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第六师奇台医院医疗风险管理方案（2015年）在医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、医院管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了避免医疗风险的发生，提高医疗质量，减少医疗纠纷，改善医院管理，特制订我院医疗风险管理规定。
一、指导原则
医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险环节，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免的风险，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可实施。
二、医疗风险管理制度
1、院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者，院长承担主管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。
2、医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗工作的安全和质量。
3、医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗风险管理工作，通过院科两级管理，定期对医疗风险现状调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和持续
改进措施八大步骤开展日常风险管理工作。
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4、院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗风险管理专项整治活动，每月结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。
5、科级质量与安全管理小组每月对现有的操作规章、流程、指南等进行培训学习，避免可预测的医疗风险。
6、科级质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素，即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。各科可自行解决者自行解决，若需医院协调，则上报至医教处。在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见，选择最优方案落实，并将所采取的措施通报科内。
7、院长每半年对医疗质量与安全管理委员会活动记录进行检查，医
疗质量与安全管理委员会每季度对科级质量与安全小组活动记录进
行检查，并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。检查各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析、整改，直至完善。协助科内进行医疗风险管理工作，及时将有关情况上报医院，对科内提出问题或意见24小时内给予答复。
8、医疗质量与安全管理委员会每半年对检查结果进行汇总、整理、分析，上报主管院长，年终将全年情况进行汇总、分析，提出下一年度的医疗风险管理重点。
三、医疗风险预警标准（以下情况应当预警）
1、危重病人抢救及高风险病人。
2、急、重、危病人应做特殊检查和处理的，转诊病人具有一定风险的。
3、输液、药物使用异常反应的。
4、界于多学科之间、又一时难以确诊的重症患者，在执行首诊负责制后，存在一定风险的。
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5、对于自知或他人的提示下，有违反规章或操作规程，可能发生医疗风险的。
6、对诊疗效果不满意，可能引起医疗争议的院内感染以及对操作较复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗效果难以准确判断的。
7、对相关检查不健全，各项指征与相关检查不一致、报告单不准确、可能带来不良后果的。
8、对新技术、新开展的诊疗项目以及临床实验性治疗，在做好技术保障的前提下，仍可能存在医疗风险的。
9、对一次性用品、药品材料、仪器设备使用前和使用中发现存在隐患的。
10、因玩忽职守、无故拖延急诊、会诊及抢救或因操作失当（粗暴），不负责任，擅自做主，可能造成风险的。
11、对患方认为服务态度不好，使用刺激性语言或不恰当解释病情等引发激烈争议的。
四、医疗风险识别方法
（一）医疗风险分类
1、管理风险
①诊疗衔接管理制度不完善。如病人并发症无应对措施或相应专家会诊，职能不清；专家停诊未通知门诊挂号室对外公示等。
②执行新政策法规不熟悉，门诊医生不够熟悉地方相关法规政策，如医保、公费医疗报销范围，开药天数。
③开展新技术（项目）风险。
2、诊疗风险
诊疗风险表现在如下几个方面:
①错误诊断②延误诊断③遗漏诊断④颠倒主次诊断⑤以症状体征代替诊断或不写诊断。
3、检查治疗风险
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①选择的治疗方案或药物种类、剂量、用法失误。（致治疗失败或肝、肾、造血功能损害、心律失常、胃肠道反应等）
②并发症。
③输液反应。（热原反应、配伍禁忌、液体污染、滴速过快、药物反应）
④过敏反应。（过敏性休克、喉头水肿等）
⑤滥施辅助检查。（不必要、昂贵、重复的仪器检查不能报销或引发不满，孕妇行X线检查等）
4、医护人员自身风险
①超常门诊量。
②住院医师业务工作缺乏上级医师把关。
③助理医师或未经授权医师承担诊疗活动。
④知识更新。科室人员编制不到位，不能及时参加院内业务学习、知识老化。
⑤人身安全保障。有的病人、家属、陪护及患者掏刀子、摔椅子、砸砖头，严重威胁医务人员的人身安全。
（二）规避风险的措施
1、增强风险意识，立足防范为主
①岗位培训及安全教育。所有医务人员无论职务高低、年龄大小均需进行带教并经考核合格后上岗。
②落实医患沟通制度。强调“四种情况四说清”，即特殊病人、特殊病情、特殊检查、特殊治疗情况下特别要交代清楚病情、病程、药物
医院医疗风险管理方案 精编版 MQS system office room 【MQS16H-TTMS2A-MQSS8Q8-MQSH16898】
医院医疗风险管理方案医疗风险管理是指医院有组织、有关系地消除或减少医疗风险对病人的危害和经济损失。它是通过医疗风险分析,寻求风险防范多事,尽可能减少医疗风险的发生。整个医疗风险管理过程主要包括四个方面。 一、医疗风险识别 医疗风险识别是发现、认可并记录医疗风险的过程,是医疗风险管理工作的基础。目的是确定可能影响系统或组织目标得以实现的事件或情况。一旦医疗风险得以识别,组织应对现有的控制措施(人员、过程和系统等)进行识别。医疗风险识别过程包括识别那些可能对目标产生重大影响的医疗风险源、影响范围、事件及其原因和潜在的后果,及组织因素也应被纳入医疗风险识别的过程中。 二、医疗风险评估 医疗风险评估就是测定医疗风险的概率及其损失程度,它是在风险识别的基础上进行的,通过风险识别发现医疗中可能存在的危险因素,确认风险性质,并获得有关数据。风险评估通过对这些资料和数据的处理,得到关于损失程度和发生概率的信息,为选择处理方法,进行正确的风险管理决策提供依据,风险评估一般用概率理论和数理统计方法来完成。 三、医疗风险分析 医疗风险分析是确定医疗风险是否需要处理以及最适当的处理策略和方法。医疗风险分析要考虑导致医疗风险的原因和医疗风险源、医疗风险后果及其发生的可能性,识别影响后果和可能性的因素,还要考虑现有的医疗风险控制措施及其有效性。然后结合医疗风险发生的可能性及
后果来确定医疗风险水平。一个医疗风险事件可能产生多个后果,从而可能影响多重目标。医疗风险分析通常涉及对医疗风险事件潜在后果及相关概率的估计,以便确定医疗风险等级。 常见以下几种因素 1.疾病的严重性及病情变化的复杂性。疾病的自然过程或发展而导致不幸的情况时有发生,而这些情况有时会被病人或其他非医疗人员视为医疗事故。比如患有急性心肌梗死病人,可能会因与疾病有直接关系的心律失常而导致死亡,加上治疗前的解释不足或病人的家人难以接受丧亲之痛,则事件很可能被视为医疗事故。因此,必须正确地认识很多医学治疗并不都能治愈病人,治疗的成功率也会因人而异,病人的期望值高和医患沟通不足都可能成为“医疗事故”的因素。 2.医疗检诊和可能引起的并发症。要认识到即使在最好的医疗单位内由最富有经验的医生检查,出现并发症的内在风险仍难以完全清除。主要存在于有创诊疗操作。 3.仪器和器械故障一些医疗事故是由仪器或机械故障导致的。 4.医疗服务系统和组织工作中出现的问题。计算机系统未建立可靠的后备系统,加之药房及护理人员查对制度的疏忽,可能导致医疗事故。 5.人为错误大部分的人为错误是由于思想和思维功能方面出现偏差,主要有三点:一是与技术有关的错误,称为“失误”。主要表现为注意力不集中而导致习惯的操作程序出错。注意力不集中而产生失误的原因包括疲乏、厌倦、失望、过度疲劳或紧张等。二是与规则有关的错误,通常在解决问题时发生,因为对问题解决使用错误的规则,或错误地应用一
医疗风险防范和控制管理办法
解放军第150中心医院 医疗风险识别、监控、防范、处理措施 医疗风险是指医务人员在从事医疗活动的过程中存在的对患方或医方造成伤害的危险因素。对患方是指存在于整个医疗服务过程中可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。对医方是指发生在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导致的不安全事件的风险。因其存在不确定性且与医疗质量有密切关系，故医院制定本措施以最大限度规避风险，构建和诣医患关系。 一、医疗风险识别 医疗风险识别是发现、认可并记录医疗风险的过程。目的是确定可能影响系统或组织目标得以实现的事件或情况。一旦医疗风险得以识别，组织应对现有的控制措施（人员、过程和系统等）进行识别。 二、医疗风险防范 医疗风险重在防范，全院职工必须树立医疗风险防范意识，自觉参与风险监控与报告，一旦出现及时采取有效的控制措施。平时工作中就严格执行相关卫生管理法规和制度，总体要求：（一）、临床、医技科室及有关部门围绕保障病人的医疗质量与安全，防范医疗风险，建立各项规章制度。 （二）、切实做好“重点”病人管理与沟通。
（三）、严格执行首诊负责制，严禁推诿病人，做好“严重创作、急性心梗、脑卒中”等重点病种的抢救“绿色通道”。（四）、严格医务人员资格准入，特殊岗位持证上岗。 （五）、加强围手术期管理，认真落实手术资格准入、手术分级管理、手术安全核对制度。 （六）、实施临床路径的单病种质控，执行临床诊疗常规和技术准备，规范医务人员诊疗行为。 （七）、严格把握高风险诊疗操作的资格认定和管理。 （八）、切实保障患者的权益，做好知情同意告知工作。（九）、遵循药物使用原则，安全、合理用药。 （十）、各诊疗环节认真做好检查。 （十一）、各种救治设备、设施和器械要处于完好备用状态。特殊抢救设备，需要时服从医务处、护理部统一调配。 （十二）、全院各科室及医务人员就竭尽全力相互配合、共同协作，积极应对医疗风险，保障病人安全。 三、医疗风险监控范围 （一）、临床 1、推诿、延误治疗； 2、未按规定知情告知，谈话签字不规范； 3、重点病人管理不到位； 4、入院一周内仍诊断不清，病情疑难由外院转入的病人； 5、院内急会诊未按时到达；
医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案 医疗技术风险是指在临床医疗工作中由于医学科学的固有规律导致的可能导致危及医疗对象生命健康的因素，进行医疗技术风险预警的监管与处置是临床医学与医院管理的重要内容。医院在开展医疗技术项目时应当具备一定的技术及设备、设施力量，以保证临床技术研究的正常开展。 一、医疗技术风险防范处置 （一）、职能分工 1.医务处负责全院医疗技术开展的审批、定期评估及初审上报等工作。 2.审计科负责全院开展医疗技术相关的医疗设备、耗材的物价审核及设置。 3.设备科负责全院医疗仪器设备的日常工作，医疗设备的购置计划和合理布置，医疗设备使用情况。其中计量管理员负责全院的计量强检工作，以及设备和材料的收发保管工作。维修工程师负责医疗设备的维修保养。 4.后勤保卫科负责全院医疗技术相关耗材的招标、审核及购置工作。 5.药剂科负责全院医疗技术相关药品的审核、采购以及使用监控工作。 6.伦理委员会负责全院医疗技术相关医学伦理问题的审核及监督工作。 （二）、临床科室： 1.对病人进行的各项诊疗必须按《医疗护理技术操作常规》要求实施； 2.对操作中可能出现的并发症或意外必须了解，并熟悉相应处理对策。 3.创伤性操作必须要求患者在谈话同意书上签字。 4.操作前必须核对病人的床号、姓名及操作部位。 5.操作中要严格消毒，动作要轻、操作要熟练、防止粗心大意。 6.根据不同部位的解剖特点，操作中避免发生并发症，如刺破胸膜、损伤脏器、穿破血管或致肠穿孔等。 7.操作后，必须严密观察，防止发生意外情况。 8.应用新技术应按照《医疗技术临床应用管理制度》的规定，对应用过程中的疗效、不良反应、费用等进行动态管理，按时上报评估报告。 （三）、麻醉科室： 1.根据不同病人的麻醉需要，做好麻醉前准备工作。 2.麻醉者必须于术前亲自查访手术病人。 3.必须准确了解和掌握病人的诊断及病情，明确手术部位，手术方式及要求，明确麻醉方式。 4.充分估计手术中可能发生的意外情况，并做好预防及抢救准备。
XX医院医疗风险管理规定在医疗行为的全过程中,医疗风险无处不在。医务人员、患者、医院管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了避免医疗风险的发生,提高医疗质量,减少医疗纠纷,改善医院管理,特制 订我院医疗风险管理规定。 一、指导原则 医务人员是医疗风险防范的重要责任人,要对可能发生的风险具有预见性,注 意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷,关注高风险环节,力求控制。对于不可控风险,要权衡利弊,降低风险。难以避免的风险,一定要向患者交代清楚,征得患者同意后方可实施。 二、医疗风险管理制度 1、院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者,主管院长承担主管业务的风 险管理责任,各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。 2、医院各科室员工均有权,也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医 疗风险隐患,规避、控制、上报风险,提出改进措施,保证医疗工作的安全和质量。 3、医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗风险管理工作,通过院科两级管理,定期对医疗风险现状调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和持续改进措施八大步骤开展日常风险管理工作。 1
4、院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗风险管理专项整治活动,每月结合实际工作,对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析,并记录在案。 5、科级质量与安全管理小组每月进行现有的操作规章、流程指南的学习,避免可预测的医疗风险。 6、科级质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素,即时召开专题会,查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。各科可自行解决者自行解决,若需医院协调,则上报至门诊办公室(门诊科室)或医政科(病房科室)。在每月活动中,查找出的风险、隐患,科内首先提出处理意见,并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见,选择最优方案落实,并将所采取的措施通报科内。 7、院长每半年对医疗质量与安全管理委员会活动记录进行检查,医疗质量与安全管理委员会每季度对科级质量与安全小组活动记录进行检查,并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。检查各种管理措施的落实情况,对其有效性、实际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析、整改,直至完善。协助科内进行医疗风险管理工作,及时将有关情况上报医院,对科内提出问题或意见24小时内给予答复。 8、医疗质量与安全管理委员会每半年对检查结果进行汇总、整理、分析,上报主管院长,年终将全年情况进行汇总、分析,提出下一年度的医疗风险管理重点并制定年度工作方案。 三、医疗风险预警标准(以下情况应当预警) 1、危重病人抢救及高风险手术病人。 2、急、重、危病人应做特殊检查和处理的,转诊病人具有一定风险的。 3、麻醉、输血、输液、药物使用异常反应的。
为进一步增强医务人员的医疗风险防范意识，不断提高医疗服务质量，保障患者就医及医务人员自身安全，特制定本方案。 一、医疗风险的概念 医疗风险是指在医疗过程中可能发生医疗目的之外的危险因素，而这种因素虽然存在，但不一定会造成不良后果，有人称其为“遭受损害的可能性”。笼统称为医疗不良事件，或者称为医疗缺陷。 二、医疗风险管理的概念 医疗风险管理是指医疗系统，多指医院，有组织地、系统地消除或减少医疗风险对病人的危害和经济损失的活动。换言之，它是通过医疗风险分析，寻求风险防范措施，尽可能减少医疗风险的发生。 三、医疗风险管理的程序，医疗风险管理包括医疗风险识别、评估及处置。 第一章医疗风险识别 医疗风险分类识别 医疗风险识别是医疗过程中超前防范医患纠纷，确保医疗安全的有效方法进而达到降低医疗风险减少医疗差错的目的。 一、诊疗护理过程 1.门（急）诊医师对于经3次就诊仍难以明确诊断的患者，未请上级医师复诊。 2.危重患者到达急诊科后，未在3分钟内开始抢救。 3.门（急）诊医师对危重患者未执行首诊医师负责制，对病情涉及多科的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科室。 4.门（急）诊医师未见患者即开具“住院证”或病房医师不查看患者即开医嘱。 5.对于危重患者，会诊医师和医技科室的医（技）师在接到会诊邀请后，未在10分钟内到达现场诊查患者。
6.会诊医师未按规定书写会诊记录或未诊查患者进行“电话会诊”、“病历会诊”。 7.三级医师查房不及时或记录内容不规范。 8.科室二线或三线值班人员不明确或联系通讯工具不通畅或不能及时到位。 9.患者病情突然恶化且初步处理效果不佳时，未及时请上级医师查看病人或请相关科室人员会诊。 10.对疑难、危重病例未及时提请科内病例讨论或科间会诊。 11.需马上执行医嘱未向护士交待清楚，导致延缓执行。 12.对危重患者未做床头双交接班，或未将危重患者的病情、处理事项写入交班记录或存在漏交、漏接情况。 13.高风险、高难度的择期手术未在术前上报医务科。 14.麻醉师缺少术前、术后麻醉访视记录，或术后患者返回病房24小时内未诊查患者。 15.手术医师在术后未及时诊查手术患者，或3日内无三级医师查房记录。 16.对术后患者观察不仔细，未能及时发现出血、异常渗血。 17.医务人员的原因导致手术前准备不充分，延误手术进行。 18.未落实输血前检验和核对制度，或检验项目不齐全，或知情同意书签署不规范。 19.护士未正确执行医嘱或违反“三查九对”制度。 20.错发、漏发药物。 21.处方中药物出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注明。 22.违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放射性药品。 23.采取体液标本时，采错标本、贴错标签、用错试管、非患者原因导致
医疗风险管理方案 在医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、医院管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了避免医疗风险的发生，提高医疗质量，减少医疗纠纷，改善医院管理，特制订我院医疗风险管理规定。 一、指导原则 医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险环节，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免风险的诊疗，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可实施。 二、医疗风险管理制度 1. 院长是全院医疗风险管理工作的第一责任人，分管院长承担分管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。 2. 医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗风险管理工作，通过院科两级管理，定期对医疗风险现状调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和持续改进措施八大步骤开展日常风险管理工作。 3. 医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗工作的安全和质量。 4. 院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗风险管理专项整治活动，结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。 5. 科级质量与安全管理小组定期组织学习现有的诊疗指南、操作规范、流程，避免可预测的医疗风险。 6. 科级质量与安全管理小组定期或一旦发现新的医疗风险因素，即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。各科可自行解决者自行解决并向医务科备案，若需医院协调，则上报至医务科。在医疗活动中，查找出的风险、
医疗风险管理方案 医疗风险指卫生技术人员在从事医疗活动的过程中存在的对患方或医方造成伤害的危险因素。对患方是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。对医院是指在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导致的不安全事件的风险。因其存在不确定性且与医疗质量有密切联系，故医院制定本制度以最大限度规避风险，构建和谐医患关系。 一、医疗管理方面 1、因医院内部对各专业的人力、技术、设备配置等不同，客观 会造成对某些疾病诊治水平的差异，故医院界定有关专业疾病收治范围进行专业准入规范，各临床科室均须严格按照收治范围诊疗患者。 2、对科室手术级别和人员资质进行规范，并由医院统一按照规划分配名额，各临床科室要严格执行手术分级制度，并落实手术准入制度。特别在ICU、门急诊等关键科室的人力和设备配置也要按照医院部署开展诊疗工作，避免出现漏洞或制度缺陷。 3、医院统一医疗、护理流程，制定各项诊疗操作规范，强化环节控制。 4、保障医疗信息通畅，强化问题逐级上报机制，杜绝出现医疗问题后隐瞒不报现象，加强不良事件防范力度，规避同一问题重犯的风险。
二、医务人员能力和道德培养 医务人员是医疗活动的主体，是降低医疗风险的基本要素，提高医务人员的综合素质，规范的医疗行为以及强化全员参与意识，对于降低医疗风险和提高医疗质量有着举足轻重的意义。医院要定期组织医务人员业务培训和医德教育，通过分析讨论，批评教育和学习培训，以及必要的按章处罚来提高全院职工风险防范和持续质量改进的意识和能力。 三、设施问题 1、抢救设备必需定期检查、维护并务必有记录，使其永远处于备用正常运行状态。一旦抢救病人过程中设备出现故障，尤其是呼吸机、麻醉机、喉镜、吸痰器等等，容易导致严重后果。对于电源插座之类都应列入定期检查和维护项目之中。 2、实验设备故障导致检查报告有误。错误报告可能会引导临床医师判断失误。 四、医疗风险防范管理的监控程序 深刻地认识那些可能影响组织目标实现的医疗风险以及现有医疗风险控制措施的充分性和有效性，为确定最合适的医疗风险应对方法奠定基础。医疗风险评估的结果可作为组织决策过程的输入。 1、医疗风险识别医疗风险识别是发现、认可并记录医疗风险的过程。目的是确定可能影响系统或组织目标得以实现的事件或情况。一旦医疗风险得以识别，组织应对现有的控制措施（人员、过程和系统等）进行识别。医疗风险识别过程包括识别那些可能对目标产
巴中市市中医院医院感染管理风险评估实施方案 目录 目录 (1) 确认所处环境 (2) 一、总则 (2) 二、概念 (2) 三、步骤与方法 (3) 风险管理过程包含以下要素 (3) 风险评估的三个步骤 (4) (4) (4) 风险评价 (6) 风险应对 (6) 监督与检查 (6) 沟通与记录 (8) 总结与改进 (8) 各重点科室（确认所处环境）： 按照等级医院评审感染管理核心条款要求，对医院重点环节、重点人群与高危因素实施管理和监测，并落实；对有较高感染风险的医院感染进行风险评估并采取感染控制措施。我院制定针对以上重点环节、重点人群、高危险因素开展监测体系，针对手术室、住院部各病区定期开展风险评估，制定针对风险的感染控制措施，提高我院应对相关风险的能力。 一、总则 按照《GB/T 24353-2009风险管理原则与实施指南》、《GB/T 27921-2011风险管理风险评估技术》、《GB/T 33694-2013风险管理术语》等标准。依据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》、《医院隔离技术规范》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》、《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》、《医务人员手卫生规范》，参照WHO《医院感染预防与控制实用指南》（第二版）等相关标准作为评估风险的准则，制定全院重点环节、重点人群与高危因素医院感染风险评估实施计划并具体措施。 二、概念 风险（Risk）：不确定性对目标的影响。通常用事件发生的概率和其后果的组合来表示风险。 风险管理：在风险方面，指导和控制组织的协调活动。
风险管理计划：风险管理框架中，详细说明用于管理风险的方法、管理要素及资源方案。（管理要素通常包括程序、操作方法、职责分配、活动的顺序和时间安排。） 医院风险：能够引起或产生对患者、患者家属、医院员工以及所有来访者严重危害性影响的人为或自然事件。 风险评估（RISK ASSESSMENT）：是指评估风险大小以及确定风险是否可容许的全过程，包括风险识别、风险分析、风险评价。风险评估是将不确定的威胁或损失进行量化的工作。风险评估量化需要计算两部分，潜在损失的大小和损失发生的概率。风险=损失的大小×损失发生的概率。 三、步骤与方法 风险管理过程包含以下要素：（1）确认环境信息；⑵风险评估（包括风险识别、风险分析与风险评价）；⑶风险应对；⑷监督和检查；⑸沟通和记录。 在风险管理过程中，风险评估并非一项独立的活动，必须与风险管理过程的其他组成部分有效街接，进行风险评估时尤其应该清楚以下事项：组织所处环境和组织目标；组织可允许风险的范围及类型，以及如何应对不可接受的风险；风险评估的方法和技术，及其对风险管理过程的促进作用；实施风险评估的义务、责任及权利；可用于风险评估的资源；如何进行风险评估的报告及检查；风险评估活动融入组织日常运行中。 风险评估的三个步骤 应用检查表法与头脑风暴法2种风险评估的工具，建立《重点环节、重点人群与高危险因素的清单》。（注：每年年初进行一次风险识别。） 医院重点环节、重点人群、高危因素评估清单
医院医疗风险管理方案标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]
第六师奇台医院医疗风险管理方案（2015年） 在医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、医院管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了避免医疗风险的发生，提高医疗质量，减少医疗纠纷，改善医院管理，特制订我院医疗风险管理规定。 一、指导原则 医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险环节，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免的风险，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可实施。 二、医疗风险管理制度 1、院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者，院长承担主管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。 2、医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗工作的安全和质量。 3、医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗风险管理工作，通过院科两级管理，定期对医疗风险现状调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和持续改进措施八大步骤开展日常风险管理工作。 4、院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗风险管理专项整治活动，每月结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。 5、科级质量与安全管理小组每月对现有的操作规章、流程、指南等进行培训学习，避免可预测的医疗风险。
××医院加强廉政风险防控机制 建设工作实施方案 根据局党委《关于印发〈加强廉政风险防控机制建设工作实施方案〉的通知》（党发[2011]27号）要求，为强化对权力运行的监督制约，提高我院干部员工特别是领导干部的廉政风险防范意识和能力，推进从源头上预防腐败工作，特制定本工作方案。 一、指导思想 坚持以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，牢固树立以人为本、执政为民理念，以廉政风险排查为基础，以规范和制约公共权力为核心，以建立健全防控制度为保障，立足本院实际，把有效防范和化解廉政风险的责任落实到每个部门，每个科室和每个岗位，增强各级领导干部和各岗位人员的责任意识、风险意识和廉政意识，强化廉政预警机制，最大限度地降低廉政风险，进一步健全本院惩治和预防腐败体系建设，为深化卫生体制改革提供坚强保障。 二、主要内容 单位和各科室要紧密结合工作实际，按照全面开展、突出重点、扎实推进、务求实效的总体要求，围绕规范各种权力运行，采取评估风险等级、梳理权力清单规范权力运行、加强风
险预警、强化考核追责等手段，从源头是上有效防治腐败的廉政风险防控长效机制和权力运行监督机制，推进反腐倡廉建设取得新成效。 （一）突出反腐倡廉教育。把教育作为防控廉政风险的第一道防线，建立党员领导干部经常接受教育的工作机制。把廉政教育作为各级领导班子思想政治建设的重要内容。利用《国有企业领导人员廉洁从业若干规定》和《中国共产党党员领导干部廉洁从业若干准则》等一系列党风廉政建设的学习资料，针对不同层面、不同岗位党员面临的廉政风险开展世界观、人生观、价值观、权力观、地位观、利益观教育。深入开展“知足感恩、廉洁勤政”主题教育活动，弘扬集团廉洁文化理念，结合实际情况开展廉政文化进医院活动，不断增强廉洁文化的影响力、凝聚力和渗透力。 （二）加强规范权力运行的制度建设。围绕“三重一大”决策重点，针对腐败易发、多发、廉政风险等级高的部位和环境，坚持一项权力建立一项制度的原则，做到权力实行到哪里，制度管到哪里，逐步建成内容科学、程序严密、配套完备、有效管用的反腐倡廉制度体系。一要规范重大决策权。对“三重一大”决策，特别是对院内重大决策、大额资金使用、重要干部任免等，规范决策程序，依法决策，民主决策。二要规范干部任用权。严格执行干部选拔任用工作条例，健全和完善干部选用制度，规范干部选拔任用机制，形成人利于优秀人才脱颖
医疗保健风险管理方案 在医疗行为的全过程中 , 医疗风险无处不在。医务人员、患者、医院管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了避免医疗风险的发生 , 提高医疗质量减少医疗纠纷 , 改善医院管理 , 特制订我院医疗保健风险管理规定。 （一）指导原则医务人员是医疗保健风险防范的重要责任人 , 要对可能发生的风险具有预见性 , 注意发现医疗保健流程管理中的漏洞和缺陷 , 关注高风险环节 ,力求控制。对于不可控风险 , 要权衡利弊 ,降低风险。难以避免的风险 , 一定要向患者交代清楚, 征得患者同意后方可实施。 （二）医疗保健风险管理制度 1.院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者 , 院长承担主管业务的风险管理责任 , 各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。 2. 医院各科室员工均有权、也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患 , 规避、控制、上报风险 , 提出改进措施 , 保证医疗工作的安全和质量医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗风险管理工作, 通过院科两级管理 ,定期对医疗风险现状调查选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和持续改进措施八大步骤开展日常风险管理工作。
4.院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗风险管理专项整治活动 , 每月结合实际工作 , 对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析 , 并记录在案。 5.科级质量与安全管理小组每月进行现有的操作规章、流程指南的学习 , 避免可预测的医疗风险。 6.科级质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素 , 即时召开专题会 , 查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。各科可自行解决者自行解决 , 若需医院协调 , 则上报至医务科或保健部在每月活动中 , 查找出的风险、隐患 , 科内首先提出处理意见 , 并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见 , 选择最优方案落实 , 并将所采取的措施通报科内。 7.院长每半年对医疗质量与安全管理委员会活动记录进行检查 , 医疗质量与安全管理委员会每季度对科级质量与安全小组活动记录进行检查 , 并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。检查各种管理措施的落实情况 , 对其有效性、实际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析、整改 , 直至完善。协助科内进行医疗风险管理工作 , 及时将有关情况上报医院 , 对科内提出问题或意见 24 小时内给予答复。 8.医疗质量与安全管理委员会每半年对检查结果进行汇 总、整理分析 , 上报主管院长 , 年终将全年情况进行汇总、分析 , 提出下一年度的医疗风险管理重点并制定年度工作方（三）医疗保健风险警示范围
医疗风险防范和控制技能培训记录 时间: 地点:四楼会议室 参加人员:全体医务人员 内容:医疗风险和控制技能防范培训 授课人: 目的: 1、作好医患纠纷的防范工作; 2、正确应对医患纠纷与风险; 3、规避医疗风险的策略与措施; 4、建立预警机制,降低医疗风险; 5、提升纠纷防范处理的技巧与艺术 培训背景: 发生药物不良反应怎么办? 患者家属在医院闹事怎么办? 小儿喂药不当发生窒息怎么办? 非公安、司法机构要求复印病历怎么办? 医疗纠纷“私了”后患方又后悔怎么办? 面对医疗风险,你该如何防范? 在门诊、住院、出院、诊断、治疗、康复等医疗行为的全过程中,医疗风险无处不在,医务人员、患者、卫生管理人员、患者家属,涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者,但相对于其他高风险行业,国际医疗界对于医疗风险的研究与管理起步要晚得多,而且缺乏成熟经验,风险一旦发生,将对医院形象及医务工作者信誉均可造成不良影响。古今中外,凡医疗活动都难免风险。在我国,六百万之众的卫生队伍中80%的人,在从事临床医疗和科研工作。目前对风险的防范缺网络、缺数据、缺管理。我国医疗机构年诊疗人次超过20亿,全国30万个医疗机构(其中包括1.7万家医院)都在从事医疗服务,不同地区、不同
机构的医疗管理水平参差不齐,给整个体系带来巨大风险。谁也无法推算他们每天会遭遇多少风险,然而,如何承载和化解医疗风险,却关乎着这支队伍和我们每个人的切身利益,关系事业的发展大计。 培训大纲: 《医疗风险防范培训》课程内容如下: 课程导入:医疗风险防范的24字诀 权宜之计:众人集资防不测 高额赔偿:医生头顶悬利剑 事出有因:断案亟待细尺度 强制保险:潇洒行医好靠山 风险砥砺:铁杵成针功夫深 护佑天使:因势利导占先机 分析:医疗风险防范培训案例! 解析:医疗风险防范内训案例! 案例:医疗风险防范课程案例分析! 一、纵论医疗风险 1、医疗风险的概念 广义 狭义 2、医疗风险的特点 (1)不可避免性 (2)类型复杂性 (3)危害严重性 3、医疗风险的起源
营山县人民医院医疗风险管理方案 在医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、医院管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了避免医疗风险的发生，提高医疗质量，减少医疗纠纷，改善医院管理，特制订我院医疗风险管理规定。 一、指导原则 医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险环节，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免的风险，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可实施。 二、医疗风险管理制度 1、院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者，主管院长承担主管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。 2、医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗工作的安全和质量。 3、医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全
管理小组负责医疗风险管理工作，通过院科两级管理，定期对医疗风险现状调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和持续改进措施八大步骤开展日常风险管理工作。 4、院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗风险管理专项整治活动，每月结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。 5、科级质量与安全管理小组每月进行现有的操作规章、流程指南的学习，避免可预测的医疗风险。 6、科级质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素，即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。各科可自行解决者自行解决，若需医院协调，则上报至门诊办公室（门诊科室）或医政科（病房科室）。在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见，选择最优方案落实，并将所采取的措施通报科内。 7、院长每半年对医疗质量与安全管理委员会活动记录进行检查，医疗质量与安全管理委员会每季度对科级质量与安全小组活动记录进行检查，并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。检查各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析、整改，直至完善。协助科内进行医疗风险管理工作，
医疗风险管理方案 在门诊、住院、出院、诊断、治疗、康复等医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、卫生管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了减少或避免医疗风险的发生，实行医疗风险的预警，对于提高医疗质量，减少医疗纠纷，及时发现漏洞、改善管理，具有十分重要的意义。 医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免的风险，一定要向患方交代清楚。 （一）1、院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者，主管院长承担主管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。 2、医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗和工作的安全和质量。 3、医疗系统科室以质控办主管负责医疗风险管理工作，通过院科两级质控组织，定期对医院风险现状调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和巩固或改进措施8大步骤开展日常风险管理工作。 4、院科两级各质控组织认真．开展医疗风险管理专项课题活动，每月结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。 5、科级质控小组每月进行现有的操作规章、流程指南的学习，避免可预测风险。
6、科级质控小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素，即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。．各科可自行解决者自行解决，若需医院协调，则上报至医务科。在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见，选择最优方案落实，并将所采取的措施通报科内。 7、院长每季度对院级质控小组活动记录进行检查，质控办每月对科级质控小组活动记录进行检查，并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。检查上月各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析、整改，直至完善。协助科内进行风险管理工作，及时将有关情况上报医院，对科内提出问题或意见24小时内给予答复。 8、质控办每季度对检查结果进行汇总、整理、分析，上报主管院长，每年年底将全年情况进行汇总、分析，提出下一年度的医疗风险管理重点并制定年度计划。 （二）预警标准（以下情况应当预警）： 1、危重病人抢救及高风险手术病人； 2、急、重、危病人应做特殊检查和处理的，转诊病人具有一定风险的； 3、麻醉、输液、药物使用异常反应的； 4、对于自知或他人的提示下，有违规章或操作规程，可能发生医疗风险的； 5、对诊疗效果不满意，可能引起医疗争议的院内感染以及对操作较复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗效果难以准确判断的； 6、对相关检查不健全，各项指征与相关检查不一致、报告单不准确、可
医疗技术风险管理制度 一、医疗技术风险管理体系 医疗技术风险管理纳入医疗质量管理体系，实行医院医疗质量与安全管理委员会及科室质量与安全管理小组两级管理。医务科负责医疗技术风险上报统计、组织专家讨论、反馈整改意见等具体工作。 二、造成医疗技术风险的可能因素 (一）医疗技术设计方面：新技术操作规范不成熟，技术操作流程不够科学或者过于复杂等； (二）医务人员个人因素：新技术应用经验不足、技术能力不足等； (三）设备因素：设备和设施发生改变，不能正常运转等。 三、风险管理和预警工作流程 (一）执行技术操作的经治医师负责监测技术风险，发现有潜在风险或已经造成损害时，应立即现场采取处理措施。现场经治医师采取措施后仍难以处理时，应立即向上级医师报告直至科主任，必要时报告医务科或分管院领导。参照《医疗安全（不良）事件报告制度》和《医疗纠纷（事故）处理办法》进行上报。 二）医务科根据《医疗技术管理制度》相关规定，必要时组织医院质量与安全管理委员会专家进行分析讨论，指导相关人员做出正确处理。 (三）如需继续应用该技术，主管医师应向患者或家属告知情况，征得患者或家属的同意并签署知情同意书后施行。 (四）经治医师对紧急意外情况后出现的病情变化、诊疗方案、上级医师意见及诊疗情况应及时记录，同时必须坚守岗位，不得擅自离开，至患者病情稳定为止。 四、医疗技术风险的预防 落实我院《医疗技术管理制度》、《新技术准入和评估制度》和《高风险诊疗操作的资格许可授权制度》等相关规定，医务科定期对上报的医疗技术风险进行汇总和分析，呈交医院医疗质量与安全管理委员会讨论评估，对医疗技术的安全、质量、疗效、费用
等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并将评价结果反馈给相关科室，督促其采取相应措施，保证医疗技术管理持续改进。
第六师奇台医院医疗风险管理方案（2015 年）在医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、医院管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了避免医疗风险的发生，提高医疗质量，减少医疗纠纷，改善医院管理，特制订我院医疗风险管理规定。 一、指导原则医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险环节，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免的风险，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可实施。 二、医疗风险管理制度 1、院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者，院长承担主管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。 2、医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗工作的安全和质量。 3、医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗风险管理工作，通过院科两级管理，定期对医疗风险现状调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和持续改进措施八大步骤开展日常风险管理工作。 4、院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗风险管理专项整治活动，每月结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。 5、科级质量与安全管理小组每月对现有的操作规章、流程、指南等
进行培训学习，避免可预测的医疗风险。 6、科级质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素，即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。各科可自行解决者自行解决，若需医院协调，则上报至医教处。在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见，选择最优方案落实，并将所采取的措施通报科内。 7、院长每半年对医疗质量与安全管理委员会活动记录进行检查，医疗质量与安全管理委员会每季度对科级质量与安全小组活动记录进行检查，并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。检查各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析、整改，直至完善。协助科内进行医疗风险管理工作，及时将有关情况上报医院，对科内提出问题或意见24 小时内给予答复。 8、医疗质量与安全管理委员会每半年对检查结果进行汇总、整理、分析，上报主管院长，年终将全年情况进行汇总、分析，提出下一年度的医疗风险管理重点。 三、医疗风险预警标准（以下情况应当预警） 1、危重病人抢救及高风险病人。 2、急、重、危病人应做特殊检查和处理的，转诊病人具有一定风险的。 3、输液、药物使用异常反应的。 4、界于多学科之间、又一时难以确诊的重症患者，在执行首诊 负责制后，存在一定风险的 5、对于自知或他人的提示下，有违反规章或操作规程，可能发生医疗风险的。 6、对诊疗效果不满意，可能引起医疗争议的院内以及对操作较复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗效果难以准确判断的。 7、对相关检查不健全，各项指征与相关检查不一致、报告单不准确、可能带来不良后果的。
医院医疗技术风险管理制度 医疗技术风险是指医疗技术实施过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，不论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属医疗技术风险。 为了及早发现医疗技术风险隐患，通过风险预警监控机制，减少医疗技术损害事件的发生,确保医疗安全，特制定本制度。 1、 医疗技术风险预警分级 医疗技术安全预警工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细找医疗质量和安全各环节的安全隐患为主要手段，达到及时消除安全隐患并警示责任人，从而确保医疗安全的目的。医院领导、职能管理部门、各科室、各级各类专业技术人员，按职责和分工，各司其职，各负其责，做好预警工作。 根据工作和医疗活动中因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将医疗技术风险预警分为三级。 1.1一级预警项目 指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，但尚未给患者或医院造成损害或招致患者投诉等不良后果的情形。 1.1.1违反工作法律 1.1.1.1上班或值班期间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒以致影响正常工作；
1.1.1.2为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，与旁人聊天、嬉戏或打手机； 1.1.1.3违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布患者的相关信息； 1.1.1.4对医院相关规定及其他科室、其他医务人员的工作做出不负责任随意的解释，造成患方误解或引发不满情绪； 1.1.1.5医务人员在日常诊疗中违反医疗保险有关规定； 1.1.1.6违反医德规范，以医谋私，收受红包。 1.1.2违反诊疗规范 1.1. 2.1违反首诊负责制有关规定； 1.1. 2.2危重患者来诊后，未在规定时间内实施抢救工作； 1.1. 2.3门诊、急诊医师对连续3次来院就诊但仍未能确诊的患者未安排相关科室会诊或请上级医师复诊； 1.1. 2.4门诊、急诊医师或住院会诊时，未在规定时限内到达，或未诊查患者只看病历进行“书面会诊”或“电话会诊”； 1.1. 2.5门急诊医师不见病人即开具“住院通知单”；病房医师不查看病人情况即开具医嘱； 1.1. 2.6三级医师查房不及时，不认真，记录、签名、审签不规范，不及时； 1.1. 2.7住院患者病情恶化处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导； 1.1. 2.8疑难病例未及时提请科内、科间或院外会诊；
沭阳县人民医院骨三科医疗技术及风险管理 2014年上半年持续改进 2014年上半年我科在医疗技术方面狠抓医疗质量，提高医疗技术，降低手术风险及医疗技术损害。上半年共完成脊柱手术147例，其中近100例为四级手术。其中脊柱内镜诊疗技术通过二类技术验收，其中椎间孔镜技术已经开展40例，技术越来越成熟，手术时间也由一开始的时候3小时缩短到1个小时多。严格执行医疗核心制度，为再有越级手术的现象。手术申请单签发和审批程序逐步好转。术前讨论内容较前丰富，有个体化的治疗措施。但是仍有一些不足，如下： 一、存在问题： 上半年仍有2例非计划重返住院患者和1例非计划再手术患者。 二、分析原因： 2例非计划重返住院患者均为钢板断裂，分析其原因有患者自身因素：如骨折未愈合前，早期、过度活动导致内固定松动、断裂；执行出院医嘱，未定期复查，错失补救的最佳时机；者年龄大、吸烟、贫血等自身因素；折粉碎较重。也有手术原因如过分剥离软组织，破坏血运；折复位不佳，影响愈合；内固定选择欠妥。 1例非计划在手术患者为椎间孔镜下椎间盘摘除术术后症状残留，分析原因为患者的过早下床活动、术中对髓核处理不干净。术中止血不彻底，二次手术补救患者治愈。 三、整改措施
组织全科医生开科会，结合科室特点，讨论存在的薄弱环节，具体要求： （一）严格实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度。 制定与每位医师手术权限与资格、能力相符的手术医师资格分级授权管理制度与规范。将手术分级授权管理落实到每一位手术医师。列出本院开展的二、三、四级手术的目录。 （二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，并记录在病历中。 （三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。 （四）重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。 （五）按照要求进行出院指导，并定期督促患者复诊，根据患者的恢复情况制定下一步治疗方案。在患者出现并发症前及时干预。 （六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；术中严格遵循诊疗操作规范，骨折患者避免过多剥离骨膜，骨折粉碎患者同时给予植骨治疗。 （七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。