住院病人护理需求的质性研究
【摘要】目的：深入了解住院病人存在的护理需求，为护士有针对性的护理服务措施提供依据。
方法：应用Maslow的需要层次理论为框架访谈了某医院11位住院病人和8位临床护士。
结果：经过分析了解到病人在住院期间可能存在的59项护理需求和病人对医院工作的一些要求。
结论：医院各部门和护士要重视病人的护理需求，使病人在住院期间得到高品质的护理服务。
【关键词】护理；需求；住院
护理需求是指在一定价格条件下，护理需求者愿意并能够支付的护理需要。护理可持续发展是以护理需求为基础的，如何提供适合病人需求的护理服务，满足病人不同的护理需求，是提高护理服务质量的唯一途径，也是维持医院可持续发展的重要手段。Maslow的需要层次理论给我们提供了一个认识病人护理需求的框架，可以帮助我们找准病人的护理需求和狐狸干预的方法，本研究以Maslow的需要层次理论为框架，探讨住院病人的护理需求，病把这些护理需求视为住院病人共有的需要，为护士给病人提供护理服务提供参考。
一．研究内容
1.1：研究对象和方法
本研究以Maslow的基本需求理论为理论框架，综合文献，制定出访谈提纲，访谈了某三级甲等医院11位住院病人和8位临床护士，请他们谈出病人在住院期间可能存在的护理需求。住院病人护理需求访谈提纲包括以下内容。1）生理需要：食物、水、空气、排泄、睡眠、环境、恋爱、性等。2）安全需要：医疗护理措施的安全、医院设备的安全等。3）归属与爱的需要：给予别人爱、接受别人爱、希望得到亲人及周围人们的关怀和理解等。4）尊重的需要：医患之间相互尊重、护士为病人保密、注意遮盖身体隐私部位、听取别人的意见等。5）任职的需要：对医护人员的了解、对周围环境的了解、有关自己疾病的了解等。6）审美的需要：对医院次序和布局的要求、对医护人员语言的完美要求、对医护人员行为完美的要求、疾病治疗对容貌和体型改变的态度等。7）自我实现的需要：发挥自己潜能的愿望、是否愿意参与一些力所能及的工作、其他方面的需要等。
访谈前向每一个病人和护士说明研究的目的，需要的时间，对资料的保密方法和没有风险等，访谈前预约时间、地点，建立轻松愉快地访谈气氛，围绕访谈提纲提问。
1.2：资料收集及分析
征得病人和护士的同意采用笔录和录音记录，每次访谈后对资料进行整理分析，反复听录音和阅读记录资料，找出关机的部分，领会其中的意思，把病人和护士表达的需求列出来，进行归类，建立护理需求条目。本研究虽然只访谈了11名住院病人的8名护士，但足以概括住院病人的护理需求，因为每一次选择的样本量都访谈到了不再出现新的需求内容为止。
二．研究发现
2.1生理需要
2.1.1 饮食的需要病人认为饮食的需求很重要，因为根据医属进食，尤其是需要严格控制饮食的，故希望医院能提供治疗饮食，提供适合各种病人的营养丰富的食物，且价钱便宜，味道好，适合不同的病人，他们的亲属不能送饭，医院应考虑到这类人群；在条件允许的情况下能自备饮食，更合病人的胃口，可以促进食欲；医院要保证饮食的卫生安全；病区有微波炉或小厨房，可以随时加热或加工食物；护士能针对病情动态的给予饮食指导；经常征求病人对饮食的意见和要求。一位重症胰腺炎病人说：“在自己不能进食的时候，看到别人吃东西，心理非常难受，所以希望能住单人间病房，减少别人进食时的刺激。”
2.1.2 水医院能够24h保证有开水、热水供应，以供随时使用。
2.1.3 空气护士每天要定时为病室开窗通风换气，增加病室空气新鲜度。地面每天定时用消毒液拖洗，工人拖地、抹桌用消毒液浓度控制在正常范围，以免过浓消毒剂挥发在空气中，引起病人不适或损害机体健康；每个病房有空调，室内温度、湿度适宜，使病人感觉舒服。
2.1.4 排泄护士每天询问病人大小便情况，以便及时发现问题，并针对大小便异常情况对病人或家属进行健康指导；有尿管的病人护士要定时观察导尿管引出尿液的性状、颜色、量，并保持其通畅；尿失禁时，要采取积极措施，保证病人舒适，防止并发症出现；对于行动不便者，厕所应配有坐便椅、扶手，还应有挂钩，方便输液病人如厕。
2.1.5 睡眠护士应根据患者的习惯，创造适于睡眠的环境；减少钟点治疗对病人睡眠的影响；护士在夜间查房时走路、说话、开关门要轻，尽量减少噪音，干扰病人的正常睡眠；护士应主动询问睡眠情况，找出影响睡眠的身体和心理因素，帮助消除不适，如病人存在疼痛应为病人解除，有恐惧和焦虑情绪是应该做好心理护理；护理应教会患者一些催眠的方法，以促进入睡，提高睡眠质量；护士维持病人身体的清洁、床单位整洁、安全、舒适，以帮助睡眠。
2.1.6 环境护士应及时为新病人介绍医院规章制度和布局，使其尽快熟悉环境，各种标志应明显；病房安静，夜间减少陪客；病室应整洁美观，陈设简单，布局人性化、家庭式的环境；医院能在病区设些娱乐场所，如活动室内应有电视、牌、棋、电脑、报刊等，供有需要的病人使用；医院应重视精神文明建设，医德医风良好，形成良好的医疗环境。
2.1.7 恋爱、性护士有针对性的用通俗易懂的语言为患者讲解有关性的知识，解除患者不必要的担忧；病人希望自己的爱人或恋人能一如既往的爱自己，照顾自己，不因疾病、身体现象的改变而受到冷淡；病人最希望自己的爱人或恋人陪伴在身边，尤其是年轻病人、某些癌症晚期患者，这种需要可能会很强烈，他们可能会希望其他人不要打扰，有条件的会希望住单间病房或包房，得到所爱的人的关心，可以增进治疗疾病的信心。护士在为异性病人操作时，最好有2个人在场。妇产科护士谈及因为疾病的原因导致性功能问题时，应该给予病人很好的指导，提高病人的生活质量；对病人的隐私应该很好的给予保护，以得到病人的信任。在谈及生理需要时，一位普外科的病人非常希望不要男女混住一室，就像住宾馆也不会存在那女混住的现象。
2.2 安全需要
2.2.1 医疗护理措施的安全病人认为护理人员太少，难以满足这么多病人的照顾需求，会有一些不安全感，尤其是在夜间一个护士当班，有时护士难以应对，希望医院提供护工陪护；希望医院有点名服务，不希望新护士或实习护士操作；护士能经常巡视病房，主动询问病情，及时解决病人出现的问题；有专业人员护送检查，以保证病人在检查途中安全；护士能告知紧急情况时，如何呼叫医务人员；每日有主任、主治医生查房，得到及时、正确的治疗，缩短住院时间；病人出院后能有热线与医院保持联系，为病人解答出院后在家中遇到的健康问题，如病后的用药指导，性生活指导等。
2.2.2 医疗设备的安全医院所以设施应齐备完好；医院各种检查仪器应运行正常，以免影响病人的治疗；医院管理水平高，病人精神上有安全感；医疗器械有“三证”。
2.3 归属与爱的需要
2.3.1 给予别人爱病人希望在力所能及的情况下，能帮助照顾病友；有位病友谈到应关心同室病友，如别人今天开刀，晚间需要开着灯，若影响自己休息，也应体谅；病人认为自己生病时，需要家人更多照顾，同时也感到健康的重要，故更希望家人健康，希望护士能关心家属的健康，给予家属最大的心理支持，能为家属提供陪伴的床位等，条件好的情况下，希望包放间；病人担心小孩、老人无人照顾；担心住院时间长，爱人及家属精力涣散，影响身体及工作，希望医院提供护工陪护；不希望医院把病情告诉家人；有些病人自己忍受着巨大的痛苦，但在亲人面前强作笑容。
2.3.2 接受别人爱病友间经常沟通，相互帮助和照顾；希望亲朋好友经常探望，以减轻思念亲人而产生的孤寂感。产妇希望分娩时有家属陪伴，尤其是丈夫能陪在身旁；有些病人非常担心被爱人、恋人抛弃。
2.3.3 希望得到亲人及周围人们的关怀和理解一位ICU的住院病人说，最希望妻子来探望，得到情感上的支持，但是不希望女儿来，在情感可能控制不住，也不让女儿看见自己病重的样子。他认为工作人员的安慰无法代替妻子的安扶，在不让妻子探视的情况下，心情很烦躁，有时会发脾气。气管切开带呼吸机时，不能说话，心理上接受不了，尽管护士做了很多工作，讲解了暂时不能说话的原因，但还是不能接受不能说话的现实，不能和工作人员交流，心情很不好。一位做了乳腺癌根治术后的肿瘤科病人说，病后丈夫对她疏远了，她心理上受到很大打击，最希望丈夫能一如既往的关心、爱护她，但是不希望把病情告诉母亲，怕母亲承受不了打击。
2.4 尊重的需要
2.4.1 医患之间相互尊重病人希望得到医护人员的尊重，对病人一视同仁；至于医护人员尊重病人对治疗的意见，病人认为无此必要，病人是外行，到了医院应该完全服从医院的治疗原则，否则的话可能对治疗更不利。医护人员能尊重病人的宗教信仰；医院要尊重病人的知情权、同意权，病人希望医生能合理用药，减轻病人的经济负担；一位烧伤的病人希望避免不不要的检查，对检查的必要性应先通知；希望医院能告知大概的费用情况，每日提供详细的清单。
2.4.2 护士为病人保密护士对病人倾诉的隐私保密，为病人的病情保密；护士对患者的生理缺陷保密。
2.4.3 注意遮盖身体隐私部位护士做会阴冲洗、导尿、体格检查等操作时注意用窗帘遮挡，以免尴尬；对于一些隐私部位的操作，希望异性家属避开，并希望不要异性医护人员检查。在谈及住院期间没穿病号服而赤身裸体时，是否会感到
自己的尊严遭到损害，一位ICU病人说由于住院期间服用大黄，不断排泄，穿了衣服反而麻烦，因为治疗的需要并不会觉得有损尊严，在恢复期间希望护士注意给自己穿衣服，做全身擦浴时最好由男护士执行。
2.4.4 听取别人的意见有病人认为医护人员应该经常征求病人对治疗、护理的意见，接受病人的合理化建议；护士认为病人应该认真听取医务人员的意见，支持、配合治疗和狐狸措施，尊重医务人员的人格。护士认为患病后大多数病人会六神无主，更希望多听取医护人员的建议。
2.5 认知的需要
2.5.1 对医务人员的了解病人希望护士主动介绍经管医生、责任护士，介绍管理医生的技术水平，让病人放心。
2.5.2 对周围环境的了解护士应主动向病人介绍环境，根据需要介绍相关医技科室的方位，使病人很快的熟悉环境；护士主动向病人介绍同室病友，尽快建立良好的病友关系。
2.5.3 有关自己疾病的了解护士主动向病人讲解疾病的病因、症状、处理措施及治疗效果；主动向病人讲解疾病治疗各阶段的注意事项；病区有相关疾病的宣传资料；医生每天向病人介绍病情进展，使病人心中有数。护士认为病人应主动询问与疾病有关的知识，使护士有针对性的做好健康教育，以利更好的对疾病；病人应主动和病友沟通，以获得学习和交往的机会。一位ICU的病人说，病重时非常希望了解经治医生的水平，但是躺在病床上无从了解，又不敢问护士，希望护士能主动介绍，但是随着病情的逐渐好转，这种想了解医生水平的念头就逐渐消失了。肿瘤科一位乳腺癌患者说，希望医生护士能给予非常详细的治疗方案讲解，如果这方面的信息很清楚的话，就会很好的重视自己的疾病，病情可能也会控制得更好。
2.6 审美的需要
2.6.1 对医院次序和布局的要求希望工作人员严守纪律，如不带人插队看病；限制陪客，保持病室安静，避免噪音；希望工作人员不要在护士站大声喧哗，有损白衣天使美好的形象。
2.6.2 对医护人员语言的完美要求护士态度和蔼、语言热情诚恳，即使在工作繁忙的情况下，也能始终如一；护士在进行健康教育时，语言通俗易懂，少用专业性语言；护士不应把不良情绪带到工作中。
2.6.3 对医护人员行为的完美要求医生、护士行为端庄、举止文明、精神饱满，护士淡妆上班；进行各种检查、治疗、操作时严格遵守操作程序；患者提出的要求护士能及时解决。医护人员医德医风好，具有良好的职业道德。
2.6.4 疾病治疗对容貌和形体改变的态度病人对此大多有自卑感，希望护士不要因病人容貌和形体的改变而冷淡病人，应该给予更多的关心和帮助；手术切口尽可能小，病人希望通过护士的引导能正确面对疾病所带来的容貌和形体的改变，不伤感、不自卑，建立良好的心态，积极接受治疗。对于一些需化疗的肿瘤病人，告知病人化疗后会脱发，让病人有充分的思想准备，并先准备好假发等。护士认为对所有的病人来说，疾病引起身体形象及容貌的改变，病人都会有心理障碍，他们会要求在治疗好病对身体外形的改变不大。比如说直肠癌术说人工肝门，乳腺癌根治术等，都是病人的天敌。但是为保住生命，他们不得不接受治疗，但容易产生忧郁、孤僻、悲哀等情绪。有一位护士谈到某些病人有留指甲的习惯，希望住院期间能保留病人的习惯，不要强行要求剪指甲，剃胡须等。
2.7 自我实现的需要
2.7.1 发挥自己潜能的愿望有病友谈到如需要的话可以向其他患者讲解自己的治病过程，增强其他患者的信心；个别病人希望能参与一些力所能及的工作，如帮助护士设计健康教育栏等，希望能与工作人员共同探讨如何提高服务质量；愿意配合医务人员做研究、课题，以体现自身的价值，为更多患者的健康作点牺牲。
2.7.2 是否愿意参与一些力所能及的工作病人自己完成力所能及的自理工作，在力所能及的情况下，帮助照看同室病友；病人希望参与病区的健康教育活动，为别人增强信心。一位ICU的病人认为在病重的最初阶段，觉得自己还有很多的工作没完成，对家庭也没有尽到义务，希望尽快恢复，返回社会，尽自己的义务，但病情好转后，倒是有点心安理得，有趁机休息一下的想法，希望家人能给予无微不至的关怀。一位癌症晚期病人说已没有什么想法了，一天天的走向死亡，只是希望自己能尽量减少家人的负担，在自己可以照顾自己的情况下，尽量不拖累家人。护士认为大部分患者在患病期间依赖性很强，积极性不高，有些力所能及的事情也希望得到别人的帮助，只有极少数患者在生病时不忘工作，希望把自身的价值体现出来。
三．讨论
本研究充分显示住院病人的需求是多层次多方面的，包含了Maslow的基本需要理论的每一层面，比以往的研究更广泛、更深入，而且需求内容因人而异。护理人员以自己的工作经验、临床观察和与病人的有效沟通，从专业的角度阐述啦病人的需求，以上所有发现要求护士在为病人提供护理服务时，应根据病人的不同情况，充分评估病人的护理需求，提供针对性的护理措施。医院要顺应医患关系的转变，努力提高服务水平，在建筑设计、配套设施上应本着以“病人为中心”的原则，体现人性化的管理，对病人进行生理、心理、社会全方位系统化的整体医疗和护理。
医院在市场经济和医疗市场逐渐开放的形势下，必须以“病人为中心”，满足病人的需求，从而才能在激烈的市场竞争中取得优势，求得长远发展。
参考文献
1．阮洪。医院护理服务的需求与提供分析【J】解放军护理杂志
2．刘则扬，牛小林。护理经济的形成及护理管理的思考【J】。中华护理杂志
3．姜安丽，石琴。新编护理学基础【M】。北京：高等教育出版社
精神科住院患者十大护理安全目标及指引护理安全是医院安全的重要组成部分，包括病人安全和护士执业安全。精神疾病患者由于受症状的支配，导致某些行为不能自控，随时都有可能发生意想不到的安全事故，护理工作中的任何疏忽大意都有可能造成严重的后果。为最大限度地降低临床护理风险，根据卫生部提出的患者十大安全目标，结合本院专科特点，特制定我院《精神科住院患者十大护理安全目标及指引》。 目标一：及时识别患者的情绪，防范意外事件的发生（暴力，自杀，自伤、外走） 1.了解病人既往的暴力，自杀自伤，外走等行为史，新入院病人、严重自伤、自杀、外走、冲动毁物、保护性约束及木僵病人作重点交接班。 2.交接班要清点病人数，病人出入病区要清点人数并做好交接。 3.新入院、请假返院的患者应进行仔细的安全检查，严禁将刀、剪、绳、皮带、打火机、药品、镜子、玻璃制品、搪瓷碗等危险物品带入病房。
4.病人外出检查、活动等必须有工作人员陪同；病区内理发、刮胡须、修剪指甲应在工作人员的视线内进行，禁止将危险工具交给病人单独使用。 5.进出治疗室、配膳室、盥洗室、储藏室等处时要注意关门上锁，严格管理各类危险物品(如利器、易燃品、绳索及约束带等)。钥匙、刀剪、消毒与剧毒品、注射器、体温计、氧气筒、氧气袋、约束带均应有固定数目，放在固定地点，并详细交接班；一旦发现数目不符，应立即追查。 6.“三防”病人应安排在护士视线范围内活动；夜间加强巡视，仔细观察病人的呼吸和睡眠情况，辨别病人是否真入睡；对蒙着被子的病人应将被子轻轻拉开观察。 7.严格执行每周安全大检查，并做好记录。检查范围包括衣服口袋、床铺、褥垫、床头柜和病人活动场所等。 8.对探视者做好解释宣传工作，不得把危险物品、限制物品等直接交给病人。 9.定时巡视各活动场所，尤其是偏僻角落，禁止病人在门边逗留。洗澡时水温不宜过高，工作人员先试过水温后方可让病人洗，防止水温过高引起烫伤；放置好防滑设备，防止跌倒、溺水、打架等意外发生。
1一般护理记录单书写规范 1.1记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除总务护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天20：00和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。 1.2记录时间新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定，病重患者每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，病情发生变化随时记录。二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录一次，病情发生变化随时记录。护理患者至少每5天记录一次，患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2次，病情变化随时记录。产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。 1.3记录内容记录内容包括姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要症状体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交代等。出院患者应记录患者转归方式、康复指导、出院用药宣教等。
1.4非凡交代内容如患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在一般护理记录单上体现，特护患者要与非凡记录单做好紧密衔接，避免遗漏或脱节。手术前一日记录生命体征，术前预备情况，如备皮，过敏实验，各种宣教、解释等。对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温 超过38.5摄氏度、非凡检查等患者，记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、清醒时间，伤口引流及各种管的情况、非凡检查名称及注重事项。 1.5记录单要求应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则，使用医学术语、简单扼要，体现专科护理及专科疾病的特点。 1.6书写格式首行空两格，每行行末空两格，每次书写小结要求在同一时间，生命体征记录在第1行，顶格写T36，打4个空格键后记录P72，依次类推，第2行空2格在写正文，在正文末尾签全名，每小结有一次签名即可。 1.7留存时间患者出院时一般护理记录单和其他护理文书装订留存，与其他医疗病历一样保留3-5年。 2记录中存在的问题 2.1被动护理，缺乏思考，受功能制护理模式的
危重患者护理记录单的书写原则 护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。 危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。 二、危重患者护理记录包括的内容和层次 危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。 三、危重患者护理记录单书写的要求 1. 时间的限制 也就是必须在6小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超过6小时。 2. 书写的内容及格式
书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名。 3. 记录的频次 首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录，例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每15～30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。我们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。 4. 危重患者护理记录单质量标准与质量控制 首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。其次，记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等，都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。第三，能反映病情变化及处置情况。病人的病情变化我们能做到观察后及时记录，而且针对病情变化和病人存在的问题，及时采取了有效的护理措施和医疗措施，这些也应该及时地记录。 5. 危重患者出入量的记录 危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内。
精神科住院患者十大护理安全目标及指引 护理安全是医院安全的重要组成部分，包括病人安全和护士执业安全。精神疾病患者由于受症状的支配，导致某些行为不能自控，随时都有可能发生意想不到的安全事故，护理工作中的任何疏忽大意都有可能造成严重的后果。为最大限度地降低临床护理风险，根据卫生部提出的患者十大安全目标，结合本院专科特点，特制定我院《精神科住院患者十大护理安全目标及指引》。 目标一：及时识别患者的情绪，防范意外事件的发生（暴力，自杀，自伤、外走） 1.了解病人既往的暴力，自杀自伤，外走等行为史，新入院病人、严重自伤、自杀、外走、冲动毁物、保护性约束及木僵病人作重点交接班。 2.交接班要清点病人数，病人出入病区要清点人数并做好交接。 3.新入院、请假返院的患者应进行仔细的安全检查，严禁将刀、剪、绳、皮带、打火机、药品、镜子、玻璃制品、搪瓷碗等危险物品带入病房。
4.病人外出检查、活动等必须有工作人员陪同；病区内理发、刮胡须、修剪指甲应在工作人员的视线内进行，禁止将危险工具交给病人单独使用。 5.进出治疗室、配膳室、盥洗室、储藏室等处时要注意关门上锁，严格管理各类危险物品(如利器、易燃品、绳索及约束带等)。钥匙、刀剪、消毒与剧毒品、注射器、体温计、氧气筒、氧气袋、约束带均应有固定数目，放在固定地点，并详细交接班；一旦发现数目不符，应立即追查。 6.“三防”病人应安排在护士视线范围内活动；夜间加强巡视，仔细观察病人的呼吸和睡眠情况，辨别病人是否真入睡；对蒙着被子的病人应将被子轻轻拉开观察。 7.严格执行每周安全大检查，并做好记录。检查范围包括衣服口袋、床铺、褥垫、床头柜和病人活动场所等。 8.对探视者做好解释宣传工作，不得把危险物品、限制物品等直接交给病人。 9.定时巡视各活动场所，尤其是偏僻角落，禁止病人在门边逗留。洗澡时水温不宜过高，工作人员先试过水温后方可让病人洗，防止水温过高引起烫伤；放置好防滑设备，防止跌倒、溺水、打架等意外发生。
护理记录单 The latest revision on November 22, 2020
CSICU护理记录单模板 手术后转入患者：患者术毕返ICU，呼吸机辅助呼吸，遵医嘱给予重症监护、禁食 水，抗生素等药物应用。左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅，左/右手背/前臂套管针通畅，各穿刺处皮肤均无红肿外渗。胸腔引流管通畅，引流液呈血性。 留置尿管通畅，尿液清晰（浑浊）呈淡黄色/深黄色/酱油色//肉眼血尿，四肢采 取保护性约束措施，保暖。查血气生化。 手术后：调呼吸机。给予0.5%碘伏消毒尿道口。扣背，鼓励咳嗽患者夜间断睡眠约6小时，晨起诉无不适，协助洗漱，进早餐。 拔气管插管：遵医嘱给予充分吸痰后拔除气管插管，持续氧气吸入、雾化吸入。 转出患者：遵医嘱拔除左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管、左/右手背/前臂套管 针，局部无异常，拔除尿管。患者于1月1日在全麻下行术，现术后第2天，神 志清、精神差，食欲(正常、差、好)，大小便正常，现遵医嘱转往心外科。 新入患者：患者以为诊断，于1月1日16时急诊/平诊入院，步入/轮椅推入/平车推 入ICU病房/由家属抱入ICU病房。神志清、精神差，食欲正常，大小便均正常。 由院外带入套管针通畅，穿刺处皮肤无红肿外渗。遵医嘱给予重症监护，饮食， 抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。 出院患者：患者于日入院，入院后完善相关检查，于日在全麻下行、术，术毕返 ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第天，神志清，精神差，遵医嘱于今日出院，于时离开监护室。 自动放弃出院:患者于1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行 术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第10天，神志昏迷/模糊/清，告病危，医生告知家属病情危重，家属要求出院/转院治疗，遵医嘱给予出院，于16时离开监护室。 死亡小结：患者于1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行术， 术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。于1月7日时患者出现心脏骤停，立即给予心肺复苏/胸外心脏电除颤，反复静推肾上腺素、利多卡因、阿托品等各种抢救药物，心跳、血压仍未恢复，心电 图成一直线，于23时医嘱宣布临床死亡。尸体料理后送太平间。 呕吐:患者呕吐一次，呈为内容物/墨绿色胃液/咖啡色胃液，给予头偏向一侧。 动静脉穿刺置管：医嘱在局麻下行“中心静脉/动脉穿刺置管术”，过程顺利，局部无异常，以无菌敷料覆盖，左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅。 IABP：医嘱在局麻下行“经皮主动脉内球囊反驳置管术”，过程顺利，局部无异常， 导管固定良好，以无菌敷料覆盖，查置管肢体及末梢皮肤温度、颜色正常，足背 动脉波动良好，持续主动脉内球囊反搏，反搏比例1:1，反搏压搏动在104mmHg左
住院病人护理服务管理流程 目的：确保病人在住院过程中得到及时、安全、有效的护理服务。 适用范围：适用于临床科室各个护理单元护理服务过程管理。 职责：护士长负责检查督促病人住院过程的护理服务。 护士负责病人接待，病人观察护理，医嘱处理，健康教育。 工作流程： 一、病人入院时的服务流程 1、护士接到病人住院的通知后，准备床位和用品，通知主管医师诊治，对危重和急诊病人应根据病情做好相应的抢救准备。 2、护士主动热情接待病人，将病人送到床上。 3、填写住院病人一览表、床头卡、建立病历。 4、测量体温、脉搏、呼吸、血压，能站立病人测量体重，将测量的数值记录余体温单上。急、危、重症配合医生及时抢救。 5、了解病人的身心需要，根据病人情况，选择合适的时间进行入院教育。 6、教育内容包括：住院须知，与病人的相关规定，医务人员介绍，主任、护士长、主管医师、责任护士，自我介绍，设施介绍，病房设施使用，病床的使用，呼叫器的使用。护士长半小时内到床前做自我介绍。 二、病人住院的服务流程 （一）1、医师开出医嘱后，护士按《执行医嘱制度》及时准确的处理并执行医嘱。 2、做出相关的护理标识、分级护理标识、饮食标识、药物过敏标识等。 3、护士按护理级别进行巡视，并做好巡视观察记录，健全输液卡。（二）健康教育 健康教育内容：与疾病有关知识的防病知识，如做特殊检查，则介绍与检查相关知识，如做手术，介绍与手术前、中、后相关的知识，特殊药物应用相关知识。 （三）手术病人的服务流程 术前：1、准备工作（皮肤、肠道等），术前饮食指导，皮试。 2、做好病人心理护理，告知手术的必要性。 3、保持病室安静，为病人创造一个有利休息的环境。 术后：床单位准备——病人返回病房（交接术后生命体征情况，伤口情况，病人麻醉清醒情况，各种管道情况，全身情况）——完成术后医嘱——术后护理（观察术后病情变化，生命体征，如出血、发热、合并症等）——饮食要求，活动量要求，出现不适症状的护理——做好术后健康教育，及时书写护理记录。 三、病人出院时的服务流程： 1、患者出院提前一日告知患者，介绍办理出院手续的方法，通知病人及 其家属，做好出院准备。 2、为患者做出宣教，包括病情观察、饮食、休息、睡眠、运动、正确用 药、复查时间。 3、护士长了解病人住院期间感受，征求病人意见及建议。 4、整理病历，撤出头牌及各种治疗卡。
护理记录单书写要求 一、书写的方法及具体要求 （一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。 1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。 2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。 3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。 4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。（参照样例） （二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。 （三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。 （四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。（五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。 （六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。 （七）记录频次原则上随病情变化及时记录。所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。 1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。遇特殊情况（临时降压、止痛、急诊检查等）随时记录。 2.所有外科术毕回病房患者当时、回房隔半小时、回房隔1小时、回房隔2小时（如15：00术毕回病房，则15：00；15：30；16：00；17：00）测脉搏、呼吸、血压并记录，二级护理者生命体征平稳后改每4小时测生命体征并记录至术后24小时后改一般患者护理记录单记录要求。术后一级护理、心电监护病人按照危重患者护理记录单要求。 3.二级护理至少三天记录一次。 4.二级护理的手术病人术前一天，术后当天、次日至少记录一次。 5.三级护理每周至少记录一次。 （八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医生病程记录一致。 （九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。 （十）首次护理记录、每页护理记录及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。 （十一）数字一律用阿拉伯数字，每页日期开始必须是年月日，当页跨月只写月日。 二、记录的内容 首次护理记录是指患者入院后由经管护士/值班护士（上午新收8-3负责；下午新收12-7负责；夜间新收当日夜班负责）书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完
住院患者护理安全告知书 尊敬的患者（家属），您好： 感谢您对我们的信任，选择了我们医院。为了保障您在住院期间的安全，我们有以下几项安全措施告知您，希望得到您的配合： 1、患者和家属须如实告知病情和用药情况，以利于医护人员的诊断和治疗。 2、住院期间，请勿私自外出，确因需要须向医生提出，经医生书面同意后方可有 效。归院后应及时告知医护人员。 3、静脉输液期间，护士会按照病情或医嘱调节滴速，患者和家属切勿随意调节， 出现异常请及时联系护士。 4、住院期间，各类仪器、设备的使用有助于医护人员对病情的观察和患者生命的 维持，故请勿擅自调节。 5、护理人员将根据病情和治疗要求给患者佩带识别身份的手腕带，请患者和家属 切勿擅自摘除。 6、高龄、重症、全身营养不良、长期卧床的患者，在医护人员已采取压疮预防措 施的情况下，仍可能有压疮的发生。 7、热水器开启时请勿贴近；辨清冷热水开关，以防烫伤，勿使用私人电器。 8、为防止坠床，医护人员会使用床护栏、约束带等安全保护措施。 9、为防止患者滑跌（1）请勿穿拖鞋行走，勿在拖地后湿滑处行走；（2）年老 体弱、行动不便、有头晕、服用特殊药物后（安眠药、降糖药、降压药等）的患者，请勿行走，有事请按铃呼叫；（3）椅子、床头柜使用后请按固定位置放置，保持通道通畅。 10、请务必保管好您的随身物品，以防被偷窃； 11、对于年幼、高龄、行动不便、意识不清、躁动不安、生活不能自理的患者和具 有老年痴呆、精神病史、跌倒史及特殊疾病的患者必须有家属陪护，陪护者不得擅自离开，以给予患者日常生活照顾，负责患者日常生活安全。 12、为使患者和医护人员避免接受烟草危害，请患者和家属在医院内不要吸烟。 如您对以上告知表示理解，请您在下面签名： 科室床号患者/家属（委托人）签名 年月日
住院病人温馨护理服务流程 一、回护士站，准备病历，进行入院评估，作各种登记 通知医生 二、技术操作护理服务流程 准备物品，洗手带口罩，携用物至病房 XX（尊称），您好，我叫XX，今天由我来为您进行XX。 介绍操作目的 XX治疗有XX作用，在过程中可能会有一点不舒服，我会尽量动作轻一些，您不要紧张。 动作熟练、准确，随时观察患者反应 XX（尊称），您感觉还好吗？已经顺利的完成了。 向病人交代有关注意事项 我向您交待一下，治疗后应注意的几个方面？ 若出现操作失误现象 对不起，请您原谅，增加了您的痛苦。 询问病人的需要 你还有什么需要吗？ 整理床单位 谢谢您的配合，您先休息一下，如有什么不舒服或需要，请您告诉我，有需要请按呼叫器，我会经常过来看您的！ 附：静脉输液护理服务流程 做好操作前准备，来病房通知病人 XX床，XX（尊称），您好！我叫XX，今天由我为您静脉输液，请您做好准备，您需要上厕所吗？有需要我帮忙的吗？ 核对治疗单备好用物至床旁,向病人介绍药物作用及输液目的 XX（尊称），您好！您准备好了吗?现在给您静脉输液，您今天输的药物是XX，它的作用是XX，您别紧张。动作熟练、准确，随时观察患者反应 已经穿刺好了，您感觉还好吗？ 若出现穿刺不成功时 对不起，这次没有穿刺成功，增加了您的痛苦，请您原谅。 整理床单位 谢谢您的配合，您先休息一下，如有什么不舒服或需要，请您告诉我，有需要请按呼叫器，好吗？我会经常来看您的！ 三、健康教育护理服务流程 介绍自己，面带微笑 XX（尊称），您好，我叫XX，是您的管床护士，您住院期间的治疗和护理主要由我负责，希望我的服务能让您满意。 收集资料，整理分析资料 我来为您进行护理体检，希望您能配合我好吗？ 制定健康教育计划 XX（尊称），您现在感觉还好吗？我来为您进行有关您疾病方面的健康指导，针对您的病情，我来从以下几个方面来为您进行讲解。 询问病人需要 以上我给你讲的这些内容，希望您能记住，这些内容对您疾病的恢复有很大的帮助，谢谢您的配合，您先
门诊号 姓名ＸＸＸ性别Ｘ年龄Ｘ科室14AＸ床号病案号此处贴诺顿评分 XXXX－XX－XX时间10Am 患者主诉于时间在家属陪伴下方式入院，诊断： 入院时T P R Bp at 时间患者病情既往史过敏史入院后护理级别，饮食，治疗，心理状态，有无医保，经济负担，诺顿评分疼痛评分 （主诉中提及疼痛的需要疼痛评分）入院宣教已做，患者表示配合。 XXX XX－XX 6Pm 患者意识清楚，情绪平稳，指导患者明晨留取二便常规，并通知患者明晨延食取血，患者表示配合。T P R at4Pm XXX XX－XX 6Am 患者一夜睡眠约h，未诉不适，今晨空腹血已取，二便常规标本已留，今晨6Am T P R 。 XXX XX－XX 10Am 术前记录 拟于明晨时间在麻醉下对患者施行手术（术前准备工作：如备皮、合血、皮试等）患者情绪特殊疾病控制情况（如血压、血糖等）术前宣教已做，术中用物已备，患者是否配合，诺顿评分。 XXX XX－XX 8Pm 患者今晚已进流质，7Pm肥皂洗肠一次，排便情况，患者情绪平稳，T P R Bp at时间。 XXX 第 1 页
门诊号姓名XXX 性别X 年龄X 科室14AX床号病案号 XX－XX 6Am 昨日10Pm遵医嘱给予患者安定10㎎im后时间患者入睡，夜间睡眠约h，今晨6AmT P R Bp ，患者情绪平稳，已留置胃管及尿管。 XXX X X－XX 8Am 患者由手术室护士平车接走于时间术中用物已清点，手术部位已确认，详情见重症护理记录。 XXX X X－XX 10Am 患者今日为术后第天，意识清楚，伤口干燥（各管道情况分别描述，现有治疗，护理级别，饮食）遵医嘱停止心电监护重症记录，建立一般护理记录，诺顿评分疼痛评分。 XXX XX－XX 10Am 患者今日为术后第天，意识，伤口各管道情况，治疗护理级别，饮食排便，活动情况，诺顿评分疼痛评分。今日时间在护士陪同下方式由ICU转入普通病房。 XXX XXX（双签字）XX－XX 4Pm 患者一般情况由病房护士于转出当天下午再次描述一遍。 XXX XX－XX 10Am 出院记录 患者住院天数，伤口愈合情况，康复情况，遵医嘱通知患者明日出院，出院指导内容，患者情绪。 XXX 第 2 页
病人入院的护理 病人入院护理是指病人经门诊或急诊医生诊查后,因病情需要住院做进一步的观察、检查和治疗时,经诊查医生建议并签发住院证后,由护士为病人提供的一系列护理工作入院护理的目的包括:协助病人了解和熟悉环境,使病人尽快熟思和适应医院生活,消除紧张、焦虑等不良情绪;②满足病人的各种合理需求,以调动病人配合治疗、护理的积极性;③做好健康教育,满足病人对疾病知识的需求。入院程序 入院程序是指门诊或急诊病人根据医生签发的住院证,自办理入院手续至进入病区的过程急诊或门诊医师经初步诊断,确定病人需要住院时,由医师签发住院证,病人或家属持住院证到住院处办理住院手续住院处工作人员通知相关病区值班护土根据病人病情做好接的新病人的准备工作住院处护土根据入院病人的病情及身体情况,协助病人进行必要的卫生处置。护土或相关人员携病历在家属的协助下,根据病人病情选用步行护送、轮椅或平车推送护送病人进入病区,与病区值班护土就病人病情、所采取的或需要继续的治疗与护理措施、病人的个人卫生情况及物品进行交接病人进入病区后的初步护理病区值班护土接到住院处工作人员通知后,立即根据病人病情需要准备病人床单位,将备用床改为暂空床,备齐病人所需用物;危、重症病人应安置在危重病室,并在床单上加铺橡胶单和中单;急诊手术病人需改铺麻醇床,危、重症病人和急诊手木病人需同时准备抢救用物(包括急救药物和急救设备) 一)门诊病人的入院护理 迎接新病人护士应以热情的态度迎接新病人至指定的病室床位,并妥善安置病人。向病人做自我介绍,说明护士的工作职责及将为病人提供的服务,为病人介绍邻床病友、扶助病人上床休息等。在与病人接触过程中,护士应以自己的行动和语言消除病人的不安情绪,增强病人的安全感和对护士的信任感2.通知负责医生诊查病人必要时,协生为病人进行体检、治疗 3.协助病人佩戴院带标识,进行入院护理评估为病人测量体温、脉搏、呼吸、血压和重,必要时测量身高。根据住院病人首次护理评估单收集病人的健康资料。通过对病人的健况进行评估,了解病人的身体情况、心理需要及健康问题,为制定护理计划提供依据。 4.通知营养室为病人准备居食 5.填写住院病历和有关护理表格填写首次护理评估单和病人入院登记本、诊断卡(表卡)(图4-1).床头(尾)卡(图4-2)等。 图4-2床头( 6.介绍与指导向病人及家属介绍病区环境、有关规章制度、床单位及相关设备的使用方法,指导常规标本的留取方法、时间及注意事项 7.执行入院医嘱及给子紧急护理措施 )急诊病人的入院护理 1.通知医生接到住院处电话通知后,护土应立即通知有关医生做好抢救准备 2.准备急救药物和急救设备如急救车、氧气、吸引器、输液器具等安置病人将病人安置在已经备好床单位的危重病室或抢救室,为病人佩戴脑带标识。 入院护理评估对于不能正确叙述病情和需求的病人(如语言障码、听力障码).意识不清的病人,要幼儿病人等,需暂留陪送人员,以便询问病人病史 5.配合救治密切观察病人病情变化,积极配合医生进行救治,并做好护理记录 三、病人床单位的准备
浅谈神经内科老年病人的安全护理 摘要：老年人由于体质差、行动不便、平衡失调等原因，日常生活中容易发生意外伤害。而老年住院病人由于机体功能退化、疾病的影响、环境的不熟悉等原因，更容易发生意外伤害。神经内科收治的病人大多是精神障碍，感觉、认知及意识障碍、失语、痴呆、肢体活动障碍的老年病人，缺乏自我照顾能力，不能很好的表达自己的病情，极容易发生病情变化和意外。针对老年病人存在的安全隐患，结合神经内科老年病人的特点，制定了一系列有针对性的安全管理对策。 关键词：老年病人，安全问题，护理 1．护理安全隐患 1.1跌到老年病人年老体弱，视力下降，自理能力及对外界环境的适应能力均有不同程度的减退：加之疾病导致瘫痪、步态不稳，头晕，平衡能力差，如遇地面滑、床脚移动、坐凳不稳、防护措施不到位等情况，更易发生跌到。 1.2 坠床对有意识障碍、精神异常、痴呆病人、躁动病人予以床栏防护，但由于陪护人员对此重要性重视不足，擅自取下床栏，易发生坠床。 1.3 压疮老年人感觉功能差，皮肤薄，新陈代谢率低，加之长期卧床，进食困难，营养差，发生压疮的几率更高。压疮是神经内科患者最常见的临床并发症。 1.4 烫伤老年人对痛、温度感觉不敏感，加之神经内科病人本身就存在感觉障碍，若健康教育不到位，病人很容易被烫伤。 1.5 走失老年病人本身记忆力下降，认知功能障碍；老年痴呆病人更是出现定向力、记忆力等缺失，如防护措施不到位，未做到24小时陪护，特别是外出进行辅助检查时，人员较杂，稍有疏忽就容易走失。 1.6 静脉炎神经内科所用药物大多数为高渗性药物，对血管刺激大，加之由于年龄、血管因素以及护士巡视不到位等因素，导致药物外渗，引起血管及周围皮肤出现红、肿、热、痛等静脉炎反应。 1.7 非计划性拔管非计划性拔管是指尚未达到拔管指征而将人体的治疗性、诊断性导管拔除，包括气管导管、中心静脉导管、尿管、胃管、各种术后引流管等拔除。神经内科病人受疾病影响，意识常常会发生改变，当患者清醒后经常会出现情绪激动、焦虑、恐惧等心理，如患者出现躁动时，没有使用约束带，极容易发生非计划性拔管。 2．安全管理措施 2.1做好入院宣教，病人入院后，详细向病人介绍住院环境，陪同老年病人熟悉病区、病房环境。病室环境安静舒适，光线充足。保洁人员拖地时有警示牌，坐凳稳定性好并有扶手；病床性能良好，刹车要锁住；病房走廊安置横向扶手；卫生间全部使用坐便器，安装竖向扶手及报警器，便于患者站立时借力；开水间，厕所增设防滑垫；病人病员服大小合适，鞋子防滑合脚；危重患者外出检查时要有护士护送；呼叫器放置在病人可触及的地方，并教会病人及家属正确使用。 2.2 加强培训责任到人 2.2.1 神经内科病人病情重，变化快，护理人员只有具备扎实的理论知识，过硬的操作技术，敏锐的洞察力，判断力和应急处理能力，对班内重点观察对象做到心中有数，才能面对突发事件镇静自如，有条不紊。 2.2.2 护士长要加强意外事件多发时段（双休日、节假日、夜班）的护理力量，合理搭配新老护士。对重点病人严格交接班，加强巡视，责任到人。 2.3 正确评估重在宣教
护理记录单书写内容及要求 护理记录单（一般） 一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。 1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目内容（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。 2、书写要求： (1) 每位新入院病人均建立护理记录单（一般）。 (2) 用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示，格式按新护理四版常规。 (3) 准确记录日期和时间，具体到分钟，一般护理记录日夜间均使用蓝墨水笔书写，签全名。 (4) 按医嘱要求记录生命体征；一般护理记录单首次要有生命体征记录，与护理评估单一致。 (5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。每个时间段首行记录均空两挌。 （6）新入、手术、分娩、转科等，应在同一时间栏内简述病情、处理经过及效果评价。 (7) 患者接受特殊检查、侵入性技术操作，应有相应的
内容记录。 (8) 一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需小结记录，其他时间段无需病情小结。 (9)医嘱改“特级护理”或者“病危”时，应及时转记到“危重症患者护理记录单”；同时应在“一般护理记录单”的护理措施和病情记录栏内记录转单的原因，并在最后一行上写“以下空白”四字签全名。页码不延续。 （10）电脑打印的护理记录单，护士要执行手工签名。格式：张某某/ⅹⅹⅹ（手工签名）。 危重症患者护理记录 危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。 1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。 2、书写要求： (1) 眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项。如遇转科、转床用箭头表示，格式按新护理四版常规。 (2) 护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
病人入院服务流程主动站起 迎接病人护士陪 送至病床通知管床医生、护士填写病历护士做 入院介绍护理体检 住院评估主动沟通健康教育严格执行病人入院“八个一”倡导用语： 1、“您好。我是护士*** ，请把住院手续交给我，病床已经准备好了。” 2、管床护士“您好，我是您的管床护士，有什么问题请随时告诉我” 3、“您方便的话，我想现在给您介绍一下病区环境。”一个热情的问候一个 亲切的称呼 一张真诚的笑脸一张整洁的病床 一杯温热的开水 一次耐心周到的入院介绍 一次准确规范的入院评估 一次详细全面的健康宣教 病人入院护理服务流程 1、病人持住院证到病房，护士站起，微笑，热情迎接病人，让病人坐下，给病人提供热水一杯。 2、责任护士5 分钟内准备好床铺，送病人到病床，作入院介绍（管床医生及护士、病区环境、订餐及打开水时间、安全制度、贵重物品保管、传呼器的应用等）。 3、主班护士填写住院病历、住院一览牌及床头卡。 4、完成护理体检（体温、脉搏、呼吸、血压、体重等）。 5、通知医生查看病人。待医嘱出来后，立即给病人做治疗
6、责任护士4 小时内完成首次护理记录，8 小时内与病人进行有效的交流与沟通，了解其个性心理、生理状态与需求，实施针对性的护理。 7、护士长对白天入院的病人8 小时内，晚间入院的病人14小时内到病人床前问候并做自我介绍。 8、急诊送入病房抢救的病人，不需通过住院登记办理住院手续，由绿色通道人员及急诊科医护人员直接护送进入病房，其入院手续由家属或工作人员到住院处补办。 9、xx病人入院八个一”服务。 一个热情的问候；一个亲切的称呼；一张真诚的笑脸；一张整洁的病床；一杯温热的开水；一次耐心周到的入院介绍；一次准确规范的入院评估；一次详细全面的健康宣教。
XX科住院病人护理记录模板 (一)XＸ科常规护理记录模板 呼吸内科常见症状与问题(评估) 症状与问题得描述: 患者主诉/家属代诉/巡视病房发现患者—－ １。咳嗽:干咳／刺激性咳嗽/咳嗽无力/轻咳/阵发性咳嗽;进食饮水呛咳/存在误吸 2。咳痰:黄浓痰/白色粘液痰/黄绿色痰/痰中带血/白色泡沫痰／粉红色泡沫痰/血痰;大量／少量;( ) mｌ/24ｈ;痰液粘稠不易咳出;咳痰无力; 3.呼吸困难:胸闷、气急/呼吸费力/稍动即喘/端坐呼吸/活动后呼吸困难加重／夜间呼吸 困难症状加重/夜间阵发性呼吸困难;呼吸频率()次/分/测血氧饱与度()％/ 查血气值();鼻翼扇动/三凹征明显/呼吸浅慢/抽泣样呼吸/胸腹矛盾呼吸 4.水肿:左下肢／右下肢/左上肢/右上肢/双下肢/颜面部／骶尾部/会阴部/全身;轻／中/高 度;凹陷性/非凹陷性 5.紫绀:甲床/口唇／全身皮肤黏膜紫绀(明显／减轻) 6。胸痛:左侧/右侧胸痛;胸痛随(体位/呼吸)改变;()侧卧位时胸痛(减轻/加重) ７.咯血:咯鲜红色血液/痰中带血/陈旧性血块;量()ｍｌ/２4h/( )ml／次 ８。发热:寒颤/高热/低热/午后低热, ９.出汗:夜间盗汗／大汗淋漓／出汗较多/微汗/全身湿冷 １０。中枢神经系统:嗜睡/意识模糊/昏睡／烦躁／抽搐／浅昏迷/深昏迷;定向能力下降; 双侧瞳孔(等大等圆/缩小／散大),光反射(灵敏/迟钝/消失)１1、排泄:大便失禁／便秘/腹泻()次/日/肠造口;尿频/尿急／尿痛/尿潴留／尿失禁;()小时尿量()ml,小腹不胀; 1２。心理:焦虑/恐惧/预感性悲哀 13。消化道症状:腹胀／腹痛/腹泻;肠鸣音亢进;纳差;恶心呕吐／呕吐() 次,为()色胃内容物 14、消化道出血症状:呕吐出咖啡色液体/呕血( )次,量()mｌ;黑便/便血( )次;量( )ｍl; 15.面色苍白/全身青紫; 查体: 1.颈胸部:查体患者:桶状胸;()侧胸廓饱满;胸部呼吸运动减弱; ２、查体患者气管(居中/左偏/右偏);()触及皮下气肿;皮下气肿(加重／减轻) 3。患者胸部叩诊呈(浊音、清音、过清音、鼓音、实音) ４。患者胸部听诊:双肺(左肺／右肺)呼吸音清/粗;(左上／下、右(上／中/下)肺可闻及(局限性/散在)得(湿性啰音/哮鸣音／干性啰音/痰鸣音/Ｖelcｒo音) 5.CO2潴留:患者球结膜水肿明显／减轻;面色红润;温暖多汗;脉搏宏大;搏动性头痛 6.右心功能不全体征:查体患者发现(腹胀/颈静脉充盈／怒张／肝颈静脉回流征阳性/水 肿/腹水) ７.测患者双下肢周径:(胫骨粗隆下/髌骨下缘)10cm处左侧周径( ) cm右侧周径( ) cｍ/(胫骨粗隆上/髌骨上缘)15cm处左侧周径()cm右侧周径( ) cｍ;有/无肢体(肿胀／疼痛／红斑) ８、患者体型(消瘦/恶液质/肥胖) 9。上腔静脉综合症:查体发现患者(胸壁静脉曲张／颜面部肿胀/呼吸困难／颈静脉颈静
四川绵阳四O四医院病人入院护理评估记录单 姓名__ ___ 性别__ _ 年龄_ __ 科室___ __床号__ _ 住院号___ __ 职业____ _ 婚姻__ _ 民族__ _ 文化程度___ _ 诊断____ _ 入院日期时间 一、生理评估 入院方式□步行□扶入□轮椅□平车□其它 生命体征 T______℃；P_____次/分；R____次/分；Bp ____ __ mmHg 意识□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷 □谵妄□其它 自理能力□无需依赖□轻度依赖□中度依赖□重 度依赖 照护程度□无需他人照护□少部分需他人照护□大部分需他人照护□全 部需要他人照护 语言表达□清晰□含糊□失语□其它 饮食□正常□禁食□鼻饲□造瘘管□造瘘管 排泄小便□正常□失禁□尿频□尿储留□血尿□蛋白 尿□留置尿管 □人工瘘管□其他___ _ 大便□正常□失禁□腹泻□便秘□便血□肠 造瘘□其他___ _ 睡眠□好□一般□差□其它 皮肤□正常□苍白□紫绀□黄染□潮红□脱水□水肿 □破溃□皮疹□其他 静脉输液□无□有□头皮针□导管针□PICC □其他___ _ 二、安全评估 1、心理安全□正常□自伤□攻击行为□心理疾病□人际关系紧张 □其它 2、生理安全过敏史: □无□有：药物_______食物________其他________ 皮肤压疮：□无□高危□有 跌倒/坠床：跌倒/坠床史：□无□有跌倒/坠床高危：□是 □否 3、陪护人员□无□有 三、心理、社会评估
1、情绪状态□正常□紧张□焦虑□恐惧□激动□悲哀□无反应 2、家庭支持系统□完整□不完整□无 3、就业状态□固定职业□无职业□丧失劳动力□其它 4、沟通意愿□希望与更多的人交往□不愿与人交往□其它 5、医疗费用来源□自费□公费□医疗保险□其他 四、入院介绍/指导□病室环境□医护人员□探视制度□饮食指导□离院须知□安全教育 □其他 五、专科护理评估、处置： 护士签名：日期： 时间： （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
住院病人温馨护理流程 一、新病人入院护理服务流程：为新病人安排床位、测量生命体征、做入院介绍及入院评 估 迎接新病人入院，根据病情合理安排床位 您请进，我是主班护士XX，请坐一下，我会尽快为您安排好病房。 介绍医护人员，病房住院须知 XX（尊称），我们的科主任是XX，护士长是XX，您的管床医生是XX，管床护士是XX，这是住院须知，请您看一下，然后在这里签字，有不懂的地方，可以问我。 测量生命体征，协助患者称体重 请您到这儿测量一下体重。我现在为您测量体温和血压，您的体温是XX，血压是XX。 现在请您跟我到病房。 介绍环境，携带病人用物，送病人至病房 XX是医院食堂、XX是开水间、公共卫生间、大小便标本存放处. 来到病房，介绍病房用物及同室病友，插入床头卡 这是您的床位，有壁柜及床头柜供您使用，这是呼叫器，有事您可以按这里，我们会马上为您提供帮助。您的床头及床尾可根据需要升降。这位是您的病友XX，您先休息一下，医生马上来看您。谢谢您的合作。 回护士站，准备病历，进行入院评估，作各种登记 通知医生 二、技术操作护理服务流程 准备物品，洗手带口罩，携用物至病房 XX（尊称），您好，我叫XX，今天由我来为您进行XX。 介绍操作目的 XX治疗有XX作用，在过程中可能会有一点不舒服，我会尽量动作轻一些，您不要紧张。 动作熟练、准确，随时观察患者反应 XX（尊称），您感觉还好吗？已经顺利的完成了。 向病人交代有关注意事项 我向您交待一下，治疗后应注意的几个方面？ 若出现操作失误现象 对不起，请您原谅，增加了您的痛苦。 询问病人的需要 你还有什么需要吗？ 整理床单位 谢谢您的配合，您先休息一下，如有什么不舒服或需要，请您告诉我，有需要请按呼叫器，我会经常过来看您的！ 附：静脉输液护理服务流程 做好操作前准备，来病房通知病人 XX床，XX（尊称），您好！我叫XX，今天由我为您静脉输液，请您做好准备，您需要上厕所吗？有需要我帮忙的吗？ 核对治疗单备好用物至床旁,向病人介绍药物作用及输液目的 XX（尊称），您好！您准备好了吗?现在给您静脉输液，您今天输的药物是XX，它的作用是XX，您别紧张。 动作熟练、准确，随时观察患者反应 已经穿刺好了，您感觉还好吗？
第三章入院和出院病人的护理 一、名词解释 . 家庭病床 2. 入院护理 3. 卫生处置 二、填空题 . 病人入病区后测量、、、、，能站立病人测量和。 .入院或出院时间用笔，填写在体温单之间的相应时间栏内。 . 挪动法帮助病员上平车的顺序是、、。 .平车运送病人搬运的方法有、、、。 . 两人搬运时，甲一手托住病人，另一手托住病人；乙一手托住病人，另一手托住病 人。 . 将病人搬运到平车上后，病床应铺成。 . 一人搬运病人时，使平车头端和床尾呈角。 ．四人搬运法用于或等病人。 . 帮助病人坐轮椅，将轮椅推至床边，椅背与床尾，面向。 0. 平车运送病人上下坡时，病人头部应在一端；若平车有大小轮，病人的头部应卧于端；车速要适宜，确保病人、；骨折病人，车上需。 三、判断题 . 病人或家属持医生书写的门诊病历到住院处办理住院手续。 . 在护送病人入病区时应注意安全和舒适，并保证治疗如输液、给氧的持续进行。 . 在体温单40～42o之间的相应时间栏内，用红笔竖写入院时间。 . 为新入院的病人测量体温、脉搏、呼吸、血压，能站立的病人测体重及身高，将测得的数据记录在体温单上。. 病人出院后应将床垫、床褥、棉胎、枕芯放在日光下暴晒4h，或用紫外线照射消毒。 . 为了防止医院交叉感染的发生，病人入院时都就进行卫生处置。 . 四个搬运法适用于体重较重或颈椎、腰椎骨折等病人。 . 搬运病人时，动作要轻、稳、协调一致，尽量使病人靠近护士，以保持平稳、节力。 . 运送病人过程中，护士应站于病人头侧，便于随时观察病情。 0. 对意识不清、婴幼儿等病人入院后，需暂留陪送人员的目的是协助观察病情。 四、单项选择题 . 住院处为病人办理入院手续的主要依据是 A. 转院证明 B. 住院证 C. 单位介绍信 D. 门诊病历 E.公费医疗证 . 下列不宜做卫生处置的病人是 A.即将分娩者 B. 肺气肿病人 C. 糖尿病病人 D 慢性支气管炎的病人 E.择期手术病人 . 下列不属于住院处护理工作的是 A. 卫生处置 B. 办理住院手续
XX科住院病人护理记录模板 （一）XX科常规护理记录模板 呼吸内科常见症状与问题（评估） 症状与问题的描述： 患者主诉/家属代诉/巡视病房发现患者-- 1.咳嗽：干咳/刺激性咳嗽/咳嗽无力/轻咳/阵发性咳嗽；进食饮 水呛咳/存在误吸 2.咳痰：黄浓痰/白色粘液痰/黄绿色痰/痰中带血/白色泡沫痰/ 粉红色泡沫痰/血痰；大量/少量；( ) ml/24h；痰液粘稠不易咳出；咳痰无力； 3.呼吸困难：胸闷、气急/呼吸费力/稍动即喘/端坐呼吸/活动后 呼吸困难加重/夜间呼吸困难症状加重/夜间阵发性呼吸 困难；呼吸频率（）次/分/测血氧饱和度（）%/查血 气值（）；鼻翼扇动/三凹征明显/呼吸浅慢/抽泣样呼 吸/胸腹矛盾呼吸 4.水肿：左下肢/右下肢/左上肢/右上肢/双下肢/颜面部/骶尾部 /会阴部/全身；轻/中/高度；凹陷性/非凹陷性 5.紫绀：甲床/口唇/全身皮肤黏膜紫绀（明显/减轻） 6．胸痛：左侧/右侧胸痛；胸痛随（体位/呼吸）改变；（）侧卧位时胸痛（减轻/加重） 7．咯血：咯鲜红色血液/痰中带血/陈旧性血块；量（）ml/24h/（）ml/次
8．发热：寒颤/高热/低热/午后低热, 9．出汗：夜间盗汗/大汗淋漓/出汗较多/微汗/全身湿冷 10．中枢神经系统：嗜睡/意识模糊/昏睡/烦躁/抽搐/浅昏迷/深昏迷；定向能力下降；双侧瞳孔（等大等圆/缩小/ 散 大），光反射（灵敏/迟钝/消失） 11．排泄：大便失禁/便秘/腹泻（）次/日/肠造口；尿频/尿急/尿痛/尿潴留/尿失禁；( )小时尿量（）ml,小腹不 胀； 12．心理：焦虑/恐惧/预感性悲哀 13．消化道症状：腹胀/腹痛/腹泻；肠鸣音亢进；纳差；恶心呕吐/呕吐（）次，为（）色胃内容物 14．消化道出血症状：呕吐出咖啡色液体/呕血（）次，量（） ml；黑便/便血（）次；量（）ml； 15．面色苍白/全身青紫； 查体： 1.颈胸部：查体患者：桶状胸；（）侧胸廓饱满；胸部呼吸运动 减弱； 2.查体患者气管（居中/左偏/右偏）；（）触及皮下气肿；皮下 气肿（加重/减轻） 3. 患者胸部叩诊呈（浊音、清音、过清音、鼓音、实音） 4.患者胸部听诊：双肺（左肺/右肺）呼吸音清/粗；（左上/ 下、右（上/中/下）肺可闻及（局限性/散在）的（湿性