病史采集例题及解析（一）
简要病史：患者女性，18岁，咯血，伴低热2个月。
请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。
标准答案：
请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：
（一）现病史的采集：共10分
1.发病诱因：受凉、季节关系等等。（1分）
2.咯血的特点：咯血发生的急骤抑或缓慢，咯血量的多少，咯血的颜色及性状。（2分）
3.发热的特点，体温多少度？发热的热型？有无寒战？（2分）
4.伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等。（2分）
5.发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。（1分）
6.诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。（2分）
（二）相关病史：共3分医`学教育网搜集整理
1.药物过敏史。（1分）
2.与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病（结核、肿瘤）、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。（2分）
（三）问诊技巧得分：
1.能围绕病情询问。（1分）
2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。（1分）
病史采集例题及解析（二）
简要病史：男性，52岁，间歇性头晕、头痛10年，加重2年。
请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。
标准答案：
请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：
（一）现病史的采集：共10分医`学教育网搜集整理
1.发病诱因。（1分）
2.头晕、头痛：性质，程度，部位，发作时间。（3分）
3.伴随症状，如恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等。（3分）
4.发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。（1分）
5.诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。（2分）
（二）相关病史：共3分
1.药物过敏史。（1分）医`学教育网搜集整理
2.与该病有关的其他病史：有否高血压病史及家族史，有否继发性高血压疾病的因素。（2分）
（三）问诊技巧得分：
1.能围绕病情询问。（1分）
2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。（1分）
病史采集例题及解析（三）
简要病史：男性，60岁，阵发性胸骨后疼痛一个月。
请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。
标准答案：
请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：
（一）现病史的采集：共10分医`学教育网搜集整理
1.发病诱因：同劳累的关系。（1分）
2.胸痛部位（心前区、胸骨后），疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素。（3分）
3.胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系。（2分）
4.伴随症状，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕。（2分）
5.发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。（1分）
6.诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。（2分）
（二）相关病史：共3分
1.药物过敏史。（1分）医`学教育网搜集整理
2.与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况。（2分）
（三）问诊技巧得分：
1.能围绕病情询问。（1分）
2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。（1分）
病史采集例题及解析（四）
简要病史：男性，28岁，右下腹痛伴恶心一天。
请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。
标准答案：
请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：
（一）现病史的采集：共10分医`学教育网搜集整理
1.发病诱因：不洁饮食等。（1分）
2.腹痛性质，放射部位，持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因。（3分）
3.恶心有无呕吐，呕吐物性状。（2分）
4.伴随症状，有无发热、腹泻、腰背部不适、有无呼吸困难及头痛、头晕。（2分）
5.发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。（1分）
6.诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。（2分）
（二）相关病史：共3分医`学教育网搜集整理
1.药物过敏史及外伤手术史。（1分）
2.与该病有关的其他病史：肝胆及胃肠病史。（2分）
（三）问诊技巧得分：
1.能围绕病情询问。（1分）
2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。
病史采集例题及解析（五）
简要病史：女性，14岁，面部水肿伴少尿3天。
请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。
标准答案：
请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：
（一）现病史的采集：共10分
1.发病诱因：受凉、劳累等。（1分）医`学教育网搜集整理
2.颜面部水肿发生的时间（晨起时），是否伴下肢或全身水肿？（3分）
3.少尿的情况，包括尿量多少、有无血尿等。（2分）
4.伴随症状，有无发热、腰背部不适、心慌、气短等伴随表现。（2分）
5.发病以来的一般情况：体重、饮食情况、大便情况等。（1分）
6.诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。（2分）
（二）相关病史：共3分
1.药物过敏史及外伤手术史。（1分）医`学教育网搜集整理
2.与该病有关的其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况。（2分）
（三）问诊技巧得分：
1.能围绕病情询问。（1分）
2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。（1分）
病史采集例题及解析（六）
简要病史：女性，45岁，消瘦、多饮、多尿半个月。
请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。
标准答案：
请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：
（一）现病史的采集：共10分
1.发病诱因。（1分）医`学教育网搜集整理
2.体重下降多少？饮食每日多少？比平时增加多少？体重与饮食的关系。（3分）
3.每日尿量多少？（多尿指每日尿量多于2500ml），多尿与饮水的关系如何？（2分）
4.伴随症状，有无心悸、怕热、性情改变等伴随症状。（2分）
5.发病以来的一般情况：大便情况等。（1分）
6.诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。（2分）
（二）相关病史：共3分
1.药物过敏史及外伤手术史。（1分）医`学教育网搜集整理
2.与该病有关的其他病史：与该病有关的其他病史及家族。（2分）
（三）问诊技巧得分：
1.能围绕病情询问。（1分）
2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。（1分）
病史采集例题及解析（七）
简要病史：男性，41岁，反复上腹部疼痛，伴返酸，烧心2年，突发上腹剧痛2小时。
请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。
标准答案：
请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：
（一）现病史的采集：共10分
1.发病诱因：生活规律、情绪变化等。（1分）
2.疼痛部位及放射部位、医`学教育网搜集整理性质、程度、与进食间的关系。（3分）
3.剧痛发作情况：部位、性质及放射部位，与以往的不同。（2分）
4.伴随症状，有无发热，恶心呕吐等。（2分）
5.发病以来的一般情况：大小便情况等。（1分）
6.诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查如X线诊断和胃镜检查所见及结果，应用过何种治疗及效果。（2分）
（二）相关病史：共3分
1.药物过敏史及外伤手术史。（1分）
2.与该病有关的其他病史：与该病有关的其他病史，高血压、胃肠疾病及家族史、胆道病史。（2分）
（三）问诊技巧得分：医`学教育网搜集整理
1.能围绕病情询问。（1分）
2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。（1分）
病史采集例题及解析（八）
简要病史：男性，20岁，恶心、厌油腻半月，皮肤及尿色黄5天
请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。
标准答案：
请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：
（一）现病史的采集：共10分
1.发病诱因：不洁饮食史，饮酒及服医`学教育网搜集整理药史。（2分）
2.皮肤的确切颜色，尿的确切颜色。有无尿频、尿急及尿痛。（2分）
3.恶心及厌油腻的情况，有无呕吐。（1分）
4.伴随症状，有无发热、腹痛，有无皮肤瘙痒、大便颜色改变等。（2分）
5.发病以来的一般情况：大小便情况等。（1分）
6.诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查如化验结果，应用过何种治疗及效果。（2分）
（二）相关病史：共3分医`学教育网搜集整理
1.药物过敏史及外伤手术史。（1分）
2.与该病有关的其他病史：肝炎患者接触史，胃肠疾病及家族史、胆道病史。（2分）
（三）问诊技巧得分（（2分））：
1.能围绕病情询问。（1分）
2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。（1分）
病史采集例题及解析（九）
2009-11-2 14:43【大中小】
简要病史：女性，24岁，间断性咯血，伴有脓臭痰5天。
请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。
标准答案：
请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：
（一）现病史的采集：共10分
1.发病诱因：受凉等因素。（1分）医`学教育网搜集整理
2.咯血特征、量、次数、颜色。（2分）
3.脓痰的气味、颜色、量及其与体位改变之间的关系。（2分）
4.伴随症状，是否伴有贫血、营养不良、杵状指。（2分）
5.发病以来的一般情况：睡眠饮食情况，大小便情况等。（1分）
6.诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查：影像学诊断情况和检验结果。抗生素治疗、痰细菌培养、痰量控制、出血控制情，应用过何种治疗及效果。（2分）
（二）相关病史：共3分
1.药物过敏史及外伤手术史。（1分）医`学教育网搜集整理
2.与该病有关的其他病史：既往有无肺部感染史，咯血史及其治疗情况，有无结核史、哮喘史、心脏病病史。（2分）
（三）问诊技巧得分（（2分））：
1.能围绕病情询问。（1分）
2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。（1分）
病史采集例题及解析（十）
2009-11-2 14:44【大中小】
简要病史：男性，55岁，厌食、腹胀一个月，双下肢水肿一周。
请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。
标准答案：
请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分：
（一）现病史的采集：共10分
1.发病诱因：生活及饮食规律、情绪变化等。（1分）医`学教育网搜集整理
2.腹胀发展情况及其影响因素，有无腹痛、腹泻等。（2分）
3.下肢水肿发生的快慢及程度，压陷性，何时重？其余部位水肿情况。（2分）
4.伴随症状，有无发热，呕血、黑便、肝区疼痛和黄疸，有无心悸、气短、少尿、尿色黄及体重变化等。（3分）
5.发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。（1分）
6.诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查所见及结果，应用过何种治疗及效果。（2分）
（二）相关病史：共3分
1.药物过敏史及外伤手术史。（1分）医`学教育网搜集整理
2.与该病有关的其他病史：饮酒史，肝炎病史，血吸虫病、胃肠疾病及胆道病史。（2分）
（三）问诊技巧得分：
1.能围绕病情询问。（1分）
2.条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。（1分）
溃疡病穿孔病史采集例题
2010-3-17 16:22【大中小】【我要纠错】
简要病史：男性，40岁，反复上腹部疼痛，伴返酸，烧心2年，突发上腹剧痛4小时。
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。
诊断：溃疡病穿孔。
问诊内容（13分）
一、现病史（10分）
1.根据主诉及相关鉴别询问医-学教育网搜集整理。（8分）
①疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食间的关系。（2分）
②剧痛发作诱因（生活规律、情绪变化等）及伴发症状。（2分）
③饮食、睡眠、二便及体重变化情况。（2分）
④近日上腹部症状有无加重。（2分）
2.诊疗经过。（2分）
①“胃痛”诊疗情况。（1分）
②X线诊断和胃镜检查所见。（1分）
二、相关病史（3分）
1.有无高血压、胃肠疾病及家族史。（1分）
2.有无胆道疾病史。（1分）
3.有无药物过敏史。（1分）
人工呼吸的方法-实践技能
患者仰卧，术者位于患者右侧，观察患者胸廓无呼吸起伏动作，口鼻亦无气息吐出，颈动脉搏动消失，判断其呼吸心跳停止，迅速松开其领口和腰带、并抽去枕头，用纱布清除患者口鼻分泌物及异物，保持呼吸道通畅。一手抬起患者颈部，使其头部后仰，另一手压迫患者前额保持其头部后仰位置，使患者下颌和耳垂连线与床面垂直；一手将患者的下颌向上提起，另一手以拇指和示指捏紧患者的鼻孔。术者深吸气后，将口唇紧贴患者口唇，把患者嘴完全包住，深而快地向患者口内吹气，时间应持续1 秒以上即可，直至患者胸廓向上抬起。此时，立刻脱离接触，面向患者胸部再吸空气，以便再行下次人工呼吸。与此同时，使患者的口张开，并松开捏鼻的手指，观察胸部向下恢复原状，并有气体从患者口中排出。然后再进行第二次人工呼吸。开始时先迅速连续吹入3 ～4 次，然后吹气频率维持在每分钟l2～20次，吹气量每次500 ～600ml。医学教|育网搜集整理
全身体格的检查
基本检查方法
一、视诊
视诊是检查者通过视觉来观察被检查者全身或局部表现的一种检查方法。全身情况如年龄、性别、发育、营养、意识、面容、体位、步态或姿势等。局部视诊如皮肤、粘膜、舌苔、头面、颈部、胸廓、腹部、四肢、骨骼关节等。某些特殊部位需借助仪器设备观察，如耳镜、眼底镜和内镜等。
视诊简单易行，能反复和持续进行，可以前后比较和动态观察。视诊时注意事项：
1.视诊最好在间接日光下进行，亦可借助灯光。但在观察黄疸和发绀时最好在自然光线下进行。
2.环境应当温暖，体位和裸露部分应当根据视诊的部位决定。并根据需要做一些动作以配合检查。
3.视诊应当全面系统，以免遗漏体征，并作两侧对比。视诊中应当根据主诉和鉴别诊断的需要，有的放矢、有重点地进行。
4.视诊必须要有丰富的医学知识和临床经验作为基础，否则会出现视而不见的情况。疾病的临床征象繁多，只有通过深入细致和敏锐的观察，才能发现对确定诊断具有重要意义的临床征象。
5.在进行全面系统体格检查时，身体各部分视、触、叩、听一般应结合进行。
二、触诊
触诊是检查者用手触摸受检查者身体的各部分进行检查的一种方法，其中以腹部触诊最为重要。触诊可以发现视诊未能发现的体征，也能证实视诊所见，还可以明确或补充视诊尚未确定的一些体征。手的感觉以指尖和掌面皮肤最为敏感，因此多用这两个部位进行触诊。[医学教育网搜集]
1.触诊的方法根据触诊时手施加压力大小不同，可分为感觉触诊法、浅部触诊法和深部触诊法。临床上应根据需要选择适当的触诊法。
1）感觉触诊法检查者将一手或双手手掌置于被检查者某部位，依靠手掌的感觉来判断局部的震动。如检查心脏搏动、心脏震颤、肺部语音震颤和胸膜摩擦感等。
2）浅部触诊法检查者用一手轻轻放在被检的部位上，利用掌指关节和腕关节的协同动作，柔和地进行滑动触摸。检查每个区域后，检查者的手应提起并离开检查部位，不能在被检者体表上移动到另一检查区域。浅部触诊适用于体表浅在病变、关节、软组织、浅部的动脉、静脉和神经、阴囊、精索等。
3）深部触诊法常用于腹部检查。检查者用一手或两手重叠，由浅入深，逐渐加压以达深部。深部触诊主要用以检查腹腔病变和脏器情况，根据检查目的和手法的不同又可分为以下几种：
（1）深部滑行触诊法嘱被检查者张口平静呼吸，或与被检查者谈话以转移其注意力，使腹肌尽量松弛。检查者以并拢的示指、中指、环指指端逐渐压向腹腔的脏器或包块，在被触及的脏器或包块作上下左右的滑动触摸。如为肠管或索条状包块，则沿与长轴相垂直方向滑动触诊。这种触诊法常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查。
（2）双手触诊法右手置于被检查部位，而左手置于被检查脏器或包块的后部，并将其推向右手方向，这样除可起固定作用外，还可使被检查脏器或包块更接近体表以利于右手触诊。常用于肝、脾、肾和腹腔肿块的检查。
（3）深压触诊法以拇指或并拢的示指、中指逐渐深压，用以探测腹腔深部病变，以确定有无压痛点，如阑尾压痛点和胆囊压痛点等。在检查反跳痛时，即在深压的基础上迅速将手松开，并询问被检查者是否感觉疼痛加重或查看面部是否出现痛苦表情。
（4）冲击触诊法又称浮沉触诊法。检查时以右手示指、中指、环指，并拢取70～90
度的角度，置放于腹壁上拟检查的相应部位，作数次急速而较有力的冲击动作。在冲击时即会有腹腔脏器在指端浮沉的感觉。这种方法一般在因大量腹水使腹腔脏器或包块难以触及时
使用。因急速冲击可使腹水在脏器表面暂时移去，脏器随之浮起，使指端易于触及肿大的肝、脾或腹腔包块。冲击触诊会使被检查者感到不适，操作时应避免用力过猛。
2.触诊的注意事项
（1）检查者应先向被检查者讲明检查目的和配合要求。指甲要剪短，手要温暖，动作要轻柔。
（2）受检查应取适当体位。腹部检查应当仰卧，下肢屈曲，双臂置于体侧，腹肌放松，检查者站在右侧，面向被检查者。检查脾脏时，被检查者可取右侧位，左下肢屈曲，右下肢伸直。
（3）检查下腹部时，必要时嘱被检查者排空大小便，以免将充盈的膀胱或粪块误诊为肿块。
（4）触诊时应由浅到深，由轻到重。先检查健康的部位，再检查可能有病变的部位。
（5）要熟悉脏器的正常位置、大小以及正常的变异。以免将腹直肌、浮肋、游走肾或器官异位误为肿块。
三、叩诊[医。学教育。网搜。集]
叩诊是用手指、手掌、拳头等叩击被检查者身体某部表面，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位有无异常或根据是否出现疼痛来判断病变的方法。叩诊时应嘱被检查者充分暴露被检部位，肌肉放松。叩诊多用于确定心、肺、肝、脾等脏器的边界，浆膜腔中液体或气体的多少、肺部病变大小与性质以及子宫和膀胱有无胀大等情况。
1.叩诊方法叩诊方法可分为直接叩诊法和间接叩诊法
（1）直接叩诊法检查者以右手示指、中指、环指（并拢）的掌面直接拍击被检查者的部位，借拍击的反响和指下的振动感来判断病变情况的方法称为直接叩诊法。这种叩诊法适用于胸部或腹部面积较广泛的病变。如胸膜粘连或增厚，大量的胸水或腹水等。
（2）间接叩诊法左手中指第二指节作为板指紧贴于拟叩诊部位，但不要重压，其他手指稍微抬起，勿与体表接触。右手指自然弯曲，以中指指端叩击左中指第二指骨的前端，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直；叩诊时应以腕关节与掌指关节的运动为主，避免肘关节及肩关节参加运动。叩击动作要灵活、短促、富有弹性。叩击后右手中指应立即抬起，以免影响音响的振幅与频率。在一个部位叩诊时，每次只需连续叩击2～3下，如未能获得明确印象，可再连续叩击2～3下，不间断地连续叩击反而不利于对叩诊音的分辨。叩击力量要均匀适中，使产生的音响一致，才能正确判断叩诊音的变化。对待不同的检查部位，叩击力量应视具体情况决定，被检部位范围比较大位置比较深时，则需使用中度叩诊法，如确定心脏或肝脏的绝对浊音界；当被检脏器或病灶位置距体表较深，约达7cm左右时则需使用重（强）叩诊法。
2.叩诊音被叩击部位的组织或器官因密度、弹性、含气量以及与体表间距不同，故在叩击时产生不同的音响。根据音响的频率（音调高低）、振辐（音响强弱）和是否乐音（音律和谐）的不同，在临床上常分为清音、鼓音、过清音、浊音、实音5种。
（1）清音是一种音调低、音响较强，其频率为100～128次/秒，振动持续时间较长的非乐性叩诊音，是正常肺部的叩诊音。
（2）鼓音是一种和谐的乐音，与清音相比音响更强，振动持续时间也较长，在叩击含有大量气体的空腔器官时出现的叩诊音。正常人见于左侧前下胸的胃泡区及腹部。病理情况下，可见于肺空洞、气胸、气腹等。
（3）过清音是属于鼓音范畴的一种变音，介于鼓音与清音之间，音调较清音低，音响较清音强，为一种类乐音。临床上常见于肺组织含气量增多、弹性减弱时，如肺气肿。
（4）浊音是一种音调较高、音响较弱、振动持续时间较短的非乐性叩诊音，在叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生的音响，如叩击心脏或肝脏被肺的边缘所覆盖的部分，或在病理状态下如肺炎（肺组织含气量减少）所表现的叩诊音。
（5）实音亦称重浊音或绝对浊音，音调较浊音更高，音响更弱，振动持续时间更短的非乐性叩诊音，如叩击实质脏器心或肝所产生的音响。在病理状态下，见于大量胸腔积液或肺实变等。
3.叩诊的注意事项
（1）环境要安静和温暖。被检查者裸露部位不应感到寒冷。检查者手要温暖。
（2）被检查者应保持适当体位，如胸部叩诊，可取坐位或仰卧位，腹部叩诊常取仰卧位。少量腹水，嘱被检查者侧卧位或膝胸位。
（3）叩诊要按一定顺序进行，从上到下，从前到后，并作两侧对比，注意对称部位音响的异同。
4.根据检查部位和检查目的而选择适当的叩诊方法。[医_学教育网搜集]
四、听诊
听诊是用耳朵或借助听诊器听取被检查者身体各部位发出的声音，并根据音响强弱、音调高低、声音性质以及变化来判断脏器是否正常的一种诊断方法。
1.听诊方法
（1）一般听诊检查者用耳朵听取被检查者身体某一器官发出的音响，如语声、咳嗽、呃逆、呼吸、啼哭、嗳气、肠鸣、骨擦音等。
（2）直接听诊法检查者用耳郭直接贴附在被检查者的体壁上进行听诊，用这种方法所听得的体内声音很微弱。该方法不够卫生，也不便施行，某些部位更难以用直接听诊，故目前只有在某些特殊或紧急情况下才采用。
（3）间接听诊法即用听诊器进行听诊的检查方法。此法方便，可在任何体位时使用，而且对脏器运动的声音还能起到放大的作用。间接听诊法的使用范围很广，除心、肺、腹外，还可听取血管音、皮下气肿音、肌束颤动音、关节活动音、骨折断面磨擦音等。
2.听诊注意事项
（1）环境应安静和温暖，在寒冷季节应使听诊胸件暧和后再接触被检查者体表。
（2）被检者取一定的体位，一般取坐位或卧位。有时需配合呼吸运动或变换体位后再听诊。
（3）检查部位应充分显露，切忌隔着衣服听诊，以免衣服摩擦发出音响。胸件应紧贴体表，避免与皮肤摩擦产生附加音。但也不宜过度用力，导致被检查者疼痛。
（4）听诊一个器官时应将其他器官发出声音忽略，如听肺部呼吸音或音时，应暂时忽略心音和心脏杂音。
（5）听诊应与视诊、触诊、叩诊结合起来。听诊肺部时应上、下、左、右对照鉴别。
3.听诊器临床上最常用的是软质听诊器，由耳件、胸件（或称体件）、连接管等部分组成。胸件分钟型和膜型两种。钟型用于小部位的听诊，如小儿肺部、瘦人的肋间等，低音调听诊效果较好，如二尖瓣狭窄的隆隆样舒张期杂音。膜型适用于较大部位听诊，高调的声音听诊效果较好，如主动脉瓣关闭不全的叹气样杂音。
五、嗅诊
嗅诊是检查者通过嗅觉来发现被检查者发出的异常气味的方法。异常气味大都来自皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物和脓液等。嗅诊的检查者可用手将气味扇向自己的鼻部，然后仔细判断气味的特点与性质。临床上经常用嗅诊检查的有狐臭味、汗液味、呼吸味、痰液味、呕吐物味、粪便味、尿液味和脓液味等。
脊柱损伤的搬运（实践技能）
（一）运关工具
用担架、木板或门板搬运。
（二）搬运要点
1.先使伤者两下肢伸直，两手相握放在身前。担架放在伤员一侧，三人同时用手平抬伤员头颈、躯干及下肢，使伤员成一整体平直托至担架上。注意不要使躯干扭转，医学教|育网搜集整理特别注意勿使伤者呈屈曲体位时搬运。
2.对颈椎损伤的伤员，要另有一人专门托扶头部，并沿纵轴向上略加牵引。躺到木板上后，用砂袋或折好的衣物放在颈两侧加以固定。
脓肿切开引流术
[适应证]
1.浅表脓肿已有明显波动。
2.深部脓肿穿刺证实有脓液。
3.口底蜂窝织炎、手部感染及其他特殊部位的脓肿，应于脓液尚未聚集成明显脓肿前实施事术。
[禁忌症]
结核性冷脓肿无混合性感染。
[准备工作]
1.洗净局部皮肤，需要时应剃毛。
2.器械准备：脓肿切开引流包、手套、治疗盘（碘酒；乙醇：棉签、局麻药等）。
[操作方法]
局部皮肤常规消毒、戴手套、铺无菌巾。
腰椎穿刺术术前准备
1.了解病情，作必要的体格检查，如意识状态、生命征等。
2.与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程、可能出现的反应及应对措施，并签字。
3.器械准备：腰椎穿刺包、脑压表、消毒剂、麻醉剂医学教|育网搜集整理、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。
4.操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。
四肢骨折现场急救外固定技术
【目的】
急救时的固定主要是对骨折临时固定，防止骨折断端活动刺伤血管、神经等周围组织造成继发性损伤，并减少疼痛，便于抢救运输和搬运。
【物品准备】
1.木质、铁质、塑料制作的夹板或固定架。
2.就地取材，选用适合的木板、竹竿、树枝、纸板等简便材料。
【操作步骤】
1.上臂骨折固定：将夹板放在骨折上臂的外侧，用绷带固定；再固定肩肘关节，用一条三角巾折叠成燕尾式悬吊前臂于胸前，另一条三角巾围绕患肢于健侧腋下打结。若无夹板固定，可用三角巾先将伤肢固定于胸廓，然后用三角巾将伤肢悬吊于胸前。
2.前臂骨折固定：将夹板置于前臂四侧，然后固定腕、肘关节，用三角巾将前臂屈曲悬吊于胸前，用另一条三角巾将伤肢固定于胸廓。若无夹板固定，则先用三角巾将伤肢悬吊于胸前，然后用三角巾将伤肢固定于胸廓。
3.股骨骨折固定：①健肢固定法：用绷带或三角巾将双下肢绑在一起，在膝关节、踝关节及两腿之间的空隙处加棉垫。②躯干固定法：用长夹板从脚跟至腋下，短夹板从脚跟至大腿根部，分别置于患腿的外、内侧，用绷带或三角巾捆绑固定。
4.小腿骨折固定：用长度由脚跟至大腿中部的两块夹板，分别置于小腿内外侧，再用三角巾或绷带固定。亦可用三角巾将患肢固定于健肢。
5.脊柱骨折固定：将伤员仰卧于木板上，用绷带将脖、胸、腹、医学教|育网搜集整理髂及脚踝部等固定于木板上。
【注意事项】
1.有创口者应先止血、消毒、包扎，再固定。
2.固定前应先用布料、棉花、毛巾等软物，铺垫在夹板上，以免损伤皮肤。
3.用绷带固定夹板时，应先从骨折的下部缠起，以减少患肢充血水肿。
4.夹板应放在骨折部位的下方或两侧，应固定上下各一个关节。
5.大腿、小腿及脊柱骨折者，不宜随意搬动，应临时就地固定。
6.固定应松紧适宜。
胸内心脏按压术
[适应证]
1.胸外心脏按压无效。
2.引起心脏骤停的疾病本身需要手术，如心包填塞，心脏外伤心房粘液瘤导致心内梗阻、心室动脉瘤、大块肺动脉栓塞，以及需要迅速心脏复温（如冻伤）等。
3.胸廓畸形，如严重脊柱弯曲、鸡胸、严侧全肺切除术后的心脏移位等，不能行胸外心脏按压。
4.肥胖体质，胸外除颤无效。
[禁忌证]
1.凡已明确其心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，如晚期癌症、慢性消耗性疾病致死者。2、若切开皮肤，伤口有渗血，表示循环未停，应中止开胸。3.未建立有效的人工呼吸时，不能开胸心脏按压。
[准备工作]
1.开胸包，剪刀、刀片、手套、手术衣、碘酒、乙醇、胶布等。
2.药物：生理盐水、肾上腺素、利多卡因等。
3.找家属谈话，并签字。
[操作方法]
1. 仰卧位，头部放低5°～10°，左臂外展，手术者站在伤员左侧。
2.用手术刀沿左胸乳头下一肋间（第4或第5肋间）切开胸腔，口从胸骨左缘开始，止于左腋中线。分层切开肋间肌和胸膜，经肋间隙进入胸腔，不切除肋骨。
3.牵开肋骨，将右手伸人胸腔，摸到凸尖，迅速证实是停止跳动还是处于心室纤颤状态。在左膈神经之前与神经平行切开心包，将手伸人心包，立即行心脏按压术。
4.心脏按压术的操作方法：
（1）推压法：右手伸到心脏后侧，用手指向胸骨的背侧挤压心脏。
（2）单手按压法：右手握住心脏，拇指和大鱼际在前，另四指在后，间断挤压心脏。挤压时压力必须均匀，不要仅用指尖抓捏，以免造成心肌撕裂或心室壁穿孔。
（3）双手按压法：将右手放在心脏后面，左手的四指医学教育网搜集整理放在心脏前面，双手同时用力，间断地挤压心脏。
5.心脏按压术的频率：视心脏的充盈程度而定，一般为60～70次／min.为促进心脏复跳，增强心肌张力，提高按压效果，可向左心室内注射0.1%肾上腺素0.3mg必要时可重复注射。
6.在心脏按压过程中，如果发现心室纤颤，应继续按压，争取时间和条件进行除颤。
7.经按压心脏恢复跳动后，如收缩有力，即可停止按压，若收缩无力，可在心脏收缩期予以辅助性按压。
8.心脏复跳后，不要立即关胸，但需注意止血。至少应观察半小时，以便当发生心脏再次停跳时能及时进行心脏按压。
9.待心跳恢复并能维持满意的循环功能后，应行完善的止血，用生理盐水冲洗胸腔，并于左腋中线第8肋间隙处放置闭式引流管，然后方可关闭胸腔。
10.为防止感染，可于胸腔内注入庆大霉素8万U.皮肤用碘酒、乙醇消毒后包扎伤口。
[问答]
胸内心脏按压有哪些优缺点？
1.优点
（1）可直视和触摸心肌，正确判断心肌有无跳动，是否有室颤存在等，观察心肌色泽，了解心肌张力。以便指导合理按压、除颤和给药。
（2）便于施行左心室内注射，可避免误伤肺和冠状血管。
（3）便于观察心跳复苏和复苏后心跳是否有力。
（4）可避免胸外心脏按压引起的肋骨骨折、血气胸等危险。总之，胸内心脏按压较胸外心脏按压具有心脏指数大，平均循环时间短，动脉血流量多，心脏充盈较好，心室排空较完全等优点，其产生的循环效果优于胸外心脏按压。
2.缺点
（1）必须有开胸和消毒设备，不便于现场急救。
（2）开胸需要一定的时间和较高的技术。
（3）直接心脏按压有时可造成心肌损伤，甚至发生心脏穿孔。
（4）感染和出血的机会增多。
（5）如未能取得家属和单位同意时可能引起纠纷。
洗胃术问答
[适应证]
1，清除胃内各种毒物。
2.治疗完全或不完全性幽门梗阻。
3.急、慢性胃扩张。
[禁忌证]
1.腐蚀性胃炎（服人强酸或强碱）。
2.食管或胃底静脉曲张。
3.食管或贲门狭窄或梗阻。
4.严重心肺疾患。
[准备工作]
1，详细询问现病史，全面复习病历，认真确定适应证，特别要注意有无消化道溃疡、食管阻塞、食管静脉曲张、胃癌等病史。
2.器械准备：治疗盘内备漏斗洗胃管、镊子纱布（用无菌巾包裹）、橡胶围裙、石蜡油、棉签、弯盘、大水罐或量容器内盛洗胃液（灌洗溶液成分、浓度及量按需要准备）、压舌板、开口器、治疗巾，输液架，盛水桶2只。使用电动洗胃机洗胃时，应检查机器各管道衔接是否正确牢固，运转是否正常。电源是否已接地线。
3.洗胃后如需灌人药物应做好准备。
[操作方法]1. 若病员清醒而合作，可先用棉签或压舌板刺激咽喉催吐，以减轻洗胃的困难及并发症。
2.病员取坐位或半坐位，中毒较重者取左侧卧位。置橡胶围裙围于患者胸前，如有活动假牙应先取下，置盛水桶于头，置弯盘于病员口角处。
3.证实胃管已插入胃内，即可洗胃。将漏斗放置低于胃部的位置，挤压橡胶球，抽尽胃内容物，并留取标本送验。
4.举漏斗高过头部30～50cm，将洗胃液慢慢倒人漏斗300～500mL，当漏斗内尚余少量溶液时，迅速将漏斗降低至低于胃的位置，并倒置于盛水桶，利用虹吸作用引出胃内灌洗液，若引流不畅时，可挤压橡胶球吸引，直至排尽灌洗液，然后再高举漏斗，注入溶液，如此反复灌洗，直至洗出液澄清无味为止。
5.自动洗胃机操作方法：
（1）按常规方产插入胃管；
（2）将配好的胃灌洗液放人塑料桶（或玻璃瓶）内。将3根橡胶管分别与洗胄机的药管、胃管和污水管口连接。将药管的另一端放人灌洗液桶内（管口必须在液面以下），污水管的另一端放人空塑料桶（或玻璃瓶）内。胃管的一端和病员洗胃管相连接。调节好药量大小。（3）接通电源后按“手吸”键，吸出胃内容物，再按“自动”键，机器即开始对胃进行自动冲洗。冲洗干净后停机。洗胃过程中，如发现有食物堵塞管道，水流缓慢、不流或发生故障，可交替按“手冲”和“手吸”两键，重复冲吸数次直到管道通畅后，再将胃内存留液体吸出。胃内液体吸净后，再按“自动”键，自动洗胃即继续进行。
（4）洗毕，将药管、胃管和污水管同时放人清水中，按“清洗”键，医学教育网搜集整理机器自动清洗各部管腔。清洗完毕，将胃管、药管和污水管同时提出水面，当洗胃机内的水完全排净后，按“停机”健关机。
6.洗毕，经胃管注入泻药，然后拔出胃管，帮助病员漱口、洗脸。
7.记录灌洗液名称及液量，洗出液的颜色和气味，病员目前情况，并及时送检标本。
[问答]
1.常用的洗冒液有哪壁？如何选择？
常用的洗胃液有下列几种：
（1）温水，对原因不明的急性中毒可用温水灌洗，或加入少许食盐；
（2）高锰酸钾：为强氧化剂，一般用1：5000的浓度，此时液体呈浅红色。有机磷农药1605（对硫磷）中毒时，不宜用高锰酸钾，因其能使1605氧化成毒性更强的1600（对氧磷）。
（3）碳酸氢钠：一般用1%溶液。常用于有机磷农药中毒，因其能使有机磷分解失去毒性。碳酸氢钠洗胃掖不能用于敌百虫中毒，因敌百虫在碱性环境下变成毒性更强的敌敌畏；
（4）茶叶水：含有鞣酸，具有沉淀重金属、生物碱等毒物的作用，且来源容易。
2.洗胃的目的是什么？
（1）清除毒物，凡吞服有毒药物的早期急需清除胄内毒物或刺激物，以减少吸收中毒。
（2）减轻胃粘膜水肿；防止急性胃扩张：幽门梗阻病人，进食后常有潴留现象，引起上腹饱胀、恶心、呕吐不适，通过胃灌洗，将胃内潴留食物吸出；亦可避免呕吐所致窒息或误吸人肺部造成感染。
（3）为某些手术或检查作准备。
肺部听诊要点描述
支气管呼吸音
为呼吸气流在声门、气管或主气管形成湍流所产生的声音，如同将舌抬起经口呼气所发出的“ha”的声音。支气管呼吸音调高，音响强。吸气呼气相比，呼气音较吸气音音响强、音调高且时间较长。正常人在喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎和第1、2胸椎附近可闻及支气管呼吸音。
肺泡呼吸音
为呼吸气流在细支气管和肺泡内进出所致。吸气时气流经支气管进入肺泡，使肺泡由松弛变为紧张，呼气时肺泡由紧张变为松弛。肺泡呼吸音很像上齿轻咬下唇吸气时所发出的“fu”的声音，为一种柔软吹风样性质，音调较低，音响较弱。吸呼气相比医学教|育网搜集整理，吸气音比呼气音间响强、音调较高且时间较长。正常人胸部除支气管呼吸音部位和支气管肺泡呼吸部位外其余部位均闻及肺泡呼吸音。
低调干啰音
又称鼾音。音调低，其基音频率约为100-200Hz，如熟睡中鼾音，多发生在气管或主支气管。
雾化吸入疗法问答
2009-12-9 18:34【大中小】
[适应证]
1.上呼吸道、气管、支气管感染。
2.肺部感染，如支气管肺炎、肺化脓症等。
3.支气管哮喘。
4.湿化气道，祛痰。
5.支气管麻醉；如支气管镜检术前麻醉。
6.作为抗过敏或脱敏疗法的一种途径，吸人抗过敏药物或疫苗接种。
[禁忌证]
自发性气胸及肺大泡患者慎用。
[准备工作]
1.一般器械准备：药物、蒸馏水（或生理盐水）、注射器、针头、棉签、络合碘、弯盆、氧气瓶或空气压缩机；
2.雾化器准备：常用雾化器有医学教育网搜集整理压力型雾化器及超声雾化器两种类型，根据需要和条件选用之。
[操作方法]
1.压力型简易玻璃雾化器的使用。
（1）嘱病人清洁漱口。将病员置于舒适的体位。
（2）用蒸馏水5mL稀释药物，注入雾化器内。
（3）将雾化器一端接在输送氧的橡胶管上。氧气流量调节至6～8L／min.
（4）病人手持雾化器，把喷气管放人口中，紧闭口唇，吸气时用手指堵住“出气口”，呼气时松开手指，直到药液喷完为止，一般需10～15分钟。雾化期间，若需暂停休息，可松开堵住“出气口”的手指，停歇休息。
（5）喷药完毕后关闭氧气筒，取出雾化器，清理用物。
2.超声雾化器的使用：
（1）用蒸馏水30～50ml稀释药物，注人雾化罐内，将罐盖旋紧，放入水槽内。水槽内放冷蒸馏水250ml，液面高度约3cm，使浸没雾化罐底的透明膜。将水槽盖紧。
（2）接通电源，先开灯丝开关，预热3分钟后，再开雾化开关，药液即被雾化成雾状喷出。医学教育网搜集整理
（3）将面罩罩住病员口、鼻，雾化吸人15～30分钟。雾化量可根据需要，调节大小挡次，一般置于中等雾化量的挡次。雾化过程中，若罐内药液过少，可不停机，从雾化罐盖上的小孔中加入药液；若水槽内水温超过60℃，应关机调换冷蒸馏水。
（4）治疗完毕，先关雾化开关，再关电源开关。
【问答】
1.述简易玻璃压力型雾化器的雾化原理。
简易玻璃雾化器是利用高压气流射流原理制成。当高压气流自雾化器喷气管向前方高速喷射气体时，其管口四周形成负压，将药液管内的药液吸引跟着向前运动，药液到管口时，受到来自喷气管急速气流的阻力，即被分散成雾粒，由吸气管送人病员气道。雾粒直径0.5～15Pm，可达细支气管及其下端气管。
2.试述超声雾化器雾化原理。超声雾化器是利用超声波发生器产生的超声能，破坏雾化罐内水（药液）的表面张力，击散液体产生微细的雾粒，约90%直径小于5微米，可达终末细支气管及肺泡，有利于呼吸道深部病变的治疗。同时由于其电子部件产热，对雾化液起加温作用，使病人吸人舒适的温暖雾气。
3.雾化疗法常用哪些药物？最好选择无难闻气味、无强烈刺激性、水溶性好、耐热稳定、对机体不过敏的药物。
常用的药物有：
（1）抗生素：凡针剂抗生素都可用作吸人治疗。庆大霉素是目前最常用的抗生素。
（2）平喘药：如氨茶碱、舒喘灵、异丙托溴铵等。
（3）镇咳药：应选择末梢性或以末梢性为主的镇咳剂，如退嗽（Benzonate）、二苯哌丙烷、那可丁、咳必清等。
（4）祛痰剂，如氯化铵、安息香酸酊，痰易净、α-糜蛋白酶，胰蛋白酶、酸性蛋白酶等，也可用2%～4%碳酸氢钠、3%盐水。
（5）抗过敏药：如色甘酸钠、敏喘宁、克敏嚎、赛庚啶，皮质激素等。
（6）中药：如黄连素、鱼腥草、银黄注射液等。
鼻塞、鼻导管吸氧法问答
[适应证]
1.通气不足，如慢性阻塞性肺部疾病。
2.通气血流比例失调。
3.弥散功能障碍，如肺广泛纤维化、肺水肿等。
4.右向左分流，如先天性心脏病、大面积肺不张。
5.其他原因引起的缺氧，如心力衰竭、末梢循环衰竭、心肌梗死、一氧化碳中毒等。
[准备工作]
1.器具准备：储氧筒、氧气流量表、湿化瓶、扳手、导氧管、鼻塞或鼻导管、棉签、胶布、用氧记录单。
2.环境准备：将火种及易燃物或引火物如油类等清离现场。氧气筒上挂上“不准吸烟”标记。
3.将病人置于舒适位置，向病人及陪护人员说明氧气助燃的危险性和注意防火的措施。
4.了解病情，掌握缺氧的类型、程度和氧疗的目的，并决定给氧浓度及速度。
[操作方法]
1.装表
（1）先打开氧气筒上总开关，放出小量氧气，冲掉气门上的灰尘后关上总开关。
（2）将湿化瓶装上适量的湿化液（消毒蒸馏水或25%－75%乙醇）。
（3）装好氧气流量表并旋紧，连接湿化瓶及导氧管，鼻导管或鼻塞。
（4）关好氧流量表上的开关，然后打开储氧筒总开关，观察氧气压力。调节流量表上的小开关，检查氧气流出是否通畅，有无漏气，再关流量表上开关，待用。
2.输氧
（1）用湿棉签擦净患者鼻孔。打开流量表开关，将鼻塞或鼻导管放入水中，检查氧气流出是否通畅，按病情调节好氧流量，将鼻塞或鼻导管沾水打湿后，自鼻孔轻轻插入，鼻导管插入深度约为鼻尖到耳垂长度的2／3.
（2）用胶布固定鼻导管。记录用氧时间、流量并签名。
3.停氧
停氧时，先拔出给氧导管或鼻塞。按顺序先关流量表开关，再关储氧瓶开关，然后打开流量表开关，放出余氧，再关此开关。记录停氧时间并签名。
[问答]1.何谓高浓度给氧？适用于哪些缺氧性疾病？
高浓度给氧指吸入的氧浓度在50%～60%以上。适用于以缺氧为主，而无CO2潴留的患者，如弥散障碍、通气血流比例失调、右向左分流，严重心脏病、气体中毒、贫血或心搏出量不足等缺氧性疾病。
2.何谓控制性给氧？为什么要进行控制性给氧？
24%～35%的低浓度给氧称为控制性给氧。控制性给氧的目的是防止因吸氧造成呼吸抑制严重CO2潴留患者，呼吸中枢对CO2敏感性降低（CO2麻痹），呼吸主要靠缺氧刺激外周化学感受器（主动脉弓及颈动脉窦）来维持，如果突然吸入高浓度氧，迅速纠正缺氧，就消除了缺氧的刺激作用，患者的自主呼吸即被削弱或抑制，使呼吸变浅、慢甚至停止，肺泡通气量减少，CO2潴留加重。医学教育网搜集整理
3.如何判断氧疗的效果？
给氧10～30分钟后，心率、呼吸频率减慢、意识障碍好转，PaO2升高或PaCO2下降，为氧疗有效。
4.慢性阻塞性肺部疾病引起的呼吸衰竭应如何进行氧疗？
慢性阻塞性肺部疾病造成的呼吸衰竭，缺氧常伴有二氧化碳潴留（Ⅱ型呼衰），宜采用控制性氧疗，即给予持续吸入低浓度氧，一般开始吸人氧浓度为24%左右，30分钟后，病情好转，PaO2升高，PaCO2下降或PaCO2升高不超过0.66～1.33kPa（5～10mmHg），可加大给氧浓度至28%～35%（即氧流量为2～3L/min）。严重呼衰者，氧疗时可适当加用呼吸兴奋剂，甚至医学教育网搜集整理采用机械辅助呼吸，以增加通气量
5.如何计算鼻导管（或鼻塞）法吸入氧浓度？
1 号题第一站：病史采集：男， 21 岁，腹痛伴恶心呕吐 8 小时急诊就诊。（p16）急性阑尾炎引起腹痛 一现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）腹痛起病情况：有无饮食、手术诱因，注意与各种急腹症鉴别，注意缓解因素 （2）腹痛性质和程度：绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张；烧灼痛多与化学刺激有关，刀割痛为脏器穿孔（3）腹痛部位（4）腹痛的时间与进食、活动、体位的关系，（ 5）相关伴随症状：如伴恶心，呕吐的情况（ 6）发病以来饮食、睡眠和体重变化 2、诊疗经过 （1）是否到医院就诊？做过哪些检查？结果如何？（2）治疗和用药情况，疗效如何？ 二、相关病史 1、有无药物过敏史 2、与该病有关的其他病史：既往有无类似发作、有无消化溃疡、胆道、胰腺疾病史 3、有无烟酒嗜好 4、有无肿瘤等遗传家族史 病历分析是十二指肠溃疡。 一、诊断及诊断依据二、鉴别诊断 1、慢性胃炎 2、慢性胆囊炎 3、胃癌 4、功能消化不良 三、进一步检查 1、胃镜或钡餐造影 2、 B 超 四、治疗原则 1、一般治疗 2、质子泵抑制剂或 H2 受体拮抗剂抑制胃酸治疗，并可给予保护胃黏膜药物 3、如胃镜发现幽门螺杆菌，应给予根除幽门螺杆菌治疗（以PPI 或胶体铋为基础加两种抗 生素的三联治疗方案）第二站：体格检查是血压测量，颈部部淋巴结检查，肺底移动度，脾触诊，Brudzinski 征。基本操作，腹穿。 第三站：正常心电图，右侧气胸。 2 号题病史采集：发热，右颈部包块病例分析：腹股沟斜疝，肠梗阻（ p211） 一、诊断及诊断依据二、鉴别诊断 1、脂肪瘤，柔软，无压痛，不能还纳 2、鞘膜积液 3、绞窄性疝 三、进一步检查 1、立位 X 线腹部平片 2、术前血、尿常规检查 四、治疗原则 1、迅速开放静脉、给予抗生素，做好术前准备 2、急诊手术治疗，如无肠坏死，行疝 修补术，如发生肠坏死，行肠切除，疝囊高位结扎操作：皮肤弹性及水肿检查，心脏叩诊，腹部体表标志及四分法,吸痰 3 号题第一站：病史采集：呼吸困难病例分析：子宫肌瘤节育环（ p319）一、诊断及诊断依据 二、鉴别诊断 1、子宫腺肌瘤 2、子宫肌瘤恶变或子宫肉瘤三、进一步检查 1、 B 超 2、取环及分段刮宫，送病理检查 3、完善术前化验 四、治疗方案，开腹探查，切除子宫，术后抗贫血治疗 4 号题病史采集：反复发作喘息，加重病例分析是：乳腺囊性增生（鉴别诊断：乳腺癌、乳房纤维腺瘤，进一步检查： B 超、乳腺钼靶、肿物穿刺活检；治疗原则：戴胸罩、服用逍遥散等中药、胀痛严重时可考虑在月经前 10 天服用甲基睾丸酮） 1、病史采集：患者女，37岁，发热，咳嗽，咳痰2天入院。 一现病史
病史采集例题 一、简要病史：患者女性，18岁，咯血，伴低热2个月。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史容写在答题纸上。 标准答案: 请核对您的答案，并根据以下容给自已打分： (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：受凉、季节关系等等。(1分) 2．咯血的特点：咯血发生的急骤抑或缓慢，咯血量的多少，咯血的颜色及性状。(2分) 3．发热的特点，体温多少度?发热的热型?有无寒战? (2分) 4．伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等。(2分) 5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1．药物过敏史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。(2分) (三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分) 二、简要病史：男性，52岁，间歇性头晕、头痛10年，加重2年。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史容写在答题纸上。 标准答案: 请核对您的答案，并根据以下容给自已打分： (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因。(1分) 2．头晕、头痛：性质，程度，部位，发作时间。(3分) 3．伴随症状，如恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等。(3分) 4．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 5．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)
病史询问（问诊） 病史询问是诊断疾病的重要步骤之一，科学的询问方法，系统全面地采集真实的病史资料,是提出临床正确诊断的前提和保证。 一、病史询问前的准备 1．步入病房,站在病人右侧,向病人问候，并作自我介绍，如“我是×医生,在您住院诊治期间对您的诊治具体负责,有什么要求、想法可向以我说明……”等等。 2．说明病史询问的意义和目的,取得病人的合作和配合。 3．消除患者的紧张、拘束心理，态度要和蔼、诚恳，耐心，病人陈述时要专心听讲。 二、一般项目询问 1．包括患者的姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻、职业、就诊或入院日期。 2．病史的陈述人如果不是患者本人,还应询问与患者之间的关系。 三、主诉 患者本次就诊的主要原因及其持续时间。主诉为患者感觉最痛苦、最明显症状或（和）体征及开始出现的时间。主诉尽可能用病人自己描述的症状,而不是医生对患者症状诉说后加工的诊断术语。 四、现病史 患者从发病到就诊时疾病的全过程。 1．起病情况:包括发病的时间、地点、环境、起病的缓急情况、前驱症状、发病的症状及其严重程度。 2．病因与诱因:尽可能地了解与本次发病有关的病因,包括外伤、中毒、感染等,以及诱因包括情绪、气候、地理及生活环境、起居饮食失调等。 3．主要症状特点：包括主要症状出现的部位、性质，持续的时间和程度,缓解或加重因素。 4．病情的发展和演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。 5．伴随症状：在患者出现主要症状的基础上,又同时出现一系列的其他症状,
这些伴随出现的症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。 6．诊疗经过：患病后曾接受检查与治疗的经过，包括检查方法、时间、结果、诊断名称及治疗方法、效果、不良反应。 7．病程中的一般情况：包括发病以来患者的精神情况、体力状态、生活习惯、食欲、睡眠、体重变化、大小便情况等。 五、既往史 既往史包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（食物）过敏史。此外，居住及生活地区的主要传染病和地方病也应记载。 六、系统回顾：九个系统 1.呼吸系统: 咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛、发热、盗汗、体重减轻。 2.循环系统：心悸、气短、紫绀、心前区疼痛、呼吸困难、水肿、肝区胀痛、咯血、咯痰、头痛、晕厥。 3.消化系统：食欲改变，嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、厌油、脓血便、柏油样便、恶心、呕吐、呕血、吞咽困难、皮肤瘙痒、黄染、体力及体重的改变。 4.泌尿生殖系统：水肿、排尿困难、少尿、多尿、无尿、尿频、尿急、尿痛、夜尿、血尿、酱油色尿、尿潴留、尿失禁，腰痛，外生殖器有无溃疡、性欲改变。 5. 造血系统：乏力、头晕、眼花、耳鸣、心悸、皮肤苍白、出血点、瘀斑、血肿、肝脾及淋巴结肿大、骨骼疼痛。 6. 内分泌代谢系统：烦渴、多饮、多食、多尿、怕热、畏寒、多汗、乏力、头痛、视力模糊、心悸、水肿、肌肉震颤、痉挛、性格、智力、体格、性器官发育、甲状腺、体重、皮肤、毛发的改变。 7. 运动骨骼系统：骨骼发育、骨折、关节肿痛、关节强直或变形，有无肢体肌肉麻木、疼痛、萎缩、瘫痪。 8. 神经精神系统:头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、瘫痪、视力障碍、感觉及运动障碍、性格改变、定向力障碍、情绪、思维、智能、自知力。 9．免疫系统：皮疹、发热、关节疼痛、肌无力、怕光、口干、眼干、粘膜多发溃疡等。
模拟试题：病史采集例题一 简要病史：患者女性，18岁，咯血，伴低热2个月。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。 标准答案: 请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分： (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：受凉、季节关系等等。(1分) 2．咯血的特点：咯血发生的急骤抑或缓慢，咯血量的多少，咯血的颜色及性状。(2分) 3．发热的特点，体温多少度?发热的热型?有无寒战? (2分) 4．伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等。(2分) 5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1．药物过敏史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。(2分) (三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊思路清晰。(1分) 模拟试题：病史采集例题二 简要病史：男性，52岁，间歇性头晕、头痛10年，加重2年。 请按标准住院病历要求，围绕以上主述，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在答题纸上。 标准答案: 请核对您的答案，并根据以下内容给自已打分： (一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因。(1分) 2．头晕、头痛：性质，程度，部位，发作时间。(3分) 3．伴随症状，如恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等。(3分) 4．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1分) 5．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1．药物过敏史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：有否高血压病史及家族史，有否继发性高血压疾病的因素。(2分) (三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分)
临床类病史采集试题 15分 （一）现病史： 1、根据主诉及相关鉴别询问：（5分） ①发病诱因： ②症状特点：有几个症状写几行；如：发热、咯血： （1）发热：XX症状； （2）咯血：XX症状； ③伴随症状： 答题技巧： 发病诱因：能够引起该病的原因；如：服药、各系统疾病（肝、肾、心）、服用利尿剂； 呼吸系统：劳累、受凉、淋雨、感染； 循环系统（心脑）：情绪激动、用力排便、饮酒； 胸痛、头痛：外伤、劳累、受凉、情绪激动、 消化系统：有无不洁饮食（饮食不当）、有无受凉、饮酒、刺激性食物（油腻食物）、有无精神因素； 症状特点：有哪个症状，根据以下选择添加；两个以上症状特点需要将顺序打乱，不要上下如出一辙； 部位、性质、强度、程度、色、量、味、类型、时间、次数、加重缓解因素； 如：发热-----部位、性质、程度、类型、时间、加重缓解因素； 伴随症状：（能够和采集的症状共同出现的症状）至少写4个症状----有无XX； 如：发热-----有无头痛、有无咳嗽、有无寒战、有无胸痛等相关症状； 头痛------有无发热、有无恶心、有无呕吐、有无眩晕、有无咳嗽、等； 2、诊疗经过： ①是否到医院就诊，做过哪些检查：XXX ②治疗情况：是否用过药物，疗效如何： 3、一般情况： 发病以来或近期饮食、睡眠、二便及体重变化情况； （二）其他相关病史： 1、有无药物过敏史： 2、与该病有关的其他疾病： 详解： 一、有无XX病史； ①小儿：预防接种史； ②女性：月经史、生育史； ③有无烟酒嗜好（成人必须写，不分男女）； ④该病是遗传病、肿瘤-----需写：有无家族史；如：高血压、肿瘤疾病； 二、引起该症状的相关疾病史： 如咯血：有无支扩、肺癌等呼吸系统疾病史； 如心悸：有无心脑血管系统疾病史：如冠心病、精神症状； 三、与该症状相关联的疾病史： ①呼吸系统症状：有无心脏病史、传染病接触史；学习、工作环境如何；带血的----有无肝肾疾病史（带血必须加）； ②循环系统症状：有无糖尿病、甲亢、血脂异常史；学习、工作环境如何；带血的----有无肝肾疾病史（带血必须加）；
2016年医师资格口腔实践技能考试 第三考站辅助检查结果判读病史采集及病例分析（十八） 第二部分病史采集 病史采集是口腔疾病诊治的基础和首要环节,任何医师接诊患者首先要做的一项工作就是进行病史采集,详细了解患者的各种相关病史,并给其做相应的初步体检或专科检查,然后根据对疾病的判断,选择一些必要的辅助检查项目来进一步深入了解病因和病患的发生基础,最后医师将所获得的所有资料综合起来进行分析,寻找出患者遇到的主要问题,得出正确的诊断,并有的放矢地制定治疗计划,这便形成了现代临床诊治学的基本工作程序. 因此,对医师来说,掌握好病史采集的方法,学会病例分析的思路,写出完整准确的病史对开展后续医疗活动具有十分重大的意义. 诊断的项目与内容 病史采集的基本手段是问诊. 问诊就是通过语言与患者交流,收集与疾病相关的信息. 它几乎贯穿整个口腔患者就诊的全过程. 通过问诊医师可以全面地了解疾病的发生、发展、病因、诊治经过和过去的健康状态等情况. 通常医师要完成问诊这一任务,一定要有针对性地、深入细致地进行一系列相关询问.问诊主要包括主诉、现病史、既往史和家族史四项内容,询问中医师要紧紧围绕这些项目展开,询问顺序可根据情况自行安排. 考试方式:考试给你一个主诉,让你围绕主诉进行询问. 询问过程中,老师不发问也不回答问题，询问过后再回答出主诉可能的诊断. 问诊的技巧 (一般病史采集包括两种,一种笔试,一种口述,本内容主要针对口述) 思考的问题:任何一个主诉出现后,我们是先有了诊断,之后才有了询问,询问是为了区分鉴别你的可能的诊断,所以病史采集的重中之重是记忆主诉可能的诊断. １．注意问诊的重点问诊必须重点突出、准确. ２．注意问诊的内容一般应该按医学病历的基本要求有顺序、有目的、有层次地逐步展开询问. 建议问诊顺序: ( １)时间、部位、性质、程度、伴发症状以及你关心的一些特点有没有. ( ２)围绕你想到的可能的诊断,询问有没有可能诊断的特点. ３．注意问诊的态度记住“态度决定一切”.
神经系统疾病的病史采集和检查方法 见习要求 1．掌握病史采集，病历书写方法，神经系统检查法。 2.掌握腰椎穿剌术的方法及应用。 3．阅读神经内科专科病历3-5份。 见习学时5学时 见习地点神经内科病房和示教室 见习重点 神经系统病史采集，体格检查及腰椎穿剌术。 见习内容 1．准备脑梗塞病人1例；脑出血病人1例；腰椎穿剌模型1个，腰椎穿剌包1个及相关物品。 2．内容及步骤 （1）大课内容复习（20分钟） 重点讲授重要概念、病史询问要点和体查要点、诊断要点。紧密结合大课内容，突出重点。注意询问病史的方法及技巧。观看录像：意识障碍的分类及检查方法，运动系统检查；肌力、肌张力、共济运动反射检查；深浅反射、病理反射，脑膜剌激征检查；腰椎穿剌术及脑脊液检查；腰椎穿剌术的体位及注意事项。 （2）进病房看病人，注意教学生看病人、做体查、做腰椎穿剌术（180分钟） 学生分组进病房询问病史及体格检查：以学生实践为主，训练学生接触患者和与患者交流的能力，老师进行询问病史的启发，并注意纠正不正确的体查手法，异常体征重点带教。用模型示范做腰椎穿剌术，并现场讲解适应症，禁忌症及实验室常用的化验检查。注重人文关怀。 （3）回示教室结合所看病历讨论、提问（30分钟） 报告病历摘要：以讨论为主，着重培养学生实践与理论相结合，思考问题、解决问题
的能力，注意临床思维方法的培养；请学生提出必要的辅助检查，并说明每项检查的目的，由带教老师提供相应检查项目的结果；学生归纳病人的临床特点；作出完整的诊断，并说明诊断依据及鉴别诊断；老师讲评并小结当天见习内容：以讲授为主，总结归纳本堂课学习重点，并要求完成一份病例。
病史采集(心内科)： 简要病史一：男性，57岁。“突发胸痛3小时”入院。 （要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。） 初步诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死 答案：（一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）诱因：有无体力活动、情绪波动等。 （2）胸痛特点：胸痛性质、部位、持续时间、有无放射、缓解因素等。 （3）伴随症状：有无气促、心悸、咳嗽、咯血、黑矇、晕厥、腹痛、呕吐等。 （4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。 2、诊疗经过 （1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、全胸片、血常规、心肌酶、cTnI、D-二聚体等 （2）治疗情况，效果。 （二）相关病史 1、食物、药物过敏史。 2、与该病有关的其他病史：有无高血压、糖尿病史，有无烟酒及其他不良嗜好。工 作性质及环境。 3、家族中有无类似病史者。 简要病史二：男性，68岁。“反复头昏、头痛15年，加重2天”入院。 （要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。） 初步诊断：高血压病 答案：（一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 （1）诱因：有无情绪波动、劳累、失眠等。 （2）症状特点：头痛性质、部位、持续时间，有无视物模糊、旋转，有无恶心、呕吐等。 （3）伴随症状：有无胸闷、胸痛、心悸、气促，有无肢体活动障碍、言语障碍等。有无黑矇、晕厥。 （4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。 2、诊疗经过 （1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：血压水平、心电图、全胸片、心脏彩超、头颅CT、血常规、尿常规、肾功能、电解质等。 （2）治疗情况，效果。 （二）相关病史 1、食物、药物过敏史。 2、与该病有关的其他病史：有无糖尿病、肾脏疾病、脑卒中史，有无烟酒及其他不 良嗜好。妊娠情况（女性）。工作性质及环境。 3、家族中有无类似病史者。
第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查 [学习要求] 了解神经系统疾病的病史采集。掌握体格检查的方法。 [习题] 一、名词解释 1．Kernig征 2．运动性失语 3．weber实验 4．Honer征 二、选择题 A1型题 1．用针划过患者足部外踝足背边处，出现拇趾背屈、此反射为( ) A．Babinski征 B．Oppenheim征 C．Gordon征 D．Chaddock征 E．Schaeffer征 2．膝反射的脊髓反射中枢为( ) A．T12～L1 B．L1～L3 C．L2～L4 D．L3～L5 E．S l～S2 3．下列不属于自主神经检查的是( ) A．皮肤划纹实验 B．角膜反射 C．卧立位实验 D．眼心反射 E．竖毛实验 4．闭目难立(Romberg)征阳性提示( ) A．感觉性共济失调 B．基底节病变 C．小脑性共济失调 D．额叶性共济失调
E．前庭性共济失调 5．浅感觉检查不包括( ) A．触觉 B．振动觉 C．热觉 D．痛觉 E．冷觉 A2型题 1．男，74岁，右利手，昨日晨起家人发现其不能讲出物体的名称及家人的姓名。该患者言语障碍是( ) A．感觉性失语 B．运动性失语 C．命名性失语 D．混合性失语 E．癔病性失语 2．女性，22岁，有癫痫病史，到医院就诊时显示注意力不集中，步态不稳。血液中苯妥英钠的浓度是38mg／L，患者双眼的检查最可能出现的体征为( ) A．患者左眼外展受限 B．双眼外视时有粗大眼震 C．双眼辐辏障碍 D．视乳头水肿 E．患者上视障碍 A3／A4型题 （1-2题共用题干） 男，40岁，脑MRI示右侧内囊区小片脑梗死，现在处于疾病的恢复期，上肢屈肌和下肢伸肌张力均增高，左侧肢体能抬起床面，但不能抵抗阻力，左侧巴氏征阳性。 1．此时患者左侧肌力为几级( ) A．1级 B．2级 C．5级 D．4级 E．3级 2．患者的肌张力增高为哪种类型的肌张力增高( ) A．锥体系病变时的肌张力增高 B．小脑病变时的肌张力增高 C．多发性神经病时的肌张力增高 D．肌源性病变时的肌张力增高 E．脊髓前脚灰质炎时的肌张力增高 B1型题 （1-2题共用备选答案） A．失调样呼吸 B．长吸式呼吸 C．潮式呼吸 D．丛集式呼吸 E．中枢神经元性过度呼吸 1．广泛大脑半球损害可出现( ) 2．桥脑下部损害可出现( )
一、 试题：患者，陈**，男性，25岁，腹痛伴停止肛门排气2天急诊入院。 1、请对该病人进行病史采集。 靠官注意：考生采集完病史后请向考生提供以下信息： 患者为阵发性绞痛，不放射，伴恶心呕吐，无发烧。3年前曾作过阑尾切除术。查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温℃，皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。 2.请根据病史书写入院记录。 3.病例分析： 请回答以下问题：1、本病例最可能的诊断及诊断依据是什么 2、为进一步明确诊断，还需作哪些检查 3、治疗原则是什么 答：1、本病例最可能的诊断：急性肠梗阻 诊断依据：1）急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进 2）腹胀，呕吐；停止排气 3）有腹部手术史
2、为进一步明确诊断，还需作的检查： 1）腹部立卧位X线平片：了解肠管有无扩张、有无气液平 2）血常规：了解有无感染征象 3）血生化及血气分析：了解水、电解质及酸碱平衡紊乱情况 3、治疗原则 1）禁食，胃肠减压，抗生素 2）输液，纠正脱水及酸中毒 3）如非手术治疗无效，则行手术治疗。 二、 试题：患者，男性，35?岁。主因转移行右下腹痛2天入院。 1、请对该病人进行病史采集。 靠官注意：考生采集完病史后请向考生提供以下信息： 患者呈持续性钝痛，伴恶心、呕吐胃内容物一次，查体：T：℃，急性病容，腹平，右下腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），肠音弱。实验室及辅助检查：血常规L、N80%，腹部透视：腹部见数个小气液平面。 2.请根据病史书写入院记录。 3.病例分析： （1）此病人的诊断是什么（2）诊断依据（3）鉴别诊断（4）请你提出治疗计划答案要点：
临床类病史采集试题答题纸 姓名：单位： 准考证号： 题组号： 医师（）助理医师（）（请在本人考试级别后括号内“√” 得分：监考老师签字： 答题：（请用蓝色或黑色钢笔或者圆珠笔答题） 简要病史： 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。 时间：11分钟 （一）现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 2、诊疗经过 （二）其他相关病史
现病史：包括五块 1、病因、诱因 2、主要症状的特点 3、伴随症状 4、全身状态，即发病后一般状态 5、诊疗经过 二、其它相关病史（即往史） （一）其他相关病史： 1、用药史、药物过敏史1分 2、与该病有关的其他病史、手术史（一定要提及，好多的评分标准都有此项） 三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分！！ 1 条理性差、不能抓住重点 - 0.5分 2 没有围绕病情询问 - 0.5分 3 问诊语言不恰当 - 0.5分 4 暗示性问诊 - 0.5分 （围绕主述来询问）
临床类病历分析试题答题纸 姓名：___________ 单位:____________________________________________准考证号：______________________________________ 题组号: ___________ 医师（）助理医师（）（请在本人考试级别后括号内划“√”） 得分：________ 考官签名：__________ __________ ____________答题：（请用蓝色或黑色钢笔或圆珠笔答题） 一、诊断及诊断依据 二、鉴别诊断 三、进一步检查
. 临床类病史采集试题 15分（一）现病史： 5分）1、根据主诉及相关鉴别询问：（①发病诱因：有几个症状写几行；如：发热、咯血：②症状特点：症状；）发热：（1XX 症状；（2）咯血：XX ③伴随症状：答题技巧：发病诱因：能够引起该病的原因；如：服药、各系统疾病（肝、肾、心）、服用利尿剂；呼吸系统：劳累、受凉、淋雨、感染；循环系统（心脑）：情绪激动、用力排便、饮酒；胸痛、头痛：外伤、劳累、受凉、情绪激动、消化系统：有无不洁饮食（饮食不当）、有无受凉、饮酒、刺激性食物（油腻食物）、有无精神因素；症状特点：有哪个症状，根据以下选择添加；两个以上症状特点需要将顺序打乱，不要上下如出一辙；；加重缓解因素部位、性质、强度、程度、色、量、味、类型、时间、次数、加重缓解因素；如：发热-----部位、性质、程度、类型、时间、；XX（能够和采集的症状共同出现的症状）至少写4个症状----有无伴随症状：头痛、有无咳嗽、有无寒战、有无胸痛等相关症状；如：发热-----有无发热、有无恶心、有无呕吐、有无眩晕、有无咳嗽、等；头痛------有无、诊疗经过：2XXX ①是否到医院就诊，做过哪些检查：②治疗情况：是否用过药物，疗效如何： 3、一般情况：发病以来或近期饮食、睡眠、二便及体重变化情况；（二）其他相关病史： 1、有无药物过敏史： 2、与该病有关的其他疾病：详解： XX病史；一、有无①小儿：预防接种史；②女性：月经史、生育史；；③有无烟酒嗜好（成人必须写，不分男女）-----需写：有无家族史；如：高血压、肿瘤疾病；④该病是遗传病、肿瘤二、引起该症状的相关疾病史： 如咯血：有无支扩、肺癌等呼吸系统疾病史； 如心悸：有无心脑血管系统疾病史：如冠心病、精神症状； 三、与该症状相关联的疾病史： ①呼吸系统症状：有无心脏病史、传染病接触史；学习、工作环境如何；带血的----有无肝肾疾病史（带血必须加）； ②循环系统症状：有无糖尿病、甲亢、血脂异常史；学习、工作环境如何；带血的----有无肝肾疾病史（带血必须加）； . . 临床类病历分析试题答题纸----22分---15min 一、初步诊断：部位+疾病全称 答题技巧； 1、宁大勿小：没有把握时，往大类别疾病写，如：高血压、肺炎，不加分级或详细诊断； 2、宁全勿简：甲亢----弥漫性毒性甲状腺肿；乙肝----病毒性乙型肝炎；乙脑----流行性乙型脑炎；肝癌----原发性感肝细胞癌； 3、有中有英：中文写在英文的前面，如：慢性阻塞性肺疾病（COPD）；不会英文可以不写；
执业医师病史采集试题精选 试题编号：001 简要病史：男性，56岁，发热伴右下肢皮肤红、痛一天要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容时间：7分钟总分：15分 诊断：右下肢丹毒 一、问诊内容 现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 ①发病诱因，有否足癣，皮肤破损等 ②发热情况、具体体温，有无寒战 ③下肢皮肤红、痛的特点，如范围边界是否清楚，有否肿胀、流液，疼痛性质，对步行有无影响 ④伴随症状：有无全身中毒症状 ⑤二便、饮食、睡眠情况 2.诊疗经过 ①是否到过医院就诊，作过那些检查 ②治疗情况如何 相关病史
1.有无药物过敏史 2.与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病 二、问诊技巧 条理性差、不能抓住重点 没有围绕病情询问 问诊语言不恰当 暗示性问诊 试题编号：002 简要病史：男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容时间：7分钟总分：15分 诊断：风湿性关节炎 一、问诊内容 现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问 ①关节疼痛的性质和特点：游走性大关节红、肿、痛 ②关节外表现：包括发热、咽痛、心肌炎、皮下结节和皮肤环行红斑 ③发病前上呼吸道感染病史
④小关节有无肿痛和晨僵 ⑤饮食、睡眠、二便、体重变化情况 2.诊疗经过 ①是否到过医院就诊，作过那些检查 ②治疗情况如何 相关病史 1.有无药物过敏史 2.与该病有关的其他病史：既往有无结核病、风湿病史 二、问诊技巧 条理性差、不能抓住重点 没有围绕病情询问 问诊语言不恰当 暗示性问诊 试题编号：003 简要病史：男性，23岁，右胸刀扎伤1小时，感胸痛、呼吸困难。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容时间：7分钟总分：15分 诊断：开放性胸外伤、右侧气胸 一、问诊内容
第四章神经系统疾病的病史采集和体格检查 ［学习要求] 了解神经系统疾病的病史采集。掌握体格检查的方法。 [习题] 一、名词解释 1.Ｋｅrniｇ征 2.运动性失语 3．ｗeber试验 ４.Honer征 二、选择题 Ａ1型题 1.用针划过患者足部外踝足背边处,出现拇趾背屈、此反射为( ) Ａ．Bａbiｎski征 B.Oｐｐenhｅiｍ征 Ｃ．Ｇｏrdon征 D．Ｃhａddock征 E.Ｓchaeffeｒ征 2．膝反射的脊髓反射中枢为( ） A.T１2~Ｌ1 B.L１～L3 Ｃ.Ｌ2～Ｌ4 D.L3~Ｌ5 E.S l~S2 3.下列不属于自主神经检查的是( ) A.皮肤划纹试验 B.角膜反射 C．卧立位试验 Ｄ.眼心反射 E.竖毛试验 4．闭目难立(Rombeｒg）征阳性提示( ) Ａ.感觉性共济失调 B.基底节病变 Ｃ．小脑性共济失调 D.额叶性共济失调
E．前庭性共济失调 5.浅感觉检查不包括（) A.触觉 Ｂ.振动觉 C．热觉 D.痛觉 Ｅ．冷觉 A2型题 1.男,74岁，右利手，昨日晨起家人发现其不能讲出物体的名称及家人的姓名。该患者言语障碍是( ） A．感觉性失语 B．运动性失语 C．命名性失语 D.混合性失语 Ｅ.癔病性失语 2.女性,22岁,有癫痫病史,到医院就诊时显示注意力不集中,步态不稳。血液中苯妥英钠的浓度是３8mｇ/L,患者双眼的检查最可能出现的体征为( ) A．患者左眼外展受限 Ｂ．双眼外视时有粗大眼震 C．双眼辐辏障碍 Ｄ.视乳头水肿 E．患者上视障碍 A3／A4型题 （１－2题共用题干) 男,40岁,脑ＭRI示右侧内囊区小片脑梗死,现在处于疾病的恢复期，上肢屈肌和下肢伸肌张力均增高,左侧肢体能抬起床面，但不能抵抗阻力,左侧巴氏征阳性。 1．此时患者左侧肌力为几级( ) Ａ.１级 B.２级 C．５级 D．4级 E．3级 2.患者的肌张力增高为哪种类型的肌张力增高( ） A.锥体系病变时的肌张力增高 B.小脑病变时的肌张力增高 C.多发性神经病时的肌张力增高 D.肌源性病变时的肌张力增高 Ｅ．脊髓前脚灰质炎时的肌张力增高 B１型题 （1-2题共用备选答案） A．失调样呼吸 B.长吸式呼吸 C．潮式呼吸 D．丛集式呼吸 E．中枢神经元性过度呼吸 1.广泛大脑半球损害可出现( ) 2．桥脑下部损害可出现( )
第一部分病史采集与病例分析 一、病史采集 症状常见疾病病史采集内容 发热1．感染性发热细菌、病毒、支原体等感染； 2 非感染性发热大面积烧伤、心肌梗死、恶性肿瘤、中暑、甲亢、脑出血等。1 体温多少？有无寒战？是否持续发热？ 2 发热的伴随症状如寒战、肝脾肿大、昏迷、皮疹等？ 3．相关病史乙脑、流脑、流感。 头痛1 颅内病变脑膜炎、脑炎、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑挫伤； 2 颅外病变三叉神经痛、鼻窦炎、青光眼等； 3 全身性疾病急性感染如流感、肺炎、伤寒等、高血压、急性中毒、中暑等。1 发病的急缓； 2 头痛的部位、程度与性质； 3 头痛发生与持续的时间及影响因素； 4 伴随症状咳嗽、咯血、吞咽困难； 5 相关病史高血压、脑外伤、眼、耳、鼻等疾病。 胸痛1 胸壁疾病肋间神经痛、带状疱疹、肋软骨炎等； 2 呼吸系统疾病胸膜炎、气胸、肺炎、肺癌等； 3 心脏与大血管疾病心绞痛、急性心肌梗死等； 4 纵隔及食管疾病纵隔肿瘤、食管炎、食管癌等。1．起病的急缓与持续时间； 2．胸痛的部位、性质； 3．影响胸痛的因素； 4．胸痛的伴随症状； 5．相关病史冠心病、食管炎等。 腹痛1 急性腹痛腹腔内脏器的急性炎症、阻塞、扭转或破裂及腹壁、腹膜病变等； 2．慢性腹痛消化性溃疡、腹腔内脏器的慢性炎症如慢性胃炎、慢性胆囊炎、慢性肠炎等；3．腹内肿瘤。1．病与诱因； 2．腹痛的部位、性质及程度； 3．影响腹痛的因素； 4．腹痛的伴随症状寒战、黄疸、休克、呕吐、腹泻、呕血、里急后重等。 5．相关病史消化性溃疡、慢性胃炎、慢性胆囊炎、慢性肠炎等。 关节痛1．感染急性化脓性关节炎、结核性关节炎等； 2 自身免疫病风湿性关节炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等； 3．代谢障碍痛风等； 4．其他外伤性关节炎等。1．起病急缓、诱因与时间； 2．关节痛的部位、程度、有无畸形、是单关节还是多关节、是否对称性； 3．伴随症状寒战、高热、寒冷或雨天是否加剧、是否具有游走性； 4．相关病史溶血性链球菌感染史、风湿病史、类风湿病史、结核病史等。 咳嗽与咳痰1．呼吸道疾病异物、炎症、肿瘤等； 2．胸膜疾病胸膜炎及胸膜刺激等； 3．心血管疾病左心衰竭引起的肺瘀血、肺水肿等。1 咳嗽发作与时间； 2．咳嗽的性质及音色； 3．痰的性质和量； 4．伴随症状发热、胸痛、咯血、哮鸣音等；
病史采集模板 一、现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问： （1）病因和诱因有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。 （2）主症的特点程度、类型、部位、时间、性质、次数、颜色、量、缓急、加重或缓解因素等。 （3）伴随症状与症状相关的变化部分，与鉴别诊断有关的阳性症状和阴性症状。 （4）全身症状病后的一般状态，即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。 2.诊疗经过： （1）是否到医院就诊？做过何种检查？ （2）是否做过治疗？服用何种药物？疗效如何？ 二、既往史 1、药物过敏史、手术史、传染病接触史。 2、相关病史本系统相关疾病和并发症（女性注意月经和婚育史）遗传性疾病、精神神经系统疾病、不洁性生活史、与传染病患者接触史、肿瘤家族史、地方病和流行病区居住史 病例分析模板: 本例初步诊断：（要写全） 1. xxx
2. xxx 诊断依据： 1、病史 2、体检 3、辅助检查 鉴别诊断： 1、 xxx 2、 xxx 3、 xxx 进一步检查： 1、进一步确诊该病所应完善的检查 2、排除该病所做的检查 3、该病病情发展变化所做检查（实在不会就写血常规、肝肾功能 等） 治疗原则： 1、一般治疗 2、病因治疗 3、对症治疗 4、外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。 病史采集模板 一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤？
2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 二、头痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？ 3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？ 6、相关病史： 7、药物过敏史、手术史 三、胸痛 1、病因诱因： 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？ 3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？ 4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？ 6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？ 7、药物过敏史、手术史 四、腹痛
病史采集万能公式病例分析指导模板病史采集万能公式 一、现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问: (1)病因和诱因有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。 (2)主症的特点程度、性状、次数、颜色、缓急、量、性质、部位、时间等。 若有附症，亦应加以特点描述。 (3)伴随症状 (4)全身症状病后的一般状态，即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。 2.诊疗经过: (1)是否到医院就诊,做过何种检查, (2)是否做过治疗,服用何种药物,疗效如何, 二、既往史 1、药物过敏史、手术史、传染病接触史。 2、相关病史本系统相关疾病和并发症 (说明:黑体部分是直接摘录部分，适当增减。蓝体部分为发挥部分，病史采集的主体部分。) 病例分析指导模板: 本例初步诊断:(要写全) 1. xxx 2. xxx 诊断依据: 1、病史 2、体检
3、辅助检查 鉴别诊断 1、 xxx 2、 xxx 3、 xxx 进一步检查 1、进一步确诊该病所应完善的检查 2、排除该病所做的检查 3、该病病情发展变化所做检查(实在不会就写血常规、肝肾功等) 治疗原则 1、一般治疗 2、病因治疗 3、对症治疗 4、外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。附: 呼吸系统诊断公式: 1、急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热 2、肺炎 (1) 大叶性肺炎=成人+受凉+高热+铁锈色痰 (2) 克雷伯杆菌肺炎=砖红色痰+x 线空洞 (3) 支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生素无效 (4) 支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难(鼻翼扇动、三凹症) (5) 金黄色葡萄球菌=高热+胸痛+脓血痰+x 线片状影 3、结核病 spacing of 100mm. C, line line line nearby. D, spare wire unified terminal strip Terminal (terminal strip at the top of the vertical, horizontal terminal strip from the harness to Terminal Pai end at the beginning), length to ensure as far as Terminal and set aside.
儿科问诊 1、问诊的方法 ?问诊前的过渡性交谈。 ?问诊一般由主诉开始： 采取逐步深入进行有目的、有层次、有顺序询问 ?注意时间顺序： 指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序 ?问诊时医生的态度要诚恳友善 耐心与患者交谈，细心听取患者的陈述。 ?避免重复提问 提问时要注意系统性、目的性和必要性。 ?注意及时核实病人陈述中不确切或有疑问的情况。注意保护患者隐私。 ?医生要根据不同病人、不同情况采取的封闭式提问或开放式提问 ?结束语 以结束语表明问诊结束，并说明下一步计划、询问者的作用、义务，对病人的要求、希望（如改变饮食习惯、治疗等） ?在问诊过程中，医生要不断地思考、分析、综合，归纳患者所陈述的症状间的内在联系,分清主次、去伪存真，将患者的陈述加以归纳、整理,按规范格式写成病史。 2、问诊的内容（注意标点） ①一般项目： 姓名、性别、年龄（出生年月日）、籍贯、出生地、民族、联系人姓名、住址（详细到门牌号，能联系到的）、联系电话、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者（和患儿关系）及可靠程度等 记录年龄时应填写实足年龄。（如生日为2005年9月23日，年龄？） 1个月内写几天，1岁内写几月，1岁以上写几岁（75月×） ②主诉： 1）病人感受最主要的疾苦或最明显的症状和体征及持续时间，即就诊最主要的原因。主诉应言简意明，用一、两句话全面概括。一般不超过20个字。 2）注意：原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉，若有几个症状，应按时间先后顺序。 【举例】 ?2岁患儿，5天前发热，3天前出现咳嗽，喉头痰鸣，伴有大便稀薄，日解 1-2次发热5天，咳嗽3天 ?—— 2岁患儿，5天前发热，3天前出现咳嗽，但在入院前2天体温恢复 正常发热5天，咳嗽3天 ?——2岁患儿，1月出现发热，外院输液体温恢复正常2-3天后，再次出现 发热，如此反复。3天前出现咳嗽。反复发热1月，咳嗽3天 ?——2岁患儿，1月前出现发热，2天后体温正常至今。3天前出现咳嗽 咳嗽3天 a、面色苍白，家长发现的时间一般较迟，可用“发现面色苍白3天”
儿科病史采集和体格检查 单位： 摘要：儿科病史采集和体格检查 ` 关键词：儿科病史采集和体格检查 儿科的病史采集、记录和体格检查在内容、程序、方法以及分析判断等方面具有自身的特点，故在要求上有别于成人。熟练掌握与此有关的方法和技巧，是开展儿科临床诊疗工作的基础。医学的进步以及整体诊疗水平的提高，对医生运用系统医学知识、临床基本技能及正确的临床系统思维提出了更高的要求，仔细全面地采集病史、规范进行体格检查和正规书写病历对培养临床综合能力和确立疾病的诊断十分重要。临床实验室的发展和医疗诊断设备的更新为疾病的诊断提供了更多、更精确的手段，但准确的病史资料的采集和体格检查永远是正确诊断疾病的重要的基础。病历记录则是最重要的医疗证据。 一、病史采集和记录 病史采集要准确。其要点是认真听，重点问，关键是从家长提供的信息中发现对病情诊断有用的线索。在病史询问过程中态度要和蔼亲切，语言要通俗易懂，要注重与家长的沟通，要关心家长与孩子，以取得家长和孩子的信任。同时要尊重家长和孩子的隐私并为其保密。切不可先入为主，尤其不能用暗示的言语或语气来诱导家长主观期望的回答，这样会给诊断造成困难。病史采集内容包括： 1．一般内容正确记录患儿的姓名、性别、年龄(采用实际年龄：新生儿记录天数、婴儿记录月数、一岁以上记录几岁几个月)、种族、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址及／一或其它联系方式(如电话)、病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度 2．主诉用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间。例如：“间歇腹痛3天”、“持续发烧5天”。 3?现病史为病历的主要部分。详细描述此次患病的情况，包括主要症状、病情发展和诊治经过。要特别注意以下几点：①要仔细询问主要症状，要注意症状的特征，如咳嗽的询问应包括：持续性还是间断性、剧烈还是轻咳、单声或连续性、阵发性咳嗽、有无鸡鸣样吼声、有无痰及其性状、咳嗽在一日中何时较重，有无任何伴随症状等；②有鉴别意义的有关症状包括阴性症状，也要询问并记录在病史中；③病后小儿的一般情况，如精神状态、吃奶或食欲情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状；④已经做过的检查和结果；⑤已经进行治疗的病人要询问用药的情况，如药物名称、剂量、方法、时间、治疗的效果及有无不良反应等。 4?个人史包括出生史、喂养史、发育史，根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。 (1)出生史：母孕期的情况；第几胎第几产，出生体重；分娩时是否足月、早产或过期儿科学产；生产方式，出生时有无窒息或产伤，Apgar评分情况等。新生儿和小婴儿、疑有中枢神经系统发育不全或智力发育迟缓等患儿更应详细了解围生期有关的情况。 (2)喂养史：母乳喂养还是人工喂养或部分母乳喂养，以何种乳品为主，配制方法，喂哺次数及量，断奶时间，添加其它食物的时间、品种及数量，进食及大小便情况。年长儿还应注意了解有无挑食、偏食及吃零食的习惯。了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病的儿童尤为重要。 (3)生长发育史：包括体格生长和神经心理发育两方面。常用的生长发育指标有：体重和身高以及增长情况，前囟闭合及乳牙萌出的时间等；发育过程中何时能抬头、会笑、独坐、走路；何时会叫爸爸、妈妈。学龄儿童还应询问在校学习成绩和行为表现等。 5．既往史包括以往疾病史和预防接种史。 (1)既往患病史：需详细询问既往患过的疾病、患病时间和治疗结果；应着重了解传染病史，如过去曾患过麻疹而此次有发热、皮疹的患儿，在综合分析时应多考虑其他发热出疹性疾病；认真了解有无药物或食物过敏史，并详细记录，以供治疗时参考。在年长儿或病程较长的疑难病例，应对各系统进行系统回顾。 (2)预防接种史：对常规接种的疫苗均应逐一询问。何时接受过何种预防接种，具体次数，有无反应。接种非常规的疫苗也应记录。 6．家族史家族中有无遗传性、过敏性或急慢性传染病患者；如有，则应详细了解与患儿接触的情况。父母是否近亲结婚、母亲分娩情况、同胞的健康情况(死亡者应了解原因和死亡年龄)。必要时要询问家庭成员及亲戚的健康状况、家庭经济情况、居住环境、父母对患儿的关爱程度和对患儿所患疾病的认识等。 7．传染病接触史疑为传染性疾病者，应详细了解可疑的接触史，包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该患者的治疗经过和归转、患儿与该患者的接触方式和时间等。了解父母对传染病的认识和基本知识也有助于诊断。