创伤性/失血性休克应急演练
（骨盆骨折）
时间：2018年一季度
目的：通过实战演练，提高医护人员对创伤性休克患者的应急处理能力，加强创伤性休克患者的安全管理。
时间：2018年3月
地点：抢救室
演练模式：模拟演练
物品准备：心电监护仪、心电图、吸氧装置、输液装置（治疗盘、浅静脉留置针、采血器）注射泵、输液泵、除颤仪、气管
插管用品、呼吸机、导尿包、备皮装置、腰部固定带
技术应用：生命体征的监测、浅静脉置管/深静脉置管、静脉输液、动脉、静脉采血、心电监护、心电图机的使用、吸氧，
导尿术。紧急状态下的口头医嘱执行、医护患三方的有效
沟通。
一、演练组织
指挥：刘主任
负责人：肖护士长
参加人员：值班医生、二线医生、主班护士A，组长1，组长2，责任护士A、B，值班
患者：模型
观摩人员：科室全体医生，护士，实习生
二、人员分工
1.值班医生负责接诊、评估、处理抢救病人
2.二线医生负责协调、指挥抢救
3.组长1和责任护士A负责治疗
4.组长2 协调人员、设备和外联
3. 责任护士B负责巡回，记录抢救用药等情况
4. 护工A、助护A为外联人员，负责血标本运送，急救物品的运
输
5. 主班护士A为通讯员，负责接收血液检查结果、危急值的接
收
三、演练流程
主班护士A接到急诊科电话，有一位重症患者需入住我科（确认性别、年龄、受伤部位、生命体征、静脉通路数量、是否抽血），请科室做好接诊准备，立即通知科室主任、护士长、值班医生以及当班组长1和2，责任护士A、B 做好准备工作；
↓
组长1和责任护士A在电梯口做好迎接及抢救准备，组
长2和责任护士B，立即打开抢救室，检查抢救室心电监护、除颤仪、心电图机、吸痰、吸氧等装置并接通电源打开机器（如发现机器故障，立即启用B角：普外科电话2801，3分钟内务必将仪器带回），准备抢救车、复苏球囊、导尿包、急救药品箱、抢救药品、抽血管以及胸外按压用木板垫于床底、
↓
患者出电梯口，值班医生与组长1，责任护士A共同迎接，值班医师评估患者呼吸心跳骤停，组长1大声呼叫患者，无应答，检查颈动脉无搏动，责任护士A立即予以胸外按压，
↓
将病人运送至抢救室，转床至抢救床，提前将腰部固定带放置于骨盆位置，转床后立即利用腰部固定带固定骨盆，值班医生指挥抢救，组长1连接心电监护吸氧（氧流量4-6L），记录首次生命体征，并负责静脉采血、开通静脉输液（建立2条静脉通路，一条用于抢救药物输入，一条用于静脉采血完成后抢救药物输入，如静脉通道建立困难，立即请麻醉科配合进行大隐静脉切开及深静脉置管，联系电话6XXXX），（采血完毕，组长2跟进血液检查开具情况，并立即安排送血，通知主班人员跟进各项血液检查结果，交叉配血结果反馈后，立即安排
人员取血），及时通知医师，开通静脉通道成功后，执行口头医嘱（医师口头叙述，执行护士复述2遍并执行），责任护士B，针对医师的口头医嘱进行记录
↓
责任护士A进行2轮胸外按压及球囊吸氧后，判断仍无自主呼吸及搏动，值班医师医嘱予立即采用除颤仪进行电除颤/气管插管，外联人员此时与医师确认是否需要借用呼吸机（申请向ICU借用，联系电话XXXX）
↓
患者自主呼吸、颈动脉搏动恢复，记录生命体征，组长1执行留置导尿，如遇插尿管困难，酌情考虑B超引导下进行留置导尿，留置尿管成功根据尿液颜色判断是否有膀胱损伤，医师补开医嘱，护士及时正确记录（记录要求到年月、日、分钟）；
↓
如需急诊手术治疗，护送患者入手术室（执行查对、患者身份识别）；
↓
参加人员点评存在问题、改进措施，主任护士长作总结，参加演练人员作总结提高，如抢救过程发现仪器设备故障，立即请设备科进行维修，设备管理护士负责跟进维修结果。
休克护理常规及健康教育 【概述】 休克是由于各种原因引起的机体有效循环血量锐减、组织灌注不足，以致细胞代谢障碍、重要器官受损的综合征。根据病因可分为低血容量性、感染性、心源性、神经源性和过敏性休克五类。低血容量性休克分为创伤性和失血性休克两类。 【临床表现】 临床上休克可分为休克前期、休克期和休克晚期。随着病情的逐渐变化，各期的特点表现如下： 1. 休克早期：是机体对休克的代偿，相当于微循环的痉挛期。病人神志清醒、精 神兴奋、躁动不安、面色苍白、脉搏增快、血压变化不大，舒张压升高脉压差变小、尿量正常或减少。2. 休克期：机体失代偿进入微循环扩张期，精神由兴奋转为抑制，表情淡漠、感 觉迟钝、皮肤黏膜由苍白转为发绀或出现花斑。四肢湿冷、呼吸浅促、脉搏细数、血压进行性下降、脉压差更小、尿量明显减少或无尿，并可出现进行性加重的代谢性酸中毒。 3. 休克晚期：病人神志不清、无脉搏、无血压、无尿、体温不升、呼吸微弱或不
规则、全身出血倾向，如皮肤、黏膜出现瘀血斑，提示已有DIC的可能。此外见鼻衄、便血、呕吐、咯血、腹胀，继之出现多脏器功能衰竭而死亡。 【评估要点】 1. 休克的原因与分类。 2. 生命体征：血压与脉压、体温脉搏、呼吸型态，意识状态。 3. 尿量、尿比重，皮肤粘膜颜色及温度。 4. 实验室检查结果：血常规，血气分析，电解质测定，中心静脉压，心排量。 5. 药物效果及副作用。 【护理诊断】 1. 体液不足：与大量失血失液有关。 2. 气体交换受损：与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变有关。 3. 体温异常：与感染、组织灌注不足有关。 4. 有感染的危险:与免疫力低、抵抗力下降，侵入性治疗有关。 5. 有皮肤完整性受损的危险：与微循环障碍、烦躁不安、意识不清有关。 【护理措施】 1. 执行危重症疾病一般护理常规。
休克应急预案 一、定义：系各种强烈致病因素作用于机体，使循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以至重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程。 二、临床表现 1、神志:烦躁不安,表情淡漠,意识模糊,甚至昏迷. 2、皮肤:苍白,湿冷,口唇及肢端发绀。 3、呼吸:浅快,微弱。 4、脉搏:细速,口渴,尿量<20ml/h,收缩压降至90mmHg以下,脉压差<20mmHg。 三、应急预案 1、一般措施:平卧少搬动,保持安静,保暖. 2、保持呼吸道通畅,用鼻导管或面罩给氧. 3、特别护理:尽早建立静脉通道,必要时深静脉置管,血流动力学监测. 4、升压药:多巴胺20-80mg加入100ml液体中静滴,必要时加用阿拉明10-20mg. 5、扩容剂:用右旋糖酐-40,706代血浆,贺斯,输血. 6、病因治疗: （1）感染性休克:使用大剂量抗生素,改善微循环,用654-2针剂20-40mg加入100ml液体中静滴.
（2）过敏性休克:停止接触过敏源,立即用肾上腺素0.5-1.0mg肌内注射和静注,地塞米松5-10mg静注,抗组胺药如苯海拉明,异丙嗪(非那根). （3）心源性休克:针对心脏疾病治疗,急性心肌梗塞较多见,常用多巴酚丁胺,AMI24小时内禁用洋地黄. （4）低血容量性休克:输血或贺斯静滴,必要时手术止血. （5）神经源性休克:止痛,针对创伤原因治疗,必要时手术. 7、纠正酸中毒:5%碳酸氢钠100-200ml静滴.根据血气结果调节用量. 8、纠正低血压:在以上治疗的基础上,若血压仍不稳定,选用血管扩张剂,如酚妥拉明10-20mg,加入100ml液体中静滴,硝普钠50-100mg加入250-500ml液体中静滴,硝酸甘油10mg加入250-500ml液体中静滴,小于14滴/min. 9、防治并发症:防治肾功能衰竭,ARDS,MODS,MOF等并发症. 四、程序 发现患者病情变化→立即抢救→通知医生→继续抢救→保持呼吸道通畅→观察生命体征→告知家属→记录抢救过程
创伤性休克病人的急救与护理 创伤性休克(trauma“cshock)是指机体由于遭受严重创伤刺激，通过血管—神经反射引起的一系列变化，是严重创伤的常见并发症。创伤性休克均有较严重的外伤史，如高速撞击、高处坠落、机器绞伤、重物打击、火器伤等。稍有延误即可危及生命。因此在抢救的过程中，要有高度的负责精神，分秒必争，迅速制定抢救措施，全力以赴进行抢救。 1.现场紧急处理 1.1 维持生命体征的稳定：抢救顺序应以先处理致命损伤，抢救生命放在第一位。维持心肺脑基本功能，预防多脏器功能衰竭。如心跳呼吸骤停，要立即进行有效的心肺复苏，早期除颤，提供有效呼吸，维持循环功能。 1.2 体位安置：对轻症或中重度病人在不影响急救处理的情况下，协助病人处于舒适卧位，对于危重患者应予平卧位，头偏向一侧(怀疑颈椎损伤者除外)。 1.3开放气道，加强呼吸道护理：胸部创伤后窒息是现场和转送途中伤员死亡的主要原因，因此，早期紧急人工气道建立是解除窒息的关键一步，对呼吸心跳骤停、呼吸衰竭的患者首先气管插管畅通气道;对颈椎骨折头不能后仰者，应行气管切开术,对无法插管口咽部梗阻者可行环甲膜切开穿刺术。 1.4控制出血：在创伤中因大出血引起休克占首位一般可用敷料加压包扎止血，有活动性出血者用血管钳夹住出血点或结扎止血，如以上方法有困难者可上止血带，每隔30 min松解1次，每次松带约3min，以免肢体坏死，止血带累积使用时间不超过4 h。有骨折者给予简单而有效的固定，以减少骨折断端活动，。 1.5 迅速补充血容量是抢救外伤性休克的重要措施，创伤性休克的病人是创伤与失血并存，迅速建立两条静脉通路，尽量选用粗而直的上肢静脉，以套管针注射，并妥善固定，确保液体快速进入体内。在快速补液过程中应注意观察有无胸闷、气促、咳嗽、咳泡沫痰或泡沫样血性痰，慎防由于快速输液、输血所致急性肺水肿。缺氧高流量给氧，以补充血容量不足而致缺氧。 1.6复合伤的观察与处理对脑、胸、腹复合伤者除生命体征的观察外,还要了解胸、腹情况。开放性胸腹伤病情较易观察;而闭合性胸腹伤应掌握以下几个方面:①多合并其他部位损伤;②受累脏器主要为挫裂伤,内出血及伤情进展观察较困难,影像学诊断有较大帮助;③多有胸部多根肋骨骨折或肺挫伤,伤后多合
创伤性/失血性休克应急演练 （骨盆骨折） 时间：2018年一季度 目得：通过实战演练，提高医护人员对创伤性休克患者得应急处理能力，加强创伤性休克患者得安全管理。 时间：2018年3月 地点：抢救室 演练模式：模拟演练 物品准备：心电监护仪、心电图、吸氧装置、输液装置（治疗盘、浅静脉留置针、采血器）注射泵、输液泵、除颤仪、气管 插管用品、呼吸机、导尿包、备皮装置、腰部固定带 技术应用：生命体征得监测、浅静脉置管/深静脉置管、静脉输液、动脉、静脉采血、心电监护、心电图机得使用、吸氧， 导尿术。紧急状态下得口头医嘱执行、医护患三方得有效 沟通。 一、演练组织 指挥：刘主任 负责人：肖护士长 参加人员：值班医生、二线医生、主班护士A，组长1，组长2，责任护士A、B，值班 患者：模型 观摩人员：科室全体医生，护士，实习生
二、人员分工 1.值班医生负责接诊、评估、处理抢救病人 2.二线医生负责协调、指挥抢救 3.组长1与责任护士A负责治疗 4.组长2 协调人员、设备与外联 3、责任护士B负责巡回，记录抢救用药等情况 4、护工A、助护A为外联人员，负责血标本运送，急救物品得 运输 5、主班护士A为通讯员，负责接收血液检查结果、危急值得接 收 三、演练流程 主班护士A接到急诊科电话，有一位重症患者需入住我科（确认性别、年龄、受伤部位、生命体征、静脉通路数量、就是否抽血），请科室做好接诊准备，立即通知科室主任、护士长、值班医生以及当班组长1与2，责任护士A、B 做好准备工作； ↓ 组长1与责任护士A在电梯口做好迎接及抢救准备，组长2与责任护士B，立即打开抢救室，检查抢救室心电监护、除颤仪、心电图机、吸痰、吸氧等装置并接通电源打开机器（如发现机器故障，立即启用B角：普外科电话2801，3分钟内务必将仪器带回），准备抢救车、复
创伤性休克病人得急救与护理 创伤性休克(trauma“cshock)就是指机体由于遭受严重创伤刺激，通过血管—神经反射引起得一系列变化，就是严重创伤得常见并发症。创伤性休克均有较严重得外伤史，如高速撞击、高处坠落、机器绞伤、重物打击、火器伤等。稍有延误即可危及生命。因此在抢救得过程中，要有高度得负责精神，分秒必争，迅速制定抢救措施，全力以赴进行抢救。 1、现场紧急处理 1、1 维持生命体征得稳定：抢救顺序应以先处理致命损伤，抢救生命放在第一位。维持心肺脑基本功能，预防多脏器功能衰竭。如心跳呼吸骤停，要立即进行有效得心肺复苏，早期除颤，提供有效呼吸，维持循环功能。 1、2 体位安置：对轻症或中重度病人在不影响急救处理得情况下，协助病人处于舒适卧位，对于危重患者应予平卧位，头偏向一侧(怀疑颈椎损伤者除外)。 1、3开放气道，加强呼吸道护理：胸部创伤后窒息就是现场与转送途中伤员死亡得主要原因，因此，早期紧急人工气道建立就是解除窒息得关键一步，对呼吸心跳骤停、呼吸衰竭得患者首先气管插管畅通气道;对颈椎骨折头不能后仰者，应行气管切开术,对无法插管口咽部梗阻者可行环甲膜切开穿刺术。 1、4控制出血：在创伤中因大出血引起休克占首位一般可用敷料加压包扎止血，有活动性出血者用血管钳夹住出血点或结扎止血，如以上方法有困难者可上止血带，每隔30 min松解1次，每次松带约3min，以免肢体坏死，止血带累积使用时间不超过4 h。有骨折者给予简单而有效得固定，以减少骨折断端活动，。 1、5 迅速补充血容量就是抢救外伤性休克得重要措施，创伤性休克得病人就是创伤与失血并存，迅速建立两条静脉通路，尽量选用粗而直得上肢静脉，以套管针注射，并妥善固定，确保液体快速进入体内。在快速补液过程中应注意观察有无胸闷、气促、咳嗽、咳泡沫痰或泡沫样血性痰，慎防由于快速输液、输血所致急性肺水肿。缺氧高流量给氧，以补充血容量不足而致缺氧。 1、6复合伤得观察与处理对脑、胸、腹复合伤者除生命体征得观察外,还要了解胸、腹情况。开放性胸腹伤病情较易观察;而闭合性胸腹伤应掌握以下几个方面:①多合并其她部位损伤;②受累脏器主要为挫裂伤,内出血及伤情进展观察较困难,影像学诊断有较大帮助;③多有胸部多根肋骨骨折或肺挫伤,伤后多
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 创伤性休克的观察及护理 创伤性休克的观察及护理梁玉珍(辽宁省盘锦市中心医院骨三科 124010) 【中图分类号】R473 【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2019)12-0328-02 【摘要】目的探讨创伤性休克的观察重点及科学的护理方法。 方法 2019年6月2019年6月我科收治的21例创伤性休克病人观察护理进行回归分析。 结果 21例患者2人抢救无效死亡。 一人并发急性肾功能衰竭转入上一级医院。 其余 18 人康复出院。 结论通过规范的护理能有效的降低病人的死亡率及并发症的发生。 【关键词】创伤性休克病情观察护理创伤性休克是由于剧烈的暴力打击，重要脏器损伤，大出血使有效循环血量锐减以及剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成。 2019 年 6 月-2019 年 6，月我科收治的 21 例病人包括 5 名多发刀砍伤病人，十名多发骨折，6 名骨盆骨折的病人。 其中 15 名病人神志淡漠、精神萎靡，应答反应迟钝。 血压下降，面色苍白，四肢湿冷，脉搏细速。 6 名病人神志不清，周身粘膜青紫，四肢厥冷，呼吸浅表。 对收治的病人我科医护人员给予了积极的治疗与护理措施，取得 1 / 5
了良好的临床效果，现报道如下。 1.立即将病人平卧。 或仰卧中凹位(下肢和躯干分别抬高 20-30deg;)，以增加回心血量和改善脑供血，并有利于循环和呼吸功能的维持，防止膈肌和腹腔脏器上移。 2.保持呼吸道通畅。 吸氧 6-8 升每分钟。 以减轻组织缺氧。 必要时配合医生气管插管、气管切开。 3.建立两条静脉通道(采用静脉留置针)。 同时抽血做交叉配血实验。 对于周围静脉穿刺困难的病人采取了颈外静脉穿刺抽血或股动脉抽血。 必要时配合医生静脉剖开。 注意化验标本采取的准确性。 快速输入生理盐水、平衡盐重度休克在 10-30 分钟输入 2019 毫升扩容。 随即输入血浆增量剂。 如羟乙基淀粉(706 代血浆)。 以加速恢复组织灌流，然后根据需要输入全血或血浆。 晶体、胶体比例为 3： 1 或 4：
休克病人的护理 学习内容： 1. 休克的概念、病因、病理生理、临床表现、辅助检查及治疗 2. 休克病人的护理诊断、护理目标及护理措施 学习目标： 1、掌握休克的定义。 2、了解休克的病因和分类。 3、分析理解休克时的微循环变化。 4、理解掌握休克病人的临床表现和处理原则。 5、掌握休克病人的护理措施。 学习重点: 1、休克时的微循环变化。 2、休克病人各期的临床表现。 3、休克的处理原则。 4、血管活性药物的使用原则。 5、休克病人的护理措施。 教学内容: 〔休克概念〕 休克是临床上常见的危重症之一，在许多疾病的严重阶段都有休克发生的可能。如能及时诊断和正确处理，可转危为安，如果不及时发现和处理，病情会急剧加重，转变为不可逆阶段，最终导致死亡。因此，作为临床护士应该具有高度的责任感和熟练的技术操作，才能提高抢救的成功率 休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后发生有效循环血量锐减、微循环灌流不足、组织细胞缺血缺氧及全身主要脏器损害的危急的综合症。 多种病因→有效循环血量锐减→微循环灌流不足→（机体失去代偿）组织缺血缺氧→主要脏器损害。组织损伤→多器官功能受损。简言之，休克就是人们对有效循环血量减少的反应，是组织灌流不足引起的代谢和细胞受损的病理过程。有效循环血容量锐减，使脏器和组织的微循环灌注不良、组织缺氧、细胞代谢紊乱，最后造成重要脏器功能衰竭。
休克的病因很多，但都有一个共同点（病理生理过程）：有效循环血量锐减 所谓有效循环血量，是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量（不包括贮存于肝、脾的淋巴血窦中或停留于毛细血管中的血量）。 效循环血量的维护依赖于：充足的血容量、有效的心排出量和适宜的周围血管张力三个因素。当其中任何一因素的改变，超出了人体的代偿限度时，即可导致有效循环血量的急剧下降，造成全身组织、器官氧合血液灌流不足和细胞缺氧而发生休克。在休克的发生和发展中，上述三个因素常都累及，且相互影响。 [休克病因与分类] 引起休克原因很多，采用较多的分类法是将休克分为低血容量休克，感染性休克，心源性休克、神经源性休克和过敏性休克五类。这种按原因分类，有利于及时消除原因、进行诊断和治疗。 （一）低血容量休克 1．急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂、宫外孕及外伤性大出血等）引起，临床上称为失血性休克。 2．大量血浆丧失引起，如严重烧伤时，主要由于大量血浆样体液丧失所致。 3．大量体液丢失引起。由于剧烈呕吐。 4．严重创伤（如骨折、挤压伤、大手术等）引起，常称为创伤性休克，除主要原因为出血外，组织损伤后大量体液渗出，分解毒素的释放以及细菌污染，神经因素等，均是发病的原因。 （二）感染性休克（又称中毒性休克） 由于严重的细菌感染（如败血症，腹膜炎等）引起，，以及霉菌，病毒和立克次体的感染。 （三）心源性休克 由于急性心肌梗塞，严重心律失常，心包填塞、肺动脉栓塞等引起，使左心室收缩功能减退，或舒张期充盈不足，致心输出量锐减。 （四）神经源性休克 由于剧烈的刺激（如疼痛、外伤等），引起强烈的神经反射性血管扩张，周围阻力锐减，有效循环量相对不足所致。 （五）过敏性休克：某些物质和药物、异体蛋白等，可使人体发生过敏反应致全身血管骤然扩张，引起休克。 外科常见的休克多为低血容量休克，尤其是创伤性休克，其次为感染性休克。本章重点为创伤性休克。 [休克病理生理]
医院突发情况应急预案 住院患者发生过敏性休克时应急预案 【应急预案】 1、发生过敏性休克后，根据具体情况进行抢救处理：立即停药，使患者平卧， 建议高流量吸氧，为4L/min，保持呼吸道通畅，并请旁边等患者或家属帮助呼叫其他医务人员。 2、迅速建立静脉通路，遵医嘱给副肾素1mg皮下注射、非那根50mg肌肉注 射、地塞米松10mg静脉注射或用氢化可的松200mg加5%或10%葡萄糖液500ml静脉滴注，并检测患者脉搏、血压。但患者出现脉搏细弱，大汗淋漓，口唇发绀，血压下降时遵医嘱给予升压药物，如多巴胺、间羟胺等，应严格控制滴数。 3、迅速准备好各种抢救用品及药品（如气管切开包、喉镜、开口器、吸引器、 呼吸兴奋剂、血管活性药物等）当呼吸受抑制时立即进行口对口呼吸，并肌肉注射尼克刹米或洛贝林等呼吸兴奋剂，喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管或配合行气管切开术。 4、患者出现心跳骤停时，立即行胸外心脏挤压，直至患者出现自主呼吸和心跳。 5、护理人员应严密观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化， 及时发现并报告医生，配合医生积极处理。 6、患者病情好转，生命体征逐渐平稳后，护理人员应给患者： （1）整理床单位，安慰患者和家属，给患者提供心理护理服务 （2）向患者及家属告知今后避免使用同类及相似药物，病历上注明对某药过敏
（3）按《医疗事故处理条例》规定，在抢救结束后6h内，据实、准确的记录抢救过程 7、待患者病情完全平稳后，向患者详细讲解发生过敏的原因，制定有效的预防 措施，尽可能的防止以后再发生类似的问题和情况。 【程序】 立即抢救→通知医生→继续抢救→保持呼吸道通畅→观察生命体征→告知家属→记录抢救过程 创伤性休克等应急抢救预案 【应急预案】 1、及时通知医生的同时，迅速建立患者建立静脉通路，氧气吸入，补充血容量， 由于失血过多，末梢循环不良，静脉充盈差，以致穿刺困难，所以在输液时应选择较粗大且直的血管，可用大号套管针，必要时采用双通路同时输入液体及其他血制品，但要防止发生肺水肿。 2、遵医嘱给予止血剂及新鲜血或706代血浆，如患者继续出现血压下降，心率 ＞120/min、血压＜80/50mmHg，且神志恍惚，四肢厥冷，患者甚至出现失血性休克，应迅速补充血容量，应及时查找原因是否有合并内脏破裂，及时请有关科室会诊，同时临时结扎肢体出血部位。 3、准备好各种抢救物品及药品。 4、抢救创伤性休克期间每15~30min测生命体征一次，病情稳定后改为1~2h
休克病人护理（护师测试题）姓名______________ 一、名词解释休克： 二、填空题 1. 引发休克的病因都有一个共同特点即：______________。 2. 休克扩容时常以作为调整输液量的指标___________。 3. 治疗休克的第一措施是 __________。 三、单选题 1. 有效循环血量是指（） A 维持正常代谢所需的血量 B 全身总血容量 C 单位时间内通过心血管系统循环的血量 D 微循环中的血量 2. 休克早期血压的变化特点是（）A 收缩压、舒张压均下降 B 收缩压、舒张压均升高 C 收缩压、舒张压均无明显变化 D 收缩压下降、舒张压正常 3.成人尿量在多少以上表明休克已得到纠正（）A 20ml/h B 30ml/h C 40ml/h D 50ml/h 4.由于大量失液而致休克的病人最为主要的护理诊断/护理问题是（） A 体液不足 B焦虑 C 有感染的危险 D 气体交换受损 5.休克病人的护理措施，下列哪项错误（） A 使用血管活性药物时应从低浓度慢速开始 B 输液时严防液体外渗 C 体温下降时需提高室温至30oC以上 D 使用强心药物时应进行心电监测 6.男性，40岁，感染性休克，正在快速输液，监测到中心静脉压18cmH2O，血压80/60mmHg，尿量20ml/h。应如何处理（） A按原速度输液，加利尿剂 B减慢输液速度 C加快输液速度 D减慢输液速度，给强心剂 7.男，20岁，半个小时前车祸导致脾破裂。神志尚清，腹部压痛明显，有肌紧张，面色苍白、四肢湿冷，脉搏120次/分，血压70/40mmHg，尿量减少。 （1）目前考虑病人的情况是（） A失血性休克 B创伤性休克 C心源性休克 D神经源性休克 （2）为迅速扩容，接诊后应立即静脉输给（） A血浆 B全血 C生理盐水 D右旋糖酐 8．下列关于休克护理，不妥的是（） A．仰卧中凹位 B．常规吸氧 C．保暖，给热水袋D．观察每小时尿量 E．每1 5分钟测血压脉搏一次
应急预案演练记录 演练时间 2013.6.1.15:00 演练地点骨科病区病房 演练内容吸氧过程中中心吸引装置出现故障应急预案参加人员 陈凡、陆维、纪桂连（护士长）、李晶（医生）演练场景 及记录 演练场景及记录：场景：： 1，责任护士（A1）陈凡在巡视病房时，发现 8床病人有病情 变化，立即呼叫医生； 2，医生立即来到病房，为病人诊治，并下达吸氧医嘱，A1准备吸氧； 3，A1安装吸氧装置时，发现中心吸氧装置发生故障，氧气不能正常输出，随卸下氧气装置，并立即通知陆维（A2）和护士长； 4，A2护士和护士长迅速推来氧气筒，利用氧气筒装置吸氧，试好流量连接吸氧管，继续为患者吸氧，并向患者和家属做好解释及安慰工作； 5，应用过程中密切观察患者缺氧有无改善以及其他病情变化； 6，护士长通知器械维修组进行维修。 演练效果评价 人员到位情况√□迅速准确□基本按时到位□个别人员不到位□重点岗位人员不到位 履职情况√□职责明确，操作熟练□职责明确，操作不够熟练□职责不明，操作不熟练物资到位情况 现场物资√□物资充分，全部有效□现场准备不充分□现场物资严重缺乏 个人防护√□全部人员防护到位□个别人员防护不到位□大部分防护不到位 协调组织情况 整体组织√□准确、高效□协调基本顺利，能满足需求□效率低，有待改进 应急小组分工√□合理、高效□基本合理能完成任务□效率低，没有完成任务 实战效果评价√□达到预期目标□基本达到目的，部分环节有待改进□没有达到目标，需重新演练 部门配合协作报告上级√□报告及时□报告不及时□联系不上配合部门√□配合、协作好，能及时到达□配合、协作差，未及时到达 处理结果√□处理到位□部分处理不到位□大部分处理不到位 急救意识√□急救意识强□急救意识薄弱□急救意识
主讲人: 时间： 欧阳家百（2021.03.07） 参加人员： 创伤性休克的护理 一、定义 创伤性休克是由于机体遭受剧烈的暴力打击重要脏器损伤、大出血等使有效循环血量锐减，微循环灌注不足；以及创伤后的剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的机体代偿失调的综合征。因此创伤性休克较之单纯的失血性休克的病因、病理要更加复杂。 二、临床表现 1、休克早期（估计失血量小于总血容量的20%） ①神志紧张、烦躁、口渴、面色苍白、黏膜干燥、呼吸深而快、脉搏加快（90-110次∕分）。②血压则可正常或稍低，收缩压≥80mmHg，脉压缩小＜20mmHg。③外周静脉充盈度降低、尿量轻度减少。④体位改变时引起的心率增加以及舒张压的下及下降，有助于发现轻、中度血容量降低。 2、休克期 ①意识虽清，但神志淡漠、反应迟钝。②呼吸浅快，脉搏细速（110-140次∕分）。③血压下降，收缩压（60-80mmHg），脉压差更为缩小明显，少尿或无尿，尿量＜20ml∕h。④表浅静脉塌
陷、毛细血管充盈迟缓。⑤估计失血量为总血容量的20%-40%。 3、休克晚期 ①神志不清。②全身皮肤、粘膜紫绀，四肢厥冷，体温不升；呼吸困难,甚至出现潮式呼吸脉搏细弱不清；血压下降明显＜60mmHg或测不到；无尿。③皮肤、黏膜出现瘀斑或有消化道出血，提示有DIC。④出现进行性呼吸困难、吸氧不能改善呼吸状况，提示有ARDS。 三、观察要点 1、神志、瞳孔、面色、末梢循环及颈静脉和周围经脉的充盈程度的变化，及早发现与判断症状，发现异常及时报告医生。 2、密切观察P、R、Spo2、BP、脉压差、CVP的变化并定时记录。如出现脉搏细弱不清、脉率加速、呼吸＞30次／分或8次／分以下，不规则，血压下降、脉压差减小，则提示病情恶化；如脉搏逐渐增强、脉率转为正常，呼吸减慢、并逐渐规则，血压上升，脉压增大，则提示病情好转。 3、记录尿量、24h出入量，观察尿色和性状。若病人尿量少于25ml／h，表明血容量不足；尿量稳定在30ml／h以上，提示休克好转。 4、专科情况：肢体肿胀、血运、动脉搏动、感觉、活动度、伤口出血。 5、注意有无颅脑、胸、腹等多发伤。 6、心理状态：休克患者起病急，病情进展快，并发症多，加之抢救过程中使用的监护仪器多，应注意评估患者的情绪变化及心理
创伤性休克急诊救治 医院急诊科宋祖军309 309医院急诊科
?几个概述?一个流程?几个问题?一声谢谢 声谢谢
1 概述创伤 ?致伤因素作用于机体，引起机体的生理及病理变化，导致组织器官损伤以及功能障碍即谓创伤。?致伤因素很多，如车祸、坠落、挤压、理化因素、火器等；如果创伤是由两个及两个以上致伤因素导致即为复合伤；如果创伤部位在两个以上即为多发伤，当然每个部位的伤都是严重的。 多发伤当然每个部位的伤都是严重的
2 概述休克 ?休克是各种强烈的致病（伤）因子（素）作用于机体引起的急性综合征，其特点是微循环障碍、重要脏器的灌流不足和细胞功能代谢障碍，组织氧供和 全身组织的低灌流伴有静氧需之间的平衡失调，全身组织的低灌流，伴有静脉血氧含量减少和代谢性酸中毒，导致全身性脏器损害的病理过程。
概述3 休克的共同规律 3 ?微循环障碍（缺血，淤血，播散性血管内凝血）致微循环动脉血灌流不足，重要的生命器官因缺氧而发生 功能和代谢障碍，是各型休克的共同规律，休克时微 循环的变化，大致可分为三期，即微循环缺血期，微循环淤血期和微循环凝血期。 ?从微循环的淤血期发展为微循环凝血期是休克恶化的表现其特点在微循环微循环表现，其特点是：在微循环淤血的基础上，于微循环 内（特别是毛细血管静脉端，微静脉，小静脉）有纤 维蛋白性血栓形成，并常有局灶性或弥漫性出血；组蛋并 织细胞因严重缺氧而发生变性坏死。
概述4 创伤性休克机制复杂 4 ?创伤性休克可以伴有因失血和失液造成的低容量性休克，其中包括化学介质，损伤因子，氧自由基，毒性物质的作用，以及疼痛，神经内分泌的变化，使微血管的通透性增强，造成渗出，是为血管损伤渗出引起管的通透性增强造成渗出是为血管损伤渗出引起的低容量性休克，故应该属于血管源性休克，虽然是低容量性休克，但却与失血引起的低容量性休克有所不同，创伤性休克伴有大量的体液丢失，并在血管外间隙有大量的体液被隔离开，更多地激活炎性介质间隙有大量的体液被隔离开更多地激活炎性介质
急性创伤得护理常规 1按一般外科护理常规,昏迷患者执行昏迷护理常规、 2 根据病情适当休息或绝对卧床休息,昏迷,狂躁者由专人护理,必要时采取保护措施, 避免发生意外、 ３饮食:根据病情给予流质,半流质,重症患者禁食或鼻饲或静脉补充液体、 4 立即协助医生进行抢救,保护气道、对于开放性伤口给予包扎止血,如有骨折应进行夹板固定、充分暴露患者,检查有无其她出血及骨折。 5 严密观察创伤患者得病情变化: (1)正确判断伤情,严密观察患者得意识情况,瞳孔与生命体征,重症患者专人护理,并做好护理 记录。 (2)保持气道通畅与充分给氧,优先处理危及生命得合并伤、 (3)察患者出血及骨折部位,检查纱布敷料就是否干燥,有无再次出血。检查夹板固定部位皮肤 温度,末梢血运就是否正常。 (４)椎脊柱骨折患者,应注意保护患者气道,减少不必要得搬运,做好轴线翻身工作,保护好患者受压部位皮肤。 6 对昏迷,惊厥及重症患者,加强口腔护理及会阴护理,定时翻身,保持床单位得清洁干燥。 7 备好各种抢救设备及药品,如气管切开,气管插管,电除颤、 ８对于需要各种检查及手术患者及时开放绿色通道,协助做好检查及护送入手术室,并做好交接、 ９根据患者伤情做好心理护理,对于因骨折需长期卧床得患者做好精神安慰,减少不良刺激劝导患者及家属树立抢救治疗信心。 健康指导 1 做好患者及家属得思想工作,解除顾虑,建立信心、 2 指导患者学会观察骨折固定部位皮温及血运。 3 指导患者进行腹部按摩,减轻便秘。 4 指导需要长期卧床得患者防止褥疮发生。 急性颅脑损伤得护理常规 1 按一般外科护理常规,昏迷患者执行昏迷护理常规、 ２根据病情绝对卧床休息,昏迷,狂躁者由专人护理,必要时采取保护措施,加床护栏,必要时时可用约束带进行约束,避免发生意外、 3 饮食:根据病情给予流质,半流质,重症患者禁食或鼻饲或静脉补充液体。 4立即协助医生进行抢救,保护气道、对于开放性伤口给予包扎止血,充分暴露患者,检查有无其她出血及损伤。 ５正确判断伤情,严密观察患者得意识情况,瞳孔与生命体征,重症患者专人护理,并做好 护理记录。 6保持气道通畅与充分给氧,及时处理患者得呕吐物,做好口腔护理。 ７对于开放性颅脑损伤患者应积极配合医生做好清创缝合,争取在6小时内进行。 8根据病情及医嘱做好留置导尿,正确记录患者尿色尿量,定期更换尿管及尿袋。 9对昏迷,惊厥及重症患者,加强口腔护理及会阴护理,定时翻身,保持床单位得清洁干燥。 1０备好各种抢救设备及药品,如气管切开,气管插管,电除颤。 1１对于需要各种检查及手术患者及时开放绿色通道,协助做好检查及护送入手术室,并做好交接、
邻水县人民医院护理应急预案演练记录表
注射用头孢噻肟钠过敏性休克的应急预案演练方案 演练时间：2014-03-21 演练地点：外一科病区 演练内容：注射用头孢噻肟钠过敏性休克的应急预案 演练模式：模拟演练 一、演练组织 组织者：袁英 参加人员：王键（医生）、袁英刘小莉龚杉杨洋 评审人员：刘列科李六荣袁英 观摩人员：外一科全体护理人员及部分医生 二、工作职责 1、袁英负责发布演练令，组织协调； 2、王键负责整个抢救过程中病人医嘱的处理及病人的抢救； 3、杨洋负责执行医嘱。 4、龚杉负责心电监护等技术操作。 5、刘小莉协助责任护士另建一组静脉通道负责做好用药记录、生命体征及病情 变化的观察记录。 三、演练场景 1、责任护士杨洋（A1）在巡视病房时发现5床患者面色苍白，大汗淋漓，患者 呼吸急促26次/分，感胸闷、咽喉部不适，查看静滴的液体是注射用头孢噻肟钠，输注时间为7分钟，责任护士杨洋立即更换输液器，予0.9%的生理盐水维持静脉通道（保存好原液体及输液器）。取去枕平卧，并呼叫办公班护士刘小莉（A2），给予吸氧5L/分，刘小莉(A2)报告主管医生王健并通知另一护士龚杉（A3）及护士长（A4），护士长（A4）组织抢救。龚杉（A3）立即推抢救车于病员床旁。 2、医生查体：喉头明显水肿，考虑是过敏性休克，A1立即遵医嘱皮下注射0.1% 肾上腺素1ml，静脉推注地塞米松10mg。A2遵医嘱建立第二组静脉通道，静滴复方氯化钠液。 3、A3为患者安置心电监护动态监测生命体征、血氧饱和度。患者血压 72/50mmHg，血氧饱和度85%，大动脉搏动消失，呼吸微弱，立即给予心脏按压，A2 给予简易呼吸器囊辅助呼吸，A1 遵医嘱予多巴胺40mg加入 5%GS250ml中维持血压，并做好用药记录及病情观察。 4、12分钟后患者面色转红，胸闷、喉头水肿等症状缓解，血压92/60mHg。继 续密切观察病情变化及尿量。
骨科创伤性休克应急预案 （一）适用范围： 发生创伤性休克的骨科患者。 （二）目的： 降低骨科创伤性休克的病死率和致残率。 （三）抢救步骤： 1.保持呼吸道通畅：采取侧卧位或平卧位, 头偏向一侧，以利于呼吸道分泌物排出, 防止呕吐物误吸引起窒息，舌后坠阻塞呼吸道时应插入气管导管或用舌钳将舌拉出,必要时可行气管切开。 2.体位：术前术后均应抬高床头15-30度，以利静脉回流。 3.迅速建立两路静脉通道（必要时深静脉置管），纠正休克。快速输血输液扩容治疗抗休克,同时保持平卧，注意保暖。急查血常规，必要时尽早输注血桨、红细胞悬液等。监测血压，必要时使用多巴胺等升压药物。 4.给于呼吸支持治疗，采用鼻导管或面罩持续吸氧。必要时气管插管或气管切开，予以呼吸机辅助呼吸治疗，并及时监测血气变化。 5. 在保证安全的情况下，给病人止痛药物。 6.对骨折部位采取及时、有效的外固定。 7. 包扎，止血。使用止血药物。 8.洛赛克防止应激性溃疡。 9.加强基础护理，对于昏迷病人要注意保暖，定时翻身拍背，清理呼吸道，预防坠积性肺炎。 10.完善各项检查：三大常规检查，血型鉴定、血气分析、胸部及头颅CT、心电图等。 11.实时做好抢救护理记录。 （四）抢救流程
骨科创伤性休克抢救流程 了解患者伤情、治疗过程 建立静脉通道，必要时深静脉置管 遵医嘱输液、输血纠正休克 床头抬高10-30度 双下肢抬高 镇痛药物 包扎、止血药 控制伤口继续出血 严密监测生命体征及病情变化 完善各项检查血型、常规、血气、CT 等 必要时手术 清创、复位固定 使用抗酸药物、镇静药，营养支持 实时做好抢救护理记录 保持呼吸道通畅 必要时建立人工气道 外固定骨折
创伤性休克应急演练文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
创伤性/失血性休克应急演练 （骨盆骨折） 时间：2018年一季度 目的：通过实战演练，提高医护人员对创伤性休克患者的应急处理能力，加强创伤性休克患者的安全管理。 时间：2018年3月 地点：抢救室 演练模式：模拟演练 物品准备：心电监护仪、心电图、吸氧装置、输液装置（治疗盘、浅静脉留置针、采血器）注射泵、输液泵、除颤仪、气管插管用品、 呼吸机、导尿包、备皮装置、腰部固定带 技术应用：生命体征的监测、浅静脉置管/深静脉置管、静脉输液、动脉、静脉采血、心电监护、心电图机的使用、吸氧，导尿术。紧 急状态下的口头医嘱执行、医护患三方的有效沟通。 一、演练组织 指挥：刘主任 负责人：肖护士长 参加人员：值班医生、二线医生、主班护士A，组长1，组长2，责任护士A、B，值班 患者：模型 观摩人员：科室全体医生，护士，实习生
二、人员分工 1.值班医生负责接诊、评估、处理抢救病人 2.二线医生负责协调、指挥抢救 3.组长1和责任护士A负责治疗 4.组长2协调人员、设备和外联 3.责任护士B负责巡回，记录抢救用药等情况 4.护工A、助护A为外联人员，负责血标本运送，急救物品的运输 5.主班护士A为通讯员，负责接收血液检查结果、危急值的接收 三、演练流程 主班护士A接到急诊科电话，有一位重症患者需入住我科（确认性别、年龄、受伤部位、生命体征、静脉通路数量、是否抽血），请科室做好接诊准备，立即通知科室主任、护士长、值班医生以及当班组长1和2，责任护士A、B做好准备工作； ↓ 组长1和责任护士A在电梯口做好迎接及抢救准备，组长2和责任护士B，立即打开抢救室，检查抢救室心电监护、除颤仪、心电图机、吸痰、吸氧等装置并接通电源打开机器（如发现机器故障，立即启用B角：普外科电话2801，3分钟内务必将仪器带回），准备抢救车、复苏球囊、导尿包、急救药品箱、抢救药品、抽血管以及胸外按压用木板垫于床底、 ↓
肝性脑病抢救应急预案 Prepared on 22 November 2020
肝性脑病抢救应急预案Ⅰ．规程 一、及时诊断： 1、有急性或慢性肝炎病史； 2、出现一系列肝性脑病表现：精神、神经异常征象，如意识改变、睡眠倒错、扑翼样震颤、昏迷等。 3、观察瞳孔、神志、肢体运动，评估生命体征，开放静脉通路，保持呼吸道通畅，吸氧。 4、立即给予抽血化验血氨，若有感染或消化道出血等诱因，予以抽血血常规、电解质等。 二、一般护理措施：对肝性脑病病人要设专人护理，床上安床挡，躁动者用约束带，以保证病人的安全，对牙关紧闭、抽搐者，可用开口器牙垫，防治舌后坠。 三、促进体内毒素排泄：可以使用盐酸精氨酸 40ml、乙酰谷酰氨 0.8g、鸟氨酸10g视病情需要（分别）加入5%葡萄糖溶液中静滴。必要时可重复使用。 四、纠正氨基酸失衡：使用支链氨基酸注射液（复方氨基酸6AA 250ml静滴）。 五、控制毒物的吸收：酸性液体（如食醋）清洁灌肠或乳果糖保留灌肠（等量乳果糖和生理盐水）。 可以通过口服乳果糖（15ml，2/日）来降低肠道PH值；口服新霉素抑制肠道菌丛； 六、饮食和营养：限制蛋白质的摄人量，最好选用植物蛋白，病情严重时，应予无蛋白饮食。并保证足够热量、维生素（包括Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｋ族维生素）及叶酸，昏迷患者应禁食水，予以静脉补充营养。
七、应积极防治感染、消化道出血，避免大量使用利尿剂及大量排放腹水，禁用麻醉剂及镇静剂（如吗啡等），及时纠正水电解质失调；禁用含氨物质，如氯化氨、水解蛋白等使血氨增高的药物。 八、对症治疗： 1、保护脑细胞可用冰枕或冰帽降温。 2、防止脑水肿可用甘露醇（150ml，q6h）等脱水。 3、防止出血：奥美拉唑（40mg，iv）抑制胃酸分泌药。 4、纠正水、电解质和酸碱平衡。 5、预防感染的发生，可使用抗生素。 6、防止肾衰竭：维持血压稳定，保持肾脏血供。 昏迷患者抢救原则： 1、首先进行简单的病史收集（发病缓急、伴随症状、既往健康状况、服药史、 环境和昏迷地点），以及生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔等的特 点），迅速判断患者昏迷的原因，及昏迷的程度 2、上心电监护，监测生命体征，并做好记录 3、保持呼吸道通畅，开放气道、头偏向一侧、吸痰、给氧。有呼吸、心跳停止 者，立即给予心肺复苏。 4、迅速建立静脉通路，用静脉留置针抽血、输液，留取常规标本：血常规、肝 肾功能、电解质、心肌酶、血氨等，监测快速血糖。 5、针对病因进行抢救、治疗。若不能快速明确因者，先给予最基本的抢救，生 命体征平稳后，再次检查病人，送患者完善相关检查（CT、胸片、眼底检查 等）
护理应急预案演练记录 演练时间 2012.6.28.15:30 演练地点骨科1病区（东）病房 演练内容氨苄西林舒巴坦过敏性休克的应急预案参加人员 夏丽娟，李丹，王群，丁晓云，隋聪（医生） 演练场景及记录 演练场景及记录：场景：：一患者在静脉滴注氨苄西林舒巴坦时发现面色苍白、胸闷不适，责任护士在巡视时发现。 1. 责任护士夏丽娟(A1)在巡视过程中发现30床患者面色苍白，出冷汗，患者主 诉胸闷不适，观察输液为氨苄西林舒巴坦，输入5分钟左右，立即停止输液，通知办公室护士李丹(A2)，A1立即为患者更换生理盐水和输液器，保留好原输液器和液体。A2接通知后立即通知医生及另一护士王群(A3)，通知护士长(A4)，A4组织抢救。 2. 医生查看患者面色苍白，呼吸急促，考虑过敏性休克可能，A1遵医嘱立即为 患者皮下注射0.1%肾上腺素1ml。遵医嘱建立第二路静脉通道，予平衡液快速扩容。 3. A3立即推抢救车，备吸氧装置至患者床旁，为患者吸氧。 4. A3备负压吸引装置、监护装置再次至患者床旁，为患者接心电监护。 5. 患者血压低（80/50mmHg），医嘱予多巴胺40mg加入5%GS250ml中维持血 压，A2通知A3立即执行；同时A2通知物流中心及时送药，以备下次使用。 6. A1配合医生给予急救处理：规范执行医嘱，做好用药记录及病情观察。 7. 15分钟后患者面色转红，胸闷等不适症状缓解，继续密切观察病情变化。 8. A2给予患者家属健康宣教，向家属讲解过敏反应相关知识，解除其焦虑恐惧 心理。 9. A2填写药物不良反应报表上报药剂科，同时填报护理安全不良事件上报表， 报告护理部。 10. A1督促医生及时补开抢救医嘱，与下一班做好交接班，做好药物过敏标记。演练效果评价 人员到位情况 √□迅速准确□基本按时到位 □个别人员不到位□重点岗位人员不到位 履职情况□职责明确，操作熟练√□职责明确，操作不够熟练 □职责不明，操作不熟练物资到位情况 现场物资√□物资充分，全部有效□现场准备不充分 □现场物资严重缺乏 个人防护√□全部人员防护到位□个别人员防护不到位 □大部分防护不到位协调组织情况 整体组织□准确、高效√□协调基本顺利，能满足需求 □效率低，有待改进 应急小组分工□合理、高效√□基本合理能完成任务 □效率低，没有完成任务实战效果评价√□达到预期目标□基本达到目的，部分环节有待改进□没有达到目标，需重新演练 部门配合协作 报告上级√□报告及时□报告不及时□联系不上配合部门√□配合、协作好，能及时到达 □配合、协作差，未及时到达 □处理结果√□处理到位□部分处理不到位□大部分处理不到位急救意识√□急救
低血容量性休克的护理应急预案 一护理应急预案 1 判断患者反应（意识淡漠或障碍、皮肤湿冷、口干、面色苍白、脉搏细速、心率加快，血压下降，少尿或无尿），同时通知医生。 2 采取休克卧位，平卧，将头和脚各抬高30 °。并使头偏向一侧，注意保暖。 3 备好抢救药物及抢救设备，配合医生进行抢救。 4 保持气道通畅，根据病情给予面罩吸氧或建立人工气道行机械通气，维持动脉血氧分压在85-100毫米汞柱。必要时用负压吸引器清楚呼吸道的分泌物。 5 迅速开放两条以上的静脉通道，输注平衡盐溶液，同时抽血做血型鉴定和交叉配血，查生化、血常规用，必要时深静脉置管，以监测中心静脉压及快速输液。 6 迅速补充血容量：开始可用血浆容量扩张剂如代血浆、血浆及右旋糖酐等，待交叉配血后立即快速加压输血。遵医嘱应用升压药：多巴胺、间羟胺等。 7 给予心电监护，做心电图，观察心率及心律的动态变化。 8 观察患者神志，监测心率、血压、脉搏、脉压、呼吸、体温、尿量及末梢循环的变化。 9 监测血常规、生化及血气分析，根据电解质及血气分析结果选用补液的种类、量等。 10 在进行抗休克的同时积极进行病因治疗。 11 做好基础护理，准确记录出入量，做好相关护理记录。 12 病情稳定后，将送至相关科室进行治疗并做好交接。 二出血性休克 1 创伤失血性休克 ①清创缝合撕裂的组织，，根据撕裂的情况采取大动脉出血的临时止血法和局部加压包扎止血，控制出血的来源，尽快止血。 ②对四肢闭合性骨折，立即用小夹板和石膏做临时固定。 ③检查有无血胸、气胸等，必要时做胸腔闭式引流和胸带加压包扎。 ④检查出血的隐蔽来源，如血胸、腹内骨折。当怀疑是内出血引起时，应在抗休克同时进行手术止血。 2 非创伤性出血最常见于上消化道出血 ①立即通知禁止饮食。 ②熟练掌握三腔二囊管的操作和插管前后的护理。 ③遵医嘱应用止血药物：凝血酶、巴曲酶、垂体后叶素、去甲肾上腺素（用冰水或冰生理盐水200ml加去肾上腺素16ml分次口服）。 ④遵医嘱应用制酸剂。 三体液丢失性休克 1 失血浆性休克最常见于大面积烧伤 ①迅速脱离烧伤现场。 ②初步计算烧伤面积，估计烧伤的深度。 ③创面应简单包扎加以保护，以免污染和再损伤。
休克病人的护理 学习容： 1. 休克的概念、病因、病理生理、临床表现、辅助检查及治疗 2. 休克病人的护理诊断、护理目标及护理措施 学习目标： 1、掌握休克的定义。 2、了解休克的病因和分类。 3、分析理解休克时的微循环变化。 4、理解掌握休克病人的临床表现和处理原则。 5、掌握休克病人的护理措施。 学习重点: 1、休克时的微循环变化。 2、休克病人各期的临床表现。 3、休克的处理原则。 4、血管活性药物的使用原则。 5、休克病人的护理措施。 教学容: 〔休克概念〕 休克是临床上常见的危重症之一，在许多疾病的严重阶段都有休克发生的可能。如能及时诊断和正确处理，可转危为安，如果不及时发现和处理，病情会急剧加重，转变为不可逆阶段，最终导致死亡。因此，作为临床护士应该具有高度的责任感和熟练的技术操作，才能提高抢救的成功率 休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后发生有效循环血量锐减、微循环灌流不足、组织细胞缺血缺氧
及全身主要脏器损害的危急的综合症。 多种病因→有效循环血量锐减→微循环灌流不足→（机体失去代偿）组织缺血缺氧→主要脏器损害。组织损伤→多器官功能受损。简言之，休克就是人们对有效循环血量减少的反应，是组织灌流不足引起的代谢和细胞受损的病理过程。有效循环血容量锐减，使脏器和组织的微循环灌注不良、组织缺氧、细胞代谢紊乱，最后造成重要脏器功能衰竭。 休克的病因很多，但都有一个共同点（病理生理过程）：有效循环血量锐减 所谓有效循环血量，是指单位时间通过心血管系统进行循环的血量（不包括贮存于肝、脾的淋巴血窦中或停留于毛细血管中的血量）。 效循环血量的维护依赖于：充足的血容量、有效的心排出量和适宜的周围血管力三个因素。当其中任何一因素的改变，超出了人体的代偿限度时，即可导致有效循环血量的急剧下降，造成全身组织、器官氧合血液灌流不足和细胞缺氧而发生休克。在休克的发生和发展中，上述三个因素常都累及，且相互影响。 [休克病因与分类] 引起休克原因很多，采用较多的分类法是将休克分为低血容量休克，感染性休克，心源性休克、神经源性休克和过敏性休克五类。这种按原因分类，有利于及时消除原因、进行诊断和治疗。 （一）低血容量休克 1．急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂、宫外孕及外伤性大出血等）引起，临床上称为失血性休克。 2．大量血浆丧失引起，如严重烧伤时，主要由于大量血浆样体液丧失所致。 3．大量体液丢失引起。由于剧烈呕吐。 4．严重创伤（如骨折、挤压伤、大手术等）引起，常称为创伤性休克，除主要原因为出血外，组织损伤后大量体液渗出，分解毒素的释放以及细菌污染，神经因素等，均是发病的原因。 （二）感染性休克（又称中毒性休克）