腹（盆）腔外科手术用可吸收防粘连产品
注册申报资料指导原则（按会议纪要修改）
一、前言
腹（盆）腔外科手术用可吸收防粘连产品为植入性高风险医疗器械。本指导原则旨在为申请人/制造商进行腹（盆）腔外科手术用可吸收防粘连产品的研发及注册申报提供技术指导，同时也为食品药品监管部门对注册申报资料的审评提供参考。
本指导原则系对腹（盆）腔外科手术用可吸收防粘连产品的一般要求。申请人/制造商应依据具体产品的特性对注册申报资料的内容进行充实和细化，并依据具体产品的特性确定其中的具体内容是否适用。若不适用，应详细阐述理由及相应的科学依据。
本指导原则系对申请人/制造商和审查人员的指导性文件，但不包括注册审批所涉及的行政事项，亦不作为法规强制执行。如果有能够满足相关法规要求的其他方法，也可以采用，但是应提供详细的研究资料和验证资料。应在遵循相关法规的前提下使用本指导原则。
本指导原则是在现行法规和标准体系以及当前认知水平下制订的，随着法规和标准的不断完善，以及科学技术的不断发展，本指导原则相关内容也将进行适时的调整。
二、适用范围
本指导原则适用于腹（盆）腔外科手术用可吸收防粘连产品。
一、基本要求
(一)技术报告
1.基本要求
（1）基本物理性质，例如性状（薄膜、凝胶或溶液等）。
（2）规格尺寸（说明所有尺寸大小，如适用）。
（3）材料和组成成分。
2.化学性质
（1）应说明产品的全部组成成分和材料。应指出每种材料的来源和纯度，并提供分析证明和/或物质安全数据表（MSDS）。
（2）若产品的成分中含有胶原或其他动物源性材料，申请材料中应明确动物源性材料的种属和组织，以及胶原或其他材料的特定类型。含动物来源材料产品的材料要求应符合《动物源性医疗器械产品注册申报资料指导原则》的相关要求。
（3）应提供产品每种材料/组成成分的以下信息：
?化学名称（国际通用化学品名称），化学文摘号（CAS）
?商品名
?结构式和分子量
?如果材料为某种聚合物，应提供分子式、平均分子量以及分子量分布的测定值（如果能够测定），推
荐使用凝胶渗透色谱法测定。
?如果产品为固体，应提供单位重量和尺寸信息。
?如果产品是液体，应提供装量、粘度、颜色和pH 值等信息。
（4）应对每种材料（组分）进行检测，以评价其性质。应控制材料（组分）的质量如：外观、粘度（如适用）、平均分子量、pH值、有机挥发性杂质含量，以及微粒物质等。应明确所使用原材料的质量控制要求（标准）、检测方法。应提供选材和质控标准（质量控制要求）确定的依据。
（5）提供从原材料至成品的全部制备过程（包括生产过程）。说明产品的化学配方和生产工艺。说明制备产品所使用的非参与化学反应成分、反应成分（包括催化剂、固化剂和反应中间体）。应当对共聚体（如适用）进行分析，以确定（评价）产品的均一性。
（6）说明对产品的单一组分、复合组分（如适用）以及终产品的灭菌方式，应提交灭菌验证资料。
（7）无论是原材料中残留物、产品制备（生产）过程产生的化学残留物、或者是产品制备（生产）过程中引入
的化学物质（不期望物质），都是审评关注的重要问题。应对已灭菌终产品通过极性和非极性溶液进行浸提萃取，采用具有足够灵敏度的方法
如高效液相色谱法检测潜在的毒性污染物。此外，还应检测挥发性和非挥发性残留物质。
（8）应使用客观（定量）的测定方法详细并充分的表征产品的独有（显著）特性，以便使审评人员能对这些独有特性有一个清楚的认识。
1.物理和机械性质检测
应描述产品的关键物理性质。根据产品性质制定检测项目。固体、凝胶和液体防粘连产品可分别检测其撕裂强度、粘性和粘度。
2.生产过程
（1）确证产品的组成成分和结构信息是产品能否进行临床前和临床试验的关键。因此需对产品进行全面研究确认，包括产品的物理尺寸、材料和性能。类似于前述化学性质部分（即，试剂来源、纯度、分析鉴定和/或MSDS）中所给出的信息可能有助于确定成品的技术要求。
应对生产、加工和包装步骤进行确认。应给出每个过程或步骤的目的、每个过程或步骤中所使用的成分和材料、质量控制措施和所使用的设备。
（2）应提供产品加工过程中以及终产品的质量控制要
求（包括检测方法、手段）。确证终产品的放行质量控制要求、检测方法、抽样原则及可接收的标准。应提供终产品放行质量控制要求的确定依据或合理论证。终产品放行的质量控制要求应能够确保产品的安全性与有效性。通常终产品的放行质量控制要求包括：
?尺寸
?产品的重要组成成分
?机械性能
?加工过程所使用助剂的残留
?重金属含量
?热原
?无菌
（3）产品有效期
应提供产品有效期的验证资料。在稳定性研究中应监测整个有效期内确保产品安全性和有效性的关键参数，如在成品技术要求中所描述的参数，并提交所选择测试方法的验证资料。还应通过无菌检测或包装完整性检测证明产品在有效期内保持无菌状态。
在有效期验证试验中，应至少包括三个连续批号的产品，每一批号的产品应平均分配到各试验组。在验证资料中，将所选参数具有至少95％可信区间位于有效期可接受限度内的时间作为最终有效期。
若选择加速老化有效期验证试验，应说明所用加速条件的合理性。例如，在标准温度和升高温度情况下的降解机制应该是等效的，即温度改变而Arrhenius曲线的斜率保持不变。在不能证实等效性时，即不同温度下可由不同机制引起
产品失效。应提交额外的合理性说明。
应将加速老化研究结果和实时研究结果进行对比验证。”
（4）输送装置
如果使用输送装置，应提供包括其设计、功能和性能的说明。如果该输送装置已经得到食品药品监管部门批准，需提供该装置的注册证。
如果输送装置未通过食品药品监管部门批准，而是为该防粘连产品专门设计的，则对输送装置的要求应写入标准。
（5）灭菌
应提供以下有关产品灭菌的信息：
?灭菌方法（例如，环氧乙烷、辐射灭菌、过滤灭菌）
?灭菌周期的验证方法
?无菌保障水平（SAL）（通常，对所有无菌产品均要求达到10-6的SAL水平，除非有不需要达到该
水平的充分理由）
?监测每个批次无菌保障水平的方法
?完整的包装说明，包括密封方法。
如果灭菌方法是辐射，应该确定剂量。如果用环氧乙烷（EtO）灭菌，应制定环氧乙烷残留量的指标并进行检测（参考GB/T 16886.7）。
应详细说明用于验证一次性给药装置和防粘连产品灭菌周期的分析方法。应包括方案和支持灭菌周期验证结果的原始数据，及与无菌保障水平相关的计算步骤。
应确认产品的生物负荷，并提供在产品生产过程中控制生物负荷的数据。应明确灭菌常规再验证的时间，及有必要对灭菌周期进行再验证的条件（超过生物负荷的限定范围，或对产品及包装的变动等）。
1.动物来源材料
若产品含有动物源性材料，企业应证明其加工方法和灭菌工艺能够达到10-6的SAL水平。有关含动物源性材料产品的其他要求，请参考《动物源性医疗器械产品注册申报资料指导原则》中的适用条款。
2.热原
热原物质引起的人体发热反应可能增加粘连发生率。用兔法或鲎法进行热原测试（应提供选择依据）有助于测定产品中致热原物质的含量水平，从而确保产品植入体内后避免患者产生发热反应。由于医学界针对防粘连产品尚无公认的内毒素水平上限要求“金标准”，因此生产企业应研究并建立热原检测方法，确定限度要求，确保生产操作控制要求，这些对保证产品的安全性与有效性至关重要。
3.生物相容性/毒理学
（1）生物相容性
本指导原则所涉及的产品是植入人体的，产品材料对人体应安全，不能对人体组织、血液、免疫等系统产生不良反应。产品所使用材料的生物相容性优劣是防粘连产品研究设计中首先考虑的重要问题，制造商应提供有关研究评价技术资料，以便于审评人员全面掌握其对产品安全性进行研究及评价的情况。生物相容性研究应遵循GB16886.1《医疗器械生物学评价第1部分：风险管理过程中的评价与试验》相关要求，与组织接触24小时～30天的植入产品建议进行以下试验：
?细胞毒性
?致敏性
?刺激或皮内反应
?全身毒性
?遗传毒性
?植入
?亚慢性毒性
应根据材料的预期用途制定植入、亚慢性毒性试验方案，材料的植入部位、植入时间应模拟临床使用的实际情况。应根据产品特性设计试验方案，试验剂量应高于在体内可检测水平。试验材料应植入到预期使用部位或其附近，评价时间应截止材料被动物体完全吸收为止，须监测动物的全身毒性和植入部位的局部反应以及宏观病理学和组织病理学结果。
若接触时间多于30天，建议进行慢性毒性和致癌性研究（如大鼠2年植入试验）。
对于某些材料，如存在不必要进行测试的生物相容性项目，需提供足够的理由或证据说明。但对另外一些材料，根据材料性质，可能需要增加一些测试项目。
在进行临床研究之前，应完成所有的临床前安全性研究，致癌性、生殖系统和发育毒性试验可能除外。这些除外的项目取决于遗传毒性试验的结果、是否有可能发生生殖和发育毒性以及产品的预期用途。知情同意书应披露任何一项悬而未决的安全性研究(结果)。如果预期用途是提高生育能力，那么应进行生殖毒性试验。
（2）安全剂量范围
在所有生物相容性和毒性测试中，试验中的产品剂量都应反映用于人体预期使用剂量合理的安全范围。通常，应选择一系列剂量进行动物试验，直至剂量达到人体最高用量的10倍。如达不到上述安全剂量范围，应证明人体暴露量大于十分之一的动物试验观察中无不良反应剂量的合理性。
（3）阻碍或延迟愈合试验
减少粘连形成可能延迟和阻碍期望的愈合过程，动物试验研究时应评价这种情况。在缝线拆除后，位于缝合或吻合部位的
防粘连产品不应降低组织支持强度。本试验可以在有效性研究中经设计并增加专门观察指标。
（4）感染试验
应测试防粘连材料接种细菌后对败血症的发生是否有促进作用，发生这种情况的原因可能是防粘连材料刺激细菌生长、抑制抗生素扩散到感染部位、与产品相关的感染性微生物由手术部位进入血液循环途径增多或其他未知机理导致的败血症。因此应在防粘连材料存在和不存在的情况下分别给动物接种多种消化道微生物的混合物，针对死亡率和脓肿形成进行评分，这一试验需达到一定的样本量，并采用恰当的试验方案，以确保试验结果具有统计学
意义。
（5）生殖/发育毒性研究
生殖/毒理学试验——当需进行生殖/发育毒性试验试验时，应使用两个种属的动物进行生殖/发育毒理学（畸型学）研究，评价防粘连材料对排卵/精子形成、受孕、胚胎-胎儿毒性和致畸的潜在影响。应对该类实验进行实验设计，以便保证产品在预期时点（排卵/受孕、妊娠早期和晚期）下能达到最大接触量，该最大接触量是按照ADME （吸收、分布、代谢和清除）得出的（见下文的代谢动力学）。
（6）致癌作用/转移效应
产品材料可能对恶性肿瘤的生长和/或转移有局部和全身影响。如果产品的组成成分之前未在腹腔或盆腔中植入过，或者有理由怀疑其中一种材料可能影响恶性肿瘤细胞的生长和/或转移，
则应进行适当的试验。如果产品预期可用于癌症病人，则在临床前研究中应进行肿瘤学试验。否则，产品应禁用于已知或疑似恶性肿瘤病人。
（7）代谢动力学研究
应进行代谢动力学研究以确定产品的吸收、分布、代谢、清除的途径和机理及清除时间。如果产品能被代谢，或者转化成可引起毒性的分子实体，代谢动力学研究应明
确每一种毒性成分随时间变化和清除情况。研究应一直进行到不再能检测到任何毒性成分为止。研究应清楚地表明毒性成分的最终去向。在进行临床试验前，代谢动力学或其它数据应证实任何潜在毒性物质都不会引起安全性担忧。
申请者应根据产品特性考虑是否进行体外降解试验，降解研究报告应说明所用材料、材料来源、研究设备、试验方案、试验步骤、支持文献等。
（8）有效性研究
应在适当的动物模型上进行有效性研究，通过这些研究能合理的推论出对人体的有效性。动物研究也可以作为参考以更好地设计临床研究方案。动物研究应尽可能的体现手术方法（开放性手术和腔镜下手术）、特定手术部位（例如，在体壁和内脏之间，肠袢周围）、粘连的类型（例如，新生粘连形成和原有粘连的再粘连）、粘连的评价方式（例如，评分、发生率、广
泛程度、严重程度）、以及拟在人体临床研究中的产品使用方法。
这些研究应设计良好并设立对照组，以便显示产品治疗组与对照组之间具有显著的统计学差异。植入后发生的任何感染都应报告并对结果进行统计处理。应对预期用于
人体的各不同剂量组进行比较。还应提供对所使用动物模型的基本原理及其局限性的简要讨论。
企业应阐明试验中选择的有效性终点观察时间与粘连形成的临床匹配性。
（9）应对产品可以防粘连的作用机理进行阐明，并提供支持性的科学文献。应考虑不同的组织解剖部位粘连形成的机制可能不同。应考虑产品降解的时间与临床粘连形成关键时间是否匹配。
(一)风险分析报告
根据YY/T 0316《医疗器械风险管理对医疗器械的应用》，制造商应对产品原材料、生产加工过程、包装、灭菌、运输、贮存、使用等产品寿命周期的各个环节,从能量危害（若涉及）、生物学危害、环境危害、有关使用的危害以及由功能失效、维护及老化引起的危害等方面进行风险分析，详述所采取的风险控制措施。
(二)注册产品标准
1.根据《医疗器械标准管理办法（试行）》的要求，
注册产品标准应符合国家标准、行业标准和有关法
律、法规的要求。在此基础上, 制造商应根据产品的
特点制定保证产品安全有效、质量可控的技术要
求。注册产品标准中技术要求及试验方法均应是已
经过验证的。
1.注册产品标准应包括正文和标准编制说明。标准正
文应包括但不仅限于以下内容：
?产品尺寸
?组分构成
?物理性能/机械性能
?化学性能
?反应试剂的残留
?重金属残留
?热原
?无菌
?生物相容性
2.注册产品标准编制说明应包括：
（1）引用或参照的相关标准和资料；
（2）管理类别确定的依据；
（3）产品概述及主要技术条款确定的依据；
（4）其他需要说明的内容。
(一)注册检测报告
检测报告应当由国家食品药品监督管理局认可的检测机构出具，产品在检测机构承检范围内。
(一)临床研究资料
由于腹（盆）腔防粘连产品临床评价涉及的因素非常复杂，目前尚没有这类医疗器械公认一致的临床研究方案，
但生产者仍需在产品上市前提供科学有效的证据来证明器械的安全性和有效性，因此临床研究方案的设计仍是一种挑战。下文提供了一些临床研究方案设计时需要考量的原则及关键点，供临床研究方案设计者参考。
1. 临床研究计划
（1）临床研究方案
临床研究方案应包括：
?对产品预期用途的明确描述
?支持预期用途所需数据的临床研究计划
?研究假设
?安全性和有效性研究的评价终点
?在安全性评价方案中应界定并分析所有不良事件
?建立在意向治疗人群以及可评价人群基础上的安全性和/或有效性评估计划
?评价手段、方法（如，粘连评分标准、二次探查程序、视频、功能测试、影像学评价）
?纳入和排除标准
?病例报告表
?统计学方法
?风险/受益分析
?知情同意书
?上市前和批准后所需研究数据的权衡
?临床终点观察时间点的选择依据
（2）预期用途
准确地表述防粘连产品的预期用途。产品适应证应包括以下内容：
?适用的粘连情况，如对新形成的粘连、对已经存在的粘连、手术部位、非手术部位等。
?目标人群
?使用条件
?预期使用的解剖部位
?预期结果
预期用途决定临床试验目的，临床试验应证明产品在特定的使用情况下对目标人群的安全性（即，相关发病率和死亡率）和有效性（即，相关病人受益情况）。
腹（盆）腔防粘连产品可分为两类。一类是应用于腹（盆）腔局部、只以改变腹（盆）腔术后局部粘连为目标适应证，不以（不宣称）改善最终临床结局（肠梗阻、妇女不孕症及由粘连引起的术后疼痛）为目标适应证的防粘连产品。一类是以（宣称
）改善最终临床结局（肠梗阻、妇女不孕症及由粘连引起的术后疼痛）为目标适应证的防粘连产品。前者在临床上可以在适当条件下选择适当的部位用超声、核磁共振等无创方法评价产品的有效性（仅适用于在适当条件下腹壁
切口下）。后者在临床上可行的情况下，推荐使用腹腔镜探查或二次开腹探查评价产品的有效性，也可以直接评价是否最终改善临床结局（肠梗阻、妇女不孕症及由粘连引起的术后疼痛），以评价产品的有效性。
预期用途应有明确的临床数据支持。对于防粘连产品，最困难的问题之一是确定适应证的范围，即，如何使用临床试验中获得的数据来推断出产品的相关用途。这个问题的部分答案取决于试验中手术模型的选择以及研究主办者或申请者提供合理科学证据（在更广的应用范围内数据支持临床受益和安全性）的能力。
（3）可行性临床研究
可行性临床研究的目的是评估临床研究方法以及对产品安全性和有效性进行初步临床评价。这种小型的、通常非随机的、一个或两个中心的可行性临床研究是为了评价将在后续主要临床研究中应用的试验程序，为完善产品设计和使用方法提供依据，并为将来的研究人员提供原始经验。可行性研究数据用于设计临床研究方案和预估在临床研究中的疗效及样本量。在防粘连产品可行性临床研究中应该明确下列
事项：
?所申报器械的放置方法和位置
?在人体内的吸收和清除的资料（如适用）
?在人体内各解剖部位之间的差异性（如适用）
?对不同类型粘连的有效性
?产品的操作特点
?目标人群
?使用条件
?初步安全性研究：发病率和死亡率，增加感染和改变伤口愈合
?临床终点和临床疗效评价方法的灵敏度和特异性
产品可行性临床研究阶段对产品预期用途和适应证的确定非常关键，建议在此研究阶段其研究应明确聚焦在清晰明确（非广泛）的适应证上，因为产品最终的适应证是从可行性研究分析中得出。
并非所有临床研究在进行前均需要可行性研究，研究发起者应根据产品和已有的历史数据的数量和类型来决定。如果临床前研究和/或临床经验足以解决可行性研究中要研究的问题，则可行性研究可以省略。
（4）临床研究
①研究目的
临床研究的目的是获得安全性和有效性数据以支持预期
用途。研究目的中应明确预期用途的各个要素：目的、目标人群和使用情况。如有多种预期用途，应分别进
行明确阐述。研究的范围越广，最终在说明书中的适应证范围就可能会越广。
原则上，临床研究必须对试验产品在所声称的预期用途或适应证范围的有效性和安全性进行科学且充分的验证。更为关键的是，评价的方法和指标必须与之相对应。
②研究假设
研究假设是统计分析的基础。临床试验应具有一个或多个研究目标及相应明确的研究假设。这些研究目标能够回答为什么开展相关试验的一系列细节问题，包括：?试验假设为非劣效检验还是优效性检验，如何判定有效性？
?在安全性方面，试验是否证明了所申报产品比另一种治疗方法更安全或同样安全，以及如何评价产品的安
全性？
?该产品用于哪些病人，在什么情况下使用？如何使用？
对这些问题的回答通常需要提供整个临床试验以及产品说明书。所有统计学假设检验应当建立在有临床显著性差异的基础上。
③研究终点
提供有效性科学证据的最直接方法是选择恰当的临床结局，设计相关试验研究，评价（试验结果）在统计学上
和临床上对粘连的相关发病率有显著性的并且有临床意义的影响或改变。然而，由于术后粘连导致的临床结局如妇女不孕、由粘连引起的术后疼痛、总体发病率较低且具有时间关联性的肠梗阻发生率具有多元性，因此由粘连导致的临床结局在产品上市前就完成评价可能既不现实也较困难，而某些能立即测得且不易混淆的指标（参数）能更合理地评价与粘连相关的临床结局。总之，临床研究终点应该是：
?客观的
?可重复的
?能够对目标人群的临床受益提供临床合理的和/或生物学推断合理的评估。
临床合理的和/或生物学推断合理的评估包括：
?经验证的多因子评分系统
?有临床意义的粘连发生率
?基线无粘连的病人的术后粘连广泛程度和严重程度
?具有临床意义的粘连数量减少
?基线有粘连的病人的术后粘连广泛程度和/或严重程度可采用多种方式报告所观察到的粘连发生率，如无粘连患者的百分比、预期手术部位粘连的数量。
对于粘连广泛程度和严重程度的评分和报告可采用不同的
附件2： 第二类医疗器械注册申报资料要求及说明 （征求意见稿） 申报资料一级标题申报资料二级标题 1.申请表 2.证明性文件 3.医疗器械安全有效基本要求 清单 4.综述资料 4.1概述 4.2产品描述 4.3型号规格 4.4包装说明 4.5适用范围和禁忌症 4.6参考的同类产品或前代产品的情况（如有） 4.7其他需说明的内容 5.研究资料 5.1产品性能研究 5.2生物相容性评价研究 5.3生物安全性研究 5.4灭菌和消毒工艺研究 5.5有效期和包装研究 5.6动物研究 5.7软件研究 5.8其他 6.生产制造信息 6.1 无源产品/有源产品生产过程信息描述 6.2生产场地 7.临床评价资料 8.产品风险分析资料 9.产品技术要求 10.产品注册检验报告10.1注册检验报告 10.2预评价意见 11.说明书和标签样稿11.1说明书 11.2最小销售单元的标签样稿 12.符合性声明 注册申报资料应有所提交资料目录，包括申报资料的一级和二级标题。每项二级标题对应的资料应单独编制页码。 一、申请表（附表1）
二、证明性文件 1.企业营业执照副本复印件和组织机构代码证复印件。 2.按照《创新医疗器械特别审批程序审批》的境内医疗器械申请注册时，应当提交创新医疗器械特别审批申请审查通知单，样品委托其他企业生产的，应当提供受托企业生产许可证和委托协议。生产许可证生产范围应涵盖申报产品类别。 三、医疗器械安全有效基本要求清单 说明产品符合《医疗器械安全有效基本要求清单》（附表2）各项适用要求所采用的方法，以及证明其符合性的文件。对于《医疗器械安全有效基本要求清单》中不适用的各项要求，应当说明其理由。 对于包含在产品注册申报资料中的文件，应当说明其在申报资料中的具体位置；对于未包含在产品注册申报资料中的文件，应当注明该证据文件名称及其在质量管理体系文件中的编号备查。 四、综述资料 （一）概述 描述申报产品的管理类别、分类编码及名称的确定依据。 （二）产品描述 1.无源医疗器械 描述产品工作原理、作用机理(如适用)、结构组成（含配合使用的附件）、主要原材料，以及区别于其他同类产品的特征等内容；必要时提供图示说明。 2.有源医疗器械 描述产品工作原理、作用机理(如适用)、结构组成(含配合使用
腹腔镜手术基本原则 王秋生北京大学人民医院普外科教授，硕士生导师 腹腔镜外科实质上是微创理念指导下的微创技术在外科领域发扬光大结出的硕果之一。近20年的现代腹腔镜外科实践表明,腹腔镜手术的基本原则源于传统外科又高于传统外科。 任何手术基本上都是暴露、切开、分离、止血、缝合、打结六项操作基本功的有机组合与完整体现。但腹腔镜手术由立体视觉变成了平面视觉,以气腹和腹腔镜手术专用器械暴露手术野,代替了传统的暴露方式，失去了手指直接触诊和紧急处理功用,变成了较为依赖现代电外科设备和长杆器械远程操作。此外,原来开腹手术需在半盲状态下操作的部位(膈顶、盆腔)在腹腔镜手术时由于图像放大、光照良好,以及腹腔镜手术器械善于在狭小腔隙内操作的优势而变得较为容易;原来在开腹手术中易于操作的缝合打结技术因穿刺套管将操作器械限制于立体锥形的空间内而在腹腔镜手术中变得困难费时。但只要精心钻研技术,不仅可以扬腹腔镜技术之长,而且可以不断克服开展腹腔镜手术时遇到的种种困难。 一、镜视轴枢原则 以腹腔镜、靶目标和监视器构成整台手术的中轴线。人员站位和穿刺孔均应围绕着该中轴线设计、实施。 二、平肘站位原则 调节手术台使患者造气腹后前腹壁的高度与术者90°屈肘持平,可最大限度地减轻术者操作时的疲劳程度,最符合人体工程学基本原理。 三、上肢等长原则 手术台上的各种缆线(冲吸管线、电外科缆线、光缆、摄像缆线等)固定点以上的长度与术者上肢等长,大致等于术者身高减去100cm。 四、三角分布原则 腹腔镜与术者左右手操作孔尽可能地分布成倒等边三角形,其他辅助操作孔围绕着该核心三角根据手术需要灵活布孔。 五、60°交角原则 指术者左右手器械在靶目标内配合操作时的交角越接近60°就越符合人体工程学原理。 六、自下而上原则 由于腹腔镜手术的视角中心轴与传统开腹手术的视角中心轴发生了90°的转移,因此,腹腔镜手术多从靶目标的正下方开始向其前下和后下方解剖游离,而开腹手术则多自靶目标的正前方开始向其前下和前上方分离解剖。 七、梯度凝固原则 使用电刀、超声刀等电外科设备凝切管状组织结构时采用6-8-10的凝切手法可使其断端形成较长且有梯度的蛋白凝固带,尽可能地减少术中和术后因管腔内压力变化导致的断端凝痂脱落而发生手术并发症的危险性。 八、血供守恒原则 当某一靶目标的主供血管较经典解剖中通常所见的细小时应高度警惕其侧支、变异支或穿通支血管的存在。 九、阶段递进原则 开展腹腔镜手术时应本着由易到难、由简到繁、循序渐进的原则逐步进行。切忌在基本功不扎实时寻求“大跃进”,否则会放“卫星”不成成“流星”。 十、全面优化原则 本着个体化原则充分考虑患者的实际病情、术者拥有的技能和各种客观的物质条件,为每一位患者优化设计理念与手术目的、优化麻醉与手术方式、优化应用程序与围手术期管理。
中华妇产科杂志2015年6月第50卷第6期ChinJObstetGynecol， 2015）中华医学会妇June2015,Vol.50,No.6·401·临床指南··预防妇产科手术后盆腹腔粘连的中国专家共识（ 产科学分会术后粘连是指手术创伤所造成的组织、器官之症反应是粘连形成的另1个诱因。腹腔内异物(如间的异常纤维连接，已成为妇产科手术最常见的并滑石粉、缝线或粪便)刺激或污染 及细菌感染等都[11-13]发症。根据部位和涉及组织的不同，粘连可保持会导致炎症反应，进而引起粘连。或引起病理性的并发症，严重者甚至可导致“静止”术后粘连的分类表1肠梗阻而危及 生命。类型描述一、粘连的不良影响1型新粘连形成，即以前无粘连的部位形成粘连盆腹腔手术后有90%～93%的患者会发生粘A非手术操作部位发生粘连[1]B连，妇产科手术后粘连 的发生率也达到56%～粘连松解手术以外的其他手术部位所发生的粘连100%2型[2]。术后粘连除会引起肠梗阻外，多数患者会再粘连形成，即手术松解粘连部位再度形成粘连A粘连仅发生 于原粘连松解手术部位出现持续的盆腹腔疼痛、性交痛、不孕或消化道不B粘连不仅发生于原粘连松解处，也发生在其他部位[3]适，以及造成再次手术困难或手术损伤。在需要处理的术 后并发症（如肠梗阻、慢性盆腔痛、不孕改良的美国生殖医学学会（ASRM）粘连分级标准表2[4]等）中有56%涉及粘连。女性继发性不孕患者有a术中所见粘连的性质和范围评分（分） 粘连分级20%～40%是粘连造成的[5-6]。0无粘连无1超过1/3的接受妇科大手术的患者10年内会膜状，＜25%轻度2[3]因粘连相关并发症再次入院。此外，处理粘连及膜状，25%～50% 轻度3膜状，≥51%中度其相关并发症还造成了巨大的经济负担。在英国，4致密，＜25%中度术后2年和5年内因粘连相关并发症而再次入院的5致密，25%～50%重度[7]总费用分别为2420 万和9520万英镑。预防术后6致密，≥51%重度粘连不仅可提高手术的成功率，同时，也可为患者a注：术中所见粘连的性质和范围是指手术医师对15个解剖部解除病痛，改善生命质量，增加妊娠机会，减少医疗位粘连程度的评价，这些部位包括子宫前壁、子宫后壁、腹腔前壁、费用。[9]直肠子宫陷凹前壁等二、粘连的分类及分级粘连发生于正常腹膜组织损伤后。损伤可 由Diamond和Nezhat[8]将术后粘连分为1型和2型手术、创伤、炎症、感染或腹腔内异物引起。当腹膜2种类型。见表1。受到损伤时，表面的间皮细胞坏死脱落，暴露出结为评价粘连形 成情况，国际上先后出现过多种[11]缔组织。局部的炎症反应和血液凝集释放的趋粘连的分级标准，其中应用较多的是改良的美国生化性细胞因子，吸引损伤组织周围的正常间皮细殖医学学 会（AmericanSocietyforReproductive胞、以及由间皮母细胞分化来的新生间皮细胞到受Medicine,ASRM）粘连分级标准[9]。见表2。损伤部位，形成多个间皮细胞岛，并在纤溶作用的三、粘 连的病因和病理生理促进下进一步分裂、增殖、覆盖受损伤的腹膜表面，缺血是诱发粘连最重要的病因。因此，术后粘形成新的腹膜。同时，在前炎症因子如组胺的作用[10]连常发生在组织被挤压、缝合或结扎的部位。炎下，血管的通透性增加，形成炎性渗出，并在局部形成纤维蛋白基质，进而在相邻的组织之间形成纤维DOI：10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2015.06.001蛋白束。正常情况下，纤维蛋白束可被纤溶系统溶通信作者：朱兰，100730中国医学科学院北京协和医院妇产解并清除。但在组织缺血等条件下，纤溶系统活性科，Email：zhu_julie@https://www.doczj.com/doc/949824748.html, ·402·中华妇产科杂志2015年6月第50卷第6期ChinJObstetGynecol，June2015,Vol.50,No.6[10]受到抑制，纤维蛋白束则无法被清除。一旦纤维术后粘连的风险；预防措施包括：仅在安全完成手母细胞潜入纤维蛋白束并引起胶原沉积，临床即可术的前提下必要时才进行组织填塞、挤压和操作(证据质量级别Ⅲ，推荐分类B)。[14-15]见粘连形成。在这一复杂的过程中需要多种细胞因子、生长因子及蛋白酶的参与，如整合素、肿瘤预防粘连的手术操作的基本原则：（1）减少腹坏死因子（TNF）、基质金属蛋白酶（MMP）等，广泛膜损伤；（2）充分止血；（3）防治感染。1.改进手术技术：严格遵循手术原则、良好的参与粘连形成的不同阶段。四、粘连的预防手术技术是减少粘连的基础。具体预防措施如下：预防粘连是减少与术后粘连相关的并发症发（1）减少损伤：轻柔操作减少组织损伤，应用能量器生的关键。根据粘连形成的诱因及发病机制，采取械时注意减少和避免热损伤，缩短手术时间以减少积极的预防措施，能减少粘连的发生。目前，预防组织暴露时间和机械性刺激。（2）仔细止血：如果混粘连的措施包括精细的手术操作和使用预防粘连有血液，防粘连制剂会增加纤维蛋白沉积从而增加(证据质量级别Ⅱ-2)。（3）防治感[15]的材料和药物。粘连形成的风险为评价各种预防粘连措施的效果，加拿大预防染：防止细菌感染或粪便污染，保持组织湿润，避免保健工作组（CanadianTaskForceonPreventive异物留置，合理使用抗生素预防和控制术后感染HealthCare）提出了相应的评价标准，分别用循证[3]等。术中尽量减少缝合并选择组织反应低的缝[16]线，放置植入物应腹膜化，开腹手术使用无滑石粉医学证据对证据质量和推荐分类进行了分级。[17]和非乳胶的手套均可以减少异物反应。证据质量级别：Ⅰ：证据来源于至少1个实施良好的随机对照2.微创手术：微创手术术后粘连的发生率比开[18-21]腹手术明显降低。每次手术都不可避免地会造研究。Ⅱ-1：证据来源于设计良好的非随机化对照[18]成一定程度的组织损伤；随着手术次数的增加，[22]粘连形成的风险也相应增加。如果可能，子宫切研究。Ⅱ-2：证据来源于设计良好的队列研究（前瞻[23]除手术更应选择经阴道或腹腔镜等微创路径。妇科医师应在结合考虑患者个体特征、可能的病理性或回顾性）或病例对照研究，最好是来自1个以结果以及自身技术的情况下尽量采用创伤更小的上中心或研究组。Ⅱ-3：证据在无干预情况下通过不同时间和医手术方法。但也需要注意腹腔镜手术中应降低气疗中心获取。非对照研究的引人注目的结果（如腹压力、缩短气腹持续时间及减少电灼次数以减少年代使用青霉素治疗的结果）也属于20世纪40[17]粘连。3.存在术后粘连特定风险时应考虑采用辅助此类。Ⅲ：权威人士的意见，基于临床的经验、描述性的防粘连措施：粘连形成的高危疾病包括子宫内膜[24]研究或专家委员会的报告。异位症和慢性盆腔炎症性疾病。另外，接受过卵[16]巢和输卵管手术、子宫肌瘤剔除术和粘连松解术的推荐分类：A：有良好的证据推荐采取临床预防措施。[17]患者更易出现粘连。故患者存在这些特定风险B：有合理的证据推荐采取临床预防措施。[17,24]时应考虑采用辅助的防粘连措施，如防粘连制剂。C：现有证据是矛盾的，无法明确推荐或反对（二）预防粘连的材料和药物 1.凝胶或液体材料：采取临床预防措施；但其他一些因素可能会影响决策。循证医学推荐：临床医师可考虑在手术后应用D：有合理的证据推荐不采取临床预防
附件2 腹腔、盆腔外科手术用可吸收防粘连产品 注册技术审查指导原则 一、前言 腹腔、盆腔外科手术用可吸收防粘连产品为植入性高风险医疗器械。本指导原则旨在为申请人进行腹腔、盆腔外科手术用可吸收防粘连产品的研发及注册申报提供技术指导，同时也为食品药品监管部门对注册申报资料的审评提供参考。 本指导原则系对腹腔、盆腔外科手术用可吸收防粘连产品的一般要求。申请人应根据具体产品的特性对注册申报资料的内容进行充实和细化，并依据具体产品的特性确定其中的具体内容是否适用。若不适用，应详细阐述理由及相应的科学依据。 本指导原则系对申请人和审查人员的指导性文件，但不包括注册审批所涉及的行政事项，亦不作为法规强制执行。如果有能够满足相关法规要求的其他方法，也可以采用，但是应提供详细的研究资料和验证资料。应在遵循相关法规的前提下使用本指导原则。 本指导原则是在现行法规和标准体系以及当前认知水
平下制订的，随着法规和标准的不断完善，以及科学技术的不断发展，本指导原则相关内容也将进行适时的调整。 二、适用范围 本指导原则适用于腹腔、盆腔外科手术用可吸收防粘连产品。同时包括与该产品配套使用的器械与工具（如有）。 三、注册申报资料要求 （一）综述资料 1.概述 （1）申报产品管理类别：Ⅲ类。 （2）分类编码：6864。 （3）产品名称：申报企业应根据医疗器械命名的有关规定进行命名，并详细说明确定依据。 2.产品描述 产品描述应全面、详细，至少应包括申报产品名称、产品性状（薄膜、凝胶或溶液等）、规格尺寸（说明所有尺寸大小，如适用）、产品组成成份[主体成分、改性剂及全部辅料（包括溶剂）]及组成比例、各组分的化学名称、分子结构式、原材料（国际通用规范化学名称）、各组分在产品中的功能、产品作用原理、适用部位、预期用途、技术性能指标、规格型号划分的依据等。与产品配套使用的器械（如有）应说明其结构组成、尺寸及原材料信息、与产品在临床应用中
附件2:化学药品注册分类及申报资料要求 一、注册分类 1. 未在国内外上市销售的药品： （1）通过合成或者半合成的方法制得的原料药及其制剂； （2）天然物质中提取或者通过发酵提取的新的有效单体及其制剂； （3）用拆分或者合成等方法制得的已知药物中的光学异构体及其制剂； （4）由已上市销售的多组份药物制备为较少组份的药物； （5）新的复方制剂； （6）已在国内上市销售的制剂增加国内外均未批准的新适应症。 2. 改变给药途径且尚未在国内外上市销售的制剂。 3. 已在国外上市销售但尚未在国内上市销售的药品： （1）已在国外上市销售的制剂及其原料药，和/或改变该制剂的剂型，但不改变给药途径的制剂； （2）已在国外上市销售的复方制剂，和/或改变该制剂的剂型，但不改变给药途径的制剂； （3）改变给药途径并已在国外上市销售的制剂； （4）国内上市销售的制剂增加已在国外批准的新适应症。 4. 改变已上市销售盐类药物的酸根、碱基（或者金属元素），但不改变其药理作用的原 料药及其制剂。 5. 改变国内已上市销售药品的剂型，但不改变给药途径的制剂。 6. 已有国家药品标准的原料药或者制剂。 二、申报资料项目 （一）综述资料 1. 药品名称。 2. 证明性文件。 3. 立题目的与依据。 4. 对主要研究结果的总结及评价。 5. 药品说明书、起草说明及相关参考文献。 6. 包装、标签设计样稿。 （二）药学研究资料 7. 药学研究资料综述。 8. 原料药生产工艺的研究资料及文献资料；制剂处方及工艺的研究资料及文献资料。 9. 确证化学结构或者组份的试验资料及文献资料。 10. 质量研究工作的试验资料及文献资料。 11. 药品标准及起草说明，并提供标准品或者对照品。 12. 样品的检验报告书。 13. 原料药、辅料的来源及质量标准、检验报告书。 14. 药物稳定性研究的试验资料及文献资料。 15. 直接接触药品的包装材料和容器的选择依据及质量标准。 （三）药理毒理研究资料 16. 药理毒理研究资料综述。 17. 主要药效学试验资料及文献资料。
已上市的防粘连产品及相似产品的综合比较
粘连平（黑龙江燎原科技有限公司） 成分：聚乙二醇和盐酸小檗碱 作用机制： 1、.无色.略有微臭的物体.它可以与水性任意混合.也可以与某有机溶济混合,但不溶于乙醚.其性质稳定. 毒性小.对许多药物有增溶.增加稳定性和延长药效作用.并且不被肠道细菌分解.不能被机体组织吸收利用. 2、聚乙二醇化蛋白质有以下特点： (1)增加溶解度和稳定性 (2)改变药代动力学（与药物蛋白结合减缓代谢）(3)改变免疫原性（与有治疗价值的酶因子结合降低免疫原型） 3、盐酸小檗碱：是由中药黄连提取加工出的一种物质,味苦，色黄，具有抗炎性渗出,抗感染的作用.同时它还具有除疤痕促进修复多靶点作用. 术优康（贵州扬生医用器材有限公司）术尔泰（河南传承医疗器械有限公司）成分：羧甲基葡聚糖钠（属于壳聚糖的衍生物）粘液状态 作用机制： 具有保护组织生物活性，保护组织t-PA活性，减少渗出，缓和刺激，润滑隔离及生物屏障作用，促进上皮、组织创面完全性修复。外用，喷涂，湿敷，冲洗。 医用几丁糖凝胶(术亿宁) 成分：几丁糖--医用几丁糖凝胶是由蟹壳提纯的高分子化合物几丁质（ 作用机制： 防止术后组织粘连的机理有：（1）医用几丁糖凝胶具有选择性促进上皮细胞、内皮细胞生长而抑制成纤维细胞生长的生物特性，从而促进组织生理性修复，抑制疤痕形成，减少组织粘连。 （2）医用几丁糖凝胶具有局部止血作用及抑制血纤维蛋白束形成，从而减少了因血肿机化
而造成的组织粘连。 （3）医用几丁糖凝胶有润滑作用及生物屏障作用，能有效地阻止粘连发生。医用几丁糖凝胶保护关节软骨的机理在于几丁糖在理化性质上与关节内氨基多糖相似，具有粘弹性，缓吸收性，而氨基多糖时软骨及软骨基质构成与代谢的基础。 益术康(医用透明质酸那凝胶) 成分：医用透明质酸钠凝胶（非处方、OTC产品）---不得用于眼科 作用机制： （一）外科形成无序的纤维网络结构隔离在组织表面，使炎症浆膜与正常浆膜隔离。抑制粒细胞的游走及活性，刺激巨噬细胞作用，抑制炎证反应，减少术后粘连的形成。形成隔离空间，产生生物屏障，因此可阻碍外源性组织细胞靠近损伤处，从而抑制粘连。抑制创面毛细管渗血和纤维蛋白质沉着，减少能形成永久粘连骨架的血块数量。 （二）骨科与蛋白质形的复合物覆盖在关节表面，保护关节软骨，起到润滑、缓冲作用。可与疼痛受体结合或与某些致痛的大分子物质结合，减轻或消除关节疼痛。有效抑制缓激肽等炎症介质引起的关节道歉疙瘩。抑制关节软骨退变，防止关节粘连，挛缩。促进滑膜细胞合成的透明质酸钠增多，恢复关节液的正常生化成分。在腱与腱之间发挥屏障作用，防止腱粘连。 粘克?简介 成分：聚乳酸防粘连膜 大清生物纸 成分：透明质酸钠和羧甲基壳聚糖（可吸收止血膜） 机理：羧甲基壳聚糖有广谱抗菌作用；透明质酸钠有影响细胞迁移、分化、增值的作用
再次剖宫产腹壁及盆腹腔粘连情况的临床观察 目的：探讨首次剖宫产术经历对下次剖宫产时腹腔粘连程度的影响。方法：选择于笔者所在医院行二次剖宫产手术患者160例，其中首次剖宫产采用Stark 术式85例，首次剖宫产采用改良式子宫下段剖宫产术式75例，比较两组再次行剖宫产时腹壁及盆腹腔粘连情况。结果：首次剖宫产采用Stark式剖宫产组，手术时间>60 min者比例为29.4%，而改良式剖宫产组手术时间>60 min者比例为8%，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。Stark式剖宫产组，重度粘连的发生率为16.5%，改良式剖宫产组重度粘连的发生率为 6.7%，差异有统计学意义(P ＜0.05)。结论：改良式子宫下段剖宫产术与Stark式剖宫产术比较，前者较后者腹壁及盆腹腔粘连情况发生率更低，再次剖宫产手术时间更短。 随着人们生活水平的提高，胎儿体重普遍较大，头位难产率增加，因此，剖宫产率随之增加。加上国家计划生育政策的修正，二胎人数增加，相应再次剖宫产率也逐渐增多，尤其是近半年来，再次剖宫产率呈急剧上升趋势，工作中发现首次剖宫产不同术式对再次剖宫产影响较大，尤其是腹壁及盆腹腔粘连情况大不相同，差异有显著的临床意义，现报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料选择2011年6月-2012年6月于笔者所在医院行第二次剖宫产手术的患者160例，年龄23～40岁，平均(27.1± 2.3)岁，孕周35～41周，平均(39.1±1.4)周，其中首次行Stark术式患者85例，设为Stark式剖宫产组，年龄23～38岁，平均(2 3.8±2.1)岁，孕周35～41周，平均(39±1.1)周；首次行改良式剖宫产患者75例，设为改良式剖宫产组，年龄23～38岁，平均(2 4.8±2.1岁，孕周35～41周，平均(40±1.3)周。两组患者在年龄、孕周、孕次、两次剖宫产间隔时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。 1.2手术方法改良式子宫下段剖宫产术：目前改良式子宫下段剖宫产术多采用腹壁横切口，即耻上三横指直线横行切开皮肤，长约10～12 cm，皮下组织钝性向两侧分开，筋膜及肌肉依次钝性分离，切开腹膜，充分暴露子宫下段，在子宫膀胱腹膜反折处切一长约2 cm横切口，钝性向两侧延长，刺破羊膜囊，吸净羊水，娩出胎儿及胎盘后，用1-0可吸收怡桥线全层连续缝合子宫壁，7-0丝线连续分别缝合腹膜及筋膜，4-0丝线间断缝合皮肤及皮下组织。Stark式剖宫产与上述方法不同的是不缝合腹膜壁层，皮肤及皮下组织采用间断褥式缝合。 1.3观察指标观察两组再次剖宫产时的手术时间，腹壁及盆腹腔粘连情况[1]。粘连分为轻度粘连(子宫与腹膜网膜粘连较薄，易分离无出血)、中度粘连(较广泛粘连，分离时有出血)、重度粘连(腹壁肌肉与筋膜紧密粘连分离时肌肉断裂、出血，壁层腹膜与脏层腹膜粘连在一起并与子宫下段紧密粘连，甚至无法暴露子宫体上部及双侧附件)。 1.4统计学处理采用PEMS 3.1统计软件对数据进行分析处理，计量资料以(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用字2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。 2结果 2.1一般资料比较两组年龄、孕周、孕次、两次剖宫产时间间隔比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。 表1两组一般临床资料(x±s)
关于药品再注册申报资料要求 按照《药品注册管理办法》的要求，药品生产企业应当在批准文号有效期满前六个月申请再注册。为落实国家局《关于印发药品再注册和批准文号清查工作方案的通知》要求，省局受理办定于2007年7月1日前对目前批准文号有效期已满和有效期不足六个月的品种进行集中受理。受理具体要求如下： 一、药品批准文号有效起始日期记算原则 参见辽宁省食品药品监督管理局文件《转发关于印发药品再注册和批准文号清查工作方案的通知》（辽食药监注发 [2007]71号）中药品批准文号有效期起始日期计算原则。 二、不予再注册的情形及判定原则 参见辽宁省食品药品监督管理局文件《转发关于印发药品再注册和批准文号清查工作方案的通知》（辽食药监注发 [2007]71号）中不予再注册的判定原则。三、省局受理办实行集中受理制度，申报企业需要一次性申报全部有效期已满和有效期不足六个月的品种。 四、药品再注册申报资料要求 1、药品生产企业证明性文件（该项申报资料为一次性申报品种的共用资料）（1）药品生产企业证明性文件封皮见（附件1）； （2）一次性申请再注册品种的目录（一式五份、并以EXCEL格式存储U盘中），目录格式见（附件2）； （2）药品生产企业营业执照正副本及年检记录页复印件； （3）药品生产许可证正副本及其变更记录页的复印件； （4）涉及再注册品种或剂型的GMP证书的复印件； （5）企业对申报材料真实负责的保证声明（附件3）（法人签字，加盖公章）；上述证明性资料复印件需清晰、有效，每项复印件上均应加盖企业公章。 2、具体品种再注册申报资料目录，按照《药品注册管理办法》再注册申报资料要求的顺序排列各项资料。 3、药品批准证明文件及批准的变更的文件复印件 （1）国家局统一换发批准文号的品种，提供省局转发国家局“关于公布换发药
新式剖宫产术与盆腹腔粘连256例临床分析 发表时间：2012-07-20T08:52:07.417Z 来源：《中外健康文摘》2012年第10期供稿作者：冉进云[导读] 新式剖宫产术是以色列医生Stark对腹壁横切口子宫下段剖宫产术改进而来。 冉进云（广西南丹县人民医院妇产科广西南丹 547200） 【中图分类号】R714【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）10-0446-02 【摘要】目的探查新式剖宫产术盆腹腔粘连情况，以期改良术式，减少或减轻并发症的发生。方法随机选择2002年1月至2010年12月因有剖宫产史再孕256例需二次开腹剖宫产手术，按既往有新式剖宫产史138例为观察组，按既往传统子宫下段剖宫产史118例为对照组进行回顾性分析，将两组盆腹腔粘连情况进行统计学比较。结果两组均有不同程度的盆腹腔粘连，无显著性差异（P>0.05），两组比较重度粘连有显著性差异（P<0.05）。结论新式剖宫产术导致的盆腹腔粘连较传统子宫下段剖宫产严重。【关键词】新式剖宫产术子宫下段剖宫产术盆腹腔粘连 新式剖宫产术是以色列医生Stark对腹壁横切口子宫下段剖宫产术改进而来。因手术时间短、排气早、切口美观节省住院费用等优点在中国迅速普及，其特点之一为不缝合膀胱子宫反折腹膜及脏壁层腹膜[1]。该术式多用钝性分离组织减少神经血管损伤，缝合少可以减少异物反应，减少术后盆腹腔粘连的发生。但在实际应用中，新式剖宫产术盆腹腔粘连仍严重存在。本文通过对剖宫产术后因再次剖宫产而开腹手术的患者资料进行回顾性分析，探讨剖宫产术后盆腹腔粘连情况，总结如下。 1 资料与方法 1.1一般资料随机选择我院2002年1月至2010年12月因剖宫产史再孕需开腹手术者256例，新式剖宫产史138例为观察组，传统子宫下段剖宫产史118例为照组，术程顺利，切口甲级愈合。两组病例在年龄，病史，手术时间，孕周，剖宫产指证方面无显著性差异（P>0.05），具有可比性。 1.2方法观察手术方式参照北京医科大学第一临床医院报道的方法[2]：①选择下腹部耻骨联合上2～3cm处为切口部位，常规消毒手术野皮肤,铺巾,在切口部位做一个横直切口,长约11～12cm;②横形切开皮肤全层,正中切开皮下脂肪及筋膜层2cm，向两侧钝性分离脂肪层及筋膜层与皮肤等长,剪开腹直肌前鞘；③用血管钳自正中分离腹直肌。术者与助手各用双手食中二指向两侧钝性拉开松解腹直肌,切口上端腹膜薄而透明，一般在此打开腹膜，提起腹膜用刀切开一小口,用食中二指向两侧撕开扩大腹膜切口，估计胎儿能娩出大小，暴子宫下段。剖宫取胎方法同常规子宫下段剖宫产术；④1/0可吸收线连续单层缝合子宫肌层，相同可吸收线连续缝合筋膜层及皮下组织层,3/0可吸收线连续皮内缝合皮肤层,酒精棉球消毒皮肤切口后，用2cm宽的双层无菌酒精纱布覆盖切口，一次性敷料贴覆盖固定切口。术后留置导尿管24h,静脉滴注抗生素4天以预防感染。腹部切口2天换药一次,5d出院，对照组手术方式按苏应宽主编《妇产科手术学》常规操作方法［3］。区别在于：①下推膀胱。②缝合脏壁层腹膜。③缝合膀胱子宫反折腹膜。麻醉方式: 连续硬膜外麻醉。 1.3盆腹腔粘连评判标准无粘连：手术创伤修复良好，开腹顺利。轻度粘连：粘连面积小，呈膜状粘连：轻易分离且不出血，膀胱与子宫下段粘连，开腹顺利。重度粘连：腹壁与大网膜及子宫切口广泛粘连，子宫粘连于前腹壁，膀胱位于腹壁切口下方，给开腹造成一定的困难，剥离时轻易导致膀胱损伤。 1.4统计学处理 统计学处理采用X2检验 2 结果 观察组与对照组腹腔粘连情况差异无显著性(P>0.05)。但粘连程度差异有显著性（P＜0.05），见表1。 表1 两组盆腹腔粘连情况比较 3 讨论 回顾性分析我院252例新式剖宫产术后因再孕而再次剖宫产术的病例,却发现与国内报告的新式剖宫产术后膀胱腹膜反折与腹膜愈合良好的论点不同，本资料显示，新式剖宫产术后再次开腹剖宫产手术时发现腹腔粘连的发生率为51.44%(其中重度占39.85%)，传统子宫下段剖宫产术后再次开腹剖宫产手术时发现腹腔粘连的发生率为42.37%(其中重度占3.38%)，并且发现新式剖宫产术较传统子宫下段剖宫产术重度粘连明显增多。将新式剖宫产术和传统子宫下段剖宫产术发生重度粘连的情况进行分析。新式剖宫产术导致的粘连较子宫下段剖宫产术严重，有明显的差异性。粘连的形成过程很复杂，与腹膜纤维蛋白沉积和纤维蛋白溶解能力之间的不平衡有关［4］。新式剖宫产术不缝合腹膜的理论基础是手术过程中脱落的纤维、滑石粉、手术缝线也能引起不同程度的异物反应引起粘连。剖宫产术后，腹膜间皮细胞可迅速再生形成一层新的腹膜、缝合腹膜后，组织缺血坏死及异物炎症反应增多，间皮细胞转化和再生能力下降，局部纤维降活性受到抑制，纤维沉积，不能减少粘连，反而加重粘连。新式剖宫产术虽然无缝合腹膜造成的腹膜异物反应及缺血、缺氧，但是以钝性分离为主的开腹方法，创面的机械性损伤大于刀切面，腹直肌分离时有轻重不同的纤维损伤，腹直肌出血，同时腹直肌间的剥离面比较大，腹膜切口成游离状态，撕拉的切口参差不齐，又不予缝合，加之术后搬动，产妇回到病房后难以保持术毕时腹膜切口的对合整洁状态，增大的子宫又紧贴腹壁切口，裸露的组织粗糙面于腹膜爬行愈合前就可能粘合。笔者认为，粘连能否发生是多种因素共同作用的结果，不缝合子宫膀胱返折腹膜及脏壁腹膜的弊大于利，是造成严重粘连最主要的原因之一。要减轻或消除粘连，除了在手术时减少腹腔内不必要的干预和操作，减少组织创伤，保证组织血供，避免体内异物产生，将创伤减少到最低以外，最重要的是要缝合子宫膀胱返折腹膜及脏壁腹膜。参考文献 [1] 马彦彦.新式剖宫产术[M].北京：北京科学技术出版社，1997:41～44. [2] 李忠德，陳剑锋.新式剖宫产术180例报告[J].中国医学杂志，2004，2 (7) ：393～394. [3] 苏应宽，刘新民.妇产科手术[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1993.426. [4] 徐毓平.盆腔粘连症[J].中国实用妇科与产科杂志，1997，13(2)：118～119.
注册分类：中药、天然药物第11类 申报资料目录 (一)综述资料 1、药品名称 2、证明性文件 3、立题目的与依据 4、对主要研究成果的总结与评价 5、药品说明书样稿、起草说明及最新参考文献 6、包装、标签设计样稿 （二）药学研究资料 7、药学研究资料综述 8、药材来源及鉴定依据 12、生产工艺的研究资料及文献资料，辅料来源及质量标准 15、药品标准草案及起草说明，并提供药品标准物质的有关资料 16、样品及检验报告书 17、药物稳定性研究的试验资料及文献资料 18、直接接触药品的包装材料和容器的选择依据及质量标准 （一）综述资料 １、药品名称： 汉语拼音：
命名依据：根据《中华人民共和国卫生部药品标准中药成方制剂第十册》页。 ２、证明性文件： 附件１《药品生产企业许可证》复印件。 附件２《营业执照》复印件。 附件３《ＧＭＰ认证证书》复印件。 附件４《不侵权行为保证书》。 附件５《药品包装材料和容器注册证》复印件。 ３、立题目的与依据 中药“”处方来自《中华人民共和国卫生部药品标准中药成方制剂第十册》页。处方由、、、、、等十七味中药构成，其中的作用为清热解毒、消肿散结，利尿通淋；的作用为泻热通肠、凉血解毒，逐淤通经；的作用为清热燥湿，泻火除蒸，解毒疗疮。 因此，具有，消肿止痛的功效。对于脏腑毒热，血液不清引起的，血淋，白浊，尿道刺痛，大便秘结，疥疮，，红肿疼痛均有很好的疗效，受到广大医药工作者和患者的欢迎，市场前景广阔。所以，我们选择了这个品种,通过试验对其生产工艺及质量标准进行了研究，进一步加强了生产过程中的中间体及产品的质量控制，提高了产品的质量。 ４、对主要研究成果的总结及评价： “”收载于《中华人民共和国卫生部药品标准中药成方制剂第十册》，根据国家有关药品管理的政策要求，现按中药注册分类第11类要求开展有关的研究工作，现将各项研究工作总结如下： 4.1工艺研究 我们对的提取工艺进行了研究。其君药大黄的主要有效成分是蒽醌甙类物质，我们以大黄酚作为对照品，用HPLC法测定大黄酚的含量，计算提取过程中大黄酚的转移率，以确定最佳的提取条件。经试验证明水提以20倍水量为宜，即第一次8倍水量，第二次6倍水量，第三次6倍水量，大黄酚的转移率达到83.1%，提取收膏率为19.2%(比重为1.35,50℃),加入处方量的，减压干燥，粉碎后装入胶囊，成品收率为98%以上。
微创外科学 Minimally Invasive Surgery 编号：D009 开课单位：外科教研室 开课时间：第一学期总学时数：30 学分：2 主讲教师：郑骏年于如同 【教学目的】 近年来微创外科已成为外科治疗疾病的有效手术技术，其具有创伤小、病人恢复快等优点，特别是腔镜技术已普遍应用于外科学的各个亚专业。让研究生通过理论学习和观摩临床腔镜手术了解外科学发展状态。 【主要内容及要求】 第一章腹腔镜手术在普通外科的应用 第一节腹腔镜手术概论 1．微创外科的概念及腹腔镜手术的发展史 微创外科——腹腔镜外科，微创外科的广义概念。 2．腹腔镜的基本设备及基本性能 基本设备：摄像系统、照明系统、气腹系统、电凝系统、器械系统。 3．腹腔镜手术的优越性 与传统手术的比较。 4．腹腔镜手术操作的特点 二维视觉、手眼协调、缺少触觉、与助手的配合、操作器械的差异。 5．腹腔镜手术对麻醉的影响及要求 腹内高压对呼吸、循环的影响。 教学要求： 1. 熟练掌握：腹腔镜手术的特点及优越性；腹腔镜手术的基本设备及性能；
2. 掌握：微创外科学基本概念和理论；腹腔镜手术的麻醉特点及要求； 3. 了解：腹腔镜发展简史。 第二节腹腔镜胆囊切除术 1．腹腔镜胆囊切除术的适应症 与传统开腹手术比较；相对禁忌症、绝对禁忌症。 2．腹腔镜胆囊切除术的基本操作过程 体位、穿刺孔的选择、气腹的建立、胆囊管胆囊动脉的处理、胆囊的剥离、胆囊的取出。 3．术后常见的并发症的观察与处理 术中出血、胆管损伤的预防与处理；穿刺、气腹并发症。 教学要求： 1. 熟练掌握：腹腔镜胆囊切除术的适应症； 2. 掌握：腹腔镜胆囊切除术的基本操作过程； 3. 了解：术后出血、胆道损伤并发症的观察与处理。 第三节腹腔镜阑尾切除术及腹腔镜腹腔探查术 1．腹腔镜阑尾切除术、腹腔镜腹腔探查术的适应症 与传统开腹手术比较。腹腔镜阑尾切除的优势。 2．腹腔镜阑尾切除术、腹腔镜腹腔探查术的基本操作过程 病人体位、术者站位、穿刺孔的选择、阑尾动脉的处理及阑尾的取出。腹腔探查的顺序及要点。腹腔冲洗及引流。 3．术后常见的并发症的观察与处理 术中出血、脏器损伤的预防与处理。 教学要求： 1. 熟练掌握：腹腔镜阑尾切除术、腹腔镜腹腔探查术的适应症； 2. 掌握：腹腔镜阑尾切除术及腹腔镜探查的基本操作过程； 3. 了解：术后并发症的观察与处理。
新式剖宫产术后盆腹腔粘连情况分析 发表时间：2011-12-21T14:22:14.627Z 来源：《中外健康文摘》2011年第36期供稿作者：陈梅娟邓萍[导读] 无粘连：手术创面光滑，开腹顺利 陈梅娟邓萍（南宁市中医院妇产科广西南宁 530012） 【中图分类号】R713【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）36-0144-02 【摘要】目的探讨新式剖宫产术后引起盆腹腔粘连情况，以完善术式，减少或减轻并发症的发生。方法随机选择。自2003年1月至2008年12月期间，剖宫产术后2-9年内因妇产科疾病再次开腹手术152例，其中新式剖宫产史78例及子宫下段剖宫产史74例进行回顾性分析，对其盆腹腔粘连情况进行比较。结果两组均有不同程度的盆腹腔粘连，两组比较差异无显著性(P>0．05)。但是重度粘连两组比较差异有显著性(P<0.05)。结论新式剖宫产术导致的盆腹腔粘连较子宫下段剖宫产术严重。【关键词】新式剖宫产术子宫下段剖宫术盆腹腔粘连 新式剖宫产术因手术时间短等优点在中国迅速普及。随着新式剖宫产手术患者增多，新式剖宫产存在术后粘连的并发症已成为二次手术的一大缺陷[1]，本文通过对比性分析观察新式剖宫产术导致的盆腹腔粘连情况，以完善术式，减少或减轻手术并发症。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择我院2003年1月至2008年12月期间，剖宫产术后2-9年内因妇产科疾病再次开腹手术的病例152例。其中新式剖宫产术78例为观察组，子宫下段剖宫产术后74例为对照组，二次手术的原因为：子宫肌瘤行肌瘤剥除术、子宫全切或次全切，二次剖宫产术，异位妊娠，卵巢肿，黄体破裂。二组病例前次剖宫产指证及妇产科病因差异无显著性，术程顺利，切口均甲级愈合。 1.2 方法 新式剖宫产术采用文献[2]方法；子宫下段剖宫产术按高等医学《妇产科学》第3版的常规操作方法。麻醉方式：均为连续硬膜外麻醉。 1.3 盆腹腔粘连程度 无粘连：手术创面光滑，开腹顺利。轻度粘连：大网膜与腹壁粘连面积小，膀胱与子宫下段粘连，容易分离且不出血，开腹顺利。重度粘连：腹壁与大网膜及子宫切口广泛粘连，膀胱位于腹壁切口下方，粘连不易分离且出血，剥离时容易导致膀胱损伤，给开腹造成一定的困难。 1.4 统计学处理 统计学处理采用χ2检验。 2 结果 观察组与对照组盆腹腔粘连情况差异无显著性(P<0．05)。但粘连程度差异有显著性(P＜0.05)，见表1。 表1：盆腹腔粘连情况比较 组别粘连程度 无粘连轻度粘连重度粘连 观察组78 0 62 16 对照组74 2 64 8 3 讨论 盆腹腔粘连是妇产科腹部手术常见的并发症，可引起肠梗阻、盆腔疼痛、不孕等并发症，而重度粘连可造成再次手术困难。本资料显示：新式剖宫产术发生轻度粘连的情况进行分析无明显的差异性，重度粘连有明显的差异性，故新式剖宫产术导致的粘连较子宫下段剖宫产术严重。分析发现观察组的粘连主要发生在大网膜与腹壁切口处以及子宫膀胱返折腹膜。新式剖宫产术是钝性分离腹膜为主的开腹方法，不缝合脏、壁层腹膜，尽管手术中牵拉腹膜断端使之互相靠近以减少腹壁粗糙面的暴露，但是由于切口下半部分腹膜本身的重力作用、受膀胱重力的牵拉作用、以及手术后常规按摩子宫促使子宫内积血流出的操术、产妇翻身等，均会使破口处的腹膜移位，破口加大，过多的粗糙面暴露在腹腔中，大网膜向破口处游移，造成粘连[3]。子宫下段剖宫产手术方式缝合腹膜，尽量消灭粗糙面减少了粘连发生。此外，以钝性分离创面的机械性损伤大于刀切面，腹直肌分离时出现纤维损伤、出血，腹直肌间的剥离面较大，术后粘连相对加重，要减轻或消除粘连，手术中应减少腹腔内不必要的干扰，包括由钳夹、结扎缝合造成的微损伤；术中用抗生素（甲硝唑等）液中洗腹腔，减轻炎症反应以润滑组织和缺损面，减少粘连的发生[4]。国内众多文献报道，提出采用间断缝合脏壁层腹膜数针方法，可防治新式剖宫产术不缝合腹膜造成的粘连[5]。笔者认为，术中锐性分离腹膜，减少钝性分离，并以微乔线间断缝合脏、壁层腹膜数针、腹直肌两针，恢复原解剖对减少粘连的发生效果更好。 参考文献 [1]李佳倪.高素清.周凤珍.新式剖宫产术与盆腔粘连的探讨. 中国实用妇科与产科杂志，2004，20(10)：6292630. [2]马彦彦.新式剖宫产术［M］.北京：北京科学技术出版社，1997：4144. [3]刘晓蓉. 剖宫产术中不同方式处理腹膜和返折腹膜术后粘连的比较.实用妇产科杂志，2006，22(10)：607. [4]罗新. 剖宫产术后盆腔粘连的防治.中国实用妇科与产科杂志，2005，19(7)：397. [5]赵学文.剖宫产术与盆腔粘连的临床探讨.中国医师进修杂志，2006，29(5)：63.
药品注册申报资料的体例与整理规范 为加强药品注册纸质申报资料的规范管理，特制定本规范。当申报资料同时进行CTD 格式提交时，纸质申报资料的体例设置必须与CTD 申报格式电子文档相一致。 1.2 纸张规格 申报资料使用国际标准A4型（297mm×210mm）规格、纸张重量80g, 纸张全套双面或全套单面打印，内容应完整、清楚，不得涂改 1.申报资料的体例要求 1.1字体、字号、字体颜色、行间距离及页边距离 1.1.1 字体 中文：宋体 英文：Times New Roman 1.1.2 字号 申报资料封面：加粗4号；目录：小4号；正文内容格式：小4号字；表格： 5号字，采用三线表；脚注：5号字； 英文： 12号字。 1.1.3 字体颜色 黑色 1.1.4 行间距离及页边距离 行间距离： 单倍。如果文中有分段序号，则序号必须有括号，比如： (1),(2)或①，②等 纵向页面： 左边距离不小于2.5厘米、上边距离不小于2厘米、其他边距不小于1厘米。 横向页面： 上边距离不小于2.5厘米、右边距离不小于2厘米、其他边距不小于1厘米。 页眉和页脚：信息在上述页边距内显示，保证文本在打印或装订中不 丢失信息。 1.2 公式格式 1.2.1 公式位置 不带编号公式，直接采用居中格式，注意去掉公式前的空格 带编号公式，公式居中，编号右靠齐，编号格式：(各章序号-公式 序号)，例如 1100()2d 2d Z Z n evp sat Z i i i K T T r z H P X r z ππ=-=?∑?? (3-2) 微分符号：所有公式中的微分符号“d”均为正体。 公式为正文内容，通常其后的参数说明应提行顶格
我国手术防粘连产品市场的现状及发展趋势 目前，我国防粘连产品市场的主要品种为医用几丁糖和医用透明质酸钠凝胶，这两种产品的销售额占防粘连产品市场份额的80%以上，其他临床应用主要包括医用聚乙二醇小檗碱液、聚乳酸防粘连膜、聚乳酸防粘连凝胶和其他防粘连膜等产品。 几丁糖又名壳聚糖，系由蟹壳、虾壳提纯的高分子化合物几丁质（chitin），经脱N —乙酰基再深加工后制成的一种聚氨基葡萄糖，是一种具有良好生物相容性、生物可降解性及生物学活性的医用高分子多糖类物质。国内已有30多家企业生产壳聚糖类产品，其中6家企业生产的壳聚糖防粘连产品为Ⅲ类医疗器械，能够用于手术中体内使用，其他公司生产的均为Ⅱ类医疗器械，一般限于体表应用。其胜生物获得国家科技进步二等奖的其胜医用几丁糖是一种结构来源于几丁质，但是又对其结构进行了改良的新产品，其主要技术优势体现在以6位为主的羧甲基取代2 位乙酰基保护，从而规避了 2 位氨基暴露带来的致敏性。该型医用几丁糖具有促进上皮细胞、内皮细胞生长而抑制成纤维细胞生长的生物特性，从而促进组织生理性修复，抑制疤痕形成，减少组织粘连。由于其胜医用几丁糖对人体安全无毒，且有良好的生物相容性及多种生物活性，自其问世以来便受到医药界普遍重视，是一种性能优良的手术防粘连产品。由于国内外只有其胜生物独家掌握了能够安全应用于体内的新型医用几丁糖的原料制备工艺并实现了产业化，因而带来了较好的经济效益。 医用透明质酸钠凝胶亦可制成防粘连产品，具有高分子纤维网络结构，涂于表面可产生空间阻隔作用，能抑制出血和纤维蛋白沉着,减少形成粘连骨架的血块数量，抑制成纤维细胞的运动和活动性，刺激浆膜间皮细胞的生长和分化,使创伤性浆膜达到生理性修复。 以上所述，其胜医用几丁糖产品的防粘连效果在无污染、无严重感染的外科手术中的防粘连作用具有与透明质酸钠同等的效果，但对于严重的、范围广泛的、局部污染和感染的创面来讲，其胜医用几丁糖具有优于医用透明质酸钠凝胶的潜在价值，但其胜医用几丁糖售价较高，在国际上没有同类型产品，市场推广缺乏大样本临床实验结果的支持，因此还需要较长时间的市场引导和客户教育过程，才会带来销售收入更大幅度的增长。 总体看来，在我国防粘连产品市场，医用几丁糖和医用透明质酸钠凝胶的市场规模相当，但近年来医用透明质酸钠凝胶的市场份额有所上升，主要由于以下原因：a、用作术后防粘连的医用透明质酸钠产品生产历史较长，技术成熟度高，行业内生产厂家相对较多，竞争激烈，市场供应量较高；b、医用几丁糖的产品售价较高，而现阶段国内患者的支付能力普遍较低，随着医用透明质酸钠凝胶临床应用的增加，患者对其的接受度逐年提高；c、现阶段真正掌握医用几丁糖生产技术的企业数量有限，行业内部分企业使用食品级原料进行产品生产，使得产品质量参差不齐，部分仿制壳聚糖产品作用机理不明确和缺乏合理的实验佐