首都医科大学附属北京安贞医院梁瑛
写在课前的话
肺梗死、低血压休克和栓塞性肺动脉高压为肺血栓栓塞症的三个主要并发症。本课件结合病例分析对肺血栓栓塞症三个主要并发症的识别与处理进行了详细讲解。
一、肺栓塞并发肺梗死
（一）病例介绍
1．一般情况
患者，男性，52岁，主因胸痛憋气20余天，加重伴低热、痰中带血丝3天收入院。患者既往体健，否认慢性病和结核病等传染病接触史。否认家族遗传病史，无吸烟史，有饮酒史。入院前20天无诱因突然出现持续性胸憋、干咳，无发热、咯血、晕厥等症状，院外曾考虑为“肺炎”，抗炎治疗20天无效，后因胸痛气短症状加剧，并伴发热（最高T 38℃），干咳，痰中带血丝转入我院。
2．体格检查
入院后查体，体温37.8 ℃，脉搏100次/分，呼吸28次/分，血压90/60mmHg。查体：神清，体态微胖，痛苦病容，烦躁,呼吸急促，平车推入。口唇轻紫，胸廓对称，触诊语颤不对称，右肺叩浊，左肺底可闻及少许湿啰音，未闻及胸膜摩擦音，心界不大，心率100
次/分，律齐，P2>A2，主动脉瓣第二听诊区可闻及Ⅲ级收缩期杂音,腹部未见异常。四肢活动自如，左侧腿围粗于右腿，生理反射存在，病理反射未引出。
3．辅助检查
患者是以胸痛、胸闷、干咳、低热、咳血等指数就诊而入院，所以做以下几项检查，一是心电图检查，没有发现ST段的改变；胸片提示右肺透光度减低；血常规：白细胞略偏高，特别是中性细胞83%，而血小板、血计数等也异常；血气分析发现病人是呼吸性减低表现的低氧血症，其氧分压是59mmHg，二氧化碳分压是24mmHg；生化检查：心肌酶无异常增
高，乳酸脱氢酶、谷丙转氨酶校正的对照略有增高；血糖、肝肾功能是
正常的，肌钙蛋白增高。
图1是患者入院时的心电图，显示是窦性心动过速，顺钟向转位，另外有S1Q3T3的表现，即在一导可以看到S波，在三导能够看到Q波和T波的倒置，同时心前导联T波倒置，但整个心电图没有看到ST段的明显变化。
图1患者入院时的心电图
图2是患者卧位的胸片，可以看到右侧肺的曝光度明显减低，提示右侧胸腔积液。
通过患者的胸部CT（图3）检查能够更清晰的了解病变的位置和性质，可以看到患者的双肺均有病变，左肺以渗出性病变为主，而右肺是大面积的密度增高影，呈现出胸腔积液伴右肺膨胀不全和肺不张的征象。
图2患者卧位的胸片
图3 胸部CT
图4 胸部CT
的纵隔窗
通过患者胸部CT的纵隔窗（图4）可以看到患者右侧胸腔的致密影，除了有胸腔积液，
还有膨胀不全的肺组织。
为了尽快诊断，在B超引导下对患者进行了胸腔穿刺，胸水为血性，抽出190ml左右，
胸水的常规检查是以多核为主的渗出液，其总蛋白和糖的含量偏低，而乳酸脱氢酶增高。胸
水培养无细菌无肿瘤细胞，胸水的腺苷酸脱氨酶（ADA）基本正常。
以上对病例的情况进行了全面介绍，结合上述临床资料，应该对患者作出怎样的诊断和处理？
（二）病例分析
结合上述临床资料进行病例分析，首先考虑患者是否有冠心病、心肌梗死。因为患者
为中年男性，又有突发的胸闷和心前区疼痛，但根据动态的观察，患者的心电图和心肌酶谱
的测定对此病给予了排除。第二考虑否为肺炎、肺炎旁胸腔积液，由于患者胸片有渗出病灶
和发热等呼吸道症状，但是经过抗炎治疗已经证明无效，以及胸水细菌培养等检查也不支持
肺炎、肺炎旁胸腔积液的诊断。第三考虑是否为结核性胸膜炎。胸水是结核性胸膜炎经常出
现症状，但患者无结核病的病毒症状，PPD也为阴性，肺内的病灶也不在结核的好发部位，
最主要的是其胸水的腺苷酸脱氨酶ADA不高，因此不支持结核性胸膜炎的诊断。第四考虑是
否为肿瘤。中年男性血性胸水有患肿瘤的可能性，但是患者肺内无占位性病变，而且胸水内
也无肿瘤细胞，最主要是患者为急性起病，无法对肿瘤的诊断进行解释。
此外考虑患者是否患了肺栓塞。患者为中年男性，急性起病，而且主要症状是胸痛、憋气、干咳、咳血，体检发现呼吸急促、脉率快，肺动脉第二音比主动脉第二音强，主动脉区有杂音，此外一个重要的提示是患者左侧下肢的腿围粗于右腿，D-二聚体也提示增高（3.0mg/L），所以立即给患者做进一步的诊疗，做超声心动图、CTPA和同位素及肺灌注扫描和下肢的多普勒检查。
超声心动图提示右心扩大、右室壁运动减弱、右肺动脉和下腔静脉增宽，通过估测法其平均收缩压高达80mmHg，所以超声心动图的结论是重度肺动脉高压、右心扩大、右室壁增厚、三尖瓣关闭不全、右室舒张功能减低，是一种以右室、右心负荷加重的表现，而左心舒张功能减低。
患者的胸部CT、肺血管成像（图5）检查结果清晰的显现了右肺动脉和右下肺动脉中间段腔内充盈缺损的表现和肺膨胀不全的征象，CTPA结果高度提示了患者有肺动脉栓塞的存在。
图5胸部CTPA
另一项重要的检查结果是放射性同位素检查（图6），患者的放射性肺灌注显象和通气显象不匹配，灌注显象呈现出累及了17个肺段的双肺多发的肺栓塞的征象，累及的肺段为向左上叶的尖后段、前段、亚肺段、舌段、下叶，右肺主要是集中在上中叶的内段，下叶的前外后基底段均有放射性的分布、稀疏和缺损，证实了患者肺栓塞的面积较大。
图6 放射性肺灌注显象
与此同时也对患者进行了下肢静脉的同位素检查，检查结果（图7）提示左侧下肢的腓静脉充盈欠佳，侧支循环形成，结论是左下肢深静脉血栓形成。
图7下肢静脉的同位素检查
通过以上各项辅助检查结合临床最后考虑患者是患了急性肺血栓栓塞症、左下肢深静脉血栓形成。该诊断依据充足，但是肺内的阴影和胸腔积液需要解释。
首先考虑患者是否合并细菌性肺炎并有胸腔积液。患者发病虽急，血相也略微高，但无寒战、高热、咳黄浓痰等急性感染中毒的症状，而且其胸部X光平片也不符合细菌性肺炎的改变，胸水不黏稠，也没有提供细菌性证据，最主要的是其经过各种抗生素抗感染治疗病情反而加重，所以不支持细菌性的肺炎并有胸腔积液。
患者是血性胸水，也考虑到是否患有结核性胸膜炎，但结核性胸膜炎一般多见于青壮年，往往有潮热、盗汗等结核中毒症状，患者除了有胸腔积液以外还有肺内的一些浸润阴影，主要是其临床病程和胸水的ADA检查都不支持结核性胸膜炎。
患者已经52岁，其血性胸水是否来源于支气管肺癌，肺里的
改变是否属于阻塞性肺炎。患者有刺激性干咳，痰中带血、胸痛，
所以完全可以怀疑患者是否患了支气管肺癌。对肺癌胸片、胸部CT
会有比较重要的提示，肺内会有占位病变和纵隔淋巴结的变化，如增多、淋巴结肿大等，但是患者胸片提示的是片状密度增高影无实体占位；另外，如果患者是支气管肺癌出现了胸腔积液往往是已经转移至胸膜，属于晚期了，需要有病程，患者为性起病，所以不符合支气管肺癌的典型表现。
在排除了疾病细菌性肺炎像结核性胸膜炎以及支气管肺癌后，高度怀疑患者合并肺梗死，因为患者为急性危重的肺栓塞病人，其病情延误了大约20多天，患者胸痛症状的特点为是胸膜炎样的局限性锐痛，而且与呼吸运动有关，与心脏病的心绞痛有所区别；其有少量咳血而且可自行停止，发烧为不伴寒战的低热，同时是血性胸水，胸水中没有发现细菌，没有发现肿瘤细胞。此外患者血液和胸水中的乳酸脱氢酶增高，这点也比较支持肺梗死，因为约85%的肺梗死患者会有血清乳酸脱氢酶和胆红素的增高。
（三）治疗与预后
当确定患者为急性大面积的肺血栓栓塞症以后立即给予了规范的溶栓和抗凝治疗，同时给予必要的对症处理，大约35天以后患者的临床症状明显好转，辅助检查基本上恢复正常，最终痊愈出院。
对患者进行跟踪随访，通过一年以后的胸片（图8）可以看到患者肺部的病变均已经吸收，胸片恢复正常。
图8 一年以后的胸片通过患者一年以后的的同位素灌注扫描（图9）可以看到其双肺灌注的缺损已经消失，灌注扫描结果已经完全恢复正常。
图9一年以后的的同位素灌注扫描
上述肺梗死病人已完全康复，那么，是否所有的肺梗死病人预后良好？是否发生肺栓塞一定会发生肺梗死？
（四）小结
大部分肺梗死病人的预后较好。由于梗死部位多为较小血管供养的外周肺区，一般不
容易导致明显的肺动脉高压、右心衰竭，同时梗死处的坏死组织往往会被逐渐吸收，不遗留
任何瘢痕。但有少部分大面积肺梗死的病人常会成为肺栓塞猝死的直接病因，特别是原来有
基础的心肺疾患的患者。
大部分肺梗死病人的预后较好，原因为（）
A. 梗死部位多为较小血管供
养的外周肺区，梗死处的坏死
组织可被吸收
B. 其较容易被早期发现和治
疗
C. 梗死部位可遗留瘢痕
D. 梗死部位多为中心肺区
正确答案：A
解析：梗死部位多为较小血管供养的外周肺区，一般不容易导致明显的肺动脉高压、右心衰竭，同时梗死处的坏死组织可被逐渐吸收，不遗留任何瘢痕。
另外，发生肺栓塞不一定会发生肺梗死，肺梗死的发生率仅占肺栓塞患者的10%到15%，主要是由于肺组织同时是接受肺动脉循环和支气管动脉循环双重血供，所以大多数肺栓塞患者不发生肺梗死，只有当通向远端肺组织的肺动脉血流两部分血流全部受到影响或者被阻断时肺梗死才会发生。重要的是发生肺梗死了以后特别容易被误诊为其他疾病而延误抢救治疗，所以有必要了解肺梗死的并发症，应该做到早发现、早治疗。
总之，肺梗死是肺栓塞的主要并发症之一，一般出现于急性肺栓塞以后12至36个小时甚至数天以后，当被堵塞的肺动脉所支配区域的肺组织因为血流受堵或者中断发生了肺泡内出血和肺泡壁的坏死等组织学改变时，在临床上称其为肺梗死。最后需要指出的是肺梗死的影像学特点不特异，典型的肺梗死表现不到1/3，所以对于它的诊断一定要紧密结合临床。
肺梗死影像学特点包括1.胸部X片，典型表现：在肺下叶有卵圆形或三角形密度增高影，阴影外端常与胸膜相连，并有少量胸腔积液，当胸腔积液增多时，可将肺梗死阴影完全遮蔽。若梗死侵及较大范围时胸片会类似支气管肺炎表现。此外，肋膈角模糊，一侧肺门区血管影加深，同侧膈肌上升的肺不张影也可能成为肺梗死的X线表现。2.胸部CT：可表现为肺内不规则浸润影、肺实变影、空腔影、胸膜炎样反应、胸腔积液等。
二、肺栓塞并发低血压休克
休克是急性肺栓塞的主要并发症之一，常发生于大块肺栓塞患者，如果患者没有得到及时的诊断救治常会迅速死亡。在新指南中将伴有低血压或休克类肺栓塞患者归为高危性肺栓塞者。肺栓塞的休克是指血压下降、体循环收缩压小于90mmHg，或者是较基础值下降幅度大于等于了40 mmHg、持续15分钟以上，而且要排除新出现的心律失常、低血容量或者感染中毒等原因。
(一)病例介绍
1．一般情况
患者，男性，45岁，主因左下肢肿痛1周，突发晕厥、胸闷3小时入院。患者既往体健，无吸烟史，无外伤史，无慢性心、肾、肺疾病史，入院前1周曾因左下肢肿痛，自行热敷、按摩。体检：患者神智恍惚，时有躁动，呼吸急促，体温摄氏36 ℃，脉率112次/分，呼吸30次/分，BP 80/50mmHg ；全身皮肤黏膜无出血，口唇轻度紫绀；颈静脉怒张；胸廓对称，双肺叩清音，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。叩心界不大，心率112次/分，律齐，P2＞A2；三尖瓣区可闻及Ⅲ级收缩期杂音。腹部查体阴性；左下肢皮肤色素沉着，肿胀,腿围粗于右腿3cm ，有可凹性水肿；病理征未引出。
2．辅助检查
心电图提示窦性心动过速，电轴右偏，完全右束支传导阻滞。血气分析提示的是低氧呼吸性碱中毒失代偿的表现，PH 达到7.50，氧分压78.6mmHg ，二氧化碳分压偏低28.5mmHg ，而血氧饱和度是82.5%；血气分析提示Ⅰ型的呼吸衰竭。心肌酶谱无异常提示，肝肾功能及血糖正常，血常规基本正常，血的D-二聚体增高（3.76mg/L ）。胸片检查示右肺曝光度增加，右心扩大，肺动脉段明显突出。超声心动提示患者右心负荷加重，右房右室的横径以及留出道增宽；用超声心动图估测肺动脉压也增高，平均收缩压达到56mmHg ，所以超声心动图的诊断提示了中度的肺动脉高压，右心室舒张功能减低，右肺动脉增宽，但肺动脉内无异常图像。
低血压休克是急性肺栓塞的主要并发症之一，其他疾病也可引起低血压休
克。肺栓塞并发低血压休克应同哪些疾病相鉴别？
（二）鉴别诊断
首先考虑患者是否有冠心病、心肌梗死。但患者无冠心病史和高血压病史，此次发病以晕厥为首发症状，主要是通过体检没有发现有心律失常，X 线、超声心动图也没有发现左心室病变为主的征象，而是超声心动图提示为右心室病变为主的征象，特别是心电图和心肌酶的检测无异常，所以对患者没做冠状动脉造影即可基本上排除冠心病、心肌梗死。
另外考虑患者是否为低血容量的休克。患者无外伤，无出血病史，所以不存在体内或者血管内血液丢失的状况，基本上排除低血容量的休克。当然如果高度怀疑低血容量休克可以做静脉压的测定进行甄别。
再考虑患者是否为感染性的休克。感染性休克一般是由革兰氏阴性菌感染所导致，临床上一般表现为高热、感染部位相应的中毒症状比较突出，但病人血相不高，而且无此方面的病史和症状，所以基本上不考虑感染性休克。如果高度怀疑感染性休克可以做血培养、分泌物的检测协助诊断。
（三）诊断与治疗
患者诊断为急性肺栓塞合并休克，左下肢深静脉血栓形成。由于病人的病情危重，除一般的抢救措施如面罩吸氧以外，进行对症处理，给了患者实施了溶栓治疗，溶栓进行1个小时以后患者的情况渐趋平稳，溶栓3个小时以后患者的血压回升，症状有所缓解，继续给予肝素华法林抗凝治疗，规范治疗1个月后患者的各项指标基本上恢复正常，最后康复出院。
（四）发病机理
肺栓塞并发低血压休克的发病机理为：肺动脉被急性栓堵后导致肺循环障碍，右心室负荷增高，右心室壁张力增高，引发的急性肺原性心脏病；由于右心功能不全，回心血量减少，室间隔左移,左心功能受损，左心排血量下降，出现低血压，休克。休克除了与肺血管床横截面积被堵塞过多有关外，尚与堵塞后机体过度反应有关。诱发因素可能是下肢深静脉血栓，按摩促发栓子脱落。
（五）治疗方案
对于伴有低血压休克的高危肺栓塞患者，2008年美国胸科协会关于肺栓塞诊治指南中的建议：如果临床高度怀疑肺栓塞，在等待诊断检查结果期间可以推荐抗凝治疗，主要推荐可以适当的低分子肝素抗凝。对于大多数急性肺栓塞的患者，推荐临床医师不要全身应用溶栓药(1A级)?对于血液动力学不稳定患者，建议使用溶栓治疗(2B级)?对于大多数急性肺栓塞患者，推荐不采用肺动脉取栓术(1C级)?对于某些高度不适宜接受溶栓治疗或状况严重不允许有足够时间进行溶栓治疗的肺栓塞患者，建议使用肺动脉取栓术治疗(2C级)?
（六）高危急性肺栓塞诊断流程
2008年欧洲心脏病协会提出的诊断流程建议，对于患者首先要做超声心动图检查，如果超声心动图提示患者右心负荷过重在临床上又高度怀疑患者患有急性肺栓塞症，患者无条件做进一步的检查，为了挽救患者的生命可以考虑给患者进行溶栓或者手术治疗。
三、肺栓塞并发慢性肺栓塞性肺动脉高压
（一）概述
慢性血栓栓塞性肺动脉高压是指由急性肺栓塞（1%～5%）或血栓栓塞反复发生发展而成，也可无急性肺栓塞过程，所谓“哑型肺血栓栓塞”，肺内血管循环系统血压慢性升高(病程较长)，继而引起右心功能不全的一种临床病症，不包括急性肺栓塞引起的一过性肺动脉高压。有资料已经显示在发生慢性血栓栓塞性肺动脉高压的病人中至少50%有明确的肺血栓栓塞症。慢性血栓栓塞肺动脉高压的病理形态学改变主要是肺动脉中层可能有轻度的增厚，而且有纤维组织形成，纤维组织主要是由激化重吸收的血栓物质而构成。
（二）临床症状
栓塞性肺动脉高压的临床症状不特异，但是大部分病人会有不同程度的以下表现：1.气喘。患者气喘的程度因肺动脉高压严重程度而不同，可以表现为轻度的活动后气喘，也可表现的比较严重，在大小便或者就餐时候均能感觉气喘。2.胸痛。大约有1/3的患者有过类似心绞痛的症状，大部分发生在进行体力活动时。3.头晕和晕厥。多数的肺动脉高压的患者都会有不同程度的头晕症状，当体位变换时比较明显，如果出现广泛的脑供血不足患者会出现短暂的意识丧失，即晕厥，晕厥可以跌倒但是一般不伴抽搐。4.慢性疲劳。慢性疲劳患者常感觉全身乏力、倦怠，不愿意活动。5.的量一般不大，而且大部分可以自行停止。
（三）体征
可有杵状指、不同程度的紫绀及雷诺氏现象，有些患者颈静脉充盈，声音嘶哑。肺动脉高压的重要阳性体征：不明原因的心动过速；肺动脉第二音亢进及分裂、右室抬举性搏动、心前区有异常高调吹风样杂音。对称或非对称性双下肢可凹性水肿，常见于踝部和腿部。
（四）辅助检查
1．肺动脉高压诊断：右心导管
依据美国国立卫生研究院规定，在海平面静息状态下右
心导管测量所得平均肺动脉压（
mPAP）﹥25 mmHg或者运动
状态下mPAP﹥30mmHg时即为肺动脉高压。依据世界卫生组
织（WHO）定义的标准是肺动脉收缩压﹥40mmHg即为肺动脉
高压。
2．超声心动图：目前国内外运用UCG测定数据来判断肺动脉高压是否存在，有较高符
合率。
超声心动图提示肺动脉高压表现：肺动脉扩张，右心扩大（图10）,左心相对较小。肺
动脉高压(重度)TⅠ法估测SPAP 79mmHg。
图10超声心动图
对于高度怀疑患有栓塞性肺动脉高压的病人必须进行相应的辅助检查。辅助检查除帮助确定诊断外，还有哪些作用？
在临床上对于高度怀疑患有栓塞性肺动脉高压的病人必须进行相应的辅助检查，以帮
助确定诊断，辅助检查分成两方面，一方面是首先要确定患者是否有肺动脉高压，第二方面
要进一步检查进行病因甄别。首先对于肺动脉高压的诊断依据，美国国立卫生院的规定：在
海平面静息状态下，如果通过右心导管测定所得的平均肺动脉压大于25mmHg，或者运动状
态下平均肺动脉压大于30mmHg时可以诊断为肺动脉高压。此外根据世界卫生组织的定义测
定的肺动脉收缩压如果大于40mmHg也可以诊断为肺动脉高压。现在国内外主要运用超声心
动图的检查测定是否有肺动脉高压。
对于可疑病人，超声心动图的检查格外重要，一方面通过超声心动图可以排除常见的心脏瓣膜疾病、先天性心脏病等。慢性栓塞性肺动脉高压的超声心动图表现主要是肺动脉扩张，以及右心室的扩大，同时经过估测可以测出肺动脉压力为临床诊断提供依据。
3．其他辅助检查
心电图、X光胸片以及胸部CT等辅助检查一方面有可能提供肺动脉高压的影像学证据，另一方面可能会对于肺动脉高压病因的甄别有帮助。
如图11是一位慢性栓塞性肺动脉高压病人的心电图，只看到了患者的心电轴右偏，有不完全右束支传导阻滞，而且三导以及心前导联的T波，即V1到V4的T波倒置。而通过这份心电图可以否定患者胸闷气短是由于心肌梗死或者是由于心律失常引起。
图11 慢性栓塞性肺动脉高压病人的心电图
同样，从图12的胸部X线平片可看到右肺的肺纹理稀少，肺野内未见到渗出或者是占位性病变的阴影，但是能看到右心扩大、左心源第三弓膨隆以及肺动脉段突出，患者的右心负荷偏大，但无肺部疾病。
图12胸部X线平片
（五）鉴别诊断
能引起肺动脉高压的疾病有：第一是特发性肺动脉高压。特发性肺动脉高压病因不清，
有遗传倾向，患者的发病年龄偏低，发育均比较瘦小，约有50%的患者有雷诺氏现象，在临
床上如果排除了其他继发性的肺动脉高压以后即可以诊断。第二是特发性肺间质纤维化。结
合患者肺部特有的啰音再结合胸片、CT呈现的不规则线条网格影以及弥散功能减退等临床
表现不难与慢性栓塞性肺动脉高压做鉴别。第三种需要鉴别的疾病是胶原血管病即结缔组织
病，结缔组织病是侵犯全身各个部位的全身性疾病，所以结合全身其他部位的受累如皮肤、
肌肉、关节、心脏、肾脏等全身系统表现以及结合具有诊断意义的血液中免疫复合物可以做
出诊断。第四种是慢性阻塞性肺病（COPD）。结合典型的慢支、肺气肿病史以及症状、体征
和胸部X线、肺功能的检查以及血气的检查可以做出判断。COPD的血气分析一般是以低氧
血症，高碳酸血症为主，和慢性栓塞性肺动脉高压的血气表现特点不尽相同。第五种需要鉴
别的疾病是肺静脉高压。肺静脉高压实际上是指由先天性或后天性二尖瓣狭窄，左心房的疾
病，缩窄性心包炎等引起的肺毛细血管压和肺动脉压增高一组左心衰竭的疾病。依靠肺毛压
的测定和超声心动图检查不难发现患者是否有大血管病变，以及有瓣膜病变。
对于慢性栓塞性肺动脉高压，早期诊断与处理特别重要，对慢性栓塞性肺动脉高压的早期识别应该注意哪些问题？
（六）早期识别
关于慢性栓塞性肺动脉高压的早期识别需要强调五点：第一，不能够仅靠患者的表述进行判断其是否有肺动脉高压，由于肺动脉高压的常见症状如疲惫、劳力性呼吸困难等症状不是肺动脉高压所特有，它可以见于许多其他疾病。第二，不能够仅靠患者的呼吸困难程度判断病情的轻重，患者的呼吸困难的程度一方面与肺动脉高压的高低有关，还与肺动脉高压形成速度有关，也与患者既往是否有心肺疾病有关，所以呼吸困难的程度并不能准确的显现肺动脉高压的程度。第三，需要紧密的结合患者血栓栓塞的病史对疾病进行判断。第四，要寻找肺动脉肺循环高压的征象，如借助上述的辅助检查。第五，诊断要有一定的思路，要逐一的排查其他可以导致肺动脉高压的疾病，最终才能够做出慢性栓塞性肺动脉高压的诊断。
（七）诊断
综上所述，对于慢性血栓栓塞性肺动脉高压的诊断要借助病史、体征、辅助检查综合完成。首先是病史，患者是否有急性肺栓塞或者是慢性肺栓塞以及深静脉血栓形成病史对于疾病的诊断非常重要。第二是患者的体征，除了要关注其是否有右心功能不全的表现，重要的是要关注其下肢，要确定下肢是否有深静脉血栓形成的体征。第三是关于辅助检查，如果通过右心导管测定或者是通过超声心动图可以明确提示患者肺动脉压力增高，以及右心负荷加大，有这些客观依据的时候可以将患者诊断为肺动脉高压，但是对于肺动脉高压的病因是否是由于慢性血栓栓塞引起，需要排除其他导致肺动脉高压疾病以后才能够确定。
（八）治疗
1．内科治疗
内科治疗主要有两个方面：一方面对症治疗，改善症状。限制活动量，吸氧、利尿、预防感染；降低肺动脉压力。降低肺动脉压力有药物有：①多巴胺2～5μg/kg/min微滴泵入或多巴胺100mg+5%GS 250ml ivgtt ，6～12drop/min），有助于缓解肺动脉高压和右心衰症状；②钙通道拮抗剂（地尔硫卓、长效硝苯地平、氨氯地平等），适用于对导管检查扩张试验有良好反应者（约占15%）。③吸入一氧化氮。④前列环素类药物：依前列醇、贝前列素、伊洛前列环素。⑤磷酸二酯酶抑制剂（西地那非25～100mg Tid 口服）。第二方面是阻止疾病进一步进展。①抗凝剂：华法林抗凝治疗是肺血栓栓塞症的最基础的治疗，有效
的抗凝不仅可防止血栓进一步增大，促进部分血栓溶解、再通，还可以促进下肢静脉血栓机化，防止肺血栓栓塞症患者复发，从而阻止肺动脉高压的形成。有资料表明，规范的抗凝治疗可明显改善慢性血栓栓塞性肺动脉高压的预后，延长其生存率。终生使用维生素K拮抗剂，维持INR在2.0～3.0范围内(1C级)。②内皮素受体拮抗剂（博森坦62.5～125mg Bid 口服）扩张血管，阻止细胞不必要的增生和增殖。
2．外科治疗
药物治疗栓塞性肺动脉高压作用有限。外科的主要治疗方法是肺血栓动脉内膜剥脱术，这项手术风险比较大，技术条件要求也比较高，所以仅适用于部分病人，它只适用于肺动脉近端被溶解的机化栓子，即栓堵的部位是手术可以探及的部位。对于选择性慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者，如为中心性疾病，在有经验的外科治疗组治疗下，推荐肺动脉血栓内膜剥脱术（1C级）?另外，还有一些手术如肺动脉气囊成形术、房间隔造瘘术、心肺移植术等，其在临床的价值在进一步评估中。血栓位置过于远端，不能切除者，可作肺移植，肺移植后中位数生存时间约为4年。
（九）小结
总之，慢性血栓栓塞性肺动脉高压是一种预后不良的疾病，其治疗比较困难，病死率和致残率较高，高水平的肺动脉平均压和气道阻力与高死亡率是密切相关，主要原因是由于这种疾病起病很隐匿，可有急性肺栓塞的病史，也可无急性的过程，即所谓的亚型肺血栓栓塞的过程，因此患者极易被漏诊，常在患病数月甚至数年后才被发现，延误了最佳的救治时期。因此对于此种疾病的早期筛查尤为重要。
四、结语
肺栓塞的三个主要并发症为肺梗死、低血压休克和栓塞性肺动脉高压，需要早期识别和处理，需要从肺栓塞临床表现的多重性去认识它，对肺栓塞的深入了解和设定防控策略有着重大意义。
肺栓塞的三个主要并发症为肺梗死、低血压休克和栓塞性肺动脉高压，其早期诊断和处理尤为重要，本课结合实际病例从各个角度讲述了其早期识别和处理，可以帮助人们全面认识和深入了解肺栓塞，对其设定防控策略有重要意义。
1．肺栓塞不包括 A．肺血栓栓塞症 B．脂肪栓塞综合征 C．羊水栓塞 D．空气栓塞 E．深部静脉血栓形成 正确答案:E 2．肺血栓栓塞症是 A．肺栓塞最常见的类型 B．来自动脉系统或左心的血栓栓塞肺动脉或其分支C．以呼吸功能亢进为主要临床表现 D．有冠状动脉循环功能障碍 E．可引起心肌梗死 正确答案:A 3．肺血栓栓塞症危险因素 A．和羊水栓塞有一样的危险因素 B．包括任何可以导致动脉血液淤滞的因素 C．包括原发性和继发型两类 D．原发性危险因素由先天发育不良引起 E．继发型因素不能单独存在 正确答案:C 4．引起肺血栓栓塞症的血栓几乎不来自 A．下腔静脉径路
B．上腔静脉径路 C．左心腔 D．右心腔 E．下肢深静脉 正确答案:C 5．肺动脉栓塞更易发生于 A．右侧和下肺叶 B．左侧和下肺叶 C．右侧和上肺叶 D．左侧和上肺叶 E．全肺 正确答案:A 6．以下哪项对肺血栓栓塞症发病过程和预后没有重要影响A．栓子大小和数量 B．是否同时存在其他心肺疾病 C．个体反应的差异 D．血栓溶解的快慢 E．患者的肺活量 正确答案:E 7．以下哪项不是肺血栓栓塞症常见症状 A．不明原因呼吸困难 B．晕厥 C．咳嗽
D．心绞痛 E．胸痛 正确答案:D 8．以下哪项不是肺血栓栓塞症体征 A．发绀 B．肺部湿啰音 C．心动过速 D．颈静脉充盈或异常波动 E．频发提前收缩 正确答案:E 9．疑诊肺血栓栓塞症时不需要进行的检查是A．X线胸片 B．心电图 C．肺活检 D．血浆D-二聚体 E．下肢深静脉超声 正确答案:C 10．冠心病导致心梗与肺栓塞的区别 A．心电图改变 B．胸闷 C．胸痛 D．心电图心肌缺血样改变 E．心肌酶水平标志性变化 正确答案:E
肺栓塞是由什么原因引起 的 Final approval draft on November 22, 2020
肺栓塞是由什么原因引起的 1、血栓：最常见的肺栓子为血栓。约70%～95%是由于深静脉血栓脱落后随血循环进入肺动 脉及其分支的。原发部位以下肢深静脉为主。 2、其他栓子：如有脂肪栓、空气栓、羊水、骨髓、寄生虫、胎盘滋养层、转移性癌、细菌 栓、心脏赘生物等均可引起。 3、静脉血栓形成的条件。 1）血流淤滞。2）静脉血管壁损伤。3）高凝状态。 （一）血栓形成肺栓塞常是静脉血栓形成的合并症。栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉，通过循环到肺动脉引起栓塞。但很少来源于上肢、头和颈部静脉。血流淤滞，血液凝固性增高和静脉内皮损伤是血栓形成的促进因素。因此，创伤、长期卧床、静脉曲张、静脉插管、盆腔和髋部手术、肥胖、糖尿病、避孕药或其它原因的凝血机制亢进等，容易诱发静脉血栓形成。早期血栓松脆，加上纤溶系统的作用，故在血栓形成的最初数天发生肺栓塞的危险性最高。 （二）心脏病为我国肺栓塞的最常见原因，占40％。几遍及各类心脏病，合并房颤、心力衰竭和亚急性细菌性心内膜炎者发病率较高。以右心腔血栓最多见，少数亦源于静脉系统。细菌性栓子除见于亚急性细菌性心内膜炎外，亦可由于起搏器感染引起。前者感染性栓子主要来自三尖瓣，偶尔先心患者二尖瓣赘生物可自左心经缺损分流进入右心而到达肺动脉。 （三）肿瘤在我国为第二位原因，占35％，远较国外6％为高。以肺癌、消化系统肿瘤、绒癌、白血病等较常见。恶性肿瘤并发肺栓塞仅约1/3为瘤栓，其余均为血栓。据推测肿瘤患者血液中可能存在凝血激酶（thromoboplastin）以及其他能激活凝血系统的物质如组蛋白、组织蛋白酶和蛋白水解酶等，故肿瘤患者肺栓塞发生率高，甚至可以是其首现症状。 （四）妊娠和分娩肺栓塞在孕妇数倍于年龄配对的非孕妇，产后和剖腹产术后发生率最高。妊娠时腹腔内压增加和激素松弛血管平滑肌及盆静脉受压可引起静脉血流缓慢，改变血液流变学特性，加重静脉血栓形成。此外伴凝血因子和血小板增加，血浆素原-血浆素蛋白溶解系统活性降低。但这些改变与无血栓栓塞的孕妇相比并无绝对差异。羊水栓塞也是分娩期的严重并发 症。 （五）其他其它少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和减压病造成空气栓塞，寄生虫和异物栓塞。没有明显的促发因素时，还应考虑到遗传性抗凝因素减少或纤维蛋白溶酶原激 活抑制剂的增加。 大多数急性肺栓塞可累及多支肺动脉，栓塞的部位为右肺多于左肺，下叶多于上叶，但少见栓塞在右或左肺动脉主干或骑跨在肺动脉分叉处。血栓栓子机化差时，通过心脏途径中易形成碎片栓塞在小血管。若纤溶机制不能完全溶解血栓，24小时后栓子表面即逐渐为内皮样细胞被覆，2～3周后牢固贴于动脉壁，血管重建。早期栓子退缩，血流再通的冲刷作用，覆盖于栓子表面的纤维素、血小板凝集物及溶栓过程，都可以产生新栓子进一步栓塞小的血管分支。栓子是否引起肺梗塞由受累血管大小，阻塞范围，支气管动脉供给血流的能力及阻塞区通气适当与否决定。肺梗塞的组织学特征为肺泡内出血和肺泡壁坏死，但很少发现炎症，原来没有肺部感染或栓子为非感染性时，极少产生空洞。梗塞区肺表面活性物质丧失可导致肺不张，胸膜表面常见渗出，1/3 为血性。若能存活，梗塞区最后形成瘢痕。
呼吸内科学篇期末考试试卷及答案（A卷） 杭州师范大学临床医学院 2011-2012学年二学期呼吸内科学篇期末考试试卷（A卷） 班级: __________ 学号: __________ 姓名: __________ 得 分: __________ 题目部分，（卷面共有58题［00.0分，各大题标有题量和总分）一、标准配伍型（B型题）（4小题，共10.0分） （2分）⑴ A、慢性肺脓肿 B、肺结核空洞 C、坏死性肉芽肿 D、癌性空洞 E、支气管肺囊肿合并感染 ⑴女性，53岁，糖尿病多年。近1年来，消瘦，咳嗽，发热，胸片示双上肺片絮状阴影，右上冇4cmX5cm空洞，双下肺冇点状结节阴影，其诊断可能为（） （2）女性，35岁，1年来咳嗽，咳痰，痰中带血，逐渐加重的右上胸痛，胸片右上肺后段厚壁空洞，洞壁凹凸不平。本病应考虑为（）（2 分）［2］
B、美国
C、英国 D、日本 E、加拿大 （1）哪个国家的学者发现并研究命名了DPB（弥漫性泛细支气管炎） （） （2）军团菌肺炎首先出现在哪个国家（） （2分）⑶ A、慢性阻塞性肺疾病 B、支气管哮喘 C、支气管扩张 D、原发性支气管肺癌 E、肺脓肿 ⑴慢性起病，病程长，症状进行性加重是（） （2）发作性咳嗽、呼吸困难、伴冇哮鸣音是（） （4分）⑷ A、痰涂片找结核菌 B、复査胸片 C、P PD试验 D、支气管镜刷检和灌洗液找结核菌 E、胸部多层CT （1）女性，25岁，低热、盗汗、乏力，胸片可见右上肺密度不均阴影,
为明确是否存在空洞，采取的检查是（） （2）男性，30岁，诊断肺结核，为了解是否冇传染性，选择的检查是（） ⑶男性，45岁，发热，咳嗽。胸片示片状影，抗感染治疗2周后，采取的措施是（） （4）女性，31岁，有结核病患者的密切接触史，胸片正常，还可釆取的辅助检查为（） 二、病例串型最佳选择题（A3-A4型题）（2小题洪6.0分） （4分）⑴ 患者男性，62岁，咳嗽，咳痰20年，冇高血压、肝炎病史。查体：BP 150/83mmHg,肺肝界位于第六肋间。心界缩小，心率LL0次/分,律不齐，P 亢进，胸骨左缘第五肋间可闻及 收缩期杂音。肝肋下3.5cm,双下肢水肿。心电图报告：顺钟向转位，V , V 呈QS型。 （1）最可能的诊断是（） A、陈旧性心肌梗死 B、慢性肺源性心脏病 C、高血压心脏病 D、慢性活动性肝炎 E、慢性肾炎肾功能不全
肺血栓栓塞症 一、概念 肺栓塞（pulmonary embolism，PE）：是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症，脂肪栓塞综合征，羊水栓塞，空气栓塞等。肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）：为来至静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。 肺梗死（pulmonary infarction):肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为PI。 深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)：是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，是引起PTE的血栓主要来源。 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE)：PTE与DVT共属于静脉血栓栓塞症。 慢性血栓栓塞性肺动脉高压chronic thromboembolic pulmonar Hypertension CTEPH)指急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解,或PTE反复发生,出现血栓机化,肺血管管腔狭窄闭塞,使肺动脉阻力明显增加，肺血管阻力增大，肺动脉高压，右心室肥厚、右心衰竭. 二、危险因素 原发性危险因素 继发性危险因素 三、病理 肺动脉主要分支受阻，肺动脉扩张，右心扩大； 肺梗死的特征肺泡出血和肺泡壁坏死肺组织水肿不张可累及胸膜； 可能形成慢性血栓栓塞性肺动脉高压，慢性肺源性心脏病。 四、病理生理 血液动力学改变血栓栓塞使肺动脉阻力明显增加，肺血管阻力增大，肺动脉高压， 急性右心衰竭。可诱发心绞痛,可左心排出量降低，血压下降,循环 衰竭导致死亡。 气体交换障碍通气/血流比例失调,支气管痉挛,损伤肺换气功能,致呼吸功能 不全,出现低氧血症和代偿性过渡通气。 肺梗死: 肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而 发生坏死，称为PI。 慢性血栓栓塞性肺动脉高压：指急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解,或PTE反复发 生,出现血栓机化,肺血管管腔狭窄闭塞,使肺动脉阻力明显增加，肺 血管阻力增大，肺动脉高压，右心室肥厚、右心衰竭。. 五、 呼吸生理的变化：反射性支气管痉挛；多种活性物质的释放，气道收缩呼吸困难 损伤肺换气功能，通气血流比值失调，低氧血症； 血液动力学改变：血栓栓塞使肺动脉阻力明显增加，肺血管阻力增大，肺动脉高压，急性右心衰竭。左心排出量降低，血压下降； 神经体液介质的变化：刺激肺的各种神经受体及肺血管和气道受体，加重呼吸困难。 六、临床表现 症状：表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性 呼吸困难及气，胸痛，晕厥，烦躁不安、惊恐、濒死感，咯血，咳嗽，心悸体征：
肺血栓栓塞症溶栓治疗 【摘要】目的观察阿替普酶治疗肺血栓栓塞症的临床疗效。方法10例急性大面积肺血栓栓塞患者，在给予基础治疗的同时给予阿替普酶溶栓治疗，100mg，静脉滴注2h，随后予依诺肝素4000IU，皮下注射，1次/12h，共7d，第4天起口服华法林，3～5mg/d，连续2d 监测凝血酶原时间(PT)，国际标准化比值(INR)达2.5(2.0～3.0)时，停用低分子肝素，连续口服华法林6个月。结果10例患者中，显效8例，有效2例。所有患者无严重出血倾向。结论阿替普酶用于急性肺血栓栓塞患者的溶栓治疗，安全有效，不良反应少，但临床疗效的评估需扩大观察样本。 【关键词】肺血栓栓塞症溶栓治疗阿替普酶 肺血栓栓塞症为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。对急性大面积血栓患者，溶栓治疗疗效优于单纯抗凝。溶栓治疗可迅速溶解血栓，解除肺动脉栓塞，恢复肺组织再灌注，减少肺动脉阻力，降低右心室前负荷，逆转右心功能衰竭。早期溶栓治疗不仅减少大面积肺血栓栓塞患者的病死率，而且可以改善生活质量和远期预后。 1临床资料 1.1一般资料2002年6月～2009年2月本院急诊科收治的10例大面积肺血栓栓塞患者，其中男6例，女4例，年龄34～65岁，中位年龄40岁，起病到入院时间4～28h。 1.2入选标准①CT肺血管造影证实肺栓塞，且为大面积或次大面
积(超过3个肺段)。②超声心动图发现肺动脉高压，右心室扩大，肺动脉内血栓。③无溶栓禁忌证。 绝对禁忌证：有活动性内出血(2周内)，有颅内出血或颅、脊柱手术史者(2个月内)。相对禁忌证：2周内有大手术、外伤、分娩、器官活检、不能压迫部位的血管穿刺史，2个月内有缺血性脑卒中病史，有出血素质者，年龄>70岁、体质过度虚弱者，未控制的严重高血压、夹层动脉瘤(血压>180/110mmHg)，严重肝肾功能不全、感染性心内膜炎、心房颤动、左心室血栓、糖尿病合并视网膜病变者。 1.3临床表现呼吸困难10例，大汗淋漓3例，胸痛2例，一过性晕厥1例，休克1例，咯血1例。辅助检查：10例均急诊行D二聚体检测，均>500μg/L，有8例显著升高。12导联心电图检查，提示SIQⅢTⅢ者2例，ST段压低或T波倒置3例，完全性右束支传导阻滞3例，心律失常4例。血气分析提示PO2＜80mmHg、PO2＜60mmHg 者8例。均伴有过度换气或低碳酸血症。胸部X线片示患侧膈肌抬高、肺纹理减少3例。 1.4治疗方法与结果一般治疗：所有患者均卧床休息、经鼻导管或面罩吸氧，有严重胸痛时注射吗啡止痛(休克者除外)，注射阿托品降低迷走神经张力，防止肺血管和冠状动脉反射性痉挛，抗心衰、抗休克，酌情使用多巴胺和多巴酚丁胺等血管活性药物，防止用力大便引起栓子脱落。溶栓前常规查血常规、凝血功能、肝功能、肾功能、血气分析、心电图，监测呼吸、心电、血压、血氧饱和度。静脉溶栓治疗：阿替普酶(rtPA)100mg，静脉滴注2h。抗凝治疗：凝血活酶时
万州区中医院2014年骨科 大手术静脉血栓栓塞症预防考试题（A卷） 姓名：科室：分数： 一、选择题（每小题3分，共10题，共30分） 1、以下骨科大手术后VTE发生率相对较低的是：（） A、THR B、胫腓骨骨折 C、TKR D、髋骨骨折 2、《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》发表时间是：( ) A、2005年 10月 B、2007年10月 C、2009年6月 D、2010年9月 3、以下哪项不是国内骨科尚未广泛开展 DVT 预防的主要原因( ) A、国内尚无预防DVT 的指导原则 B、对DVT所带来的危害认识不足 C、将DVT当作一般的术后反应 D、预防DVT会产生高额的医疗费用 4、DVT常见好发部位是（） A、上肢 B、下肢 C、四肢末端 D、关节部位 5、在DVT病因中造成血栓形成的最重要因素是（） A、组织缺氧 B、血流滞缓 C、凝血酶、血清素和组胺释放 D、血管壁损伤 6、在DVT的诊断中血栓发生在小腿肌肉静脉丛时出现阳性的是（） A、Babinski征和Oppenheim征 B、Gordon征和Chaddock征 C、Homans 征和 Neuhofs 征 D、Hoffmann征和ankle clonus 征 7、以下关于PTE的临床表现，哪项是错误的 ( ) A．无论是否合并呼吸困难，胸膜炎样胸痛都是 PTE 最常见的临床表现。 B．迅速出现的单纯呼吸困难通常是由于更靠近中心部位的 PTE 所致，或许与胸骨后的心绞痛样胸痛有关，可能代表右室缺血。 C．对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的患者，呼吸困难加重不可能是提示 PTE 的唯一症状。D．晕厥和休克是合并严重的血流动力学反应的中心型 PTE 病人的特点，常伴有血流动力学改变及心脏血流量减少的体征。 8、下列属于骨科患者 VTE 的危险分级高危的是 ( ) A．＜ 40岁，较小的外科手术（ 45 min 以内），无其他危险因素，长期卧床。 B．有危险因素的较小手术； 40 ～ 60岁，无危险因素的非大手术；＜ 40岁，无危险因素的大手术。C．＞40岁，既往有VTE病史的大手术；髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤。D．60岁或有危险因素的非大手术； 40 ～ 60 岁之间，有危险因素（既往 VTE 病史，肿瘤，高凝状态）的大手术。 9、以下哪项不是物理预防骨科大手术DVT形成的措施 ( ) A．梯度压力弹力袜 B．术后抬高患肢 C．足底静脉泵 D．间歇充气加压装置 10、DVT患者患肢肿胀，日久不消，按之木硬而无明显凹陷，沉重麻木，皮肤发紫或苍白，青筋显露；倦怠乏力；舌淡有齿痕或瘀斑，苔薄白，脉沉涩，中医治法( ) A．祛瘀生新温经通脉 B．活血益气通阳 C．理气活血清热利湿 D．散瘀消肿补气养血 二、判断题(每题2分，共15题，共30分) 1．2005年10月《预防骨科大手术后深静脉血栓形成指南(草案)》制定。( ) 2．根据下肢深静脉血栓栓塞的部位可分为远端和近端 DVT，位于腘静脉内或以上部位的血栓称为下肢近端深静脉血栓。( ) 3．PTE指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病，即通常所称的肺栓塞。( ) 4．VTE对于大家而言并不陌生，然而西方和亚洲对VTE的认知还是存在很大差异的。在西方国家，VTE 被认为是主要的公共问题，因此VTE预防是常规行为；而在亚洲，恰恰相反，传统的观念认为VTE在亚洲人群中很罕见，因此对于VTE的常规预防存在着争议。 ( )
肺栓塞病因发病机制、病理生理、临表现、诊断、治疗（天津大港区医院300270） 肺栓塞的临床和病理综合征，它是来自静脉系统或右心内的血栓及其他异物流入肺动脉，引起一系列病理生理变化。PE的栓子99%为血栓性状[1]，其病理、病理生理、临床表现与血栓的大小形状及堵塞肺血管床的部位和范围有关，因而表现不同的临床类型，即猝死型、急性肺心病型、肺梗塞型、不可解释的呼吸困难型和慢性栓塞性肺动脉高压型[2] 我国目前尚无准确肺栓塞流行病学资料，过去认为我国肺栓塞发病少,但目前随着强化临床医师对肺栓塞诊断意识，提高警觉性并随着诊断技术提高，以及科技因素影响包括目前有创检查及治疗日益普及从而诱发肺栓塞使得明确诊断肺栓塞病例明显增多。在美国每年有万65万人患肺动脉栓塞[3],其中1小时内死亡占10%,73%的病例不能及时诊断,不经治疗的肺栓塞患者病死率可高达20%--30%,病死率居第3位[4],仅次于肿瘤和心肌梗塞,而经过治疗者病死率可降至2--8%[5]，故早期诊断、早期治疗及根据病情采用不同的治疗措施对患者至关重要。 下面对肺栓塞病因与发病机制、病理生理、临床表现及诊断治疗几方面进行综述 一、肺栓塞病因与发病机制： 肺栓塞栓子主要是血栓。血栓形成有三个因素，即血流淤滞、高凝状态及血管内皮损伤。在老年人、长期卧床、外科手术、妊娠、心脏病心衰等具有血流淤滞，利于血液凝固，形成血栓。高凝状态存在于外科手术后、妊娠、恶性肿瘤、口服避孕药等状况可有促凝物质进入血液，血小板增多，凝血因子增多。抗凝血酶III减少或纤维蛋白溶解活力减弱等。血管内皮损伤亦为重要因素，内皮细胞释放前列环素有抗血小板聚集作用还释放组织型纤溶酶原激活物，促进纤溶一旦内皮损伤，促进血液凝固，形成血栓。肺栓塞的栓子多来源于下肢，多为深静脉血栓，据报道下肢血栓79.1%，盆腔静脉为11.5%，右心8.2%，下腔静脉5.3%,其他0.4%[6]．肺栓塞后发生肺梗塞不多10%--30%，主要因为肺含有氧气,双重血液供应,既有肺动脉供血又有支气管动脉供血,肺动脉栓塞后仍有支气管动脉供血,它们之间有吻合支,栓塞后吻合支扩大,从而减少肺梗塞发生,但原有心肺疾患较易发生.肺栓塞病因研究中，30岁以下的年轻患者中,基础病是结缔组织病和下肢静脉病变,还有近1/3无明显诱因;在60岁以上老年组中,肺栓塞最多见原因是心血管病,其次恶性肿瘤、下肢静脉病变；40--60岁的患者中，除下肢静脉病变、手术、恶性肿瘤等因素外骨折、糖尿病、肾病及乘飞机也是常见危险因素[7]
?专题笔谈? 作者单位:116011大连医科大学附属第一医院呼吸科 肺血栓栓塞症的介入治疗 黄伟 张中和 肺血栓栓塞症(肺栓塞)是一种严重危害人群健康的疾病。大面积肺栓塞(Massive PE )是引起肺栓塞死亡的重要原因。近年来肺栓塞在药物溶栓和抗凝方面有很大的进展,但仍有部分病例因溶栓、抗凝禁忌而不能接受治疗,是肺栓塞治疗领域里的一个难题。 很早以前人们就意识到:栓子堵塞肺动脉或其分支是肺栓塞的病理基础,去除栓子可能是肺栓塞最直接的治疗手段。1960年G reen field 等 [1] 首次报道了利用右心导管真空抽 吸实验动物狗肺动脉内的血栓栓子,并于1971年将此项技术成功的用于2例急性大面积肺栓塞病例[2]。从此开始了肺栓塞介入治疗的临床应用研究。 肺栓塞介入治疗大致分为3个阶段,20世纪90年代前导管介入取栓的方法主要是真空抽吸,即沿用G reen field 等所用的技术,利用真空导管产生的负压将栓子吸出。由于真空抽吸方法简便、容易掌握及费用低廉等优点,目前国内外应用仍较多。进入20世纪90年代后,通过导管机械性破碎栓子及联合应用溶栓药物,逐渐成为肺栓塞介入治疗的主要方法。近年来随着导管技术的进步,肺动脉血栓的取栓方法亦趋向多样化。如用于肺栓塞的导管就有Rheolytic 导管、 Amplatz 导管、Angiojet 导管、Hydro 2laser 导管(HY )、Clot 2Buster 系统(C B )和球囊导管等。 一、肺栓塞介入治疗的适应证与并发症 目前肺栓塞的介入治疗已逐渐成为肺栓塞的主要治疗方法之一。肺动脉介入治疗直接经导管破碎、吸出并联用局部溶栓 [3] ,即刻减少栓子的负荷,改善肺循环血流动力学,较 快恢复肺的循环灌注和气体交换,使患者度过危急期,特别适用于新近的、有明显血流动力学改变的大块肺栓塞。肺栓塞介入治疗主要适应于:(1)严重危及生命,必须立即抢救的急性大面积肺栓塞。主要指心跳骤停、休克、晕厥、昏迷,或迅速出现严重呼吸困难、发绀及难于纠正的低氧血症病例。 (2)急性肺栓塞伴有进展性低血压的病例。(3)溶栓禁忌证 或经溶栓治疗无效的病例。(4)开胸手术禁忌或术后再发及不能接受手术的病例。(5)高龄既往有心肺疾病的病例。 (6)无条件开展开胸手术的单位。 值得强调的是大面积肺栓塞应尽可能通过肺动脉造影确诊,以免患者承担不必要的治疗与风险。而慢性栓塞性肺动脉高压由于栓子已经与血管壁粘连和机化,一般不适合介入治疗,多主张行肺动脉血栓内膜剥除术。 肺栓塞介入治疗最严重的并发症是手术中死亡,早期报道导管介入与开胸手术两者的死亡率分别约为27%和 30%～40%。其他的有室性心律失常(与导管进入右心室有 关);穿破肺动脉及致命性的血管内膜出血以及“肺再灌注损伤”等。 二、介入治疗方案的选择 目前肺栓塞介入治疗的趋势多为机械碎栓、取栓与局部溶栓联合应用。由于裂解后的栓子随血流进入肺动脉远端,其栓塞肺动脉的截面积较前减少,降低了肺循环负荷。而且因碎裂栓子的“楔状效应”而使溶栓更为有效。我们曾对36例急性肺动脉栓塞患者分别予肺栓塞介入治疗和全身静脉溶栓,结果显示:两组治疗后动脉氧分压(PaO 2)和肺泡2动脉氧分压差(P A 2a O 2)均有非常显著的改善;介入治疗组PaO 2上升高于静脉溶栓组,AaDO 2降低两组相似,介入治疗组肺动脉造影改善率较静脉溶栓组高,分别为8214%、7313%,但两组间差异无显著性,表明肺栓塞介入治疗效果优于或至少与静脉溶栓效果相似。 G oldhaber [4]将导管取栓术分成三类:剥脱法取栓术(Fragmentation Thrombectomy ),流解取栓术(Rheolytic Thrombectomy )和真空吸引取栓术(Aspiration Thrombectomy )。 11剥脱法取栓术:主要有:(1)可旋转的猪尾导管由5F 导管和可弯曲的515F 鞘管组成,靠近导管的顶端已由导丝形成椭圆形的洞,通过可旋转猪尾导管的机械运动打碎栓子。(2)Amplatz 取栓装置8F 导管,前端装有空气涡轮机驱动的叶轮,转速为150000r/min ,可将大的血栓粉碎成微粒。 (3)球囊血管成型术利用血管成型球囊压碎肺动脉内的血 栓。 21流解取栓术:(1)Angiojet 快速取栓装置5F 导管顶端 为高速电解离盐水喷嘴,枪内有精巧的驱动装置,可在枪端产生极强的文丘里(Venturi )效应,粉碎并将血栓带回管内。 (2)水激光(Hydro 2laser )导管,机制与Angiojet 取栓相似,产生 电解盐水喷射流,裂解血栓。 31真空吸引取栓术:(1)Meyerovitz 氏装置:通过一个较 大的鞘管置入6F 或8F 的无侧孔冠脉导引管,用大容量注射器产生的负压抽吸血栓。(2)G reen field 取栓导管:使用上述机械性破碎血栓方法之后,应联合应用局部溶栓。参照下列溶栓药物及剂量,选择其一,链激酶(SK )100000I U 、尿激酶 (UK )200000I U 或rt 2PA 20mg 。加入30～50ml 生理盐水中, 使用注射泵或用注射器,经导管30min 注入患侧肺动脉内。 三、腔静脉滤器的应用
一、是非判断与选择题： 1. 肺栓塞即肺血栓栓塞症，是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。（） 2. PTE的危险因素包括静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤、血液高凝状态。（） 3. 长途航空或乘车旅行致使血液高凝状态，引发下肢深静脉血栓形成。（） 4. 引起PTE的血栓大部分来源于下肢深静脉，此外还有上腔静脉和右心腔。（） 5. PTE有典型的症状，如呼吸困难、胸痛、咯血三联症，故易于诊断。（） 6. 血浆D-二聚体低于500ug/L时，可以基本排除急性PTE。（） 7. 下肢血管超声检查可以诊断DVT，对PTE有重要的提示意义。（） 8. 螺旋CT和电子束CT肺动脉造影能发现段以上肺动脉内低密度充盈缺损。（） 9.PTE时动脉血气分析会出现：低氧血症、高碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差增大。（） 10.核磁共振成像可以发现段以上肺动脉内栓子，并且可以避免碘造影剂。（） 11.对于确诊PTE的患者应及时行溶栓治疗，常用药物有UK、SK和rt-PA。（） 12. 抗凝治疗是PTE和DVT的基本治疗方法，主要药物有肝素、低分子肝素和华法林。（） 13. 溶栓治疗的绝对禁忌证有活动性内出血和近期自发性颅内出血。（） 14. 对于PTE患者给予华法林抗凝治疗是一种安全的治疗方法，不需要监测INR或PT。（） 15.下列哪项不是肺栓塞溶栓治疗的禁忌症？（） A.一周内发生过脑溢血 B.陈旧性十二指肠球部溃疡 C.活动性胃溃疡 D.10天内有外科手术史 E.亚急性细菌性心内膜炎 16.下列关于肺栓塞的病理生理学变化的描述哪一种说法不正确？（）
A.肺栓塞引起生理死腔增大 B.通气/血流比值失调 C.肺血管网减少导致肺毛细血管阻力增加引起肺动脉高压 D.动脉血二氧化碳分压增加 E.肺栓塞可导致急性右心衰竭 17.下列关于肺栓塞的特点，那种描述是不正确的？（） A.绝大多数肺栓塞患者存在该病的易发因素 B.最常见的血栓来自下肢及盆腔静脉 C.肺栓塞双侧多于单侧 D.好发于左肺上叶 E.慢性肺栓塞主要是反复发生的较小范围的肺栓塞 18. 华法林治疗的主要并发症是（） A.过敏反应 B.心动过速 C.粒细胞减少 D.出血 E.低蛋白血症 二、名称解释 1.肺栓塞（PE） 2.肺血栓栓塞（PTE） 3.大面积肺血栓栓塞 三、简答题
中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南要点解读 肺血栓栓塞症(PTE)与深静脉血栓形成(DVT)合称为静脉血栓栓塞症(VTE)，两者具有相同易患因素，是VTE在不同部位、不同阶段的两种表现形式。肺血栓栓塞后，血栓机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，引起肺血管阻力(PVR)增加、肺动脉高压和右心衰竭，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)。目前我国PTE防治存在诸多不规范之处，包括影像学诊断、生物学标记物应用、危险评估、抗栓策略、疗程及预防等。虽然现有欧美指南和国内共识对上述问题有所推荐，但肺栓塞防治领域的新研究和新证据不断涌现，我国2001年版肺栓塞指南亟待更新、补充和完善。为更好指导相关专科医师的临床实践，中华医学会呼吸病学分会联合中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作组，结合国内外有关指南、循证证据及临床现状，包括特殊患者人群实践需要，制订了2018年《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》，以期进一步规范和提高我国肺栓塞的防治水平。本指南有以下几个方面值得重点关注。 一、首次将欧美指南格式和表述方法与中国临床实际相结合 新版指南开篇即明确了其使用对象和目标人群，而且将每条推荐意见单独列出，以便读者迅速查阅。推荐意见后标记GRADE分级符号，明确区分推荐意见的方向与强度，并应用“建议”或“推荐”字样，以便读者进一
步明确推荐级别。整体格式与表述简洁明晰，涵盖主题、标题、推荐及说明等，尤其值得称道的是备注说明文字、解释推荐理由及证据来源。 二、提出符合中国医师临床实践习惯的诊断四步曲 1、疑诊：提出了符合中国医师临床实践习惯的诊断流程，包括疑诊、确诊、求因及危险分层四步曲。推荐基于临床经验或应用临床可能性评分（简化Wells和修订Geneva评分）对急性PTE进行疑诊的临床评估，不再跟风欧美指南强求基于模型的临床可能性评估。同时强调，推荐联合 D-二聚检测筛查急性PTE。临床评估低度可能的，如D-二聚体阴性（正常阈值应根据年龄进行修正），可基本除外急性PTE；如D-二聚体阳性，建议行确诊相关检查。临床评估高度可能的患者，建议直接行确诊相关检查。 2、诊断：指南对疑诊和确诊相关检查方法分门别类，推荐根据血流动力学状态选取不同的诊断策略。血流动力学不稳定的PTE疑诊患者：如条件允许，建议完善CTPA检查以明确有无PTE。如无条件或不适合行CTPA检查，建议行床旁超声心动图检查，如发现右心室负荷增加和（或）发现肺动脉或右心腔内血栓证据，在排除其他疾病可能性后，建议按PTE 进行治疗。建议行下肢CUS，如发现DVT的证据，则VTE诊断成立，并可启动治疗，临床情况稳定后行确诊相关检查。血流动力学稳定的PTE疑
第八章肺血栓栓塞症 关于肺血栓栓塞，下述哪一项是正确的？C A、肺血栓栓塞是临床综合征的总称 B、肺梗死是支气管动脉发生栓塞引起组织缺血所致 C、肺血栓栓塞症主要症状是胸痛、呼吸困难和咯血 D、肺血栓栓塞发病率低，但死亡率高 E、由于肺血栓栓塞临床表现多很典型，其漏诊率和误诊率较低 诊断深静脉血栓形成的敏感性和特异性最高的辅助检查是E A、下肢静脉超声 B、磁共振显像(MRI) C、肢体阻抗容积图(IPG) D、放射性核素静脉造影 E、静脉造影 以下哪项指标是肺血栓栓塞症病人的溶栓适应证?A A、肺血栓栓塞症病人，动脉血压低于正常 B、肺血栓栓塞症疑似病例 C、肺血栓栓塞症病人，血压正常 D、肺血栓栓塞症病人，右心室运动功能正常 E、肺血栓栓塞症病人，8日前有胃出血 肺血栓栓塞症最常见的体征为E A、血压下降
B、心动过速 C、发热 D、胸腔积液 E、呼吸急促 关于静脉血栓栓塞症的继发性危险因素有E A、口服避孕药 B、骨折 C、恶性肿瘤 D、手术 E、以上都是 男性，50岁。患肺血栓栓塞症2日，血压14．7／11．5kPa(110／86mmHg),应该用何种药物治疗?C A、尿激酶溶栓 B、阿司匹林 C、低分子肝素 D、多巴酚丁胺 E、6-氨基己酸 某病人，5月前曾进行链激酶治疗心肌梗死，现出现大面积肺血栓栓塞症，应该如何治疗?B A、继续使用链激酶溶栓 B、用尿激酶溶栓 C、严禁用仟何的溶栓药
D、严禁用任何的升压药 E、立刻使用负荷量的华法林(warfarlin) 用溶栓药治疗肺血栓栓塞症后，规范性肝素治疗应开始在凝血酶原时间恢复到正常值的D A、0．5倍 B、1倍 C、1．5倍 D、2倍 E、2．5倍 某疑似肺血栓栓塞症病人，右下肢疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。下肢周径的测量点为 A、髌骨上缘15cm，髌骨下缘10cm B B、髌骨上缘10cm，髌骨下缘15cm C、髌骨上缘15cm，髌骨下缘15cm D、髌骨上缘10cm，髌骨下缘10cm E、髌骨上缘5cm，髌骨下缘15cm 以下哪种治疗肺血栓栓塞症的药物最容易出现过敏反应A A、链激酶 B、尿激酶 C、重组组织型纤溶酶激活物(rt-PA) D、肝素 E、华法林(warfarlin)
2018 版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》精要解读（1）——概述篇 肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合 征的总称，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中PTE 为肺栓塞的最常见类型。引起PTE 的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成（DVT）。PTE和DVT合称为静脉血栓栓塞症（VTE），两者具有相同易患因素，是VTE 在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。血栓栓塞肺动脉后，血栓不溶、机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，导致肺血管阻力（PVR ）增加，肺动脉压力进行性增高，最终可引起右心室肥厚和右心衰竭，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）。 流行病学 PTE 和DVT 密切相关，大部分关于PTE 流行病学、危险因素和自然病史的现存数据来自于VTE 的研究。 发病率：在全球范围内PTE 和DVT 均有很高的发病率。我国近年来国内VTE 的诊断例数迅速增加，绝大部分医院所诊断的VTE病例数较20年前有10?30 倍的增长。来自国内60家大型医院的统计资料显示，住院患者中PTE的比例从1997年的0.26 %止升到2008年的 1.45 %。 病死率、复发率和CTEPH发生率：PTE是一种致死率和致残率都很高的疾病。 PTE 7d全因病死率为1.9%?2.9%，PTE的30d全因病死率为4.9%?6.6%, VTE 全因病死率高峰期发生于初始治疗6个月内，随后呈明显下降趋势，其中PTE 患者病死率显著〉单纯DVT的患者。随着国内医师对PTE认识和诊治水平的提高，我国急性PTE 的住院病死率呈逐年下降，由1997年的25.1%下降至2008 年的8.7%。最新的注册登
肺血栓栓塞症 [单项选择题] 1、呼吸困难伴一侧胸痛见于（） A.心包积液 B.阻塞性肺气肿 C.支气管哮喘 D.肺间质纤维化 E.肺栓塞 参考答案：E [单项选择题] 2、最常合并肺栓塞的是（） A.冠状动脉造影术 B.肾盂肾炎 C.房间隔缺损 D.浅静脉血栓性静脉炎 E.脓毒性流产 参考答案：E [单项选择题] 3、男性，60岁，下肢水肿5年，右下肢水肿较剧，无高血压和糖尿病病史。昨晚在看电视时突感呼吸困难，活动后加重，不伴咳嗽、咳痰，其可能的诊断为（） A.肺动脉血栓栓塞 B.肺动脉血栓形成 C.肺动脉脂肪栓塞 D.肺血流量增加 E.肺动脉狭窄 参考答案：A [单项选择题] 4、男性，20岁，突发左胸痛伴呼吸困难。左肺叩诊鼓音，呼吸音消失（） A.肺动脉栓塞 B.急性心肌梗死 C.肺炎球菌肺炎 D.结核性胸膜炎
E.自发性气胸 参考答案：E [单项选择题] 5、男性，60岁，劳累后感胸骨后持续疼痛，向左肩、臂放射，心电图示V1～V5导联ST段弓背向上型抬高（） A.肺动脉栓塞 B.急性心肌梗死 C.肺炎球菌肺炎 D.结核性胸膜炎 E.自发性气胸 参考答案：B [单项选择题] 6、可发生Ⅰ型呼吸衰竭（） A.右中叶综合征 B.肺栓塞 C.肺炎球菌肺炎 D.慢性阻塞性肺疾病 E.原发性肺结核 参考答案：B [单项选择题] 7、可发生Ⅱ型呼吸衰竭（） A.右中叶综合征 B.肺栓塞 C.肺炎球菌肺炎 D.慢性阻塞性肺疾病 E.原发性肺结核 参考答案：D [单项选择题] 8、可发生肺脓肿（） A.右中叶综合征 B.肺栓塞 C.肺炎球菌肺炎 D.慢性阻塞性肺疾病 E.原发性肺结核 参考答案：C
肺栓塞 一、选择题： 1.下述哪项最常合并肺栓塞（）A A、下肢深静脉血栓形成 B、肾盂肾炎 C、房间隔缺损 D、冠状动脉造影术 2.男，60岁，有下肢水肿病史5年，右下肢水肿较剧，无高血压和糖尿病病史，昨晚在看 电视剧时突感呼吸困难，活动后加重，不伴咳嗽、咳痰，其可能的诊断为（）B A、肺动脉血栓形成 B、肺动脉血栓栓塞 C、肺动脉脂肪栓塞 D、肺血流量增加 3.肺栓塞可做（）D A、CT MRI B、肺动脉造影 C、血气分析 D、以上都是 4.急性肺栓塞的常见体征（）D A、心率增快 B、发热 C、发绀咯血 D、以上都是 5.急性肺栓塞的常见体征（）D A、肺野可闻及哮鸣音和干湿啰音 B、肺动脉第二心音亢进 C、呼吸变快 D、以上都是 6.急性肺栓塞采用的治疗（）D A、溶栓 B、抗凝治疗 C、呼吸循环支持 D、以上都是 7.男性，46岁，高血压病史，突然出现剧烈胸痛，呈撕裂状，累及胸骨后及上腹部，伴大 汗，持续1小时不缓解。查体：血压：200/110mmhg,，心率90次/分，心（-）肺（-），心电图：左室高电压伴V4-5 ST压低0.1mv,最可能的诊断是（）D A、冠心病心绞痛 B、心肌梗死 C、肺动脉栓塞 D、主动脉夹层 8.肺栓塞最常见的栓子有（）A A、血栓 B、羊水 C、空气 D、脂肪 9.肺的血液供应有（）C A、肺动脉 B、支气管动脉 C、两者都有 D、两者都不是 10.超声心动图提示肺动脉栓塞的间接征象（）D A、右室扩张 B、右肺动脉内径增加 C、肺动肺压增高 D、以上都是 11. 急性肺栓塞溶栓的时间窗为（）A A、14天B 、6小时C、12小时D、24小时 12. 可以排除急性肺动脉栓塞的指标是（）A A、D-二聚体<500ug/l B、PO2下降 C、PCO2下降 D、肺动脉高压 13. 诊断肺栓塞的金指标（）A A、肺动脉造影 B、D-二聚体 C、心电图 D、超声心动图 14. 属于肺栓塞溶栓禁忌症的是：（）D A、有活动性内出血 B、近期自发性颅内出血 C、2周内的大手术、分娩、器官活检 D、以上都是。 15. 患者男性，72岁，患者有高血压病史20余年，晚餐后突发胸骨后压榨样疼痛2小时， 向左肩背部放射，伴大汗淋漓。首先应做哪项检查（A） A、心电图 B、胸片 C、腹部超声 D、肺CT 16. 患者女性68岁，既往双下肢静脉曲张病史，突发呼吸困难、胸痛，查PO2分压下降， D-二聚体1000ug/l，(C) A、主动脉夹层 B、急性心肌梗死 C、肺栓塞 D、肠系膜动脉栓塞 17. 女性，突感胸部疼痛3小时，面色苍白，大汗淋漓，测血压190/100mmhg，超声心动
肺血栓栓塞症 肺血栓栓塞症为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或分支所致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病。肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合症的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞等。PTE为PE最常见的类型，通常所称的PE即指PTE。PTE常发生于右肺和下肺叶。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis DVT）。DVT与PTE实质上位一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）。 【诊断要点】 （一）危险因素导致血栓形成的危险因素（包括任何可以导致静脉血液瘀滞、静脉系统皮损伤和血 液高凝状态的因素）均为PTE的病因。这些危 险因素包括原发性及获得性危险因素，原发性 危险因素一般指得是血液中一些抗凝物质及纤 溶物质先天性缺损，如蛋白C缺乏、蛋白S缺 乏、抗凝血酶III（ATIII）缺乏等，常以反复 静脉血栓形成和栓塞为主要临床表现。获得性 危险因素临床常见有：高龄、长期卧床、长时 间旅行、动脉疾病（含颈动脉及冠状动脉病变）、
近期手术史、创伤或活动受限如脑卒中、肥胖、 真性红细胞增多症、管状石膏固定患肢、VTE 病史、急性感染、抗磷脂抗体综合症、恶性肿 瘤、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗等。心 血管有创诊疗技术的广泛开展，也增加了PTE 的发生。重视上述危险因素将有助于对PTE的 早期识别。 （二）临床表现特点 PTE症状多样，缺乏特异性，可从无症状，到血流动力学不稳定，甚或猝死。 常见症状有：①不明原因的呼吸困难及气促， 尤以活动后明显，为PTE最常见症状；②胸痛， 包括胸膜炎胸痛及心绞痛样胸痛；③晕厥，可 为PTE首发或唯一的临床症状；④咯血，常为 少量咯血，大咯血少见；⑤烦躁不安、惊恐甚 至濒死感；⑥咳嗽、心悸等。各病例可出现以 上症状的不同组合。临床上有时出现所谓“三 联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，但 仅见于20%的患者。 常见体征有：①呼吸系统：呼吸急促最常见；发绀；肺部有时可闻及哮鸣音和细湿啰音；合并肺不和胸腔积液时出现相应的体征。②循环系统：心动过速，主要表现为窦性心动过速，也可发生房速、房颤/房扑或室
一、名词解释 1.PE:肺栓塞,是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称. 2.PTE:肺血栓栓塞症为肺栓塞最常见的类型，是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征的疾病。 3.DVT：深静脉血栓。 4.VTE：DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症。 5.CTEPH：慢性血栓栓塞性肺动脉高压，指急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解，或PTE反复发生，出现血栓机化、肺血管官腔狭窄甚至闭塞，导致肺血管阻力增加，肺动脉压力进行性增高，右心室肥厚甚至右心衰竭。 6.BNP：脑尿钠肽，作为心衰定量标志物，不仅反映左室收缩功能障碍，也反映左室舒张功能障碍、瓣膜功能障碍和右室功能障碍情况。以BNP 100pg/ml作为临界值的阴性预测值达到90%；而BNP 超过400pg/ml提示患者存在心力衰竭（Heart Failure，简称HF）的可能性达95%。而BNP 在100-400pg/ml时可能由肺部疾病、右心衰、肺栓塞等情况引起。 二、填空题 1.PE包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。 2.Virechow三要素是指血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态。 3.PE的危险因素可分为原发性和继发性两类，原发性危险因素与遗传变异相关，常以反复静脉血栓形成和栓塞为特点。继发性危险因素是指后天获得的易发生DVT和PTE的多种病理和病理生理改变。年龄是独立的危险因素。 4.引起PTE的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉(约占50%-90%)。 5.PTE的病理生理表现有血流动力学改变、气体交换障碍、肺梗死、慢性血栓栓塞性肺动脉高压。 6.PTE的临床表现有呼吸困难、胸痛、晕厥、烦躁不安、咯血、咳嗽。临床上有时出现所谓“三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，但仅见于约20％的患者。 7.DVT患肢主要表现是患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。但需注意，半数以上的下肢DVT患者无自觉症状和明显体征。 8.应测量双侧下肢的周径来评价其差别。进行大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以 上15cm处，髌骨下缘以下10cm处。双侧相差>1cm即考虑有临床意义。 9.PTE诊断三步骤是疑诊、确诊、求因。 10.PTE疑诊时应做检查血浆D-二聚体(D-dimer) 、动脉血气分析、心电图、X线胸片、超声心动图、下肢深静脉检查。 11.D-二聚体界值为500ug/L。急性PTE时升高，但应特异性差，对PTE无诊断价值。若其含量低于500ug/L，则对PTE有重要的排除诊断价值。 12.PTE超声检查符合①右心室扩张；②右心室壁运动幅度减低；③吸气时下腔静脉不萎陷； ④三尖瓣反流压差>30mmHg其中两项指标即可诊断右心室功能障碍。 13.对疑诊病例如发现螺旋CT、放射性核素肺通气／血流灌注（V/Q）显像、磁共振显像和磁共振肺动脉造影、肺动脉造影其中一项阳性即可确诊PTE。 14.CTPA直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征)，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象：肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失。 15.PTE放射性核素肺通气／血流灌注（V/Q）显像典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺损，