 有些菌属和菌种对某些抗菌药物天然耐药或固有耐药。因此，若药敏试验的结果为敏感应予以怀疑，有必要重复药敏试验和重新鉴定菌种，同时，细菌天然耐药也可作为菌种鉴定的辅助手段之一。表１列举了临床常见细菌的天然耐药表型。２罕见耐药谱型影响体外药敏试验结果的因素很多，因此，加强临床微生物实验室的质控工作至关重要［３３。当质控菌的结果在ＣＩ．ＳＩ／ＮＣＣＬＳ要求的允许范围内，所出现的异常或罕见耐药表型应引起实验室工作人员的注意。 表２中介绍的耐药谱型在世界范围内均属罕见，如在日常药敏试验中发现并经复试依然出现相同的结果，应该将菌株送到参考实验室进行核实。 ３易产生选择性耐药的抗生素和致病菌组合 某些抗生素容易诱导某些菌种产生耐药性，因此，应避免选择这些抗生素进行特定感染的治疗，或尽可能避免长期使用这类抗生素。表３列举了主要易诱导产生耐药性的抗生素和致病菌组合。 ４代表性药物在药敏试验中的作用 代表性药物在药敏试验中的作用不仅仅局限于该抗生素本身，还代表与其相关的抗菌药物。如葡萄球菌对头孢西丁耐药表明它对所有ｐ一内酰胺类抗生素耐药（表４）。 ５从耐药表型推论耐药机理 根据机制和表型的有关知识，可以从不同的细菌表型组合来推断其耐药机制，其目的可以（１）估计耐药特性菌株的分布；（２）确定菌种鉴定和药敏试验结果的正确性；（３）推荐抗菌药物的选择。 ５．1β-内酰胺类抗生素 β-内酰胺类抗生素的耐药机制和表型很多，由于临床微生物实验室的常规试验不可能包括很多的ｐ内酰胺类抗生素，因此，表５～８有一定的局限性。但根据表中的基本原则，依然可以提供有意义的参考价值。 诱导型ＡｍｐＣ酶（肠杆菌属、弗氏柠檬酸杆菌）头孢西丁耐药，但与甲氧亚氨基８一内酰胺类抗生素不交叉耐药；去阻遏ＡｍｐＣ酶头孢他啶、头孢噻肟和头孢西丁耐药。通过比较含酶抑制剂的复合口一内酰胺类和不耐酶青霉素类抗生素的药敏结果，可以得出较
细菌的耐药性及检测：体外抗生素敏感试验方法 近年来，由于细菌耐药性不断增加，新的耐药机制和耐药菌株不断被发现，如MRSA、耐万古霉素肠球菌(VRE)、耐青霉素肺炎链球菌(PRP)以及β内酰胺酶中的超广谱β内酰胺酶(ESBLs)、去阻遏持续高产AmpC酶和金属β内酰胺酶等。临床抗生素的选择使用非常困难。因此必须开展体外抗生素敏感试验，了解细菌耐药谱，对抗菌药物的临床使用效果进行预测，对患者选择个体化的治疗方案；同时通过耐药检测及流行病学调查，为医院感染控制方案制订提供依据；也有助于新药的抗菌特性研究。临床细菌学实验室应选择合适的抗菌药物用于体外药敏试验，为临床抗感染治疗提供依据。 (一)药敏试验中抗菌药物的选择原则 抗菌药物药敏试验中测试药物种类的选择，应依据各医院院内感染控制委员会、临床医师、药剂人员及微生物学检验医师等相互协商按本单位的实际情况制订，但必须满足以下条件： 1.选用的抗菌药物应具备一组或一群代表性及预示性，如具有共同的耐药机制，或对某类菌株具有特定的意义等。 2.有助于指导临床抗感染治疗与流行病学的调查。 3.应充分考虑分离菌株的来源部位，如从脑脊液分离的菌株，应选用能通过血脑屏障的抗菌药物进行体外药敏试验等。 4.根据细菌种类或来源，通常选择6～16种不同抗菌药物。 (二)选择方案 在遵循上述原则基础上，可以参照美国CLSI推荐的各菌种抗菌药物的分组选择。结合本院实际情况制定选用方案。 1.肠杆菌科细菌抗菌药物药敏试验抗菌药物选择方案 (1)首选试验和报告的抗菌药物：氨苄西林、氨苄西林／舒巴坦或阿奠西林／克拉维酸或哌拉西林／他唑巴坦或替卡西林／克拉维酸中任一种；头孢唑林或头孢噻吩、头孢呋辛或头孢孟多、头孢西丁或头孢替坦、头孢噻肟或头孢他啶或头孢曲松或头孢哌酮中任选二种；头孢吡肟或头孢匹罗；庆大霉素；环丙沙星或左氧氟沙星或培氟沙星任选1～2种；亚胺培南，复方新诺明。 (2)次选试验和报告的抗菌药物：呋喃妥因、氯霉素、妥布霉素、卡那霉素、阿米卡星、氨曲南、奈替米星、四环素、诺氟沙星或氧氟沙星。 (3)从肠道标本中分离的沙门菌属与志贺菌属细菌常规只应试验和报告氨苄西林、复方新诺明及一种喹诺酮类抗菌药物；分离自肠道以外的沙门菌属菌株应试验和报告多种抗菌药物的药敏试验与报告，包括氯霉素和三代头孢菌素。 (4)分离自脑脊液的肠杆菌科细菌，只需报告氨苄西林、头孢噻吩、头孢唑啉、庆大霉素的药敏结果。 (5)采用合适的方法如双纸片法等检测ESBLs；对产ES-BLs细菌，不管实际药敏检测结果如何，所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南的试验结果报告耐药。 2.铜绿假单胞菌和不动杆菌属等药敏试验抗菌药物选择方案 (1)首选试验和报告的抗菌药物：替卡西林或哌拉西林或美洛西林中的一种，头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南或美洛培南；庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素；环丙沙星等。 (2)次选试验和报告的抗菌药物：羧苄西林、头孢噻肟或头孢曲松、奈替米星、氯霉素、四环素、左氧氟沙星或诺氟沙星或氧氟沙星、复方新诺明等。 (3)除铜绿假单胞菌和不动杆菌可用纸片扩散法进行药敏试验，对其他非发酵菌应使用稀释法进行药敏试验。
文档序号：XXYY-ZWK-001 文档编号：ZWK-20XX-001 XXX医院 细菌耐药性监测管理 办法 编制科室：知丁 日期：年月日
细菌耐药性监测管理办法 一、各临床科室要重视病原微生物检测和药敏试验的送检工作。严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，根据药敏试验结果和细菌耐药情况，选用抗菌药物。各临床科室标本送检率应为100%。 二、检验科要对患感染性疾病患者的标本进行病原菌的分离、鉴定及药敏试验，并及时报告细菌培养、药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。 三、加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测，发现1例，及时书面通知医院感染科和医务部。发生多重耐药菌感染的暴发时，感染科应当按照《医院感染管理办法》的规定进行报告 四、医院药事管理与药物治疗学委员会、抗菌药物合理应用专家委员会根据细菌耐药情况对相关抗菌药品品种进行重点监控，必要时对医院抗菌药物分级目录进行调整，保证患者用药安全、有效、经济。 五、逐步建立抗菌药物临床应用预警机制，采取相应的干预措施： （一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，及时将预警信息通报本院医务人员。
（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。 （三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。 （四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。 六、违反本规定的科室和当事人，将根据医院有关规定处理。知丁
细菌耐药性监测及预警机制 多重耐药菌感染已成为延长患者住院时间、增加医疗费用和导致患者死亡的重要原因。为了加强对多重耐药菌感染监控与细菌耐药预警，更好地为临床合理使用抗菌药物提供科学依据，依照卫生部卫办医政发（2011）5号《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》、卫生部（卫生令第84号）《抗菌药物临床应用管理办法》及卫办医政发（2009）38号《关于抗菌药物临床使用管理有关问题的通知》的精神，结合我院具体情况，现就建立完善细菌耐药监测与预警机制相关工作要求如下，请科室立即遵照执行。 一、临床科室 （一）对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，高危患者：（如1、长期住院患者；2、在ICU内；3、高龄、营养不 良及慢性疾病病人；4、机体免疫低下；5、前期使用多种抗生 素；6、外科手术、创伤及烧伤；7、侵袭性诊断；8、使用呼 吸机；）通过对无感染症状患者的标本（如鼻试纸、咽试纸、 伤口、气道内、肛试纸或大便）进行培养、监测，发现MDRO 定植患者；及时采集有关标本送检，并追踪结果，以及时发现、早期诊断多重耐药感染患者。属医院感染，应在24小时内填 《医院感染上报表》报告感控科。 （二）科内及科间告知制度： 1、主管医生发现或接到检验科室多重耐药菌感染病例报告，应立即开“特殊疾病护理”医嘱，报告科室主任及科室感控员。
2、感控员应在早交班上告知全科医护人员。 3、护士感控员落实消毒、隔离措施，并填报《耐药菌控制措施督查表》。 4、责任护士负责告知家属及陪护人员相关隔离常识。 5、主管医生根据患者治疗情况判断解除隔离的时机，如果患者转科/转院或死亡，护士做好多重耐药菌患者床单元的终末消毒。 6、转床、转科、送医技科室辅助检查或需要手术治疗时应告知相关科室的接诊医生或护士，做好消毒隔离。 7、感控员及时对耐药感染预防控制措施的有效性进行追踪总结。（三）科室短时间内发生特殊耐药表型或3例以上名称相同、耐药表型相同的耐药菌病例，应立即向感控科报告。班外时间、 节假日报院总值班，院总值班通知感控看负责人。 （四）科室应按《多重耐药菌管理流程》落实相关院感防控措施。（五）应了解医院前五位目标细菌及科室（重点科室）前五位目标细菌名称及耐药率，根据细菌耐药性情况分析和耐药预警报 告，指导经验性使用抗菌药物。 二、检验科 （一）应及时对临床送检标本进行细菌培养及药敏，发现多重耐药菌应填写《多重耐药菌病人交接班登记本》并及时通知 临床科室，及感控科。 （二）一旦发现特殊耐药表型或短时间内某一病区有3例及以上某耐药表型相同病原菌，应立即通知感控科及相关临床科
2017 年全国细菌耐药监测报告
国家卫生计生委合理用药专家委员会 全 国 细 菌 耐 药 监 测 网 2017 年 12 月 26 日
2017 年全国细菌耐药监测报告
2017 年全国细菌耐药监测网成员单位共有 1 412 所医院，其中上报数据医 院共 1 401 所。上报数据的成员单位中二级医院 379 所，三级医院 1 022 所；经 过数据审核， 纳入数据分析的医院共有 1 307 所， 其中二级医院 336 所， 占 25.7 %， 三级医院 971 所，占 74.3%。 本报告来自 2016 年 10 月至 2017 年 9 月的监测数据，以保留同一患者相同 细菌第一株的原则剔除重复菌株后，纳入分析的细菌总数为 2 894 517 株，其中 革兰阳性菌占 29.7%（859 388/2 894 517） ，革兰阴性菌占 70.3%（2 035 129/2 894 517） 。 革兰阳性菌分离率排名前五位的是：金黄色葡萄球菌 273 872 株（占革兰阳 性菌 31.9%） 、 表皮葡萄球菌 96 922 株 （占革兰阳性菌 11.3%） 、 肺炎链球菌 84 374 株（占革兰阳性菌 9.8%） 、粪肠球菌 81 403 株（占革兰阳性菌 9.5%）和屎肠球 菌 79 444 株（占革兰阳性菌 9.2%） 。 革兰阴性菌分离率排名前五位的是：大肠埃希菌 597 909 株（占革兰阴性菌 29.4%） 、 肺炎克雷伯菌 411 487 株 （占革兰阴性菌 20.2%） 、 铜绿假单胞菌 253 083 株（占革兰阴性菌 12.4%） 、鲍曼不动杆菌 207 046 株（占革兰阴性菌 10.2%）和 阴沟肠杆菌 83 335 株（占革兰阴性菌 4.1%） 。 菌株主要来源于痰标本（1 201 531 株，占 41.5%） 、尿标本（540 051 株，占 18.7%）和血标本（274 599 株，占 9.5%） 。 抗菌药物敏感性判断采用 CLSI 2016 标准，按全国及各省、自治区及直辖市 进行分析，结果如下： 一、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌检出率 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）全国平均检出率为 32.2%，较 2016 年下降 2.2%；MRSA 检出率地区间有一定的差别， 其中西藏自治区最高， 为 52.0%， 山西省最低，为 16.6%（图 1） 。
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细菌耐药性检测方法 1、细菌耐药表型检测：判断细菌对抗菌药物的耐药性可根据NCCLS标准，通过测量纸片扩散法、肉汤稀释法和E试验的抑菌圈直径、MIC值和IC值获得。也可通过以下方法进行检测： （1）耐药筛选试验：以单一药物的单一浓度检测细菌的耐药性被称为耐药筛选试验，临床上常用于筛选耐甲氧西林葡萄球菌、万古霉素中介的葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌及氨基糖苷类高水平耐药的肠球菌等。 （2）折点敏感试验：仅用特定的抗菌药物浓度（敏感、中介或耐药折点MIC），而不使用测定MIC时所用的系列对倍稀释抗生素浓度测试细菌对抗菌药物的敏感性，称为折点敏感试验。 （3）双纸片协同试验：双纸片协同试验是主要用于筛选产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性杆菌的纸片琼脂扩散试验。若指示药敏纸片在朝向阿莫西林/克拉维酸方向有抑菌圈扩大现象（协同），说明测试菌产生超广谱β-内酰胺酶 （4）药敏试验的仪器化和自动化：全自动细菌鉴定及药敏分析仪如：Vitek-2、BD-Pheonix、Microscan等运用折点敏感试验的原理可半定量测定抗菌药物的MIC值。 2．β-内酰胺酶检测：主要有碘淀粉测定法（iodometric test）和头孢硝噻吩纸片法（nitrocefin test）。临床常用头孢硝噻吩纸片法，β-内酰胺酶试验可快速检测流感嗜血杆菌、淋病奈瑟菌、卡他莫拉菌和肠球菌对青霉素的耐药性。如β-内酰胺酶阳性，表示上述细菌对青霉素、氨苄西林、阿莫西林耐药；表示葡萄球菌和肠球菌对青霉素（包括氨基、羧基和脲基青霉素）耐药。 3．耐药基因检测：临床可检测的耐药基因主要有：葡萄球菌与甲氧西林耐药有关的MecA 基因,大肠埃希菌与β-内酰胺类耐药有关的blaTEM、blaSHV、blaOXA基因，肠球菌与万古霉素耐药有关的vanA、vanB、vanC、vanD基因。检测抗菌药物耐药基因的方法主要有：PCR扩增、PCR-RFLP分析、PCR-SSCP 分析、PCR-线性探针分析、生物芯片技术、自动DNA 测序 4．特殊耐药菌检测 （1）耐甲氧西林葡萄球菌检测：对 1цg苯唑西林纸片的抑菌圈直径≤10㎜，或其MIC≥4цg/ml的金黄色葡萄球菌和对1цg苯唑西林纸片的抑菌圈直径≤17㎜，或MIC≥0.5цg/ml 的凝固酶阴性葡萄球菌被称为耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）。对MRS不论其体外药敏试验结果，所有的β-内酰胺类药物和β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂均显示临床无效；绝大多数的MRS 常为多重耐药，耐药范围包括氨基糖甙类、大环内酯类、四环素类等。 （2）耐青霉素肺炎链球菌检测：当对1цg苯唑西林纸片抑菌圈直径〈20㎜或MIC〉0.06цg/ml均应视为耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）。临床治疗显示 PRSP对氨卞西林、氨卞西林/舒巴坦、头胞克肟、头胞唑肟，临床治疗疗效很差，但应检测对头胞曲松、头胞噻肟和美洛培南等的MIC以判断是否对这些抗生素敏感。 （3）耐万古霉素肠球菌检测：肠球菌对30цg万古霉素纸片抑菌圈直径≤14㎜或MIC≥32цg/ml被称为耐万古霉素肠球菌（VRE）。针对多重万古霉素药物目前尚无有效治疗方法，但对青霉素敏感的VRE可用青霉素和庆大霉素联合治疗，若对青霉素耐药而不是高水平耐氨基糖甙类可用壁霉素+庆大霉素。 （4）产超广谱β-内酰胺酶的肠杆菌科细菌检测：超广谱β-内酰胺酶是一种能水解青霉素、
XX医院2017年 多重耐药菌目标性监测计划及实施方案 多重耐药菌已经逐渐成为医院感染的重要病原菌，为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院的传播，保障患者安全，提高医疗质量，在2016年多重耐药菌监测的基础上，根据2015年版的《医院感染管理质量控制指标》，于2017年1月1日开始，在全院范围内根据2017年实施方案开展多重耐药菌目标性监测。 一、监测目的： （一）了解细菌耐药性发生情况及耐药细菌的分离率 （二）通过对不同时间的耐药菌分离率进行比较，能够了解细菌耐药的发生趋势，为临床抗菌药物的合理应用提供重要资料。 （三）了解我院感染病原体的耐药性及其变化，对医院内不同区域细菌耐药性的分析也可以为发现耐药细菌在医院内的流行提供重要信息。 （四）每日对耐药菌培养结果动态细致观察可以为发现暴发流行提供重要的线索。 二、监测项目： 目标监测多重耐药菌主要包括以下五类七种，监测到以下多重耐药菌时需严格执行隔离措施（包括隔离衣和面罩等），其余多重耐药菌也需采取接触隔离措施： 耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）2种 耐碳青霉烯类大肠埃希菌 耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）1种 耐万古霉素肠球菌（VRE）2种
耐万古霉素粪肠球菌 耐万古霉素屎肠球菌 耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）1种 耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）1种 三、监测对象：所有住院患者送检临床微生物室标本。 四、监测时间：2017年元月1日开始 五、监测方法： （一）临床科室在接诊感染性疾病患者后应及时送检相应的病原学标本，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者； （二）临床微生物室工作人员检测到多重耐药菌，应及时将多重耐药阳性结果通知相关科室，并做好记录。临床科室接到“多重耐药菌”的报告后，应做好相关记录并立即报告科主任、护士长，采取相应的预防控制措施。 （三）院感科及时到临床微生物室收集阳性报告结果，专职人员进行有关流行病学调查分析，督导临床落实多重耐药菌相关制度措施的执行情况，科室须按要求采取有效预防控制措施。 六、汇总报告 （一）每月将多重耐药菌资料进行汇总，了解全院耐药菌不同部位的构成情况，并观测其变迁，每季度对目标性监测资料进行评价分析，向医院感染管理委员会反馈，并作年度总结。 （二）监测同时，专职人员及时到相关科室督导消毒隔离制度的落实情况，并针对存在的问题进行及时整改，持续改进细菌耐药监测项目以预防控制多重耐药菌感染、暴发的措施等。 七、多重耐药菌医院感染的预防与控制
MRSA 耐甲氧西林药金黄色葡萄球菌 VRE 耐万古霉素药肠球菌 CRE 革兰阴性杆菌）耐碳青霉烯类药肠杆菌科细菌 CRKPN 耐碳青霉烯类药肺炎克雷伯菌 CRECO 耐碳青霉烯类药大肠埃希菌 CRAB（非发酵革兰阴性杆菌）耐碳青霉烯类药鲍曼不动杆菌 CRPAE（非发酵革兰氏阴性杆菌）耐碳青霉烯类药铜绿假单胞菌 产ESBL-KPN 产超广谱β-内酰胺酶的肺炎克雷伯菌 产ESBLKOX 产超广谱β-内酰胺酶的产酸克雷伯菌 产ESBLECO 产超广谱β-内酰胺酶的大肠埃希菌 产ESBLPMI 产超广谱β-内酰胺酶的奇异变形杆菌 PDR-AB 泛耐药鲍曼不动杆菌 PDR-PA 泛耐药铜绿假单胞菌 常见的革兰氏阳性菌有：葡萄球菌（Staphylococcus）、链球菌(Streptococcus)、肺炎双球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌等；常见的革兰氏阴性菌有大肠杆菌、痢疾杆菌、伤寒杆菌、变形杆菌、百日咳杆菌及霍乱弧菌等。在治疗上，大多数革兰氏阳性菌都对青霉素敏感（结核杆菌对青霉素不敏感）；而革兰氏阴性菌则对青霉素不敏感（但奈瑟氏菌中的流行性脑膜炎双球菌和淋病双球菌对青霉素敏感），而对链霉素、氯霉素等敏感。所以首先区分病原菌是革兰氏阳性菌还是阴性菌，在选择抗生素方面意义重大。 革兰氏阴性菌，以大肠杆菌为代表。大肠杆菌为兼气性菌种，一般生存于肠道中及厌氧的环境中。革兰氏阴性菌细胞壁的特征为有一层outer memberane 与阳性菌种不同。除了大肠杆菌外，变形杆菌、痢疾杆菌、肺炎杆菌、布氏杆菌、流感(嗜血)杆菌、副流感(嗜血)杆菌、卡他(摩拉)菌、不动杆菌属、耶尔森菌属、嗜肺军团菌、百日咳杆菌、副百日咳杆菌、志贺菌属、巴斯德菌属、霍乱弧菌、副溶血性杆菌、类志贺吡邻单胞菌等也是革兰氏阴性菌。 一、细菌耐药监测 （一）开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，采取相应措施：各重点部门应了解前五位医院感染病原微生物名称及耐药率。由微生物实验室每季度对药事委员会、院感科、临床药学科、临床科室进行反馈。 （1）主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，及时将预警信息通报； （2）主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药； （3）主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏结果选用； （4）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，暂停针对目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药检测结果再决定是否恢复临床使用。 （二）治疗性使用抗菌药物的微生物送检率不低于30%。 前五位医院感染病原微生物名称及耐药率
2016年1季度多重耐药菌监测与分析
结果分析： 1、2016年第1季度共监测住院病例多重耐药菌78株，具体如下：耐甲氧西林金葡菌4株，占5.13%；溶血性葡萄球菌、沃氏葡萄球菌及鲍曼不动杆菌各2株，分别占2.56%；人葡萄球菌及脑膜脓毒性金黄杆菌各1株，分别占1.28%；(ESBL+)的大肠埃希菌32株，占41.03 %； (ESBL+)的肺炎克雷伯菌15株，占19.23%；(ESBL+)奇异变形杆菌、洋葱伯克霍尔德菌及阴沟肠杆菌各3株，分别占3.85%；铜绿假单胞菌6株，占7.69%；嗜麦芽窄食单胞菌4株，占5.13%；本季度监测中未发现VRE。
2、检出多重耐药菌的标本：痰26份，占33.33%；血液5株，占6.41%、，尿液30株，占38.46%；咽拭子及引流液各2株， 占2.56%；其它13株，占16.67% 。 3、多重耐药菌菌种前5位为超广谱β内酰胺酶(ESBL)的大肠埃希菌、超广谱β内酰胺酶(ESBL)的肺炎克雷伯菌、铜绿 假单胞菌、耐甲氧西林金葡菌及嗜麦芽窄食单胞菌。与去年同期相比铜绿假单胞菌有所增加。 4、除以下4例病例为多重耐药菌感染病例外，其余多重耐药菌菌株均为定植菌。 附：2016年第1季度多重耐药菌感染病例 5、重点科室多重耐药菌菌种分布前2位的科室为：ICU科：MRSA。 6、多重耐药菌分布前5位的科室是泌尿外科、肾内科与康复科、内分泌科、神经内科、儿科。 存在问题： 个别科室医生对多重耐药菌感染及定值病例未及时上报，在科室感染及多重耐药菌 感染与定植病例本上无登记与讨论分析，且分析内容过于简单、敷衍。 整改建议：
全国细菌耐药监测网信息系统 数据上报标准（试用） 全国细菌耐药监测网通过“全国细菌耐药监测网信息系统”收集所有成员单位的耐药监测数据，系统具备完善的数据筛选和容错处理功能。 一、科室代码设置 监测网成员单位首次登录时须先在本院科室维护栏内登记注册医院临床科室并将其映射至系统所要求的标准科室分类上，科室代码为上报数据中DEPARTMENT字段中保存的代码，也可以设置成系统内置的标准科室代码，此代码可为数字代码、英文代码或中文名，最多允许15个字符（不区分中英文），设置后可随时增加和修改。上传的数据文件格式为Whonet 5.6的通用文件格式，后缀必需为“.dbf”（系统未来可能会支持Excel表格与Csv平面文本文件）。 二、数据文件各字段要求 1、来源ORIGIN 非必填字段，最长1个字符。若填写，则其必须为“h”，若不填写，数据上传后系统会自动补充，若填写值不为“h”，系统将自动替换成“h”。 2、国家COUNTRY_A 非必填字段，最长3个字符。若填写，则其必须为“CHN”，若未填写，数据上传后系统会自动补充。 3、医院INSTITUT 非必填字段，为卫生部统一分配的标准代码，标准6字符，前两位
为国家标准省级代码（如北京为11，云南为53等），后4位为各省编码（从0001开始），如昆明医科大学第一附属医院可能为（530001），若未填写，数据上传后系统自动补充已注册的医院标准代码，若填写则必须与本院的代码一致，否则系统会自动替换为正确代码，在数据上传时此字段不建议填值。 4、实验室LABORATORY 非必填字段，最长3个字符。系统不再将此作为医院标识，无具体格式要求，在数据上传时此字段不建议填值。 5、病历号PATIENT_ID 必填字段，要求至少填写总数据量的90%（住院病人要求全部填写，其余10%对应门诊无病历号的数据），最长16字符。 6、姓氏LAST_NAME和名字FIRST_NAME 以上两项只需有一项且必需有其中一项正确填写，最长12各个字符（即6个中文字符），此两项任意一项须100%填写。 7、性别SEX 此字段要求100%必填，最长1个字，WHONET要求只能填写“f”或者“m”，系统提供了相关的容错处理机制，允许填写“男”和“女”，系统会自动将“男”替换成“m”，将“女”替换成“f”。 8、年龄字段AGE 此字段要求100%必填字段，最长3个字符。 （1）不带任何后缀的1~3位整数或者2位数字+"y"后缀，代表年龄是按岁计算。