2018 版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》精要解读（1）——概述篇
肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合
征的总称，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中PTE 为肺栓塞的最常见类型。引起PTE 的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成（DVT）。PTE和DVT合称为静脉血栓栓塞症（VTE），两者具有相同易患因素，是VTE 在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。血栓栓塞肺动脉后，血栓不溶、机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，导致肺血管阻力（PVR ）增加，肺动脉压力进行性增高，最终可引起右心室肥厚和右心衰竭，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）。
流行病学
PTE 和DVT 密切相关，大部分关于PTE 流行病学、危险因素和自然病史的现存数据来自于VTE 的研究。
发病率：在全球范围内PTE 和DVT 均有很高的发病率。我国近年来国内VTE 的诊断例数迅速增加，绝大部分医院所诊断的VTE病例数较20年前有10?30 倍的增长。来自国内60家大型医院的统计资料显示，住院患者中PTE的比例从1997年的0.26 %止升到2008年的
1.45 %。
病死率、复发率和CTEPH发生率：PTE是一种致死率和致残率都很高的疾病。
PTE 7d全因病死率为1.9%?2.9%，PTE的30d全因病死率为4.9%?6.6%, VTE 全因病死率高峰期发生于初始治疗6个月内，随后呈明显下降趋势，其中PTE
患者病死率显著〉单纯DVT的患者。随着国内医师对PTE认识和诊治水平的提高，我国急性PTE 的住院病死率呈逐年下降，由1997年的25.1%下降至2008 年的8.7%。最新的注册登
记研究结果显示：急性PTE的住院期间全因病死率为3.37%。
危险因素
任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素（Virchow三要素）均为VTE 的危险因素，包括遗传性和获得性2 类。
1. 遗传性危险因素：由遗传变异引起，常以反复发生的动、静脉血栓形成为主要临床表现。V 50岁的患者如无明显诱因反复发生VTE或呈家族性发病倾向，需警惕易栓症的存在。
2. 获得性危险因素：获得性危险因素是指后天获得的易发生VTE 的多种病理生理异常，多为暂时性或可逆性危险因素。如手术，创伤，急性内科疾病（如心力衰竭、呼吸衰竭、感染等），某些慢性疾病（如抗磷脂综合征、肾病综合征、炎性肠病、骨髓增殖性疾病等）；恶性肿瘤是VTE 重要的风险因素，不同类型肿瘤的VTE 风险不同，血液系统、肺、消化道、胰腺以及颅脑恶性肿瘤被认为具有最高的VTE 风险，恶性肿瘤活动期VTE 风险增加。病理生理学
PTE 栓子可以来源于下腔静脉路径、上腔静脉路径或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉。病理检查发现多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见，影像学发现栓塞更易发生于右侧和下肺叶。PTE发生后，栓塞局部可能继发血栓形成，参与发病过程。
1. PVR增加和心功能不全：栓子阻塞肺动脉及其分支达一定程度（30%?50%）后，因机械阻塞作用，加之神经体液因素（血栓素A2和5-羟色胺的释放）和低氧所引起的肺动脉收缩，导致PVR增加，动脉顺应性成比例下降。PVR的突然增加导致了右心室后负荷增加，肺动脉压力升高。右心扩大致室间隔左移，使左心室功能受损，因此，左心室在舒张早期发生充盈受
阻，导致心输出量的降低，进而可引起体循环低血压和血流动力学不稳定。
2?呼吸功能不全：PTE的呼吸功能不全主要为血流动力学障碍的结果。心输出
量降低导致混合静脉血氧饱和度下降。PTE导致血管阻塞、栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔量增大；肺内血流重新分布，而未阻塞血管灌注增加，通气血流比例失调而致低氧血症。
3. CTEPH:部分急性PTE经治疗后血栓不能完全溶解，血栓机化，肺动脉内膜发生慢性炎症并增厚，发展为慢性PTE;此外，DVT多次脱落反复栓塞肺动脉亦为慢性PTE形成的一个主要原因，肺动脉血栓机化的同时伴随不同程度的血管重构、原位血栓形成，导致管腔狭窄或闭塞，PVR和肺动脉压力逐步升高，
形成肺动脉高压，称之为CTEPH。
现存指南的问题
近年来，PTE越来越引起国内外医学界的关注，相关学会发布了系列诊断、治疗和预防指南，但这些
指南在临床应用过程中尚存在以下问题:
（1）国际指南的质量良莠不齐，不同指南的推荐意见之间常常存在不一致性；
（2）影像诊断技术和生物学标志物的临床应用，丰富了对PTE诊断和危险分层的认识，但欧美指南的分型标准是否适于国人临床实践尚需进一步验证；
（3）国际指南推荐的PTE治疗方案与我国的实际情况可能存在差异，如溶栓药物的方案、直接口服抗凝药物（DOACs ）的剂量调节等。
2018版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》精要解读（2）
—诊断篇
急性PTE的诊断与处理主要基于疑诊、确诊、求因、危险分层的策略。
疑诊
【推荐意见】
1. 推荐基于临床经验或应用临床可能性评分
（简化的Wells评分、修订的Geneva 评分量表）对急性PTE进行疑诊的临床评估【1A】。
2. 推荐临床评估联合D-二聚体检测进一步筛查急性PTE【1A】。
3. 临床评估低度可能的患者，女口D-二聚体检测阴性，可基本除外急性PTE，如
D-二聚体检测阳性，建议行确诊检查【1A】。
4?临床评估高度可能的患者，建议直接行确诊检查【1A】
【推荐意见说明】
评估D-二聚体检测结果的诊断价值时应该考虑年龄因素的影响，D-二聚体的正
常阈值应该根据年龄进行修正。对临床评估高度可能的患者，D-二聚体检测阴性的可能性比较低，无论D-二聚体检测结果如何，基于临床经验和临床研究结果，应进行确诊检查。
表1 GRADF推荐强度分级与泄义|
本指南推
推荐强度说明
表达
州语
强推荐使用干预措施明显利大于隊推荐1
弱推荐使用T预揩施可能利大于弊2
弱推荐反对使用十預措施可能肺大于利戍利弊
不建i丈2
关系不明确
强推荐反对便用干预楼施明显称大于利不推荐]
表2 GRADL i￡据质量分级马定义⑴
质量等级定文
裔（人）非常确信翼实值擡近观察值
巾（肋对观察值冇中等程度信心：真实價右可能接近
规寢值農仍存在陶者不同的可能件
低（C）对观察值的确信程度有隔；真实值可能与观察值术同
极低（D）対观察值几乎没右付心兰真实値很可能与规察值不同
（附GRADE分级表）
确诊【推荐意见】
1. 疑诊PTE 的患者，推荐根据是否合并血流动力学障碍采取不同的诊断策略【1C】。
2. 血流动力学不稳定的PTE疑诊患者：如条件允许，建议完善CTPA检查以明确诊断或排除PTE【2C】。如无条件或不适合行CTPA检查，建议行床旁超声心动图检查，如发现右心室负荷增加和（或）发现肺动脉或右心腔内血栓证据，在排除其他疾病可能性后，建议按照PTE 进行治疗【2C】；建议行肢体CUS，如发现DVT的证据，则VTE诊断成立，并可启动治疗【2C】。在临床情况稳定后行相关检查明确诊断【2C】。
3. 血流动力学稳定的PTE疑诊患者：推荐将CTPA作为首选的确诊检查手段
【1B】。如果存在CTPA检查相对禁忌（如造影剂过敏、肾功能不全、妊娠等），建议选择其他影像学确诊检查，包括V/Q 显像、MRPA【2B】。
【推荐意见说明】
对于疑诊PTE 的患者需要根据血流动力学情况，采取不同的诊断策略（图3，4）。CTPA 能够清晰显示肺动脉内栓子的形态、范围，判断栓子新鲜程度，测量肺动脉及心腔径线，评估心功能状态；结合肺窗还可观察肺内病变，评价合并症及并发症。但受CT 空间分辨率影响，CTPA 对于亚段以下肺动脉栓子的评估价值受
到一定限制
MRPA因为空间分辨率较低、技术要求高及紧急情况下不适宜应用等缺点，在急性PTE诊断中不作为一线诊断方法。
肺动脉造影长期以来一直作为诊断PTE的金标准，由于其有创性，更多应用于指导经皮导管内介入治疗或经导管溶栓治疗。
注:crPLCT肺动脉盘髯
图3 高危肺血栓准塞駅邃斷倉程
注:CTPA ：（T『肺动脉造影；V/ Q ：肺通气/灌注；
a :碘剂过敏、肾功能不全、孕妇
图4非高危肺血栓栓塞症诊断流程
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求因
【推荐意见】
1. 急性PTE患者，推荐积极寻找相关的危险因素，尤其是某些可逆的危险因素（如手术、创
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2020年） 急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是我国常见的心血管系统疾病[1]，在美国等西方国家也是常见的三大致死性心血管疾病之一[2]。PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的PE 类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。本指南相关推荐主要针对血栓性PE，非血栓性PE发病率低，临床证据很有限，暂不做相关推荐。 近年来，对PE的认识不断提高，但临床实践中仍存在误诊、漏诊或诊断不及时，以及溶栓和抗凝治疗等不规范问题。2010年中华医学会心血管病学分会肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会专家组编写了“急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识”[3]，对规范我国急性PE的诊断流程和治疗策略，提高我国急性PE的诊治水平起到了极大了推动作用。在此后的5年中，肺血管疾病领域发展迅速,尤其在PE患者诊断、评估和治疗等方面，大量临床试验结果的发表，提供了新的循证医学证据，过去的指南已不能满足临床医师的需要。为此，中华医学会心血管病学分会肺血管病学组专家组在2010年专家共识的基础上，对新近出现的临床证据系统研判，并参考国际最新急性PE诊断和治疗指南[4]，经认真研究讨论，达成共识，制订了本指南。与我国2010年专家共识相比，本指南在易患因素、危险分层、诊断治疗策略、新型口服抗凝剂、慢性血栓栓塞性肺高压等方面进行了更新，并对妊娠期和肿瘤患者PE的治疗给出正式推荐，旨在为PE的诊治提供依据和原则，帮助临床医师作出医疗决策，但在临床实践中面对每一个具体患者时，应该根据个体化原则制定诊疗措施。 为了便于读者了解诊疗措施的价值或意义，多因素权衡利弊，本指南对推荐类别的表述仍沿用国际上通常采用的方式： I类：指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。 Ⅱ类：指那些有用／有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。 Ⅱa类：有关证据／观点倾向于有用／有效，应用这些操作或治疗是合理的。 Ⅱb类：有关证据／观点尚不能充分证明有用／有效，可以考虑应用。 Ⅲ类：指那些已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。 对证据来源的水平表达如下： 证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。 证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。 证据水平C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究、注册研究。 一、流行病学 急性PE是VTE最严重的临床表现，多数情况下PE继发于DVT，现有的流行病学多将VTE作为一个整体进行危险因素、自然病程等研究，其年发病率100-200/10万人[5,6]。 PE可以没有症状，有时偶然发现才得以确诊，甚至某些PE患者的首发表现就是猝死，因而很难获得准确的PE流行病学资料。根据流行病学模型估计[6]，2004年总人口为4.544亿的欧盟6国，与PE有关的死亡超过317,000例。其中，突发致命性PE占34％，其中死前未能确诊的占59％，仅有7％的早期死亡病例在死亡前得以确诊。PE的发生风险与年龄增加相
中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南要点解读 肺血栓栓塞症(PTE)与深静脉血栓形成(DVT)合称为静脉血栓栓塞症(VTE)，两者具有相同易患因素，是VTE在不同部位、不同阶段的两种表现形式。肺血栓栓塞后，血栓机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，引起肺血管阻力(PVR)增加、肺动脉高压和右心衰竭，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)。目前我国PTE防治存在诸多不规范之处，包括影像学诊断、生物学标记物应用、危险评估、抗栓策略、疗程及预防等。虽然现有欧美指南和国内共识对上述问题有所推荐，但肺栓塞防治领域的新研究和新证据不断涌现，我国2001年版肺栓塞指南亟待更新、补充和完善。为更好指导相关专科医师的临床实践，中华医学会呼吸病学分会联合中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作组，结合国内外有关指南、循证证据及临床现状，包括特殊患者人群实践需要，制订了2018年《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》，以期进一步规范和提高我国肺栓塞的防治水平。本指南有以下几个方面值得重点关注。 一、首次将欧美指南格式和表述方法与中国临床实际相结合 新版指南开篇即明确了其使用对象和目标人群，而且将每条推荐意见单独列出，以便读者迅速查阅。推荐意见后标记GRADE分级符号，明确区分推荐意见的方向与强度，并应用“建议”或“推荐”字样，以便读者进一
步明确推荐级别。整体格式与表述简洁明晰，涵盖主题、标题、推荐及说明等，尤其值得称道的是备注说明文字、解释推荐理由及证据来源。 二、提出符合中国医师临床实践习惯的诊断四步曲 1、疑诊：提出了符合中国医师临床实践习惯的诊断流程，包括疑诊、确诊、求因及危险分层四步曲。推荐基于临床经验或应用临床可能性评分（简化Wells和修订Geneva评分）对急性PTE进行疑诊的临床评估，不再跟风欧美指南强求基于模型的临床可能性评估。同时强调，推荐联合 D-二聚检测筛查急性PTE。临床评估低度可能的，如D-二聚体阴性（正常阈值应根据年龄进行修正），可基本除外急性PTE；如D-二聚体阳性，建议行确诊相关检查。临床评估高度可能的患者，建议直接行确诊相关检查。 2、诊断：指南对疑诊和确诊相关检查方法分门别类，推荐根据血流动力学状态选取不同的诊断策略。血流动力学不稳定的PTE疑诊患者：如条件允许，建议完善CTPA检查以明确有无PTE。如无条件或不适合行CTPA检查，建议行床旁超声心动图检查，如发现右心室负荷增加和（或）发现肺动脉或右心腔内血栓证据，在排除其他疾病可能性后，建议按PTE 进行治疗。建议行下肢CUS，如发现DVT的证据，则VTE诊断成立，并可启动治疗，临床情况稳定后行确诊相关检查。血流动力学稳定的PTE疑
肺血栓栓塞症 一、概念 肺栓塞（pulmonary embolism，PE）：是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症，脂肪栓塞综合征，羊水栓塞，空气栓塞等。肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）：为来至静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。 肺梗死（pulmonary infarction):肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为PI。 深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)：是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，是引起PTE的血栓主要来源。 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE)：PTE与DVT共属于静脉血栓栓塞症。 慢性血栓栓塞性肺动脉高压chronic thromboembolic pulmonar Hypertension CTEPH)指急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解,或PTE反复发生,出现血栓机化,肺血管管腔狭窄闭塞,使肺动脉阻力明显增加，肺血管阻力增大，肺动脉高压，右心室肥厚、右心衰竭. 二、危险因素 原发性危险因素 继发性危险因素 三、病理 肺动脉主要分支受阻，肺动脉扩张，右心扩大； 肺梗死的特征肺泡出血和肺泡壁坏死肺组织水肿不张可累及胸膜； 可能形成慢性血栓栓塞性肺动脉高压，慢性肺源性心脏病。 四、病理生理 血液动力学改变血栓栓塞使肺动脉阻力明显增加，肺血管阻力增大，肺动脉高压， 急性右心衰竭。可诱发心绞痛,可左心排出量降低，血压下降,循环 衰竭导致死亡。 气体交换障碍通气/血流比例失调,支气管痉挛,损伤肺换气功能,致呼吸功能 不全,出现低氧血症和代偿性过渡通气。 肺梗死: 肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而 发生坏死，称为PI。 慢性血栓栓塞性肺动脉高压：指急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解,或PTE反复发 生,出现血栓机化,肺血管管腔狭窄闭塞,使肺动脉阻力明显增加，肺 血管阻力增大，肺动脉高压，右心室肥厚、右心衰竭。. 五、 呼吸生理的变化：反射性支气管痉挛；多种活性物质的释放，气道收缩呼吸困难 损伤肺换气功能，通气血流比值失调，低氧血症； 血液动力学改变：血栓栓塞使肺动脉阻力明显增加，肺血管阻力增大，肺动脉高压，急性右心衰竭。左心排出量降低，血压下降； 神经体液介质的变化：刺激肺的各种神经受体及肺血管和气道受体，加重呼吸困难。 六、临床表现 症状：表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性 呼吸困难及气，胸痛，晕厥，烦躁不安、惊恐、濒死感，咯血，咳嗽，心悸体征：
围术期深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识(2014) 王秀丽（共同执笔人），王庚，冯泽国，江伟，张兰，张英泽（共同执笔人），陈绍辉，金善良，姚尚龙（共同执笔人），徐懋，郭向阳（负责人） 一、前言 围术期深静脉血栓（deep venous thrombosis, DVT)/肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thrombo-embolism，PTE）是围手术期患者的常见并发症和重要死亡原因之一，多见于骨科、妇产科、血管外科和胸外科手术病人，以骨科手术最为常见。我国每年接受全髋关节置换术、全膝关节置换术和髋部周围骨折手术等骨科大手术的数百万病例中，有近50%患者形成DVT，其中20%出现有症状的肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。美国1988年调查结果提示大约17％的孕产妇死亡是由于静脉血栓栓塞所致；另外，大面积烧伤等也是诱发DVT的高危因素。因此，对手术患者围术期静脉血栓栓塞症(venous thrombo-embolism，VTE)及早诊断，并进行有效的预防和治疗不仅可以降低发生PE的风险，降低患者死亡率，还可有效地减少医疗费用。 二、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义/诊断 （一）定义 静脉血栓栓塞症（VTE）：是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。 深静脉血栓形成（DVT）：是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。下肢近端（腘静脉或其近侧部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防DVT可降低发生PTE的风险。 肺动脉血栓栓塞症（PTE）：指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分枝引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征。包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等。其中PTE为PE的最常见类型，通常所说的PE即指PTE。围术期的PTE多见于静脉系统的栓子脱落，偶见心房纤颤者心房栓子脱落，是围手术期患者死亡的主要原因之一。 （二）诊断：可根据其临床表现，结合物理、化验检查，做出较明确诊断。 1. 临床表现 下肢DVT主要表现为下肢肿胀、疼痛、患侧肢体皮肤颜色变紫变暗。腓静脉型DVT多无临床症状，约40%～50%有症状者血栓向近端延展。近端DVT患者出现患肢疼痛、肿胀等症状，其中近一半发生无明显临床症状的肺栓塞。 PE的临床表现取决于栓子的大小和肺循环状态，清醒病人的主要症状为突发呼吸困难、胸痛、晕厥。呼吸困难多为靠近肺门中心部的PE引起，胸痛一般是远端栓子刺激胸膜所致，晕厥是因脑动脉供血减少、心律失常、迷走反射等因素引起。全身麻醉状态下，PE主要表现为突发、无诱因的低氧血症，大面积肺栓塞可致呼气末二氧化碳骤降、高碳酸血症和循环衰竭（临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg或较基础值下降幅度>40mmHg,持续15分钟以上。需除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降）。 有下列情况可考虑PE：①下肢无力，静脉曲张，不对称下肢浮肿，血栓性静脉炎；②外伤后呼吸困难，胸痛、咯血；③原因不明的呼吸困难，或原有的呼
2018 版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》精要解读（1）——概述篇 肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合 征的总称，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中PTE 为肺栓塞的最常见类型。引起PTE 的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成（DVT）。PTE和DVT合称为静脉血栓栓塞症（VTE），两者具有相同易患因素，是VTE 在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。血栓栓塞肺动脉后，血栓不溶、机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，导致肺血管阻力（PVR ）增加，肺动脉压力进行性增高，最终可引起右心室肥厚和右心衰竭，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）。 流行病学 PTE 和DVT 密切相关，大部分关于PTE 流行病学、危险因素和自然病史的现存数据来自于VTE 的研究。 发病率：在全球范围内PTE 和DVT 均有很高的发病率。我国近年来国内VTE 的诊断例数迅速增加，绝大部分医院所诊断的VTE病例数较20年前有10?30 倍的增长。来自国内60家大型医院的统计资料显示，住院患者中PTE的比例从1997年的0.26 %止升到2008年的 1.45 %。 病死率、复发率和CTEPH发生率：PTE是一种致死率和致残率都很高的疾病。 PTE 7d全因病死率为1.9%?2.9%，PTE的30d全因病死率为4.9%?6.6%, VTE 全因病死率高峰期发生于初始治疗6个月内，随后呈明显下降趋势，其中PTE 患者病死率显著〉单纯DVT的患者。随着国内医师对PTE认识和诊治水平的提高，我国急性PTE 的住院病死率呈逐年下降，由1997年的25.1%下降至2008 年的8.7%。最新的注册登
第八章肺血栓栓塞症 关于肺血栓栓塞，下述哪一项是正确的？C A、肺血栓栓塞是临床综合征的总称 B、肺梗死是支气管动脉发生栓塞引起组织缺血所致 C、肺血栓栓塞症主要症状是胸痛、呼吸困难和咯血 D、肺血栓栓塞发病率低，但死亡率高 E、由于肺血栓栓塞临床表现多很典型，其漏诊率和误诊率较低 诊断深静脉血栓形成的敏感性和特异性最高的辅助检查是E A、下肢静脉超声 B、磁共振显像(MRI) C、肢体阻抗容积图(IPG) D、放射性核素静脉造影 E、静脉造影 以下哪项指标是肺血栓栓塞症病人的溶栓适应证?A A、肺血栓栓塞症病人，动脉血压低于正常 B、肺血栓栓塞症疑似病例 C、肺血栓栓塞症病人，血压正常 D、肺血栓栓塞症病人，右心室运动功能正常 E、肺血栓栓塞症病人，8日前有胃出血 肺血栓栓塞症最常见的体征为E A、血压下降
B、心动过速 C、发热 D、胸腔积液 E、呼吸急促 关于静脉血栓栓塞症的继发性危险因素有E A、口服避孕药 B、骨折 C、恶性肿瘤 D、手术 E、以上都是 男性，50岁。患肺血栓栓塞症2日，血压14．7／11．5kPa(110／86mmHg),应该用何种药物治疗?C A、尿激酶溶栓 B、阿司匹林 C、低分子肝素 D、多巴酚丁胺 E、6-氨基己酸 某病人，5月前曾进行链激酶治疗心肌梗死，现出现大面积肺血栓栓塞症，应该如何治疗?B A、继续使用链激酶溶栓 B、用尿激酶溶栓 C、严禁用仟何的溶栓药
D、严禁用任何的升压药 E、立刻使用负荷量的华法林(warfarlin) 用溶栓药治疗肺血栓栓塞症后，规范性肝素治疗应开始在凝血酶原时间恢复到正常值的D A、0．5倍 B、1倍 C、1．5倍 D、2倍 E、2．5倍 某疑似肺血栓栓塞症病人，右下肢疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。下肢周径的测量点为 A、髌骨上缘15cm，髌骨下缘10cm B B、髌骨上缘10cm，髌骨下缘15cm C、髌骨上缘15cm，髌骨下缘15cm D、髌骨上缘10cm，髌骨下缘10cm E、髌骨上缘5cm，髌骨下缘15cm 以下哪种治疗肺血栓栓塞症的药物最容易出现过敏反应A A、链激酶 B、尿激酶 C、重组组织型纤溶酶激活物(rt-PA) D、肝素 E、华法林(warfarlin)
肺血栓栓塞症溶栓治疗 【摘要】目的观察阿替普酶治疗肺血栓栓塞症的临床疗效。方法10例急性大面积肺血栓栓塞患者，在给予基础治疗的同时给予阿替普酶溶栓治疗，100mg，静脉滴注2h，随后予依诺肝素4000IU，皮下注射，1次/12h，共7d，第4天起口服华法林，3～5mg/d，连续2d 监测凝血酶原时间(PT)，国际标准化比值(INR)达2.5(2.0～3.0)时，停用低分子肝素，连续口服华法林6个月。结果10例患者中，显效8例，有效2例。所有患者无严重出血倾向。结论阿替普酶用于急性肺血栓栓塞患者的溶栓治疗，安全有效，不良反应少，但临床疗效的评估需扩大观察样本。 【关键词】肺血栓栓塞症溶栓治疗阿替普酶 肺血栓栓塞症为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。对急性大面积血栓患者，溶栓治疗疗效优于单纯抗凝。溶栓治疗可迅速溶解血栓，解除肺动脉栓塞，恢复肺组织再灌注，减少肺动脉阻力，降低右心室前负荷，逆转右心功能衰竭。早期溶栓治疗不仅减少大面积肺血栓栓塞患者的病死率，而且可以改善生活质量和远期预后。 1临床资料 1.1一般资料2002年6月～2009年2月本院急诊科收治的10例大面积肺血栓栓塞患者，其中男6例，女4例，年龄34～65岁，中位年龄40岁，起病到入院时间4～28h。 1.2入选标准①CT肺血管造影证实肺栓塞，且为大面积或次大面
积(超过3个肺段)。
②超声心动图发现肺动脉高压，右心室扩大，肺动脉内血栓。③无溶栓禁忌证。 绝对禁忌证：有活动性内出血(2周内)，有颅内出血或颅、脊柱手术史者(2个月内)。相对禁忌证：2周内有大手术、外伤、分娩、器官活检、不能压迫部位的血管穿刺史，2个月内有缺血性脑卒中病史，有出血素质者，年龄>70岁、体质过度虚弱者，未控制的严重高血压、夹层动脉瘤(血压>180/110mmHg)，严重肝肾功能不全、感染性心内膜炎、心房颤动、左心室血栓、糖尿病合并视网膜病变者。 1.3临床表现呼吸困难10例，大汗淋漓3例，胸痛2例，一过性晕厥1例，休克1例，咯血1例。辅助检查：10例均急诊行D二聚体检测，均>500μg/L，有8例显著升高。12导联心电图检查，提示SIQⅢTⅢ者2例，ST段压低或T波倒置3例，完全性右束支传导阻滞3例，心律失常4例。血气分析提示PO2＜80mmHg、PO2＜60mmHg 者8例。均伴有过度换气或低碳酸血症。胸部X线片示患侧膈肌抬高、肺纹理减少3例。 1.4治疗方法与结果一般治疗：所有患者均卧床休息、经鼻导管或面罩吸氧，有严重胸痛时注射吗啡止痛(休克者除外)，注射阿托品降低迷走神经张力，防止肺血管和冠状动脉反射性痉挛，抗心衰、抗休克，酌情使用多巴胺和多巴酚丁胺等血管活性药物，防止用力大便引起栓子脱落。溶栓前常规查血常规、凝血功能、肝功能、肾功能、血气分析、心电图，监测呼吸、心电、血压、血氧饱和度。静脉溶栓治疗：阿替普酶(rtPA)100mg，静脉滴注2h。抗凝治疗：凝血活酶时
肺血栓栓塞症 肺血栓栓塞症为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或分支所致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病。肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合症的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞等。PTE为PE最常见的类型，通常所称的PE即指PTE。PTE常发生于右肺和下肺叶。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis DVT）。DVT与PTE实质上位一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）。 【诊断要点】 （一）危险因素导致血栓形成的危险因素（包括任何可以导致静脉血液瘀滞、静脉系统皮损伤和血 液高凝状态的因素）均为PTE的病因。这些危 险因素包括原发性及获得性危险因素，原发性 危险因素一般指得是血液中一些抗凝物质及纤 溶物质先天性缺损，如蛋白C缺乏、蛋白S缺 乏、抗凝血酶III（ATIII）缺乏等，常以反复 静脉血栓形成和栓塞为主要临床表现。获得性 危险因素临床常见有：高龄、长期卧床、长时 间旅行、动脉疾病（含颈动脉及冠状动脉病变）、
近期手术史、创伤或活动受限如脑卒中、肥胖、 真性红细胞增多症、管状石膏固定患肢、VTE 病史、急性感染、抗磷脂抗体综合症、恶性肿 瘤、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗等。心 血管有创诊疗技术的广泛开展，也增加了PTE 的发生。重视上述危险因素将有助于对PTE的 早期识别。 （二）临床表现特点 PTE症状多样，缺乏特异性，可从无症状，到血流动力学不稳定，甚或猝死。 常见症状有：①不明原因的呼吸困难及气促， 尤以活动后明显，为PTE最常见症状；②胸痛， 包括胸膜炎胸痛及心绞痛样胸痛；③晕厥，可 为PTE首发或唯一的临床症状；④咯血，常为 少量咯血，大咯血少见；⑤烦躁不安、惊恐甚 至濒死感；⑥咳嗽、心悸等。各病例可出现以 上症状的不同组合。临床上有时出现所谓“三 联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，但 仅见于20%的患者。 常见体征有：①呼吸系统：呼吸急促最常见；发绀；肺部有时可闻及哮鸣音和细湿啰音；合并肺不和胸腔积液时出现相应的体征。②循环系统：心动过速，主要表现为窦性心动过速，也可发生房速、房颤/房扑或室
一、名词解释 1.PE:肺栓塞,是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称. 2.PTE:肺血栓栓塞症为肺栓塞最常见的类型，是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征的疾病。 3.DVT：深静脉血栓。 4.VTE：DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症。 5.CTEPH：慢性血栓栓塞性肺动脉高压，指急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解，或PTE反复发生，出现血栓机化、肺血管官腔狭窄甚至闭塞，导致肺血管阻力增加，肺动脉压力进行性增高，右心室肥厚甚至右心衰竭。 6.BNP：脑尿钠肽，作为心衰定量标志物，不仅反映左室收缩功能障碍，也反映左室舒张功能障碍、瓣膜功能障碍和右室功能障碍情况。以BNP 100pg/ml作为临界值的阴性预测值达到90%；而BNP 超过400pg/ml提示患者存在心力衰竭（Heart Failure，简称HF）的可能性达95%。而BNP 在100-400pg/ml时可能由肺部疾病、右心衰、肺栓塞等情况引起。 二、填空题 1.PE包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。 2.Virechow三要素是指血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态。 3.PE的危险因素可分为原发性和继发性两类，原发性危险因素与遗传变异相关，常以反复静脉血栓形成和栓塞为特点。继发性危险因素是指后天获得的易发生DVT和PTE的多种病理和病理生理改变。年龄是独立的危险因素。 4.引起PTE的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉(约占50%-90%)。 5.PTE的病理生理表现有血流动力学改变、气体交换障碍、肺梗死、慢性血栓栓塞性肺动脉高压。 6.PTE的临床表现有呼吸困难、胸痛、晕厥、烦躁不安、咯血、咳嗽。临床上有时出现所谓“三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，但仅见于约20％的患者。 7.DVT患肢主要表现是患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。但需注意，半数以上的下肢DVT患者无自觉症状和明显体征。 8.应测量双侧下肢的周径来评价其差别。进行大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以 上15cm处，髌骨下缘以下10cm处。双侧相差>1cm即考虑有临床意义。 9.PTE诊断三步骤是疑诊、确诊、求因。 10.PTE疑诊时应做检查血浆D-二聚体(D-dimer) 、动脉血气分析、心电图、X线胸片、超声心动图、下肢深静脉检查。 11.D-二聚体界值为500ug/L。急性PTE时升高，但应特异性差，对PTE无诊断价值。若其含量低于500ug/L，则对PTE有重要的排除诊断价值。 12.PTE超声检查符合①右心室扩张；②右心室壁运动幅度减低；③吸气时下腔静脉不萎陷； ④三尖瓣反流压差>30mmHg其中两项指标即可诊断右心室功能障碍。 13.对疑诊病例如发现螺旋CT、放射性核素肺通气／血流灌注（V/Q）显像、磁共振显像和磁共振肺动脉造影、肺动脉造影其中一项阳性即可确诊PTE。 14.CTPA直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征)，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象：肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失。 15.PTE放射性核素肺通气／血流灌注（V/Q）显像典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺损，
肺栓塞的诊断与治疗指南 2005-5-9 1.一、前言（略） 二、名词与定义 肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓 栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（PTE)为来自静脉系统或右心的血栓 阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。PTE为PE的 最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所称PE即指PTE。肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因 血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死（PI）。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）。 PTE常为DVT的并发症。PTE与DVT共属于静脉血栓栓塞症（VTE)，为VTE的二种类别。 三、危险因素（略） 四、病理与病理生理（略） 五、临床征象 1.症状：PTE的临床症状多种多样，不同病例常有不同的症状组合，但均缺乏特异性。各病例所表现症 状的严重程度亦有很大差别，可以从无症状到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。以下根据国内外对 PTE症状学的描述性研究，列出各临床症状、体征及其出现的比率：(1)呼吸困难及气促(80%～90%),是 最常见的症状，尤以活动后明显。(2)胸痛，包括胸膜炎性胸痛（40%～70%）或心绞痛样疼痛(4%～12%)。 (3)晕厥（11%～20%)，可为PTE的唯一或首发症状。(4)烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%）。(5)咯血 （11%～30%），常为小量咯血，大咯血少见。(6)咳嗽（20%～37%)。(7)心悸（10%～18%）。需注意临 床上出现所谓“肺梗死三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血〉者不足30%。 2．体征：(1)呼吸急促（70%），呼吸频率>20次／分，是最常见的体征。(2)心动过速（30%～40%）。 (3)血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克。(4)紫绀(11%～16%）。(5)发热（43%），多为低热， 少数患者可有中度以上的发热(7%)。(6)颈静脉充盈或搏动（12%）。(7)肺部可闻及哮鸣音（5%）和（或） 细湿罗音（18%～51%），偶可闻及血管杂音。(8)胸腔积液的相应体征（24%～30%）。(9)肺动脉瓣区第 二音亢进或分裂（23%），P2 > A2，三尖瓣区收缩期杂音。 3．深静脉血栓的症状与体征：注意PTE的相关症状和体征，并考虑PTE诊断的同时，要注意发现是否 存在DVT，特别是下肢DVT。下肢DVT主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮 肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症状和明 显体征。 4．动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡－动脉血氧分压差[P（A－a）O2]增大。部分 患者的结果可以正常。 5．心电图：大多数病例表现有非特异性的心电图异常。较为多见的表现包括V1－V4的T波改变和ST 段异常；部分病例可出现SIQⅢTⅢ征（即I导S波加深，IE导出现Q／q波及T波倒置）；其他心电图 改变包括完全或不完全右束支传导阻滞；肺型P波；电轴右偏，顺钟向转位等。心电图改变多在发病后 即刻开始出现，以后随病程的发展演变而呈动态变化。观察到心电图的动态改变较之静态异常对于提示 PTE具有更大意义。 6．胸部X线平片：多有异常表现，但缺乏特异性。可表现为：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失， 肺野透亮度增加；肺野局部浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形阴影；肺不张或膨胀不全；右下肺动脉干 增宽或伴截断征；肺动脉段膨隆以及右心室扩大征；患侧横膈抬高；少至中量胸腔积液征等。仅凭X 线胸片不能确诊或排除PTE，但在提供疑似PTE线索和除外其他疾病方面，X线胸片具有重要作用。
深静脉血栓肺栓塞预防及护理规 静脉血栓栓塞症（(venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成(deep venous thromboembolism，DVT)和肺血栓栓塞症（(pulmonary thromboembolism，PTE）。DVT多发生于下肢，血栓脱落可引起肺动脉栓塞。肺栓塞发病急、病情重、预后差、病死率高，且发病症状不典型，易漏诊、误诊，早期识别高危患者，及时进行预防和治疗可有效降低肺栓塞的发生率和病死率，提高医疗质量。参考中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会制定的《医院静脉血栓栓塞症预防与管理建议》和欧洲心脏病学会的《急性肺栓塞诊断和管理指南》，特制定我院深静脉血栓-肺栓塞预防及护理规。 一、深静脉血栓-肺栓塞预防 1、发生深静脉血栓-肺栓塞的危险因素包括(深静脉血栓Autar评分中包括的危险因素) 深静脉血栓Autar评分
能走动0 运动受限（需要辅助工具） 1 运动严重受限（需他人协助） 2 轮椅 3 完全卧床 4 口服避孕药：评分20-35岁 1 >35岁 2 激素替代治疗 2 怀孕及产褥期 3 易栓症 4 2、对重点科室重点病人实施住院病人深静脉血栓-肺栓塞风险评估细则 风险评价：使用深静脉血栓评分表《深静脉血栓Autar评分》，医生对每位入院患者入院24小时应进行VTE风险评估。同时强调针对每
一位住院患者在住院期间应动态评估VTE风险和出血风险。如发生脱水、感染等病情变化，侵入性操作：接受手术、腰穿和硬膜外脊髓麻醉之前4 h和之后12 h等 3、根据深静脉血栓-肺栓塞风险评估层级采取相应预防措施。 (1)低危：无须特殊处理，鼓励尽早活动； (2)中危：预防措施：①基本预防或②物理预防或③药物预防 ①基本预防：告知风险。健康宣教（戒烟、多饮水、控糖降脂控体重等）。下肢无血栓形成可做被动、主动活动：卧床、麻醉未醒按摩下肢腓肠肌，10-30分/次，3次/d；术后清醒做足踝背伸跖曲每次10秒*10次1组，q1h或6组/d；足踝关节外翻、旋转。并多做深呼吸及咳嗽动作。术后抬高患者时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕。 ②物理预防：间歇充气压力泵30分/次，2-4次/d；下床活动穿抗血栓弹力袜。 ③药物预防：遵医嘱药物抗凝。 (3)高危：预防措施： ①基本预防+②物理预防+③药物预防 (4)超高危：预防措施：①+②+③+④； ④实施三级高危随访监控
肺血栓栓塞症诊疗指南 【临床表现】 症状：呼吸困难及气促，尤以活动后明显；胸痛，多数为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；晕厥，可为PTE的唯一或首发症状；烦躁不安，惊恐甚至濒死感；咯血，常为小量咯血，大咯血少见；咳嗽，心悸等。 【体格检查】 呼吸急促最常见；心动过速；严重时可出现血压下降甚至休克；紫绀；发热。颈静脉充盈或搏动；肺部可闻及哮鸣音或（和）细湿罗音，偶可闻及血管杂音；合并肺不张和胸腔积液时出现相应体征；肺动脉瓣区第二音亢进或分裂，P2＞A2，三尖瓣区收缩期杂音等。其他发热，多为低热，少数有38.0℃以上的发热。 【辅助检查】 （一）胸部X线平片：区域性肺血管纹理变细，稀疏或消失； 肺野透亮度增加，局部浸润性阴影或楔形阴影；肺不 张或膨胀不全；右下肺动脉干增宽或伴截断征；肺动
脉段膨隆以及右心室扩大征；患侧横膈抬高；少至中 量胸腔积液征等。 （二）心电图：大多数为非特异的心电图异常。包括SⅠQ ⅢTⅢ征，V1~V4的T波改变和ST段异常；完全或不 完全右束支传导阻滞，肺型P波，电轴右偏，顺钟向 转位等。 （三）动脉血气分析低氧血症，低碳酸血症，P(A-a)O2增大。（四）超声心动图：可出现右心室壁局部运动幅度降低，右心室和（或）右心房扩大，室间隔运动异常；三尖瓣返流和肺动脉扩张等征象。 （五）血浆D一二聚体小于500ng／ml提示无肺栓塞，有排除诊断价值。 （六） CT造影：直接征象为半月形、环形充盈缺损，完全梗阻及轨道征；间接征象包括肺野楔形密度增高影， 条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远 端血管分支减少或消失等。 【诊断要点】
（一）根据临床情况疑诊PTE（疑诊）：对有如下危险因素者，需有较强的诊断意识。包括既往有血栓栓塞性疾病史：手术过程中麻醉时间过长；下肢或骨盆的外伤或手术；由手术引起的因子Ⅷ增加，蛋白C活性降低和血小板粘附性增加；骨折、手术或心肌梗死后制动；妊娠（特别是产后）或使用含雌激素的药物；充血性心力衰竭；恶性肿瘤；肥胖；高凝体质；原发或继发性抗磷脂综合征患者。高位患者出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等可完善相关检查。 （二）对疑诊病例合理安排进一步检查以明确PTE诊断（确诊）。 （三）寻找PTE的成因和危险因素。 1.明确有无DVT。 2.寻找发生DVT和PTE的诱发因素。 【治疗原则】 一、一般处理与呼吸循环支持治疗 绝对卧床休息、吸氧、止痛等，保证大便通畅，避免
2018版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》精要解读（4）— —特殊情况篇 急性PTE临床处理面对的情况复杂多样，会给临床工作者带来众多的困惑与矛盾，新版指南针对六种特殊情况的PTE的诊断与处理进行了详细的论述：妊娠合并PTE、恶性肿瘤合并PTE、PTE合并活动性内出血、围手术期PTE、PTE 合并右心血栓、血小板减少合并PTE。妊娠合并PTE的诊断与处理 【推荐意见】1. 妊娠期，如果疑诊急性PTE：（1）建议进行D-二聚体检测，若阴性可基本除外急性PTE【2C】；（2）建议行下肢CUS检查，一旦确诊DVT，即可按照VTE进行处理【2C】；（3）如下肢CUS检查阴性，临床仍高度怀疑PTE，建议行肺V/Q显像【2C】。2. 妊娠合并急性PTE的治疗：（1）妊娠期间抗凝药物首选LMWH【1B】。产后建议切换为华法林【2B】；（2）溶栓治疗仅限用于危及生命的高危PTE【2C】。【推荐意见说明】对于疑诊急性PTE的妊娠妇女，需要平衡潜在的致死性风险和放射暴露带来的损伤。肺V/Q显像和CTPA对胎儿的放射暴露为1～2 mSv，但CTPA对孕妇乳腺组织的放射暴露高达10～70 mSv，为肺V/Q显像的35倍，会增加孕妇的乳腺癌风险。此外，CTPA检查所需要的碘造影剂可以诱发胎儿甲状腺功能减低，所以诊断妊娠合并PTE
优先选择肺V/Q显像。恶性肿瘤合并PTE 【推荐意见】1. 恶性肿瘤患者疑诊急性PTE，D-二聚体检测阴性具有除外诊断价值【2B】。2. 活动期恶性肿瘤合并PTE，建议给予LMWH抗凝治疗至少3～6个月【2B】。3. 活动期恶性肿瘤合并PTE，在抗凝治疗3个月后，若出血风险不高，推荐延长抗凝时间，甚至终生抗凝【1C】。【推荐意见说明】临床上肿瘤栓塞与血栓栓塞症状相似，应注意鉴别。恶性肿瘤合并PTE，急性期抗凝治疗结束后，需要权衡血栓复发的风险和出血的风险，评估是否需要长期甚至终生抗凝，后续长期治疗方案包括继续应用LMWH、转换为华法林、DOACs 或停止抗凝治疗。PTE合并活动性出血 【推荐意见】1. 急性PTE合并活动性出血，建议评估出血严重程度，并采取不同处理策略【2C】。2. 活动性出血评估为小出血，建议在抗栓治疗同时积极进行局部处理【2C】。 3. 如活动性出血为大出血或临床相关非大出血，建议暂停抗凝治疗，并积极寻找出血原因，同时对出血原因进行治疗【2C】。【推荐意见说明】活动性出血是抗凝治疗的禁忌。对于PTE合并大出血、临床相关非大出血首先应停止抗凝治疗，针对出血原因进行相关治疗，为抗凝治疗创造条件。小出血对于全身影响较小，比如牙龈出血等，如能通过局部治疗起到止血作用，可暂时不停用抗凝治疗，如局部处理无效，仍应权衡对全身的影响、抗凝治疗的必要性，制定治疗方案。
肺栓塞的预防 肺栓塞的预防方法1、识别危险因素和积极预防是防止肺栓塞发生的关键。 加强一般人群的健康教育和高危人群的预防观念至关重要。 2、对危险人群来说，改变生活方式很重要，如戒烟、适当运动、控制体重、保持心情舒畅。 饮食方面应注意减少胆固醇的摄入，多吃蔬菜水果，适量饮茶。 3、乘飞机、车船长途旅行时，要多饮水，一方面可稀释血液，另一方面还可借上厕所之机多活动下肢，有条件时还可做旅行休闲操。 4、下肢外伤或长期卧床时，要注意按摩下肢，防止血栓形成。 肺栓塞的初期症状1、久坐呼吸困难卧床或者久坐后突然发生的呼吸困难，静息后可以缓解，日常活动或者轻微活动后明显加重。 2、单侧腿变粗不明原因的双下肢或者单侧肢体明显粗于另一侧下肢并且出现呼吸困难等症状。 3、短时间的失去记忆不明原因出现一时性意识丧失，持续数秒钟后自行缓解，并且对方才发生的事情没有任何记忆。 4、莫名的心慌不明原因的心慌，尤其是与活动有关系。 5、肺动脉高压心脏超声心动图检查提示有肺动脉高压，尤其是新近出现的肺动脉高压。 肺栓塞的治疗1、抗凝治疗。 抗凝治疗可防止肺栓塞发展和复发，常用的抗凝药物(1)普通肝素
(2)低分子肝素。 低分子肝素半衰期长,注射简单且不用监测,但其价格较普通肝素偏贵。 (3)华法林。 应在最初应用肝素3天内同时使用华法林,华法林的剂量应根据INR调整,合并肝素治疗4～5天使INR达治疗水平至少2天。 INR达治疗水平前,应每天监测INR，长期治疗每4周监测一次。 2、溶栓治疗溶栓治疗与单独应用肝素治疗比较有以下优点：(1)可迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注，使血流动力学参数迅速改善;(2)有利于静脉栓子的溶解，有可能降低肺栓塞的复发率;可阻止慢性肺血管阻塞的发生、发展，从而降低肺动脉高压的发生率。 但由于溶栓引起的出血风险相对较大，使用时须严格遵守适应症和禁忌症。 3、下腔静脉滤网IVC滤网预防PE而不是预防DVT,因此当滤网置入时,应使用肝素抗凝,以防止进一步血栓形成。 4、外科取栓及导管取栓对一些大的肺动脉栓子且具有溶栓禁忌证及经过充分的内科治疗病情迅速恶化的患者,可考虑外科取栓。 另外对于一些较大的、致命的栓子,也可考虑在局部溶栓的同时经导管去栓。
肺血栓栓塞症的常见症状 *导读：肺血栓栓塞症常见症状有呼吸困难、胸痛、咯血、惊恐、咳嗽、晕厥、腹痛。…… 肺血栓栓塞症具有症状多样性和非特异，常见症状有呼吸困难、胸痛、咯血、惊恐、咳嗽、晕厥、腹痛。有时候出现三联症，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血。 *一、呼吸困难 约84%-90%的肺血栓患者出现呼吸困难，尤其在身体活动后明显，常出现于大便后或上楼梯时，停下来休息时缓解。 这种症状需与劳力性心绞痛相区别，容易误诊。呼吸困难可能与呼吸、循环功能失调有关。呼吸困难有时很快消失，但是数天或数月后复发，是肺栓塞复发导致。呼吸困难可轻可重，需要特别要重视轻度呼吸困难者。 *二、胸痛 约70%的肺血栓患者出现胸痛，多与呼吸有关，突发症状，咳嗽时加重，其中呈胸膜性疼痛者约占66%，通常是因为周边的较小栓子，累及到胸膜。胸膜性胸痛的原因还不明确，一般认为这种性质的胸痛发作，不管是否合并咯血都表示可能有肺梗死存在。 较大的栓子会引起剧烈的挤压痛，难以耐受，位于胸骨后，向肩和胸部放射，酷似心绞痛发作，约占4%，可能与心肌缺血
或冠状动脉痉挛有关。胸痛除需与冠心病心绞痛鉴别外，也需与夹层动脉瘤相鉴别。 *三、咯血 发生率约占30%，是提示肺梗死的症状，多在梗死后24小时内发生，少量且鲜红色，数天后可变成暗红色，慢性栓塞性肺动脉高压的咯血多来自支气管黏膜下支气管动脉系统代偿性扩 张破裂的出血。 *四、晕厥 发生率约为13%，可能是慢性栓塞性肺动脉高压唯一或最早的症状，应引起重视，多数伴有低血压，右心衰竭和低氧血症。晕厥的最主要原因是由大块肺栓塞（血管堵塞在50%以上）所引起的脑供血不足。 *五、惊恐 发生率约为55%，原因尚不清楚，可能与胸痛或低氧血症有关。惊恐和呼吸困难不要轻易诊断为癔症或高通气综合征。 *六、咳嗽 发生率约为37%，多表现为干咳，或有少量白痰，也可伴有喘息。 *七、腹痛 肺栓塞有时有腹痛发作，可能与膈肌受刺激或肠缺血有关。
肺血栓栓塞症的诊断与治疗 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 邝土光 名词与定义 ?肺栓塞（pulmonary embolism, PE） ?肺血栓栓塞症（pumonary thromboembolism, PTE） ?肺梗死（pulmonary infarction, PI） ?深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT） ?静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE） ?PTE与DVT共属于VTE,为VTE的二种类别 流行病学情况 ?发病率 –美国：DVT 1‰，PTE 0.5‰，年发病60万人 –法国：年发病数> 10万 –英国：住院PTE 6.5万/年 –阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占肺血管病第1位 流行病学情况 ?临床误诊与漏诊情况 –漏诊率67％假阳性率63％正确诊断率9％ –阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79% –国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%） –国外报道本病生前诊断率不到50% –国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。–据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊，80年代以后又主要为过诊。 流行病学情况 ?临床治疗情况分析 –不治疗PTE死亡率25％－30％； –经治疗死亡率可降至2％－8％。 静脉血栓形成的危险因素 ?静脉血栓形成三要素： ---血液淤滞 ---血液高凝 ---内膜损伤 但也有6%找不到易患因素。 静脉血栓形成的危险因素 ?原发性：遗传变异引起 –V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏等 ?继发性 –年龄与性别：随年龄增加而上升，女性深静脉血栓病比同龄男性高。