造口/ 伤口/ 失禁护理安全管理目标及措施 目标一：防范与减少压疮发生 （一）建立压疮风险评估与报告制度和程序 1、压疮风险评估：对瘫痪、意识不清、大小便失禁、营养不良、痴呆、病情危重、强迫体位者入院后当天内必须完成初次评估，病情严重者每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应48-72 小时进行评估一次，直到评估值至正常范围；当患者病情发生变化时随时评估。 2、压疮风险上报告制度和程序：建立上报制度，一旦病人评估值达危险临界值，要逐一上报。轻、中度度风险向护士长报告、高度风险向护理部上报。 （二）认真实施有效的压疮防范制度与措施。 1、制定明确的压疮预防措施：针对不同程度的压疮风险，制定相应的预防措施，包括体位转换、减少摩擦力和剪切力、压力减缓用具的使用、皮肤护理、营养支持、健康宣教等。对高危病人实行重点预防。 2、压疮预防措施的落实：病区或科内组织护理查房，必要时请医师到床边指导，制定个体化的预防措施；认真落实执行预防措施，压疮预防效果的跟踪。 （三）有压疮诊疗与护理规范实施措施 1、压疮监控与管理制度的建立：完善的压疮上报、会诊、处理制度；压疮预防与治疗效果的跟踪。 2、压疮会诊制度的建立与落实。 3、伤口疑难病例会诊：对压疮上报患者必要时护理部成员到床边指导，制定个体化的预防和治疗措施，同时对疑难病例护理部组织讨论，提出建设性意见。 4、不可避免压疮（又称难免压疮）定性会诊：对皮肤高危患者发生院内压疮时，应组织会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。 5、按照伤口处理原则处理压疮，并规范记录。I、U期压疮由临床护士在上级会诊护师的指导下处理，川期以上的压疮由会诊成员跟踪处理。 目标二：降低伤口感染的发生率 1、在进行换药过程中严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。 2、进行有创操作时，环境消毒应当遵循的医院感染控制的基本要求。 3、使用合格的消毒用品及伤口敷料。 4、根据伤口评估情况，正确应用伤口敷料。 5、根据伤口渗液情况掌握伤口敷料更换的频率。
肠造口及其周围并发症 的处理 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
肠造口及其周围并发症的处理 肠造口常见并发症： （一）出血 (Stomal bleeding):通常在术后72小时内发生。 临床症状：造口粘膜表面出血，造口与皮肤的边缘渗血；肠腔内出血。 原因： 1．手术时止血不足:术后早期大出血则可能是肠系膜小动脉未结扎或结扎线脱落； 2．造口与皮肤的边缘渗血多源于肠造口粘膜与皮肤连接处的毛细血管及小静脉； 3．病人凝血功能障碍（放疗或化疗后血小板过低）； 4．造口用品使用不当； 5．肠腔内出血：血或血块从肠腔内流出多见于消化道疾病（如应激性溃疡）。 护理措施： 1．查找出血原因； 2．密切观察：出血的量颜色等，并做好记录和交班； 3．止血：轻微出血用棉球或纱布加压即可；效果欠佳可用皮肤保护粉或藻酸钙敷料再进行按压；若出血较多较频，用1‰肾上腺素溶液浸湿的纱布加压，或云南白药粉外敷后用纱布加压。 4．检查血液凝血功能； 5．选择适当的造口用品；
6．大量渗血，则需入手术室治疗或输血； 7．肠腔内出血，报告医生治疗原发病。 （二）水肿（Stomal oedema） 临床症状：造口隆起，肿胀和绷紧，粘膜发亮。通常发生在术后早期。 原因：腹壁及皮肤开口过小，低蛋白血症。 护理措施： 1．轻微者暂不用处理； 2．严重者用3%高渗盐水湿敷或硫酸镁湿敷； 3．评估造口用品的使用技巧，大2-3mm,避免造口用品紧箍肿胀的造口而影响血液循环导致缺血坏死； 4．后期出现造口水肿，大多发生在癌症晚期病人出现低蛋白血症伴全身水肿； 5．使用大容量，一件式造口袋，底板柔软，注意裁剪技巧。 (三)缺血（ Ischaemic） 临床症状：最严重的早期并发症，往往发生在术后24~48小时 1．轻度造口缺血坏死：造口边缘暗红色或微呈黑色，范围不超过造口粘膜外1/3，尚未有分泌物增多和异常臭味，造口皮肤无改变； 2．中度造口缺血坏死：造口粘膜外中2／3呈紫黑色，有分泌物和异常臭味，但造口中央粘膜仍呈淡红色或红色，用力摩擦可见粘膜出血； 3．重度造口缺血坏死：造口粘膜全部呈漆黑色，有多量异常臭味的分泌物，摩擦粘膜未见出血点，为严重缺血坏死； 原因：
3例肠造口皮肤粘膜分离的护理分析报告 肠造口手术是结、直肠肿瘤的主要治疗方法之一，可以是永久性的，也可以是临时的。国外肠造口并发症发生率为11.0%～60.0%,国内文献报告为 16.3%～53.8%,平均20.8%[1]。造口本身已使患者生活不便,再加上造口术的并发症,更会增加患者痛苦,其生活质量必然会受到影响。肠造口皮肤粘膜分离是肠造口术后并发症之一，指肠造口处肠粘膜与腹壁皮肤的缝合处发生分离。2009年2月至2010年10月我们治疗护理了3例造口皮肤粘膜分离的患者，现分析报告如下： 1 临床资料 1.1一般资料：2009年2月～2010年10月有3例肠造口皮肤粘膜分离的患者。年龄45～84岁，平均年龄66.7岁，均为女性。其中结肠癌2例，结肠癌伴肠梗阻1例。3例患者手术后均有不同程度的营养不良，白蛋白在16.5g／L-24.7g／L。 1.2手术方法：3例患者中，1例行结肠癌根治加乙状结肠造口术，2例行结肠癌根治加回肠造口术。 1.3造口皮肤粘膜分离的情况：病例1，女，71岁，住院号：488762，分离范围5-7点钟位置，1.5cm×1.0cm；病例2，女，45岁，住院号：412885，分离范围6-9点钟位置，1.0cm×1.0cm。病例1、2均为红色组织。病例3，女，84岁，住院号：493735，分离范围1-4点钟和7-12点钟位置，其中1-4点钟位置 2.0cm×2.0cm，7-12点钟位置2.0cm×1.5cm，75﹪黄色组织，25﹪红色组织。同时伴有造口旁减张缝合处2.0cm×2.0cm× 3.0cm的溃疡，100﹪黄色组织。3例患者出现时间均在术后4-7天。 2 护理： 2.1心理护理：告知患者，皮肤黏膜分离是肠造口术后的并发症之一，如果得到及时、恰当的处理，愈合很快。在护理中，加强与患者沟通，树立患者治愈的信心，取得患者的信任和配合。 2.2肠外营养（PN）护理：（1）评估患者的营养状况，及时纠正低蛋白血症，3例患者术后均采取中心静脉置管肠外营养（PN）。在严格无菌技术操作下行中心静脉置管，穿刺成功后, 保持置管部位的清洁干燥, 每周换药2～3次。（2）掌握全肠外营养配制的原则。专人配置，严格无菌操作。以葡萄糖―脂肪双能源,常规给予钾、钠、钙、镁、磷制剂补充电解质和补充维生素;应用平衡氨基酸提供氮源,在开始3天，每天检测血电解质加肝、肾功能，稳定后每周测1～2次。（3）输注时要制定输液计划，保证液体在24小时内均匀输入，如果输入过快或浓度过高,加上手术及创伤后机体产生应激性反应, 极易引起血糖代谢紊乱,发生高血糖，检测血糖每日4次至平稳。糖尿病患者术后血糖控制在7.0～10.0mmol∕L水平。（4）中心静脉置管期间，注意局部有无红肿、分泌物等感染征象，如寒战、高热等，应拔管，将导管尖端0.5～1㎝处剪断作细菌培养。（5）应用白蛋白、血浆、输血等，白蛋白均升至正常范围，全身营养状况得到改善。 2.3 造口护理：（1）术后注意观察造口情况，外置肠管与皮肤附着是否正常。（2）病例1、2属表浅皮肤粘膜分离，伤口浅小，生理盐水清洗，无菌纱布抹干，局部使用溃疡粉，再粘贴康乐保5900造口袋。（3）病例3属深层皮肤粘膜分离，有感染存在，彻底清除坏死组织后，用生理盐水清洗，无菌纱布抹干使 1
造口伤口护理安全管理措 施 The pony was revised in January 2021
造口/伤口/失禁护理安全管理目标及措施 目标一：防范与减少压疮发生 （一）建立压疮风险评估与报告制度和程序 1、压疮风险评估：对瘫痪、意识不清、大小便失禁、营养不良、痴呆、病情危重、强迫体位者入院后当天内必须完成初次评估，病情严重者每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应48-72小时进行评估一次，直到评估值至正常范围；当患者病情发生变化时随时评估。 2、压疮风险上报告制度和程序：建立上报制度，一旦病人评估值达危险临界值，要逐一上报。轻、中度度风险向护士长报告、高度风险向护理部上报。 （二）认真实施有效的压疮防范制度与措施。 1、制定明确的压疮预防措施：针对不同程度的压疮风险，制定相应的预防措施，包括体位转换、减少摩擦力和剪切力、压力减缓用具的使用、皮肤护理、营养支持、健康宣教等。对高危病人实行重点预防。 2、压疮预防措施的落实：病区或科内组织护理查房，必要时请医师到床边指导，制定个体化的预防措施；认真落实执行预防措施，压疮预防效果的跟踪。 （三）有压疮诊疗与护理规范实施措施 1、压疮监控与管理制度的建立：完善的压疮上报、会诊、处理制度；压疮预防与治疗效果的跟踪。 2、压疮会诊制度的建立与落实。 3、伤口疑难病例会诊：对压疮上报患者必要时护理部成员到床边指导，制定个体化的预防和治疗措施，同时对疑难病例护理部组织讨论，提出建设性意见。
4、不可避免压疮(又称难免压疮)定性会诊：对皮肤高危患者发生院内压疮时，应组织会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。 5、按照伤口处理原则处理压疮，并规范记录。Ⅰ、Ⅱ期压疮由临床护士在上级会诊护师的指导下处理，Ⅲ期以上的压疮由会诊成员跟踪处理。 目标二：降低伤口感染的发生率 1、在进行换药过程中严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。 2、进行有创操作时，环境消毒应当遵循的医院感染控制的基本要求。 3、使用合格的消毒用品及伤口敷料。 4、根据伤口评估情况，正确应用伤口敷料。 5、根据伤口渗液情况掌握伤口敷料更换的频率。 目标三：提高清创的效果与安全性 1、全面评估病人全身及局部情况选用正确清创方法，掌握清创时机。 2、注意保护肌腱、血管、神经等重要组织； 3、掌握清创的适应症。 4、清创过程如出现出血应及时给予处理，必要时请医生协诊。 目标四：预防医源性皮肤损伤的发生 1、掌握胶带的粘贴与移除技巧。 2、正确使用热水袋。
伤口造口护理【操作指引】
【相关知识点】 （一）概述 肠造口是指因治疗需要，把一段肠管拉出腹腔，并将开口缝合于腹壁以排泄粪便或尿液。肠造口术是外科常施行的手术之一，既是挽救患者生命的需要，也是改善患者生活质量的手段。肠造口术根据目的分为排泄粪便的肠造口术（即人工肛门）和排泄尿液的肠造口术（即尿路造口）。根据造口肠段分为回肠造口术和结肠造口术（包括盲肠造口术、升结肠造口术、横结肠造口术、降结肠造口术和乙状结肠造口术）。肠造口护理的目的在于改善并提升患者生活质量，肠粘膜出血等。因此护理人员应具备肠造口护理的专业知识及技术，正确选用造口用具，有效预防并妥善处理各种并发症。 （二）适应证和禁忌证 1.适应证所有肠造口术后患儿。 （三）注意事项 1.操作轻柔，注意避免出血、损伤皮肤及引起患儿疼痛等。 2.清洗伤口用温生理盐水或对人体组织无毒性的消毒液。
3.根据伤口渗出的情况确定伤口换药的频率，换药动作轻柔，保护健康组织，注意保暖及保护患儿隐私。 4.护理过程中密切观察病情，出现异常情况及时处理。 5.尽量减少频繁揭除造口袋，2～3天更换一次，出现渗漏时及时更换。 6.更换造口袋时，一定要轻柔缓慢的撕下，切忌用力，动作太快。 7.粘贴造口袋时要保持皮肤干燥。 8.保持造口袋底盘与造口之间的空隙在合适范围（1～2mm）。 9.观察造口处血运及周围皮肤情况，观察排出物的颜色、量、性状及气味，并做好记录。 10.及时观察、正确处理造口并发症。 （四）相关常见并发症及处理 1.刺激性皮炎 （1）临床表现：主要是由于排泄物长期反复刺激使造口周围皮肤瘙痒、疼痛、红、肿、溃烂。 （2）预防要点：①造口治疗师于手术前提供理想的造口定位，减少因造口位置选择不佳给造口护理带来的困扰，应避开瘢痕、皱褶、肚脐、腰部、髂骨、耻骨、手术切口、有慢性皮肤病等部位。②注意患儿体位，针对腹部凹陷不平之处，可用防漏膏或防漏条进行填补。③根据造口类型及状况选择合适的造口用具。④根据造口的大小及形状来裁剪底盘，底盘口径比肠造口大1～2mm即可。⑤2～3天更换一次造口袋，出现渗漏时及时更换。 （3）处理要点：①检查并去除刺激源。②造口周围皮肤瘙痒、疼痛、红肿，选择生理盐水或温水进行清洗，擦干后撒适量造口护肤粉并抹匀，再涂皮肤保护膜，最后粘贴造口袋。③如皮肤出现溃烂，可根据具体情况选择水胶体、泡沫等伤口敷料处理，再粘贴造口袋。 2、过敏性皮炎
2014 年伤口、造口、失禁护理小组培训考核试题 1、压疮是指身体局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。 2、可疑的深部组织损伤的临床特点为变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象。 3、不可分期压疮的临床特点为失去全层皮肤组织，溃疡的底部被伤口床的腐痂痂皮覆盖。只有足够的腐痂或痂皮剥落，才能确定真正的深度和分期。 4、1期压疮敷料选用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。 5、1期压疮处理原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，定时翻身，避免压疮进展。 6、n期压疮处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤, 再用无菌敷料包扎。 7、川-W期及不可分期压疮处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长。 8、摩擦力和剪切力的管理：床头抬高不得超过30°，必要时使用牵吊装置，使用床单移动患者。 9、营养管理：营养不良既是压疮的主要危险因素，又是压疮久治不愈的主要原因。低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素，增加蛋白的摄入，增加热量的摄入热量以分解蛋白，补充多种维生素。 10、W期压疮病理损害深及筋膜、肌肉及骨骼。临床表现为全层皮肤缺如，伴有肌肉、骨骼、肌腱等组织的广泛性破坏，常常有潜行或窦道。 11、长期卧床病人汗液中的盐分及含氮物质常存留在皮肤上，和皮脂、皮屑、灰尘、细菌结合粘于皮肤表面，刺激皮肤使其抵抗力降低，易致各种感染。 12、尿失禁，是由于膀胱括约肌损伤或神经功能障碍而丧失排尿自控能力，使尿液不自主地流出。 13、大便失禁是指肛门括约肌失去对粪便和气体排出的控制能力，气体、液体和固体粪渣不由自主地排出肛门。 14、大便失禁的原因：胃肠道疾患；神经源性；结肠、直肠及肛门疾病；外科损伤。 15、皮肤护理的目的：收集流出物、保护皮肤、治愈创面、预防感染、收集臭味。 16、失禁性皮炎的外在原因：皮肤潮湿、老化因数、微生物因数、清洁因数、ph 值改变。 17、危重病人失禁性皮炎的常见原因：严重的腹泻；下消化道出血；大量使用胃肠动力药或因治疗需要使用缓泻剂；肛门括约肌松弛；护理方面的原因。 18、失禁性皮炎预防五大护理措施：保持通风、隔离防护、皮肤清洁、纸尿裤选择、教育。 19、常见的造口并发症有：出血、缺血坏死、皮肤黏膜分离、水肿、狭窄、回缩、脱垂、肉芽肿、造口肠瘘。 20、如胃肠造口黏膜与皮肤连接处的毛细血管及小静脉出血，可用棉球或纱布稍加压迫止血，或用1%。肾上腺素溶液浸湿的纱布压迫或用云南白药粉外敷。 21 、轻度造口缺血坏死临床表现：造口边缘暗红色或微呈黑色范围不超过造口黏膜外 1 ／3，尚未有分泌物增多 和异常臭味，造口皮肤无改变。 22、中度造口缺血坏死：造口黏膜外中2／3 呈紫黑色，有分泌物和异常臭味，但造口中央黏膜仍呈淡红色或红色。用力摩擦可见黏膜出血。 23、造口出血的原因：①早期手术时止血不足；②肠系膜小动脉未结扎或结扎脱落；③患者凝血功能障碍（放疗或化疗后血小板过低）：④肿瘤；⑤门脉高压；⑥应激性溃疡等。 24、造口缺血坏死护理要点：①术后选用透明造口袋；② 密切观察造口血运；③造口黏膜暗红或紫色时拆除 造口周围的碘仿纱布，解除一切压迫；④使用生物频谱仪照射伤口，每一天2次，每次30分钟。 25、可用棉签探查皮肤黏膜分离的深度，若表浅者可用护肤粉，防漏膏保护分离部分，若分离范围大及深，生理 盐水清洗后，给予海藻类敷料等填塞，用防水性敷料或防漏膏保护分离部分，再贴造口袋。一般2—3 天更换一次分离处敷料及造口袋。 26、水凝胶敷料作用机制：高渗透性，有效水合，促进伤口坏死组织的自溶，有效清除坏死组织缩短愈合时间，减少感染机会。 27、高渗盐清创敷料作用机制：吸收渗出物，细菌和坏死组织、通过高渗透的作用起到清创效果。
肠造口皮肤黏膜分离护理研究进展 发表时间：2017-06-23T14:39:45.047Z 来源：《航空军医》2017年第8期作者：左红群黄静芳潘海辉潘意[导读] 肠造口手术是外科最常施行的手术之一［1］，肠造口术虽然拯救了许多人的生命。 （广西医科大学附属肿瘤医院胃肠外科二病区广西南宁 530021）肠造口手术是外科最常施行的手术之一［1］，肠造口术虽然拯救了许多人的生命，但肠造口术后并发症发生率很高，国外文献报道，肠造口并发症发生率为11.0%～60.0%［2］，国内文献报道为16.3%～53.8%［3］，其中肠造口皮肤黏膜分离是肠造口手术后并发症之一，系指肠造口处肠黏膜与腹壁皮肤的缝合处发生分离，多发生在术后1-3周内。肠造口黏膜皮肤分离后形成的开放性的伤口可浅可深，通常到达皮下层。黏膜皮肤分离后粪便收集困难，造口排出的粪便污染伤口，使之成为棘手的难愈性感染伤口。若不及时处理或处理不当，将有可能在近期发生造口回缩，在远期将有可能造成造口狭窄，严重者如过度狭窄甚至会影响排便，需二次手术才能解决问题，给患者身心造成极大的创伤。因此，及时采取有效措施进行处理，促进伤口愈合并提高患者生活质量就显得尤为重要。笔者现将肠造口皮肤黏膜分离的护理进展进行综述，现报告如下。 1.原因 造成皮肤黏膜分离的原因［5］有：（1）张力过大/坏死，如外科手术会导致血供破坏，继发肠系膜张力过大，危及造口周围血供等，均可导致皮肤黏膜分离。（2）造口缝线脱落，如缝合肠造口黏膜与皮肤的可吸收肠线比较细滑，若打结不牢或者缝线断裂使得缝线脱落也会导致皮肤黏膜分离。（3）感染，如粪便污染引起的感染和溃疡形成可导致皮肤黏膜分离。（4）营养不良/炎症性肠病，这类状况有可能导致伤口难愈合，形成黏膜皮肤分离。（5）造口术前定位不佳，造口在位置差，位置不佳，如位于脐旁左腰线皱褶处，造口周围皮肤凹凸不平，在黏膜造口用品时，过度拉伸皮肤造成缝线张力过大可导致皮肤黏膜分离。（6）腹压过高，如肥胖、用力咳嗽导致的皮肤黏膜缝线处牵张力增大可导致皮肤黏膜分离。（7）血液循环系统功能不良，如某些病人术后造口周围组织血液灌注不足，组织坏死，可导致皮肤黏膜分离。（8）糖尿病/长期使用类固醇药物/术前放疗，这些情况均可导致皮肤黏膜缝线处愈合不良，使皮肤与造口黏膜分离并留有开放性的创面。 2.护理干预方法2.1 造口发生皮肤黏膜分离危险因素评估及预防万淑琴［6］等报道，术后评估发生造口发生皮肤黏膜分离有数个危险因素，如皮下积液感染、黏膜缺血坏死、切口感染、术后白蛋白低于正常、术后血红蛋白低于正常、肠道准备差，这6个危险因素使得发生造口发生皮肤黏膜分离的概率会大大增加。所以关键是对发生造口皮肤黏膜分离的预防，预防措施有术前重视全身情况、做好肠道准备、手术后密切观察并及时发现。黄漫容等［7］也强调了指导患者掌握正确裁剪造口底板及粘贴技巧，并定期复诊对预防此并发症有一定作用。 2.2 造口皮肤黏膜分离的护理评估（1）对创面的评估，施婕［8］等报道强调创面局部评估包括：皮肤黏膜分离范围，创面面积、深度，是否有潜行及潜行的深度，创面渗液颜色、气味及量，创面基底肉芽颜色。裴新荣［9］等推荐伤口评估采用时钟法，用专用伤口测量尺测量面积及深度。（2）施婕［8］等指出对肠造口的评估内容包括：肠造口的颜色、大小、高度，有无支架管；造口与切口的相对位置；排泄物的性质；有无造口凹陷。（3）对全身状况的评估，赵琦［10］等强调处理任何创面不能只重视局部创面的评估和处理，必须重视患者的整体情况，除了评估创面和肠造口，还评估患者的营养状况、血糖水平、心理精神状况，以及患者的经济状况和社会支持系统等。 2.3 创面护理措施陈秀君[11]等用藻酸盐银离子敷料治疗肠造口术后重度皮肤黏膜分离8例，患者伤口均愈合良好。柴东芹[12]等对30例不同程度的造口皮肤黏膜分离患者中采用综合的、针对的护理措施（藻酸盐、水胶体敷料、银离子敷料、亲水性纤维敷料、溃疡粉），利用湿性愈合方法，愈合率高达96.5%. 另外指导患者掌握正确裁剪造口底板及黏贴的技巧，并定期复诊也可取得较好的预防效果。樊冬霞［13］等对38例肠造口并发不同程度皮肤黏膜分离患者采用湿性愈合疗法，愈合率高达94.47％。丁璐［14］等以72例肠造口黏膜皮肤分离患者作为研究对象，对创面选择生理盐水棉球对黏膜分离部位伤口进行清洗，再对造口附近皮肤进行清洗，最后对造口进行清洗，切忌不能使用消毒剂对造口进行清洗，且在其上方撒上水胶体糊剂或者是水胶体粉剂。依照分离部位创面大小，将大小适中的纱布填入其中，确保创面相平于周围皮肤，再将透明胶贴在上面，其总有效率达到94.44%。林善芳［5］等用藻酸盐、水胶体敷料治疗肠造口术后皮肤黏膜分离5例患者均痊愈出院。裴新荣［9］等对20例肠造口皮肤黏膜分离的病人进行循证护理的干预措施，将循证护理所获得的证据、护理经验和病人的实际情况相结合，明显缩短肠造口皮肤黏膜分离发生后的愈合时间及减少其他并发症的发生，愈合率高达100％。 2.4 造口皮肤黏膜分离后并发症及干预措施肠造口皮肤黏膜分离发生后易产生的相关并发症。造口皮肤黏膜分离后，造口乳头低于周围皮肤，既使排泄物不易收集又使造口周围皮肤愈合时间过长，会造成造口内陷；若瘢痕形成（愈合时间越长瘢痕形成越多）和瘢痕收缩则会导致造口狭窄。裴新荣［9］等强调使用凸面底盘配合造口腰带使造口周围皮肤下压，肠黏膜抬高，造口乳头部膨出，改善造口回缩的现象。同时通过皮肤下压，缩小了周围皮肤与肠管间的间隙，有利于防止粪便渗入创面，且能缩短分离愈合时间。爱康肤银由羧甲基纤维素钠和1.2％银离子组成，银离子有助于产生一个抗菌环境。该敷料有杀灭并抑制细菌的作用，同时吸收伤口渗液，在创面形成一层柔软、黏着的凝胶，凝胶与创面紧密粘着可以避免无效腔形成［15］，并保持湿润环境，使伤口中坏死组织容易去除，新型湿性敷料的应用，可明显缩短伤口的愈合时间，且减少瘢痕的形成，可有效防止造口狭窄的发生。并且在伤口愈合后评估造口有无狭窄，及时进行处理，适时扩肛。皮肤黏膜分离处在修复过程中形成的纤维组织易收缩导致造口狭窄，应及时扩肛防止造口狭窄。扩肛时机的选择应在术后1周后开始，如过晚，瘢痕已形成，造口已狭窄，影响扩肛效果。扩肛具体方法：修剪指甲，食指戴手套后涂液状石蜡或食用油，先扩开肠管外口，然后慢慢深入到第二指关节上，待3～5分钟。根据情况选择扩肛频率，如手指进出自如，可每周1次，如感觉造口有紧缩感则每日1～3次，且要使用两件式造口袋。 2.5 心理干预措施
造口伤口护理安全管理措施标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-
造口/伤口/失禁护理安全管理目标及措施 目标一：防范与减少压疮发生 （一）建立压疮风险评估与报告制度和程序 1、压疮风险评估：对瘫痪、意识不清、大小便失禁、营养不良、痴呆、病情危重、强迫体位者入院后当天内必须完成初次评估，病情严重者每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应48-72小时进行评估一次，直到评估值至正常范围；当患者病情发生变化时随时评估。 2、压疮风险上报告制度和程序：建立上报制度，一旦病人评估值达危险临界值，要逐一上报。轻、中度度风险向护士长报告、高度风险向护理部上报。（二）认真实施有效的压疮防范制度与措施。 1、制定明确的压疮预防措施：针对不同程度的压疮风险，制定相应的预防措施，包括体位转换、减少摩擦力和剪切力、压力减缓用具的使用、皮肤护理、营养支持、健康宣教等。对高危病人实行重点预防。 2、压疮预防措施的落实：病区或科内组织护理查房，必要时请医师到床边指导，制定个体化的预防措施；认真落实执行预防措施，压疮预防效果的跟踪。（三）有压疮诊疗与护理规范实施措施 1、压疮监控与管理制度的建立：完善的压疮上报、会诊、处理制度；压疮预防与治疗效果的跟踪。 2、压疮会诊制度的建立与落实。 3、伤口疑难病例会诊：对压疮上报患者必要时护理部成员到床边指导，制定个体化的预防和治疗措施，同时对疑难病例护理部组织讨论，提出建设性意见。 4、不可避免压疮(又称难免压疮)定性会诊：对皮肤高危患者发生院内压疮时，应组织会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。 5、按照伤口处理原则处理压疮，并规范记录。Ⅰ、Ⅱ期压疮由临床护士在上级会诊护师的指导下处理，Ⅲ期以上的压疮由会诊成员跟踪处理。 目标二：降低伤口感染的发生率 1、在进行换药过程中严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。 2、进行有创操作时，环境消毒应当遵循的医院感染控制的基本要求。 3、使用合格的消毒用品及伤口敷料。 4、根据伤口评估情况，正确应用伤口敷料。 5、根据伤口渗液情况掌握伤口敷料更换的频率。 目标三：提高清创的效果与安全性
一例造口并发症黏膜分离护理体会 指导老师：魏苏艳 首届伤口造口专科护士培训班史芸
一例造口并发症黏膜分离护理体会 一、病例介绍 1、患者一般情况 患者，王兆兰,女性，75岁，营养状况良好，有高血压史，于7月17日行结肠癌根治术，于7月26日出院。出院后造瘘口周围皮肤出现疼痛，渗液。于8月1日来本院就诊，门诊诊断为结肠造口并发症—皮肤黏膜分离，给予换药处理。 2.患者诊断 造口并发症——造口皮肤黏膜分离 二、发生肠造口皮肤黏膜分离的原因 1、发生肠造口皮肤黏膜分离的原因多由于肠造口周围皮下组织过多，导致残留空腔、皮下积液、继发皮下感染；或缝线断裂，使得缝线脱落而致；也因血液循环系统功能不良术后造口周围组织血液灌注不足，组织坏死，造成皮肤黏膜分离；同时病人的年龄大及营养状态差也影响造口的愈合导致造口皮肤黏膜分离[1]。 2、结直肠癌肠造口病人并发皮肤黏膜分离的原因与多种因素有关[2]。①伤口感染、②腹压过高③肠造口黏膜缝线同定不牢而脱落④造口周围皮下组织切除过多⑤造口结构差，位置不佳⑥血液循环系统功能不良⑦病人的龄及营养状态也影响造口的愈合。 三、评估 全身评估：老年患者、高血压、疼痛 局部评估：造口位于右下腹，颜色红润，直径2cm，高于皮肤3cm，排泄物为成形便 造口周围有1.5×1.2cm大小皮肤黏膜分离，疼痛，有中量渗出液 心理评估：焦虑、紧张 四、制定护理目标 1、正确使用造口袋收集粪便，避免创面污染 2、根据伤口不同时期选择合适的敷料，促进愈合 3、指导患者掌握造口护理的方法，缓解患者心理压力 五、制定实施方案 换药处理： 1.皮肤粘膜分离处伤口：据渗液量的多少及造口袋的粘贴情况2-4天换药 2.中量至少量:少量藻酸盐/造口护肤粉、防漏条，选择合适地盘及造口袋，造口袋渗漏时，立即给予换药。
造口/伤口/失禁护理安全管理目标及措施 目标一：防范与减少压疮发生 （一）建立压疮风险评估与报告制度和程序 1、压疮风险评估：对瘫痪、意识不清、大小便失禁、营养不良、痴呆、病情危重、强迫体位者入院后当天内必须完成初次评估，病情严重者每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应48-72小时进行评估一次，直到评估值至正常范围；当患者病情发生变化时随时评估。 2、压疮风险上报告制度和程序：建立上报制度，一旦病人评估值达危险临界值，要逐一上报。轻、中度度风险向护士长报告、高度风险向护理部上报。 （二）认真实施有效的压疮防范制度与措施。 1、制定明确的压疮预防措施：针对不同程度的压疮风险，制定相应的预防措施，包括体位转换、减少摩擦力和剪切力、压力减缓用具的使用、皮肤护理、营养支持、健康宣教等。对高危病人实行重点预防。 2、压疮预防措施的落实：病区或科内组织护理查房，必要时请医师到床边指导，制定个体化的预防措施；认真落实执行预防措施，压疮预防效果的跟踪。 （三）有压疮诊疗与护理规范实施措施 1、压疮监控与管理制度的建立：完善的压疮上报、会诊、处理制度；压疮预防与治疗效果的跟踪。 2、压疮会诊制度的建立与落实。 3、伤口疑难病例会诊：对压疮上报患者必要时护理部成员到床边指导，制定个体化的预防和治疗措施，同时对疑难病例护理部组织讨论，提出建设性意见。 4、不可避免压疮(又称难免压疮)定性会诊：对皮肤高危患者发生院内压疮时，应组织会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。 5、按照伤口处理原则处理压疮，并规范记录。Ⅰ、Ⅱ期压疮由临床护士在上级会诊护师的指导下处理，Ⅲ期以上的压疮由会诊成员跟踪处理。 目标二：降低伤口感染的发生率 1、在进行换药过程中严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。 2、进行有创操作时，环境消毒应当遵循的医院感染控制的基本要求。 3、使用合格的消毒用品及伤口敷料。 4、根据伤口评估情况，正确应用伤口敷料。 5、根据伤口渗液情况掌握伤口敷料更换的频率。 目标三：提高清创的效果与安全性 1、全面评估病人全身及局部情况选用正确清创方法，掌握清创时机。
皮肤、伤口、造口护理 一、压疮护理 （一）评估和观察 （二）操作要点 1、避免压疮局部受压。 2、长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。 3、压疮I 期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护。 4、压疮II~IV 期患者采取针对性的治疗和护理措施，定时换药，清除坏死组织，选择合适的敷料，皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料。 5、对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。 6、根据患者情况加强营养。 （三）指导要点 （四）注意事项 二、伤口护理 （一）评估和观察要点 （二）操作要点 1、协助患者取舒适卧位，暴露换药部位，保护患者隐私。 2、依次取下伤口敷料，若敷料粘在伤口上，用生理盐水浸湿软化后缓慢取下。 3、选择合适的伤口清洗剂清洁伤口，去除异物、坏死组织等。 4、根据伤口类型选择合适的伤口敷料。 5、胶布固定时，粘贴方向应与患者肢体或躯体长轴垂直，伤口包扎不可固定太紧。
（三）指导要点 （四）注意事项 三、造口护理 （一）评估和观察要点 （二）操作要点 1、每日观察造口处血供及周围皮肤情况。 2、每日观察排出物的颜色、量、性状及气味。 3、根据需要更换造口底盘及造口袋。 （1）更换时注意保护患者隐私，注意保暖。 （2）一手固定造口底盘周围皮肤，一手由上向下移除造口袋，观察排泄物的性状。 （3）温水清洁造口及周围皮肤。 （4）测量造口大小。 （5）修剪造口袋底盘，剪裁的开口与造口黏膜之间保持适当空隙1-2mm。 （6）按照造口位置自下而上粘贴造口袋，必要时可涂皮肤保护剂、防漏膏等，用 1-3min 手按压底盘 7）夹闭造口袋下端开口
皮肤伤口造口护理 Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】
皮肤、伤口、造口护理 一、压疮护理 （一）评估和观察 （二）操作要点 1、避免压疮局部受压。 2、长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。 3、压疮I期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护。 4、压疮II~IV期患者采取针对性的治疗和护理措施，定时换药，清除坏死组织，选择合适的敷料，皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料。 5、对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。 6、根据患者情况加强营养。 （三）指导要点 （四）注意事项 二、伤口护理 （一）评估和观察要点 （二）操作要点 1、协助患者取舒适卧位，暴露换药部位，保护患者隐私。 2、依次取下伤口敷料，若敷料粘在伤口上，用生理盐水浸湿软化后缓慢取下。 3、选择合适的伤口清洗剂清洁伤口，去除异物、坏死组织等。 4、根据伤口类型选择合适的伤口敷料。 5、胶布固定时，粘贴方向应与患者肢体或躯体长轴垂直，伤口包扎不可固定太紧。 （三）指导要点 （四）注意事项 三、造口护理 （一）评估和观察要点 （二）操作要点 1、每日观察造口处血供及周围皮肤情况。 2、每日观察排出物的颜色、量、性状及气味。 3、根据需要更换造口底盘及造口袋。 （1）更换时注意保护患者隐私，注意保暖。 （2）一手固定造口底盘周围皮肤，一手由上向下移除造口袋，观察排泄物的性状。 （3）温水清洁造口及周围皮肤。 （4）测量造口大小。
伤口造口小组工作总结 篇一：造口伤口专业管理小组工作方案 造口伤口专业管理小组工作方案 为规范医院造口伤口质量管理，学习运用国内外先进技术，积极开展新技术、新业务，通过理论和操作培训，提高护理人员对各种伤口的处理能力，落实、督促护理人员认真执行各项皮肤护理措施，防止护理因素导致的伤口发生，特制定造口伤口质量管理小组培训制度如下： 一、造口伤口专业管理小组成员结构： 组长：曹海梅 副组长： 二、造口、伤口专业管理小组职责： 1、通过学习，提高伤口专科理论及实践水平，为患者提供造口、伤口护理操作和宣教指导，推广伤口护理新理念，提高临床护理人员对各种伤口的处理能力。 2、落实、督促本病区护理人员认真执行各项皮肤护理措施，防止护理因素导致的伤口发生；负责本病区造口、慢性伤口的监控与记录。 3、收集本病区有关伤口、造口护理方面的问题及信息，
定期参加小组培训活动，讨论小组工作。 4、反馈临床造口、伤口相关的护理问题，并参与持续质量改进。 5、开展多学科协作，参加院内疑难病例的会诊、讨论，对全院疑难伤口进行护理会诊，指导、协助病区护士进行伤口护理、皮肤护理等。 6、学习运用国内外先进技术，积极开展新技术、新业务及科研工作，做好资料积累，及时总结经验。 三、造口、伤口专业小组培训方案：实施先培训后上岗的原则，对治疗小组实施理论和技能培训与考核，并建立培训档案。 （一）理论培训主要包括: 1、压疮护理的临床思维； 2、伤口评估、分类及记录；清洗液的选择；伤口的包扎； 3、伤口护理新理论；影响伤口愈合的因素 4、伤口用品的特性与选择；伤口案例分析等； 5、常见的造口技术；造口用品选择及辅助用品的介绍；
一、压疮预防 （一）评估和观察要点。 1.评估发生压疮的危险因素（附录1至附录3），包括患者病情、意识状态、营养状况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况及合作程度等。 2.评估患者压疮易患部位。 （二）操作要点。 1.根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者。 2.对活动能力受限或长期卧床患者，定时变换体位或使用充气床垫或者采取局部减压措施。 3.保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁干燥、无皱褶。 4.大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂。 5.高危人群的骨突处皮肤，可使用半透膜敷料或者水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用。 6.病情需要限制体位的患者，采取可行的压疮预防措施。 7.每班严密观察并严格交接患者皮肤状况。 （三）指导要点。 1.告知患者及家属发生压疮的危险因素和预防措施。 2.指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力，保持皮肤干燥清洁。 3.指导患者功能锻炼。 （四）注意事项。 1.感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。
2.受压部位在解除压力30min后，压红不消褪者，缩短变换体位时间，禁止按摩压红部位皮肤。 3.正确使用压疮预防器具，不宜使用橡胶类圈状物。 二、压疮护理 （一）评估和观察要点。 1.评估患者病情、意识、活动能力及合作程度。 2.评估患者营养及皮肤状况，有无大小便失禁。 3.辨别压疮分期（附录4），观察压疮的部位、大小（长、宽、深）、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等。 4.了解患者接受的治疗和护理措施及效果。 （二）操作要点。 1.避免压疮局部受压。 2.长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。 3.压疮Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护。 4.压疮Ⅱ～Ⅳ期患者采取针对性的治疗和护理措施，定时换药，清除坏死组织，选择合适的敷料，皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料。 5.对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法 6.根据患者情况加强营养。 （三）指导要点。
第五章皮肤、伤口、造口护理 皮肤、伤口、造口患者的护理内容包括准确评估皮肤、伤口、造口状况，为患者实施恰当的护理措施，从而减少或去除危险因素，预防相关并发症，增加患者舒适度，促进其愈合。 一、压疮预防 （一）评估和观察要点。 1.评估发生压疮的危险因素（附录1至附录3），包括患者病情、意识状态、营养状况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况及合作程度等。 2.评估患者压疮易患部位。 （二）操作要点。 1.根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者。 2.对活动能力受限或长期卧床患者，定时变换体位或使用充气床垫或者采取局部减压措施。 3.保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁干燥、无皱褶。 4.大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂。 5.高危人群的骨突处皮肤，可使用半透膜敷料或者水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用。 6.病情需要限制体位的患者，采取可行的压疮预防措施。 7.每班严密观察并严格交接患者皮肤状况。 （三）指导要点。 1.告知患者及家属发生压疮的危险因素和预防措施。 2.指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力，保持皮肤干燥清洁。 3.指导患者功能锻炼。 （四）注意事项。 1.感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。 2.受压部位在解除压力30min后，压红不消褪者，缩短变换体位时间，禁止按摩压红部位皮肤。 3.正确使用压疮预防器具，不宜使用橡胶类圈状物。 二、压疮护理 （一）评估和观察要点。 1.评估患者病情、意识、活动能力及合作程度。 2.评估患者营养及皮肤状况，有无大小便失禁。 3.辨别压疮分期（附录4），观察压疮的部位、大小（长、宽、深）、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等。 4.了解患者接受的治疗和护理措施及效果。 （二）操作要点。 1.避免压疮局部受压。 2.长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。 3.压疮Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护。 4.压疮Ⅱ～Ⅳ期患者采取针对性的治疗和护理措施，定时换药，清除坏死组织，选择合适的敷料，皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料。 5.对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。 6.根据患者情况加强营养。 （三）指导要点。