眩晕疾病的诊治思路
来源：医脉通2017-07-04
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导读：眩晕是神经科最常见的临床症状之一。7月1日下午，在首届环渤海地区神经病学高峰论坛上，来自哈尔滨医科大学附属第一医院的潘永惠教授，对这一常见症状的临床诊治思路问题展开了探讨。
据国外报道，眩晕占门诊常见症状的第2位或第3位，50%～60%的老年人有眩晕症状，该症状占老年门诊的81%～91%。然而谈到眩晕诊治的现状，国外有学者称，不仅患者晕，医生自己也“晕”。
数十年来，随着人们对头晕/眩晕相关疾病认识的加深，我国专家学者也陆续推出了相应的诊治共识。1988年，《椎基底动脉功能供血不足诊断标准》首次公布，而目前这一概念已经到了摒弃的时候；至2010年，我国专家制定了《眩晕诊治专家共识》，对眩晕的临床诊治起到了一定帮助。
《眩晕诊治专家共识》指出，目前我国教科书中并未介绍最常见的眩晕疾病——良性阵发性位置性眩晕，而脑供血不足、颈性眩晕等诊断泛滥，临床治疗中过分依赖药物治疗，未重视复位治疗、前庭康复治疗和精神心理治疗，这是我国眩晕诊治工作中现存的一些问题。为了进一步加强眩晕诊治的基本功，潘永惠教授介绍了一些眩晕诊治中的要点。
诊断的前提——症状判定
临床医师首先应当明确眩晕相关概念。在症状学描述中，相关名词包括：
?眩晕（vertigo）——特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重；
?失衡（disequilibrium / imbalance / unsteadiness）——不稳或不安全感，无旋转、站立和行走困难；
?头重脚轻或头昏（lightheadedness）——头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感；
?晕厥前（pre-syncope / nearfaint）——一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉。
相关名词的概念性症状描述和临床意义可参考下表。
不过研究显示，患者对症状性质的描述并不准确。一项研究入选了2个医院的急诊患者872例，主诉头晕、头重脚轻或不稳，44%的患者因此而来急诊，经过问卷分析后发现，62%
的患者选择了1种以上的头晕类型，54%患者的回答与就诊时的描述不一致，52%患者6分钟内的前后回答不一致。因此，患者对头晕性质的描述不清、不一致、不可靠，需要临床医生仔细鉴别。
诊断的关键——仔细问诊
在眩晕的诊断中，病史远比辅助检查重要。临床医生在询问病史时，需要遵循结构性问询的方法，适当引导患者，对眩晕和头晕的病因进行鉴别。相当多的眩晕都不是很紧急的情况，医生应当充分问询。
在采集眩晕患者的病史时，需要注意以下要点：
?症状特点；
?儿科症状；
?神经系统症状；
?系统疾病和精神状态。
具体而言，问诊时可以采用下述的“八问”方法：
?1. 性质：眩晕？还是头晕？或不平衡？
?2. 持续时间：秒？分钟？小时？天？
?3. 诱发因素：体位改变？压力改变？
?4. 发作次数：首次或反复发作？
?5. 伴随症状：耳鸣、耳聋？共济、肌力？
?6. 既往史：耳部疾病、高血压、糖尿病等；其他病史：偏头痛病史、感染史、服药史等；?7. 有无精神疾病家族史、发作史？现阶段精神状态？
?8. 有无脑血管及脑部疾病家族史、发作史？
眩晕病程的演变过程同样十分重要，症状的持续时间和发作次数有助于鉴别眩晕的病因。
持续时间
?持续数秒——良性阵发性位置性眩晕（BPPV）、外淋巴瘘、上半规管裂（SSCD）；
?持续数分钟——后循环缺血（PCI）（TIA）
?持续数十分钟至数小时——梅尼埃病（MD）
?持续数天至数周——前庭神经元炎（VN）、迷路炎、PCI（梗死）、后循环出血、多发性硬化、突聋
?持续时间可变（数秒至数天）——偏头痛性头晕
?持续性——头昏（非眩晕）
发作次数
?反复发作——BPPV、前庭阵发症（VP）、MD、前庭性偏头痛（VM）
?首次发作（呈持续性）——VN、PCI
体格检查是眩晕诊断的其次。一些查体的方法同样有助于明确病因，包括：
?Dix-Hallpike / Roll test诱发试验
?甩头试验
?摇头试验
?星迹步态试验或原地踏步试验
?Romberg / Tandem Romberg试验
?Weber / Rinne试验
?过度换气试验（30秒、3分钟）
?神经系统体检
诊断的保证——了解病因
临床医生必须了解哪些疾病是最常见的眩晕病因，哪些疾病是非特异性头晕的最主要病因，才能在繁忙的临床工作中保持清晰的诊断思路和方向，迅速识别和诊断疾病，避免因不能区分常见病和少见病而导致误诊、诊断延误及过度检查。我国因缺乏规范化的全科医生和多学科联合的门诊，导致患者长期被误诊。
头晕和眩晕的主要原因
?眩晕：通常是由前庭系统功能异常所引起，前庭周围性病变多见，最常见的原因是良性阵发性位置性眩晕，其次是梅尼埃病和前庭神经元炎，前庭中枢性病因则包括偏头痛相关性眩晕、椎基底动脉系统缺血、肿瘤、脱髓鞘等。
?失衡：由神经系统病变引起，如视觉障碍、深感觉障碍、小脑病变、共济失调等。
?晕厥前：多由心血管系统引起，包括低血压、贫血、低血容量、低血糖、严重心律失常等。
?头重脚轻：非眩晕性头晕症状最难描述和界定，与多种精神障碍（抑郁、焦虑、惊恐、
躯体化障碍等）、内科疾病和药物有关。
需要注意，症状与疾病并非一一对称，同一症状可能有不同的病因，虽然眩晕多半是累及前庭系统，但精神障碍患者也可以有典型的眩晕表现。因此，绝不能简单地认为不同症状就是不同系统的疾病。例如：
?前庭性偏头痛患者可以同时有眩晕、不稳和非旋转性的头晕；
?BPPV可以只是眩晕，或者是同时有头晕或头痛、不稳和非旋转性的头晕，更有些患者只诉说头晕或者头昏，而无眩晕；不少患者位置性眩晕换届后可保留长期头晕感；
?椎基底动脉系统TIA或梗死患者可以有眩晕，也可以仅是无旋转感的头晕（孤立性眩晕/头晕）；
?前庭神经元炎急性期为眩晕，恢复期为头晕、失衡和头重脚轻。
2015年，前庭疾病国际分类系统提出四层框架结构诊断步骤，详见下图。
对于急性、发作性、慢性前庭综合征的鉴别，可参考下表。
在所有头晕患者中，眩晕约占半数，其中前庭周围性眩晕明显多于中枢性眩晕，前者为后者的4～5倍。在前庭周围性病变中，最主要的病变是BPPV（约占1/2）、前庭神经元炎和梅尼埃病。前庭中枢性眩晕的病因种类多但相对少见，包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等，要注意除了偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状和
体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现。常见眩晕疾病的诊断方法和标准可参考下表。
卒中作为一种严重的急性疾病，表现为眩晕症状的卒中患者是临床医生最应当关注的。一项研究纳入了1666例以眩晕、头晕、不稳起病而就诊于急诊的患者，其中3.2%的患者被诊
断为卒中/TIA；而在1297例表现为单纯头晕、眩晕、不稳的患者中，仅0.7%的患者被诊断为卒中/TIA，以眩晕类症状为主的卒中/TIA患者中，仅17%位单纯性。因此，单纯性头晕、眩晕患者，卒中的可能性小。
最后，潘教授分享了加拿大著名医生，被称为“现代医学之父”的William Osler医生的一句话，与大家共勉：“假如你认真听病人，他们会告诉你诊断。”
眩晕中医诊疗方案（2017年优化版） 一、诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断标准：参照中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南一中医病证部分》（2008年），及全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》（周仲英主编，第二版，中国中医药出版社，2007年）。 （1）头晕目眩，视物旋转，轻则闭目即止，重者如坐舟船，甚则仆倒。 （2）可伴恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、面色苍白等。 （3）起病较急，常反复发作，或渐进加重。 2．西医诊断标准：参照《眩晕》（粟秀初，黄如训主编，第四军医大学出版社，第二版，2008年）。包括疾病种类有：美尼尔综合征、前庭神经元炎、高血压病、脑动脉供血不足、椎基底动脉供血不足、腔隙性脑梗死等。 诊断要点： （1）眩晕为发作性视物或自身旋转感、晃动感，不稳感，多因头位或（和）体位变动而诱发。 （2）眩晕同时或伴有其他脑干等一过性缺血的症状，如眼症（黑蒙、闪光、视物变形、复视等）、内耳疼痛、肢体麻木或无力，猝倒、昏厥等。 （3）有轻微脑干损害体征，如角膜和（或）咽部反射减退或消失，调节和（或）辐辏障碍，自发性或转颈压迫一侧椎动脉后诱发的眼震以及阳性的病理反射等。 （4）测血压，查血红蛋白、红细胞计数及心电图、颈椎X线摄片、经颅多普勒超声等有助明确诊断。有条件做CT、MRl或MRA检查。 （5）肿瘤、脑外伤、血液病、脑出血等引起的眩晕患者除外。 眩晕程度分级标准 0级：无眩晕发作或发作已停止。 1级：眩晕发作中和过后的日常生活均不受影响。 11级：发作中的日常生活被迫停止，过后很快完全恢复。 Ⅲ级：发作过后大部分日常生活能自理。 Ⅳ级：过后大部分日常生活不能自理。 V级：发作过后全部日常生活不能自理，且需别人帮助。 轻度：0、I级；中度：Il、Ⅲ级；重度：Ⅳ、V级。
晕厥的鉴别诊断 晕厥是因各种原因导致的突然、短暂的自限性意识丧失。可完全自行恢复，是由 整个大脑短暂的低灌注引起的。10～30岁和70岁以上是晕厥的两个发病高峰期。 一、晕厥的原因及分类 （一）神经介导性晕厥 最为常见，主要与交感神经兴奋性降低、迷走神经兴奋性增高有关，从而表现为 心率减慢、血压下降、整个大脑短暂的低灌注。 1.分类 （1）血管迷走性晕厥，由情绪（如恐惧、疼痛等）和直立体位引起。 （2）情境性晕厥，如咳嗽、打喷嚏，胃肠道刺激，排尿，运动后或餐后均可引起。 （3）颈动脉窦性晕厥，如穿紧领衣物，突然转头等。 2.临床表现 晕厥病史长，无心脏病史，可有颈动脉窦受压的诱因，多发生在长时间站立或拥挤、餐后或运动后，晕厥常伴恶心、呕吐。 （二）体位性低血压性晕厥 与交感神经反射通路传出受损有关，多发生在起立动作后，晕厥时血压降低。
1.原发性自主神经功能衰竭，如多系统萎缩、没有自主神经异常的帕金森病、路易体痴呆等。 2.继发性自主神经功能衰竭，如糖尿病、尿毒症和脊髓损伤等。 3.药物引起的体位性低血压，如酒精、血管扩张剂、利尿剂和抗抑郁药物等。 4.血容量不足，如出血、腹泻、呕吐等。 （三）心源性晕厥 1.心律失常性晕厥，包括心动过缓（窦房结功能异常、房室交界区功能异常及植入设备功能障碍）、心动过速（心房颤动伴预激综合征、特发性或继发于器质性心脏病的室速）、遗传性心律失常综合征（如长QT综合征、Brugada综合征等）。 2.器质性心血管疾病性晕厥，病因包括心脏疾病（心脏瓣膜病、急性心肌梗死、心脏肿物等）和其他方面（如肺栓塞、肺动脉高压、紫绀性先心病等）。 二、晕厥患者的评价 首先找出病因，进行针对治疗；其次识别患者潜在的疾病风险。 （一）初步评估 1.仔细询问病史、体格检查（包括立卧位血压）、ECG。
【体会】晕厥的诊断思路- 丁香园论坛-医学/药学/生命科学论坛 晕厥的诊断思路 晕厥是临床常见的症状。多年来对晕厥的诊断和治疗比较混乱，临床研究资料不多，欧洲心脏病学会发表的晕厥的处理指南根据近年来临床实践寻找更有利的证据，指导晕厥的诊断和治疗，进一步规范了对晕厥的诊断的步骤，使治疗更为科、合理有效。 一、晕厥的定义及流行病学 晕厥是多种原因导致的突发、短暂的意识丧失，能自行恢复。是一种常见的临床综合征，其机制是短暂的大脑灌注低下。晕厥发生前可有先兆，如轻微头晕，恶心、出汗乏力和视觉异常，但多数表现为突然发作，因此经常引起摔伤，在老年人中尤其常见。 美国弗明翰（Framingham）研究表明晕厥的发病率男性3%，女性3.5%，老年人6%。大约20—30%的人在一生中至少有过一次晕厥或晕厥前兆的体验。有些晕厥往往预示着恶劣的预后，如心律失常的晕厥。晕厥中9—34%为心脏原因引起，严重者可导致猝死。一年内的死亡率为30%。导致晕厥的的病因繁多，机制复杂，医生处理具体病人时往往面临一些难题。近年来，国外在晕厥的病因和机制方面的研究进展较快，在临床中普遍开展了直立倾斜试验，电生理检查，电话心电图、信号平均心电图等检查，这些方法的应用，使某些往往原因不明的晕厥变得有因可查，晕厥的病因诊断与治疗已大为改观。 二、晕厥的病因及分类 心脏性晕厥 心律失常性 1、病态窦房结综合征（包括慢快综合征） 2、房室阻滞 3、室上性快速心律失常 4、室性快速心律失常 5、长QT综合征 6、Brugada综合征 7、与起搏器及ICD有关 8、药物致心律失常作用 血流动力学性 1、心脏瓣膜病变：如主动脉及主动脉瓣狭窄、脉动脉及肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、人工瓣功能障碍； 2、急性心肌梗死和/或缺血 3、肥厚梗阻性心肌病 4、心房粘液瘤 5、急性主动脉夹层 6、急性心包填塞 7、肺栓塞和肺动脉高压 非心脏性晕厥 神经介导性晕厥 1、血管迷走性 2、颈动脉窦综合征
头晕的诊断思路： 在门急诊工作中，“头晕”是一种很常见的主诉，尤其在那些年龄大的病人。但头晕的诊断又是相对较困难的，因为其表现形式不同，可受多种因素影响，也不易取得临床病理资料。对于“头晕”病人，该如何进行系统的诊断呢？ 首先需要区别患者所说的头晕是假性的还是真性的。假性头晕是一种非特异性主诉，常叙述为头重脚轻，头昏眼花，多呈持续性。病人常有全身性疾病，比如贫血，高血压，眼病等。真性头晕即是眩晕，一种旋转的，移动的，反复的自身或环境的主观体会错误或运动幻觉，常叙述为睁眼时看到周围物体旋转，或闭眼时感到自身转动。有些病人还经常出现恶心，大汗，灰色幻视，以及“我就要死了”等主诉，有些病人还可能出现晕厥－可迅速恢复的意识丧失。 对于真性眩晕的病人需要进一步检查，以明确病因。 第一，详细询问现病史，明确眩晕或晕厥发生时的准确情形。 A 如果病人是由于体位改变发病，应检查血压，尤其是卧立位血压，同时注意心率变化。如果立位收缩压较卧位收缩压降低大于等于30mmHg，或心率增快大于10次，则考虑存在直立性低血压。这可能是自主神经机能不全，血管失张力作用，血容量不足，以及药物的副作用等原因引起。 B 如果病人是进行上肢活动后发病，则应注意病人是否有无脉征，或一侧桡动脉搏动减弱，锁骨上区是否有血管杂音，还可以让病人反复握拳来诱发。因为如果病人存在锁骨下动脉狭窄，活动上肢则可能导致锁骨下动脉盗血综合症。 C 颈部过伸运动则由于其可导致一侧或双侧椎动脉在椎管内受压，脑供血不足，最终导致晕厥。 D 排尿性晕厥和咳嗽性晕厥均属于反射性晕厥，是由于调控血压、心率的神经反射弧损害导致心脏抑制，心输出量及血压下降而发生晕厥。排尿时腹腔那压力骤然下降，腹腔内血管扩张，血压下降出现晕厥；咳嗽则由于胸内压上升，静脉回流受阻，使心输出量降低，同时上升的胸内压向主动脉及其他大动脉传导，刺激压力感受器，使周围血管阻力反射性下降，导致脑灌注不足而出现晕厥。 E 发病时病人是否出现肢端刺痛，麻木或呼吸困难？这些病人是因过渡换气综合症导致PaCO2减低，它可导致脑血流量减低而出现肢端刺痛，麻木，呼吸困难和焦虑症状等。应检查血气，可屏气或使用气袋，让病人将自己呼出的气体装入气袋再吸入，这时吸入较高浓度的CO2气体则可减轻症状。 F 同时还应该注意是否由激动，发热，疼痛等诱因引起？其引起心动过缓可导致反射性低血压，病人经常有恶心，大汗，能够回忆发病时情景，在意识丧失时，有可能出现肌肉痉挛。
晕厥的分类及诊断 2014年10月
摘要：晕厥是由于大脑一过性的血流灌注不足导致的短暂意识丧失。不进行对症治疗常常有猝死的风险。晕厥大体分为神经反射性晕厥、直立性低血压、心律失常性晕厥、器质性心脏病等，病理生理过程简单但难以确诊。常用的方法有询问病史、心电图、直立倾斜试验等。 关键词：晕厥，分类，诊断 晕厥是由于短暂的全脑组织缺血导致的T-LOC，特点为发生迅速的、短暂的、自限性的，并且能够完全恢复意识1。一般性的晕厥基本有先兆症状，而恶性晕厥通常无先兆症状，意识丧失突然发生。晕厥的发生较快，且可在几十秒内恢复，症状基本消失。由于晕厥的复杂性，往往难以诊断，而不加注意，很有可能猝死。所以晕厥的分类及诊断非常值得研究。 1 晕厥的病生理基础 晕厥是由于大脑一过性的血流灌注不足导致的，因此引起晕厥的病理生理因素都与血流灌注有关。脑灌注压在很大程度上依赖动脉压，因此，心输出量减少和周围血管阻力降低均导致周围血压下降和脑灌注压降低。静脉容量是决定心输出量的最重要的因素，因此，血容量减少和体液过分储留将导致晕厥的发生。心动过缓、心动过速和瓣膜病均可使心输出量减少。过度扩张血管可导致动脉血压降低，这经常是反射性晕厥的原因。 2 晕厥的分类 1 神经反射性晕厥综合征 直立倾斜试验 1.1血管迷走神经性晕厥（一般晕厥） 指各种刺激通过迷走神经介导反射，导致内脏和肌肉小血管扩张及心动过缓，周边血管突然扩张，静脉血液回流心脏减少，使心脏有加快和加强收缩的反射动作，某些人会因过度激发迷走神经和副交感神经，进而引起心跳忽然减慢、周边血管扩张，结果造成血压降低、脑部缺氧，表现为动脉低血压伴有短暂的意识丧失，能自行恢复，而无神经定位体征的一种综合征。 这种晕厥非常普遍，通常表现为坐位或立位起立时突然发生晕厥，起病前可有短暂的头晕、注意力不集中、面色苍白、听觉下降、恶心、呕吐、大汗、站立不稳等先兆症状，基本用直立倾斜试验可以确诊。 血管迷走性晕厥与美尼尔综合征有相似之处。美尼尔综合征为一突然发作的非炎性迷路病变，具有眩晕、耳聋、耳鸣等症状6。伴有恶心、呕吐、面色苍白、出汗、甚至腹泻、血压多数偏低等一系列症状。 1.2颈动脉窦性晕厥（CSS） 是由颈动脉窦过敏或受压所致。可采用Holter心电图系统进行较长时间的非卧床性监测。晕厥发作时记录到突然发生的窦性心动过缓或窦性停搏，则高度提示为CSS7。 1.3情境性晕厥、急性出血、咳嗽、打喷嚏、胃肠道刺激（吞咽、排便、腹痛）、排尿（排尿后晕厥）、运动后等。 2 直立性低血压 2.1 自主神经调节失常
昏迷的临床诊断思路 昏迷是脑功能高度抑制或损害的病理状态，涉及意识水平下降和意识内容改变二方面。影响意识最重要的结构是中部桥脑以上的脑干网状激活系统，网状激活系统接受广泛的外部信息刺激，传至丘脑非特异性核团，再弥散地投射至整个大脑皮层，使大脑皮层神经元维持觉醒状态；其次是中枢整合机构（双侧大脑皮层），这是意识“内容”产生部位。中部桥脑以上的脑干网状激活系统或弥漫性双侧大脑皮层 损害均可引起意识障碍。 昏迷是危重急症，需尽快解决诊断和治疗问题，但由于昏迷原因十分复杂，常常涉及多学科一系列疾病，诊治医师合理的临床思维与恰当的处理方式至关重要。 第一步：昏迷的界定及与其他临床综合症的鉴别诊断昏迷须与癔症性昏睡、晕厥、精神疾病、痫性发作、发作性睡病以及各种原因导致的休克相鉴别。为方便对昏迷的判断以及预后的评估，目前许多医疗单位应用Glasgow昏迷量表（见附表），该量表最高分是15分，最低是3分，分数越高意识状态越好。这种量表项目少，简单实用。 癔症性昏睡患者紧闭双目，呼之不应，查体不合作，手拔眼睑遭遇抵抗，拔开时可见眼球居中或左右游动，瞳孔等大等圆，光反射灵敏，深浅反射均正常，无局灶神经系体征。病史中常有精神受刺激的诱因，可令患者嗅氨水棉球促其觉
醒进行鉴别。 晕厥是因全脑血流量突然减少所致短暂意识丧失。典型晕厥存在三期的临床过程，有助于鉴别诊断。即发作前期（短暂的自主神经症状，持续数秒至数十秒）、发作期（短暂意识丧失而倒地，可伴有血压下降，脉搏缓慢，尿失禁等）、恢复期（意识转清，出现大汗、面色苍白、乏力等）。 一些精神疾病如忧郁症和精神分裂症可出现木僵或缄默，患者不言语，对外界刺激不作反应，但患者在强刺激时存在抵抗或回避反应，脑干生理反射功能存在。木僵常伴有违拗症，或有与兴奋躁动交替的病史。 痫性发作表现为发作性意识障碍，依发作类型不同具有多种多样的临床表现。临床上根据发作过程、发作症状、持续时间、瞳孔改变、既往病史以及发作间期脑电图改变可以明确诊断。 发作性睡病多见于青少年，以不可抑制的睡眠发作为特点，患者在行走、言谈、进食等场合也反复发病，数分钟至数小时后可自醒，发病时也可被唤醒。一些患者可出现睡眠瘫痪、入睡前幻觉、猝倒症等综合症。脑电图一般无异常。 休克是内科急症，为全身微循环障碍，组织灌注广泛严重减少。表现为血压降低，收缩压低于60～80mmHg，四肢厥冷，脉搏细速，意识障碍，尿量减少等。休克病因重要包括低血容量性、心源性、感染性、过敏性及神经源性休克。
脑卒中昏迷患者的急救及护理要点 脑卒中是指由于急性或慢性缺血缺氧引起的脑组织损害所产生的高级神经认知功能障碍为主的一组临床综合征。随着社会人口的老龄化，脑卒中是威胁老人生命的三大疾病之一[1]，而且是致残率甚高疾病，大约70％一80％有不同程度的劳动力丧失[2]。脑卒中发病急，进展恶化快，进行及时有效的救治是降低病死率和致残率的重要手段。为了能使脑卒中患者得到及时有效救治，提高脑卒中患者的生活质量，院前急救和护理具有十分重要的意义。 [关键词]脑卒中；急救；护理脑卒中是老年病人的常见病和多发病，是致残率最高的疾病。为了能使脑卒中病人及早得到救治，减少后遗症的发生，做好急救工作及护理工作具有十分重要的意义。笔者通过多年的临床经验，现将护理体会报告如下： 1院外急救措施院外急救是指急危重病人进入医院以前的医疗急救，目的是使病人得到最有效的救治，原则上要求出诊迅速，首先要挽救病人的生命，维持病人的生命体征，对病人进行适当处置后再进行安全转移。 1.1准确判断病情脑卒中分为出血性、缺血性两种类型。出血性脑卒中是指脑出血，多为动态发病，病情凶险，易出现脑疝等并发症。主要以突然摔倒后意识不清、剧烈头痛、呕吐
为主要表现。缺血性脑卒中是指脑血栓，为静态发病，以肢体功能障碍、失语为主要表现[3]。进行急救时应详细了解患者的既往病史以及发病情况，迅速作出判断并及时进行正确的处理。 1.2严密观察病情变化密切监测患者的生命体征和病情的变化，尤其是要注意观察患者的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸，同时要注意患者是否有头痛、呕吐等症状，如病人出现双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝，血压升高等症状时，根据患者出现的症状，医务人员应及时采取相应的急救措施进行急救，为院内的进一步救治赢取宝贵时间。 1.3防止病情恶化昏迷患者应取平卧位，头偏向一侧，及时清理口腔内的分泌物及呕吐物，防止误吸或窒息，保持呼吸道通畅，给予氧气吸人。抽搐者应及时给予镇静剂，放置保护性牙垫，预防舌咬伤、舌后坠，大小便失禁应及时清理并保持皮肤的干躁清洁。对于颅内压升高的患者，应迅速给予脱水治疗以减轻脑水肿。 1.4 迅速建立有效的静脉通路。建立静脉通路的原则是越早越好，迅速建立1-2条静脉通道。根据病情及时使用各种抢救药物，为保证脑的灌注压，原则上不主张降血压治疗，当血压过高或过低时，可适当选用缓和的升压药或降压药，以防止血压过低，引起脑部供血不足，从而导致脑缺氧加重脑水肿，不
晕厥( 昏厥 ) 一.几个概念眩晕是多个系统发生病变时所引起的主观感觉障碍. 晕厥是突然发生的、短暂的意识障碍,是由于大脑一时性广泛供血不足所致. 昏迷是严重的意识障碍. 二. 眩晕 1. 旋转性眩晕或真性眩晕：病人感到周围景物向一定反向转动或自身的天旋地转; 2. 眩晕：病人只有头昏、头重脚轻感而无旋转感统称眩晕。 眩晕常伴以客观的平衡障碍,如姿势不稳或躯体向一侧倾跌. 眩晕与晕厥的主要区别是眩晕通常无意识障碍,但极为剧烈的眩晕发作偶有瞬感间意识丧失. 三. 昏迷 昏迷是严重的意识障碍.意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍. 多由于高级神经中枢功能活动 ( 意识、感觉和运动 )受损所引起. 意识障碍可有不同程度的表现: 1.嗜睡：患者陷入持续的睡眠状态,可被唤醒,并能正确回答和作出各种反应,但刺激去除后很快又再入睡. 2.意识模糊：能保持简单的精神活动,但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍 3. 昏睡：患者处于熟睡状态,不易被唤醒,虽在强烈刺激下可被唤醒,但很快又再入睡.醒 时答话含糊或答非所问. 4.昏迷：是严重的意识障碍,表现为意识持续中断或完全丧失 5.昏迷在程度上分为轻度昏迷、中度昏迷和深度昏迷三个阶段: ①.轻度昏迷：也称浅昏迷,病人无自主运动,对声、光等刺激无反应,强烈的疼痛刺激可有痛苦表情、呻吟和下肢的防御反应.浅反射( 吞咽、角膜等 )存在. ②.中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应,对于剧烈刺激或可出现防御反应,角膜反射减弱,瞳孔对光反射迟钝. ③.深度昏迷：全身肌肉松弛,对各种刺激全无反应,深浅反射均消失. 昏迷与晕厥的鉴别要点是昏迷意识丧失时间较长,不易迅速逆转. 四. 晕厥 晕厥的病因大致分为四类: ①血管舒缩障碍：主要是血管抑制性晕厥以及直立性低血压所致的晕厥 ②心脏病 ③血管疾病 ④血液成分异常 此四类晕厥中以血管抑制性晕厥最为常见,而心律失常所致的晕厥最为严重. ?血管舒缩障碍性晕厥 血管舒缩障碍所致的晕厥有: (一) 血管抑制性晕厥 (二) 直立性低血压 (三) 颈动脉窦综合征
晕厥诊断要点 晕厥是指大脑短暂低灌注引起的一过性意识丧失（Transient loss of consciousness，TLOC），其特征为突发、短暂、一过性，可自行完全恢复。非大脑低灌注引起的短暂意识丧失不属于晕厥范畴。关于这个定义，有几点需要详细加以说明。 （一）关于晕厥定义 1. 晕厥一定伴有意识丧失：晕厥时一定伴有意识丧失，如通过病史采取，确定患者意识清楚，或仅为跌倒而不伴有意识丧失，可除外晕厥。 2. 晕厥伴有肌张力丧失：晕厥时伴有肌张力丧失，患者常不能维持站立姿势，而发生跌倒，甚至会发生严重摔伤。反之不然，肌张力丧失时不一定是晕厥，如低钾性周期性麻痹。 3. 晕厥时意识丧失是短暂的：晕厥时意识丧失常发作迅速，可伴有前驱症状，意识丧失的时间是短暂的，常短于 5 分钟。长时间的意识丧失叫做昏迷，而不能称之为晕厥。 4. 晕厥可自行恢复：晕厥导致的短暂意识丧失，患者可自行恢复，常为完全恢复，如室颤等恶性心律失常导致的意识丧失，经人工心肺复苏才能恢复，叫做猝死生还，而不是晕厥。 5. 晕厥的本质是短暂的大脑低灌注：一定由短暂的大脑低灌注导致的短暂意识丧失才是晕厥，而由其他原因导致的短暂的意识丧失，如癫痫、脑震荡等，不能称之为晕厥。 （二）如何诊断晕厥?
临床中我们常常碰到的情况是患者自述发生「晕厥」，其客观临床事件仅为「跌倒发作」，是否伴有意识丧失，意识丧失长短，有何前驱症状，尚需进一步鉴别。我们该如何一步步从「跌倒发作」诊断为晕厥呢？ 1. 首先判断是否有意识丧失：如没有意识丧失，仅为「跌倒发作」，伴有低血钾和周期性发作的特点，结合病史可诊断为低钾性周期性麻痹，如伴有头晕、共济失调的特点，可能诊断为脑血管病或后循环系统的 TIA。如确定为意识丧失，进入下一步。 2. 确定意识丧失的长短：如为长时间的意识丧失，长达数小时甚至数天，为昏迷。如为短暂的意识丧失，进入下一步。 3. 意识丧失是否伴有外伤：如伴有外伤，如头部外伤等，考虑意识丧失由脑震荡等导致，而非晕厥。除外外伤因素，可进入下一步。 4. 意识丧失是否由短暂性脑供血不足引起：经过以上步骤，我们已确定了意识丧失是由非外伤因素导致的短暂的意识丧失，如后面确定了意识丧失的原因是短暂性脑供血不足引起，则为晕厥。如不是由短暂性脑供血不足引起，可能包括脑电活动异常导致的癫痫，后循环缺血导致的 TIA，睡眠障碍导致的发作性睡病，心理因素导致的假性晕厥等。 （三）晕厥如何进行分类？ 1. 神经介导性晕厥： （1）血管迷走性晕厥：多见于瘦弱体格的青少年。诱因包括长时间站立、情绪激动、恐慌、疼痛等。尤其易发生在闷热的车厢、浴室等。
2019头晕/眩晕基层诊疗指南要点 近日，头晕/眩晕基层诊疗指南（实践版·2019）发布，本文对其中的诊断、评估及治疗等要点进行总结。 定义 一直以来，国内外存在多种头晕或眩晕的定义或分类方式。基于目前最新的理念，本指南对头晕和眩晕的定义采用最新的概念。具体描述如下：头晕（dizziness）：（非眩晕性）头晕，是指空间定向能力受损或障碍的感觉，没有运动的虚假或扭曲的感觉，即无或非旋转性的感觉。眩晕（vertigo）：（内在的）眩晕，是指在没有自身运动时的自身运动感觉或在正常头部运动时扭曲的自身运动感觉。涵盖了虚假的旋转感觉（旋转性眩晕）及其他虚假感觉，如摇摆、倾倒、浮动、弹跳或滑动（非旋转性眩晕）。在头晕/眩晕疾病的临床诊治中，要优先检出危害大的恶性中枢性眩晕。前庭周围性头晕/眩晕与前庭中枢性头晕/眩晕的鉴别要点。 诊断与评估 1. 病史问诊详细全面的病史采集能够为头晕/眩晕的诊断提供重要依据。针对于"晕"的症状问诊应包括以下6个方面内容：起病形式及发作频率、表现形式（"晕"的性质）、持续时间、诱发因素、伴随症状；此
外，还需询问既往史、用药史及家族史。一些诊断陷阱须高度警惕：无常规神经科体格检查阳性发现（如偏瘫、言语障碍等）的眩晕不一定就是周围性眩晕，伴有听力损害的眩晕也不一定是周围性眩晕。（1）起病形式及发作频率①急性单次持续性：常见于前庭神经炎、伴眩晕的突发性聋、后循环卒中等。②反复发作性：良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）、前庭性偏头痛、梅尼埃病、前庭阵发症、短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）、惊恐发作、痫性发作、发作性共济失调2型等。③慢性持续性：慢性进行性加重常见于颅内占位性疾病（如脑干小脑肿瘤）、中枢神经系统退行性疾病和副肿瘤性亚急性小脑变性等，慢性稳定性常见于精神心理性头晕[如持续性姿势知觉性头晕（persistent postural-perceptual dizziness，PPPD）]、双侧前庭病、慢性中毒等。此外，许多全身系统性疾病，如低血压、贫血、睡眠呼吸暂停综合征等，药物源性原因也会表现为慢性持续性头晕，尤其是老年人需注意。（2）表现形式（"晕"的性质） 头晕、眩晕的表现形式参考本指南中定义内容。此外，临床上患者还常主诉一些易与头晕、眩晕混淆的症状，在进行头晕或眩晕的概念区分时需要鉴别。①晕厥前（presyncope）状态：指大脑血液供应普遍下降后出现黑矇、快失去意识知觉、即将晕倒的感觉。晕厥前状态常伴发头昏沉、胸闷、心悸、乏力等症状。②头昏：概念相对含糊，常指头重脚轻、身体漂浮、眼花等。与眩晕最主要的区别是此时患者无自身或外界环境的运动错觉。③前庭-视觉症状（vestibulo-visual symptoms）：
快速导航 目 录 ?1基本概念 ?2定义 ?3病因分类 ?4鉴别诊断 ?5病因鉴别 ?6护理 1基本概念 意识障碍的最严重阶段。意识清晰度极度降低，对外界刺激无反应，程度较轻者防御反射及生命体征可以存在，严重者消失。昏迷既可由中枢神经系统病变引起（占70%），又可以是全身性疾病的后果，如急性感染性疾病、内分泌及代谢障碍、心血管疾病、中毒及电击、中暑、缺氧、高原病等均可引起昏迷。 按刺激反应及反射活动等可分三度： 浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。 深昏迷：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直等。 中度昏迷：对痛刺激的反应消失，生理反应存在，生命体征正常。 极度昏迷：又称脑死亡。病人处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24小时以上，排除了药物因素的影响。 某些部位的病变可出现一些特殊的昏迷：①醒状昏迷。又称去皮质状态。两侧大脑半球广泛性病变。②无动性缄默症。网状结构及上行激活系统病变。③闭锁综合征。桥脑腹侧病变。
昏迷应与嗜睡、意识混浊、昏睡及木僵等鉴别。昏迷时常有生命体征的急剧变化。多种生理参数（心、肺功能、体温、脑电图、肾功能及各种生理反射等）的监测是必不可少的。首要的是针对病因积极治疗，预防合并症，保护心、肺、肾及中枢神经系统功能。 2定义 昏迷是觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍，对强烈的疼痛刺激也不能觉醒。 3病因分类 颅内、外疾病昏迷病因分类 Plum学派的昏迷病因分类 Adams的昏迷病因分类 颅内、外疾病昏迷病因分类 颅外疾病（全身性疾病） 1．代谢性脑病 2．中毒性脑病 颅内疾病 1．肿块性或破坏性病变 2．弥漫性病变 代谢性脑病 肝性脑病 肾性脑病 肺性脑病
2016年眩晕诊疗方案 ——分析、总结及评价、优化、难点分析眩晕是指头晕目眩、如坐舟车、不能站立并多伴有恶心呕吐等症状的疾病，其病因可分为外感六淫和内伤。本病病位在清窍，由气血亏虚、肾精不足致脑髓空虚，清窍失养，或肝阳上亢、痰火上逆、瘀血阻窍而扰动清窍发生眩晕，与肝、脾、肾三脏关系密切。眩晕的病性以虚者居多，故张景岳谓“虚者居其八九”，如肝肾阴虚、肝风内动，气血亏虚、清窍失养，肾精亏虚、脑髓失充。眩晕实证多由痰浊阻遏，升降失常，痰火气逆，上犯清窍，瘀血停着，痹阻清窍而成。眩晕的发病过程中，各种病因病机，可以相互影响，相互转化，形成虚实夹杂；或阴损及阳，阴阳两虚。肝风、痰火上扰清窍，进一步发展可上蒙清窍，阻滞经络，而形成中风；或突发气机逆乱，清窍暂闭或失养，而引起晕厥。因此我科将眩晕（高血压）分为肝阳上亢证，肝火亢盛证，肾阴亏虚证，痰浊中阻证等证型。 分析、总结及评价： 2017年全年我科共共收治各种心力衰竭病人106人，其中冠心病心力衰竭37人，肺心病心力衰竭32人，风心病心力衰竭12人，扩张性心肌病心力衰竭11人，尿毒病心肌病性心力衰竭6人，高血压性心脏病性心力衰竭8人。 本年气虚血瘀水停型共42人，占39.6%；阳虚血瘀水泛证型共36人，占33.9%；气阴两虚，瘀血阻络占12人，占11.3%；心肺两
虚，痰瘀互阻型占14人，占13.2%。阳气虚脱型2人。1.8%。而未见有痰热壅肺型。在总疗效判定方面，五种证型总有效率均在91%以上，中医证侯疗效均在90%以上，实验室指标改善的疗效在87%以上. 临床上根据不同证型施以平肝潜阳、清肝泻火、补肾滋阴、健脾燥湿，化痰降逆等治疗，并配合中医辨证施治针刺取得了较好的临床效果。 （一）中医治疗方法：2017年度收入院眩晕病人475人，475例病例中，采用中药汤剂350例、中药静脉制剂123例、针灸56例。就患者愿意接受的中医治疗方法，中药汤剂及中药静脉制剂使用广泛，而中医特色疗法的使用率较低，下一步注重中医特色疗法的使用。 （二）治疗效果：效率96.3%，有效率3.7%，无效率0%。症状改善率、体征改善率及理化指标率均为100%。 （三）治疗周期：平均住院日为7.8天。 （四）中医特色：中药饮片使用率85.7%，中成药使用率76.0%，特色疗法使用率32.0%，中医药治疗比率逐年提高。。 心衰治疗难点和对策 （一）眩晕中医治疗难点分析 眩晕的发作期，中药作用不及西药迅速和有效，对发作较严重或急性发作期需中西医结合方能缓解，中医治疗以辨证论治为主体,中药降压及改善症状尚需进行深入研究。眩晕缓解期多属本虚标实，是中医药发挥特长的时期.避免诱因,采用补虚泻实、标本兼治的方法可
昏迷病人的诊断和鉴别诊断 一、脑血管急症病人 1、脑出血的诊断及鉴别诊断 1》脑出血的诊断要点 a、由高血压病（症）及脑动脉硬化症所致脑出血，多发于中老年人，多 半在活动中或情绪激动时发病；脑血管畸形及脑血管炎所致出血以年 轻人多见；而脑外伤所致的出血则可见任何年龄，常有确切的外伤史。 b、脑出血常起病急、进展快、数分钟至数小时内达高峰。 c、头痛、呕吐常是判断意识障碍病人有无高颅压的重要标志。 d、多数病人有意识障碍，程度不等，意识障碍越深，预后越差。 e、抽搐、尿便失禁。 f、可合并眼底视网膜新鲜出血。 g、腰椎穿刺做脑脊液检查，可有压力增高及血性脑脊液。 h、头颅CT扫描检查，早期就可以显示出血灶的高密度区以信脑室的占 位效应，两财后检查，出血灶可能吸收成低密度区，与脑梗死难以鉴 别。 2》脑出血的定位诊断，只要有条件最好是CT定位。若没有条件就只能靠症状体征来判断。 内囊出血；约占全部脑出血的80%左右。主要表现为三偏征：出血灶对 侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲。如出血发生在优势半球，则常 伴有失语症。 小脑出血；约占全部脑出血的10%左右。常驻以枕部痛、眩晕、呕吐为 早期症状，昏迷多见。检查时可见眼球震颤和肢体共济失调，但偏 瘫和偏身感觉障碍不明显，有时伴有脑干或脑神经症状。 桥脑出血；约占全部脑出血的10%左右。起病急，多半深昏迷。瞳孔呈 针尖大小，对光反应迟钝。四肢瘫痪和双侧面神经麻痹。有时出现 高热，呼吸不规则，预后差。 脑室出血；原发者少见，约占1%左右。绝大多数是由内囊、基底节区 出血破入侧脑室或由小脑、桥脑出血破入第四脑室所致。发病后多 半陷入深昏迷，出现去大脑强直发作，四肢软瘫，高热，呼吸不规 则，血压不稳，脉搏无力，预后差。 2、蛛网膜下腔出血的诊断及鉴别诊断要点 1》既往有频发的局部头痛史或有头痛后晕厥史。 2》诱因可有可无，常可在用力或在情绪波动时诱发起病。 3》突然出现剧烈头痛、呕吐，如为枕部及颈项部头痛，伴腰痛者更典 型，多出现较严重的急性意识障碍，以至昏迷。 4》检查主要发现有颈项强直、脑膜刺激征阳性，神经系统局灶性体征 不明显，有时可出现轻偏瘫或双侧锥体束征。 5》眼底检查可发现视网膜新鲜出血灶，眼底检查有玻璃体出血，部分 病人有视乳头水肿。 6》腰椎穿刺作脑脊液检查，压力增高，脑脊液呈现均匀一致血性。 7》因血液混入脑脊液内成为等密度液体，头颅CT扫描常无特殊发现， 出血量多者脑沟裂中可见有高密度影。
【体会】晕厥的诊断思路 - 丁香园论坛-医学/药学/生命科学论坛 晕厥的诊断思路 晕厥是临床常见的症状。多年来对晕厥的诊断和治疗比较混乱，临床研究资料不多，欧洲心脏病学会发表的晕厥的处理指南根据近年来临床实践寻找更有利的证据，指导晕厥的诊断和治疗，进一步规范了对晕厥的诊断的步骤，使治疗更为科、合理有效。 一、晕厥的定义及流行病学 晕厥是多种原因导致的突发、短暂的意识丧失，能自行恢复。是一种常见的临床综合征，其机制是短暂的大脑灌注低下。晕厥发生前可有先兆，如轻微头晕，恶心、出汗乏力和视觉异常，但多数表现为突然发作，因此经常引起摔伤，在老年人中尤其常见。 美国弗明翰（Framingham）研究表明晕厥的发病率男性3%，女性3.5%，老年人6%。大约20—30%的人在一生中至少有过一次晕厥或晕厥前兆的体验。有些晕厥往往预示着恶劣的预后，如心律失常的晕厥。晕厥中9—34%为心脏原因引起，严重者可导致猝死。一年内的死亡率为30%。导致晕厥的的病因繁多，机制复杂，
医生处理具体病人时往往面临一些难题。近年来，国外在晕厥的病因和机制方面的研究进展较快，在临床中普遍开展了直立倾斜试验，电生理检查，电话心电图、信号平均心电图等检查，这些方法的应用，使某些往往原因不明的晕厥变得有因可查，晕厥的病因诊断与治疗已大为改观。 二、晕厥的病因及分类 心脏性晕厥 心律失常性 1、病态窦房结综合征（包括慢快综合征） 2、房室阻滞 3、室上性快速心律失常 4、室性快速心律失常 5、长QT综合征 6、Brugada综合征 7、与起搏器及ICD有关 8、药物致心律失常作用 血流动力学性 1、心脏瓣膜病变：如主动脉及主动脉瓣狭窄、脉动脉及肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、人工瓣功能障碍； 2、急性心肌梗死和/或缺血 3、肥厚梗阻性心肌病
眩晕（脑动脉供血不足）中医诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1、中医诊断： 参照国家中医药管理局1994年发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》中眩晕的诊断标准。 ①头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则仆倒。 ②可伴恶心呕吐，眼球震颤，耳鸣耳聋，汗出，面色苍白等。 ③慢性起病逐渐加重，或急性起病，或反复发作。 ④测血压，查血色素，红细胞计数及心电图，电测听，脑干诱发电位，眼震电图 及颈椎X线摄片，经颅多普勒等有助明确诊断。行头颅CT检查。 ⑤应注意除外肿瘤、严重血液病等。 2、西医诊断标准：参照《眩晕》 诊断要点： (1)眩晕为发作性视物或自身旋转感、晃动感，不稳感，多因头位或(和)体位变动而诱发。 (2)眩晕同时或伴有其他脑干等一过性缺血的症状，如眼症(黑蒙、闪光、视物变形、复视等)、内耳疼痛、肢体麻木或无力，猝倒、昏厥等。 (3)有轻微脑干损害体征，如角膜和(或)咽部反射减退或消失，调节和(或) 辐辏障碍，自发性或转颈压迫一侧椎动脉后诱发的眼震以及阳性的病理反射等。
(4)测血压，查血红蛋白、红细胞计数及心电图、电测听、脑干诱发电位、颈椎X线摄片、经颅多普勒超声等有助明确诊断。有条件做CT、MRl或MRA检查。 (5)肿瘤、脑外伤、血液病、脑梗死、脑出血等引起的眩晕患者除外。眩晕程度分级标准 0级：无眩晕发作或发作已停止。 I级：眩晕发作中和过后的日常生活均不受影响。 II级：发作中的日常生活被迫停止，过后很快完全恢复。 III级：发作过后大部分日常生活能自理。 Ⅳ级：过后大部分日常生活不能自理。 V级：发作过后全部日常生活不能自理，且需别人帮助。 轻度：0、I级；中度：Il、III级；重度：Ⅳ、V级。 （二）证候诊断 1、风阳上扰：眩晕耳鸣，头痛且胀，易怒，失眠多梦，或面红目赤，口苦。舌红，苔黄，脉弦滑。 2、痰浊中阻：头重如裹，视物旋转，胸闷作恶，呕吐痰涎。苔白腻，脉弦滑。 3、气血亏虚：头晕目眩，面色淡白，神倦乏力，心悸少寐。舌淡，苔薄白，脉弱。 4、肝肾阴虚：眩晕久发不已，视力减退，少寐健忘，心烦口干，耳鸣，神倦乏力，腰酸膝软。舌红，苔薄，脉弦细。 二、诊疗方案 1、风阳上扰：治法：平肝潜阳，滋养肝肾。
头晕是一组包含多种症状的症状群，不能将之视为单纯或特定的症状。同样，导致头晕症状的病因机制也是丰富和多样的，需要全面评估和判断。由于我国全科医学发展缓慢和落后，专科医师又仅局限于本专业狭小的领域，导致大量头晕患者的诊断错误和治疗无效，临床正确诊治率极低，患者满意度极差。然而，有效治疗的前提应该是正确的诊断，故而明确患者头晕的诊断是广大全科医生必须掌握的基本功。 头晕接诊的要点 头晕症状的定义和分类目前，对头晕的主流认识和定义仍然是按照drachman等1972年的方法，将头晕定义为非特异性的症状，包括了眩晕、晕厥前、失衡和非特异的头重脚轻等4种症状。虽然2009年国际barany协会参考国际头痛学会的模式推荐了前庭性症状的分类，但存在实际操作使用不够方便的问题，同上也未被广泛验证和推广。 头晕的问诊按照上述的头晕和眩晕定义，接诊医师应首先对患者的症状诉说进行分析，一定要问“你的头晕（或头昏或其他诉说）到底是什么意思？”或“请详细地描述你的头晕”。 通过病史问询，医生应首先明确患者的头晕诉说到底是什么。①眩晕，是感到周围环境在运动（主要是旋转，三维空间上任何方向均可）或是自身旋转感；②失衡，是患者有不稳感，尤其是行走和站立时；③晕厥前，是患者感到站立不住或欲倾倒，多伴有眼前发花、黑?、四肢无力、心慌、出冷汗等；④头重脚轻及其他非眩晕性的头晕最缺乏特异性，总体上应该是患者感到视空间定位困难，有“腾云驾雾”或“不踏实”的感觉。重要的是需要将头晕与头胀（属于头痛范畴）、“脑子不清醒”或“头昏沉’’（属于精神症状）相区分。 头晕症状特点的问询许多病因均可导致头晕，但各种病因所引起的头晕症状在发作频率、症状持续时间、诱发因素方面存在明显的差异（见表1），是鉴别诊断的要点，必须全面问询和了解。 头晕伴随症状的问询不同病因因损害部位不同，所导致的头晕症状容易伴随有不同的其他症状，是诊断和鉴别诊断的要点。如：前庭中枢性病变（累及小脑、脑干或半球），容易伴随其他神经系统功能损害的症状和体征，而不伴其他神经症状的单纯头晕或眩晕者则极少，同样，伴随其他神经系统或耳科症状者，则基本不应考虑为前庭周围性病变。因此，问诊中要对可能的病变部位的相关症状进行全面问询。 头晕患者个人史的问询头晕、眩晕是多种病因导致的异质性的症状，因而患者的个人医学史非常重要，必须问询。如对慢性头晕患者，必须问询睡眠、心境、情绪等情况；对老年头晕患者必须问询系统疾病病史和用药情况；对晕厥前患者必须问询心脏病（心衰、心律失常等）、服用降压药、糖尿病、贫血等情况；对失衡症状者必须了解眼科及神经系统疾病史。 头晕诊断思路要点 头晕症状的定位诊断虽然我们通过病史问询，可以将多数的头晕症状予以分类，但临床上，由于医生缺乏问询经验或患者的不理解和不合作（非常多见），不少患者的头晕症状还是无法正确分类。对此，必须明确患者的症状描述可能是不可靠的，而且患者也可以同时有多种症状，切勿机械地分类。
眩晕中医诊疗方案 （2017年版） 一、诊断 （一）疾病标准 1.中医诊断标准 参照2008年中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南--中医病证部分》，同时结合《实用中医内科学》（王永炎、严世芸主编，上海科学技术出版社，2009年第二版）。（1）头晕目眩，视物旋转，轻则闭目即止，重者如坐舟船，甚则仆倒。 （2）可伴恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、面色苍白等。 （3）起病较急，常反复发作，或渐进加重。 2.西医诊断标准 参考《眩晕》（粟秀初，黄如训主编，第四军医大学出版社，2008年第二版）并结合《后循环缺血专家共识》（《中华内科杂志》2006年9月第45卷第9期）有关内容制定。（1）眩晕为发作性视物或自身旋转感、晃动感，不稳感，多因头位或(和)体位变动而诱发。 （2）眩晕同时或伴有其他脑干等一过性缺血的症状，如眼征(黑蒙、闪光、视物变形、复视等)、内耳疼痛、肢体麻木或无力，猝倒、昏厥等。 （3）有轻微脑干损害体征，如角膜和(或)咽部反射减退或消失，调节和(或)辐辏障碍，自发性或转颈压迫一侧椎动脉后诱发的眼震以及阳性的病理反射等。 （4）测血压，查血红蛋白、红细胞计数及心电图、电测听、脑干诱发电位、颈椎X线摄片、经颅多普勒超声等有助明确诊断。有条件做头颅CT、MRI或MRA检查。 （5）耳科、肿瘤、脑外伤、血液病、急性脑梗死、脑出血等引起的眩晕除外。 （二）证候诊断 1.风痰上扰证：头晕有旋转感或摇晃感、漂浮感，头重如裹，伴有恶心呕吐或恶心欲呕、呕吐痰涎，食少便溏，舌苔白或白腻，脉弦滑。 2.肝火上炎证：头晕且痛，其势较剧，目赤口苦，胸胁胀痛，烦躁易怒，寐少多梦，小便黄，大便干结，舌红苔黄，脉弦数。 3.气血亏虚证：头晕目眩，动则加剧，遇劳则发，面色晄白，爪甲不荣，神疲乏力，心悸少寐，纳差食少，便溏，舌淡苔薄白，脉细弱。 4.痰瘀阻窍证：眩晕而头重昏蒙，伴胸闷恶心，肢体麻木或刺痛，唇甲紫绀，肌肤甲错，或皮肤如蚁行状，或头痛，舌质暗有瘀斑，苔薄白，脉滑或涩。 5.阴虚阳亢证：头晕目涩，心烦失眠，多梦，面赤，耳鸣，盗汗，手足心热，口干，舌红少苔，脉细数或细弦。 6.肾精不足证：头晕久发不已，听力减退，耳鸣，少寐健忘，神倦乏力，腰酸膝软，舌红，苔薄，脉弦细。 二、治疗方法 （一）辨证论治 1.风痰上扰证
【体会】晕厥得诊断思路—丁香园论坛－医学/药学／生命科学论坛 晕厥得诊断思路 晕厥就是临床常见得症状、多年来对晕厥得诊断与治疗比较混乱,临床研究资料不多,欧洲心脏病学会发表得晕厥得处理指南根据近年来临床实践寻找更有利得证据,指导晕厥得诊断与治疗,进一步规范了对晕厥得诊断得步骤,使治疗更为科、合理有效。 一、晕厥得定义及流行病学 晕厥就是多种原因导致得突发、短暂得意识丧失,能自行恢复、就是一种常见得临床综合征,其机制就是短暂得大脑灌注低下。晕厥发生前可有先兆,如轻微头晕,恶心、出汗乏力与视觉异常,但多数表现为突然发作,因此经常引起摔伤,在老年人中尤其常见、 美国弗明翰(Framiｎgｈam)研究表明晕厥得发病率男性3%,女性3。5％,老年人6%。大约2０—30％得人在一生中至少有过一次晕厥或晕厥前兆得体验、有些晕厥往往预示着恶劣得预后,如心律失常得晕厥。晕厥中９-34%为心脏原因引起,严重者可导致猝死。一年内得死亡率为30%、导致晕厥得得病因繁多,机制复杂,医生处理具体病人时往往面临一些难题。近年来,国外在晕厥得病因与机制方面得研究进展较快,在临床中普遍开展了直立倾斜试验,电生理检查,电话心电图、信号平均心电图等检查,这些方法得应用,使某些往往原因不明得晕厥变得有因可查,晕厥得病因诊断与治疗已大为改观。?二、晕厥得病因及分类?心脏性晕厥?心律失常性?1、病态窦房结综合征(包括慢快综合征)?２、房室阻滞?3、室上性快速心律失常 4、室性快速心律失常 5、长QT综合征 6、Brugada综合征? 7、与起搏器及ICD有关?８、药物致心律失常作用?血流动力学性1、心脏瓣膜病变:如主动脉及主动脉瓣狭窄、脉动脉及肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、人工瓣功能障碍;?2、急性心肌梗死与／或缺血 3、肥厚梗阻性心肌病? 4、心房粘液瘤?５、急性主动脉夹层 6、急性心包填塞 ７、肺栓塞与肺动脉高压 非心脏性晕厥?神经介导性晕厥 1、血管迷走性 2、颈动脉窦综合征? 3、其它反射性晕厥?①咳嗽性②吞吐性③排尿性④排便性 直立性低血压 1、原发性自主神经功能失调 ２、继发性自主神经功能失调 脑血管病性 锁骨下窃血综合征?不明原因性晕厥 三、晕厥得诊断与鉴别诊断 临床评估(1)初评:就是否真正晕厥,通过病史询问、体格检查、心电图?(２)可疑诊断:进一步辅助检查?(３)明确病因,确定诊断与治疗 (一)病史?１、诱因: (１)与体位有关得晕厥:卧位突出起立时晕厥:直立性低血压。体位改变后晕厥:心房粘液瘤。 (2)与颈部活动有关得晕厥:多由颈、椎动脉狭窄,或椎动脉窦过敏性晕厥。(3)卧位时发作得
急诊诊疗思路之一昏迷查因 昏迷是严重的意识障碍，其主要特征为随意运动丧失，对外界刺激失去正常反应并出现病理反射活动。与晕厥不同，昏迷的时间往往超过一小时，甚至更长，乃至昏迷不醒。而晕厥虽也有意识丧失及正常反应丧失，但往往持续时间短暂，一般不超过半小时。 意识障碍，偏重于从意识不清到恢复，或继续发展，乃至昏迷这一变化过程。 可以说，这三者有所区别，但共性很强，发病基础有很多相同及相近的地方。 所以，急诊有必要将晕厥，甚至癔症与昏迷等同起来看待。因为急诊看到的往往是疾病的起始阶段。 一、昏迷的病理基础 人的意识活动通过机体的“开关”系统及完整的大脑皮质来实现。简单说，就是上行性网状激活系统和大脑皮质。皮质不用说了，上行性网状激活系统位于脑桥中1/3到间脑中央部的中线两旁、脑室系统的腹侧。所以，这些部位病变，如:脑干出血、梗塞、占位、炎症等，以及相邻部位病变的压迫效应等，都可能导致昏迷的发生。 大脑皮质。大脑的局限性病变，不会引发昏迷，只有相当广泛的严重的病损才会引起意识障碍。如，各种中毒、震荡伤、挫裂伤；又如大脑的大面积病灶（出血、大面积梗塞等）致颅压增高，甚至脑疝，当然了，这里面也可能有压迫间和中脑上部的成分。 需要指出的是，一些代谢性疾病、内分泌疾病或其他全身性疾病。它们一方面损害大脑皮质，最重要的一方面，最终波及脑干网状结构，使网结构神经元的突触后膜对介质敏感性极度降低，突触传递停止；或者是神经传递介质的合成停止，病人终陷于昏迷。 但全身性疾病和脑外因素所致昏迷，大多有个过程，且症状多有反复，因为大脑供血随时会有所变化。这个也是颅内、外疾病的一个鉴别点。 二、昏迷的病因 （一）、颅内疾病 1、脑血管疾病:脑出血、脑梗塞、高血压脑病、短暂性脑缺血发作。 2、颅脑损伤:颅脑损伤血肿、脑挫裂伤、脑震荡等。 3、颅内肿瘤。 4、颅内感染性疾病:脑炎、脑膜炎、脑脓肿脑寄生虫感染。 5、癫痫持续状态。 （二）颅外代谢性脑病 1、肝性脑病:急、慢性肝性脑病。 2、肾性脑病:尿毒症、透析性脑病。 3、肺性脑病。 （三）、全身及血液成分异常 1、低血压:贫血、失血、休克等 2、糖尿病:酮症、乳酸性酸中毒、高渗性昏迷、低血糖昏迷。 3、内分泌脑病:垂体性昏迷、粘液水肿、甲状腺脑病、肾上腺危象。 4、电解质酸碱平衡失调。 5、体温失衡中暑、低温昏迷。 （四）、中毒性脑病 1，感染性中毒:中毒性菌痢等 2，药物中毒镇静催眠药中毒等。 3，酒精中毒 4，农药中毒 5，有害气体:中毒一氧化碳中毒等