微创外科学
Minimally Invasive Surgery
编号：D009 开课单位：外科教研室
开课时间：第一学期总学时数：30
学分：2 主讲教师：郑骏年于如同
【教学目的】
近年来微创外科已成为外科治疗疾病的有效手术技术，其具有创伤小、病人恢复快等优点，特别是腔镜技术已普遍应用于外科学的各个亚专业。让研究生通过理论学习和观摩临床腔镜手术了解外科学发展状态。
【主要内容及要求】
第一章腹腔镜手术在普通外科的应用
第一节腹腔镜手术概论
1．微创外科的概念及腹腔镜手术的发展史
微创外科——腹腔镜外科，微创外科的广义概念。
2．腹腔镜的基本设备及基本性能
基本设备：摄像系统、照明系统、气腹系统、电凝系统、器械系统。
3．腹腔镜手术的优越性
与传统手术的比较。
4．腹腔镜手术操作的特点
二维视觉、手眼协调、缺少触觉、与助手的配合、操作器械的差异。
5．腹腔镜手术对麻醉的影响及要求
腹内高压对呼吸、循环的影响。
教学要求：
1. 熟练掌握：腹腔镜手术的特点及优越性；腹腔镜手术的基本设备及性能；
2. 掌握：微创外科学基本概念和理论；腹腔镜手术的麻醉特点及要求；
3. 了解：腹腔镜发展简史。
第二节腹腔镜胆囊切除术
1．腹腔镜胆囊切除术的适应症
与传统开腹手术比较；相对禁忌症、绝对禁忌症。
2．腹腔镜胆囊切除术的基本操作过程
体位、穿刺孔的选择、气腹的建立、胆囊管胆囊动脉的处理、胆囊的剥离、胆囊的取出。
3．术后常见的并发症的观察与处理
术中出血、胆管损伤的预防与处理；穿刺、气腹并发症。
教学要求：
1. 熟练掌握：腹腔镜胆囊切除术的适应症；
2. 掌握：腹腔镜胆囊切除术的基本操作过程；
3. 了解：术后出血、胆道损伤并发症的观察与处理。
第三节腹腔镜阑尾切除术及腹腔镜腹腔探查术
1．腹腔镜阑尾切除术、腹腔镜腹腔探查术的适应症
与传统开腹手术比较。腹腔镜阑尾切除的优势。
2．腹腔镜阑尾切除术、腹腔镜腹腔探查术的基本操作过程
病人体位、术者站位、穿刺孔的选择、阑尾动脉的处理及阑尾的取出。腹腔探查的顺序及要点。腹腔冲洗及引流。
3．术后常见的并发症的观察与处理
术中出血、脏器损伤的预防与处理。
教学要求：
1. 熟练掌握：腹腔镜阑尾切除术、腹腔镜腹腔探查术的适应症；
2. 掌握：腹腔镜阑尾切除术及腹腔镜探查的基本操作过程；
3. 了解：术后并发症的观察与处理。
第四节腹腔镜在复杂普通外科手术中的应用及腔镜微创外科的发展趋势
1. 腹腔镜胃癌、直肠癌根治术
手术适应症、肿瘤根治术的范围、腹腔镜下的解剖及手术顺序、手术的无瘤原则、常见并发症的预防及处理。
2. 腹腔镜疝修补术
适应症、手术入路、解剖要点，较开放手术的优势。
3. 腹腔镜肝癌切除术
手术适应症、止血与肝脏断面的处理。
4. 腹腔镜脾脏切除术
手术适应症、脾蒂的处理。
5. 腹腔镜甲状腺手术
手术适应症、手术入路、术野的显露。
6. 单孔腹腔镜手术
手术入路、操作的特点、美观效果。
7. 经自然腔道手术
手术入路、器械的发展、NOTES手术在腹部外科的应用。
8. 机器人手术在普通外科的应用
教学要求:
1. 熟悉：腹腔镜在肿瘤根治术中的无瘤原则，各种手术的入路及手术的特点；
2. 了解：腹腔镜在直肠癌根治术、胃癌根治术、疝修补术、肝癌切除术的应用腹腔镜脾脏切除术、腹腔镜甲状腺手术；单孔腹腔镜手术、经自然腔道手术、机器人手术在普通外科的应用现状。
第二章微创技术在神经外科的应用
第一节神经外科开颅术的起源
第二节传统的神经外科的建立
第三节显微神经外科兴起
第四节微创神经外科学
1. 微骨孔手术入路
2. 神经导航技术
3. 神经内镜辅助手术
4. 血管内神经外科
5. 立体定向放射治疗
6. 分子生物神经外科学
教学要求:
1. 熟练掌握：微骨孔手术入路、神经导航技术及神经内镜辅助手术；
2. 掌握：血管内神经外科和立体定向放射治疗；
3. 了解：神经外科开颅术的起源、传统的神经外科的建立及显微神经外科兴起。
第三章微创技术在骨科的应用—关节镜
第一节微创外科的定义和观念
第二节内镜在关节外科中的应用
膝、肩、髋关节的应用指证和范围。
第三节脊柱外科的微创治疗
1. 椎间盘镜和椎间孔镜的应用指证
2. 经皮椎体穿刺的治疗应用
第四节术中导航仪在骨科手术中的应用
第五节MIPPO技术的概念
教学要求
1. 掌握：微创（MIS）外科定义；膝关节镜的诊治范围；经皮椎体成形术；
2. 了解：髋、肩关节境的治疗；微创通道下的手术操作；微创外科的发展趋向。
第四章胸腔镜在胸心外科中的运用
第一节胸腔镜的发展与本质
第二节胸腔镜的特点与设备
第三节胸腔镜外科的基本要求
胸腔镜手术的基本程序与器械；手术中的麻醉要求；体位的选择；切口设计。
第四节胸腔镜手术在普胸外科中的运用
诊断性胸膜疾患：肺脏疾病；纵膈病变与淋巴结检查；治疗性手术：胸外伤的探查；胸膜结节切除；胸部部分自主感神经切断；肺叶切除；食管良、恶性肿瘤切除。
第五节胸腔镜手术在心血管手术中的运用
心包开窗及心包积液引流；动脉导管闭合；心脏间隔缺损修补；心房肿瘤切除；心脏瓣膜置换；冠脉搭桥术（内乳动脉分离）；房颤射频消融。
教学要求：
1. 熟练掌握：胸腔镜手术与开放手术的不同，胸腔镜手术在普胸外科的应用范围，肺大袍手术的手术要点，肺癌的手术适应症等；
2. 掌握：胸腔镜交感神经切除要点，食管癌胸腔镜手术方法，腔镜手术在心血管外科中的应用现状；
3. 了解：胸腔镜手术的发展现状。
第五章内镜在泌尿外科的临床应用
第一节前列腺根治术解剖概述
第二节前列腺根治术的目标
第三节前列腺根治术的基本技术
1. 精确解剖
2. 阴茎背血管复合体（DVC)
3. 前列腺周围筋膜解剖
4. 盆底肌群及尿道括约肌解剖
5. 相关血管神经分布
教学要求：
1. 掌握：前列腺根治术的基本技术；
2. 了解：前列腺根治术解剖概述。
【考核方式】开卷笔试
【教材和参考书】
1. 《微创神经外科学》赵继宗编著，人民卫生出版社，2005年
2. 《神经外科学》王忠诚主编，湖北科学技术出版社，2005年
3. 《Youmans Neurological Surgery》
4. 《Journal of Neurosurgery》
5. 《显微神经外科》萨拉吉尔著，凌峰译，中国科学技术出版社，2004年
6. 《现代神经外科学》周良辅编著，复旦大学出版社，2012年
7. 《中华医学杂志》
8. 《微创胸外科》何建行编著，广东科技出版社，2011年
9. 《微创心脏外科学》（第二版），Daniel J.Goldstein Mehmet C. Oz 编著，徐平译，人民卫生版社，2007年
浅谈腹腔镜在普外科手术中的应用 【摘要】目的观察电子腹腔镜技术在普外科手术中的临床应用。方法选取我院2008年2月至2010年2月的148例急腹症患者在普外科手术中运用腹腔镜的临床资料,男患88例,女患60例,平均年龄为33.5±18.6岁。分为观察组100例(手术中使用腹腔镜)和对照组48例(常规治疗)。结果观察组中显效143例,总有效率为96.6%;对照组中显效5例。两组比较差异显著(p 0.05), not statistically significant. conclusion: laparoscopy in acute abdomen has unique advantages, both the diagnosis but also treatment at the same time, the treatment effect is reliable, is worthy of further promotion. 【keywords】laparoscopic; lacteal peaceful ;acute 腹腔镜具备组织伤害小、恢复期短、术后并发症较少等显著特点,因此在普外科急腹症的治疗中有广泛的应用[1]。随着科学技术的不断创新,医疗技术日新月异的发展,腹腔镜手术也得到了全面的 使用,该技术已成为普外科处理临床问题的重要手段之一,并在临 床应用中取得良好的治疗效果。 1资料与方法 1.1基本资料选取我院2008年2月至2010年2月的148例急腹症患者在普外科手术中运用腹腔镜的临床资料,男病患88例,女病患60例,平均年龄为33.5±18.6岁。其中57例结石性胆囊炎,38例属于胆囊颈部结石;57例急性阑尾炎,27例普通阑尾炎,17例化脓
腹腔镜手术的麻醉 【腹腔镜术的病理生理学】腹腔镜所需的气腹和患者体位导致的病理生理改变，使麻醉管理复杂化。在一些腹腔镜手术中，难以确定的内脏损伤和较难估计的失血量，是腹腔镜麻醉中高危险因素。 麻醉医生对于操作过程中的腹内压增高的病理生理的认识是非常重要的。必须有意识地避免，或当不可能避免时，需要对这类改变有足够的反应，并且在术前对此现象有一定的评估和准备。 一、腹腔镜通气和呼吸功能的 目前腹腔镜气腹的常规方法是向腹腔内充入CO2。这会影响通气呼吸功能的改变最终导致四项主要的呼吸并发症：CO2皮下气肿，气胸，支气管内插管和气栓。 1、通气改变 气腹减少了胸肺顺应性。在健康，肥胖和美国麻醉医师协会分级（ASA）Ⅲ-Ⅳ级的患者中，顺应性减少30%-50%；但是压力容量环并没有形状上的改变。一旦气腹建立并保持稳定，该顺应性及不随患者的体位倾斜改变，也不会因为为避免术中高碳酸血症而增大的分钟通气量改变。 2、PaCO2的增高 在妇产科腹腔镜手术Trendelenburg位或腹腔镜胆囊切除术头高位的平稳的CO2气腹过程中，CO2充气后15-20分钟机械通气的患者PaCO2升高到一定程度。因此，在此期间以后任何PaCO2的显著升高需要考虑是否与CO2气腹有关，如CO2皮下气肿。PaCO2的升高与腹内压相关。局麻下的腹腔镜手术中，PaCO2维持不变，但分钟通气量显著增加。通过增加通气频率而非潮气量的增加，可以达到过度通气的目的。然而，在存在自主呼吸的全身麻醉中，代偿性的过度通气由于麻醉导致的呼吸抑制和胸肺顺应性的下降使呼吸功增加，因而不足以避免高碳酸血症。由于PaCO2达到高峰需要15-30分钟的时间，因此保留自主呼吸的麻醉时间应当限制在低腹内压的短时间操作。 如果没有术中阻碍，在健康患者中使用二氧化碳探测仪和脉氧监测，可以有效的监测PaCO2和动脉氧饱和度。。在一些患有其他疾病的患者，特别是存在CO2排泄功能障碍，或者是存在有急性心肺疾病的原本健康的
腹腔镜在妇科手术中的应用 发表时间：2012-07-03T10:10:54.327Z 来源：《医药前沿》2012年第3期供稿作者：陆建平龙琦朱芸[导读] 随着微创手术的不断发展，腹腔镜手术日趋扩大和成熟，妇科一些常见手术如附件切除术、囊肿剥离术及子宫切除术等 陆建平龙琦朱芸（无锡市惠山区人民医院江苏无锡 2 1 4 1 8 7 ）【摘要】目的探讨腹腔镜手术治疗妇科良性疾病的临床疗效。方法 44例妇科疾病确诊患者，采用气管插管全身麻醉和膀胱截石位，人工气腹后，置入镜体，进行常规探查，确定病变位置，进行腹腔镜手术操作，切除或剥除病变组织器官。结果所有患者经腹腔镜手术均成功切除病变，无一例发生严重并发症。术中出血量10m l～230m l。住院时间1d～11d。术后43例体温≤38.1℃。1例术后因夜间受凉，体温＞38.5℃，经对症治疗后，体温恢复正常。全组病人未发生术后切口感染。异位妊娠患者，术后一周，HCG基本降至正常。全部病人术后病理报告均与临床诊断相符。结论腹腔镜手术创伤小、出血少，术后恢复快，并发症发生率低及手术瘢痕细小，将成为妇科疾病治疗的首选手术方式。 【关键词】妇科疾病腹腔镜良性疾病 【中图分类号】R713 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）03-0111-02 随着微创手术的不断发展，腹腔镜手术日趋扩大和成熟，妇科一些常见手术如附件切除术、囊肿剥离术及子宫切除术等，正在逐渐取代传统开腹手术。我们于2010年11月～2011年10月，对44例妇科疾病患者采用腹腔镜手术治疗，取得了较为满意的疗效。 1 材料与方法 1.1一般资料： 44例妇科疾病患者，年龄21～61岁，中位年龄36.8岁。异位妊娠21例，其中伴有子宫肌瘤3例，附件囊肿14例，其中伴有子宫肌瘤3例，良性肿瘤9 例。所有患者均经影像学诊断和实验室检查确诊。表现停经、阴道出血、下腹部疼痛、下腹部包块等。 1.2治疗方法： 所有患者均采用气管插管全身麻醉和膀胱截石位，常规手术区消毒铺巾，切开脐孔皮肤、筋膜、腹膜1cm，穿入10mm trocar，充气，置入镜体，维持气腹压力15m m Hg，进行常规探查，确定病变位置，进行腹腔镜手术操作，切除或剥除病变组织器官后，电凝出血点，缝合组织创面，生理盐水冲洗腹盆腔和组织创面，观察无活动性出血后，常规缝合手术切口，切除组织送病理检查。术后禁食、去枕平卧、心电监护6h，常规静脉使用抗生素、止血药物。 2 结果 44例患者经腹腔镜手术均成功切除病变，无一例发生严重麻醉和手术并发症。术中出血量10m l～230m l，平均71.3m l。住院时间1d ～11d，平均6.6d。术后43例体温≤38.1℃。1例术后因夜间受凉，体温＞38.5℃，经对症治疗后，体温恢复正常。全组病人未发生术后切口感染且切口愈合良好。术后病人疼痛轻，未应用止痛剂。异位妊娠患者，术后一周，H CG基本降至正常。全部病人术后病理报告均与临床诊断相符。 3 讨论 自1901年O tt（俄国妇产学家）首次应用腹腔镜技术以来，已经历了一个世纪。随着腹腔镜的改进及其辅助设备（气腹机、电视摄影系统、光导纤维等）、器械（剪刀、旋切器、持针器等）和止血技术（电凝手术、超声技术）的不断发展、完善，妇科手术由单一且有创的开腹手术方式向腹腔镜手术的微创方向发展[1]。腹腔镜技术的成熟和经验的积累，在熟练掌握腹腔镜手术技巧和镜下缝合技术的前提下，一些复杂的妇科疾病也可在腹腔镜下完成[2]。 异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%是孕产妇的主要死亡原因之一[3]。异位妊娠中以输卵管妊娠最为多见，约占异位妊娠的95%～ 98%[4]。有学者认为[5]：由于腹腔镜手术创伤小、出血少，是治疗异位妊娠的首选手术方式。子宫附件囊肿和妇科良性肿瘤是妇科常见疾病，自20世纪50 年代以来，全子宫或附件切除术被认为是标准术式，但有相当的弊端，如性功能、膀胱功能下降，抑郁症发生率增高，破坏了盆底的完整性，可引起阴道脱垂，影响排便功能等[6]，王宇晗等认为[7]：腹腔镜下囊肿和良性肿瘤剔除术已取代开腹手术逐渐成为首选手术方式。 目前，腹腔镜手术已广泛运用于妇科良性疾病的治疗，主要是因为：腹腔镜手术对盆、腹腔脏器干扰少，术中出血少，术后恢复快，疼痛轻，用药少，住院时间短，腹壁切口愈合后疤痕几乎不易察觉，具有明显的优越性；腹腔镜手术时视野较开腹手术更清晰，易于发现盆腔内炎症、粘连及较小的子宫内膜异位病灶，将其一并处理[8-10]。 腹腔镜手术是一种高风险手术，尤其是妇科较为复杂的手术，其并发症有：1.泌尿系统的损伤，是腹腔镜手术中最常见的损伤；2.肠道损伤，临床上明显的肠道损伤是一种严重的并发症；3.大血管的损伤等[11]。腹腔镜手术是开腹手术经验与腹腔镜镜下操作技巧的结合，腹腔镜手术又是器械依赖性手术。开展腹腔镜必须循序渐进，从简单到复杂，合理选择病例，对于肿瘤性疾病，做好术前评估，发现有恶性倾向的肿块，不应选择腹腔镜手术，充分暴露术野，正确认识解剖结构，一旦发生损伤可首先予以保守治疗，避免再次手术创伤，如保守治疗无效，应及时手术修补。建立相对固定的腹腔镜手术组，术前做好开腹手术的准备工作，术中密切配合，保障腹腔镜手术的顺利完成。 本组44例患者均顺利完成腹腔镜手术，疾病得到治愈，无一例严重并发症发生。与开腹手术相比，手术创伤小、出血少，术后恢复快，并发症发生率低及手术瘢痕细小，明显缩短住院时间，易被患者接受等优点。我们认为腹腔镜手术将成为妇科疾病治疗的首选手术方式，妇产科医生应改变以往开腹手术的传统观念，掌握各种手术技巧，积累镜下操作经验，不断改进提高手术方法，以保证手术的安全性和有效性。 参考文献 [1]Hurst BS,Matthews ML,Marshburn https://www.doczj.com/doc/4d5113828.html,paroscopic myomectomy for symptomatic uterine myomas.Fertil Steril,2005,83:1-23. [2]Marret H,Chevillot M,Giraudeau B,et al.A retrospective multicentre study comparing myomectomy by laparoscopy and laparotomy in current surgical practice.What are the best patient selection criteria?Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2004,117:82-86. [3]乐杰.妇产科学[M].北京人民卫生出版社，2004.
普外重点专科实施方案-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN
XXXX人民医院普外科 重点专科建设项目实施方案 负责人：XXX 2015 年 X 月
内容： 一、摘要 二、背景分析 三、总目标和具体目标 四、分年度实施计划 五、督导与评估 六、预算
一、摘要 我院普通外科是医院的微创治疗中心，主要包括肝胆外科、胃肠外科、甲状腺乳腺外科为主的综合科室，拥有病床60张，医生15人，护士26人；副主任医师2名，主治医师7名，住院医师6名。我院腹腔镜治疗有很高的声誉，开展各类腹腔镜手术千余例。但我科主要不足建院时间较短，知名度相对较小，病源少；科室人员学历偏低，没有形成人才梯队，医务人员主动性差；科室人员少，医生没有走专业化的道路，各个专业人才缺口较大。 微创外科是未来手术的主要发展方向。作为普通外科，腹腔镜技术已被广泛应用于胃肠、结直肠、泌尿、妇产等外科的各个领域。不断减少手术的创伤始终是外科医生不懈追求的目标。为此，近年来，在外科同道的共同努力下，微创外科技术，包括腹腔镜和内镜技术都取得了长足的进步，手术技术与手术器械不断发展与创新。而腹部微创手术作为微创外科的代表，其中的LC 等术式已成为“金标准”，腹腔镜低位、超低位保肛手术优势远远超越了常规术式。我省于国内首先开展腹腔镜手术，至今在各个领域都有了长足的发展，但在微创外科的发展上较为缓慢，提高手术质量和规范已是当务之急。 微创外科发展至今，已成为外科手术的一个重要核心组成部分，随着疾病谱的改变及医疗技术的不断发展，新的诊疗方法层出不穷，当前微创手术已成为主要的发展方向。我院地理位置特殊，地处边疆少数名族聚集区，周边大多
腹腔镜下胆囊切除术LC（Laparoscopic Cholecystectomy 1．适应症： 有症状的胆囊结石，以及结石直径大于3cm的无症状的胆囊结石。 有症状的慢性胆囊结石，以及发病24小时之内的急性胆囊炎（包括化脓性、坏疽性胆囊炎）。 有症状和手术指征的胆囊隆起性病变，包括直径大于0.6cm的胆囊息肉。 估计病人对手术耐受良好者。 2．麻醉方式气管内插管全麻 3．手术体位仰卧位头高脚低向左倾斜15-30度 4．手术切口脐口内下缘或内上缘，上腹正中线剑突下3cm处，右锁骨中线右肋缘下3cm处，右腋前线肋缘下。 5．备物 （1）基础敷料包，开腹单，手术衣4件包，4毛，持物钳、腹腔镜器械包 （2）ham－lock夹，密封穿刺器，，11＃刀片，7＃线，肥仔针，0、4/0蛋白线，5×7敷贴3个，10×6敷贴1个，黄色引流管，冲洗泵（胆汁外流时用），英泰止血纱2包，腔镜纱 （3）腔镜基础蓝、30°腹腔镜镜头，消毒的单极导线，细电勾，钛夹钳，绿色ham－lock钳、胆囊抓钳，胆囊取石钳 （4）2.5ml透明质酸钠 手术步骤手术配合 1、常规消毒铺巾同腹部开放手术 2、准备腹腔镜物品连接调节腹腔镜摄像系统、CO2气腹系统及电切割系统。酒精沙球消毒 术野。 3、建立气腹：递11#刀在脐窝下缘（有下腹部手术史者选用脐窝上缘）切开皮肤一小 口，用2把布巾钳提起脐孔周围组织，于脐孔切口插入气腹针，确认气 腹针插入腹腔后，连接CO2气腹机，建立气腹。 4、插入穿刺器：取出气腹针，经切口旋转插入10mm穿刺器，在内镜监视下于正中线剑 突下4-6cm处再置入10mm穿刺器，于右肋缘下锁骨中线处置入5mm 穿刺器。穿刺完毕，依次观察肝,胆，膈，胃，十二指肠，肠及盆腔脏器 有无损伤。去头高脚低位，向左倾斜15-30度。视手术难易程度考虑是 否再置入一个5mm穿刺器。 5、分离胆囊管及血管，显露递有齿抓钳夹胆囊底部，递剥离钩，胆囊动脉 囊胆囊三角，游离胆囊管及胆侧用钛夹钳钳闭，近胆总管侧用ham-lock钳闭 囊动脉，切断胆囊管及胆囊动脉递剪刀剪断 6、切除胆囊，处理胆肝床区用电凝勾分离胆囊，术中用电凝止血，递小腔镜纱或吸引 7、取胆囊开房间灯和手术灯，递有齿海绵钳抓住胆囊颈部，在镜头指引下从另 外10mm切口处取出胆囊。 8、彻底检查术野，视情况清点物品数目，视情况放置英泰可吸收止血纱布和 2.5ml冲洗腹腔透明质酸钠。 9、放出腹腔内CO2气体，拔除取出内镜及器械。 穿刺器 10、缝合切口肥仔针7#线缝合腹膜，再用蛋白线缝合，酒精消毒切口，贴上敷贴。注意事项 体位：各穿刺器置入后及时调整体位，头高脚低，向左倾斜，以使肠管和网膜向左下移动，便于显露胆囊。
微创外科学 Minimally Invasive Surgery 编号：D009 开课单位：外科教研室 开课时间：第一学期总学时数：30 学分：2 主讲教师：郑骏年于如同 【教学目的】 近年来微创外科已成为外科治疗疾病的有效手术技术，其具有创伤小、病人恢复快等优点，特别是腔镜技术已普遍应用于外科学的各个亚专业。让研究生通过理论学习和观摩临床腔镜手术了解外科学发展状态。 【主要内容及要求】 第一章腹腔镜手术在普通外科的应用 第一节腹腔镜手术概论 1．微创外科的概念及腹腔镜手术的发展史 微创外科——腹腔镜外科，微创外科的广义概念。 2．腹腔镜的基本设备及基本性能 基本设备：摄像系统、照明系统、气腹系统、电凝系统、器械系统。 3．腹腔镜手术的优越性 与传统手术的比较。 4．腹腔镜手术操作的特点 二维视觉、手眼协调、缺少触觉、与助手的配合、操作器械的差异。 5．腹腔镜手术对麻醉的影响及要求 腹内高压对呼吸、循环的影响。 教学要求： 1. 熟练掌握：腹腔镜手术的特点及优越性；腹腔镜手术的基本设备及性能；
2. 掌握：微创外科学基本概念和理论；腹腔镜手术的麻醉特点及要求； 3. 了解：腹腔镜发展简史。 第二节腹腔镜胆囊切除术 1．腹腔镜胆囊切除术的适应症 与传统开腹手术比较；相对禁忌症、绝对禁忌症。 2．腹腔镜胆囊切除术的基本操作过程 体位、穿刺孔的选择、气腹的建立、胆囊管胆囊动脉的处理、胆囊的剥离、胆囊的取出。 3．术后常见的并发症的观察与处理 术中出血、胆管损伤的预防与处理；穿刺、气腹并发症。 教学要求： 1. 熟练掌握：腹腔镜胆囊切除术的适应症； 2. 掌握：腹腔镜胆囊切除术的基本操作过程； 3. 了解：术后出血、胆道损伤并发症的观察与处理。 第三节腹腔镜阑尾切除术及腹腔镜腹腔探查术 1．腹腔镜阑尾切除术、腹腔镜腹腔探查术的适应症 与传统开腹手术比较。腹腔镜阑尾切除的优势。 2．腹腔镜阑尾切除术、腹腔镜腹腔探查术的基本操作过程 病人体位、术者站位、穿刺孔的选择、阑尾动脉的处理及阑尾的取出。腹腔探查的顺序及要点。腹腔冲洗及引流。 3．术后常见的并发症的观察与处理 术中出血、脏器损伤的预防与处理。 教学要求： 1. 熟练掌握：腹腔镜阑尾切除术、腹腔镜腹腔探查术的适应症； 2. 掌握：腹腔镜阑尾切除术及腹腔镜探查的基本操作过程； 3. 了解：术后并发症的观察与处理。
腔镜手术在普外科的应用 微创外科是21世纪外科的发展趋势，经多年发展，腔镜手术向普外科的各个领域渗透。本文就普外科的腹腔镜进展作一综述。 1腹腔镜胃肠手术 在胃癌诊治中的应用腹腔镜是近年开展的一项新技术，随着腹腔镜应用的日益增多，逐步成为胃肠外科的发展趋势[1]。腹腔镜超声内镜可以对患者进行术前检查以及对疾病进行准确的诊断和分期，帮助手术决策制定和有利于评估治疗效果和预后，防止进行不必要的剖腹探查。日本胃癌学会颁布的2004年胃癌治疗指南推荐，腹腔镜胃切除术作为一种研究性治疗，应用于早期胃癌，如I a、I b或者Ⅱ期癌，疗效确切，而对于进展期胃癌，达到清扫D2、D3的要求。因为国内早期胃癌诊断率相对较低，进展期胃癌占有较大比重，所以主要是以腹腔镜下的D2、D1+d或+B淋巴清扫技术为主，其应用也逐渐得到普及。 研究表明，腹腔镜下结、直肠癌切除术与开腹手术具有一样的根治效果。美国对372例结、直肠癌的早期结果进行回顾性调查分析发现腹腔镜与开腹术3年生存率相同。西班牙专家的前瞻性随机研究，对108例开腹手术和111例腹腔镜根治术切除进行比较，两组之间总生存率无差异，而腹腔镜组无癌生存明显高于开腹组。这些结果表明腹腔镜手术和开腹手术治疗结、直肠癌的结果相近，而腹腔镜手术对免疫功能影响较小可能更有利于患者的生存。2009年卫生部医疗服务标准专业委员会业制定了《结直肠癌诊断和治疗标准》，其中腹腔镜结直肠癌手术作为治疗的标准方案之一。 欧美开展减肥手术行胃空肠转流术时发现血糖下降，选择肥胖2型糖尿病的创刊十周年庆典[C].2011. [12]张寰，阿扎提江.腹腔镜胰体尾切除临床应用价值[A].第四届中国武汉国际微创外科学术研讨会[C].2009. [13]郑民华.中国腹腔镜外科的现状与进展[J/CD].中华腔镜外科杂志：电子版，2010，3（1）：1-6. [14]郑民华.腔镜手术在普外科的应用与发展趋势[J].中国微创外科杂志，2010，10（12）：1057-1059. [15]冯作忠.经胆囊管行术中胆道镜胆道探查68例分析[J].中国普外基础与临床杂志，2008，15（3）：208-209. [16]胡三元.肝内、外胆管结石的腹腔镜处理[J].中国普外基础与临床杂志，2008，15（10）：711-713.
腹腔镜手术器械 版号/状态 1/ 0 许可证号: 执行标准：YZB/国****《腹腔镜手术器械》 注册号: 浙食药监械（准）字****第******号 使用说明书 桐庐优视医疗器械有限公司 腹腔镜手术器械使用说明书 一. 产品概述 产品由气腹针、穿刺器（转换器）、剪刀、钳、冲洗吸引器、结扎缝合器具、电凝器等组成。 产品与高频发生器、内窥镜、摄像系统、气腹机、冷光源等设备配套，供实施腹部微创手术时使用。 按《医疗器械分类判定表》的规定，产品属其他一般有源器械（电凝器）和由创伤组织进入腔内的可重复使用的外科手术器械（气腹针、穿刺器、钳、剪刀、冲洗吸引器、结扎缝合器具）组成。 按《医疗器械分类目录》的规定，产品属“6822”医用光学器具、仪器及内窥镜设备之光学内窥镜及冷光源，管理类别为Ⅲ类。 分类标记：Ⅰ类BF 型设备查阅随机文件 非AP型或APG型设备运行模式：短时运行 二. 产品的工作原理及性能 1.工作原理
气腹针供手术时CO2气体进入腔内气腹用； 穿刺器（转换器）供手术时为器械进出腹腔建立通道用； 剪刀供手术时剪切组织和缝合线用； 钳供手术时剥离、钳取、夹持固定组织用； 冲洗吸引器具供手术时清洗组织，吸取污物用； 结扎缝合器具供手术完成时缝合创伤部位用； 电凝器供手术时对手术部位组织的电凝止血用。 2.产品性能 产品与人体接触部位的材料采用1Cr18Ni9Ti或3Cr13等不锈钢无毒材料制造，手柄采用不锈钢无毒材料或聚四氟乙烯或聚甲苯基酚等材料制造。电凝器的绝缘外套应采用聚四氟乙烯、聚甲苯基酚等材料制造。 产品表面平整、光滑、圆润，与人体接触部位的表面粗糙度： Ra≤μm，不会对人体的其它组织造成伤害。 钳、剪、穿刺针等产品头部经热处理后硬度为～，能满足手术时的剥离和剪切及穿刺腹腔等要求。 产品与内窥镜等配套使用，能满足相关产品的电气安全使用要求。三.产品的安装和使用 产品在使用前应进行消毒，用75%的乙醇或洁净压缩空气干燥后方可用于临床！ 产品的使用条件： a)环境温度：10o C～40o C； b)相对湿度：30％～85％ 产品的运输和贮存条件：a）运输要求按订货合同规定。
腹腔镜手术麻醉指南 随着腹腔镜手术的普及,如何满足腹腔镜手术的麻醉需要,向麻醉医师提出了更高的要求。本指南的目的是希望能帮助那些准备施行腹腔镜手术麻醉的医师。但这仅仅是一些建议,必要时还可做出相应的修改。希望这个指南能有助于提高腹腔镜手术中麻醉的质量和效果,随着医学领域和外科技术方面的不断进展,还需定期修订这个指南。开始从事腹腔镜手术之前,一般要求对麻醉医师进行2～4周的专门培训。由于腹腔镜手术中气腹及体位会对患者的呼吸和循环造成一定的影响,因此,术前须对患者的肺功能和心血管功能进行全面的评估。建议在麻醉诱导前适当扩容,一般静脉输入5～10m1/kg的晶体液。建议选择气管内插管的全身麻醉,对于时间较长的腹腔镜手术,可行深静脉穿刺维持术中补液及CVP 监测。引起血液动力学轻微变化的腹内压阈值为12mmHg。术中需要的监护包括:ECG,BP,SpO2,PETCO2。必要时还应建立CVP,TEB,TEE,Paw及有创动脉压等监测。术后入苏醒室拔除气管插管,待患者清醒且生命体征平稳后送回病房。病房内应继续吸氧和监测生命体征,及时发现可能发生的缺氧和血流动力学变化并予以有效处理。 前期准备一个成功的麻醉医师应对气腹时的病理生理变化要有全面的了解。气腹后CI减少,MAP,SVR增加,心肌耗氧量增加,可加重心肌缺血。气腹亦可使FRC 及肺顺应性降低,并影响氧合,严重者可致SvO2降低,造成高碳酸血症。手术过程中,麻醉医师应积极参与,并对出现的问题(如心衰,气栓,皮下气肿等)进行及时诊断和处理。开始从事腹腔镜手术麻醉之前,一般要求麻醉医师进行2～4周的专门培训。术前准备首先,术前应通过各种检查对患者状况进行全面的评估,尤其是肺功能和心血管功能。ASAⅠ-Ⅱ级患者对体位及气腹的影响一般都能耐受,但心肺储备功能受损的ASAⅢ-Ⅳ级患者可导致严重并发症。患者的知情同意也是必需的。手术前晚,除明显焦虑的患者,一般不必常规使用术前药。手术当日,除腹腔镜胃肠手术的患者,一般不必常规置胃管,只需在麻醉诱导后行面罩辅助通气时轻压胃部以防止胃的体积增大。麻醉前用药镇静药:起效快,有利于麻醉的诱导和进行,且有近事遗忘的作用,如咪唑安定。止吐药:恩丹西酮能明显减少围手术期的恶心呕吐。其他:如抗酸药和H2受体阻滞剂能降低胃液的酸性等。
普通外科腹腔镜诊疗技术管理规范 为加强普通外科腹腔镜诊疗技术临床应用与管理，规范普通外科腹腔镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》，制定本规范。本规范 为医疗机构及其医师开展普通外科腹腔镜诊疗技术的基本要求。 本规范所称的普通外科腹腔镜诊疗技术包括腹腔镜技术、十二指肠镜技术、胆道镜技术、甲状腺腔镜技术、乳腺腔镜技术、经肛腹腔镜微创技术（TEM等诊疗技术。 普通外科涉及十二指肠镜、胃镜、结肠镜等消化腹腔镜诊疗技术参照《消化腹腔镜诊疗技术管理规范》执行。 一、医疗机构基本要求 （一）医疗机构开展普通外科腹腔镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。 （二）具有卫生计生行政部门核准登记的与开展普通外科腹腔镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展普通外科腹腔镜诊疗技术相关的辅助科室和设备，并满足下列要求： 1?临床科室。 医疗机构外科设有普通外科病区或专业组，每年收治普通外科患者不少于500例，完成普通外科手术不少于200例 2.手术室条件要求。 （1）符合国家相关规定。 （2）有满足普通外科腹腔镜诊疗工作需要的腹腔镜设备和相
关器械、耗材。 （3）配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。 3.设有麻醉科、心血管内科、呼吸内科等专业科室或专业医师，有满足普通外科腹腔镜麻醉必须的设备、设施，具备普通外科腹腔镜麻醉技术临床应用能力以及并发症综合处理和抢救能力。 （三）有经过普通外科腹腔镜诊疗相关知识和技能培训具备普通外科腹腔镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。 （四）有腹腔镜消毒火菌设施，医院感染管理符合要求。 （五）拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级手 术管理的普通外科腹腔镜手术（附件1）的医疗机构，在满 足以上基本条件的情况下，还应满足以下要求： 1.二级甲等及以上医院，开展普通外科诊疗工作不少于 5年，普通外科病房开放床位数不少于60张，近5年累计完成普通外科腹腔镜手术不少于1000例，其中开展按照四级 手术管理的普通外科腹腔镜手术不少于100例，技术水平在 本地区处于领先地位。 2.具备满足危重患者救治要求的重症监护室。 3.具备满足实施按照四级手术管理的普通外科腹腔镜 手术需求的临床辅助科室、设备和技术能力。
普外科常见大手术的护理 一、普外科常见的大手术 1、各种腹腔内肿瘤的切除如：胃癌、结直肠癌、肝癌。 2、各种腹腔脏器穿孔出血如：肝脾破裂出血、胃肠穿孔破裂。 3、胰十二指肠切除 二、手术患者的交接 １做好接受患者的准备工作：备好麻醉床，准备好氧气、心电监护仪，插线板。 ２安全平稳搬动病人，保护伤口，输液管及引流管； ３了解病人的手术方式手术部位及手术经过，了解病人的术中的失血失液及麻醉情况； ４查看病人的皮肤，输液，各种引流的放置及术后包扎情况； ５呼叫病人，了解病人的生命体征及神志是否清醒； ６交接病人的物品； ７在交接单上签名。 三、一般护理 １卧位：全麻未清醒，自主呼吸未完全恢复或气管导管未拔除的，
给予去枕平卧，头偏向一侧；腰麻的病人平卧６小时；当病人清醒，生命体征平稳后，给予半卧位，利于呼吸及循环，减轻腹壁张力，使病人舒适。 ２饮食：一般禁食，待病人肠蠕动恢复，根据情况给予流质饮食或胃肠内营养。如：甲状腺、胆结石、疝、静脉曲张、胃、肠、PPH术的饮食。 ３生命体征及病情观察：观察病人面色，神志，瞳孔大小及变化，体温、心率、呼吸、血压及尿量，血糖等，观察病人的伤口有无渗血及渗液，敷料有无脱落以及感染等情况； 4 吸氧：一般给予低流量持续吸氧，2~3Ｌ／分，面罩给氧6~8L/分；一定注意检查鼻塞有无氧气流出。 5 保暖：对于年老体弱及大手术后的病人要注意保暖，以免病人过低体温引起循环障碍甚至休克。禁止使用热水袋，以防烫伤，可以加被。 6 安全护理：对于躁动的病人应给予约束，必要时适当遵医嘱给予镇静剂；约束病人应取得家属理解； 7 保持呼吸道通畅：对于清醒的病人应教会其深呼吸及有效咳嗽，有效咳嗽的正确方法：（1）病人坐位，双脚着地，身体稍前倾，双手环抱一个枕头，有助于膈肌上升。（2）进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸
腹腔镜技术在普外科的广泛应用 腹腔镜技术在普外科的广泛应用(以下从网络上复制而来)微创是现代科技发展和外科创新相结合而形成的一种新的医学理念，其目的是以最小的侵袭或损伤达到最佳的外科治疗效果。微创的诞生使传统外科治疗模式受到了冲击，外科传统手术理念被打破，微创外科已成为21世纪发展的重要趋势。随着生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的渐进和转换，人们对健康和美容提出了更高的要求，而医学和相关学科如材料、信息、医学工程学等的相互融合和飞速发展，尤其是内镜、腔镜和介入治疗等新技术的出现，更是推动了微创技术的广泛应用和不断进步，并逐渐形成了微创外科的新理念。 腹腔镜外科可以堪称是微创外科应用的典范。腹腔镜手术是指应用当代先进的电子、电热、光学设备和技术，以腹腔镜的摄像系统代替肉眼直视、以细小的专用腹腔镜器械代替手指，医师通过电视屏幕完成手术，力求在最小的切口路径、最少的组织损伤，对机体干扰最轻的情况下，完成对体内病灶的探查、诊断、病灶切除、重建及其它治疗。 1987年法国Mouret医生成功地施行了世界上首例腹腔镜胆囊切除术，开创了微创外科的先河。随着外科医生腹腔镜临床经验的不断积累，技术的不断提高，器械和仪器的不断改进充实，其应用范围日益得到拓展，已在普外、胸外、妇产科和泌尿外科等各个学科领域迅猛发展，部分传统手术已经被腹腔镜手术所取代，为医学界带来诊断与治疗上的巨大革命。所有的微创技术均因其具有创伤小、痛苦轻、全身反应小、脏器功能恢复快、住院时间短、后遗症少和较美观等特点而受到青睐。微创外科是继麻醉、无菌、临床营养治疗学、器官移植之后外科发展史中又一个伟大里程碑。 一、腹腔镜手术的优越性 1.体壁神经和肌肉免遭切断:腹部外科传统的开放手术切口多数不可避免地要伤及体壁神经、撕开或离断腹壁肌肉。腹腔镜手术腹壁戳孔取代了腹壁切口，避免了腹壁肌肉、血管和神经的损伤，术后不会出现腹壁薄弱和腹壁切口疝，不会因为腹壁肌肉瘢痕影响运动功能，也不会因为腹壁神经切断引起相应皮肤麻木。手术的切口并发症也大大减少甚至消除，切口疼痛轻微，开腹胆囊切除术后发生率10%的切口裂开也得以避免，切口积液、积血、感染等并发症
中国现代手术学杂志，2000，4（2）：83 超声刀在腹部外科腹腔镜手术中的应用 暨南大学医学院第一附属医院腹腔镜外科（510630） 王存川陈鋆徐以浩李传行 (摘要)目的：探讨超声刀在腹腔镜外科手术中的优缺点及其应用前景。方法：使用超声刀代替电刀行腹腔镜肠粘连松解、阑尾切除、结直肠切除、胆囊切除、疝修补、胆总管探查、脾切除、胃大部分切除、先天性巨结肠切除等手术。结果：90例13种手术全部顺利完成，无中转开腹。手术时间12~300分钟。其中80例病人完全使用超声刀完成手术，手术出血0~100毫升。无术后继发出血。结论：超声刀凝血功能强，术中出血减少，使网膜和系膜的处理及粘连的分离变得简单容易，术野清晰，安全，,是腹部外科腹腔镜手术的一种理想的切割止血工具。 关键词: 腹腔镜超声刀外科 超声刀(Ultracision-Harmonic Scalpel: UHS)是80年代末期开始在国外应用于外科手术的一种新的医用能源，目前在美国、日本等发达国家发展很快,已较广泛应用于各种外科手术，大有取代电刀的趋势，国内也已经有越来越多的医院有了仪器设备，但应用还不广泛。我们于1999年3月开始使用UHS 代替电刀进行了部分腹部外科腹腔镜手术（含作者在外院的手术病例），取得了比较满意的效果。 1.资料和方法 1.1临床资料 本组共90例病人，男48例、女42例，年龄3月~78岁。其中肠粘连并不全性肠梗阻7例、急性阑尾炎23例、慢性阑尾炎4例、结肠肝曲腺瘤部分恶变1例、升结肠癌5例、结肠发育畸形并系膜血管瘤1例、降结肠癌1例、乙结肠癌5例、直肠中下端癌1例、胆囊结石31例、腹股沟斜疝3例、胆囊及胆总管结石3例、胆道蛔虫并慢性胆囊炎1例、胆囊
长沙市第三医院普外科三年发展规划 一、本学科现状：我院普外科是全市最早的普外专科之一，现分为普外一科和普外二科两个病室，共有床位张 ,医疗设备较为齐全 ,其中腹腔镜 2 台 ,胆道镜1 台 ,多功能监护仪 台 ,放射性微粒子植入仪1台。现有教授3人,副教授5人,主治医师5人,住院医师8人，其中硕士研究生4人。门急诊量达人次9856/年，收治病人数达 2400 人/年，近年来，先后开展了胰十二指肠切除术、肝叶切除术、腹腔镜脾切除术、腹腔镜结肠肿瘤切除术、腹腔镜胆总管切开取石术等高难度的手术。普外一科主任胡智强现为湖南省胃肠外科委员会委员，湖南省肿瘤外科委员会委员，长沙市外科专业委员会委员兼秘书。普外二科主任倪斌现为湖南省外科专业委员会委员，科室整体实力强大。 二、发展目标：通过三年建设，使我院普外科发展成为具有专科特色、技术领先、科研教学成绩突出、整体实力处于市级领先、省内先进的学科。 三、主要研究领域和方向： 1、腹腔镜微创外科：在现有腹腔镜胆囊切除术和腹腔镜阑尾切除术技术已经很成熟的基础上，继续扩大腹腔镜技术在普外科的应用，重点开展腹腔镜结直肠癌根治术和腹腔镜疝修补术。 2、消化道肿瘤综合治疗：强化消化道肿瘤综合治疗的理念，新辅助化疗、手术和术后化疗三者结合，提高治疗效果，规范胃癌根治术、直肠癌根治术的术式，积极开展腹腔镜结直肠癌根治术。 3、乳腺外科：积极开展乳腺癌筛选工作，以提高乳腺癌的
早期诊断率，规范乳腺癌的手术治疗，开展乳腺癌保乳手术和前哨淋巴结研究，实施乳腺癌新辅助化疗。 4、小儿外科：继续扩大小儿外科的规模，积极开展先天性巨结肠等高难度手术。 四、新技术新项目开展计划： 1.拟在全市率先开展腹腔镜结直肠癌根治术。 2. 拟在全市率先开展乳腺癌的保乳手术。 3. 拟在全市率先开展小儿先天性巨结肠手术。 五、人才和学术梯队建设 ⑴、人才梯队建设 1、学科带头人 力争继续担任省普外科专业委员会委员，争取在多家学术期刊任职。积极参加国内外学术交流，把握专业发展趋势，组织带领专科梯队不断创新。 2、学科梯队建设：在现有人才结构的基础上，进一步加快人才培养和引进，建立一支专业、学历、职称和年龄结构合理的学术梯队，医师队伍中达到教授4人,副教授6人,主治医师6人,住院医师4人,其中博士2人、硕士4人，护士本科以上学历者8人以上。主管护师职称人数达2人以上。每年选送1-2名优秀医师到北京，上海等地的国家重点普外科进修学习，重点学习腹腔镜和保乳手术。 3、教学能力建设：继续承担中南大学湘雅医学院本科、本硕连读医学生的临床实习带教，做好各基层医疗机构人员进修培训，周期进修医生3-5名，通过有计划、有组织的培训，为基层培养技术带头人。积极开展继续医学教育活动，推广新技术，提高基层医疗卫生单位技术水平。 ⑵学术能力建设
腹腔镜下普外科手术 配合
腹腔镜下胆囊切除术 LC (Laparoscopic Cholecystectomy 1 .适应症： 有症状的胆囊结石，以及结石直径大于 3cm 的无症状的胆囊结石。 有症状的慢性胆囊结石，以及发病 24小时之内的急性胆囊炎(包括化脓性、坏疽性胆囊炎)。 有症状和手术指征的胆囊隆起性病变，包括直径大于 0.6cm 的胆囊息肉。 估计病人对手术耐受良好者。 2.麻醉方式气管内插管全麻 3 .手术体位 仰卧位 头高脚低 向左倾斜15-30度 4 .手术切口 脐口内下缘或内上缘，上腹正中线剑突下 3cm 处，右锁骨中线右肋缘下 3cm 处，右腋 前线肋缘下。 5.备物 (1) 基础敷料包，开腹单，手术衣 4件包，4毛，持物钳、腹腔镜器械包 (2) ham - lock 夹，密封穿刺器，，11#刀片，7井线，肥仔针，0、4/0蛋白线，5X 7敷贴3个，10X6敷 贴1个，黄色引流管，冲洗泵(胆汁外流时用)，英泰止血纱 2包，腔镜纱 (3) 腔镜基础蓝、30°腹腔镜镜头，消毒的单极导线，细电勾，钛夹钳，绿色 ham — lock 钳、胆囊抓钳， 胆 囊取石钳 (4) 2.5ml 透明质酸钠 连接调节腹腔镜摄像系统、CO2气腹系统及电切割系统。酒精沙球消毒术野。 递11#刀在脐窝下缘(有下腹部手术史者选用脐窝上缘)切开皮肤一小口，用 把布巾钳提起脐孔 周围组织，于脐孔切口插入气腹针，确认气腹针插入 腹腔后，连接CO2气腹机，建立气腹。 口处取岀胆囊。 8彻底检查术野，视情况 清点物品数目，视情况放置英泰可吸收止血纱布和 2.5ml 冲洗腹腔 透明质酸钠。 9、放出腹腔内CO2气体，拔除 取出内镜及器械。 1、 常规消毒铺巾 2、 准备腹腔镜物品 3、 建立气腹： 同腹部开放手术 4、插入穿刺器: 取岀气腹针，经切口旋转插入 10mm 穿刺器，在内镜监视下于正中线剑突下 6cm 处再置入10mm 穿刺器，于右肋缘下锁骨中线处置入 5mm 穿刺 器。穿刺完毕，依次观察肝，胆，膈，胃，十二指肠，肠及盆腔脏器有 无损伤。去头高脚低位，向左倾斜 15-30度。视手术难易程度考虑是否 5、分离胆囊管及血管，显露 囊胆囊三角，游离胆囊管及胆 囊动脉，切断胆囊管及胆囊动脉 6、 切除胆囊，处理胆肝床区 7、 取胆囊 开 无损伤。去头高脚低位，向左倾斜 15-30度。视手术 再置入一个5mm 穿刺器。 递有齿抓钳夹胆囊底部，递剥离钩， 胆囊动脉 侧用钛夹钳钳闭，近胆总管侧用 ham-lock 钳闭 递剪刀剪断 用电凝勾分离胆囊，术中用电凝止血，递小腔镜纱或吸引 胆囊动脉 开房间灯和手术灯，递有齿海绵钳抓住胆囊颈部，在镜头指引下从另外 10mm 切
腹腔镜在妇科手术中应用 发表时间：2011-02-17T11:03:20.623Z 来源：《中外健康文摘》2010年第35期供稿作者：韩娟[导读] 手术当天补液，视病情抗炎治疗1～3d，术后一般12～72h，平均69h出院。韩娟（吉林省榆树市环城医院 130400） 【中图分类号】R711 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)35-0216-02 【摘要】我们应用腹腔镜治疗妇科疾病，取得了良好的效果，由于器械和技术的不断提高和改进腹腔镜手术在妇科的适应症小断增加，并且有损伤小，恢复快，住院时间短等优点，国外已逐渐代替妇科大部分剖腹手术。【关键词】腹腔镜手术疾病 为了避免二次剖腹手术给患者带来的身心痛苦，最大限度减少创伤及术中术后并发症，提高生活质量。我们应用腹腔镜取得良好的效果，现总结报告如下： 1 资料与方法 1.1 资料我院2008年8月～2010年8月有剖腹手术史者妇科疾病需要再次升腹者实行腹腔镜治疗41例，均为产妇，年龄20～56岁，平均37.6岁。首次剖腹手术分别在乡、县、市级医院施行，距f 次手术时间10d～28年。其中绝育术后16例，附件手术(卵巢良肿瘤、输卯管系膜囊肿、阔韧带肿瘤等)11例，异位妊娠8例，子宫下段剖宫产术4例，子宫全切术、次伞切术各1例。 1．2 腹腔镜下的诊断和治疗方法腹腔镜术前诊断网膜粘连及腹盆腔粘连14例，术后诊断符合者10例；术前盆腔包块25例，盆腔淤血症2例，镜下确诊附件囊肿18例，陈旧性宫外孕2例，子宫内膜异位症5例，输卵管积水4例，子宫肌瘤3例，盆腔静脉淤血症1例，盆腔脓肿、血肿、异物、卵巢残留综合征各1例。腹腔镜下分别行粘连松解、电凝、囊肿剔除或切除，附件切除，脓肿冲洗引流，异物(纱布团)取出，子宫肌瘤或子宫切除等。 1．3 结果41例均在镜下完成手术。手术时间最短30min，最长180min，平均58min。手术当天补液，视病情抗炎治疗1～3d，术后一般12～72h，平均69h出院。 2 讨论 2.1 由于器械和技术的不断提高和改进腹腔镜手术在妇科的适应症小断增加，并且有损伤小，恢复快，住院时间短等优点，国外已逐渐代替妇科大部分剖腹手术。有剖腹于术史既往曾是腹腔镜检查或治疗性手术的禁忌症，现已成为腹腔镜手术的主要领域。本组1例宫外孕术后10d(其它医院转入)发热伴腹部坠痛，B超提示可疑纱布团遗留腹腔。镜下确诊取出。剖宫产术后21d患者，高热14d，抗炎治疗效果差，B超诊断：腔脓肿?行后穹窿穿刺抽吸脓肿未成功。子宫底位于脐下5cm，采取脐轮f 穿刺置镜，见子宫下段切口与腹壁切口连，左骶窝包裹性脓肿，行抽吸冲洗引流，当天体温正常，抗炎治疗3d痊愈出院。一患者输卯管壶腹部妊娠开窗术后22d并发输卯管血肿镜下切除治愈。另一58岁患者绝育术后腹痛达25年，多方治疗无效，卧床不起，靠政府救济度日，腹腔镜下诊断为网膜粘连，治愈后恢复了劳动能力。因此，腹腔镜治疗需二次手术患者，能以“最小侵入性手术”解除患者最大痛苦。 2．2 手术成功的关键措施有利腹术者几乎盆腔均有不同程度的粘连，腹腔镜诊治较无腹部手术者难度大，风险多。本文患者约占我院妇科腹腔镜手术总人数的31％，成功率97．8％。我们总结以下几点经验：①详细询问病史：一次剖腹手术时间，术后诊断，医院级别及于术中有无盆腔粘连，手术难易程度，术后有无发热，急慢性腹痛，肠梗阻及腹膜炎经过。②为矫治前次手术后粘连使本次镜下手术顺利进行，术前3d流质，清洁灌肠，必要时肛管排气。假如肠腔空虚(无胀气)，则与前腹壁粘连的肠曲易于分离。彻底清除肠内容物对成功施行手术是十分重要的。③盲目插入气腹针和套管针过深引起的腹腔内血管损伤出血，气栓是最危险的并发症，当发现血压下降，应立即停止注气，降低腹腔压力。360度扫视确定有无腹膜后血肿。应用有保护装置的气腹针、套管针穿刺，常规腹主动脉扪诊及抽吸试验可望避免此并发症发生：④对可疑盆、腹腔粘连者，小肠可能粘连在伤u处壁层腹膜上，穿刺时极有可能发生肠管损伤，因此应避开瘢痕取脐上或侧方穿刺，为防止“肖日闭合性穿刺”的危险，可采取“开放式腹腔镜术”。
腹腔镜手术的麻醉相关要点 一、腹腔镜手术的病理生理特点 Co2人工气腹内压一般维持10—15mmhg、注气速度0.5—2L/min，成人腹内气体维持3—4L。主要经腹膜吸收，吸收率约14ml—90ml/min。腹腔内的co2在腹膜内压小于10mmhg 时，co2吸收量与腹内压成正比，大于10mmhg时，co2吸收量不再增加而呈平台，因腹内压增高，腹膜毛细血管受压，血流量减少，阻止了co2进一步吸收。吸收后的co2进入血液中的红细胞，形成碳酸氢盐，与血红蛋白结合而运输。血中的co2主要经肺排除，未排除的暂时贮存在体内，主要在骨骼肌和骨内，术后逐渐排除。 二、人工气腹对呼吸功能影响 腹内压升高，使膈肌上抬，运动受限，至呼吸道峰压值增加，肺顺应性和肺活量降低，呼吸死腔增大，co2排除减少，Paco2明显升高，BE和PH降低，可出现高碳酸血症，因此，要求在人工气腹中施行过度通气。 三、人工气腹对循环系统影响 腹内压增高，小于18mmhg，可促使腹内脏器和下腔V的血回心，增加前负荷；大于20mmhg，则阻碍血液回流，使前负荷降低。腹内压和co2刺激儿茶酚胺、血管加压素等分泌增多，使外周血管阻力增加。呼吸性酸中毒，缺o2反应性交感神经刺激，都可能导致心律失常，特别是在手术牵拉内脏和吸痰易于发生。急性高co2血症可引起强烈的脑血管扩张，当Paco2从40mmhg上升到60mmhg，脑血流量增加一倍，脑血容量也增加一倍，使颅内压升高 四、麻醉选择的原则 应以快速、短效，能解除人工气腹不适，能避免co2气腹性生理变化为原则。 1.全身麻醉，采用气管插管、肌松剂、施行控制呼吸，利于保证适当的麻醉深度和维持有效的通气，又可避免膈肌运动，利于手术操作，时最适宜的麻醉方法。 2.硬膜外麻醉则要求麻醉平面很宽，对循环影响大，手术刺激牵拉反射病人不适，常需辅用强效麻醉性镇痛剂，将带来呕吐、误吸的危险，加上气腹所致的生理改变不易纠正和控制，这些均是硬膜外麻醉难以解决的问题，不宜推荐采用。 五、麻醉中应注意的问题 1. 人工气腹后，因胃内压升高可能致胃液返流，出现误吸可导致吸入性肺炎、术前禁食、禁饮和应用抗酸药和H2受体阻滞剂以提高胃液PH。 2.在腹腔镜手术中较易出现气胸和皮下气肿，气胸多与膈肌损伤或先天性膈肌缺损有关，皮下气肿可能是穿刺部位有大量co2弥入皮下组织或腹内压过高所致。一旦出现，解除气腹并作腹腔闭式引流，观察呼吸情况作相应处理。