医疗风险管理预防和处理方案
为进一步增强医务人员的医疗风险防范意识，不断提高医疗服务质量，保障患者就医及医务人员自身安全，特制定本方案。
一、医疗风险的概念
医疗风险是指在医疗过程中可能发生医疗目的之外的危险因素，而这种因素虽然存在，但不一定会造成不良后果，有人称其为“遭受损害的可能性”。笼统称为医疗不良事件，或者称为医疗缺陷。
二、医疗风险管理的概念
医疗风险管理是指医疗系统，多指医院，有组织地、系统地消除或减少医疗风险对病人的危害和经济损失的活动。换言之，它是通过医疗风险分析，寻求风险防范措施，尽可能减少医疗风险的发生。
三、医疗风险管理的程序，医疗风险管理包括医疗风险识别、评估及处置。
第一章医疗风险识别
医疗风险分类识别
医疗风险识别是医疗过程中超前防范医患纠纷，确保医疗安全的有效方法进而达到降低医疗风险减少医疗差错的目的。
一、诊疗护理过程
1.门（急）诊医师对于经3次就诊仍难以明确诊断的患者，未请上级医师复诊。
2.危重患者到达急诊科后，未在3分钟内开始抢救。
3.门（急）诊医师对危重患者未执行首诊医师负责制，对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室。
4.门（急）诊医师未见患者即开具“住院证”或病房医师不查看患者即开医嘱。
5.对于危重患者，会诊医师和医技科室的医（技）师在接到会诊邀请后，未在10分钟内到达现场诊查患者。
6.会诊医师未按规定书写会诊记录或未诊查患者进行“电话会诊”、“病历会诊”。
7.三级医师查房不及时或记录内容不规范。
8.科室二线或三线值班人员不明确或联系通讯工具不通畅或不能及时到位。
9.患者病情突然恶化且初步处理效果不佳时，未及时请上级医师查看病人或请相关科室人员会诊。
10.对疑难、危重病例未及时提请科内病例讨论或科间会诊。
11.需马上执行医嘱未向护士交待清楚，导致延缓执行。
12.对危重患者未做床头双交接班，或未将危重患者的病情、处理事项写入交班记录或存在漏交、漏接情况。
13.高风险、高难度的择期手术未在术前上报医务科。
14.麻醉师缺少术前、术后麻醉访视记录，或术后患者返回病房24小时内未诊查患者。
15.手术医师在术后未及时诊查手术患者，或3日内无三级医师查房记录。
16.对术后患者观察不仔细，未能及时发现出血、异常渗血。
17.医务人员的原因导致手术前准备不充分，延误手术进行。
18.未落实输血前检验和核对制度，或检验项目不齐全，或知情同意书签署不规范。
19.护士未正确执行医嘱或违反“三查九对”制度。
20.错发、漏发药物。
21.处方中药物出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注明。
22.违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放射性药品。
23.采取体液标本时，采错标本、贴错标签、用错试管、非患者原因导致采集量不够而需要重新采取。
24.无菌操作观念不强，消毒隔离制度不落实或方法欠妥，存在院内患者交叉感染的隐患。
25. 漏报、错报、迟报传染病，或遇有严重工伤、重大交通事故、集体中毒等必须动员全院力量抢救的病员时，未及时上报。
26.因治疗需要且病情允许需要转科，转出科室未及时联系转入科室或转入科室无正当理由拖延转入。
27.输血、输液反应。
28.其他未引起人身损害后果，但有患者投诉的诊疗行为。
二、医疗文书书写
1.门（急）诊医师未按时书写门（急）诊病历，或记载内容不全。
2.未把患者不配合诊疗、拒绝诊疗或自动强行出院等特殊情况记录在门（急）诊病历或住院病历中。
3.未在门（急）诊病历和住院病历中记录药物过敏史，输血患者未记录输血史。
4.未在规定时间内完成住院病历、首程记录、抢救记录、术前讨论，术前诊断、手术记录、麻醉记录及其他记录。
5.未及时与患者签订医院规定的各种知情同意文书，或缺项少
款，不填时间，不签名。
6.大、中型手术未进行术前讨论，或缺乏必要的辅助检查报告，或无术前小结、术中注意事项及术后观察要点。
7.术中记录不准确、不完整，对术中阳性发现描述不细，或对术中出现的意外和失误未能如实反映，甚至在记录中造假、隐瞒。
8.对危重患者未及时向其家属下达病危通知书，或缺少与家属谈话并签字的记录，或有记录而无家属签字。
9.凡决定转出的患者，经治医师未书写转科、转院记录。
10.对自动要求出院的患者，出院记录过于简单，无出院医嘱和有关注意事项交代，缺少患者本人或法定代理人签名及上级医师的审核签字。
11.意外死亡病例未当日及时讨论并上报医务科或行政总值班。
12.病历涂改严重、书写错误或缺乏病案内涵质量的重要医疗内容，或造成病历等资料缺损、丢失。
三、医技后勤保障
1.抢救药品、材料未及时补充、更换、出现账物不符。
2.供应过期物品、过期灭菌器械或不合格材料。
3.急救设备、器材出现故障。
4.医技科室对于仪器、设备疏于检测维修、导致检验结果失真。
5.医技科室疏于查对，弄错标本或项目、部位。
6.漏填、错报检验结果或丢失检查申请单、结果报告单。
7.血、尿、大便标本遗失。
8.特殊检验标本、病理标本保留（存）时间短于规定时间。
9.检查结果与临床不符或可疑时，未与临床科室及时联系并提议重新检查，发现检查目的以外的阳性结果未主动报告。
10.药剂科未能及时发现处方中药物用法不当、用药禁忌、配伍禁忌、用量超过极量等。
11.供电、供氧、供水系统未定期检测而影响使用。
12.停电、停水未及时通知到病人或停电、停水未按应急预案处置。
四、医德医风缺陷
1.态度冷漠，语言粗暴。
2.抬高自己，贬低别人。
3.搬弄是非，故意挑拨矛盾。
4.玩忽职守，擅离岗位。
5.夸大疗效及对不良预后估计不足。
6.医务人员在为患者诊治、手术、发药过程中有聊天、打手机等不良行为。
7.不负责任地解释其他医务人员的工作，造成患者或其家属误解。
8.出现其他医德医风问题。
五、医护人员安全
1.治疗、手术过程中发生的医务人员身体伤害事件，包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害。
2.诊疗过程中医务人员人身安全受到威胁。
第二章医疗风险评估及管控
医疗风险评估及管控机构由两级构成。科室由科室质量与安全管理小组负责，医院医疗风险管理由医务科负责。最高管理机构为医院质量与安全管理委员会。发现医疗风险后，要及时向科主任及护士长报告并上报医务科。
一、医疗风险分三级预警：蓝色、黄色、红色。
1.蓝色预警：虽发生医疗风险，未产生后果，未引起医疗纠纷。
2.黄色预警：
⑴发生医疗风险，未产生后果或产生的后果较轻，但病人已投诉。
⑵一年内，被两次蓝色预警的。
3. 红色预警
⑴发生医疗风险，产生严重后果或患者死亡，酿成严重纠纷。
⑵由于各种“不作为”因素，酿成医疗纠纷，责任人过失严重，虽未认定为医疗事故，但影响恶劣，造成医院声誉损毁的。
⑶严重医德医风事件，被新闻媒体曝光，造成医院声誉损毁的。
⑷一年内，两次被医疗风险黄色警示的。
二、医疗风险管控机制
（一）科室管控机制
1.各科室必须建立医疗风险登记本，指定专人负责，对发生的医疗风险要详细登记，根据其情节及时上报。
2.上级医师对下级医师随时进行检查，重点检查医疗服务过程的各环节是否满足质量要求，是否有医疗风险的种种隐患，排查风险发生的原因，防止不良医疗事件的再次发生。
3.科主任通过查房、病例讨论、检查病历等工作，对全科的医疗质量进行全面检查，从中发现潜在的医疗风险和安全隐患，及时指出责任人的错误，提出批评，采取相应措施，防止医疗风险的扩大或造成不良后果。
4. 科室质量与安全管理小组在科主任、护士长的领导下，每周检查医疗服务质量一次性。如果发现医疗风险或差错，应认真分析讨论，帮助责任人查找原因，确定改进的事项及重点，制定纠正措施，指定专人跟踪整改。
5.对于严重医疗风险或差错，科室必须及时上报医务科或护理部，门诊病
（二）医院管控机制
1.通过对科室的平时检查和专项检查，及时发现医疗风险或安全隐患。
2.通过患者及其家属的投诉，确定医疗风险的性质、程度与后果。
3.凡发生患者投诉或通过检查发现医疗风险，24小时内由医疗风险管理办公室立案，并向当事科室和责任人下达《医疗风险投诉限期整改通知单单》。
4.调查分析发生医疗风险的原因，判定医疗风险的性质，根据情节及责任，分别给予责任人不同级别的医疗风险警示。
5.医疗风险责任人在接到限期整改通知后，24小时内要写出书面报告，制订改进措施，存档。
6.被医疗风险黄色、红色预警的责任人，必须在接到警示通知的当天到医疗风险管理办公室接受“警示”谈话，根据谈话后本人的悔改表现，7个工作日内给予处罚。
7.检查、监督当事科室和责任人对医疗风险的整改情况，对于整改情况予以验证并备案。如未按要求完成整改，则由原有警示级别升级加以处理，并加大督查力度，直至风险整改完毕。
第三章医疗风险防范与应急预案
一、防范预案
1.各临床、医技及相关科室必须围绕"患者第一、医疗质量第一、医疗安全第一"宗旨，完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度。
2.各种抢救设备要处于良好状态，保证随时投入使用。根据资源共享、特殊急救设备共享的原则，医务科有权根据临床急救需要进行调配。
3.从维护全局出发，科室之间、医护之间、临床医技之间、门诊与急诊之间，门、急诊与病房之间应相互配合。
4.严禁在患者及其家属面前谈论同行之间对诊疗的不同意见，严禁在患者面前诽谤他人和他科，抬高自己等不符合医疗道德的行为。
5.禁止在诊疗过程中、手术中谈论无关或不利于医疗过程的话题
6.严格执行首诊负责制，严禁推诿病人。
7.任何情况下，进修及实习医师均不得独立参加各种会诊。
8.加强对下列重点患者的关注与沟通:
⑴低收入阶层的患者。
⑵孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者。
⑶在与医务人员接触中已有不满情绪者。
⑷预计手术等治疗效果不佳者。
⑸本人对治疗期望值过高者。
⑹对交代病情中表示难以理解者。
⑺有发生征兆或已发生院内感染者。
（8）病情复杂各种信息表明可能产生纠纷者。
⑼住院预交金不足者。
⑽已经产生医疗欠费者。
⑾需使用贵重自费药品或材料者。
⑿由于交通事故有可能推诿责任者。
⒀经他人介绍者。
⒁患者或家属具有一定医学知识者。
⒂艾滋病患者。
⒃患者选医师诊疗者。
⒄特殊身份的患者。
9.对于已经出现的医患纠纷苗头，科室主任必须亲自过问和决定下一步诊治措施。安排专人接待患者及家属，其它人员不得随意解释病情。
10.各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检查的程序及顺序。重视对于疾病的转归及预后有重要指导意义的各项检查及化验，其结果要认真分析，妥善保管。
11.合理使用药物，注意药物配伍禁忌和药物不良反应，特别关注老年人和孕妇、儿童的用药安全。严格掌握药物的适应证，严禁滥用抗菌药物。
12.重视院内感染的预防和控制工作，充分发挥院、科感染监控人员的作用，对于己经发生的院内感染及时登记报告，不得隐瞒，服从专业人员的技术指导。
13.输血时必须进行肝功、HIV，HCV，乙肝五项及梅毒血清抗体等检查。输血后的血袋交由输血科统一保管不少于1天。
14.;在接到急诊检查申请后必须尽快安排。急诊化验必须在接到标本后30分钟内出具结果(个别检查项目除外)。
15.药学部保证药品的正常进货渠道及质量，保证抢救药品及时到位。
16.病历书写。严格按照《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《病历书写基本规范》的要求进行书写严禁涂改、粘贴、刮擦、伪造、隐匿和销毁病历。
17.住院病历:
⑴首页的填写必须按照国家规定及《病历书写基本规范》要求进行填写。各病区主治医师必须及时检查进修医师、住院医师病历质量。
⑵科主任对病历终末书写质量负责，上级医师对运行各环节病历书写和管理质量负责。
3天内对病历进行完善，填写整改意见答复表，以书面形式上交质控科。
⑷住院病历必须在24小时之内完成。
⑸主治医师必须在24小时内对新人院患者进行查房，并在病历中体现查房意见。
⑹急诊患者人院2天之内、门诊患者入院3天之内必须有科主任或副主任医师以上医师查房，并在病历中体现。
⑺住院病历的其它内容参照《病历书写基本规范》执行。
⑻主治医师对于终末病历的签字必须在患者出院的同时完成。
⑼科主任的终末病历签字必须在患者出院1周之内完成。
⑽死亡病历讨论必须在1周之内完成。
⑾手术记录必须在手术后24小时之内完成，第一术者必须亲自书写或审阅手术记录并签字。
⑿抢救记录如未能及时书写完善，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
⒀各种检验报告、影像、病理报告及各种签字单等资料必须妥善保存，不得遗失。借阅时必须登记备案，及时返还。
⒁杜绝患者及亲属未经许可，随意接触病历现象。
⒂禁止病房医师私自借出和复印病历。
⒃保管好住院病历，防止丢失。
18.门诊病历:
⑴必须包含主诉、病史、体检、诊断、处理等内容。
⑵处方必须符合相关规定。
⑶门诊病历交由患者保管。
（4）门诊医护人员不得私自扣留患者病历，以防丢失。
19.收治病人
⑴收治患者落实急诊优先、专病专治的原则。禁止科室之间盲目抢收患者造成延误诊断治疗和医疗纠纷。
⑵对于慢性病和危重患者，各科必须以病情和患者利益为出发点，不得以种种借口拒收患者。
⑶凡具备空床的专业或病区不得以任何借口拒绝接受他科借床患者。
⑷患者在办理住院手续时，签署《住院知情同意书》和委托书，负责代理患者履行在院期间的知情权及选择权。
20.三级查房及会诊
⑴三级查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措施，各级医师必须严格执行。
⑵对于普通患者，住院医师每日查房2次，主治医师每日查房1次，主任(副主任医师)每周查房1-2次。
⑶对于重点(危重)患者，必须及时查房和巡视。
⑷对于危重患者和病情复杂的病例，以及具有潜在医疗纠纷的患者，必须及时报告医务科，组织院内会诊，必要时请院外专家会诊。
⑸收治14岁以下患者术前必须请儿科会诊。
⑺各科急诊值班医师必须是高年资住院医师以上的人员。
⑻急会诊必须在10分钟内到位。
21.术前讨论:
⑴住院期间的大、中手术病例必须经过术前讨论(急诊、抢救手术病例除外)，病历中要有详细记录，术者必须参加。
⑵禁止以术前讨论代替三级查房。
22.患者的知情同意内容如下:
⑴疾病的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、难以避免的治疗矛盾，门诊治疗中药物的毒副作用;住院患者的主管医师、主治医师及相应的科主任(主任医师或副主任医师)。
⑵检查、治疗措施有可能产生的不良后果以及为矫正不良后果可能采取的进一步措施，住院治疗中必用药物的毒副作用。
⑶手术中需留置体内材料。
⑷医疗费用中自付费用情况。
⑸手术、麻醉及其它侵袭性操作的实施情况。
⑹手术过程中发现与术前诊断不一致病灶。
⑺术中需切除术前未曾向患者交代的器官组织时。
⑻危重患者因特殊检查需进行搬动有可能造成危险时。
⑼输血及特殊检查等。
⑽其它需患者或家属了解的内容。
上述第3-10条均应有文字记载以及患者或受托人签字。
二、应急预案
1.一旦发生医疗风险，需立即通知上级医师和科室主任，同时报告院医政管理人员，白天为院医务科，夜间为院总值班人员，不得隐瞒。并积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。由护理因素导致的差错事故，除按上述程序上报外，同时按照护理体系逐级报。
2.由医政职能部门组织科室负责人查找原因。
3.由医政职能部门组织多科会诊，参加会诊人员为当班最高级别医师。
4.科室主任与医政职能部门共同决定接待病人家属的人员，指定专人进行病情解释。确定经治医师和科室负责人为差错、事故或纠纷第一责任人其它任何医务人员不得擅自参与处理。
5.医政职能部门结合情况，是否封存《医疗事故处理条例》中所规定的病历内容。
6.疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果，在职能部门人员、患者或家属共同在场的情况下，立即对实物进行封存，实物由医院保管。
7.如患者死亡，应动员家属进行尸解，并在病历中记录。
8.如患者需转科治疗，各科室必须竭力协作。
9.纠纷当事科室须在24小时内就事实经过写出书面报告，同时提出初步处理意见，上报医务科。
10.任何科室和个人不得私自减免患者住院费用。
第四章处罚
一、处罚类别
医疗风险责任人警示处罚分为，书面检讨，通报批评，罚款，取消晋升资格，技术职称低聘，离岗待聘，追偿经济责任。
二、处罚原则
1.根据警示等级，参考情节轻重、本人态度和一贯表现，确定处罚额度。
2.区别直接责任人、间接责任人在复合原因造成的后果中应承担的责任，并给予相应处罚。
3.坚持教育为主，处罚为辅的原则。
三、处罚权限与项目
（一）被医疗风险蓝色警示的责任人，由医院质量与安全管理委员会作出处罚决定。
（二）被医疗风险黄色、红色警示的责任人，由医院质量与安全管理委员会作出处罚决定。
（三）处罚项目
1.被蓝色警示的责任人，罚款50元至200元，下发《医疗风险（投诉）期限整改通知单》
2.被黄色警示的责任人，罚款200元至500元，下发《医疗风险（投诉）限期整改通知单》，全院通报。
3.被红色警示的责任人，罚款500元至1000元，下发《医疗风险（投诉）限期整改通知单》，书面检讨，全院通报，负担一定比例的赔偿金（按医疗事故处理条例实行），由医院质量与安全管理
委员会视具体情况处以延期一年晋升资格，高职低聘、离岗待聘等处罚。
一、医疗管理方面
1、各临床科室均须严格按专业收治患者。
2、对科室手术级别和人员资质进行规范，各临床科室要严格执行手术分级制度，并落实手术准入制度。特别在ICU、门急诊等关键科室的人力和设备配置也要按照医院部署开展诊疗工作，避免出现漏洞或制度缺陷
3、医院统一医疗、护理流程，制定各项诊疗操作规范，强化环节控制。
4、保障医疗信息通畅，强化问题逐级上报机制，杜绝出现医疗问题后隐瞒不报现象，加强不良事件防范力度，规避同一问题重犯的风险。
二、医务人员能力和道德培养
医务人员是医疗活动的主体，是降低医疗风险的基本要素，提高医务人员的综合素质，规范的医疗行为以及强化全员参与意识，对于降低医疗风险和提高医疗质量有着举足轻重的意义。
医院要定期组织医务人员业务培训和医德教育，通过分析讨论，批评教育和学习培训，以及必要的按章处罚来提高全院职工风险防范和持续质量改进的意识和能力。
三、设施问题
1、抢救设备必需定期检查、维护并记录，使其永远处于备用正常运行状态。一旦抢救病人过程中设备出现故障，尤其是呼吸机、麻醉机、喉镜、吸痰器等等，容易导致严重后果。对于电源插座之类都应列入定期检查和维护项目之中。
2、实验设备故障导致检查报告有误。错误报告可能会引导临床医师判断失误。
四、医疗风险防范管理的监控程序
深刻地认识那些可能影响组织目标实现的医疗风险以及现有医疗风险控制措施的充分性和有效性，为确定最合适的医疗风险应对方法奠定基础。医疗风险评估的结果可作为组织决策过程的输入。
1、医疗风险识别
医疗风险识别是发现、认可并记录医疗风险的过程。目的是确定可能影响系统或组织目标得以实现的事件或情况。一旦医疗风险得以识别，组织应对现有的控制措施（人员、过程和系统等）进行识别。医疗风险识别过程包括识别那些可能对目标产生重大影响的医疗风险源、影响范围、事件及其原因和潜在的后果，及组织因素也应被纳入医疗风险识别的过程中。
2、医疗风险分析
医院医疗风险管理方案 精编版 MQS system office room 【MQS16H-TTMS2A-MQSS8Q8-MQSH16898】
医院医疗风险管理方案医疗风险管理是指医院有组织、有关系地消除或减少医疗风险对病人的危害和经济损失。它是通过医疗风险分析,寻求风险防范多事,尽可能减少医疗风险的发生。整个医疗风险管理过程主要包括四个方面。 一、医疗风险识别 医疗风险识别是发现、认可并记录医疗风险的过程,是医疗风险管理工作的基础。目的是确定可能影响系统或组织目标得以实现的事件或情况。一旦医疗风险得以识别,组织应对现有的控制措施(人员、过程和系统等)进行识别。医疗风险识别过程包括识别那些可能对目标产生重大影响的医疗风险源、影响范围、事件及其原因和潜在的后果,及组织因素也应被纳入医疗风险识别的过程中。 二、医疗风险评估 医疗风险评估就是测定医疗风险的概率及其损失程度,它是在风险识别的基础上进行的,通过风险识别发现医疗中可能存在的危险因素,确认风险性质,并获得有关数据。风险评估通过对这些资料和数据的处理,得到关于损失程度和发生概率的信息,为选择处理方法,进行正确的风险管理决策提供依据,风险评估一般用概率理论和数理统计方法来完成。 三、医疗风险分析 医疗风险分析是确定医疗风险是否需要处理以及最适当的处理策略和方法。医疗风险分析要考虑导致医疗风险的原因和医疗风险源、医疗风险后果及其发生的可能性,识别影响后果和可能性的因素,还要考虑现有的医疗风险控制措施及其有效性。然后结合医疗风险发生的可能性及
后果来确定医疗风险水平。一个医疗风险事件可能产生多个后果,从而可能影响多重目标。医疗风险分析通常涉及对医疗风险事件潜在后果及相关概率的估计,以便确定医疗风险等级。 常见以下几种因素 1.疾病的严重性及病情变化的复杂性。疾病的自然过程或发展而导致不幸的情况时有发生,而这些情况有时会被病人或其他非医疗人员视为医疗事故。比如患有急性心肌梗死病人,可能会因与疾病有直接关系的心律失常而导致死亡,加上治疗前的解释不足或病人的家人难以接受丧亲之痛,则事件很可能被视为医疗事故。因此,必须正确地认识很多医学治疗并不都能治愈病人,治疗的成功率也会因人而异,病人的期望值高和医患沟通不足都可能成为“医疗事故”的因素。 2.医疗检诊和可能引起的并发症。要认识到即使在最好的医疗单位内由最富有经验的医生检查,出现并发症的内在风险仍难以完全清除。主要存在于有创诊疗操作。 3.仪器和器械故障一些医疗事故是由仪器或机械故障导致的。 4.医疗服务系统和组织工作中出现的问题。计算机系统未建立可靠的后备系统,加之药房及护理人员查对制度的疏忽,可能导致医疗事故。 5.人为错误大部分的人为错误是由于思想和思维功能方面出现偏差,主要有三点:一是与技术有关的错误,称为“失误”。主要表现为注意力不集中而导致习惯的操作程序出错。注意力不集中而产生失误的原因包括疲乏、厌倦、失望、过度疲劳或紧张等。二是与规则有关的错误,通常在解决问题时发生,因为对问题解决使用错误的规则,或错误地应用一
医疗风险管理方案 医疗风险管理是指医院有组织性、系统性地消除或减少医疗风险对病人的危害和经济损失。它是通过医疗风险分析，寻求风险防范多事，尽可能减少医疗风险的发生。整个医疗风险管理过程主要包括四个方面。 一、医疗风险识别 医疗风险识别是发现、认可并记录医疗风险的过程，是医疗风险管理工作的基础。目的是确定可能影响系统或组织目标得以实现的事件或情况。一旦医疗风险得以识别，组织应对现有的控制措施（人员、过程和系统等）进行识别。医疗风险识别过程包括识别那些可能对目标产生重大影响的医疗风险源、影响范围、事件及其原因和潜在的后果，及组织因素也应被纳入医疗风险识别的过程中。 二、医疗风险评估 医疗风险评估就是测定医疗风险的概率及其损失程度，它是在风险识别的基础上进行的，通过风险识别发现医疗中可能存在的危险因素，确认风险性质，并获得有关数据。风险评估通过对这些资料和数据的处理，得到关于损失程度和发生概率的信息，为选择处理方法，进行正确的风险管理决策提供依据，风险评估一般用概率理论和数理统计方法来完成。 三、医疗风险分析 医疗风险分析是确定医疗风险是否需要处理以及最适当的处理策略和方法。医疗风险分析要考虑导致医疗风险的原因和医疗风险源、医疗风险后果及其发生的可能性，识别影响后果和可能性的因素，还要考虑现有的医疗风险控制措施及其有效性。然后结合医疗风险发生的可能性及后果来确定医疗风险水平。一个医疗风险事件可能产生多个后果，从而可能影响多重目标。医疗风险分析通常涉及对医疗风险事件潜在后果及相关概率的估计，以便确定医疗风险等级。 常见以下几种因素： 1.疾病的严重性及病情变化的复杂性。疾病的自然过程或发展而导致不幸的情况时有发生，而这些情况有时会被病人或其他非医疗人员视为医疗事故。比如患有急性心肌梗死病人，可能会因与疾病有直接关系的心律失常而导致死亡，加上治疗前的解释不足或病人的家人难以接受丧亲之痛，则事件很可能被视为医疗
第三要素：风险管理 一、企业应组织制定风险评价管理制度，明确风险评价的目的、范围和准则。 1、建立风险评价管理制度。制度培训记录，人员熟悉情况。 2、风险评价范围包括：规划、设计和建设、投产、运行阶段；常规和非常规活动；事故及潜在的紧急情况；所有进入场所人员的活动；原材料、产品的运输和使用过程；作业场所的设施、设备、车辆、安全防护用品；丢弃、废弃、拆除与处置；企业周围的环境；气候、地震及其他自然灾害（查风险评价制度及风险评价记录）。 二、企业可根据需要，选择科学、有效、可行的风险评价方法，包括：工作危害分析（JHA）对作业活动分析；安全检查表分析（SCL）对设备、设施进行危险、有害因素识别和风险评价；预危险性分析（PHA);危险与可操作性分析（HAZOP）对危险性工艺进行危险、有害因素识别和风险评价；失效模式与影响分析（FMEA);故障数分析（FTA）；事件数分析（ETA)；作业条件危险性分析（LEC)等方法。 三、企业应以以下内容制定风险评价准则： 1、有关安全生产法律、法规。 2、设计规范、技术标准。 3、企业的安全管理标准、技术标准。
4、企业的安全生产目标及方针等。 5、风险评价涉及的事件发生可能性、严重性的取值标准或风险等级评定标准必须明确。 四、企业应依据风险评价准则，选定合适的评价方法，定期和及时对作业活动和设备设施进行危险、有害因素识别和风险评价。企业在进行风险评价时，应从影响人、财产和环境等三个方面的可能性和严重程度分析。 1、建立作业活动清单、设备、设施清单； 2、风险评价记录、风险评价报告。 3、企业各级管理人员应参与风险评价工作，鼓励从业人员积极参与风险评价和风险控制工作。 ①厂级评价组织应有企业负责人参加；成立风险评价小组文件；风险分析记录及风险评价报告；风险评价会议纪要；询问企业主要负责人是否参与风险评价工作。 ②车间级评价组织应有车间负责人参加； ③所有从业人员应参与风险评价和风险控制。 五、企业应根据风险评价结果及经营运行情况等，确定不可接受的风险，制定并落实控制措施，将风险尤其是重大风险控制在可以接受的程度。企业在选择风险控制措施时应考虑：可行性；安全性；可靠性。应包括：工程技术措施；管理措施；培训教育措施；个体防护措施。 1、建立重大风险源清单。
XX医院医疗风险管理规定在医疗行为的全过程中,医疗风险无处不在。医务人员、患者、医院管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了避免医疗风险的发生,提高医疗质量,减少医疗纠纷,改善医院管理,特制 订我院医疗风险管理规定。 一、指导原则 医务人员是医疗风险防范的重要责任人,要对可能发生的风险具有预见性,注 意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷,关注高风险环节,力求控制。对于不可控风险,要权衡利弊,降低风险。难以避免的风险,一定要向患者交代清楚,征得患者同意后方可实施。 二、医疗风险管理制度 1、院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者,主管院长承担主管业务的风 险管理责任,各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。 2、医院各科室员工均有权,也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医 疗风险隐患,规避、控制、上报风险,提出改进措施,保证医疗工作的安全和质量。 3、医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗风险管理工作,通过院科两级管理,定期对医疗风险现状调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和持续改进措施八大步骤开展日常风险管理工作。 1
4、院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗风险管理专项整治活动,每月结合实际工作,对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析,并记录在案。 5、科级质量与安全管理小组每月进行现有的操作规章、流程指南的学习,避免可预测的医疗风险。 6、科级质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素,即时召开专题会,查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。各科可自行解决者自行解决,若需医院协调,则上报至门诊办公室(门诊科室)或医政科(病房科室)。在每月活动中,查找出的风险、隐患,科内首先提出处理意见,并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见,选择最优方案落实,并将所采取的措施通报科内。 7、院长每半年对医疗质量与安全管理委员会活动记录进行检查,医疗质量与安全管理委员会每季度对科级质量与安全小组活动记录进行检查,并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。检查各种管理措施的落实情况,对其有效性、实际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析、整改,直至完善。协助科内进行医疗风险管理工作,及时将有关情况上报医院,对科内提出问题或意见24小时内给予答复。 8、医疗质量与安全管理委员会每半年对检查结果进行汇总、整理、分析,上报主管院长,年终将全年情况进行汇总、分析,提出下一年度的医疗风险管理重点并制定年度工作方案。 三、医疗风险预警标准(以下情况应当预警) 1、危重病人抢救及高风险手术病人。 2、急、重、危病人应做特殊检查和处理的,转诊病人具有一定风险的。 3、麻醉、输血、输液、药物使用异常反应的。
为进一步增强医务人员的医疗风险防范意识，不断提高医疗服务质量，保障患者就医及医务人员自身安全，特制定本方案。 一、医疗风险的概念 医疗风险是指在医疗过程中可能发生医疗目的之外的危险因素，而这种因素虽然存在，但不一定会造成不良后果，有人称其为“遭受损害的可能性”。笼统称为医疗不良事件，或者称为医疗缺陷。 二、医疗风险管理的概念 医疗风险管理是指医疗系统，多指医院，有组织地、系统地消除或减少医疗风险对病人的危害和经济损失的活动。换言之，它是通过医疗风险分析，寻求风险防范措施，尽可能减少医疗风险的发生。 三、医疗风险管理的程序，医疗风险管理包括医疗风险识别、评估及处置。 第一章医疗风险识别 医疗风险分类识别 医疗风险识别是医疗过程中超前防范医患纠纷，确保医疗安全的有效方法进而达到降低医疗风险减少医疗差错的目的。 一、诊疗护理过程 1.门（急）诊医师对于经3次就诊仍难以明确诊断的患者，未请上级医师复诊。 2.危重患者到达急诊科后，未在3分钟内开始抢救。 3.门（急）诊医师对危重患者未执行首诊医师负责制，对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室。 4.门（急）诊医师未见患者即开具“住院证”或病房医师不查看患者即开医嘱。 5.对于危重患者，会诊医师和医技科室的医（技）师在接到会诊邀请后，未在10分钟内到达现场诊查患者。
6.会诊医师未按规定书写会诊记录或未诊查患者进行“电话会诊”、“病历会诊”。 7.三级医师查房不及时或记录内容不规范。 8.科室二线或三线值班人员不明确或联系通讯工具不通畅或不能及时到位。 9.患者病情突然恶化且初步处理效果不佳时，未及时请上级医师查看病人或请相关科室人员会诊。 10.对疑难、危重病例未及时提请科内病例讨论或科间会诊。 11.需马上执行医嘱未向护士交待清楚，导致延缓执行。 12.对危重患者未做床头双交接班，或未将危重患者的病情、处理事项写入交班记录或存在漏交、漏接情况。 13.高风险、高难度的择期手术未在术前上报医务科。 14.麻醉师缺少术前、术后麻醉访视记录，或术后患者返回病房24小时内未诊查患者。 15.手术医师在术后未及时诊查手术患者，或3日内无三级医师查房记录。 16.对术后患者观察不仔细，未能及时发现出血、异常渗血。 17.医务人员的原因导致手术前准备不充分，延误手术进行。 18.未落实输血前检验和核对制度，或检验项目不齐全，或知情同意书签署不规范。 19.护士未正确执行医嘱或违反“三查九对”制度。 20.错发、漏发药物。 21.处方中药物出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注明。 22.违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放射性药品。 23.采取体液标本时，采错标本、贴错标签、用错试管、非患者原因导致
医疗风险管理方案 医疗风险指卫生技术人员在从事医疗活动的过程中存在的对患方或医方造成伤害的危险因素。对患方是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。对医院是指在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导致的不安全事件的风险。因其存在不确定性且与医疗质量有密切联系，故医院制定本制度以最大限度规避风险，构建和谐医患关系。 一、医疗管理方面 1、因医院内部对各专业的人力、技术、设备配置等不同，客观 会造成对某些疾病诊治水平的差异，故医院界定有关专业疾病收治范围进行专业准入规范，各临床科室均须严格按照收治范围诊疗患者。 2、对科室手术级别和人员资质进行规范，并由医院统一按照规划分配名额，各临床科室要严格执行手术分级制度，并落实手术准入制度。特别在ICU、门急诊等关键科室的人力和设备配置也要按照医院部署开展诊疗工作，避免出现漏洞或制度缺陷。 3、医院统一医疗、护理流程，制定各项诊疗操作规范，强化环节控制。 4、保障医疗信息通畅，强化问题逐级上报机制，杜绝出现医疗问题后隐瞒不报现象，加强不良事件防范力度，规避同一问题重犯的风险。
二、医务人员能力和道德培养 医务人员是医疗活动的主体，是降低医疗风险的基本要素，提高医务人员的综合素质，规范的医疗行为以及强化全员参与意识，对于降低医疗风险和提高医疗质量有着举足轻重的意义。医院要定期组织医务人员业务培训和医德教育，通过分析讨论，批评教育和学习培训，以及必要的按章处罚来提高全院职工风险防范和持续质量改进的意识和能力。 三、设施问题 1、抢救设备必需定期检查、维护并务必有记录，使其永远处于备用正常运行状态。一旦抢救病人过程中设备出现故障，尤其是呼吸机、麻醉机、喉镜、吸痰器等等，容易导致严重后果。对于电源插座之类都应列入定期检查和维护项目之中。 2、实验设备故障导致检查报告有误。错误报告可能会引导临床医师判断失误。 四、医疗风险防范管理的监控程序 深刻地认识那些可能影响组织目标实现的医疗风险以及现有医疗风险控制措施的充分性和有效性，为确定最合适的医疗风险应对方法奠定基础。医疗风险评估的结果可作为组织决策过程的输入。 1、医疗风险识别医疗风险识别是发现、认可并记录医疗风险的过程。目的是确定可能影响系统或组织目标得以实现的事件或情况。一旦医疗风险得以识别，组织应对现有的控制措施（人员、过程和系统等）进行识别。医疗风险识别过程包括识别那些可能对目标产
第六章风险与风险管理 风险管理基本流程 收集风险管理初始信息（★★） 分析战略风险 （1）国内外宏观经济政策以及经济运行情况、企业所在产业的状况、国家产业政策； （2）科技进步、技术创新的有关内容； （3）市场对该企业产品或服务的需求； （4）与企业战略合作伙伴的关系，未来寻求战略合作伙伴的可能性； （5）该企业主要客户、供应商及竞争对手的有关情况； （6）与主要竞争对手相比，该企业实力与差距； （7）本企业发展战略和规划、投融资计划、年度经营目标、经营战略，以及编制这些战略、规划、计划、目标的有关依据； （8）该企业对外投融资流程中曾发生或易发生错误的业务流程或环节。 分析财务风险 （1）负债、或有负债、负债率、偿债能力； （2）现金流、应收账款及其占销售收入的比重、资金周转率； （3）产品存货及其占销售成本的比重、应付账款及其占购货额的比重； （4）制造成本和管理费用、财务费用、营业费用； （5）盈利能力； （6）成本核算、资金结算和现金管理业务中曾发生或易发生错误的业务流程或环节； （7）与本企业相关的产业会计政策、会计估算、与国际会计制度的差异与调节（如退休金、递延税项等）等信息。 分析市场风险
外宏观经济政策以及经济运行情况、企业所在产业的状况、国家产业政策；②科技进步、技术创新的有关内容； ③市场对该企业产品或服务的需求；④与企业战略合作伙伴的关系，未来寻求战略合作伙伴的可能性；⑤该企业主要客户、供应商及竞争对手的有关情况；⑥与主要竞争对手相比，该企业实力与差距；⑦本企业发展战略和规划、投融资计划、年度经营目标、经营战略，以及编制这些战略、规划、计划、目标的有关依据；⑧该企业对外投融资流程中曾发生或易发生错误的业务流程或环节。 进行风险评估（★） 进行风险评估的方法 （1）进行风险辨识、分析和评价，应将定性与定量方法相结合。 （2）定性方法可采用问卷调查、集体讨论、专家咨询、情景分析、政策分析、行业标杆 比较、管理层访谈、由专人主持的工作访谈和调查研究等。定量方法可采用统计推论（如 集中趋势法）、计算机模拟（如蒙特卡洛分析法）、失效模式与影响分析、事件树分析等。 （3）进行风险定量评估时，应统一制定各风险的度量单位和风险度量模型。 （4）要根据环境的变化，定期对假设前提和参数进行复核和修改，并将定量评估系统的 估算结果与实际结果对比，据此对有关参数进行调整和改进。 （5）企业在评估多项风险时，应根据对风险发生可能性的高低和对目标的影响程度的评 估，绘制风险坐标图，对各项风险进行比较，初步确定对各项风险的管理优先顺序和策略。 （6）风险评价应由企业组织有关职能部门和业务单位实施，也可聘请有资质、信誉好、 风险管理专业能力强的中介机构协助实施。 （7）企业应对风险管理信息实行动态管理，定期或不定期实施风险辨识、分析、评价， 以便对新的风险和原有风险的变化重新评估。 近五年知识点考情分析 20182017201620152014 风险评估无无多选无无试题精讲 【多选】下列各项关于风险评估的表述中，正确的有（）。（2016年） A.风险评估包括风险辨识、风险分析和风险评价三个步骤 B.风险定性评估时应统一制定各风险的度量单位和度量模型 C.企业应当定期或不定期对新风险或原有风险的变化进行重新评估 D.风险评估应当将定性方法和定量方法相结合 【答案】ACD 【解析】风险评估包括风险辨识、风险分析、风险评价三个步骤，所以，选项A正确；进行风险定量评估时，应统一制定各风险的度量单位和风险度量模型，所以，选项B错误；企业应对风险管理信息实行动态管理，定期或不定期实施风险辨识、分析、评价，以便对新的风险和原有风险的变化重新评估，所以，选项C正确；进行风险辨识、分析、评价，应将定性与定量方法相结合，所以，选项D正确。 制定风险管理策略（★） 风险管理策略是指企业根据自身条件和外部环境，围绕企业发展战略，确定风险偏好、风险承受度、风险管理有效性标准，选择风险承担、风险规避、风险转
巴中市市中医院医院感染管理风险评估实施方案 目录 目录 (1) 确认所处环境 (2) 一、总则 (2) 二、概念 (2) 三、步骤与方法 (3) 风险管理过程包含以下要素 (3) 风险评估的三个步骤 (4) (4) (4) 风险评价 (6) 风险应对 (6) 监督与检查 (6) 沟通与记录 (8) 总结与改进 (8) 各重点科室（确认所处环境）： 按照等级医院评审感染管理核心条款要求，对医院重点环节、重点人群与高危因素实施管理和监测，并落实；对有较高感染风险的医院感染进行风险评估并采取感染控制措施。我院制定针对以上重点环节、重点人群、高危险因素开展监测体系，针对手术室、住院部各病区定期开展风险评估，制定针对风险的感染控制措施，提高我院应对相关风险的能力。 一、总则 按照《GB/T 24353-2009风险管理原则与实施指南》、《GB/T 27921-2011风险管理风险评估技术》、《GB/T 33694-2013风险管理术语》等标准。依据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》、《医院隔离技术规范》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》、《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》、《医务人员手卫生规范》，参照WHO《医院感染预防与控制实用指南》（第二版）等相关标准作为评估风险的准则，制定全院重点环节、重点人群与高危因素医院感染风险评估实施计划并具体措施。 二、概念 风险（Risk）：不确定性对目标的影响。通常用事件发生的概率和其后果的组合来表示风险。 风险管理：在风险方面，指导和控制组织的协调活动。
风险管理计划：风险管理框架中，详细说明用于管理风险的方法、管理要素及资源方案。（管理要素通常包括程序、操作方法、职责分配、活动的顺序和时间安排。） 医院风险：能够引起或产生对患者、患者家属、医院员工以及所有来访者严重危害性影响的人为或自然事件。 风险评估（RISK ASSESSMENT）：是指评估风险大小以及确定风险是否可容许的全过程，包括风险识别、风险分析、风险评价。风险评估是将不确定的威胁或损失进行量化的工作。风险评估量化需要计算两部分，潜在损失的大小和损失发生的概率。风险=损失的大小×损失发生的概率。 三、步骤与方法 风险管理过程包含以下要素：（1）确认环境信息；⑵风险评估（包括风险识别、风险分析与风险评价）；⑶风险应对；⑷监督和检查；⑸沟通和记录。 在风险管理过程中，风险评估并非一项独立的活动，必须与风险管理过程的其他组成部分有效街接，进行风险评估时尤其应该清楚以下事项：组织所处环境和组织目标；组织可允许风险的范围及类型，以及如何应对不可接受的风险；风险评估的方法和技术，及其对风险管理过程的促进作用；实施风险评估的义务、责任及权利；可用于风险评估的资源；如何进行风险评估的报告及检查；风险评估活动融入组织日常运行中。 风险评估的三个步骤 应用检查表法与头脑风暴法2种风险评估的工具，建立《重点环节、重点人群与高危险因素的清单》。（注：每年年初进行一次风险识别。） 医院重点环节、重点人群、高危因素评估清单
医疗风险管理制度 1、院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者，院长承担主管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。 2、医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗工作的安全和质量。 3、医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗风险管理工作，通过院科两级管理，定期对医疗风险现状调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和持续改进措施八大步骤开展日常风险管理工作。 4、院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗风险管理专项整治活动，每月结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。 5、科级质量与安全管理小组每月进行现有的操作规章、流程指南的学习，避免可预测的医疗风险。 6、科级质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素，即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。各科可自行解决者自行解决，若需医院协调，则上报至门诊办公室（门诊科室）或医政科（病房科室）。在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见，选择最优方案落实，并将所采取的措施通报科内。 7、院长每半年对医疗质量与安全管理委员会活动记录进行检查，医疗质量与安全管理委员会每季度对科级质量与安全小组活动记录进行检查，并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。检查各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析、整改，直至完善。协助科内进行医疗风险管理工作，及时将有关情况上报医院，对科内提出问题或意见24小时内给予答复。 8、医疗质量与安全管理委员会每半年对检查结果进行汇总、整理、分析，上报主管院长，年终将全年情况进行汇总、分析，提出下一年度的医疗风险管理
全面风险管理基本流程和方法 (1)内部环境 管理当局确立关于风险的理念，并确定风险容量。所有企业的核心都是人(他们的个人品性，包括诚信、道德价值观和胜任能力)以及经营所处的环境,内部环境为主体中的人们如何看待风险和着手控制风险确立了基础。 (2)目标设定 必须先有目标，管理当局才能识别影响目标实现的潜在事项。企业风险管理确保管理当局采取恰当的程序去设定目标，并保证选定的目标支持主体的使命并与其相衔接，以及与它的风险容量相适应。 (3)事项识别 必须识别可能对主体产生影响的潜在事项，包括表示风险的事项和表示机会的事项，以及可能二者兼有的事项。机会被追溯到管理当局的战略或目标制定过程。 (4)风险评估 要对识别的风险进行分析，以便确定管理的依据。风险与可能被影响的目标相关联。既要对固有风险进行评估，也要对剩余风险进行评估，评估要考虑到风险的可能性和影响。 (5)风险应对
员工识别和评价可能的风险应对措施，包括回避、承担、降低和分担风险。管理当局选择一系列措施使风险与主体的风险容限和风险容量相适应。 (6)控制活动 制定和实施政策与程序以确保管理当局所选择的风险应对策略得以有效实施。 (7)信息与沟通 主体的各个层级都需要借助信息来识别、评估和应对风险。广泛意义的有效沟通包括信息在主体中向下、平行和向上流动。 (8)监控 整个企业风险管理处于监控之下,必要时还会进行修正。这种方式能够动态地反应风险管理状况，并使之根据条件的要求而变化。监控通过持续的管理活动、对企业风险管理的单独评价或者两者的结合来完成。 第三个维度（侧面维度）是主体单元，包括集团、部门、业务单元、分支机构四个层面。 在中国银行业从业人员资格认证的相关书籍中，将全面风险管理要素表述为 1、内部环境和目标设定 2、事件识别和风险评估 3、风险反映和控制活动
××医院加强廉政风险防控机制 建设工作实施方案 根据局党委《关于印发〈加强廉政风险防控机制建设工作实施方案〉的通知》（党发[2011]27号）要求，为强化对权力运行的监督制约，提高我院干部员工特别是领导干部的廉政风险防范意识和能力，推进从源头上预防腐败工作，特制定本工作方案。 一、指导思想 坚持以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，牢固树立以人为本、执政为民理念，以廉政风险排查为基础，以规范和制约公共权力为核心，以建立健全防控制度为保障，立足本院实际，把有效防范和化解廉政风险的责任落实到每个部门，每个科室和每个岗位，增强各级领导干部和各岗位人员的责任意识、风险意识和廉政意识，强化廉政预警机制，最大限度地降低廉政风险，进一步健全本院惩治和预防腐败体系建设，为深化卫生体制改革提供坚强保障。 二、主要内容 单位和各科室要紧密结合工作实际，按照全面开展、突出重点、扎实推进、务求实效的总体要求，围绕规范各种权力运行，采取评估风险等级、梳理权力清单规范权力运行、加强风
险预警、强化考核追责等手段，从源头是上有效防治腐败的廉政风险防控长效机制和权力运行监督机制，推进反腐倡廉建设取得新成效。 （一）突出反腐倡廉教育。把教育作为防控廉政风险的第一道防线，建立党员领导干部经常接受教育的工作机制。把廉政教育作为各级领导班子思想政治建设的重要内容。利用《国有企业领导人员廉洁从业若干规定》和《中国共产党党员领导干部廉洁从业若干准则》等一系列党风廉政建设的学习资料，针对不同层面、不同岗位党员面临的廉政风险开展世界观、人生观、价值观、权力观、地位观、利益观教育。深入开展“知足感恩、廉洁勤政”主题教育活动，弘扬集团廉洁文化理念，结合实际情况开展廉政文化进医院活动，不断增强廉洁文化的影响力、凝聚力和渗透力。 （二）加强规范权力运行的制度建设。围绕“三重一大”决策重点，针对腐败易发、多发、廉政风险等级高的部位和环境，坚持一项权力建立一项制度的原则，做到权力实行到哪里，制度管到哪里，逐步建成内容科学、程序严密、配套完备、有效管用的反腐倡廉制度体系。一要规范重大决策权。对“三重一大”决策，特别是对院内重大决策、大额资金使用、重要干部任免等，规范决策程序，依法决策，民主决策。二要规范干部任用权。严格执行干部选拔任用工作条例，健全和完善干部选用制度，规范干部选拔任用机制，形成人利于优秀人才脱颖
医疗风险管理方案 在医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、医院管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了避免医疗风险的发生，提高医疗质量，减少医疗纠纷，改善医院管理，特制订我院医疗风险管理规定。 一、指导原则 医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险环节，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免风险的诊疗，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可实施。 二、医疗风险管理制度 1. 院长是全院医疗风险管理工作的第一责任人，分管院长承担分管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。 2. 医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗风险管理工作，通过院科两级管理，定期对医疗风险现状调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和持续改进措施八大步骤开展日常风险管理工作。 3. 医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗工作的安全和质量。 4. 院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗风险管理专项整治活动，结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。 5. 科级质量与安全管理小组定期组织学习现有的诊疗指南、操作规范、流程，避免可预测的医疗风险。 6. 科级质量与安全管理小组定期或一旦发现新的医疗风险因素，即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。各科可自行解决者自行解决并向医务科备案，若需医院协调，则上报至医务科。在医疗活动中，查找出的风险、
危险源辨识、风险评价和风险控制策划的 基本步骤
危险源辨识、风险评价和风险控制策划的基本步骤 ⑴划分作业活动：编制一份作业活动表，其内容包括厂房、设备、人员和程序，并收集有关信息。 ⑵辨识危险源：辨识与作业活动有关的主要危险源。考虑谁会受到伤害以及如何受到伤害。 ⑶确定风险：在假定计划的或现有控制措施适当的情况下，对与各项危险源有关的风险做出主观评价。还应考虑控制的有效性以及一旦失败所造成的后果。 ⑷确定风险是否可承受：判断计划的或现有的职业健康安全预防措施是否以把危害控制住并符合法律法规、标准的要求。 ⑸制订风险控制措施计划：编制计划以处理评价中发现的，需要重视的任何问题。应确保新的和现行控制措施仍然适当和有效。 ⑹评审措施计划的充分性：针对已修正的控制措施，重新评价风险，并检查风险是否可承受。 . 第二类危险源：导致能量或危险物质约束或限制措施破坏或失效的各种因素。主要包括：物的故障或物的不安全状态，人的失误（人的不安全行为）和环境因素，环境缺陷（温度、噪声、振动、照明、或通风等方面的问题） 1按能量分为7种类型：机械能、电能、热能、化学能、放射能、生物因素、人机工程因素（生理或心理） 物理性危险危害因素：和我们有关的设备设施缺陷（强度不够、刚度不够、稳定性差、密封不好、外露运动件、制动器缺陷、控制器缺陷、设备设施其他缺陷）；防护缺陷（无防护、防护装置和设施缺陷、防护不当、支撑不当、防护距离不够、其他防护缺陷）；电危害（带电部位裸露、漏电、雷电、静电、电火花、其他电危害）；噪声危害、振动危害、电磁辐射、运动物危害、明火、能造成灼伤的高温物质；作业环境不良（基础下沉、安全过道缺陷、采光照明不良、通风不良、气温过高等）；信号缺陷（无信号设施、信号
营山县人民医院医疗风险管理方案 在医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、医院管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了避免医疗风险的发生，提高医疗质量，减少医疗纠纷，改善医院管理，特制订我院医疗风险管理规定。 一、指导原则 医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险环节，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免的风险，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可实施。 二、医疗风险管理制度 1、院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者，主管院长承担主管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。 2、医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗工作的安全和质量。 3、医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全
管理小组负责医疗风险管理工作，通过院科两级管理，定期对医疗风险现状调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和持续改进措施八大步骤开展日常风险管理工作。 4、院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗风险管理专项整治活动，每月结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。 5、科级质量与安全管理小组每月进行现有的操作规章、流程指南的学习，避免可预测的医疗风险。 6、科级质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素，即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。各科可自行解决者自行解决，若需医院协调，则上报至门诊办公室（门诊科室）或医政科（病房科室）。在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见，选择最优方案落实，并将所采取的措施通报科内。 7、院长每半年对医疗质量与安全管理委员会活动记录进行检查，医疗质量与安全管理委员会每季度对科级质量与安全小组活动记录进行检查，并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。检查各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析、整改，直至完善。协助科内进行医疗风险管理工作，
医疗安全与风险管理制度 为保障患者健康，最大限度地减少医疗服务过程中的各类危险因素，确保诊疗服务的安全性和治疗的有效性。降低风险事件的发生对医院造成的经济损失，降低医院经营管理中的风险成本。积极改善服务态度、不断提高医疗质量。指定本制度。 一、医疗风险定义 是指在医疗过程中可能会导致损失和伤残事件的不确定性和可能发生的一切不安全事件，主要包括医疗事故、医疗差错、医疗意外、不安全事件、并发症及由这些因素导致的医疗纠纷等。 二、建立医疗风险评估和防范的组织机构 l.医疗风险评估和防范团队 由多学科人员组成，包括医疗、护理、管理、药剂、设备管理、后勤保障、保卫等。 2.建立医疗风险评估体系 基于医疗风险评估、建立常规的医疗风险种类、确定每一类风险的具体危险因素、确定分析方法、选择医院优先级的医疗风险事件，采取有效、动态的医疗风险防范、控制措施。 三、医院风险防范和控制方案 处理原则“早发现、早介入、早处理，重在预防” l.通过完善医院管理制度，规范医疗活动过程。 (l)完善诊疗护理常规、收治标准，界定有关专业疾病收治范围、促进诊疗规范管理。
(2)加强围手术期安全管理，完善手术分级管理、手术授权和再授权机制，加强手术风险评估制度、重大手术审批制度、非计划再次手术的管理，对个人技术实行准入管理，提高手术科室的专业技术水平，保证手术质量和安全管理。 (3)实施首诊负责、完善急诊分流制度，确保急诊绿色通道的畅通，完善重危病人的转送流程，为病人提供连贯的医疗服务。 (4)规范药物使用流程，尤其是抗菌药物的分级管理。 (5)完善院内感染各项管理制度，医务人员的手卫生规范管理。 (6)落实病人安全目标各项制度，加强患者入院坠床／跌掉风险评估、手术部位标记、术前安全核查、病人身份确认、高危险药品管理、危急值管理、病人安全转科转院等。 (7)落实病人转科、转院、出院计划制定等制度，确保安全。 (8)确保病人与医务人员、医务人员之间沟通及时有效。 2.健全临床督导和审核制度，落实各项医疗核心制度 (1)完善医疗质量管理体系，确保医疗管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会等全院质量改进体系的有效运作。 (2)完善院科两级医疗质量与安全管理体系，加强职能部门与临床、医技辅助科室间的有效沟通与协作。 3.健全专业教育与培训制度 (1)完善岗前培训、三基培训制度，对医务人员专业知识和临床技能进行定期培训考核。
第六章风险与风险管理 第三节风险管理基本流程 风险管理基本流程包括： （1）收集风险管理初始信息； （2）进行风险评估； （3）制定风险管理策略； （4）提出和实施风险管理解决方案； （5）风险管理的监督与改进。 一、收集风险管理初始信息（★★） 风险管理基本流程的第一步，要广泛地、持续不断地收集与本企业风险和风险管理相关的内部、外部初始信息，包括历史数据和未来预测。应把收集初始信息的职责分工落实到各有关职能部门和业务单位。 收集初始信息要根据所分析的风险类型具体展开。例如： （一）分析战略风险，企业应广泛收集国内外企业战略风险失控导致企业蒙受损失的案例，并至少收集与本企业相关的以下重要信息： 1.国内外宏观经济政策以及经济运行情况、企业所在产业的状况、国家产业政策； 2.科技进步、技术创新的有关内容； 3.市场对该企业产品或服务的需求； 4.与企业战略合作伙伴的关系，未来寻求战略合作伙伴的可能性； 5.该企业主要客户、供应商及竞争对手的有关情况； 6.与主要竞争对手相比，该企业实力与差距； 7.本企业发展战略和规划、投融资计划、年度经营目标、经营战略，以及编制这些战略、规划、计划、目标的有关依据； 8.该企业对外投融资流程中曾发生或易发生错误的业务流程或环节。 （二）分析市场风险，企业应广泛收集国内外企业忽视市场风险、缺乏应对措施导致企业蒙受损失的案例，并至少收集与本企业相关的以下重要信息： 1.产品或服务的价格及供需变化； 2.能源、原材料、配件等物资供应的充足性、稳定性和价格变化； 3.主要客户、主要供应商的信用情况； 4.税收政策和利率、汇率、股票价格指数的变化； 5.潜在竞争者、竞争者及其主要产品、替代品情况。 （三）分析运营风险，企业应至少收集与本企业、本行业相关的以下信息： 1.产品结构、新产品研发； 2.新市场开发，市场营销策略，包括产品或服务定价与销售渠道，市场营销环境状况等； 3.企业组织效能、管理现状、企业文化，高、中层管理人员和重要业务流程中专业人员的知识结构、专业经验； 4.期货等衍生产品业务中曾发生或易发生失误的流程和环节； 5.质量、安全、环保、信息安全等管理中曾发生或易发生失误的业务流程或环节； 6.因企业内、外部人员的道德风险致使企业遭受损失或业务控制系统失灵； 7.给企业造成损失的自然灾害以及除上述有关情形之外的其他纯粹风险； 8.对现有业务流程和信息系统操作运行情况的监管、运行评价及持续改进能力； 9.企业风险管理的现状和能力。 【例题?多选题】分析企业运营风险，企业应至少收集与该企业、本行业相关的信息，其中包括（）。（2017年） A.企业风险管理的现状和能力
第六师奇台医院医疗风险管理方案（2015 年）在医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、医院管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了避免医疗风险的发生，提高医疗质量，减少医疗纠纷，改善医院管理，特制订我院医疗风险管理规定。 一、指导原则医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险环节，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免的风险，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可实施。 二、医疗风险管理制度 1、院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者，院长承担主管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。 2、医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗工作的安全和质量。 3、医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗风险管理工作，通过院科两级管理，定期对医疗风险现状调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和持续改进措施八大步骤开展日常风险管理工作。 4、院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗风险管理专项整治活动，每月结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。 5、科级质量与安全管理小组每月对现有的操作规章、流程、指南等
进行培训学习，避免可预测的医疗风险。 6、科级质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素，即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。各科可自行解决者自行解决，若需医院协调，则上报至医教处。在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见，选择最优方案落实，并将所采取的措施通报科内。 7、院长每半年对医疗质量与安全管理委员会活动记录进行检查，医疗质量与安全管理委员会每季度对科级质量与安全小组活动记录进行检查，并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。检查各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析、整改，直至完善。协助科内进行医疗风险管理工作，及时将有关情况上报医院，对科内提出问题或意见24 小时内给予答复。 8、医疗质量与安全管理委员会每半年对检查结果进行汇总、整理、分析，上报主管院长，年终将全年情况进行汇总、分析，提出下一年度的医疗风险管理重点。 三、医疗风险预警标准（以下情况应当预警） 1、危重病人抢救及高风险病人。 2、急、重、危病人应做特殊检查和处理的，转诊病人具有一定风险的。 3、输液、药物使用异常反应的。 4、界于多学科之间、又一时难以确诊的重症患者，在执行首诊 负责制后，存在一定风险的 5、对于自知或他人的提示下，有违反规章或操作规程，可能发生医疗风险的。 6、对诊疗效果不满意，可能引起医疗争议的院内以及对操作较复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗效果难以准确判断的。 7、对相关检查不健全，各项指征与相关检查不一致、报告单不准确、可能带来不良后果的。